IPOTIROIDISMO  e COMA MIXEDEMATOSO A cura di :  Giacomo Spinelli Studente Facoltà Medicina e Chirurgia Università di Pisa ...
IPOTIROIDISMO : DEFINIZIONE ed EPIDEMIOLOGIA Sindrome clinica dovuta ad insufficiente produzione o secrezione di ormoni ti...
POSSIAMO VEDERLO IN PRONTO SOCCORSO? Un severo ipotiroidismo può presentarsi con una manifestazione severa potenzialmente ...
IPOTIROIDISMO : EZIOLOGIA Primitivo -Eziologia autoimmune (Hashimoto) -Idiopatico -Dopo ablazione (chirurgica,radioiodio) ...
IPOTIROIDISMO : TUTTE QUESTE CAUSE? Si, ma quelle più comuni sono l’ipotiroidismo primario dovuto a malattia autoimmune (e...
IPOTIROIDISMO: COME LO SOSPETTO? I pazienti con sospetto ipotiroidismo non complicato possono essere valutati in ambulator...
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IPOTIROIDISMO: Uffa che barba! SE NON TI INTERESSA VAI DIRETTAMENTE ALLA DIAPOSITIVA  15  E LEGGI IL TRATTAMENTO IL TRATTA...
IPOTIROIDISMO : QUADRO CLINICO -1- <ul><li>APPARATO CARDIOVASCOLARE: </li></ul><ul><li>Bradicardia </li></ul><ul><li>Riduz...
IPOTIROIDISMO : QUADRO CLINICO -2- <ul><li>ANEMIA  dovuta a: </li></ul><ul><li>Perdite ematiche (polimenorrea, menorragia)...
IPOTIROIDISMO : QUADRO CLINICO -3- <ul><li>SEGNI PIU’ COMUNI </li></ul><ul><li>CUTE: secca,ruvida e fredda , color cera ve...
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Grazie all’affinamento delle tecniche diagnostiche e alle terapie efficaci , è più  frequente oss...
IPOTIROIDISMO : LABORATORIO <ul><li>FT4 bassi </li></ul><ul><li>TSH aumentato </li></ul><ul><li>FT4 normale </li></ul><ul>...
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO vs SECONDARIO Tratto da: Tintinalli's Emergency Medicine   IPOTIROIDISMO PRIMITIVO IPOTIROIDISMO S...
COMA MIXEDEMATOSO : DEFINIZIONE <ul><li>Raro ma grave stato clinico  </li></ul><ul><li>Un paziente con ipotiroidismo di ve...
COMA MIXEDEMATOSO : CAUSE PREDISPONENTI <ul><li>Infezioni </li></ul><ul><li>Esposizioni al freddo </li></ul><ul><li>Farmac...
COMA MIXEDEMATOSO : PRESENTAZIONE CLINICA <ul><li>Decadimento dello stato mentale </li></ul><ul><li>Ipotermia </li></ul><u...
COMA MIXEDEMATOSO : FISIOPATOLOGIA <ul><li>Scompenso metabolico  secondario al declino della funzione metabolica e agli ad...
COMA MIXEDEMATOSO : DIAGNOSI <ul><li>ANAMNESI:  </li></ul><ul><li>Storia di ipotiroidismo primitivo o precedente chirurgia...
COMA MIXEDEMATOSO : DIAGNOSI <ul><li>LABORATORIO </li></ul><ul><li>Anemia, iponatriemia,ipoglicemia,transaminasi elevate,a...
COMA MIXEDEMATOSO : TRATTAMENTO -1- <ul><li>Stabilizzare il paziente: </li></ul><ul><li>-Se necessario intubazione endotra...
COMA MIXEDEMATOSO : TRATTAMENTO -2- Tratto da: Tintinalli's Emergency Medicine  
COMA MIXEDEMATOSO : TRATTAMENTO -3- <ul><li>Correggere gli elettroliti </li></ul><ul><li>-Delicata restrizione di liquidi ...
