Top5 en sempere gran canaria 2014

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Ponencia Top5 en terapéutica del Dr E Sempere presentada en el 34º Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria de Gran Canaria en junio de 2014. En ella se presentan los cinco temas sobre medicamentos que mayor debate o controversia habrían suscitado en 2013 para el médico de familia, al menos en España

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Top5 en sempere gran canaria 2014

  1. 1. Los top5 en medicamentos del año 2013 Ermengol Sempere Verdú Grupo de Utilización de Fármacos semFYC meresempere@g mail.com
  2. 2. Conflicto de interés -Financiación: semFYC -Honorarios: ninguno -Relaciones económicas o de otra índole con la industria farmacéutica: ninguna, ni yo ni mis familiares directos -Material: elaboración propia y miembros del Grupo y del Grup
  3. 3. Criterios de selección • Noticiario interno del Grupo semfYC y del Grupdelmedicament de la SVMFIC • “Trending topics” en listas de distribución, páginas webs, blogs, revistas (news del BMJ...)
  4. 4. Contenido 1. Medicamentos a la basura. La “lista negra” de la revista Prescrire 2013/4 2. La polémica con las incretinas (DDP-4, GPL-1) 3. Los productos homeopáticos se transforman en medicamentos 4. La expansión de la enfermedades y sus consecuencias en el uso de medicamentos 5. A vueltas con los AINE
  5. 5. Prescrire 2013 1.Medicamentos a la basura 2013
  6. 6. Críticas y respuestas al resumen de 2013
  7. 7. Total de medicamentos 2014Total de medicamentos 2014 • A suprimir: 68 medicamentos más perjudiciales que beneficiosos: – En uso, pero con dudas sobre su seguridad – Antiguos superados por otros nuevos con mejor relación beneficio/riesgo – Recientes con peor relación beneficio/riesgo – Ineficaces
  8. 8. Ausentes en la lista de 2014Ausentes en la lista de 2014 a) Por haber sido retirados del mercado francésa) Por haber sido retirados del mercado francés – Meprobramato: ansiolítico – Derivados del ergot: dihidroergocristina, dihidroergotoxina (Hidergina® , nicergolina (Sermión® E®) – Almitrine: oxigenador para la EPOC – Cafedrina+teodreanlina, asoc a dosis fijas para la hipotensión – Indoramina: neuroléptico para la prevención de las migrañas – Nimesulida: AINE
  9. 9. Ausentes en la lista de 2014Ausentes en la lista de 2014 2) Por estar bajo reevaluación por parte de Prescrire2) Por estar bajo reevaluación por parte de Prescrire – Triple asociación hipotensora: amlodipino+valsartan+HCTZ -Incitación a la triple terapia de inicio – Teriparatida: análogo de la PTH -Problemas digestivos, síncopes, tumores óseos – Natalizumab: inmunospresor para la esclerosis en placas) – Nefopam: analgésico no opiode
  10. 10. Cardiologia 2014Cardiologia 2014 • Aliskireno* – Sin eficacia demostrada en la reducción de los ACV – RAM: insuficiencia renal y otros problemas CV – Alternativa: IECA • Ivabradina (Corlentor®, Procoralán®) – Sin ventajas en el angor o la IC – RAM: visuales, bradicardias graves – Alternativa: B-bloq, nitritos • Trimetazidina* (Idaptan®) – Vasodilatador coronario sin ventajas frente a los nitritos – RAM: parkinsonismo, alucinaciones, trombopenias – *Restricciones de uso en España: tto de segunda línea en la angina de pecho (única indicación) *Restricciones de uso en España
  11. 11. Hipolipemiantes 2014Hipolipemiantes 2014 • Fenofibrato/bezafibrato – Sin eficacia clínica demostrada – RAM: cutáneas**, hematológicas y renales – Tto de la hipertrigliceridemia relevante: gemfibrozilo
  12. 12. Endocrinología 2014Endocrinología 2014 • Todos los inhibidores de la DPP-4 (gliptinas): sitagliptina, linagliptina, vidagliptina, saxagliptina – Sin eficacia demostrada en las complicaciones de la DM (ACV o insuf renal) – Pancreatitis, reacciones de hipersensiblidad graves, infecciones (urinarias y respiratorias) • **[Análogos GLP-1 (Incretinas: liraglutida y exenatida) Ni figuran ni figuraban en la revisión del 2013] • Orlistat – Eficacia modesta (3,5 kgs a los 12-24 meses respecto a placebo) – RAM: digestivas, hepáticas, hiperoxalurias, disminución de la absorción de algunas vitaminas (A,D,E K) e interacciones (anticonceptivos orales...)
