Prescripción pudente

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  • En septiembre de 2011; Schiff y col han publicado una revisión, de los que a su criterio, son los principios de una prescripción juiciosa. Los consideran un requisito previo para el uso seguro y apropiado de los medicamentos. Se basan en pruebas experimentales y en lecciones de estudios recientes que demuestran problemas con medicaciones ampliamente prescritas y ofrecen una serie de consejos para una más cauta y prudente prescripción. En estos se urge a los médicos a:
  • Los autores identifican 6 líneas/bloques de actuación y 24 objetivos.
  • Para la OMS el nuestro es el 7º mejor sistema sanitario
  • El médico puede prescribir más de 12.000 presentacio-nes diferentes de medicamentos a cargo del SNS, con el reto de la (imposible) gestión del conocimiento que esto implica. La selección de medicamentos no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica: disponer de un número limitado de medicamentos, seleccionados a partir de los problemas clínicos y sus mejores alternativas terapéuticas en términos de eficacia, seguridad, comodidad y coste, permite concentrar el conocimiento, la formación continuada y la evaluación de la experiencia clínica en los problemas de la práctica clínica y en los medicamentos recomendados para su tratamiento y no gastar recursos en evaluar los caprichos del mercado.
  • Un ejemplo que nos preocupa, dado su elevado consumo en nuestro país, es el dolor por bifosfonatos. En 2008 la FDA alertó sobre un riesgo de dolor óseo, articular y muscular intenso, a veces generalizado, en ocasiones incapacitante, en pacientes tratados con bifosfonatos, que puede aparecer de días a años después de iniciar el tratamiento. Aunque algunos pacientes han experimentado mejoría completa al suspender el tratamiento, en otros la resolución ha sido lenta o incompleta. Una encuesta en pacientes tratados con bifosfonatos que presentaron este efecto adverso revela que el dolor era intenso en un 85% de los pacientes, aparecía durante las primeras 24 horas en un 25% de los casos y en los primeros seis meses de tratamiento en casi un tercio. En un 34% de los pacientes el dolor había durado más de un año, y en un 60% de los casos los síntomas no se habían atribuido al fármaco. Nos preguntamos si no se estarán administrando muchos (supuestos) analgésicos para tratar este dolor sin retirar el bifosfonato, que no es un fármaco clínicamente esencial, excepto en la hipercalcemia de los tratamientos oncológicos de tumores no sólidos.
  • Nuestro estudio encontró que 25 años después de la autorización de un nuevo medicamento, la probabilidad de que éste haya sido obligado a incluir un aviso en el prospecto sobre efectos adversos importantes (black box warning) o bien haya sido retirado del mercado es del 20%. Encontramos que la mitad de estos eventos ocurren en los 7 primeros años de introducción del fármaco. De las 16 retiradas del mercado por seguridad de medicamentos estudiadas, 94% ocurrieron en los 7 primeros años. Deberías esperar al menos 7 años desde la fecha de lanzamiento para tomar un nuevo medicamento, a menos que raramente sea uno de aquellos que realmente te ofrece documentadas ventajas sobre los medicamentos más veteranos con mayor uso seguro y eficacia probada. Los nuevos medicamentos, -en contra de lo que se cree- son ensayados en un número relativamente pequeño de pacientes antes de ser aprobados, y efectos adversos e importantes interacciones medicamentosas con peligro de muerte pueden perfectamente no ser detectadas hasta que el nuevo medicamento haya sido tomado por miles de personas.
  • Prescripción pudente

    1. 1. JORNADAS DE FORMACIÓN EN USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO Y FARMACOTERAPIA Jornada III “Deprescripción y desmedicalización”
    2. 2. Prescripción Prudente: un objetivo a alcanzar Dantés Tórtola Graner CS Fuente de San Luis (Valencia) Grup del Medicament SVMFiC
    3. 3. La prescripción es un acto clínico complejo.Una buena prescripción: - Máxima efectividad - Mínimos riesgos - Respeto a la elección del paciente - Menor coste posible
    4. 4. http://prescripcionprudente.wordpress.com/
    5. 5. La palabra prudencia viene del latín “prudentia”, y a su vez dellatín “pro videntia”, o sea, el que ve por adelantado. Ahora bien,comenzar a practicar la prudencia exige un esfuerzo, es cuestaarriba, pero su cultivo equilibra la pendiente y acabaproporcionando más beneficios que sus contrarios: laimpulsividad y las ideas prestadas. Galo A. Sánchez. Oficina de Evaluación de Medicamentos (SES). Cáceres
    6. 6. Práctica inadecuadas-Antibióticos para las bronquitis agudas nocomplicadas.- Inhibidores de la bomba de protones para todoslos pacientes que toman AINES.- Hipolipemiantes en pacientes sin antecedentescoronarios y con bajo riesgo.- España es el primer país del mundo en consumode fármacos para la osteoporosis. Modificado de Gérvas, 2011
    7. 7. 1. Busca en primerainstancia alternativas no farmacológicas.
    8. 8. 2. Intentar tratar la causa subyacente - Psicosociales (problemas familiares, trabajo). - Causas biomédicas. - Causas medicamentosas: tos por IECAS, miopatia por estatinas.
    9. 9. 3. Prevención y promoción segúnoportunidad y prioridad.
    10. 10. 4. Siempre que sea posible utiliza el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico.
    11. 11. 5. Maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien. - En España hay comercializados unos 1.700 principios activos en 12.000 presentaciones. - La selección de medicamentos debe ser un ejercicio de inteligencia clínica (Laporte, 2011). - Utilizar un formulario personal de medicamentos lo más ajustado posible: indicaciones, mejor conocimiento de efectos adversos, interacciones, etc.
    12. 12. 6. Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en pruebas.- Pentoxifilina en patología vascular periférica.- Sustituido por Cilostazol (2009)
    13. 13. 7. Sé escéptico con el tratamiento individualizado.En el Reino Unido la Terapia Hormonal Sustitutiva haoriginado 20.000 casos de cáncer de mama.Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormonereplacementtherapy in the Million Women Study. Lancet. 2003;362:419-27.
    14. 14. MortalidadCardiovascular
    15. 15. 8. Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco.- Si iniciamos varios fármacos a la vez, disminuye el cumplimiento.- Son más difíciles de detectar las RAM. - La educación del paciente mejora el conocimiento, el cumplimiento y el resultado clínico.
    16. 16. 9. Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento. 1. Caídas, alteración de la deambulación e inmovilidad • Por exceso de sedación: benzodiacepinas y otros ansiolíticos-hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos, opioides, antihistamínicos. • Por sintomatología extrapiramidal. Neurolépticos. • Por hipotensión postural: diuréticos, antihipertensivos.
    17. 17. 9. Ante un nuevo problema de salud piensa en primerlugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento. 2. Deterioro cognitivo agudo, confusión. • Por efectos anticolinérgicos: antidepresivos, antivertiginosos y antihistamínicos, neurolépticos, antiparkinsonianos, anticolinérgicos urinarios, anticolinérgicos inhalados. • Por exceso de sedación: benzodiacepinas y otros ansiolíticos-hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos, opioides, antihistamínicos.
    18. 18. - España: primer país del mundo en consumo de fármacos para laOsteoporosis.
    19. 19. 10. Informa a los pacientes sobre las posiblesreacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces dereconocerlas lo más pronto posible en caso de que aparezcan.
    20. 20. 11. Considera si no se está promoviendo y a la vez tratando, un síndrome de abstinencia.
    21. 21. 12. Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevasindicaciones empleando fuentes fiables e independientes.
    22. 22. CONSUMO DE FARMACOS INTRODUCIDOS EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS
    23. 23. 13. No tengas prisa en utilizar medicamentos de reciente comercialización. http://www.australianprescriber.com/magazine/35/5/138/9 - Regla de los siete años “La mitad de estos eventos ocurren en los 7 primeros años de introducción del fármaco. De las 16 retiradas del mercado por seguridad de medicamentos estudiadas, 94% ocurrieron en los 7 primeros años.”
    24. 24. Se debería cambiar del:“más fármacos y más nuevos es lo mejor” al másprudente y certero “menos fármacos y más tiempotestados es lo mejor”.
    25. 25. 14. Asegúrate que el medicamentomejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad. http://evalmed.es/ 1 José Mª González Campillejo
    26. 26. Variable subrogadaEl marcador biológico que tiene la intención desustituir a un resultado en salud y que esperapredecir el beneficio clínico (o el daño ..)basado en pruebas epidemiológicas,terapéuticas, fisiopatológicas u otras.
    27. 27. Es más fácil medir variables subrogadas que seutilizan a menudo en vez de variables queimportan a los pacientes como la muerte, lacalidad de vida o la capacidad funcional a la horade evaluar tratamientos.
    28. 28. 15. Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones.- En EEUU se dispensan anualmente 200 millones derecetas de ISRS: ansiedad, depresión, distimia, disforia,introversión, fobia, trastorno de ansiedad social, timidez…
    29. 29. 16. No te dejes seducir por una elegante farmacología molecular o el mecanismo de acción de los fármacos.Sólo estaremos realmente ante una innovación terapéuticacuando, el medicamento nuevo, tras compararlo con lasalternativas terapéuticas ya existentes en la práctica clínicahabitual, ofrezca suficientes beneficios para los pacientes comopara ser utilizado preferentemente en un determinado problemade salud o enfermedad.
    30. 30. 17. Ten precaución con la promoción selectiva de estudios. - Los Ensayos Clínicos (EC) publicados por la Industria Farmacéutica, pueden contener multitud de sesgos. - Sus resultados tienen CUATRO veces más probabilidades de favorecer el producto del laboratorio fabricante, que cuando el EC es realizado por el NIH. The truth about the drug companies. How they deceive us and what to do about it.Marcia Angell MD. Random House Trade Paperback, New York, 2004.Traducción: Ermengol Sempere Verdú
    31. 31. 18. No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes,especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad.El paciente toma muchos medicamentos porque se losprescribe un médico sobrecargado incapaz de discriminary éste prescribe mucho porque piensa que es lo que suspacientes esperan de él ya que no puede ofrecerles unaatención de más calidad.
    32. 32. 19. Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antescomprobar la adherencia del paciente al tratamiento.
    33. 33. 20. Evita utilizar medicamentos que el paciente ha tomado previamente sin obtener resultados o que causaron una reacción adversa.Siempre que se instaure un tratamiento, yespecialmente en un paciente con unapatología crónica, revise antes si ya lo habíatomado y con qué resultado.
    34. 34. 21. Suspende el tratamiento confármacos innecesarios o que no están siendo efectivos.
    35. 35. 22. Respeta las dudasexpresadas por los pacientes sobre sus medicamentos.
    36. 36. 23. Piensa más allá de los beneficios acorto plazo de los fármacos y valora losbeneficios y riesgos a más largo plazo.
    37. 37. 24. Busca oportunidades para mejorar lossistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos.
    38. 38. Gracias por su atención!!!!

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