Cuidados del nilo sano y del enfermo. casassas 3ra edic. 2002

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Cuidados del nilo sano y del enfermo. casassas 3ra edic. 2002

  1. 1. a · f'----' ~ ". ' .' z '0 ' - - - u « ~ -_.....-- . . " > ~J; I o Cuidados básicos del niño sano y del enfermo TERCERA EDICIÓN AM!JLIADA ROSER CASASSAS S. M. CECILIA CAMPOS S. SONIA JAIMOVICH P. Q mEDICIONES UC
  2. 2. EDICIONES UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE Vicerrectoría de Comunicaciones y Asuntos Públicos Casilla 114·D, Santiago, Chile Fax (56-2) - 6354789 edilorialedicionesllc@uc.c1 www.edicionesllc.cI CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑOS SANO Y DEL ENFERMO RoseT Casassas S, M- Cecilia Campos S. y Sonia Jallnovich P. © Inscripción N° 178.503 Derechos reservados Abril 2002 ISBN N° 978-956-14·104 (-1 Tercera edición ampliada, 1.000 ejs., abril 20U9 Diseño, Francisca Galilea R. Impresor, Salesianos Impresores S.A. eLp. - Pontificia Universidad Católica d" Chile C asas53s Sánchez, Roser, Cuidados básicos del niño sano y del enfermo IRoser Casassas S., M. Cecilia Campos S., Sonia Jaimovich P. - 3' ed. - Incluye bibliografías. - I Niños - Cuidado. 2 . Enfermería pediátrica. 1. tit. 11. Campos Sandoval, María Cecilia. 111. Jaimovich Pércz, Sonia. 2009 649 + de 21 RCAA2 Cuidados básicos .~ del 01nO sano y del enfermo TERCERA EDICiÓN AMPLIADA ROSER CASASSAS S, M. CECILIA CAMPOS S. SONIA JAIMOVICH P. , ESCUllA DEENFIRM~ RIA Ilustraciones: lidia Córdova Vega Isabel Raies Rochefort M. Paulina Márquez Doren WICIONfS OC
  3. 3. Índice PRÓLOGO 13 COLABORADORES 15 INTRODUCCIÓN 17 CAPíTULO l. CUIDADO DEL NIÑO SANO Y DEL NIÑO ENFERMO 19 EL CUIDADO COMO CONCEPTO 19 eL CUIDADO EN EL NIÑO SANO Y EN EL ENFERMO 20 AUTOCUIDADO DE LA SALUD 24 Requisitos de autocuidado 24 Participación del niño en su alltocuidado 25 BIBLIOGRAFíA '27 CAPíTULO 11. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO 29 PROCESO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO 29 Definición de crecimiento y desarrollo 30 Características del crecimiento y desarrollo 31 Factores asociados al crecimiento y desarrollo 32 Fases y períodos del crecimiento y desarrollo 34 Indicadores de crecimiento 38 Indicadores de maduración 41 PROPORCIONES CORPORALES 45
  4. 4. CARACTERÍSTICAS ANATOMOFISIOL6cICAS DEL NIÑO Sistema Nervioso Sistema Respiratorio Sistema C irculatorio Sistema Digestivo Sistema Renal Sistema Músculo Esquelético Sistema Inmunológico Piel Órganos genitales SUPERVISiÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO INFANTIL Apoyo a la sUflervisión del crecimiento y desarrollo infantil BIBLIOGRAFÍA CAPÍTULO 111. LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO SANO ASPECTO S GENERALES Requerimientos y recomendaciones LACTANCIA MATERNA Ventajas de la lactancia natural Técnica de amamantamiento Técnica de extracción manual de leche Diferencias entre la leche de vaca y la leche materna ALIMENTACiÓN LÁCTEA ARTIFICIAL Técnica de prepar¡¡ción de mamaderas ALlMF.NTAClÓN NO LÁCTEA Preparación del puré de verduras con carne Alimentación del preescolar BIBLIOGRAFÍA CAPÍTULO IV. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS EN LA ATENCIÓN DEL NIÑO SANO VESTUARIO DEL NIÑO Ajuar y forma de vestir Zapatos HIGIENE DEL NIÑO Cambio de pañales Baño del niño Aseo nasal y bucal Aseo ocular Corte de uñas 46 46 57 59 62 64 67 68 70 70 72 75 78 81 81 82 85 86 88 92 94 96 99 104 105 106 112 115 115 116 117 119 119 122 125 128 128 ANTROPOMETRÍA Peso Talla Perímetro craneano FORMACiÓN DE HÁBITOS Lavado de dientes Lavado de manos Control de esfínteres ACTIVIDAD y RECREACIÓN Recomendaciones de algunos juguetes según edad ESTIMULACIÓN NEUROSENSORIAL A TRAVÉS DEL MASAJE Aspectos generales Beneficios del masaje Características