COMA MIXEDEMATOSO : TRATTAMENTO -4- <ul><li>Trattare aggressivamente le cause scatenanti il coma mixedematoso </li></ul><u...
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Ipotiroidismo e Coma Mixedematoso in Pronto Soccorso

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Il sito Web www.medicinadurgenza.com presenta una revisione dell'ipotiroidismo e delle urgenze che si possono presentare in Pronto Soccorso.

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Ipotiroidismo e Coma Mixedematoso in Pronto Soccorso

  1. 1. IPOTIROIDISMO e COMA MIXEDEMATOSO A cura di : Giacomo Spinelli Studente Facoltà Medicina e Chirurgia Università di Pisa MedEmIt – www.medicinadurgenza.com presenta:
  2. 2. IPOTIROIDISMO : DEFINIZIONE ed EPIDEMIOLOGIA Sindrome clinica dovuta ad insufficiente produzione o secrezione di ormoni tiroidei Rallentamento di tutti i processi metabolici Prevalenza più elevata nelle donne con range 0,6-5.9 %
  3. 3. POSSIAMO VEDERLO IN PRONTO SOCCORSO? Un severo ipotiroidismo può presentarsi con una manifestazione severa potenzialmente letale, il cui corretto riconoscimento e diagnosi è critico Il coma mixedematoso Dato che questa condizione è molto rara, una diagnosi corretta richiede alto grado di sospetto clinico con una somministrazione empirica della terapia “salvavita”
  4. 4. IPOTIROIDISMO : EZIOLOGIA Primitivo -Eziologia autoimmune (Hashimoto) -Idiopatico -Dopo ablazione (chirurgica,radioiodio) -Dopo radiazioni esterne -Carenza iodica -Tiroidite (subacuta,silente,postpartum) * -Malattie infiltrative (linfoma, sarcoma,amiliodosi,tubercolosi) -Congenito Secondario (ipofisario) -Panipopituarismo Terziario (ipotalamico) -Neoplasie -Malattie infiltrative Farmaci -Amiodarone -Litio -Iodio (in pazienti con malattie autoimmuni pre esistenti) -Farmaci anti-tioroidei * Eziologie auto limitanti,spesso preseduute da una fase ipertiroidea
  5. 5. IPOTIROIDISMO : TUTTE QUESTE CAUSE? Si, ma quelle più comuni sono l’ipotiroidismo primario dovuto a malattia autoimmune (e fra queste la tiroidite di Hashimoto è la più frequente), le cause idiopatiche e post chirurgiche . I farmaci in grado di dare ipotiroidismo sono molti, ma ricordiamo il litio e l’amiodarone.
  6. 6. IPOTIROIDISMO: COME LO SOSPETTO? I pazienti con sospetto ipotiroidismo non complicato possono essere valutati in ambulatorio e non c’è urgenza di fare I test di laboratorio. In molti casi I pazienti anziani con ipotiroidismo possono avere pochi sintomi ( e infatti vista l’alta prevalenza di ipotiroidismo nelle donne sopra I 60 anni, in queste si chiede di routine un dosagfio del TSH sierico.) Ovviamente ci si orienta per la presenza di sintomi e segni di ipotirodisimo. Ora facciamo un ripasso sui libri per ricordarcene un pò!