  13. 13. Dermatología 2014Dermatología 2014 • Tacrólimus (Protopic®) – RAM: Cánceres cutáneos y linfomas – Alternativa: corticoide tópico (eficacia similar)
  14. 14. Analgesia 2004Analgesia 2004 • Todos los coxibs (celecoxib, eterocoxib, parecoxib) – RAM: mayor aumento de RCV y reacciones cutáneas • Ketoprofeno en gel (Fastum®) y ¿similares? ( p.e Enangel®) – RAM cutáneas – En España restricciones de uso (una semana) • Piroxicam – Mayor riesgo GI y de reaccions cutáneas – En España restricciones de uso (uso exclusvamente hospitalario) **Analgésicos de elección: paracetamol, ibuprofeno, naproxeno
  15. 15. Osteoporosis 2014Osteoporosis 2014 • Denosumab (Prolia®) – RAM: dolores dorsales y músculoesqueléticos, infecciones • Ranelato de estroncio (Protelos®) – Tns neuropsiquiátricos, S Lyell, TVP – ***Pendiente de decidir su retirada por la EMA -De elección: Ca+ VitD y si no es suficiente: ác alendronico (o raloxifeno)
  16. 16. Artrosis 2014Artrosis 2014 • Todos: eficacia no demostrada – Glucosamina • Problemas digestivos, cutáneos y hepáticos – Diacereína • Reacciones alérgicas y hepáticas • De elección: paracetamol y AINE
  17. 17. Miscelánea 2014Miscelánea 2014 • Metocarbamol (Robaxin®) – Sin eficacia demostrada – RAM cutáneas y digestivas • Colchimax® – No está justificado asociar antimuscarínicos (dicloverina) a la colchicina • Tiocolquicósido (Presente en Adalgur®)
  18. 18. Digestivo 2014Digestivo 2014 • Domperidona – Arrítmias cardíacas – Muerte súbita *** En España restricciones de uso • Prucalopride (Resolor®) – Agonista del receptor 5-HT4 – RAM: CV, teratogenicidad
  19. 19. Ginecología 2014Ginecología 2014 • Tibolona – Aparte de los riesgos propios del THS, tiene efectos androgénicos
  20. 20. ATB 2014ATB 2014 • Moxifloxacino – No es más eficaz que otras quinolonas – RAM: S de Lyell, hepatitis fulminantes, problemas cardíacos • Telitromicina – RAM: hepáticas, cardíacas, pérdida de conciencia, tnos visuales – En España: restricciones de uso en 2007
  21. 21. Neurología (2014)Neurología (2014) • Todos los medicamentos para la E de Alzheimer (Donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina) • Flunarizina (Sibelium® e Indoramina (Vidora®) – Antagonista del calcio (pero con RAM similares a los de los neurolépticos) utilizado como 3ª-4ª opción para la prevención de la migraña – Alternativa: propranolol • Tolcapone – Problemas hepáticos – -Alternativa: entacapone
  22. 22. ORL/Asma 2014ORL/Asma 2014 • Descongestivos vasocontrictores orales o nasales (efedrina, pseudoefedrina, nafazolina, oximetazolina: Rino- bactil®, Rino-Ebastel®, Stop-Cold®...): – Problemas cardiovasculares inaceptables • Omalizumab (Xolair®) – Ac monoclonal utilizado en el asma grave – Riesgo de infecciones, hipersensibilidad, riesgos cardíacos – Mejor seguir con corticoides
  23. 23. Psiquiatría/dependencias 2014Psiquiatría/dependencias 2014 • Agomelatina – Eficacia dudosa – Problemas hepáticos, musculares, pancreáticos... • Duloxetina – Problemas hepáticos • Venlafaxina – Problemas cardiovasculares
  24. 24. Psiquiatría/dependencias (2014)Psiquiatría/dependencias (2014) • Dapoxetina (Priligy®) – ISRSS para la eyaculación precoz • Bupropión – Malformaciones congénitas, tns psiquiátricos... • Vareneclina – Aumento del riesgo/ideación suicida
  25. 25. ““Situar a los pacientes en primer lugar”Situar a los pacientes en primer lugar” • “Es necesario, pero no suficiente, para los profesionales sanitarios eliminar estos medicamentos de su vademecum personal. • Las autoridades sanitarias deben tomar los pasos concretos para proteger la salud de los pacientes y animar a los prescriptores a adoptar tratamientos con un balance beneficio-riesgo favorable. • Nuestro análisis muestra que el balance beneficio-riesgo de los medicamentos mencionados en este artículo es desfavorable en todas las indicaciones aprobadas. • Estos medicamentos son más perjudiciales que beneficiosos y no hay una razón válida para seguir mantenerlos en el mercado.”