del masaje BIBLIOGRAFÍA CAPÍTULO V. PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE ALGUNAS ENFERMEDADES INFANTILES VACUNACIONES Vacunas ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA C ORPORAL Fiebre Hipotermia INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA) Infecciones respiratorias altas - Resfrío común - Otitis media aguda - Faringoamigdalitis - Laringitis aguda Infecciones respiratorias bajas - Bronquitis aguda - Bronquiolitis - Neumonía Recomendaciones para prevenir enfennedades respiratorias PROBLEMAS DIGESTIVOS MÁS FRECUENTES EN EL NIÑO CUIDADOS Y PREVENCIÓN Cólicos Vómitos en los niños Regurgitación 129 129 131 132 133 134 135 136 137 13 9 141 141 142 142 144 147 147 147 15 I 151 155 156 156 156 157 157 158 160 160 161 161 165 166 166 168 172
  5. 5. Diarrea aguda Estitiquez PROBLEMAS DE LA PIEL Y MUCOSAS Aspectos generales Sudamina Irritación de las zonas de pliegues Dermatitis seborreica del cuero cabelludo Dermatitis del pañal Impétigo Algorra o Muguet Infestaciones parasitarias: Pediculosis y Sarna PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL SUEÑO Resistencia a acostarse Terrores nocturnos Pesadillas Sonambulismo Cuidados para un buen dormir TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS EN EL i'iIÑO Y ADOLESCENTE Aspectos generales Prevención y cuidados de enfermería Acciones de prevención de lesiones más frecuent<!s s<!¡,:ún edad Medidas generales de prevencIón DOLOR EN LOS NIÑOS Aspectos generales Valoración del dolor en 105 nifios Escalas para medir la intensidad del dolor BIBLIOGRAFÍA CAPíTULO VI. ALGUNAS TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN lA ATENCIÓN DEL NIÑO ENFERMO ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL NIÑO ENFERMO Problemas y reglas básicas en la administración de medicamentos Responsabilidad de la enfermera en la administración de medicamentos en niños hospitalizados Vía oral Vía intramuscular Vía endovenosa 173 179 180 180 180 181 1M2 183 186 188 189 192 194 194 194 194 195 197 197 199 200 210 211 211 212 214 218 2:23 224 224 226 227 229 236 TÉCNICA PARA OBTENCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA EN EL LACTANTE Procedimientos TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Nebulizaciones o aerosoles Aspiració n de secreciones Técnica para tomar muestra para Panel Respiratorio INMOVILIZACIONES EN EL NIÑO lIpos de inmovilizaciones Prevención de problemas por inmovilización o reposo prolongado ESTRATEGIAS DE AYUDA PARA ENFRENTAR LOS PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS BIBLIOGRAFíA CAPíTULO VII. AMBIENTE HOSPITALARIO EFECTOS DEL AMBIENTE HOSPITALARIO EN EL NIÑO FACTORES QUE INFLUYEN EN El. EFECTO DE LA HOSPITALIZACIÓN PRINCIPALES CARACTERfsTICAS DE LA ETAPA INFANTIL, A CONSIDFRAR EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO Recién nacido Lactante Preescolar Escolar IllllLIOGRAfíA ANEXOS ANEXO 1. LOS DERECHOS DEL NIÑO (UNICEF) ANEXO 11. TEST DE AUDICIÓN "VOZ CUCHICHEADA" ANEXO 111 ESCALAS DE EVALUACIÓN DE DESARROLLO PSICOMOTOR ANEXO IV GRADOS DE MADURACIÓN DE TANNER ANEXO V EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN EL HOGAR ANEXO VI. CÓMO AYUDAR A MI HIJO A ENFRENTAR UN EXAMEN DE SANGRE ANEXO VII. NORMA GENERAL ADMINISTRATIVA N° 4, SOBRE DERECHOS DEL NIÑO HOSPITALIZADO ( 1995) 239 239 241 241 243 245 246 246 251 252 255 257 259 260 266 266 267 268 272 274 275 275 277 279 286 289 291 294
