Desmedicalizar a la población. una necesidad urgente
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Boletín de farnacoterapéutica de la Conselleria de Sanitat Valenciana sobre deprescripción y desmedicalización

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  • 1. 10/2012 - Volumen IIIInformaciónFarmacoterapéuticade la Comunitat Valenciana nº 10Publicación de la Dirección General de Farmacia y Productos SanitariosDesmedicalizar a la población. Una necesidad urgente 1. Introducción: ¿de qué estamos hablando? 2. El proceso de la medicalización y sus actores 3. ¿Qué se medicaliza? 4. ¿A quién se medicaliza? 5. Consecuencias de la medicalización 6. Requisitos para no medicalizar: principios de la prescripción prudente 7. Habilidades para desmedicalizar 8. Desprescribir 9. Responsabilidad de la administración sanitaria en la desmedicalización1 0. Responsabilidad individual médica en la utilización de medicamentos 11. Bibliografía
  • 2. Edita: Generalitat . Conselleria de Sanitat© de la presente edición: Generalitat, 2012ISSN: 1989-5771Título abreviado: Inf. farmacoter. Comunitat Valencia.Diseño y Maquetación: OgraficDepósito Legal:Imprime :Consultas: http://www.san.gva.es/cas/prof/dgf/homedgf.htmlComentarios y sugerencias: terapeuticafarm-owner@runas.cap.gva.esSuscripciones: http://runas.cap.gva.es/mailman/listinfo/terapeuticafarmElabora:Dirección General de Farmacia y Productos SanitariosCon la supervisión del Comité de Redacción del Boletín de Farmacoterapéutica, constituido por:Alberola Cuñat, Vicent. Dirección General de Farmacia y Productos SanitariosAlós Almiñana, Manuel. Hospital General de Castellón. Servicio de Farmacia HospitalariaAznar Saliente, Teresa. Hospital Sant Joan d’ Alacant. Servicio de Farmacia HospitalariaBroseta Solaz, Rocío. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Oficina GAIACanelles Gamir, José. Mª. Departamento de Salud Valencia-La Fe. Servicio de Farmacia de Area de SaludClérigues Benlloch, José Eduardo. Dirección General de Farmacia y Productos SanitariosDíaz Mondejar, Rosa. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. CAVIMEDíez Domingo, Javier. Centro Superior de Investigación y Salud PúblicaDomínguez Carabantes, Alberto. Hospital la Fe de Valencia. Servicio de PsiquiatríaEscolano Puig, Manuel. Dirección General de Investigación y Salud PúblicaFernández Villalba, Elia María. Servicio Farmacia Sociosanitaria de la CañadaFranco Donat, Mercedes. Dir. General de Farmacia y Prod. Sanitarios. Oficina de Formación y Uso Racional del MedicamentoGonzález Castellano, Patricia. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Oficina Programas FarmacéuticosGrau Rubio, Mª Antonia. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. CAVIMELópez Briz, Eduardo. Hospital la Fe de Valencia. Servicio de Farmacia HospitalariaMarco Peiró, Sergio. Farmacéutico Atención ComunitariaMármol López, Mª Isabel. Departamento de Salud Valencia-La Fe. Dirección de Atención PrimariaPalop Larrea, Vicente. Departamento de Salud de la Ribera. Subdirector Medico Asistencial Area de SaludPascual de la Torre, Manuel. Dirección General de Ordenación y Asistencia Sanitaria. Oficina de Gestión de AbucasisPastor Navarro, Carmen. Departamento de Salud Valencia-La Fe. Dirección de Atención PrimariaPedros Marí, Beatriz. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Oficina Programas FarmacéuticosPoquet Jornet, Jaime E. Hospital de Denia. Servicio de Farmacia HospitalariaQuirce Andrés, Fernando. Departamento de Salud de Alicante H.General. Centro Salud Alicante La FloridaRuiz Rojo, Elías. Dirección General de Salud PúblicaSan Martín Ciges, Mª Dolores. Departamento de Salud Requena. Servicio de Farmacia de Area de SaludSánchez Navajas, Ana Mª. Dirección Territorial de Alicante. Inspección de FarmaciaSánchez Pérez, Joaquín. Departamento de Salud de la Ribera. Servicio de Farmacia de Area de SaludTrillo Mata, José Luis. Dirección General de Farmacia y Productos SanitariosUso Talamantes, Ruth. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Oficina de FarmacoeconomíaZapater Hernández, Pedro. Hospital General de Alicante. Servicio de Farmacología ClinicaPublicación de información científica sin finalidad lucrativa.Los textos incluidos en esta publicación pueden ser reproducidos citando su procedencia.
  • 3. Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgente 10 / 2012. Volumen IIIDesmedicalizar a dero problema de salud pública. El estudio APEAS(2) muestra una baja frecuencia de efectos adversos enla población. Una atención primaria tras revisar 96.000 historias clínicas; sin embargo, dada la actividad que genera este nivelnecesidad urgente asistencial, se traducen en una frecuencia absoluta de efectos adversos considerable que llega a afectar a 7 de cada 100 ciudadanos al año. Estos datos llaman más la atención, si se tiene en cuenta que la mitad deFolch Marin, B(1); Garcia Llopis, P(2); Murcia Soler, M(3); Palop Larrea, los efectos adversos están relacionados con la me-V(4)1. Especialista en Medicina de Familia. Centro de Salud de Sueca. Departa- dicación y más de una cuarta parte con la comuni- mento de Salud de La Ribera. cación médico-paciente, que un tercio de los casos2. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de La Ribera. Departamento de Salud de La Ribera. precisan una atención sanitaria en un nivel superior3. Jefe de Suministros. Doctor en Farmacia. Hospital Universitario de La de atención y cuidados y que el 70% del total de los Ribera. Departamento de Salud de La Ribera.4. Especialista en Medicina de Familia. Subdirector Médico Asistencial Di- efectos adversos son evitables. También serían evita- rección de Salud. Departamento de Salud de La Ribera. bles cerca del 30% de las hospitalizaciones por en-Recibido el 13 de Junio de 2012. Aceptado el 8 de octubre de 2012. fermedades no tratadas o tratadas inadecuadamente, por reacciones adversas, interacciones, sobredosisLos autores implicados en la elaboración de este artículo han rea- e incumplimiento(3). Por lo tanto, no se trata única-lizado una declaración explícita de los conflictos de intereses por mente de un problema de cantidad, ante la realidadescrito. No constan conflictos de intereses que puedan influir ensu contenido. de una sociedad polimedicada que afecta al 70% de los ancianos frágiles(4), sino también de un problema de calidad, ya que una de cada cinco prescripciones son inapropiadas(5), siendo esta, una de las causas de1. Introducción: ¿de qué estamos hablando? efectos adversos prevenibles.Al tiempo que la sociedad avanza, creencias y con- La ley de Murphy de la polimedicación predice que,ceptos se redefinen impulsados por las nuevas tecno- de los diez medicamentos que se prescriben a un an-logías, modas y perspectivas. Este dinamismo afecta ciano, acabará por tomar los tres o cuatro que sona los conceptos de salud y enfermedad, redefinidos perfectamente inútiles; indicador de que algo no sea medida que nos hemos ido introduciendo en la so- está haciendo bien. Saber cuándo, cuánto y cómo uti-ciedad del bienestar, de la productividad y del consu- lizar los medicamentos no es sólo un acto individualmismo. A pesar de que en los países desarrollados (tener un buen vademécum de bolsillo), sino que ata-se goza de un nivel de salud inigualable en la historia, ñe a todos los actores que participan en la cadena deen la medida en que se amplía el concepto de enfer- la asistencia sanitaria: exige mayor implicación de lamedad y se medicalizan más procesos, disminuye la administración sanitaria, transparencia de las activi-percepción de salud en la población. Esta paradoja dades de la industria farmacéutica, compromiso éticose asienta en la creación de unas necesidades y ex- por parte de los profesionales sanitarios, responsabi-pectativas que chocan con los propios límites de la lidad de los ciudadanos y defensa del sentido comúnmedicina. Necesidades y expectativas que generan ante la medicalización de la población.mayor demanda hacia el sistema sanitario por partede la población y mayor intervencionismo por parte Se entiende la medicalización como la conversión ende los profesionales sanitarios que tratan de dar res- procesos patológicos de situaciones que son y hanpuesta a esta demanda y que se ven impulsadas por sido siempre completamente normales y la pretensiónlos intereses economicistas de la industria farmacéu- de resolver mediante la medicina situaciones que notica. Así, se tiende a pensar que todo encuentro mé- son médicas sino sociales, profesionales o de las re-dico-paciente debe culminar