Your SlideShare is downloading. ×
Una Anziana Stanca e con i Crampi in Pronto Soccorso
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Una Anziana Stanca e con i Crampi in Pronto Soccorso

1,238
views

Published on

Il sito Web www.medicinadurgenza.com presenta casi clinici di interesse per chi lavora in Pronto Soccorso.

Il sito Web www.medicinadurgenza.com presenta casi clinici di interesse per chi lavora in Pronto Soccorso.

Published in: Education

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,238
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Una Anziana stanca e con i crampi www.medicinadurgenza.com – MedEmIt presenta: CASI CLINICI in PS Del Grupp SPES CAMPANIA Giovanna Esposito, Luciano Iovino, Giulio Russo, Antonella Sica e Gerardo Violante, presenta:
  • 2.
    • Una donna di 75 anni viene in Pronto Soccorso per crampi muscolari ed astenia. Il PS è pieno: ho il paziente con edema polmonare nella shock-room, quello con vertigine al box 1, e la signora con accidente cerebrovascolare al box 2, per non parlare della colica addominale al box 3, la Fibrillazione atriale al box 4, i tre pazienti che aspettano gli enzimi cardiaci sulla sedia e gli altri in radiologia.
  • 3. Codice Bianco
    • Dopo 20 minuti di attesa la signora di 75 anni è stanca di aspettare e sollecita la visita. Le spiego che il suo è un codice bianco, i parametri (PA, FC, SPO 2 , FR, TC) rilevati dall’infermiere di triage sono nella norma ad eccezione di una glicemia un po’ elevata. Passano altri 10 minuti. La vecchina sollecita nuovamente la visita, ribadisco che è un codice bianco, ma dico all’infermiere di approfondire un po’ l’anamnesi: “Crampi muscolari ed astenia da tre giorni, diabetica, cardiopatia ischemica, ipertensione, portatrice di pace-Maker”. Decidiamo di cambiare il codice: un verde … tendente al giallo.
    Codice Verde
  • 4. Esame testa piedi rapido e, contemporaneamente, anamnesi
    • Esame testa piedi rapido, contemporaneamente ad una anamnesi.
    • Eupnoica, toni cardiaci validi, sdoppiamento del secondo tono, non segni di scompenso cardiaco, non angor, non ci sono deficit di forza all’esame neurologico, riflessi osteotendinei deboli, in trattamento con insulina, ace-inibitori, furosemide, ASA.
  • 5. Sbrighiamo questo caso!
    • Procedo velocemente con un ECG ed un’EGA
    • Mi daranno anche notizie sugli elettroliti, la glicemia, l’Hb.
    • Avrò molti dati e la potrò dimettere velocemente!!
    • Arriva l’ECG
  • 6.  
  • 7. Ops, Fermi tutti! che cosa è?
    • Complessi QRS esageratamente larghi, 960 millisecondi circa, a frequenza ventricolare di 75 battiti/minuto, preceduti da uno spike. Possibili onde sinusoidali compatibili con …. Arriva la mia EGA in aria ambiente:
    • pH 7,48
    • pCO 2 36
    • pO 2 80
    • HCO 3 - 22
    • Na + 138
    • K + 10
    • Ca ++ 5
    • Glu 350
  • 8. IperKalemia
    • TERAPIA :
    • immediatamente Calcio cloruro in vena per ripristinare le distanze tra potenziale di riposo e potenziale soglia accorciate dall’iperkalemia
    • in altra vena bicarbonato ed insulina per lo shift intracellulare
    • idratazione e diuretici, per allontanare il potassio
  • 9. IperKalemia
    • TERAPIA :
    • immediatamente Calcio cloruro in vena per ripristinare le distanze tra potenziale di riposo e potenziale soglia accorciate dall’iperkalemia
    • in altra vena bicarbonato ed insulina per lo shift intracellulare
    • idratazione e diuretici, per allontanare il potassio
  • 10. Quando [K + ] = 7mEq/ L
    • Ritmo da PM bicamerale, 75 battiti minuto, QT 480 millisecondi.
  • 11. Le scorte di potassio in un soggetto normale si aggirano sui 3000-4000 mEq, di questi il 98% si trova all’interno delle cellule (concentrazione intracellulare del potassio 130 mEq/L), il 2% all’esterno (concentrazione plasmatica del potassio 3,5 mEq/l). L’elevata concentrazione intracellulare del potassio è mantenuta dalla pompa Na + - K + ATPasi-dipendente.
  • 12. Il potenziale di riposo delle cellule eccitabili dipende proprio dal rapporto tra il potassio intracellulare ed extracellulare, mentre l’eccitabilità delle cellule cardiache e muscolari dipende dalla differenza tra potenziale di riposo e soglia.   Le modificazioni più precoci all’ECG, [K + ] = 6mEq/L , sono costituite da onde T strette e appuntite e da un accorciamento dell’intervallo QT ed esprimono una ripolarizzazione abnormemente rapida.