  6. 6. Prólogo E l cuidado de enfermería en el área de la salud y de la enfermedad del niño, en nuestro país, ha demostrado un desarrollo sostenido. Lo mismo ocurre con el enfoque que enfermería ha presentado como más eficiente en este cuidado, esto es la promoción de estilos de vida saludables. En el prólogo de la segunda edición se plantea que "la preocupación por el cuidado del niño ha sido una de las contribu- ciones importantes de enfermería a la disminución de la morbimortalidad infantil experimentada en Chile durante las últimas décadas. Se destaca su participación en el logro de metas dirigidas a la protección específica de enfermedades, como es la excelente cobertura de los programas de inmunización y de otras dirigidas al fomento de la salud, a través de educació n en lactancia materna y estimulación del desarrollo psicomotor". Este enfoque se conjuga con las po líticas públicas que complementan la visión de la salud como relevante y eficiente cuando se centra en la promoción y la prevención. La actualización permanente de libros como éste, "Cuidados BáSICOS del N iño Sano y del Enfermo", que se editó por primera vez hace 14 años, se impone como tarea importante para las autoras. Es un libro que se ha convertido en un texto rele - vante, que guía tanto la formación de alumnos de enfermería como de otras áreas en los temas que dicen relación con el fomento de la salud, la prevención de la enfer- medad y los cuidados básicos del niño. Las autoras demuestran en esta edición, un especial cuidado en poner al día todos los cambios que se requieren, de acuerdo al avance de la enfermería, del cui- dado del niño, como de la tecnología. Para ello, con la colaboración de profesoras del Departamento de Salud del Niño y Adolescente, realizaron actualizaciones de los diferentes capítulos y agregaron otros nuevos. Todos ellos han sido abordados en este texto con mucho cariño y competencia por las autoras y reflejan su extensa trayectoria profesional. 13
  7. 7. CUIDADOS IlASICOS DEL NIÑO SA~O y DEI ENrERr--1(J ,' R C.<as,as S, M. e Campos $" S.}J'nlovith P La base de este cuidado, como lo plantea Elba Mateluna en el prólogo de la primera edición, "está constituida por los conceptos de crecimiento y desarrollo in- fantil , nutrición y alimentación, valoración del estado de salud, necesidades del niño y ayuda que se le puede brindar para su satisfacción", Estoy segura de que esta nueva edición permanecerá siendo un éxito para la formación de nuevos age ntes de salud, Y agradezco y felicito a las editoras y autoras, quienes realizaron un excelente trabajo, 14 ANc,Éu CA CAZENAVE JeFe Departamento Salud del Niño y Adolescente Escuela de Enfermería Pontificia Universidad Católica de Chile Colaboradores Md SYLVIA CAMPOS SERRANO Enfermera Matrona, Magíster en Nutrición Profesor Asociado Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile Capítulo II. Rwisión y actualización de Supervi- sión del crecimiwto y desarrollo Infantil Capítulo Uf Rwisión y actualización de LA alimentación del niño sano M, SOlANCE CALISSADE LARRAIN Médico Broncopulmonar Infantil Profesor Asistente Adjunto Escuela de Medicia Universidad Católica de Chile Capítulo V Revisió" de Enfermedades de las vías respiratorias MARCELA DíAZ MADARIACA Enfermera Matrona Instructora Adjunta Escuela de Enfermería Caprtulo V Autora Traumatismos y enVnlet1a- mientos en el niMo y adolescmte NICOL[ CARAY UIiJlDOS Enfermera Matrona Instructora Adjunta Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile Capítulo IV Rwisión y l/ctualización de Proce- dimientos básicos eH la atenció" del nilio sano Capítulo V Revisión y actualización de Probl!lnas digestivos más frecuentes en el niño, Cuidados y prevención y de Problemas de la piel y mucosas en el niño, cuidados y prcveJIción RINA GONZÁLEZ RODRfCUEZ Enfermera, Magíster en Sociología Profesor Asociado Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile Capítulo V Autora Dolor en el niMo Capítulo VI. Revisión y actualización de Administración de medicammtos en el niño y de Inmovilizaciones en el niño Luz MARIA HERRERA LÓPEZ Enfermera Matrona, Magíster en EnFermería Profesor Asistente Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile Capítulo !Ir Revisi6n y actualizac;ión de La ali- mcnlacióll del Hiiio smlO y de Lactancia Materna 15
