TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC

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Aunque son muchos los que continúan aferrados a la expresión latina "primum non nocere", los neumólogos llevamos mucho tiempo buscando una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRV), sobre todo desde que el estudio NETT (de sus siglas en inglés, "National Emphysema Treatment Trial"), demostró que la técnica quirúrgica mejora la capacidad funcional y la calidad de vida de algunos pacientes con enfisema grave. Su principal limitación es la morbilidad y co morbilidad posquirúrgicas. Los pioneros del tratamiento endoscópico del enfisema intentaron reproducir los beneficios del NETT evitando las complicaciones frecuentes de esta opción terapéutica como las fugas aéreas y hospitalizaciones prolongadas. Inicialmente se postuló como hipótesis de trabajo el objetivo de conseguir una mejoría clara de las pruebas funcionales respiratorias, seleccionando a pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en los lóbulos superiores. Mas tarde, cambió el enfoque. Algunos optaron por evitar la reducción de volumen pulmonar, centrándose en la redistribución del mismo, y utilizando la TAC como baremo, en lugar de las pruebas funcionales. Además, se plantearon objetivos diferentes a las pruebas de función pulmonar, sobre todo la mejoría en cuestionarios de calidad de vida específicos como el St. George (SGRQ).
Esta presentación describe y contrasta las alternativas terapéuticas NO farmacológicas, quirúrgicas y endoscópicas) con el tratamiento conservador.

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  • Los autores concluyen que cualquier método alternativo a LVRS (broncoscópicos) deben compararse con esto.
    22 y 23 qué significa????
  • AVD: actividades de la vida diaria (es un acrónimo universalizado)
  • La mayoría de autores recomiendan la cirugía bilateral en un acto, por conseguirse mayores beneficios fisiológicos sin afectar a la morbi-mortalidad. Algún trabajo defiende la cirugía secuencial: primero un lado, y cuando el paciente lo pida por percibir él mismo deterioro sintomático, abordar el otro lado
  • 20 pacientes de riesgo vs 260 de no riesgo
  • miedo a resecar parénquima funcionante.
  • Tras la publicación del NETT en 2003 aparecieron alternativas no quirúrgicas que pretendían conseguir resultados fisiológicos y funcionales similares a la LVRS pero sin su morbilidad y mortalidad.
    se colocan en bronquios segmentarios impidiendo la inspiración pero permitiendo la espiración y la eliminación de secreciones. Ensayo VENT comparó tto con vávulas Zephyr frente a tto médico. Los resultados fueron juzgados como insignificantes por la FDA, que desautorizó su uso (2008).
    se utiliza un gel esclerosante. El resultado es el colapso y la conversión a tejido cicatricial en semanas. El efecto tiene lugar a nivel distal: pequeña vía aérea y alveolos.
    consiste en crear vías para comunicar distintas regiones de un lóbulo o incluso distintos lóbulos cuando no existen cisuras. Permite desinsuflar zonas con atrapamiento aéreo.
    **** ¿Cuáles??? Hacer una novena a San Pancracio?
  • http (no https!!!!!)
  • siempre que el paciente reúna criterios para ambos tratamientos, la LVRS permite reservar el trasplante para aquellos que no respondan a la LVRS y para aquellos que presenten empeoramiento funcional tras un periodo de mejoría tras la LVRS.
    Severo es un anglicismo. Severo, según la RAE es “estricto y duro”.
  • Diría que esto es anecdótico, y es práctica habitual ofertar LVRS siempre que cumpla criterios favorables.