  • 13. A [K + ] = 7-8 mEq/L le variazioni elettrocardiografiche consistono in un allargamento del complesso QRS senza modificazione della configurazione, effetto di una depolarizzazione ventricolare rallentata, accompagnato da ridotta ampiezza ed altezza dell’onda P, fino alla sua scomparsa.
  • 14. Per valori [K + ]>8 mEq/L il complesso QRS allargato si fonde con l’onda T dando origine alle onde sinusoidali che precedono l’arresto in FV o asistolia. A livello della fibrocellula muscolare striata per [K + ]>8 mEq/L il potenziale di riposo si avvicina troppo o addirittura eguaglia il potenziale di azione, la fibrocellula diventa incapace di generare un potenziale di azione con conseguente astenia e paralisi prima agli arti inferiori, poi al tronco, poi agli arti superiori.
  • 15.  
  • 16. Con una dieta normale introduciamo da 40 a 200 mEq al giorno, con le feci ne eliminiamo solo 5-10 mEq al giorno, con il sudore 0-10 mEq al giorno, tutto il resto lo eliminiamo tramite l’emuntore rene a livello del tubulo collettore. Il ruolo del rene nella omeostasi del potassio è così importante che la capacità di espellere il potassio è mantenuta anche nelle gravi insufficienze renali fino a valori del FG di 5ml/m.
    • bilancio
  • 17. In condizioni normali, la quantità di potassio eliminata dal rene giornalmente è data dalla concentrazione plasmatica del potassio (4 mEq/L) per il volume delle urine che arriva al tubulo distale (20-30 litri), cioè 60-90mEq. Tuttavia oltre ai livelli di potassio e volemia, il bilancio esterno del potassio a medio e lungo termine è regolato dall’aldosterone, secreto dalla corticale surrenalica, in risposta alla stimolazione del sistema renina-angiontensina.
    • bilancio
  • 18.
    • bilancio
  • 19. Quando si somministrano farmaci come gli ace-inibitori o FANS che interferiscono con il sistema renina angiotensina con conseguente riduzione della secrezione di aldosterone si viene a verificare una mancata secrezione di potassio anche a valori normali di creatinina o di flussi tubulari conservati e, in queste condizioni neppure la conseguente iperkalemia potrà stimolare la secrezione di aldosterone. Gli shift legati al pH, all’osmolalità, alle catecolamine sono solo meccanismi fugaci e transitori nella regolazione del bilancio del potassio (bilancio interno) che risultano insufficienti a lungo termine. L’uso di questi farmaci richiede pertanto un attento monitoraggio degli elettroliti e della funzionalità renale.
  • 20. E la nostra anziana paziente?
    • Nella nostra paziente, il carico di sodio ed i volumi di urina assicurati dai diuretici al tubulo distale e collettore, la concentrazione elevata di potassio che si era determinata, non sono stati efficaci nel controllo della escrezione del potassio
    • Questo perché perché l’uso degli ace-inibitori ed ASA bloccava la secrezione di aldosterone, l’iperkalemia si aggravava ulteriormente per l’iperglicemia e la carenza di insulina.
  • 21. E la nostra anziana paziente?
    • Ulteriori aumenti del potassio avrebbero potuto compromettere i meccanismi di sensing e pacing del PM con arresto cardiaco e avrebbero potuto compromettere l’eccitabilità delle cellule muscolari fino alla paralisi.
  • 22. Caso clinico presentato dal Gruppo SPES CAMPANIA
    • Giovanna Esposito, PS Nocera Inferiore
    • Luciano Iovino, Medicina Ospedale di Sarno
    • Giulio Russo, servizio 118 SA1
    • Antonella Sica, PS Nocera inferiore
    • Gerardo Violante,PS Nocera Inferiore
  • 23. Questo caso clinico per le caratteristiche onde sinusoidali rare a vedersi è stato già oggetto di pubblicazione e comunicazioni.
  • 24. References
    • B. D. ROSE: Fisiologia clinica dell’equilibrio acido base e dei disordini elettrolitici
    •   V. E. ANDREUCCI: NEFROLOGIA
    •   I. CASAGRANDE et. al.: ACQUA E SALE ACIDI E BASI
    •   GOODMAN & GILMAN: le Basi Farmacologiche della Terapia
    • CAUSE REVERSIBILI DI ARRESTO CARDIACO: IPERPOTASSIEMIA. Settembre 2007. Dagli atti del “Fourth Mediterranean Emergency Medicine Congress. A. Baruffo, V.Gallo, G. Esposito  

×