  8. 8. 16 CUIDADOS ~AslC:()S D EL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO I R. C•.I'''.'S.. M. e C.mpos S., S.)aill1" vich l' CAMILA LUCCHINI RAIES Enfermera Matrona, Magíster en Enfermería Profesor Asistente Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile Capítr~[o In Revisión y actualización de La ali- mentación del niño sano y de Lactancia Materna . Capítulo 1V Revisión y actualización de Pro- cedimieuto5 básicos en la atfllción dtll1iño sano. Autora de EstimulalÍón neurosensorial a través del masaje. Capítulo V Revisión y actualización de Problemas diljcstivos más frecuentes fII el niño, ('uidados y prevmciÓtl y de Problemas de la piel y mucosas en el niño, cuidados y prwmciól1. FRANCISCA MÁRQUEZ D OREN Enfermera Matrona Magíster en Enfermería Profesor Asistente Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile ('apítr~lo [JI. Revisión y actlta/ización de La alimentación del niño sano, Requerimientos y recomendaciones, Alimentaciól1 Láctea artificial y Alimentación 110 láctea. Capítulo IV Revisiólt y actualizaci6n de Pro- cedimielttos básicos en la atención del niño sano. Autora de Estimulaciót1 neurosensorial a través del masaje Capítulo V Revisión y actualización de Problemas digestivos más frecuentes en d niño, Cuidados y prevenci6n y de Problemas de la piel y mucosas en el niño, cuidados y prevenci6n. PATRICIA MASALÁN AplP Enfermera Matrona, Magíster en Salud Pública Profesor Asociado Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile Capítulo V Revisión y actualizaci6n de Pro- blrnlas relacionados con el sueño SANDRA NAVARRO TAPIA Enfermera Matrona, Magíster en Psicología Profesor Asistente Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile Especialista en Recién Nacido de alto riesgo. Capítulo IV Revisión y actualización de Altera- ciones de la temperatura corporal CLAUDIA TORRES GUTIÉRREZ Enfermera Matrona Enfermera Servicio Pediatría Centro Médico San Joaquín Red de Salud UC Capítulo V /<.ffJisi6n y actualización de Etlfennt- dades de las pías respiratorim Capítulo VI. Revi- sión y actualización de Técniws y procedimientos relacionados con las enfermedades respiratorias PAULA V EGA V EGA Enfermera Matrona Especialista en Enfermería Oncológica Pediátrica Profesor Asociado Escuela de Enfermería Capítulo V Autora Traumatismos y mvenma- mif11tos en el niño y adolescente LILlANA VÉLlZ POBLETE Enfermera Enfermera Servicio Pediatría Centro Médico San Joaquín Red de Salud UC Capítulo V Revisión y aclualizaci6n de Vacunas ANA MARIA V ERDUGO CÁRDENAS Enfermera Matrona Enfermera Servicio Pediatría Centro Médico San Joaquín Red de Salud UC Capítulo V Revisión y actualizaci6n dr Enfermedades de las vías respiratorias Cap(tulo VI. Revisión y actualización de T fcnicas y procedimientos relacionados con las enferme- dades respiratorias Introducción AtravéS de la publicaCión de este libro queremus entregar en forma Simple, funda- mentada y de acuerdo a nuestra realidad, conocimientos básicos necesarios para la atención del niño sano y del niño enfermo, especialmente durante los primeros años de vida, enfatizando en forma especial en la promoción y la protección de la salud. En el desarrollo de los contenidos, sólo con Hnes de facilitar la redacción, se usa en fonna genérica el término niño, el cual considera tanto a las niñas como a los niños. Está dirigido principalmente a los alumnos de enfermería, educación parvularia y de carreras aHnes, como apoyo al proceso de enseñanza-aprendizaje de las mate- rias relacionadas con los cuidados de la salud del niño. El empleo de terminología poco especializada, y