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Insuficiencia Renal Crónica
 

Insuficiencia Renal Crónica

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Adaptación de las guías NICE 2013, adaptado de traducción por parte de Sociedad Catalana de MFyC.

Adaptación de las guías NICE 2013, adaptado de traducción por parte de Sociedad Catalana de MFyC.

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    Insuficiencia Renal Crónica Insuficiencia Renal Crónica Presentation Transcript

    • InsuficienciaRenal CrónicaFrancisco Javier del CastilloTirado. MIR 3 MFyC.Tutor: Aurelio López de laCova Peña.
    • ¿Qué es la IRC? La insuficiencia renal crónica (IRC) es eldeterioro persistente (más de tres meses),lentamente progresivo e irreversible, delíndice de filtración glomerular (IFG). Causa: pérdida progresiva de nefronasfuncionantes, de forma que los riñones nopueden mantener el equilibrio interno. Manifestaciones clínicas y analíticas. Elevación de la creatinina sérica, igual osuperior a 1,4 mg/dL en hombres y 1,3mg/dl en mujeres y disminución delaclaramiento renal de creatinina.
    • Consideraciones Según los resultados preliminares del estudioEPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia RenalCrónica en España), aproximadamente el 11 %de la población adulta sufre algún grado de ERC. Esta enfermedad se asocia a una importantemorbimortalidad cardiovascular, así como acostes muy significativos. En España 800 millonesde €. En sus fases tempranas es frecuente y de fáciltratamiento. Solo una pequeña proporción de enfermosevoluciona hacia la insuficiencia renal terminal.
    • Consideraciones (II) Al existir un curso progresivo, en el que podemos influirmediante una actuación precoz sobre sus principalescausas: hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus(DM). El descenso de la función renal se asocia de formasignificativa con un mayor riesgo cardiovascular. Un número importante de pacientes con ERC estánsin diagnosticar. Alrededor del 20 % de la población mayor de 60 añostienen insuficiencia renal(esto es ERC avanzada), bienporque no se efectúan controles de función renal,bien por falta de controles o por laboratorio. En pacientes seguidos en Atención Primaria (AP) conenfermedades tan frecuentes como la HTA o la DM, laprevalencia de insuficiencia renal puede alcanzarcifras del 35-40 %.
    • Etiología Glomerulonefritis diabética (30%) Hipertensión arterial (> si haymicroalbuminuria) (25% casos) Glomerulonefritis crónicos (15%): Wegener, LES,amiloidosis, etc. Enfermedades urológicas (6%) (pielonefritiscrónica, reflujo, litiasis, etc.) Enfermedad quística renal (4%) Enfermedades vasculares: vasculitis, etc.
    • Tabla 1. Criterios para la definición de enfermedad renal crónica (ERC)1. Disminución de función renal: FG < 60 ml/min/1,73 m2durante = 3 meses, con osin daño renal .•2. Daño renal durante = 3 meses, definido por anomalías funcionales o estructuralesdel riñón, con o sin disminución del FG, que puede conducir a disminución del FG,manifestado por ambos:Marcadores de daño renal que incluyen anomalías en lacomposición de:• Sangre: elevación de creatinina.• Orina: hematuria (macro o micro), microalbuminuria, proteinuria, cilindruria.• Tests de imagen: anomalías en ecografía renal.•Anomalías patológicas (biopsia renal).FG: tasa de filtración glomerular. “Cronicidad” implica descartar unaenfermedad renal aguda.
