1. Hemorragia
puerperal.
Republica Bolivariana de Venezuela.
La Universidad del Zulia.
Facultad de Medicina.
Escuela de Medicina.
Unidad docente: Hospital Central Dr. Urquinaona.
Clínica: Ginecología y Obstetricia.
Br, Gabriela Querales.
2. Toda perdida sanguínea >500ml en posterior a un parto vaginal y >1000ml en cesárea , que cause
inestabilidad hemodinámica o que ocasione disminución del hcto >10% .
Definición.
3. • Se calcula que alrededor de 140 000 mujeres mueren por hemorragia puerperal todos los
años (Ronsmans C, Graham W. Maternal mortalityMortality: who, when, where and why. The Lancet
2006; 368)
• Se ha calculado que 60% de las muertes maternas se producen posterior al nacimiento y, de ellas,
45% se produc en las primeras 24 horas de ocurrido este)
• La Organización Mundial de la Salud ha calculado que 99% de todas las muertes maternas se
producen en los países ‘en desarrollo’
DIAGNOSTIcO y MANEJO DE LA HEMORRAgIA POSPARTO. A. Calle , M. Barrera,A.
Guerrero Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:233-243
Epidemiologia
4. IntrapartoAnteparto
• Presencia de preeclampsia.
• Nuliparidad.
• Gran distensión uterina.
• Antecedentes de cesárea.
• Antecedente de hemorragia postparto
previa.
• Antecedente de trastornos de
coagulación
• Trabajo de parto prolongado.
• Periodo expulsivo prolongado.
• Episiotomía medio-lateral.
• Descenso de presentación prolongado.
• Desgarros y laceraciones.
• Parto con fórceps.
DIAGNOSTIcO y MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO. A. Calle , M. Barrera,A.
Guerrero Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:233-243
Factores de riesgo
5. • ATONIA UTERINA
• LESIONES DEL CANAL DE PARTO
• ROTURA UTERINA
• HEMATOMAS
H. P.
TEMPRANA
• RESTOS PLACENTARIOS
• SUBINVOLUCION UTERINAH. T. TARDIA
Clasificación
6. Atonía uterina
Perdida de mas de 500 ml en un parto vaginal y mas de 100ml en una cesárea, que causa
cambios en la P.A. o disminución del hcto >10% debido al fracaso del útero para contraerse
adecuadamente después de la salida de la placenta.
7. • Antecedentes de riego
• MANIFESTACIONES CLINICAS:
– Sangrado genital.
– Palidez mucocutanea.
– Retardo del llenado capilar.
– Alteración de la conciencia.
– Taquicardia e hipotensión.
PALPACION BIMANUAL: Utero blando,
hipotonico y/o distendido.
Signos de Shock hipovolemico
DIAGNOSTICO
•HISTORIA CLINICA
• SINTOMAS Y SIGNOS
• EXAMEN FISICO
Atonía uterina
8. Conducta terapéutica
ALUMBRAMIEN
TO DIRIGIDO
PINZAMIENT
O PRECOZ
DEL
CORDON
PINZAMIENTO PRECOZ DEL
CORDON.
TRACCION CONTROLADA Y SUAVE
MASAJE DEL FONDO UTERINO
UTEROTONICOS:
- OXITOCINA 10 UI IV
-ERGONOVINA 0.2 mg IM o IV
-MISOPROSTOL 600mg UD
ALUMBRAMIENTO
DIRIGIDO
9. HOSPITALIZAR
TOMAR 2 VIAS
PERIFERICAS
(MUESTRAS Y
SOLUCIONES
EXPANSORAS)
OXIGENOTERAPIA
MANTENER Y VIGILAR
TEMPERATURA
CORPORAL
CATETER VESICAL
UTEROTONICOS Y
ANTIBIOTICOS DE
MANTENIMIENTO
MEDIDAS MECANICAS:
MASAJE UTERINO
COMPRES BIMANUAL
TAPONAMIENTO UTERINO
TTO QUIRURGICO:
LIGADURA DE ARTERIAS
UTERINAS HIPOGASTRICAS O
HISTERECTOMIA.
USO DE
HEMODERIVADOS
Conducta terapéutica
10. Lesiones del canal de
parto
Se sospechan cuando se presenta sangrado vaginal importante y el útero se encuentra contraído.
DIAGNOSTICO.
Revisión manual de la vagina y se confirma con la visualización directa.
• COMPLICACIONES.
Infecciones.
Dehiscencia.
Incontinencia anal.
Dispareunia.
Incompetencia cervical.
Fístulas.
11. - Primípara.
- Uso de fórceps.
- Tipo de episiotomía.