con la prescripción de laciones interpersonales(6). Este proceso de creaciónun fármaco o la solicitud de una prueba diagnóstica. de enfermedades, o mejor dicho, de vendedores dePrueba de ello, es el imparable crecimiento anual del enfermedades (disease mongering) como acuñó lagasto farmacéutico, que supuso al Sistema Nacional periodista Lynn Payer, ya fue denunciado décadasde Salud (SNS) más de 957,9 millones de recetas y antes por pensadores como Ivan Illich o William Ja-más de 14.000 millones de euros en 2010(1). mes y ha sido difundido ampliamente en los últimos años por autores como Ray Moynihan y otros muchosEspaña sigue encabezando la lista de países con que permanecen en la sombra(7,8). La medicalizaciónmayor consumo de fármacos, cuya variabilidad entre incluye una serie de categorías de lo más inverosímil,áreas geográficas no se justifica por características de la celulitis al malhumor al volante, del embarazo alpoblacionales ni de prevalencia. Así, esta nueva con- envejecimiento, del aburrimiento a la resaca(9). A la parcepción del medicamento como bien de consumo no que se amplían los límites de la normalidad, nuevosha significado un avance en la sociedad del bienestar, procesos son susceptibles de intervenciones médi-y más allá de ser la solución, los medicamentos se han cas de última generación, de dudosa eficacia y nulaconvertido en causa de enfermedades y en un verda-3 Inf. farmacoter. Comunitat Valencia. 2012; III(79): 3-19 Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
  • 4. 10 / 2012. Volumen III Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgenteeficiencia, más encaminadas a engrosar el mercado 2.2. La Industria Farmacéutica. Aunque la industriade la industria farmacéutica que a mejorar los resul- farmacéutica realiza una importante labor en el campotados en salud de la población. El problema de creer de la investigación y el desarrollo, también utiliza susque la medicina lo puede curar todo, del entusiasmo recursos para financiar obsequios, formación médicacreciente por las pruebas diagnósticas(10) y de la pre- pre y postgrado, grupos de investigación, encuentrosvención sin límites, es que se expone a una gran parte científicos, asociaciones de pacientes y publicidad di-de la sociedad a unos riesgos innecesarios, mientras rigida a la población, con el objetivo de influir en lasque la otra parte sufrirá la falta de recursos; y lo que es opiniones de los demás actores de la medicalización.peor, bajo la ley de cuidados inversos(11). Por bien inten- En realidad, las grandes compañías farmacéuticas sólocionada que sea cualquier actuación médica, ninguna invierten alrededor de un 15% de sus ventas en I+D,intervención es inocua, y corre el riesgo de provocar el mientras que la inversión en marketing y administra-“efecto de cascada clínica” cuyas consecuencias qui- ción supone aproximadamente un 35%(16). A lo largozás no se habían tenido en cuenta. de la historia estas estrategias comerciales han ido más allá e incluso se han publicado datos falsos paraAnte este panorama y la cuestionada sostenibilidad del la promoción de sus productos en un esfuerzo por am-sistema sanitario, urge velar por la seguridad del pa- pliar mercados, como es el caso de los coxib(17), de laciente y hacer un uso racional de los recursos. Adecuar rosiglitazona(18) y del valproato(19).las intervenciones a la evidencia disponible, prescribircon prudencia y ética y desprescribir, son algunos de El llamado Big Pharma, o gran negocio farmacéutico,los requisitos y habilidades imprescindibles para des- es una de las industrias más poderosas del mundo.medicalizar a la población. Su papel en la disease mongering o la creación de enfermedades es fundamental, ya que posee los me- dios necesarios para analizar las preocupaciones de2. El proceso de la medicalización y sus la sociedad y de los profesionales, lanzar las campa-actores ñas publicitarias para “concienciar a la población” del problema que suponen y así, una vez creado el nue-La medicalización se produce de forma gradual me- vo diagnóstico, ofrecer la solución promocionando sudiante una serie de pasos(12) (figura 1), en los que par- propio fármacoticipan varios actores(12,13). Aunque los profesionalessanitarios y la industria farmacéutica parecen ser los 2.3. Profesionales Sanitarios. Los médicos, aunqueresponsables, sin la colaboración de la sociedad, de sometidos a diferentes presiones, juegan un papel cla-los medios de comunicación y de la administración sa- ve en la medicalización ya que son los que establecennitaria la medicalización no alcanzaría la preocupante diagnósticos y tratamientos.dimensión actual. En la atención especializada existe una tendencia a2.1. La Administración Sanitaria. Participa en el pro- la innovación que lleva a una rápida incorporación deceso de medicalización con la instauración de progra- nuevos problemas, tratamientos, intervenciones, tec-mas de salud inadecuados, sin evidencia demostrada nología o técnicas analíticas. En este ámbito, las nue-pero de gran aceptación popular y en ocasiones pro- vas enfermedades se sobredimensionan y se abre lamocionados por la industria farmacéutica con el afán puerta a la creación de subespecialidades (unidadesde abrir nuevos mercados, como la financiación de de consejo genético, de menopausia, de deterioroservicios o tratamientos para “no enfermedades” y los cognitivo) que provocan una cascada de intervencio-programas preventivos(14). Estas prestaciones generan nes médicas que potencian la medicalización.una mayor dependencia del sistema sanitario y contri-buyen a la medicalización y a la creación de no enfer- En la atención primaria, la presión asistencial y la fre-medades. Por otra parte, las decisiones acerca de la cuentación son unos de los principales motivos de laaprobación de nuevos fármacos no son independien- medicalización; el escaso tiempo disponible condicio-tes de las presiones de la industria farmacéutica y, en na la prescripción de fármacos y dificulta conocer enocasiones, las agencias reguladoras satisfacen sus in- profundidad las necesidades y las demandas del pa-tereses a cambio de financiación. ciente. Este y otros inconvenientes favorecen prácticas poco eficientes como la prescripción de antibióticos enLa administración sanitaria peca de una falta de control procesos infecciosos víricos de vías respiratorias su-riguroso de la información que difunde la industria far- periores o el tratamiento farmacológico de problemasmacéutica, del cumplimiento de la normativa sobre la sociales. Tampoco contribuyen a una mejor atencióndeclaración de conflicto de intereses, de la visita médi- la prescripción inducida y la práctica de una medicinaca y, en ocasiones, participa en reuniones científicas o defensiva.programas asistenciales que sirven para promocionarmarcas e introducir nuevos fármacos en situaciones Las características de ambos niveles de atención yque no estaban medicalizadas. la descoordinación entre ellos llevan al paciente a unInformación Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana 4
  • 5. Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgente 10 / 2012. Volumen IIIcircuito caótico y en ocasiones redundante, tanto en su nivel de tolerancia a la enfermedad y busca solucio-pruebas como en tratamientos. Una misma patología nes inmediatas en la medicina, en la que tiene puestasserá abordada de forma diferente según el especialista unas expectativas ilimitadas. Esta excesiva confianzaque la trate, ya que existen pocos documentos de con- en la medicina disminuye la capacidad de autocuida-senso a los que se adscriban varias sociedades cien- dos y aumenta el consumo de servicios sanitarios. Eltíficas. Esta variabilidad se hace más patente al com- mayor acceso de los pacientes a la “información” y elparar las actuaciones médicas entre zonas geográficas abandono gradual del modelo paternalista hacia una(Atlas de variaciones en la práctica clínica en el SNS. mayor capacidad de decisión individual son concep-Disponible en: www.atlasvpm.org/avpm). Pese a las tos positivos, aunque la falta de rigor de la informaciónquejas generalizadas de falta de tiempo para atender proporcionada por los medios de comunicación y laa los pacientes llama la atención las cientos de horas influencia de las campañas de publicidad y marketingque se dedican a la atención de la visita médica pro- de la industria farmacéutica, pueden pervertir esta si-mocional; la colaboración de la industria farmacéutica tuación. El paciente exige la realización de pruebas y laen la educación de los médicos