    • ESTADIOS DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. Clasificaciónen estadios de la enfermedad renal crónica según las guías UKRenal Association (2007), NICE (2008) y SIGN (2008)Estadio FG (ml/min/1,73 m2) Definición1 >90FG normal o aumentado con otra evidencia de daño renal2 60-89Discreto descenso del FG con otra evidencia de daño renal3A 45-59 Moderado descenso del FG con osin evidencia de dañorenal3B 30-444 15-29Severo descenso del FG con osin otra evidencia de daño renal5 <15Fallo renal establecido
    • Tabla 2. Fórmulas de cálculo del FG estimado e indirectoEcuaciones recomendadas para estimar la función renalMDRD-7 aFG (ml/min/1,73 m2) = 170 × Cr plasma–0,999(mg/dl) × Edad–0,176×BUN–0,17(mg/dl)× Albumina–0,318(g/dl) (× 0,762 si es mujer) (x1,18 siraza negra)MDRD-4 modificadaFG (ml/min/1,73 m2) = 186 × Cr plasma–1,154(mg/dl) × Edad–0,203(× 0,742 si es mujer) (x1,21 si raza negra)Cockcroft-GaultAclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 –edad) × peso (kg)]/(72 × Cr plasma (mg/dl) )corregida × 0,85 para la mujer.Aclaramiento de creatinina 24 h (CCr)CCr = (Vor ((ml/min) x UCr (mg/dl)/ Crplasma(mg/dl)) ml/minbAlaramiento de urea en 24 h (Cur)Cur = ((Vor (ml/min) x Uurea (mg/dl)/ ureaplasma (mg/dl)) ml/minbAclaramiento medio, Cmed Cmed = (Ccr + Cur)/2 ml/minaMDRD: Modification of Diet in Renal Disease. MDRD-7, siete variables. MDRD-4, cuatro variables.Cr: creatinina; edad en años, BUN = Urea/2,14; peso en kg; Vor: volumen orina 24h en ml/1.440 min;UCr: concentración creatinina en orina; Urea: concentración urea en orina.bpara 1,73 m2de superficie corporal.
    • Identificar enfermedadprogresiva Mínimo de tres estimaciones del FG en un período noinferior a 90 días. Ante un hallazgo “ex novo” de reducción del FG,repetir la estimación en 2 semanas para descartarcausas de deterioro renal agudo (p. ej., inicio detratamiento con inhibidores de la enzima conversorade angiotensina [IECA]). La progresión se define como un declive del FG demás de 5 ml/min/1,73 m2 en 1 año, o más de 10ml/min/1,73 m2 en 5 años. En realidad, no hay unadefinición generalmente aceptada de «progresiónrápida»; otros documentos recientes hablan dedeclives a partir de 4 ml por minuto y año.
    • Indicaciones de ecografía renal Tengan un deterioro progresivo de la función renal(disminución del FG de más de 5 ml/min/1,73 m2 en 1año, o más de 10 ml/min/1,73 m2 en 5 años). Tengan hematuria macroscópica o microscópicapersistente. Tengan síntomas de obstrucción del tracto urinario. Tengan infecciones urinarias de repetición conparticipación renal. Tengan HTA de difícil control, con lesión de órganosdiana, sean mayores de 20 años y conantecedentes familiares de poliquistosis renal. Estén en estadio 4 o 5. Requieran biopsia renal (en principio la solicitaría elnefrólogo)
    • Consejos sobre estilo de vida Control FRCV: Hiperlipemia, obesidad,diabetes Informar al paciente sobre suenfermedad, estadio, causas,posibles complicaciones, progresióne implicarlo en su autocuidado. Evitar el tabaco, hacer ejercicio demanera regular y mantener un peso adecuado. SiIMC > 30 kg/m2, sería recomendable algún tipo deintervención para reducirlo. En la ERC progresiva puede estar indicado elconsejo dietético incluyendo información sobrepotasio, fosfato, calorías e ingesta de sal (seaconseja restringir la ingesta de sodio por debajode 2,4 g/día [100 mmol/día o < 6 g/día] de sal)
    • Objetivos terapéuticos Control de la TA: La revisión NICE recomiendamantener una PA < 140/90 (120/80 mmHg sidiabetes o CAC > 700 mg/g). Grado evidenciaC. Reducción de proteinuria. Objetivo CAC < 300mg/g) con IECA o ARA II. Control dislipemia: objetivo terapéutico conlipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dl(fuerza de recomendación C). Control DM: hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 7%. Control tabaquismo: Consejo antitabaco.Preguntar en cada visita y recomendar lacesación a los fumadores. Ofrecer programas desoporte si están receptivos. Monitorización y control de peso, IMC yestado nutricional