  • ICAT: índice de consumo acumulado total
  • Valorar no presentar
  • Si pones el índice BODE, tienes que escribir el score máximo
    Modified Medical Research Council
  • DR (universalmente) es la distancia recorrida (es lo primero que se valora en una prueba de esfuerzo)
  • TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC

    1. 1. Tratamiento no farmacológico de la EPOC: Selección de candidatos Cirugía de Reducción de Volumen Gema Tirado-Conde, MD, PhD FEA Neumología HU “Puerto Real” Cádiz
    2. 2. Obstrucción al flujo aéreo Hiperinsuflación Disnea incapacitante Limitación para el ejercicio físico Limitación en la supervivencia Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico: trasplante, CRV
    3. 3. Cirugía de Reducción de Volumen (CRV)
    4. 4.  Brantigan, años 50  Cooper, 1995  Uso indiscriminado  No financiación por Medicare®  Estudio NETT: 1.218 pacientes 680 CRV vs. 538 tratamiento médico
    5. 5. Ensayo clínico NETT (2003) Demostró que CRV es una intervención que en pacientes seleccionados consigue beneficios clínicos y fisiológicos. Base de la cirugía: resección de pulmón no funcionante, respetando el resto de pulmón enfisematoso, con preservación relativa de la función, para aliviar la hiperinsuflación Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348(21):2059–73.
    6. 6. Subgrupo de pacientes con alto riesgo de muerte: FEV1<= 20% y (enfisema homogéneo o DLCO<= 20%).
    7. 7. Mejor supervivencia Mejor capacidad de ejercicio Mejor calidad de vida Mejor capacidad de ejercicio Mejor calidad de vida Mejor calidad de vida Mayor mortalidad
    8. 8. Supervivencia
    9. 9. Capacidad de ejercicio A: todos los pacientes. B: pacientes no de alto riesgo. C: LLSS y baja capacidad de ejercicio. D: LLSS y alta capacidad de ejercicio.
    10. 10. Calidad de vida (St. George Resp.Questionarie) A: todos los pacientes. B: pacientes no de alto riesgo. C: LLSS y baja capacidad de ejercicio. D: LLSS y alta capacidad de ejercicio.
    11. 11. Grupo de no alto riesgo: •Mortalidad a los 90 días: 5,5% •Morbilidad respiratoria • Traqueostomía • Necesidad VM > 3 días 29.8% • Neumonía • Reintubación •Morbilidad CVR (IAM, TEP, arritmias): 20%. Son frecuentes las fugas aéreas prolongadas, lo que aumenta las complicaciones postoperatorias y la duración de la hospitalización.
    12. 12. Gingsburg ME, Thomashow BM, Yip CK, DiMango AM, Maxfield RA, Bartels MN, Jellen P, Bulman WA, Lederer D, Brogan FL, Gorenstein LA, Sonett JR. Lung volume reduction surgery using the NETT selection criteria. Ann Thorac Surg 2011;91:1556-60. • • • • • • 49 pacientes intervenidos entre febrero 2004 y mayo 2009 10 esternotomía media, 39 VATS bilateral Edad (años): 62,5 + 6,6 FEV1 (%): 25,3 + 6,2 DLCO (%): 27% + 7,3 Todos tienen predominio en LLSS con baja capacidad de ejercicio (23) o alta capacidad de ejercicio (26). • • • • Mortalidad a 90 días: 0% Mejoría del BODE: -2,3 + 1,5 (al año). Mejoría FEV1 (mL): 286 cc + 221 (al año). Supervivencia: • 1 año: 0,98 IC al 95%: 0,94-1. • 3 años: 0,95 IC al 95%: 0,88-1.
    13. 13. Esternotomía media vs.VATS Mortalidad a los 90 días: similar Pérdida de sangre y necesidad de transfusión: similar Duración de la cirugía: 22’ < en esternotomía (p < 0,001) Hipoxemia: < frecuente con esternotomía media (0,8% vs. 5,3%; p=0,004) Complicaciones intraoperatorias: 7% esternotomía vs. 13,8% VATS (p=0,02) Tiempo de hospitalización: similar (10 vs. 9 días; p > 0,05) Independencia AVD a los 30 días: 70,5% mediastinotomía vs. 80,9% VATS (P=0.2) Resultado funcional a los 12 y 24 meses: no significativo.