la forma como se desarrollan los contenidos, permite que este texto también sea utilizado por los padres y otras personas que, en su quehacer, tie- nen que asumir el cuidado de niños menores. Se inicia el libro con un capítulo dedicado a tratar el concepto de cuidado como el conocimiento y habilidades trasmitidas y aprendidas a través de la cultura o a través de un proceso de formación profesional formal. Continúa con aspectos del crecimiento y desarrollo, por constituir la base fun - damental para comprender lo que ocurre en el organismo de un niño, las etapas por las que evoluciona, sus necesidades y forma de satisfacerlas, Se incluye en esta edi- ción una sección dedicada al masaje como estimulación neurosensorial en el niño. El tema de la alimentación infantil es tratado enfatizando la importancia de la lactancia materna, la selección y preparación adecuada de la alimentación artiHcial del niño y la prevención del sobrepcso y obesidad. En relación a los cuidados que requiere el niño sano y el enfenno, se incluyen procedimientos para evaluar el crecimiento y desarrollo y proporcionar la atención habitual; nociones básicas sobre las enfermedades más frecuentes de la etapa infan- ti!, considerando las medidas preventivas y los cuidados específicos. Se incorporan en esta edición conocimientos básicos para la valoración y manejo del dolor. 17
  9. 9. 18 CUIDADOS BÁSICOS DEL :'';IÑU SANO yDEL EN~FRMO / R e"""" S.,,I e Campo, S, S .¡al/lJI>vlch P Continúa con un capítulo destinado a revisar algunas técnicas y procedimien- tos de enfermería destacando la importancia de la participación de los padres. Se incluyen recomendaciones destinadas a ayudar al niño a enfrentar en mejor forma un procedimiento doloroso. En el último capítulo, Ambiente Hospitalario, se dan a conocer los efectos que puede tener en un niño la hospitalización si se realiza en un ambiente inadecuado. En ANEXOS se incluyen los "Derechos de Niño" (Anexo 1) promulgados por la Asamblea G eneral de la Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1959, en cuyo espíritu se manifiesta que "la humanidad dchr al l1ifio lo mejor que purda darle". Además se incluyen instrumentos de ayuda para la valoración y cuidados de los niños y los derechos del niño hospitalizado. Los contenidos desarrollados son producto de una exhaustiva revisión biblio- gráfica y de una vasta experiencia profesional en la atención de niños, educación a padres y formación de alumnos. Este texto sólo constituye una base para iniciarse en el estudio especializado de los cuidados de la salud infantil. No intenta profundizar ni abarcar todos los temas, solo se presenta lo fundamental de cada uno de ellos. En algunos capítulos hay secciones que están orientadas preferentemente a futuros profeSionales. El trabaja ha sido realizado con profundo respeto y amor, en primer lugar por los niños, a quienes nos corresponde darles lo mejor de cada uno de nosotros. Lue- go, dirigido a nuestros alumnos, a los que Dios les ofrece, a través del ejercicio de la enfermería, la maravillosa tarea de servirlo. Nuestro deseo es que este libro sea un aporte que los oriente y guíe en su quehacer. Sentimos una gran satisfacción al ofrecer esta nueva edición del libro "Cuida- dos Básicos del Niño Sano y del Niño Enfermo". Este libro se publicó por primera vez en 1989, en forma interna y restringida, gracias a la oportunidad que brindó Vicerrectoría Académica a los profesores de esta Universidad, a través del concurso Fondo de Desarrollo a la Docencia (FONDEDOC). La aceptación y demanda del texto superó nuestras expectativas y nos motivó a concursar al Fondo de Publicación Universitaria, con el objeto de editar el libro y llegar a un mayor número de personas. Es así como la primera edición se realizó