    • Parámetros a determinar yperiodicidad recomendada Creatinina y FG. Cada 6 meses desde estadio 3 (estadios1-2 puede ser anual) y tras cambios de medicación,clínicos o intervenciones (C) Sedimento y cociente albúmina/creatinina en orinareciente cada 6-12 meses (fuerza de recomendación C). Iones. Cada vez que haya cambios clínicos ointervenciones, sobre todo tras cambios en la medicacióncon especial atención a las cifras de potasio y creatinina.Antes de iniciar un tratamiento con IECA/ARA II y a los 15días. Hemoglobina, índice de saturación de transferrina.Anualmente o más a menudo en estadios avanzados oen tratamiento con eritropoyetina (EPO). Parathormona (PTH), calcio (Ca) y fósforo (P). Anualmenteo más a menudo si alterados o en estadios avanzados. Albúmina. Anualmente o más a menudo en estadiosavanzados para valorar su estado nutricional
    • Evitar fármacos nefrotóxicos Ajustar los fármacos al FG, especialmente enancianos. Evitar, en la medida de lo posible, la utilización deAINE, inhibidores de la cicloxigenasa 2 (COX-2) yaminoglucósidos. Usar con precaución la metformina yantidiabéticos orales de eliminación renal (lamayoría) y evitar su uso con FG < 30 ml/min. Evitar la asociación no controlada de fármacosque retienen potasio: IECA, ARA II, diuréticosahorradores de potasio, AINE, betabloqueadores. Evitar el uso de contrastes yodados en pruebasdiagnósticas
    • Uso deestatinas/antiagregantes (1) Tratamiento con estatinas cuando el riesgocardiovascular obtenido a partir de las tablas deREGICOR sea superior al 10% en 10 años con unobjetivo LDL < 130 mg/dl. NICE recomienda, cuando el riesgo cardiovascular[RCV] es superior al 20 % en 10 años con el objetivo debajar el LDL < 100 mg/ml) Documento SEN-semFYC propone LDL < 100 mg/ml.Recomendación C. En prevención secundaria (cuando ya ha aparecidoalguna complicación cardiovascular) estáconsensuado su uso.
    • Uso deestatinas/antiagregantes (2) Los antiagregantes están indicados en prevenciónsecundaria. Las dosis bajas de aspirina estánpermitidas incluso en estadios 3-4, pero hay quetener en cuenta el incremento de riesgo desangrado menor, sobre todo si se utiliza más de unantiagregante. Uso de hipouricemiantes No hay suficiente evidencia para recomendarhipouricemiantes en pacientes con ERC ehiperuricemia asintomática.
    • Anemia Manejo de anemia según protocolos si cifra Hb es menor oigual a 11 g/dl o aparecen síntomas sugestivos: cansancio,disnea, letargia, palpitaciones (se aconseja determinar Hbal menos anualmente a partir de estadio 3 de ERC). Si ferritina: < 100 mcg/l, considerar una posible deficiencia dehierro. Si cifras superiores, valorar un posible déficit funcional encaso de índice de saturación de transferrina (IST) < 20 %. Objetivo terapéutico de: ferritina entre 200-500 mcg/l e IST >20 % (salvo si ferritina > 800 mcg/l). Monitorización de hierro (Fe) y ferritina cada 4 semanas-3meses. Ofrecer EPO: Nefrología.
    • Farmacoterapia De elección: Diabéticos, si CAC > 2,5 mg/mmol en hombres y 3,5mg/mmol en mujeres, sean o no hipertensos (fuerza derecomendación C). En hipertensos si CAC > 30 mg/mmol. Siempre que CAC >70 mg/mmol aunque no coexista hipertensión (fuerza derecomendación C). Se probará de entrada con IECA y se cambiará a ARA II sino es bien tolerado. Importancia de alcanzar una dosis óptima. Antes deañadir un segundo fármaco se intentará alcanzar ladosis máxima tolerada de IECA/ARA II. Monitorizar elFG y los valores de potasemia antes de iniciartratamiento o incrementar la dosis y de maneraperiódica.
    • Farmacoterapia Si el FG disminuye más de un 25 % o la creatininaaumenta más de un 30 %, habría que investigar lasposibles causas de deterioro de función renal (AINE,depleción de volumen...). En ausencia de otras causas,suspender el tratamiento con IECA/ARA II o volver a ladosis previa tolerada. En caso de descensos menores,mantener la dosis y repetir el análisis en 1-2 semanas. Potasio: se recomienda no iniciar tratamiento si está enrango alto (> 5 mmol/l) e intentar evitar/corregirfactores (incluyendo fármacos) que conllevenhiperpotasemia. Si en los controles periódicosse detectan cifras de potasio iguales osuperiores a 6 mmol/l a pesar de habercorregido otras causas de hiperpotasemia,se recomienda suspender el tratamientocon IECA/ARA II.