- Parto precipitado.
- Presentaciones deflejadas.
- Variedades posteriores.
- Desprendimiento de cabeza ultima.
- Cicatrices de desgarros anteriores
Factores predisponentes
12. VULVOPERINEALES
• GRADO I
• GRADO II
• GRADO III
• GRADO VI
VAGINALES
• Episiotomía
insuficiente
• Consecuencias de
partos
instrumentales
traumáticos
CERVICALES
• UNICOS
• BILATERALES
• RADIADOS
Clasificación
13. • Hospitalizar si el desgarro es complicado por al menos
24hrs.
• Realizar síntesis con catgut reabsorbible o Vycril.
• Vagina se realiza por planos musculares.
• La lesión del esfínter anal se reconstruye primero y se
realiza con catgut crómico 3-0.
• Administrar hemoderivados si amerita, antibióticos,
control hematológico y aseo local.
Conducta terapéutica
14. Rotura
Uterina.
Solución de continuidad de la pared uterina que
ocurre durante el embarazo y pone en riesgo la vida
da la madre y del producto.
Mas frecuente cercano al termino y durante el
trabajo de parto.
Embarazos tempranos:
Perforación uterina
Cercano al termino:
Rotura propiamente dicha.
EL MAS GRAVE ACCIDENTE
OBSTETRICO.
15. • Membranas fetales rotas.
• Separación de toda o casi toda la cicatriz.
• Cavidad uterina y peritoneal comunicadas, feto protruye en
cavidad peritoneal.
• Sangrado importante
Rotura Uterina
• Separación de segmento uterino, después de una cesárea,
mientras no se haya producido cicatrización.
Desunión uterina
• Membranas integras.
• Pequeña o parcial separación de la cicatriz de la cesárea
anterior.
• Sangrado poco importante.
• Poca repercusión en la dinámica fetal.
Dehiscencia
Clasificación.
16. Clasificación.
Extensión
Completa:
Todo el espesor uterino mas
peritoneo visceral.
Incompleta:
Solo musculo uterino.
Presentación
Espontánea:
Útero indemne, distensión
sostenida de segmento inferior.
Traumática:
Violencia externa o
procedimientos
obstétricos.
Antecedente
Cicatriz uterina:
Luego de cesárea,
miomectomia y
malformación uterina.
Sin antecedente:
Anomalías placentarias
como mola y acretismo.
17. Amenaza de rotura uterina
Síntomas locales:
Dolor en segmento inferior de útero.
Elevación del anillo de retracción de Bandl
Aumento de la contractilidad de útero
Síntomas vaginales:
Edema y cianosis de cuello.
Hemorragia externa oscura.
Síntomas generales:
Alteración de estado emotivo.
No hay signos de anemia o shock.
Rotura uterina consumada.
Síntomas locales:
Cese repentino de actividad contráctil.
Dolor abdominal agudo punzante.
Percepción de partes fetales.
Útero palpable como tumor duro.
Tenesmo urinario.
Síntomas vaginales:
Presentación alta y móvil.
Tacto: se puede percibir la rotura. Mano en
cavidad abdominal.
Síntomas generales:
Hemorragia.
Shock.
Clínica.
18. Rotura Uterina.
Diagnostico
• Fundamentalmente clínico. Signos de
descompensación hemodinámica.
• Laboratorio.
• Hematología completa.
• Pruebas de coagulación.
• Tratamiento debe ser instaurado a la brevedad
posible.
Diagnostico diferencial.
1.Desprendimiento prematuro de
placenta.
2.Discracias sanguíneas.
3.Placenta previa.
19. Medidas terapéuticas
iniciales
1.- Hospitalización.
2.- Dieta absoluta.
3.-Tomar dos vías periféricas con
catéter n° 14
Solución al 0.9% o Ringer Lactato
(tres veces por superior a la perdida
de sangre)
4.-Monitoreo de signos vitales.
5.- Cateterismo vesical y
cuantificación de diuresis.
6.- Oxigeno por cánula nasal 3-5
litros por minuto.
7.-Rapido transporte de la paciente a
un centro de atención nivel 2.
Rotura Uterina.
20. Rotura Uterina.
Plan terapéutico
• Verificado el diagnostico y cumplidas las
medidas básicas:
• 1.- Inminencia de rotura uterina:
Cesárea.
2.- Rotura uterina consumada:
Laparotomía inmediata luego de la extracción del
feto.
Histerorrafia en roturas pequeñas.
Histerectomía en roturas anfractuosas o infección.
• Vigilar a la paciente las primeras 24 horas.
• Control postoperatorio adecuado.