  7. 7. IPOTIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI PRINCIPALI Tratto da: Tintinalli's Emergency Medicine   SINTOMI SEGNI Astenia Raucedine Aumento di peso Ipotermia Intolleranza al freddo Rigonfiamento periorbitale Depressione Ritardo riflesso tendineo caviglia Irregolarità mestruali Cute fredda, ruvida,secca Costipazione Perdita delle sopracciglia al terzo laterale Dolore articolare Edema senza fovea Crampi muscolari Bradicardia Infertilità Neuropatia periferica
  8. 8. IPOTIROIDISMO: Uffa che barba! SE NON TI INTERESSA VAI DIRETTAMENTE ALLA DIAPOSITIVA 15 E LEGGI IL TRATTAMENTO IL TRATTAMENTO DEL COMA MIXEDEMATOSO
  9. 9. IPOTIROIDISMO : QUADRO CLINICO -1- <ul><li>APPARATO CARDIOVASCOLARE: </li></ul><ul><li>Bradicardia </li></ul><ul><li>Riduzione gittata sistolica </li></ul><ul><li>Cardiomegalia : da infiltrazione mixedematosa , da dilatazione ventricolare sinistra e da versamento pericardico </li></ul><ul><li>EEG: riduzione F.C. , riduzione voltaggi, appiattimento o inversione onda T </li></ul><ul><li>Aumentata incidenza di aterosclerosi coronarica </li></ul><ul><li>FUNZIONE RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>Respiri lenti </li></ul><ul><li>Diminuita risposta ventilatoria all’ipossia e all’ipercapnia </li></ul><ul><li>FUNZIONE RENALE </li></ul><ul><li>Riduzione del filtrato glomerulare </li></ul><ul><li>Aumento azotemia e creatinemia </li></ul><ul><li>APPARATO GASTROINTESTINALE </li></ul><ul><li>Peristalsi rallentata e stipsi </li></ul>
  10. 10. IPOTIROIDISMO : QUADRO CLINICO -2- <ul><li>ANEMIA dovuta a: </li></ul><ul><li>Perdite ematiche (polimenorrea, menorragia) </li></ul><ul><li>Ridotta sintesi dell’emoglobina </li></ul><ul><li>Carenza di ferro </li></ul><ul><li>Carenza vitamina B12 e folati </li></ul><ul><li>SISTEMA NEUROMUSCOLARE </li></ul><ul><li>Crampi muscolari </li></ul><ul><li>Parestesie </li></ul><ul><li>Debolezza muscolare </li></ul><ul><li>Apatia,affaticabilità,lentezza nell’ideazione,alterazione tono dell’umore, stato depressivo a volte quadri psicotici di tipo maniacale o bipolare. </li></ul><ul><li>FUNZIONI ENDOCRONE </li></ul><ul><li>Iperprolattinemia </li></ul><ul><li>Alterazione del ciclo mestruale:oligomenorrea, amenorrea </li></ul><ul><li>Anovularità </li></ul><ul><li>Possibile sviluppo adenoma TSH secernente </li></ul>
  11. 11. IPOTIROIDISMO : QUADRO CLINICO -3- <ul><li>SEGNI PIU’ COMUNI </li></ul><ul><li>CUTE: secca,ruvida e fredda , color cera vecchia </li></ul><ul><li>ANNESSI CUTANEI: sopracciglia rade al terzo laterale, secchezza e fragilità dei capelli </li></ul><ul><li>VOCE e LINGUA : disfonia, macroglossia </li></ul>
  12. 12. IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Grazie all’affinamento delle tecniche diagnostiche e alle terapie efficaci , è più frequente osservare l’ IPOTIROIDISMO SUBCLINICO : quadro clinico sfumato (astenia) e spesso l’unico reperto presente è quello laboratoristico (FT4 normali, TSH aumentato, colesterolo LDL aumentato)
  13. 13. IPOTIROIDISMO : LABORATORIO <ul><li>FT4 bassi </li></ul><ul><li>TSH aumentato </li></ul><ul><li>FT4 normale </li></ul><ul><li>TSH aumentato </li></ul><ul><li>-FT4 bassi </li></ul><ul><li>-TSH basso,normale o modicamente elevato </li></ul>IPOTIROIDISMO PRIMITIVO IPOTIROIDISMO PRIMITIVO SUBCLINICO TRH test Risposta normale, ritardata,esagerata Risposta assente IPOTIROIDISMO IPOTALAMICO IPOTIROIDISMO IPOFISARIO