les proporciona una prescripción de fármacos, ejerciendo una presión so-información sesgada de la que no es fácil abstraerse, bre el médico que no siempre puede ignorarse y queañadiendo un factor de confusión más. con frecuencia condiciona actuaciones irracionales. Las asociaciones de pacientes nacen con el espíritu deYa existen organizaciones que rechazan estas técnicas ofrecer apoyo a los afectados por una enfermedad ycomerciales de los laboratorios, como las plataformas defender sus derechos, pero estas iniciativas tambiénNoGracias y Farmacriticxs, que proponen una serie de son corrompibles por los favoritismos sociales y eco-medidas para una relación más ética y transparente nómicos que les brindan la industria farmacéutica y laentre médicos e industria farmacéutica(20). administración (ver lecturas recomendadas).2.4. Los Medios de Comunicación. Los medios di-funden información entre la población e influyen en la 3. ¿Qué se medicaliza?percepción de nuevas enfermedades y en la idealiza-ción de nuevos tratamientos; amplían los límites de En el año 2002, la revista British Medical Journal realizóenfermedad, sobreestiman prevalencia y gravedad, di- una encuesta entre sus lectores para identificar no en-funden listas de síntomas, atribuyen propiedades mila- fermedades y los 20 resultados más populares fuerongrosas a nuevos fármacos y minimizan sus efectos ad- los siguientes: envejecimiento, trabajo, aburrimiento,versos. Estos hechos se potencian por la participación bolsas en los ojos, ignorancia, calvicie, pecas, orejasen la difusión de la información de personas de pres- grandes, canas o pelo gris, fealdad, parto, alergia deltigio, profesionales de referencia, políticos y artistas. siglo XXI, jet lag, infelicidad, celulitis, resaca, ansiedadAunque en España no está permitida, en otros países por el tamaño del pene, embarazo, cabreo al volante ycomo Estados Unidos, también se realiza publicidad soledad(9). Aunque puede que la mayoría no conside-directa de los fármacos dirigida al consumidor, lo que ren enfermedades a estos procesos, en la actualidadincrementa la información acrítica disponible. existen unidades, tratamientos o intervenciones quirúr- gicas para los mismos. Algunos ejemplos interesantesEn nuestro país la publicidad sobre fármacos y en- de procesos fisiológicos medicalizados son la calvicie,fermedades puede encontrarse de manera encubier- el malestar social, la disfunción sexual femenina y lata bajo la forma de publirreportajes, falsas campañas timidez. En el caso de la calvicie se observó una co-de promoción de la salud o productos supuestamente rrelación directa entre la presentación de un fármacoinofensivos a los que se atribuye una actividad curati- para el tratamiento de la caída del cabello y el inicio deva. Otra fuente de información de fácil acceso para el una campaña mediática financiada por los fabricantespaciente es Internet, lugar donde se entrelazan datos en la que se alertaba de los problemas emocionales, eciertos y falaces y en el que tan sencillo es desinfor- incluso laborales, ocasionados por esta “enfermedad”.marse. Es por ello que se está desarrollando el concep- La disfunción sexual femenina apareció con la amplia-to de Salud 2.0, el cual invita al paciente a colaborar en ción de las indicaciones del sildenafilo y, con ello, susforos, blogs y redes sociales de pacientes que conten- ventas; desde entonces, millones de personas hangan información fiable, por ejemplo, que suscriban el oído hablar de esta “enfermedad”, incluso conocen elcódigo ético HONcode, y preferentemente moderados tratamiento y lo demandan en sus consultas médicas.por profesionales sanitarios. Prácticamente cualquier proceso considerado comoEn esta línea también existe un periodismo de investi- un problema o un inconveniente, es susceptible de sergación que alerta sobre algunas prácticas poco éticas medicalizado. Así, se convierten enfermedades auto-de la industria farmacéutica y las estrategias para la limitadas, procesos banales, síntomas y factores deinvención de enfermedades (ver lecturas recomenda- riesgo, en dianas erróneas de la asistencia sanitaria.das). Por ejemplo, la instauración de tratamiento antidiabé-2.5. La Sociedad. La sociedad actual ha disminuido tico, hipolipemiante, antiagregante o antihipertensivo5 Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
  • 6. 10 / 2012. Volumen III Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgentepara la prevención primaria de eventos cardiovascula- efectos adversos por cambios en la farmacocinéticares, o el tratamiento de la osteopenia para evitar fractu- y la farmacodinámica propios de la edad, errores enras osteoporóticas(21). Procesos que se solucionan con la toma de medicamentos con riesgo de duplicidadesmedidas higiénico-dietéticas como la diarrea banal o o sobredosificación por falta de entendimiento de laslas infecciones víricas de las vías respiratorias superio- pautas o posologías poco adaptadas en el contexto deres, habitualmente son tratados farmacológicamente. un deterioro cognitivo y polifarmacia(25). Además, hayEstos hechos, la instauración de objetivos terapéuticos que tener en cuenta que las guías de práctica clínicacada vez más estrictos y programas de cribado para están basadas en estudios realizados en población jo-múltiples patologías, introducen a un mayor número de ven y con poca comorbilidad, y su aplicación en per-“pacientes” en el sistema sanitario(10). La medicaliza- sonas pluripatológicas de edad avanzada las convierteción de un proceso se convierte en un factor de riesgo directamente en polimedicadas(26), con más riesgos quepara sufrir más medicalización, y aumenta la prescrip- beneficios. Este es el caso de la medicalización de lación de tratamientos para paliar los efectos indeseados hipercolesterolemia, cuyo afán de reducir las cifras dede otros fármacos o de terapias “protectoras” frente a colesterol se ha relacionado con un aumento de mor-estos efectos. talidad en personas mayores de 80 años, incluso en prevención secundaria(27). Con una elevada prevalen- cia de polimedicación en ancianos que alcanza cifras4. ¿A quién se medicaliza? cercanas al 90% en personas institucionalizadas(26,28), el riesgo de prescripciones inapropiadas se dispara.Cualquier persona es susceptible de ser medicalizada, Según datos de una revisión reciente, una de cadasin embargo algunos grupos de población corren más cinco prescripciones son inapropiadas en ancianos(5),riesgos que otros de ser tratados inadecuada e inne- mientras que la prevalencia estimada en una corte decesariamente, en especial: los niños, los ancianos y las ancianos inmovilizados en España asciende esta ciframujeres. hasta el 35%(29). A su vez, los ancianos son candidatos a la medicalización de síntomas, de procesos propios4.1. Los niños. A pesar de que la gran mayoría de los del envejecimiento, de reacciones adversas que devie-niños de los países desarrollados goza de un elevado nen en cascadas de prescripción y son víctimas de unnivel de salud, en el primer año de vida el 100% de los mayor uso de fármacos con bajo valor terapéutico. Sonniños ha recibido más de un medicamento (además de claros ejemplos de medicalización con fármacos dela administración de vitamina k, eritromicina oftálmica valor intrínseco dudoso o inaceptable el uso de vaso-y la administración de vacuna de la hepatitis B) y la dilatadores periféricos como el Ginkgo biloba o de SY-mayor parte de ellos un antibiótico. Más del 70% de SADOAs como la glucosamina y el condroitín sulfato,los medicamentos que se prescriben en la infancia son cuando las evidencias muestran que no existe retrasoinapropiados e innecesarios; el déficit de información o mejoría del deterioro cognitivo con unos(30), ni de laadecuada sobre la eficacia y la seguridad en niños de progresión de la artrosis con los otros(31).gran parte de los medicamentos, el uso fuera de lasindicaciones aprobadas y el tratamiento para procesos 4.3. Las mujeres. Las verdaderas víctimas de la me-virales autolimitados son las principales causas(22). Los dicalización son las mujeres. Son quienes consumenmucolíticos son unos de los fármacos más utilizados en más medicamentos innecesarios con una relaciónla infancia, a pesar de que no hay evidencia de su utili- beneficio-riesgo claramente negativa: fármacos dirigi-dad ni son recomendados en las guías de infecciones dos al síndrome premenstrual, a la anticoncepción, arespiratorias. Más preocupante es la medicalización la disfunción sexual femenina, al embarazo, al parto,del fracaso escolar, con una