  26. 26. Conflicto de interés de Prescrire “Prescrire está financiada por sus abonados. Ni subvención, ni publicidad. Ni accionariado, ni patrocinadores” ¿Merece la pena gastarse un cierto dinero en tener información independiente?
  27. 27. 2. La seguridad de las incretinas Saliva “incretínica” del Monstruo de Gila
  28. 28. Dudas sobre la seguridad de una “estrella” en ascenso
  29. 29. El acelerado incremento en el consumo de hipoglucemiantes
  30. 30. El acelerado incremento, sobre todo de los costes
  31. 31. Incretinas Nuevo mecanismo de acción: • Inhibe la secreción de glucagón – Disminuye la neoglucogénesis • Aumento de la liberación de insulina – Pero sólo ante aumentos de la glucemia, no cuando la glucemia es normal
  32. 32. Incretinas • Inhibidores DDP-4 – Sitagliptina, – Linagliptina* (Valgus®) – Vildagliptina (Victoza®) – Saxagliptina (Onglyza®), alogliptina (Vipidia®) • Análogos GLP1: péptido tipo glucagón 4 (GLP-Like) – Exenatida (Byetta®) – Lixisenatida (Lyxumia®) – Lariglutida* (Victoza)
  33. 33. Incretinas Ventajas: • Ausencia de hipoglucemias (en monoterapia) • Ligera pérdida de peso – -2.6 kgs respecto a sulfonilureas – Solo en los análogos GLP-1 *CIMA. Ficha técnica: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_- _Product_Information/human/000722/WC500039054.pdf
  34. 34. Incretinas Desventajas: • Se desconoce su efecto sobre las complicaciones cardiovasculares de la DM • Precio
  35. 35. Tabla 1. Tratamiento farmacológico “clásico” de la diabetes mellitus II Principio activo Dosis media Coste anual(€) Metformina 850/8 hs 42,7 Gliclazida 60 mg/24 68,1 Glimepirida 8 mg/24 hs 123,9 Replaginida 4 mg/8hs 272,5 Insulina NPH 50 UI/ día (/12 hs) 472,5 Insulina glargina 50 UI /día (/24 hs) 936,2 ¿El dinero importa?
  36. 36. Tabla 2. Terapia de la diabetes mellitus-II basada en las incretinas Inhibidores de la DPP-4 Dosis media Coste anual (€) Sitaglipitna 100 mg/24 hs 729,3 Linagliptina 5mg/24 hs 680,7 Vildaglipitna 50 mg/12 hs 729,3 Saxagliptina 5 mg/24 hs 729,3 Análogos de la GLP-1 Exenatida 5-10 ucg/12 hs SC 1.367 Exenatida retard 2 mg/semana SC 1.861 Lariglutida 1,8 mg/24 hs SC 5.042 Lixiseantida 20 mcg/24hs SC 3.247 ¿El dinero importa?