    • Metabolismo óseo Determinar los valores de Ca, P y PTH en plasma a partir delestadio 4 (no de forma sistemática en los previos) . Según los valores obtenidos y las circunstancias clínicas, sedecidirá la frecuencia de monitorización. Estos pacientessuelen ser seguidos en el servicio de nefrología. Ofrecer bifosfonatos, en caso de que estén indicados paraprevención o tratamiento de la osteoporosis, en estadios 1 a3B. En caso de que esté indicado un suplemento de vitaminaD, elegir colecalciferol o ergocalciferol en estadios 1 a 3B y1-alfa-hidroxicolecalciferol (alfacalcidol) o 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol) en estadios 4-5. (Estostratamientos los pauta el nefrólogo. Precisan monitorizaciónde calcio y fosfato séricos.)
    • Criterios de derivación (I) Cualquier ERC 4-5 (FG <30 ml/min) ERC 3-4 (FG< 60 ml/min) que progresa (incrementode la creatinina sérica mayor de 0,5 mg/dL cada 2-3 meses) Si ERC estable depende de la edad: > 70 ERC 1-3 (FG > 30 ml/min) establey albuminuria/Cr < 500 mg/g = seguiren AP Edad < 70ª, ERC 1-3 (FG > 30 ml/min) Si FG > 45 ml/min y alb/Cr < 500/g = seg AP FG < 45 ml/min requiere valoración en Nefrología
    • Criterios de derivación (II) Paciente diabético: Mismo que antes, además: Macroalbuminuria > 300 mg/g pese a ttoadecuado y control HTA Aumento de albuminuria pese a tratamientoadecuado HTA refractaria ERC leve en presencia de proteinuria y/osedimentos activos (micro/macrohematuria) Incremento rápido de creatinina sérica (> 1mg/dLen 1 mes), derivación urgente o preferente aNefrología. Varón > 60 a con insuficiencia renal deberealizarse ecografía para descartar patologíaobstructiva urinaria.
    •  Consejos prácticos: Hacer controles de función renal y depotasio unos días después de iniciar untratamiento con un IECA. Hay que hacer detección precoz deinfecciones urinarias en los pacientes conpoliquistosis renal, uropatía obstructiva opor reflujo y diabetes mellitus. Errores más frecuentes: infravalorar síntomas como astenia,mialgias, hiporexia (causas iniciales de IRC) Utilizar de forma indiscrimanada AINEs enpacientes con insuficiencia renal.
    • Otras actitudes a tener encuenta: Ajuste de fármacos a la función renal (especialmente aminoglucósidos,cefalosporinas, quinolonas, digoxina, aciclovir, vancomicina y etambutol). Evitar, a ser posible, agentes nefrotóxicos (aminoglucósidos) y contrastesradiológicos. Control periódico de la función renal según protocolo. Evitar a ser posible la administración de AINE’s. Si se usan, preferiblementede vida media corta y durante pocos días. Si existe ERC, evitar la administración simultánea de IECAs o ARA II condiuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, amiloride)por riesgo de hiperpotasemia, especialmente cuando se tomansimultáneamente AINEs. Si hay insuficiencia renal avanzada (FG < 30 ml/min) no reponer con sales depotasio ni recomendar sal de régimen. Dar los fármacos estrictamente necesarios, a las dosis e intervalosadecuados, el tiempo necesario. Monitorizar los tratamientos potencialmente peligrosos (control de potasio ycreatinina tras inicio de tratamiento con IECAARA II en pacientes de riesgo). Considerar a todo anciano como un paciente con ERC leve-moderada.
    • Bibliografía Manual SEMFYC 2010 DTM versión española: 2012 Cliniguía versión 2012 Fisterra http://www.nice.org.uk/CG73 R. Alcázar, M. I. Egocheaga1, L. Orte, J. M. Lobos2, E.González Parra, F. Álvarez Guisasola3, J. L. Górriz, J. F.Navarro. Documento de consenso SEN-semFYCsobre la. Nefrología. 2008; 28 (3) :273-282 Simal F, Martín JC, Bellido J y cols. . Prevalencia de laenfermedad renal crónica leve y moderada enpoblación general. . Nefrología. 2004; (24) :329-337. Sociedad Española de Nefrología. Guías SEN: Riñón yEnfermedad Cardiovascular. Nefrología. 2004; (24(supl. 6)) :13-235.
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