prevalencia en aumento a la supresión de la lactancia, a la menopausia, a ladel llamado trastorno por déficit de atención e hipe- osteoporosis, al insomnio e incluso al malestar social.ractividad. Los efectos de esta nueva enfermedad, que Quedan aparte todas las características estéticas queestigmatiza y magnifica el aparente comportamiento no encajen en los cánones actuales de belleza o que seinatento, distraído o impulsivo de los niños en clase, deriven del envejecimiento, características fuertemen-y la prescripción de psicoestimulantes (metilfenidato, te medicalizadas y cuyo estigma provoca efectos másatomoxetina) tras su diagnóstico, asociada a efectos negativos que los propios problemas de salud(32).adversos graves(23), obliga a replantearse su abordaje y Probablemente, la menopausia ha sido el proceso fi-tener en cuenta los desajustes sociales, pedagógicos siológico más explotado por el mercado farmacéutico,y familiares, más que los médicos, que puedan estar en el que se han sucedido fármacos y efectos adver-actuando(24). sos en los últimos 40 años, aún presentes hoy en día. La promoción durante años del tratamiento hormonal4.2. Los ancianos. En el caso de las personas ma- sustitutivo como remedio para los sofocos, la osteopo-yores, se aúnan una serie de particularidades que las rosis, la prevención de enfermedades cardiovasculareshacen especialmente vulnerables a la medicalización y del Alzheimer se ha ido desmontando a medida quey con ella a los problemas relacionados con los medi- el riesgo de efectos adversos graves se ha hecho pa-camentos: mayor comorbilidad, mayor frecuencia de tente: cáncer de endometrio, cáncer de mama, infartoInformación Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana 6
  • 7. Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgente 10 / 2012. Volumen IIIagudo de miocardio, tromboembolismo venoso, ictus, de las principales consecuencias de la medicalizaciónenfermedades de la vesícula biliar e incontinencia uri- es que genera mayor medicalización, contribuyendo anaria(33). Posteriormente, la búsqueda de “soluciones” perpetuar el problema. La polimedicación y el sobre-se ha centrado en el tratamiento de la osteoporosis con diagnóstico conllevan mayor inadecuación de las in-la introducción de nuevas moléculas -bifosfonatos, ra- tervenciones (diagnósticas y terapéuticas), un aumentoloxifeno, ranelato de estroncio, calcitonina-, con el pre- de interacciones farmacológicas, de reacciones adver-texto de aumentar la densidad mineral ósea, sin que sas, de cascadas asistenciales y una disminución detodavía se haya demostrado que exista un verdadera la adherencia terapéutica(36). Todo ello se relaciona di-relevancia clínica en los resultados medidos ni una dis- rectamente con un mayor deterioro funcional y cogni-minución significativa de morbimortalidad, que al final tivo, morbilidad, institucionalización, hospitalización yes lo que importa. Se desconoce la magnitud real de los muerte(37,38).problemas de salud y costes que han supuesto estostratamientos, pero mientras se prescriben a multitud de Mientras tanto, los profesionales de la salud ven conmujeres de bajo riesgo(34) y nuevas alertas de la Agen- resignación como el sistema sanitario se desborda, locia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios que provoca desorganización, disminución en la cali-(AEMPS) relacionadas con su uso ponen en duda su dad de la asistencia, insatisfacción del paciente y frus-seguridad, el balance se hace indiscutiblemente ne- tración profesional. El exceso de medicalización, el usogativo [Nota Informativa 10/2009 de 25 de septiembre de fármacos con bajo valor terapéutico y de tecnologíade 2009]. Recomendaciones para la prevención de la de última generación costosa y en ocasiones innece-osteonecrosis del maxilar asociada al tratamiento con saria, demuestran la ineficiencia del sistema sanitario.bisfosfonatos; [Nota Informativa 4/2012 de 21 de mar- En este marco, la Administración acusa un aumentozo de 2012]. Ranelato de estroncio (Osseor®, Prote- desproporcionado del gasto sanitario que no se halos®): riesgo de tromboembolismo venoso y reacciones traducido en una mejora de los resultados en salud ydermatológicas graves. Nuevas contraindicaciones de que, a su vez, impide la inversión de recursos en otrosuso; [Nota Informativa 13/2012 de 24 de julio de 2012]. sectores que podrían trabajar de manera eficiente paraCalcitonina: uso restringido a tratamientos de corta du- mejorar la salud de la población y la sostenibilidad delración). La lista medicalizadora de la menopausia no sistema(39).acaba aquí, sino que incluso llegó a psiquiatrizarse conla comercialización de veralaprida (Agreal®), un neuro-léptico actualmente retirado por efectos adversos(35) 6. Requisitos para no medicalizar: princi-que ha afectado a cerca de 5.000 mujeres en España. pios de la prescripción prudenteCon esta lista no acabada de procesos medicalizadosen la mujer, no es de extrañar que el Dr. Lorenzo Arribas Entre otras acciones, la clave para no medicalizar esdijera muy acertadamente aquello de “¡mujeres sanas seguir los principios de la “prescripción prudente” quede milagro!”. se abordan en este apartado(40). Se tiende a pensarhttp://www.sec.es/area_cientifica/ponencias_comuni- que todo encuentro médico-paciente debe culminarcaciones_congresos_sec/2008_09CongresoSEC/po- con la prescripción de un fármaco o la solicitud de unanencias/videos/3Mesa-05.html prueba diagnóstica como moneda de cambio(41). Esta creencia se sustenta tanto por las expectativas crea- das, que fomentan mayor demanda por parte de los5. Consecuencias de la medicalización pacientes, como por la necesidad de los profesionales de dar respuesta a esas demandas y cerrar la entrevis-Con la medicalización de la vida, a medida que los ta clínica, en la que a veces resulta más fácil prescribiravances médicos y tecnológicos se generalizan para un medicamento que no hacerlo.problemas que antes no eran tratados, la sociedad tie-ne peor percepción de salud. Una sensación subjetiva 6.1. Delimitar el campo de actuación de la sani-motivada por unas expectativas desproporcionadas y, dad. No hay que estudiar o tratar lo que no requiereen parte real, por la iatrogenia inherente a las interven- estudio o tratamiento o para lo que no existe estudiociones sanitarias, que genera mayor demanda. La po- o tratamiento, evitando crear falsas expectativas en lablación va disminuyendo la tolerancia a la enfermedad población y cascadas de intervenciones que aumentany a las vicisitudes, participa menos del autocuidado, la demanda de mayor atención médica, que alimentande la promoción de la salud y de la búsqueda de re- la frustración al no poder dar respuestas ni encontrar-cursos personales para la resolución de conflictos, ha- las, que suponen un gasto de recursos innecesario yciéndose cada vez más dependiente de la asistencia que ponen en peligro la salud de la población. Se debesanitaria. Con ello aumenta el consumo de fármacos, frenar el auge de enfermedades inventadas y normali-la iatrogenia y la sensación de frustración al no verse zar los cambios en los procesos fisiológicos de la vida,correspondida esta cantidad creciente de tratamien- como en la vejez o en la menopausia, y aceptar lostos con las expectativas de eterna juventud puestas acontecimientos de la vida, como la tristeza, la muerte,en ellos; y de nuevo, mayor demanda. Y es que una la soledad o la incertidumbre. Hay que oponerse a la7 Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
