Medicaments i insuf renal dantes 2013

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Resumen de la ponencia sobre medicamentos y riñón de Dr Dantés Tórtola

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  • Los fármacos son responsables del 20% de los episodios de IRA. Según el estudio EPIRCE, el 6,8% de la población presenta dismin de la FG. En mayores de 64 a la prevalencia de ERC asciende al 21% Entre el 30-50% de los pacientes que sufren un SCA tiene algún grado de IR
  • El uso crónico de AINEs puede producir una IRC por necrosis papilar
  • dismenorrea, dolor óseo metastásico, artritis, gota…
  • Metformina: las guías NICE y trabajos recientes (Shaw, 2007) consideran que su uso es seguro con FG por encima de 30 ml, aconsejando disminuir dosis por debajo de 45 ml
  • La inhibición de la angiotensina II induce una vasodilatación selectiva de las arteriolas eferentes y se reduce la tasa de filtración glomerular
  • Se han aplicado otras definiciones como el incremento de cifras basales de 1 mg/dl o el incremento superior al 25% del valor basal de creatinina. La fisiopatologı´a esta´ directamente asociada al efecto sobre las ce´lulas renales de los agentes de contraste yodado mediante un triple mecanismo3 (fig. 1): 1) el efecto cito´xico directo del contraste yodado, que favorece feno´menos de vacuolizacio´n, apoptosis, necrosis e inhibicio´n de la reabsorcio´n tubular de proteı´nas; 2) favorecer la precipitacio´n de cristales en las ce´lulas tubulares, y 3) alterar el equilibrio de regulacio´n renal vasodilatacio´n-vasoconstriccio´n, lo que conduce a la hipoxia medular renal y al desencadenamiento de una cascada oxidativa que provoca la pe´rdida de nefronas y tubular en u´ltima instancia. La preexistencia de IR grado 3, definida como la tasa de filtrado glomerular renal inferior a 60ml/min/1,73m2, es el factor predisponente con ma´s peso para el desarrollo de NIC tras ICP. Una creatinina previa al procedimiento superior a 3mg/dl incrementa el riesgo de IR aguda (IRA) y de mayor mortalidad intrahospitalaria. El riesgo de IRA grave aumenta con la asociacio´n de creatinina elevada y diabetes.
  • En este estudio de más de dos millones de nuevos pacientes tratados con una estatina, se encontró un aumento relativo significativo de 34% en la tasa de hospitalización por insuficiencia renal aguda dentro de los 120 días siguientes al inicio de los pacientes tratados con estatinas de alta potencia en comparación con las estatinas baja potencia
  • Medicaments i insuf renal dantes 2013

    1. 1. Fármacos nefrotóxicosDantés Tórtola GranerCS Fuente de San LuisGrup del Medicament SVMFiCValencia, 23 de mayo de 2013
    2. 2. Conflicto de interesesNO TENGO RELACIÓN ALGUNA CONCORPORACIONES BIOMÉDICASCON FINES DE LUCRO
    3. 3. Objetivos--Generalidades--Antiinflamatorios no esteroideos-- Antidiabéticos.-- IECAS y ARA 2-- Antibióticos-- Nefropatía por contrastes-- Otros fármacos-- Conclusiones
    4. 4. Generalidades-- Fracaso renal agudo por fármacos: 20% de los episodios de IRA.-- Polimedicación, aumento de edad de la población, comorbilidad.-- Iatrogenia en Enfermedad Renal Desconocida.-- Toxicidad renal por afectación : glomérulo, túbulo, intersticio, los vasos yotras alteraciones funcionales..-- Clínica: proteinuria, síndrome nefrótico, reducción filtrado glomerular, altexcreción electrolitos, minerales, etc-- Riesgo aumenta con los tratamientos a largo plazo y con la combinación defármacos nefrotóxicos, o que puedan acumularse.
    5. 5. El 11% de la población adulta sufre algún grado de ERC, yaproximadamente el 5% tiene ya insuficiencia renal (ERC estadios 3-5).Documento de consenso sobre la enfermedad renal crónicaSociedad Española de Nefrología (SEN)Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)
    6. 6. Polimedicación
    7. 7. AINES-Prevalencia baja de nefrotoxicidad: 1-5%-- Elevado uso de AINES en la población.