  37. 37. Afectación pancreática y otras Cronología de la polémica (1) 1. 2008 Matveyenko y Butler detección de atipias en páncreas de ratas expuestas 2. 2008-2013 Casos comunicados a la FDA 3. Febrero 2013***: Se comunica aumento del riesgo de pancreatitis con sitaglitpina y exenatida 4. Marzo 2013: Alerta de la FDA/EMA. Aumento del riesgo de cáncer de páncreas 5. Mayo 2013: Debate en Diabetes Care: Nauck vs Butler.
  38. 38. Afectación pancreática y otras Cronología de la polémica ( y2) 6. Junio 2013 : Revisión del BMJ 7. Julio 2013: Declaración de la EMA/ABCD : no aumento del riesgo 8. Septiembre 2013: ausencia de beneficio de la incretinas sobre las complicaciones CV de la DM*** 9. Enero 2014: Comunicado de la FDA sobre la próxima revisión del aumento de IC de saxagliptina 10. Abril 2014: un estudio de casos y controles y un metanálisis de EC no encuentran aumento de la afectación pancreática.
  39. 39. Datos de donantes expuestos • UCLA and the University of Florida decided to analyse the pancreases of human organ donors. Their findings, published in Diabetes – The pancreases in those who had taken incretin mimetics were on average 40% larger, with more precancerous changes.
  40. 40. Septiembre 2013: más controversia Los primeros ensayos clínicos con incretinas no demuestran una reduccion en las complicaciones cardiovasculares de la DM y además... In the saxagliptin (SAVOR TIMI-53) trial*** In the alogliptin (EXAMINE) trial, SAVOR
  41. 41. La FDA interviene de nuevo: saxagliptina y aumento del riesgo de insificiencia cardíaca
  42. 42. Nuevos datos sobre la afectación pancreática en 2014 “The pooled result suggests no significant increase in the risk of acute pancreatitis with incretin based drugs.” “but...”
  43. 43. ¿Y mientras? • Elige la guía de tratamiento que más te guste: – NICE – ADA – Otras – Plantéarse un dilema ético
  44. 44. ADA 2014
  45. 45. El futuro de las incretinas ? “the absence of evidence is evidence of absence?” “innocent until proved guilty?” Butler at al (Diabetes Care)
  46. 46. 3. Los productos homeopáticos Proyecto de Orden Ministerial
  47. 47. ¿Necesidad legislativa? • Directiva 2001/83/CE*** (Normas de registro y autorización de “medicamentos homeopáticos”): “Se insta a los estados miembros que aseguren que los productos homeopáticos puedan ser registrados sin pruebas de eficacia terapéutica” – Sin indicación terapéutica: registro simplificado – Con indicación terapéutica: normas habituales para medicamentos • Real Decreto 2208/1994, disposición transitoria – Continuidad en el mercado de los medicamentos homeopáticos existentes tras solicitud • Real Decreto 1345/2007 – Autorización, registro y dispensación de medicamentos de uso humano fabricados industrialmente
  48. 48. Nadie duda que la homeopatía es una realidad social 14.000 productos homeopáticos disponibles en el mercado español, sin control Miles de médicos practicantes Elevado porcentaje de población usuaria:
  49. 49. ¿Son medicamentos? Así se les llama Ley 29/2006 de 26 de julio de Garantias y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios Artículo 50. Medicamentos homeopáticos: “Se considera medicamento homeopático... , el obtenido a partir de sustancias denominadas cepas homeopáticas con arreglo a un procedimiento de fabricación homeopático...”
  50. 50. “Sin indicación” terapéutica: – Uso por vía oral o tópica – Dilución 1/10.000 tintura madre, o <1/100 de la dosis del principio activo en medicina alopática – Sin componente “nosodes” •A tal efecto, se entenderán por «nosodes» aquellos productos patológicos de origen humano o animal así como los agentes patógenos o sus productos metabólicos y los productos de descomposición de órganos de origen humano o animal.
  51. 51. “Con indicación terapéutica” Proyecto de orden ministerial • “No todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” • “La seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos”
  52. 52. Contradicciones con la Ley de Garantías de 2006 2. “Tendrán el tratamiento legal de medicamentos a efectos de la aplicación de esta Ley y de su control general las sustancias o combinaciones de sustancias autorizadas para su empleo en ensayos clínicos o para investigación en animales.”