  • 8. 10 / 2012. Volumen III Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgenteampliación de los límites de enfermedad y a la conver- • Hay que llevar a cabo planes de salud que supon-sión de los factores de riesgo en enfermedad que úni- gan un verdadero impacto en la salud, a través decamente generan más enfermos (reales o imaginarios), un análisis de las necesidades sanitarias reales desanos preocupados o estigmatizados(42), y que legiti- la población, estableciendo objetivos claros y prio-man multitud de intervenciones innecesarias. Para lle- ridades.var a cabo esta labor en contra de una sociedad cadavez más medicalizada, es necesaria unanimidad en el 6.3. Reconocer los límites de la medicina, no crearmensaje de todas las partes implicadas: falsas expectativas y redirigir la demanda. Es ne- cesario aceptar y difundir la realidad que acompaña• Exigir a políticos y gestores que delimiten la cartera a muchas enfermedades, para las que no hay trata- de servicios en base a necesidades reales y crite- miento curativo actualmente, y abordarlas de manera rios científicos, no sobredimensionar la prevención diferente para que el paciente aprenda a manejarlas. a través de campañas sanitarias sin evidencia de- Propiciar el desarrollo de Asociaciones de Pacientes y mostrada y reducir la burocratización sanitaria de Familiares que fomenten la autonomía del paciente, la la vida que suponen los informes de salud o los aceptación de la enfermedad y la resolución de proble- partes de falta de asistencia a la escuela. mas fuera del sistema sanitario.• Evaluar la entrada de nuevos fármacos de forma adecuada y rigurosa y la pertinencia de otras in- 6.4. Disponer de formación e información indepen- tervenciones médicas, cuya evidencia no ha sido diente. Las decisiones que se plasman en la consul- demostrada. ta están condicionadas por los conocimientos dispo-• Crear mecanismos eficientes de regulación y con- nibles. Por lo tanto, los médicos tienen una tarea de trol de las actuaciones de la industria farmacéuti- formación continua necesaria para trabajar en base a ca; exigir información veraz y transparente acerca criterios científicos, las instituciones sanitarias deben de los nuevos fármacos y controlar la promoción fomentar y facilitar una formación de calidad para los que realizan de sus productos tanto a través de los profesionales y las sociedades científicas y agencias medios de comunicación como a los propios pres- reguladoras deben exigir transparencia en los estu- criptores. dios clínicos publicados por la industria farmacéutica. Se debe buscar fuentes de información fiables e inde-6.2. Tener claro el objetivo de las intervenciones pendientes, trabajar con independencia de la industriamédicas. No se debe olvidar a la hora de plantearse farmacéutica, disponer de estudios de calidad que per-la prescripción de un medicamento o de realizar una mitan tomar decisiones –no en función de la significa-prueba diagnóstica el objetivo de las intervenciones ción estadística de los resultados, sino de su relevanciamédicas, pues ninguna intervención es inocua. Tener para la salud de las personas–, ser cautelosos a la horaen cuenta que la meta de nuestra intervención implica de extrapolar los resultados, especialmente en pobla-replantearse cada situación y preguntarse: ¿para qué ción anciana, pluripatológica y polimedicada, en la quehacer una densitometría ósea de control si los resulta- generalmente no son generalizables, y no dejarse se-dos de la prueba no van a cambiar la actitud terapéuti- ducir por novedosos mecanismos farmacológicos deca?, ¿para qué realizar “chequeos” si no van acompa- medicamentos cuya eficacia, efectividad y seguridad añados de resultados en cuanto a mejora de salud, del largo plazo no son conocidas.factor de riesgo o de la enfermedad? o ¿qué sentidotiene someter a una colonoscopia a un paciente frágil 6.5. Buscar opciones no farmacológicas. Buscar al-con mala calidad de vida y corta esperanza de vida?. ternativas, opciones no farmacológicas, para intervenirToda actuación médica genera una cascada de inter- en los problemas de salud más frecuentes y aprove-venciones clínicas, tanto más imparables cuanto más char las oportunidades para la prevención educandolejos se llega, haciéndose cada vez más difícil estable- en salud. Promover cambios en los estilos de vida –lacer el punto final. alimentación, la actividad física, la higiene, el consumo de tabaco y alcohol– es la base de la prevención y el• Más allá de los beneficios a corto plazo, hay que tratamiento de elección de la mayor parte de los pro- pensar en la relación entre beneficio y riesgos a lar- cesos más comunes: realizar lavados nasales para las go plazo para cada paciente en concreto. afecciones respiratorias de vías altas en lugar de mu-• Realizar un abordaje individualizado para evaluar colíticos, tomar miel en lugar de antitusígenos, evitar los objetivos terapéuticos y el pronóstico. comidas copiosas y elevar la cabecera de la cama an-• Se debe evitar el auge de la medicina defensiva, tes que prescribir un antiácido...etc, pueden ser medi- cada vez más intervencionista, y por consiguiente, das eficaces para aliviar síntomas y reducir el consumo iatrogénica. No se trata de rechazar los avances innecesario de fármacos. científicos y tecnológicos que tanto han aportado, 6.6. Potenciar la estrategia de “esperar y ver”. La sino de adecuar las intervenciones y avanzar más mente del profesional sanitario es proclive a la acción, en el campo de la seguridad, en ocasiones un tan- y a veces resulta más fácil prescribir un medicamento, to olvidado. por mucho que dudemos de su eficacia, que no pres-Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana 8
  • 9. Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgente 10 / 2012. Volumen IIIcribirlo, o indicar una prueba diagnóstica inútil “para 6.9. Prevención cuaternaria. Es requisito indispensa-estar seguros”. La estrategia de “esperar y ver” dismi- ble abogar por la seguridad del paciente a través de lanuye el uso innecesario de medicamentos, al mismo prevención cuaternaria, de actividades que atenúen otiempo que sirve de test diagnóstico. Se estima que eviten las consecuencias de las intervenciones innece-un adulto tiene un síntoma cada cuatro días, la ma- sarias o excesivas del sistema sanitario(46,47).yor parte son síntomas aislados y autolimitados, y losque acaban siendo expresión de una enfermedad sonigualmente inespecíficos al inicio. Por lo tanto, se debe 7. Habilidades para desmedicalizaracatar el principio de prudencia, trabajar la pacienciay la tolerancia a la incertidumbre, y no tratar síntomas Las habilidades para desmedicalizar en la consulta secon medicamentos, sino esperar y ver, y buscar la cau- centran en desarrollar estrategias de entrevista clíni-sa. Se debe evitar prescribir medicamentos ante sínto- ca(48) que permitan establecer una relación terapéutica:mas sin un diagnóstico claro que podrían enmascararel cuadro subyacente, o ante la sospecha de patolo- 7.1. Fomentar la alianza terapéutica a través de lagías autolimitadas. confianza, del compromiso y de objetivos comparti- dos, mediante un modelo centrado en el paciente queEn muchas ocasiones, los síntomas no están provoca- permita explorar creencias, expectativas, miedos, pre-dos por ninguna patología, sino que son consecuencia ferencias, factores que pueden estar influyendo en sude un efecto adverso de un medicamento(2). En estos malestar y el impacto biográfico de éste. Integrar lacasos no es raro que se pase por alto la relación de atención a la enfermedad y al paciente que se sientecausalidad y si nos centramos en el síntoma, se corre enfermo.el peligro de ser tratado con otro fármaco que a su vezpuede producir un nuevo efecto secundario y tratar- 7.2. Evitar la focalización sintomática, buscar la cau-lo con un tercer fármaco (la llamada “prescripción en sa.cascada”)(43). 7.3. Escuchar al paciente a través de una escucha6.7. Favorecer una mayor coordinación entre los activa y empática. No se trata de preguntar muchodistintos niveles asistenciales. Es conocido que a para obtener más información, sino dejar margen a lamayor número de prescriptores mayor riesgo de poli- narrativa espontánea y facilitar que el paciente se ex-medicación y sobreactuación. Para ello es imprescin- prese mediante preguntas abiertas, mostrando interésdible frenar la fragmentación de los servicios sanita- y comprensión a su malestar. La escucha por sí mismarios(44): ejerce una función terapéutica al promover la conten- ción emocional(49).• Promover una mayor coordinación entre los distin- tos niveles asistenciales. 7.4. Disminuir la reactividad en la entrevista clínica,• Defender la visión integral del paciente mediante a través de un estilo emocional proactivo, sin dejarse una Atención Primaria de calidad. llevar por las emociones negativas o demandas del• Impulsar una mayor coordinación entre el nivel paciente que despierten juicios de valor o seguridades asistencial y una Salud Pública dotada de mayo- prematuras, permite evitar la tentación de “tomar ata- res competencias, no sesgadas por intereses po- jos” y resolver la demanda aparente con una prescrip- líticos, que permita diseñar programas de salud ción sintomática. eficientes basados en las necesidades reales de la población. 7.5. Plantearse, cuantas veces sea necesario, el• Fomentar una mayor coordinación entre los servi- “encuadre” o intencionalidad de la entrevista: ¿qué cios sociales y el resto de agentes determinantes le ocurre al paciente? ¿qué se pretende de mí? y ¿qué en salud. debería hacer yo?.6.8. Informar, educar e involucrar a los pacientes en 7.6. Abrir el mapa de quejas y delimitar la deman-la autogestión de la salud. Fue en 1986 en la carta de da. La diferencia entre una demanda y una queja es laOtawa, cuando se plasmó el concepto de promoción expectativa de que el profesional pueda o no dar unade la salud, en ella se decía: “La promoción favorece solución(50). Probablemente, en muchas ocasiones losel desarrollo personal y social en la medida que aporte médicos damos más tratamientos de los que realmen-información sobre el cuidado, educación sanitaria para te nos piden, cuando a veces el paciente sólo pretendetomar decisiones informadas y se perfeccionen las ap- compartir un malestar o buscar nuestra aprobación.titudes indispensables para la vida; de esta manera seaumentan las opciones disponibles para que la gen- 7.7. Reconocer la normalidad y redirigir la deman-te pueda ejercer un mayor control sobre su salud y el da. La información contrastada y veraz, junto con la re-medio social y natural, y así opte por todo aquello que comendación de medidas de autocuidado y de hábitospropicie la salud”(45). de vida saludable son la mejor forma de hacerlo.9 Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