    8. 8. Factores de riesgo para Nefropatía por AINES-Automedicación- ICC- Cirrosis con ascitis- IR subyacente- Edad avanzada- Deplección de volumen- Hipertensión arterial- Tratamiento concomitante con diuréticos o IECAS
    9. 9. Mecanismos de nefrotoxicidad de los AINES
    10. 10. Riñón y AINES-1-Los efectos adversos renales pueden presentarse al principio o despuésde años de consumo.- Debe evitarse el consumo de AINES en pacientes con moderado o altoriesgo (pacientes con disfunción renal previa y/o con hipoperfusiónrenal).- Evitar la asociación con fármacos que disminuyan el flujo renal (IECA,ARA 2 o diuréticos).Madridejos, 2012
    11. 11. -Cualquier AINE puede producir FRA- Uso diario de AINES en periodos prolongados puede asociarse aaumento del riesgo de ERC- Si hay que utilizar un AINE: dosis menor y el menor tiempoposible.- No fomentar el empleo de aspirina y combinaciones de AINES.- Alternativa: paracetamol, raramente nefrotóxico (cuidado conOH)Riñón y AINES-2http://grupdelmedicament.blogspot.com.es/2012/10/paracetamol-alta-dosis-alto-riesgo.html
    12. 12. Decálogo de uso de AINES1. Utilización preferente en procesos inflamatorios y tratar el dolor conanalgésicos (artrosis, cefalea, esguinces, etc).2. Mínima dosis eficaz y evitar tratamientos crónicos.3. En ancianos: mitad dosis estándar y escalar si es preciso; la toxicidad porAINES es dosis-dependiente.4. Ejemplos: Diclofenaco ≤100 mg/día; naproxeno ≤1.000 mg/día e ibuprofeno≤1.200 mg/día.5. Evaluar el riesgo de toxicidad gastrointestinal del paciente individual y realizarla selección del fármaco actuando en consecuencia. En este sentido, esimportante señalar que ibuprofeno, diclofenaco y celecoxibson los menos gastrolesivos, naproxeno tiene una gastrolesividad intermedia yketoprofeno (y su isómero dexketoprofeno) keterolaco y meloxicamson los más gastrolesivos.Fernandez-Oropesa, 2013Blog El Rincón de Sísifo
    13. 13. Decálogo de uso de AINES6. Asociar, sólo cuando el riesgo lo haga imprescindible, un protector gástrico(omeprazol 20 mg/día como tratamiento estándar, administradoen ayunas por la mañana).7. Valorar RCV. Diclofenaco, Indometacina y Meloxicam mayor RCV.Naproxeno menor RCV (PlosMedicine, 2013).8. Valorar la vía tópica.9. Cuidado con interacciones: antihipertensivos (IECAS, ARA-2, diuréticos),cumarínicos, ISRS y corticoides.10. Revisar periódicamente. Retirar en cuanto sea posible.Fernandez-Oropesa, 2013Blog El Rincón de Sísifo
    14. 14. Diabetes y Riñon
    15. 15. Antidiabéticos
    16. 16. Insulina-No se precisa ajuste de dosis si el FG es > a 50 ml/min- Reducir dosis un 25% cuando el FG se encuentre entre 10 y 50 ml/min- La dosis debe reducirse un 50% cuando el FG es inferior a 10 ml/minMartinez-Castelao, 2012
    17. 17. IECAS y ARA-2-Fármacos que reducen la tasa de filtración glomerular- En diabéticos: efecto beneficioso proteinuria- Al principio del tto con BSRA: Cr del 20-30% sobre la basal- Riesgo hiperpotasemia: 3%; cuidado con diuréticos ahorradores de potasio yAINES.- Retirar si K > 5.5 mEq/l o deterioro es > 30%- Nefrotoxicidad directa por Nefritis intersticial y Necrosis Tubular Aguda, másfrecuente en pacientes de edad avanzada, uso de AINES o diuréticos.Madridejos, 2012
    18. 18. AntibióticosAMINOGLUCOSIDOS- Nefrotoxicidad reversible-8-26% de los tratados- Relacionado con la frecuencia de la dosis (menortoxicidad con una sola dosis al día) y dosis elevadas- Más riesgo en IR: evitar- Combinación con vancomicina incidencia denefropatía en un 35%- Amfotericina B y radiocontrastes- Poco uso en AP: uso tópico u oftálmico tienenefrotoxicidad mínima