    14. 14. Abordaje: bilateral en un acto vs. secuencial en dos Observan una mayor duración del beneficio de la cirugía sin comprometer la supervivencia Oey IF, Morgan MD, Spyt TJ, Waller DA. Staged bilateral lung volume reduction surgery the benefits of a patient-led strategy. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:846-52 Geiser T, Schwizer B, Krueger T, Gugger M, Hof VI,Dusmet M, Fitting JV, Ris HB. Outcome after unilateral lung volume reduction surgery in patients with severe emphysema. Eur J Cardiothorac Surg 2011;20:74-8.
    15. 15. FEV1 + DLCO < 20%  20 pacientes vs 260  Mortalidad hospital 1 pte.  ΔFEV1 73% ΔDLCO 70% ΔRV -33%  Qol Meyers BF JTCVS 2004;127:829-35
    16. 16. Supervivencia
    17. 17. Enfisema homogéneo • Excluir pacientes con baja reserva funcional (DLCO < 20%, FEV1 < 20%), HTTP, pérdida extrema de parénquima • Mejoría sintomática y funcional similar a los casos con enfisema heterogéneo • Menor supervivencia a largo plazo que en enfisema heterogéneo  Weder W, Tutic M, Bloch KE. Lung volume reduction surgery in nonheterogeneous emphysema. Thorac Surg Clin 2009;19:193-9.  Weder W, Tutic M, Lardinois D, Jungraithmayr W, Hillinger S, Russi EW, Block KE. Persistent benefit from lung volume reduction surgery in patients with homogeneous emphysem. Ann Thorac Surg 2009;87:229-36.
    18. 18. CRV y enfisema homogéneo Tutic et al. ATS 2009;87(1):229–36.
    19. 19. Supervivencia  Mortalidad perioperatoria 2.4%
    20. 20. Reducción de Volumen Endoscópica
    21. 21. Alternativas endoscópicas a la CRV 1.Sistemas reversibles bloqueantes: Válvulas Zephyr® y Aspiration 2. Sistemas reversibles no bloqueantes: Espirales intrabronquiales de Ninitol. Ablación térmica por vapor Sellantes (reducción polimérica): AeriSeal®System 3. Sistemas irreversibles no bloqueantes: Fenestración transbronquial para bypasear la vía aérea (enfisema homogéneo)
    22. 22. Estudios clínicos preliminares con AeriSeal® System
    23. 23. Estudio sobre el AeriSeal®System para la reducción de la hiperinflación en el enfisema: ASPIRE  Número protocolo: 03-C11-003PLV  Promotor: Aeris Therapeutics  Molécula/Droga: AeriSeal®System  Clinical trials: NCT01449292  Patologias: Enfisema pulmonar
    24. 24. AeriSeal System for HyPerInflation Reduction in Emphysema ASPIRE  Estudio comparativo en pacientes con enfisema heterogéneo avanzado  Tratamiento médico óptimo vs. reduducción de volumen pulmonar endoscópico con AeriSeal System
    25. 25. iVisión endoscópica del procedimiento :
    26. 26. Estudio transversal, cuestionario
    27. 27. http://www.cms.gov  Tasa de CRV en EEUU: 120 /año
    28. 28. CRV como puente para el TxP  Pacientes con enfisema grave de predominio en LLSS  < 65 años. FEV1 y DLCO > 20%  Ausencia de HAP