  • 10. 10 / 2012. Volumen III Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgente7.8. Informar sobre la naturaleza del problema, pro- farmacoterapia de crónicos y polimedicados de laponer un plan de acción terapéutica a través del diálo- Agencia Valenciana de Salud; como por ejemplo,go, ajustando expectativas e involucrando al pacien- las instrucciones de la Dirección General de Far-te en la toma de decisiones, fortalece una relación de macia y Productos Sanitarios en relación al progra-confianza y evita una medicina defensiva. ma Refar-AR IV Gestor MI de la adecuación de los tratamientos de teriparatida y hormona paratiroi-7.9. Reconocer y compartir la incertidumbre. Ser dea.prudente en la expresión de un diagnóstico o un tra- • La estrategia tipo “poda” analiza la indicación detamiento es darnos la libertad de rectificarlo más fá- cada fármaco en un paciente concreto teniendo encilmente en el futuro. Explicar la evolución previsible cuenta su comorbilidad, funcionalidad física, cog-aumenta el control del paciente, da seguridad y dismi- nitiva y social, expectativa de vida y preferencias.nuye ansiedad de la incertidumbre. Basada en juicio clínico, aporta información más valida pero menos fiable.7.10. Potenciar la autonomía. Motivar al paciente paraque mueva recursos personales para resolver conflic- 8.1. Entre las estrategias explícitas para ayudar a latos y buscar soluciones fuera del sistema sanitario. detección de medicación inapropiada destacan los cri- terios Beers y los criterios STOPP/START.7.11. Ajustar expectativas siguiendo los principios dela ética de la ignorancia y la ética de la negativa: com- • Los criterios Beers, descritos por primera vez enpartir con los pacientes los límites curativos y preven- 1991 en Estados Unidos, incluían una lista de 30tivos de la medicina y decir “no” de forma apropiada fármacos a evitar en pacientes ancianos. A partirante las peticiones injustificadas(51). de las nuevas evidencias y la introducción de nue- vos fármacos en el mercado, los criterios se han ido revisando y ampliando hasta los 53 criterios8. Desprescribir incluidos en la última actualización de 2012(53). • Más cercanos y sensibles, los criterios STOPP/La buena práctica clínica requiere revisar periódica- START recogen 65 situaciones clínicas y tratamien-mente la medicación que toma cada paciente y evaluar tos relacionados con los errores más comunes dela pertinencia de continuar un tratamiento, suspender- tratamientos inadecuados que deben suspenderselo, ajustar la dosis o sustituirlo. Las guías de práctica (STOPP) y 22 errores de omisión de prescripcionesclínica orientan para la toma de decisiones a la hora indicadas que han demostrado mejorar los resulta-de prescribir, sin embargo, disponemos de escasa in- dos clínicos (START)(25,54).formación cuando el balance beneficio-riesgo asocia-do a una intervención se invierte y prima la retirada de 8.2. En cuanto a estrategias implícitas para llevar amedicamentos. La pericia para desprescribir es uno de cabo la desprescripción, se remarca la importancia delos principios de la prevención cuaternaria y la pres- revisar la medicación y de implicar al paciente en elcripción prudente necesaria para frenar las nefastas proceso y se han utilizado distintos algoritmos que si-consecuencias de la medicalización. guen una serie de pasos comunes(55-61):Se estima que 1 de cada 5 medicamentos prescritos • Revisar todos los tratamientos que toma el pa-en personas de edad avanzada son inapropiados, ciente, teniendo en cuenta los fármacos prescritossiendo éstos la principal causa de efectos adversos por diferentes profesionales, la automedicación yprevenibles(5). Se han descrito diferentes estrategias aquellos prescritos pero que en realidad no estápara medir la adecuación terapéutica, identificar y reti- tomando.rar los fármacos inapropiados, clásicamente cataloga- • Replantear el plan terapéutico en base a los objeti-das en dos tipos de sistemas: los explícitos, basados vos del tratamiento y el pronóstico y priorizar.en criterios centrados en el fármaco, y los implícitos, • Valorar suspender, reducir o sustituir los medica-basados en juicios clínicos(25,52). Gavián-Moral las ha mentos innecesarios o inapropiados: fármacos sindescrito como la estrategia tipo “poda” y la tipo “tala eficacia demostrada, fármacos contraindicadosselectiva”(4): o duplicados, los que expongan o sean causa de efectos adversos, los que tengan interacciones en-• La estrategia “tala selectiva” consiste en revisar tre ellos o con la enfermedad del paciente, los que todos los pacientes que toman un determinado fueron pautados para una enfermedad ya curada o fármaco considerado inapropiado y actuar en con- los que el paciente se resiste a tomar. secuencia. Basada en criterios preestablecidos, • Informar e involucrar al paciente y al familiar o al es una estrategia más fácil de poner en práctica cuidador en la toma de decisiones, valorando sus y fiable, aunque la información es menos válida y creencias, expectativas y preferencias. relevante para el paciente. Esta es una de las es- • Acordar el plan a seguir. trategias del proyecto de revisión y mejora de la • Monitorizar respuesta, la adherencia al cambio deInformación Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana 10
  • 11. Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgente 10 / 2012. Volumen III pauta y detectar posibles efectos adversos de la 8.3. Viabilidad de la desprescripición y resultados. desprescripción. Se ha demostrado la viabilidad y aplicabilidad de algo- ritmos para desprescribir medicamentos con éxito y deSiguiendo esta metodología, uno de los criterios implí- forma segura. Los estudios publicados se centran encitos más utilizados es el Medication Appropiateness pacientes ancianos, cuyas particularidades los hacenIndex (MAI), disponible en su versión española recien- especialmente vulnerables a problemas relacionadostemente adaptada(62). Esta herramienta costa de un con los medicamentos, y reflejan resultados positivoscuestionario con 10 ítems valorados en una escala tipo en cuanto a mejoría clínica y calidad de vida percibidalikert de tres grados, con el que se mide la adecuación por dichos pacientes y sus cuidadores, siendo rara lade cada uno de los medicamentos del paciente. necesidad de reintroducir los medicamentos por rea- parición de síntomas.Con unos u otros métodos, las guías remarcan la im-portancia de revisar la medicación y de implicar al pa- Así lo muestra, por ejemplo, un ensayo clínico realizadociente, y a la hora de desprescribir se recomiendan en Israel(56) con pacientes de instituciones geriátricas,unas pautas para hacerlo de forma segura, teniendo en el que se consiguió retirar un total de 322 medi-especial cautela en la supresión de ciertos fármacos camentos, 2,8 de los 7 medicamentos de media por(como betabloqueantes, benzodiacepinas, anticolinér- paciente, entre los que se incluían antihipertensivos,gicos, antidepresivos y esteroides), que requieren reti- antidiabéticos, estatinas, nitratos, antihistamínicos,radas paulatinas y un seguimiento cercano inicialmen- antidepresivos, digoxina, suplementos de potasio yte para evitar posibles efectos secundarios(28). También hierro. Durante los 12 meses de seguimiento se ob-son interesantes, algunas guías publicadas para la servó una reducción significativa de mortalidad (21%desprescripción segura de fármacos en concreto(5). La frente a 45%) y de las derivaciones al hospital (11,8%tabla 1 recoge los requisitos para desprescribir, y la ta- frente a 30%) respecto al grupo control, mientras quebla 2 las habilidades para desprescribir. únicamente fue necesario reintroducir el 10% de losFigura 2. Algoritmo de desprescripción. Analice lo siguiente con el paciente o cuidador.11 Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