  14. 14. IPOTIROIDISMO PRIMITIVO vs SECONDARIO Tratto da: Tintinalli's Emergency Medicine   IPOTIROIDISMO PRIMITIVO IPOTIROIDISMO SECONDARIO Chirurgia pregressa sulla tiroide Non chirurgia pregressa sulla tiroide Obesità Minore obesità Ipotermia più comune Ipotermia meno comune Disfonia Minore disfonia Peli pubici presenti Peli pubici assenti Cute secca e ruvida Cute sottile e morbida Cardiomegalia Generalmente non cardiomegalia Mestruazioni e lattazione normali Amenorrea, non lattazione Sella turcica normale Sella turcica ingrandita TSH sierico aumentato TSH sierico diminuito Cortisolo plasmatico normale Cortisolo plasmatico ridotto Non risposta al TSH Buona risposta al TSH Buona risposta alla levotiroxina senza steroidi Ridotta risposta alla levotiroxina senza steroidi
  15. 15. COMA MIXEDEMATOSO : DEFINIZIONE <ul><li>Raro ma grave stato clinico </li></ul><ul><li>Un paziente con ipotiroidismo di vecchia data si presenta con quadro clinico di severo scompenso tiroideo che può essere letale. </li></ul><ul><li>Manifestazioni cliniche correlate ad un grave scompenso metabolico. </li></ul><ul><li>Si tratta spesso di soggetti anziani , specie durante il periodo invernale. Diverse le cause che possono scatenare lo scompenso </li></ul>
  16. 16. COMA MIXEDEMATOSO : CAUSE PREDISPONENTI <ul><li>Infezioni </li></ul><ul><li>Esposizioni al freddo </li></ul><ul><li>Farmaci (sedativi,litio,amiodarone) </li></ul><ul><li>Traumi </li></ul><ul><li>Stroke </li></ul><ul><li>Scompenso cardiaco congestizio </li></ul><ul><li>Inadeguata terapia ormonale sostitutiva tiroidea </li></ul><ul><li>Ipotiroidismo non diagnosticato precedentemente </li></ul>
  17. 17. COMA MIXEDEMATOSO : PRESENTAZIONE CLINICA <ul><li>Decadimento dello stato mentale </li></ul><ul><li>Ipotermia </li></ul><ul><li>Bradicardia </li></ul><ul><li>Ipoventilazione </li></ul><ul><li>Edema periorbitale </li></ul><ul><li>Edema senza fovea </li></ul><ul><li>Riflessi tendinei profondi ritardati </li></ul><ul><li>Ipoglicemia </li></ul><ul><li>Iponatriemia </li></ul><ul><li>Nota: Il quadro non è dovuto solo al deficit di funzione tiroidea, ma anche alle risposte neuro e cardio vascolari </li></ul>Tratto da: Tintinalli's Emergency Medicine  
  18. 18. COMA MIXEDEMATOSO : FISIOPATOLOGIA <ul><li>Scompenso metabolico secondario al declino della funzione metabolica e agli adattamenti neurovascolari e cardiovascolari. </li></ul><ul><li>Declino del consumo di ossigeno, della generazione di calore e della ridistribuzione del flusso sanguigno centralmente se i pazienti sono esposti al freddo </li></ul><ul><li>Cambiamento nella responsività degli organi alle catecolammine </li></ul><ul><li>Diminuzione assoluta dei recettori β-andrenergici con diminuzione dell’attività inotropa e cronotropa </li></ul><ul><li>Aumento relativo della risposta adrenergica con lieve ipertensione diastolica </li></ul><ul><li>Aumento della ritenzione di CO₂ dovuto alla diminuzione della forza dei muscoli respiratori e alla diminuzione dello stimolo ventilatorio in risposta all’ipercapnia </li></ul><ul><li>Decremento della clearance dell’acqua libera </li></ul><ul><li>Compromissione della gluconeogenesi </li></ul><ul><li>Diminuzione eliminazione dei farmaci che porta a tossicità farmacologica </li></ul>