  53. 53. Artículo 13. Garantías de eficacia.  Ley de Garantías 2006 • 1. La eficacia de los medicamentos para cada una de sus indicaciones deberá establecerse con base en la realización previa de estudios preclínicos y ensayos clínicos… • 3. … El efecto terapéutico debe cuantificarse para las distintas dosis y en todas las indicaciones solicitadas.
  54. 54. La razón del caso Suizo
  55. 55. La razón del caso Suizo • “This finding is compatible with the notion that the clinical effects of homoeopathy are placebo effects.” (Shang The Lancet 2005)
  56. 56. Eficacia de la Homeopatia “En general, las revisiones realizadas concluyen que la homeopatía no ha probado definitivamente su eficacia en ninguna indicación o situación clínica concreta, los resultados de los ensayos clínicos disponibles son muy contradictorios y resulta difícil interpretar que los resultados favorables encontrados en algunos ensayos sean diferenciables del efecto placebo.” Terapias naturales. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. 2011
  57. 57. La fe • “Muchos fans de la homeopatía cuasi-religiosos, en mi experiencia, han ido más allá de la razón. Por lo tanto, es una completa pérdida de tiempo tratar de argumentar con ellos. Han iniciado una epifanía altamente emocional, su fe no puede ser sacudida por los argumentos racionales. “
  58. 58. Nuestra postura
  59. 59. Propuesta • Registro de todos los “productos homeopáticos” en el mercado, con lista de composición y excipientes • Venta en farmacias y parafarmacias • No publicidad como medicamentos • Autorización como medicamento cuando se presenten datos de ensayos clínicos (>1) de calidad que demuestren eficacia superior a placebo o a medicación habitual, sin otras consideraciones
  60. 60. ¿Es inevitable? ¿Estamos obligados a acatar una directiva europea absurda y acientífica? “Es algo que ofende a la inteligencia” Vicente Baos
  61. 61. 4. La expansión de la definición de enfermedad en las guías. Los expertos y los vínculos con la industria farmacéutica
  62. 62. Ampliación de las definiciones de enfermedades en las Guias Clínicas y los lazos de los comités de expertos con la industria.
  63. 63. Preventing overdiagnosis conferenceHeld at the Dartmouth (US) sept 2013 Iona Heath
  64. 64. A favor de la medicina de familia más simple y más valiente
  65. 65. Punto de partida: Las recomendaciones del Institute of Medicine (IOM) -Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice. 2009 -Clinical Practice Guidelines we Can Trust 2011 Recomendación general: “Excluir de los comités de las guías de práctica clínica a los miembros con potenciales conflictos de interés.” “...especialmente sus presidentes”
  66. 66. Estudio Transversal de las guías publicadas entre 2000 y 2013 sobre las patologías mas prevalentes del adulto en los EUA que proponían cambios en los criterios diagnósticos y análisis de los vínculos con la industria de sus comités de expertos. Estudio Transversal de las guías publicadas entre 2000 y 2013 sobre las patologías mas prevalentes del adulto en los EUA que proponían cambios en los criterios diagnósticos y análisis de los vínculos con la industria de sus comités de expertos. De cada publicación se evaluó:  Si se ampliaban o reducían los criterios diagnósticos  Si se mencionan los posibles efectos adversos de estos cambios  Declaración de conflicto de interés de los autores: lazos con la industria farmacéutica o aparataje diagnóstico-terapéutico De cada publicación se evaluó:  Si se ampliaban o reducían los criterios diagnósticos  Si se mencionan los posibles efectos adversos de estos cambios  Declaración de conflicto de interés de los autores: lazos con la industria farmacéutica o aparataje diagnóstico-terapéutico