  • 12. 10 / 2012. Volumen III Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgentemedicamentos por reaparición de síntomas. Los mis- financiación de todos los que no aportan beneficiosmos autores han publicado otro estudio con ancianos para los pacientes. Este procedimiento daría credibi-ambulatorios(55) en el que, tras una puesta en común lidad al sistema sanitario español, facilitaría el trabajocon pacientes y cuidadores, se suspendieron cerca del de los médicos en la prescripción saludable, reduciría50% de los fármacos, es decir, una reducción de 4,9 los problemas con medicamentos que presentan unamedicamentos por paciente, de los cuales solo el 2% relación eficacia/riesgo negativa y obligaría a disminuirfueron reintroducidos. la medicalización de circunstancias personales que no tienen tratamiento farmacológico. Algunos medica-También se han realizado estudios de desprescrip- mentos podrían ser financiados solo para situacionesción de grupos farmacológicos específicos(63), y se o indicaciones especiales(66,67).ha demostrado una reducción de prescripciones in-apropiadas aplicando criterios implícitos y explícitos, 9.2. La selección para la financiación de medica-intervenciones multidisciplinares y utilizando sistemas mentos tiene que ir acompañada de profundosinformáticos de ayuda para la toma de decisiones cambios estructurales y de la puesta en marcha depara desprescribir(34). A pesar de las limitaciones de la planes de uso racional del medicamento descen-evidencia disponible(4,5,25,52) en cuanto a resultados clí- tralizados a nivel de áreas de salud dirigidos a desme-nicos que guíen la desprescripción y su impacto –es- dicalizar a los grupos de población de mayor riesgo ytudios heterogéneos, medición de distintas interven- a realizar una prescripción más saludable y prudente.ciones, muestras pequeñas–, todo apunta a que es Para ello se deben desarrollar nuevas estrategias defactible y positivo. Por lo tanto, al tiempo que se van información y formación dirigidas a los profesionalesdepurando y evaluando las mejores estrategias para de la salud y a la población, realizar cambios impor-desprescribir, hay que ir trabajando para desmontar tantes que permitan crear una cultura y actitud de usolas barreras que dificultan esta tarea en la práctica adecuado del medicamento, desde la selección, pres-clínica(4) y que afloran cuando se explora cómo se cripción, dispensación hasta el consumo y desarrollarsienten los profesionales médicos ante el proceso de una “cultura de evaluación de los resultados en salud”desprescripción(64). que sirva para hacer nuevas recomendaciones sobre la prescripción y potenciar la mejora continua(66-68). 9.3. Prohibir la actividad comercial en los centros9. Responsabilidad de la administración del SNS y hacer un control riguroso de la visita mé-sanitaria en la desmedicalización dica. Hay datos que corroboran que la media que de- dican los médicos españoles al cabo del año en aten-La tarea de desmedicalizar supone dar respuestas der a la información sesgada de los representantessaludables desde el sistema sanitario (administración comerciales de la industria farmacéutica es de apro-sanitaria) en el ámbito clínico, social y cultural. Para ximadamente una semana. La administración sanitariallevarla a cabo es necesario trabajar con límites ba- tiene que garantizar el cumplimiento de la Ley 29/2006,sados en criterios éticos y científicos, lo cual implica de Garantías y Uso Racional de Medicamentos y Pro-una formación continua del médico, con independen- ductos Sanitarios, que prohíbe aceptar cualquier re-cia de la industria farmacéutica, disponer de estudios galo o prebenda de cualquier índole para preservar lade calidad que permitan tomar decisiones que sean independencia de las decisiones médicas de interesesrelevantes para la salud de las personas, hacer copar- comerciales, considerándose su recepción infraccióntícipe a la población en su conjunto y a cada persona grave. La administración tendría que ser supervisor yen particular en la toma de decisiones, frenar el auge denunciar los incumplimientos de los códigos de bue-de enfermedades inventadas o soluciones mágicas, nas prácticas de farmaindustria y evitar la realizacióny desarrollar una potente relación asistencial basada de estudios de investigación promocionales(69,70).en la confianza y el respeto(65). Todo ello es responsa-bilidad ineludible de la administración sanitaria para 9.4. Es importante crear organismos reguladoresgarantizar el mejor grado de salud de la población de independientes y con capacidad resolutiva y san-la forma más eficiente: cionadora a los cuales se pueda denunciar el incumpli- miento de los códigos de buenas prácticas promoción9.1. Como ya se hace en otros países, se debería de medicamentos que limiten las estrategias agresivasimpulsar decididamente la selección de medica- de promoción de fármacos. La denuncia tendría quementos que deben ser financiados por el SNS. El salvaguardar el anonimato del denunciante y ser acce-SNS debería seleccionar los medicamentos más idó- sible a todos los ciudadanos, profesionales sanitarios,neos con procedimientos públicos y transparentes te- asociaciones de enfermos y de profesionales(71).niendo en cuenta la mejor relación entre coste y efec-tividad. Este procedimiento tendría que ser efectivo 9.5. Instaurar y aplicar normas para evitar los con-tanto para los nuevos medicamentos como para los flictos de intereses de los profesionales que traba-ya comercializados y debería suponer la retirada de la jan para el SNS y de las sociedades científicas(67,70).Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana 12
  • 13. Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgente 10 / 2012. Volumen III9.6. Establecer sistemas de información sobre me- 9.12. La administración sanitaria tiene la obligacióndicamentos y terapéutica propios del SNS y que la de trabajar desmedicalizando a la población con elformación se desarrolle sin interferencias comerciales. desarrollo e implantación programas de promociónAdemás, sería deseable que la administración sanitaria de la salud, fundamentalmente en cuatro líneas estra-creara una plataforma on-line, dirigida a profesionales tégicas: la promoción del ejercicio físico, la prevencióny a población general, con información “independien- de la obesidad, la deshabituación del tabaquismo yte y de calidad” publicada sobre medicamentos que la deshabituación del alcoholismo. Estos programasrecoja los mejores boletines sobre seguridad y efica- se tienen que desarrollar con terapias grupales en loscia(67,68). centros de salud promocionando estrategias de “pa- ciente experto” que den autonomía a los propios pa-9.7. Potenciar la formación institucional en “far- cientes en el manejo de su salud.macología clínica” de los licenciados y especialistasmédicos. Llama la atención que, aún habiéndose am- 9.13. Además, la administración sanitaria deberíapliado un año la formación MIR de la especialidad de permitir o adecuar las recetas para la prescripciónMedicina Familiar y Comunitaria, no se haya introduci- de hábitos de vida saludable y no solo para medica-do ningún módulo de formación en este campo(72). mentos. Los pacientes le dan un valor científico y má- gico a la receta, ya que solo puede realizarla el médico;9.8. Hacer un control real de la veracidad de toda la por tanto, la prescripción en la receta oficial de hábitosinformación sobre medicamentos ya sea originaria de vida saludable supondría un valor añadido a estasde la industria farmacéutica como de los medios de medidas y probablemente ayudaría a desmedicalizar.comunicación, con carácter sancionador en los casosque afecte o pueda afectar de forma irregular a la tomade decisiones de los médicos o a la salud de la pobla- 10. Responsabilidad individual médica ención(67,70). la utilización de medicamentos9.9. La administración tiene que velar por mantenerun uso adecuado de los recursos y poner medidas Como dicen Pérez-Fernández y Gérvas, los médicoscorrectoras cuando se usan de forma inadecuada. En no son