    29. 29.  Tutic M, Lardinois D, Imfeld S, Korom S, Boehler A, Speich R, Bloch KE, Russi EW, Weder W. Lung-volume reduction surgery as an alternative or bridging procedure to lung transplantation. Ann Thorac Surg 2006;82:208-13.  Nathan SD, Edwards LB, Barnett SD, Ahmad S, Burton MA. Outcomes of COPD lung transplant recipients after lung volume reduction surgery. Chest 2004;126:1569-74.  Senbaklavaci O, Wisser W, Ozpeker C, Marta G, Jaksch P, Wolner E, Klepetko W. Successful lung volume reduction surgery brings patients into better condition for later lung transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 2000;22:363-7.  Burns KE, Keenan RJ, Grgurichet WF, Manzetti JD, Zenatial MA. Outcomes of lung volume reduction surgery followed by lung transplantation: a matched cohort study. Ann Thorac Surg 2002;73:1587-93 CRV permite posponer el TxP hasta 4-5 años sin empeorar las posibilidades de ser sometido a TxP posteriormente con éxito
    30. 30. Shigemura N, Gilbert S, Bhama JK, Crespo MM, Zaldonis D, Pilewski JM, Bermudez CA. Lung transplantation after lung volume reduction surgery. Transplantation 2013;27:421-5. Resultados del TxP tras CRV en comparación con pacientes que no se han sometido a CRV previa: Mayor frecuencia de sangrado y reintervenciones Mayor frecuencia de disfunción renal Peor resultado funcional Similar supervivencia a 5 años
    31. 31. CRV en competencia con Tx pulmonar  Edad próxima a 65 años??  PS pulmonar cerca de 45 mmHg PM cerca de 35 mmHg.*  FEV1 < =20% y (DLCO < =20 % del predicho o enfisema homogéneo).  Pacientes con hipoxemia (< 45) o hipercapnia (> 60).  Reagudizaciones frecuentes y colonizados  Enfisema homogéneo  Enfisema de LL no SS
    32. 32.  Weinstein MS, Martion UJ, Crookshank AD, Chatila W, Vance GB, Gaughan JP, Furukawa S, Criner GJ. Mortality and functional performance in severe emphysema after lung volume reduction or transplant. COPD 2007;4:15-22. METODOLOGÍA: Comparó pacientes sometidos a TxP con CRV. Ambos grupos eran homogéneos (edad, IMC, escala de disnea de Borg, P6MM, BODE) excepto en lo relativo al FEV1 (< en el grupo TxP). RESULTADOS: • Mejoría significativa en BODE al año para el grupo TxP (5,7 vs. 2,0; p = 0,0004) • Mejoría significativa en FEV1 al año para el grupo TxP (43.4 vs. 2,2%, p = 0,0004). • Mejoría en la escala de disnea de Borg al año para el grupo TxP (-3.0 vs. -1.4, p = 0,04). • Mayores costes en el grupo TxP. • Menor supervivencia a largo plazo en el grupo TxP (HR 1,7; IC al 95%:1,05-2,77)
    33. 33. Varón de 65 años remitido para valorar trasplante pulmonar AP: -No RAMC -Ex fumador (ICAT= 40 paq/año) -EPOC, fenotipo enfisema, GOLD IV; disnea 3/4 mMRC -IR que condicona O2 domiciliario 2-4 lpm/24 h desde hace 1 año
    34. 34. EA: Disnea 4/4 mMRC. Intolerancia AVD. Un episodio de agudización que requirió ingreso poco antes del traslado Exploración física: Hipofonesis generalizada. IMC 24 (>21) Exploraciones complementarias: -GSA con O2 a 3 lpm: pH 7,36; pO2 106; pCO2 42,7; Bic 23,7 -TC tórax: extensa afectación parenquimatosa con distribución centrilobular en LSD y componente llamativamente panlobulillar en LSI. Porcentualmente, el enfisema es del 77 % (grave) en campos superiores y del 51% (moderado) en campos inferiores, que supondría un grado de heterogeneidad intermedio
    35. 35. -Volúmenes y difusión: • FEV1 (mL): 750 (31%) • FVC (mL): 1.710 (58%) • DLCO: 42,1%; KCO: 51,5 • TLC (mL): 7.970 (154,8%); RV (mL):5.910 (273,6%) -Estudio hemodinámico: • CATETERISMO DERECHO: PAPs 13 mmHg • CORONARIOGRAFIA: sin estenosis • ECOCARDIO doppler: Función sistólica biventricular conservada -P6MM: DR = 340 m; Una parada; SpO2 inicial-final (%): 94% - 83%