• Criterios de alta:
• Al lograr estabilización clínica y de laboratorio.
21. Hematoma puerperal.
• Se deben a hemorragias surgidas
durante el parto o después del
alumbramiento y que no encuentran
salida al exterior.
• La perdida sanguínea puede ser
grave.
Factores predisponentes.
• 1.- Rotura uterina.
• 2.- Parto instrumental.
• 3.- Primiparidad.
• 4.- Varices vulvovaginales.
• 5.- Expulsivo prolongado.
• 6- Anomalías de la coagulación.
• 7.- Desgarros perineales.
• 8.- Desgarros vaginales.
22. Hematoma puerperal.
Clasificación
Por situación:
o Vulvares.
o Vaginales.
o Vulvovaginales.
o Subperitoneales.
Por su relación con el elevador del ano (según
la localización, el cuadro inicial, la pérdida
hemática y el tratamiento, serán diferentes):
o Por debajo del elevador.
o Por encima del elevador.
23. Hematoma puerperal.
Clínica y tratamiento.
Debajo del elevador o vulvovaginales:
Tumoración de color rojo vinoso hacia la piel o
vagina.
Dolor local, disuria o retención urinaria.
Tratamiento:
Incisión, evacuación y sutura de puntos sangrantes y
taponamiento o drenaje.
Encima del elevador o pelviabdominales:
Se extienden en el espacio rectovaginal,
vesicovaginal, zona del ligamento redondo y pueden
distender el ligamento ancho.
Tumor fluctuante que desplaza el útero. Si se abre a
la cavidad peritoneal -> hemoperitoneo. Vigilar con
ecografía.
Tratamiento:
1º reposo y hielo, y si no funciona:
2º intervención quirúrgica por vía extraperitoneal o
laparotomía.
24. Retención
placentaria.
1.Traccionar cordón umbilical.
2. Introducir una mano en útero y con la otra hacer presión en fondo
uterino para facilitar la expulsión.
3. Legrado manual con gasa si se aprecia retención de restos.
Es cuando no se ha separado la placenta
después de transcurridos 10-15minutos
de la salida del feto y a pesar del uso de
oxitócicos y maniobras adecuadas.
Constituye una emergencia ya que el
sangrado es abundante.
Establecer diagnostico.
Si al revisar la placenta después del
alumbramiento se nota que falta uno
ovarios cotiledones, fragmentos de las
membranas, se puede hacer el
diagnóstico de alumbramiento incompleto
25. Retención placentaria.
• En caso de no lograr el
desprendimiento de la
placenta ,se debe referir
a la paciente al
segundo o tercer nivel
para su manejo bajo las
siguientes condiciones:
• Disponibilidad de 2 venas permeables.
• Administrar solución Hartman 1 000 ml. con 40
unidades de oxitocina a goteo rápido y Sol
fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de
sangre perdida
• Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento
vaginal
• Vendaje abdominal compresivo
• Mantener vías aéreas permeables
• Administrar oxígeno 3 litros por minuto
mediante puntas nasales
• Mantener en posición de decúbito lateral
izquierdo
• Signos vitales cada 15 minutos.
26. Retención de restos
placentarios
• Es el alumbramiento incompleto que puede
presentarse después de un parto y con menor
frecuencia posterior a la cesárea. Su frecuencia
es variable relacionada con las habilidades y
experiencia del personal que realiza la atención
obstétrica.
• Es una causa importante de morbi-mortalidad
materna por sepsis y hemorragia en nuestro
país, por lo que la única forma preventiva es
que siempre se debe realizar la revisión
cuidadosa de la placenta y de las membranas
amnióticas.
• Sangrado transvaginal fresco con coágulos
acompañado de olor fétido y fiebre en las
primeras 48 horas posterior al parto.
• Las pacientes que acudan con la sospecha de
este diagnóstico, deberán ser referidas al
segundo y tercer niveles de atención para su
manejo.
• Confirmar el diagnóstico y realizar la limpieza
de la cavidad uterina mediante legrado.
27. Subinvolución uterina.
• Normalmente el útero puerperal alcanza la
altura del ombligo el primer día de
puerperio, para desaparecer detrás de la
sínfisis del pubis al noveno día. Si esta
marcha se retrasa se dice que hay
subinvolucion uterina.
28. Subinvolucion
uterina.
Clínica:
• Loquios prolongados.
• Sangrado genital.
• Dolor pélvico o dorsal.
• Fiebre.
• Útero aumentado de tamaño
• Mantener balance hídrico.
• Methergine 0.1- 0.2 mg c/8h.
• Antibioticoterapia.
• Control de signos vitales.