inocentes ni en la medicalización de la socie-este sentido cabría la posibilidad de abrir un importan- dad, ni en el disease mongering, ni en el consumismote debate sobre la contratación de los mejores profe- sanitario. El juramento hipocrático obliga a tener porsionales por méritos y por valoración de resultados y guía el primun non nocere, fundamento de la conductaprescindir de los peores. No hay que olvidar que un diagnóstica y terapéutica que exige valorar la opciónmal prescriptor es un mal médico(68,73). elegida frente a otras menos agresivas, incluida la más simple y difícil, a veces, de «esperar y ver»(43). En ese9.10. Promover “sistemas de farmacovigilancia” sentido el profesional sanitario tiene la obligación pro-más activos y participativos con información de retor- fesional y ética de:no de los centros a los médicos prescriptores y conmecanismos de información ágiles, actualizados y fia- 10.1. Ser conscientes de que los medicamentosbles. Es necesario introducir estrategias o programas sirven para mejorar la salud pero que también pue-de control de seguridad de los nuevos fármacos al den provocar daños hasta tal punto que es uno de losmenos durante los 5 primeros años de comercializa- principales problemas de salud de la sociedad espa-ción(68,74). ñola por detrás de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer(1,47,68).9.11. Es fundamental reforzar la función de filtro ogatekeeping de la atención primaria dentro del sis- 10.2. Frenar las cascadas de intervenciones clíni-tema de salud. La función de puerta de entrada da ra- cas iniciadas por signos y síntomas irrelevantes, porcionalidad al flujo de pacientes y protege a la población medidas preventivas injustificadas o por decisionesde cuidados innecesarios, al tiempo que permite a los erróneas generadas por guías y protocolos(43).especialistas hospitalarios un nivel de pericia alto poratender a pacientes de más alta complejidad. El médi- 10.3. Realizar una selección adecuada de medica-co de atención primaria tendría que ser el responsable mentos para incluirlos en el vademécum personal,de toda la medicación del paciente y el especialista del teniendo en cuenta que el medicamento tenga unahospital actuar de consultor en situaciones muy espe- eficacia demostrada para modificar el curso de unaciales. Además, hay que asegurar la longitudinalidad enfermedad, controlarla o curarla, un margen de se-de los pacientes en atención primaria; la continuidad guridad aceptable (relación beneficio/riesgo positiva),y estabilidad en el tiempo es una de las característi- experiencia de uso (al menos 5 años en el mercadocas que más satisfacción produce en los pacientes y farmacéutico) y un coste aceptable(68,75).facilita que el médico adquiera un rol de “agente delpaciente”(47).13 Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
  • 14. 10 / 2012. Volumen III Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgente10.4. Utilizar la prescripción razonada como un pro- Cada médico debería contar con una selección deceso clínico extremadamente exigente, laborioso y de heurísticos según su carácter y formación, adaptadoscarácter analítico para conseguir la mejor opción te- a los pacientes y la población que cuide(47,48,65).rapéutica para un problema de salud en un pacienteconcreto. Dicha prescripción se basa en establecer un 10.8. Participar activamente en farmacovigilancia,diagnostico correcto; determinar la necesidad de un lo que supone una responsabilidad compartida entretratamiento farmacológico y, si procede, seleccionar los profesionales y la administración. Es imprescindi-el de elección; fijar su conveniencia, entendida como ble notificar las reacciones adversas a medicamentosel conjunto de propiedades que facilitan o dificultan el de reciente comercialización, las no conocidas y lascumplimiento del tratamiento; valorar el coste, y ade- graves. El médico notificador tiene más en mente loscuar la selección del medicamento a las características temas de seguridad de medicamentos, establece me-del paciente(68,75). jor la relación beneficio/riesgo en la selección de me- dicamentos y sabe diagnosticar una reacción adversa10.5. Entender la prescripción como un proceso cuando se presenta(74,77).asistencial en el que hay que tener en cuenta losprincipios básicos de la bioética: 10.9. Utilizar la “prescripción prudente de medica- mentos” que reúne una serie de recomendacionesa. Autonomía. El paciente debe estar bien informado para hacer una prescripción más razonada (Tabla 3). del objetivo del tratamiento y de la relación bene- A partir del artículo de Schiff GD(78) y col., un grupo de ficio-riesgo que le capacite para decidir sobre un profesionales sanitarios españoles pusieron en mar- tratamiento. cha la iniciativa para una prescripción prudente en lab. Beneficencia. Prescribir siempre con la intención red, con el objetivo de difundir y promover los princi- de curar. pios de prescripción prudente y saludable de medica-c. No maleficencia. No prescribir aquellos medica- mentos(79). mentos que presenten más riesgos que beneficios o que sean innecesarios. 10.10. Utilizar el método de desprescribir medica-d. Justicia. Se deben mantener los mismos criterios mentos, sobre todo en pacientes polimedicados y en de prescripción para todas las personas sin dis- los grupos más vulnerables. Existen motivos éticos criminar a nadie por razones de salud o económi- y evidencias científicas que avalan la necesidad de cas(68,70). desprescribir fármacos en aquellas personas cuyo consumo de medicamentos puede provocarles másAntonio Moya analiza la aplicación de los principios perjuicios que beneficios(4,52,55,56).básicos de la ética en relación con la prescripción, elcompromiso con el paciente y las relaciones con la Para ser un buen médico hay que ser un buen pres-administración sanitaria y la industria farmacéutica. criptor y seguir las recomendaciones expuestas. ElConviene recordar que es incompatible con la deon- médico es el eslabón clave para que el paciente hagatología médica solicitar o aceptar contraprestaciones un uso más saludable y prudente de los medicamen-a cambio de prescribir un medicamento o utilizar un tos, y tiene herramientas para hacerlo. Pero, ademásproducto sanitario(76). debería tener un papel activo en la “prevención cua- ternaria”, estrategia o conjunto de actividades que in-10.6. Seguir las recomendaciones del “buen pres- tentan evitar, reducir y paliar el daño provocado por lacriptor” de Ermengol Sempere(68,77). intervención médica evitando el consumismo médico y la medicalización excesiva(47,68). De la misma forma10.7. Mejorar en habilidades de entrevista clíni- todo profesional sanitario tendría que participar des-ca en la prescripción de medicamentos, y desarrollar enmascarando los mecanismos que han convertido laestrategias semiautomáticas que permitan responder vida misma y el afán de sentirse bien en un negociocon certeza, fundamento y rapidez a la incertidumbre escandaloso de la industria farmacéutica y tremenda-mediante una selección de “heurísticos” entre los que mente peligroso para la salud de la sociedad(80). Laspodemos citar: a) toda intervención sanitaria conlleva sociedades científicas representan a sus profesiona-beneficios y daños, solo algunas ofrecen más benefi- les y por lo tanto tendrían que ser ejemplares en suscios que daños; b) prevenir es mejor que curar cuando actividades, mantener su autonomía de pensamientola intervención preventiva hace menos daño que la in- y respetar al máximo las buenas prácticas clínicas.tervención curativa; c) las cascadas diagnósticas y te-rapéuticas son inevitables, salvo en su origen; d) hacemenos daño un no razonable que un sí complaciente;e) hay muchos problemas para los que no tenemosrespuestas, y f) todo paciente tiene alguna conductasana.Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana 14
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  • 18. 10 / 2012. Volumen III Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgenteTabla 1. Requisitos para desprescribirTabla 2. Habilidades para desprescribirInformación Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana 18
  • 19. Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgente 10 / 2012. Volumen IIITabla 3. Principios de prescripción prudenteTomada de: Schiff GD, Galanter WL, Duhing J, Lodolce AE, Koronkoswski MJ. Lamber BL Principles of conservative medicine. Less is more.Arc Intern Med. 2011;171:1433-40. (Adaptación al castellano en el blog prescripciónprudente)19 Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana