Caso clínico Mujer de 30 años y signos mal definidos, expuesto durante el XXXIII congreso de la SEMFYC de Granada 2013. 1 premio a mejor caso clínico.

1. “Intervención en una mujer de 30 años con
síntomas y signos mal definidos”
Pedrosa García, Celia; Lorenzo Peláez, Cristina; Quesada Caballero, Miguel;
Rodríguez Ortega, Cristina Sofía
Distrito Sanitario de Jaén-Jaén Sur
Unidad Docente de MFyC Jaén

2. 1 – Ámbito del caso
2 – Descripción del caso
3 – Motivos de consulta
4 – Historia clínica
4.1 - Enfoque individual
4.2 - Enfoque familiar y comunitario
4.3 - Juicio clínico. Identificación de problemas
4.4 - Tratamiento. Planes de actuación
4.5 - Evolución
5 - Conclusiones
ÍNDICE

3. Mixto
• Mujer de 30 años
• Casada
• 1ª visita: cuadro vertiginoso
1 – ÁMBITO DEL CASO
2 – DESCRIPCIÓN DEL CASO

4. - Cuadro vertiginoso
- Palpitaciones
- Disnea
- Epigastralgia
- Dolor mamario
- Dolor en hipocondrio izquierdo
- Náuseas
- Mareos
- Parestesias en miembros superiores
3 – MOTIVOS DE CONSULTA
De predominio
nocturno

5. 4.1 – ENFOQUE INDIVIDUAL
• Antecedentes personales:
– Migraña
• Anamnesis:
– Mujer de 30 años
– Casada
– Alta frecuentación
– Múltiples signos y síntomas mal definidos
4 – HISTORIA CLÍNICA

6. 4.1 – ENFOQUE INDIVIDUAL
• Exploración:
- Física general normal
- Por aparatos y sistemas normal
- Psíquica levemente alterada
• Pruebas complementarias: sin alteraciones
- Analítica completa
- Electrocardiograma
- Radiografía de columna cervical y de abdomen
- Ecografía mamaria
4 – HISTORIA CLÍNICA

7. 4 – HISTORIA CLÍNICA:
4.1 – ENFOQUE INDIVIDUAL
FECHA MOTIVO DE CONSULTA LOCALIZACIÓN EXPLORACIÓN
Enero Cuadro vertiginoso Urgencias Neurológica N
Febrero Palpitaciones, disnea, parestesias AP Neurológica y Ecg N
Marzo Mejoría con clorazepato dipotásico AP
Principios de Junio Inestabilidad y parestesias Urgencias Neurológica. N
Mediados de Junio Tos y dolor de garganta AP Faringe eritematosa
Finales de Junio Dolor HCI Urgencias Abdomen N
Al día siguiente Derivación a Salud Mental AP
Mediados de Julio Cuadro de ansiedad Salud Mental Psíquica alterada
Finales de Julio Hipoestesias y vértigos Urgencias Neurológica N
Principios Agosto Mareos nocturnos Urgencias ORL Neurológica N
Mediados Agosto Revisión Salud Mental Psíquica alterada
Finales de Agosto Dolor y bulto en mama Urgencias Eco mamaria + PAAF
Principios Octubre Mareos nocturnos Urgencias ORL Neurológica N
Mediados Octubre Resultado Eco mamaria + PAAF AP Fibroadenoma
Finales de Octubre Revisión Salud Mental Psíquica alterada
Noviembre Epigastralgia y náuseas AP Abdomen y analítica N
Diciembre Revisión AP
FECHA MOTIVO DE CONSULTA LOCALIZACIÓN EXPLORACIÓN
Enero Cuadro vertiginoso Urgencias Neurológica N
Febrero Palpitaciones, disnea, parestesias AP Neurológica y Ecg N
Marzo Mejoría con clorazepato dipotásico AP
Principios de Junio Inestabilidad y parestesias Urgencias Neurológica. N
Mediados de Junio Tos y dolor de garganta AP Faringe eritematosa
Finales de Junio Dolor HCI Urgencias Abdomen N
Al día siguiente Derivación a Salud Mental AP
Mediados de Julio Cuadro de ansiedad Salud Mental Psíquica alterada
Finales de Julio Hipoestesias y vértigos Urgencias Neurológica N
Principios Agosto Mareos nocturnos Urgencias ORL Neurológica N
Mediados Agosto Revisión Salud Mental Psíquica alterada
Finales de Agosto Dolor y bulto en mama Urgencias Eco mamaria + PAAF
Principios Octubre Mareos nocturnos Urgencias ORL Neurológica N
Mediados Octubre Resultado Eco mamaria + PAAF AP Fibroadenoma
Finales de Octubre Revisión Salud Mental Psíquica alterada
Noviembre Epigastralgia y náuseas AP Abdomen y analítica N
Diciembre Revisión AP

8. 4 – HISTORIA CLÍNICA:
4.2 – ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO:
AF, genograma y CVF
AV-1: muerte
AV-2: conflictos laborales
*-1: A, IPS, E, C, Ec
*-2: A, IPS, E, C
*-3: A, E
DM: diabetes mellitus
DP: depresión
SD: síndrome de Down

9. 4.3 – JUICIO CLÍNICO. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
• Actualización sobre la lista de problemas:
- No alergias medicamentosas conocidas
- No fumadora, ni otros hábitos tóxicos
- No intervenciones quirúrgicas
- Agosto de 2011  migraña (Neurología)
4 – HISTORIA CLÍNICA

10. 4.3 – JUICIO CLÍNICO. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
• Impresión diagnóstica (Riegelman):
1 – Presentación de síntomas
4 – HISTORIA CLÍNICA
Mareos
Vértigos
Parestesias
Epigastralgia
Palpitaciones con disnea
Dolor en las mamas
Insomnio de conciliación
Astenia
Irritabilidad
Tristeza

11. 4.3 – JUICIO CLÍNICO. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
• Impresión diagnóstica (Riegelman):
2 – Formación temprana de hipótesis y diagnóstico diferencial
4 – HISTORIA CLÍNICA
- Vértigo periférico
- Polineuropatía periférica
- Trastorno de ansiedad
generalizada
- Depresión mayor
- Síndrome ansioso-depresivo
- Trastorno de la personalidad tipo
borderline
- Trastorno adaptativo
- Drogas de abuso o toma de
medicamentos

12. 4.3 – JUICIO CLÍNICO. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
• Impresión diagnóstica (Riegelman):
3 – Diagnóstico y explicación de la enfermedad
- Anamnesis (genog. y AVE)
- Exploración
- Pruebas complementarias
4 – HISTORIA CLÍNICA
Normal
Patología
orgánica
Patología
psíquica
TRASTORNO ADAPTATIVO
con ansiedad y depresión

13. 4.4 – TRATAMIENTO. PLANES DE ACTUACIÓN
• Esquema propuesto por Riegelman para la toma de decisiones
terapéuticas:
– Decisión terapéutica
- Insomnio de conciliación  lormetazepam 1 mg diario
- 1º clorazepato dipotásico 5 mg diario
- Derivación a Salud Mental sertralina 50 mg diaria
- Terapia psicológica
– Ejecución terapéutica (factores favorecedores)
4 – HISTORIA CLÍNICA

14. 4.5 – EVOLUCIÓN
- Notable mejoría sintomática
- Sertralina 50 mg diaria
- Terapia psicológica en Salud Mental mensual
- Tareas conductuales en su domicilio
- Revisiones
4 – HISTORIA CLÍNICA

15. • Dificultades encontradas
• Apoyos recibidos
La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa
en la importancia del seguimiento de nuestros pacientes englobando sus
visitas en un conjunto; y con ello estar atentos a las vivencias de sus
problemas, que son expresión de situaciones vivenciales de su entorno
socio-familiar.
5 - CONCLUSIONES