    19. 19. Antibióticos-Entre los usados en AP la nefrotoxicidad es poco frecuente.- Nefritis intersticial aguda por algunos betalactámicos, macrólidoso fluorquinolonas (ciprofloxacino).- Incidencia inferior al 1%
    20. 20. Nefropatía por contrastes-1-Elevación de las cifras basales de Cr en 0,5 mg/dl en las primeras 24 h trasexposición a contraste.- Incidencia del 0,6–2,3% que puede alcanzar el 6,1–8,5% en pacientes coninsuficiencia renal crónica- F. Riesgo del paciente: IR previa, edad, DM, uso de fcos nefrotóxicos, bajogasto cardiaco, anemia, hipoalbuminemia- F. Riesgo del procedimiento: volumen de contraste utilizado, alta osmolaridad,pruebas repetidas en 72 h, inyección intraarterial- Profilaxis: hidratación correcta, evitar fármacos nefrotóxicos y N-acetilcisteinaFernández-Cimadevilla OC, et al. Nefropatía inducida por contraste. Med Clin (Barc). 2011.
    21. 21. Nefropatía por contrastes-2METFORMINA- La metformina debe suspenderse al menos 48 h antes del procedimientodado el riesgo de desencadenar una acidosis láctica en el contexto de unaIRA inducida por contraste.- Revisión sistemática en 2010 (Goergen, 2010): no existe evidencia parasuspender la metformina en pacientes con función renal previa normal,cuando se administra una cantidad moderada de contraste.
    22. 22. Litio-La exposición al Litio durante largos periodos de tiempo (> 15 años)aumenta la incidencia de disfunción renal. Excreción del litio es 100%renal.- Litio: fibrosis intersticial, atrofia tubular y alteraciones del glomérulo.- Prevención: ajuste de niveles.- Si IR previa, más riesgo de nefrotoxicidad.
    23. 23. Espironolactona-En pacientes con Insuficiencia Renal: riesgo de Hiperpotasemia- Edad avanzada- Dosis mayores de 25 mg/día- Deshidratación- Tratamientos con AINES, IECAS o ARA-2- Monitorizar el potasio- Evitar cuando aclaramiento de Cr es menor de 30mL/minFaull, 2007
    24. 24. Altas dosis de EstatinasLa prescripción de estatinas de alta potencia (≥10 mg de rosuvastatina, ≥ 20 mg deatorvastatina, simvastatina ≥ 40 mg) se asociacon una mayor tasa de hospitalización porinsuficiencia renal aguda, en comparación conlas estatinas menor potencia
    25. 25. Conclusiones-1-Conocer el manejo adecuado de los medicamentos en la IR.- Ser conscientes de la nefrotoxicidad de fármacos que se usanhabitualmente.- Cuando hay que utilizarlos hacerlo de forma juiciosa
    26. 26. Conclusiones-2-Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos. Se debe tener especialprecaución con la asociación de un diurético ahorrador de potasio(espironolactona, amiloride, eplerenona) a otro fármaco que retengapotasio (IECA, ARA II, AINE, Aliskiren, betabloqueantes). En estos casos,la monitorización frecuente del potasio sérico es obligada.- Valorar/Evitar pruebas diagnósticas con contrastes yodados y el usoinnecesario de AINE, por el riesgo de deterioro de la función renal.- Ajustar los fármacos al FG, especialmente en el anciano y en eldiabético. En estos pacientes deben utilizarse con precaución lametformina y los antidiabéticos orales de eliminación renal (la mayoría)y evitarse su uso si FG < 30 ml/min.Modificado de Documento de Consenso SEMFYC-SEN, 2012
    27. 27. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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