  67. 67. Figure 1. Flowchart identifying study conditions and panels reviewing definitions. Moynihan RN, Cooke GPE, Doust JA, Bero L, et al. (2013) Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry: A Cross- sectional Study of Common Conditions in the United States. PLoS Med 10(8): e1001500. doi:10.1371/journal.pmed.1001500 http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001500
  68. 68. Table 1. Conditions and characteristics of the panels and publications included in the study. Moynihan RN, Cooke GPE, Doust JA, Bero L, et al. (2013) Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry: A Cross- sectional Study of Common Conditions in the United States. PLoS Med 10(8): e1001500. doi:10.1371/journal.pmed.1001500 http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001500 13/15 Comités declararon tener COI 1/15 no COI 1/15 no consta declaración de COI 12/15: Presidentes tenían COI 13/15 Comités declararon tener COI 1/15 no COI 1/15 no consta declaración de COI 12/15: Presidentes tenían COI
  69. 69. Table 4. Nature and extent of disclosed ties, by panel. Moynihan RN, Cooke GPE, Doust JA, Bero L, et al. (2013) Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry: A Cross- sectional Study of Common Conditions in the United States. PLoS Med 10(8): e1001500. doi:10.1371/journal.pmed.1001500 http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001500 Vínculos con empresas: consejeros, asesores, financiación para la investigación, conferenciantes…. 75% miembros tenían COI Mediana nº empresas con COI: 7 La mayoría empresas con medicamentos relacionados Vínculos con empresas: consejeros, asesores, financiación para la investigación, conferenciantes…. 75% miembros tenían COI Mediana nº empresas con COI: 7 La mayoría empresas con medicamentos relacionados Los miembros del comité de decisión de las guías clínicas son uno de los principales determinantes de confianza. Los miembros del comité de decisión de las guías clínicas son uno de los principales determinantes de confianza. Miembros de los comités
  70. 70. Table 3. Mention of possible harms of proposed changes to definitions. Moynihan RN, Cooke GPE, Doust JA, Bero L, et al. (2013) Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry: A Cross- sectional Study of Common Conditions in the United States. PLoS Med 10(8): e1001500. doi:10.1371/journal.pmed.1001500 http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001500 En 6/15 enfermedades se mencionaron los posibles daños de incrementar los diagnósticos. En 11/15 NO se mencionaron En 6/15 enfermedades se mencionaron los posibles daños de incrementar los diagnósticos. En 11/15 NO se mencionaron Declaración de posibles daños
  71. 71. Conclusiones Para la mayoría de las enfermedades estudiadas: • La mayoría de comités propusieron cambios en la definición de enfermedad que implicaban el aumento del número de personas que se consideraba que padecían la enfermedad • Ningún comité informó de “forma rigurosa” sobre los daños potenciales de la ampliación propuesta • La mayoría de los miembros de los comités declararon tener vínculos financieros con la industria
  72. 72. Conclusión • “Los vínculos con la IF no son sinónimo de distorsión del juicio, pero requiere un esfuerzo suplementario para evitarlo”
  73. 73. 5. La caída de un mito: a propósito de diclofenaco
  74. 74. La alerta
  75. 75. Antecedentes de estudios observacionales (McGettigan P et al Plos Med 2011)
  76. 76. Antecedentes de estudios observacionales (McGettigan P et al Plos Med 2011) • Metodología – Revisión sistemática de estudios observacionales de base comunitaria – AINE en pacientes con diferentes grados de RCV – Estudios casos-controles (n: 30) con 184.946 episodios CV – Estudios de cohortes (n:21) con >2.7 millones de pacientes
  77. 77. Resultados (McGettigan P et al Plos Med 2011) • Rofecoxib RR: 1,45 (IC95%: 1,33-1,59) • Diclofenaco RR: 1,40 (IC95%: 1,27-1,55) • Ibuprofeno RR: 1,18 (IC95%: 1,11-1,25) • Naproxeno RR: 1,09 (IC95%: 1,02-1,16) -En un subgrupo de estudios: -Rofexocib, celecoxib, y diclofenaco mayor aumento del RR, dosis dependiente, incluso a dosis bajas -Ibruprofeno con RR aumentado solo a elevadas dosis -Naproxeno con RR casi neutro, sin relación con la dosis
  78. 78. Conclusiones (McGettigan P et al Plos Med 2011)  Naproxeno e ibuprofeno a bajas dosis tenían el perfil de RCV más favorable  A considerar la interacción de ibuprofeno con AAS  Celecoxib tendría un riesgo CV casi similar a naproxeno, pero dosis dependiente  Diclofenaco, eterocoxib, indometacina tendrían el perfil de RCV más desfavorable  El riesgo basal no es un predictor de las CV*
  79. 79. Estudio CNT The Lancet 2013
  80. 80. Estudio CNT. Diseño • Metanálisis de EC (publicados o no): – 280 EC de AINE frente a placebo – 477 EC de un AINE frente a otro AINE • Resultado principal: – Episodio vascular mayor – Episodio coronario mayor – Ictus – Mortalidad – Insuficiencia cardíaca – Complicaciones GI superiores graves (perforación, obstrucción, sangrado)
  81. 81. Estudio CNT. Resultados • Δ Episodios coronarios mayores – Ibuprofeno Δ 120% • Pero sin aumento de los episodios vasculares mayores totales • Δ Episodios vasculares mayores – CoxibΔ1/3 (ca 33%) – Diclofenaco Δ1/3 (ca 33%) • A costa de episodios coronarios mayores Por cada 1.000 pacientes tratados con algunos de los dos: 3 episodios CV mayores suplementarios al año, uno de ellos fatal, comparado con placebo • Efecto neutro CV – Naproxeno
  82. 82. Efectos gastrointestinales de vías altas y vasculares de los AIN: metanálisis de datos individuales de ensayos aleatorizados. Estudio CNT. The Lancet 2013;382:769-779 Resultados expresados en cociente de riesgos (RR: risk ratio**) Episodios CV mayores y muertes vasculares Complicaciones GI mayores Episodios vasculares mayores Episodios coronarios mayores Muertes vasculares Insuficiencia cardíaca# Perforación, sangrado, obstrucción Coxibs ↑ 1,37** ↑ 1,76 ↑ 1,58 ↑ (2,28) ↑ (1,8) Diclofenaco ↑ 1,41** ↑ 1,70 ↑ 1,65 ↑ (1,85) ↑ (1,9) Ibuprofeno = 1,44 (NS) ↑ 2,22 = 1,90 (NS) ↑ (2,49) ↑ (3,97) Naproxeno = 0,93 (NS) = 0,84 (NS) = 1,08 (NS) ↑ (1,87) ↑ (4,22) *Todos los resultados de los RRson estadísticamente significativos, salvo que se indique lo contario **Comparado con placebo, porcada 1000 pacientes en tratamiento con coxib o diclofenaco durante un año se registraron 3 o más episodios vasculares mayores, uno de los cuales fatal. #Todos los AINE aumentan elriesgo de insuficiencia cardiaca en cerca del doble
  83. 83. AINEs en 2013
  84. 84. Eficacia comparativa y dosis de AINE
  85. 85. Decálogo del uso de AINE (1) 1. Todos los AINE tienen una eficacia analgésica similar 2. Naproxeno e ibuprofeno son los de elección por su mayor seguridad cardiovascular 3. Ibuprofeno a dosis altas es casi tan inseguro como cualquier otro AINE 4. Utilizar dosis medias de AINE 5. Los AINES tópicos tienen cierta eficacia GrupdelmedicamentGrupdelmedicament
  86. 86. Decálogo del uso de AINE (y 2) 6. El uso de AINE a bajas dosis en la artrosis es más eficaz que paracetamol 7. Los coxib también aumentan el riesgo de complicaciones GI 8. Dudas sobre la indicación de gastroprotección en los pacientes de bajo riesgo 9. Demasiados pacientes de riesgo para los AINE: ancianos, HTA, insuficiencia renal, hepática, enfermedad cardiovascular, asma... 10. Demasiado uso rutinario de AINE como antipiréticos o analgésicos en procesos menores Grupdelmedicament
  87. 87. Gracias
  88. 88. Conclusiones generales 1. Reducir el arsenal farmacoterapéutico disponible 2. Dilema ético con las incretinas: precaución 3. Productos homeopáticos regulados sí, pero no como medicamentos 4. Demasiados conflictos de intereses en los expertos 5. Antinflamatorios: utilizar menos y a menos dosis, y en caso de extrema necesidad naproxeno o ibuprofeno a bajas dosis
  89. 89. Gracias meresempere@gmail.com

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