    36. 36. -Gammagrafia perfusion: pulmón derecho 77%: 3,8% - 40,2 - 33% pulmón izquierdo 23%: 2.3% - 13,8% - 6,9%
    37. 37. preoperatoria postoperatoria
    38. 38. preoperatoria postoperatoria
    39. 39.  Problemas postoperatorios Fuga aérea prolongada: retirada de tubos derecho e izquierdo al 6º y 9º día, respectivamente  Evolución al año  Mejoría funcional: disnea 1/4 (mMRC). No necesita O 2  Volúmenes y difusión: • CVF (mL): 3.190 (109%)-1.710 (58%) • FEV1 (mL): 1.500 (66%)-750 (31%) • TLC (% teórico)105-154,8; VR (% teórico):103-273,6 • DLCO(% teórico): 54-42,1; KCO 78-51,5
    40. 40. Varón, 55 años, remitido para valorar tto.de su enfisema AP: • HTA, dislipemia • TB pulmonar (1995) correctamente tratada • EPOC fenotipo enfisema; diagnóstico 1995; 2 ingresos hospitalarios últimos 2 años; IRC que precisa OCD a 4 lpm 24 h. BODE actual 5/9 EA: Disnea progresiva. Empeoramiento últimos 2 años. Dos agudizaciones tratadas ambulatoriamente en el último año. Clase funcional 3/4 mMRC EF: Hipofonesis generalizada; IMC 24 (>21)
    41. 41. Exploraciones complementarias -Ecocardiograma Doppler: normal -TC torax: Extensos cambios enfisematosos centroacinares con afectación pulmonar bilateral moderadamente heterogénea de predominio en LLSS. -Gammagrafia perfusión:  Pulmón derecho: 54,1%: 3,4% - 21,9 – 28,8%  Pulmón izquierdo: 45,9%: 4,4% - 18,5 – 23% -P6MM: DR: 371m; SpO2 inicial –final (%): 91- 92,SpO2 mínima: 87%
    42. 42. -Espirometría y pletismografía: •FEV1: 790 mL (23% ) •FVC: 1.560 mL(38% ) •DLCO: 21% ; KCO: 25 •VR: 326%, TLC: 138% -GAB: PaO2 52; PaCO2 43; pH 7,40 -Cateterismo cardiaco derecho: no lesiones coronarias. Presiones pulmonares: 40/20/15
    43. 43. preoperatoria postoperatoria
    44. 44. preoperatoria postoperatoria
    45. 45. Complicaciones posquirúrgicas Fuga aérea persistente. Alta con Heimlich al 11º día. Retirada del drenaje al 22º día Reingreso por agudización Flutter auricular Evolución a los 5 (2) meses Mejoría clínica. Disnea 2/4 mMRC. Volúmenes y difusión:  CVF (mL: 2.033 (49%) – 1560 (38% )  FEV1 (mL): 810 (24%) - 790 (23%).  TLC (%): 132% - (138%), VR 237% - (326 %).  DLCO (%) 21 (32), KCO 24 (57) - 21 (32) , KCO: 25 (61)
    46. 46. Conclusiones 1. La CRV es un tratamiento seguro y efectivo (mejora supervivencia, capacidad de ejercicio y calidad de vida) en pacientes bien seleccionados con enfisema avanzado 2. En algunos casos permite retrasar el TxP varios años 3. Los métodos broncoscópicos de reducción de volumen no han demostrado superioridad a los conseguidos con CRV… y ¿resultados SIMILARES? Estudio ASPIRE 1. Posiblemente, a un importante número de pacientes que reúne criterios NETT para CRV no se les está ofertando este tratamiento 2. La CRV, junto con el abandono del hábito tabáquico, el O2 domiciliario y la VMNI (agudizaciones), son los únicos tratamientos que han demostrado prolongar la supervivencia del paciente EPOC

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