  19. 19. COMA MIXEDEMATOSO : DIAGNOSI <ul><li>ANAMNESI: </li></ul><ul><li>Storia di ipotiroidismo primitivo o precedente chirurgia tiroidea </li></ul><ul><li>Mancata compliance alla terapia sostitutiva con ormoni tiroidei </li></ul><ul><li>Coesistenza di fattori predisponenti (esposizione al freddo, infezioni severe, nuovi farmaci…) </li></ul><ul><li>ESAME OBIETTIVO </li></ul><ul><li>Segni e sintomi di una lunga storia di ipotiroidismo </li></ul><ul><li>Ipotermia, ipoventilazione,ipotensione, bradicardia, alterazione dello stato mentale </li></ul>
  20. 20. COMA MIXEDEMATOSO : DIAGNOSI <ul><li>LABORATORIO </li></ul><ul><li>Anemia, iponatriemia,ipoglicemia,transaminasi elevate,aumento CPK,aumento LDH, ipercolesterolemia </li></ul><ul><li>EGA: aumento P CO₂ , diminuzione P O₂ </li></ul><ul><li>ESAMI STRUMENTALI </li></ul><ul><li>ECG: bradicardia sinusale, QT prolungato, appiattimento o inversione onde T </li></ul><ul><li>RX TORACE: aumento del profilo cardiaco a causa del versamento pericardico </li></ul>
  21. 21. COMA MIXEDEMATOSO : TRATTAMENTO -1- <ul><li>Stabilizzare il paziente: </li></ul><ul><li>-Se necessario intubazione endotracheale, ventilazione meccanica per il controllo delle vie aeree e per correggere l’ipoventilazione, l’ipercapnia e l’ipossia </li></ul><ul><ul><ul><li>Rimpiazzare ormone tiroideo: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>-Levotiroxina : 300-500 μ g e.v. in bolo iniziale; poi 50-100 μ g e.v. /die oppure </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>T₃ 25 μ g e.v o o.s. ogni 8 ore (se il soggetto può assumere terapia orale) oppure combinazione di tiroxina più T₃ </li></ul></ul></ul></ul></ul>Tratto da: Tintinalli's Emergency Medicine  
  22. 22. COMA MIXEDEMATOSO : TRATTAMENTO -2- Tratto da: Tintinalli's Emergency Medicine  
  23. 23. COMA MIXEDEMATOSO : TRATTAMENTO -3- <ul><li>Correggere gli elettroliti </li></ul><ul><li>-Delicata restrizione di liquidi per correggere l’iponatriemia diluzionale </li></ul><ul><li>-Salina ipertonica per l’iponatriemia severa </li></ul><ul><li>Correggere l’ipoglicemia </li></ul><ul><li>-Soluzioni endovenose contenti destrosio </li></ul>Tratto da: Tintinalli's Emergency Medicine  
  24. 24. COMA MIXEDEMATOSO : TRATTAMENTO -4- <ul><li>Trattare aggressivamente le cause scatenanti il coma mixedematoso </li></ul><ul><li>-Es. trattare le infezioni. Se possibile eseguire appropriate colture prima di iniziare la terapia antibiotica empirica. </li></ul><ul><li>Ammettere il paziente in zone ove è possibile monitorizzarlo </li></ul>Tratto da: Tintinalli's Emergency Medicine  
  25. 25. <ul><li>Emergency Medicine; Tintinelli, 6° Ed. , American College of Emergency Physicians , 2004 </li></ul><ul><li>Malattie del Sistema Endocrino e Metabolismo; Faglia,Beck-Peccoz, 4° Ed. , Mc Graw-Hill, 2006 </li></ul><ul><li>Endocrinologia e Metabolismo; Felig,Baxter,Frohman,3° Ed., McGraw-Hill, 1997 </li></ul>

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