en 1994 y la segunda, actualizada, en 2002 . Esta tercera edición, en la que se incorpora un tercer autor y dos capítulos, ha sido actualizada y enriquecida con nuevos conocimientos. Al igual que en la 2° edición cada capítulo ha sido revisado, actualizado y enriquecido por diferentes en- fermeras, académicas de la Escuela de Enfermería del área de la salud infantil. Agradecemos el apoyo y sugerencias brindados por nuestros alumnos, colegas y personas de diferentes sectores. LAS AUTORAS CAPÍTULO 1 Cuidado del niño sano y del niño enfermol E sta nueva edición se inicia con un capítulo relativo al Cuidado, término central del título de este libro. Cuidado es un concepto muy antiguo, que involucra a todos las seres humanos en su afán de conservar la vida, desarrollarla y hacerla lo más plena posible en beneficio de toda la humanidad. El ser humano se realiza al cuidar a otro, pero a su vez necesita del cuidado de otros para alcanzar su ple nitud. Los animales también presentan una capacidad para cuidar que es instintiva y forma parte de su código genético (Salas, 2004). EL CUIDADO COMO CONCEPTO El término cuidado significa esmero que se pone en la realización muy bien de algo; vigilancia por el bienestar de una persona o por el funcionamiento de una cosa; también significa preocupación o inquietud que genera una acción. (Real Academia Española, s.f.). El cuidado de un niño ya desde antes de su nacimiento produce en sus padres, especialmente en la futura madre, una preocupación que la lleva a tomar una serie de medidas para proteger la vida de este nuevo ser en gestación. Esta inquietud por e1 ·bienestar y protección del niño hace que los padres realicen una serie de acciones en beneficio de su cuidado. Somos cuidados desde antes de la llegada a este mundo y muchos hasta el fin de la vida, Sin embargo, además de aquel cuidado recibido con amor, proveniente de personas que nos estiman, existe otro tipo de cuidado, el cuidado profesional. Autoras edición 2008, Campos, e, J¡¡imovich, S. 19
  10. 10. CUIDADOS UÁSICOS DEL :-.lIÑO SANO Y I)~L ENITR/l.IO ¡ R. CJ.',1>',"~ . '" e C3111P'" s,~ I,1II1".>VlC¡' 1> El cuidado del niño sano y del enfermo es una responsabilidad de todas las personas, pero e n primer lugar de los padres y familiares más cercanos; en último término y en determinadas circunstancias de personas especializadas, los profesio- nales de la salud. Cuidar no es patrimonio exclusivo de una determinada persona ni responsabi- lidad sólo de una profesión, es un deber de humanidad para con la humanidad (Mo- reira, 2002 ). El cuidado es también una responsabilidad de la persona consigo misma ya ello llamamos autocuidado definido como "la realización de actividades que las personas ejecutan libre y voluntariamente con el fin de mantener la vida, salud y bienestar" (Orem, 2001). Existen entonces dos grandes categorías de cuidado: • • Cuidado o auto'cuidado genérico, que se refiere al conocimiento y habilidades transmitidas y aprendidas a través de la cultura y que es realizado por cualquier persona con el fin de ayudar, apoyar, asi<;tir a otros con evidentes o potenciales necesidades de fortalecer () aminorar una condición humana de salud y Cuidado o auto-cuidado profesional, que se refiere al conocimiento y habili- dades aprendidas a través de un proceso de fo rmación profesional formal, en instituciones de educación superior, que se utilizan con el mismo fin que el del cuidado genériCO (Cameron & Luna, 1996, citada en Fitzpatrick & Whal1, 1996). Este tipo de cuidado es el otorgado preferentemente por las "enfer- meras/os" que han recibido dicha formación y ohtenido un título profeSional que las habilita para cuidar. El foco central de estos profesionales es el cuidado, no existe o tra profesión que esté tan comprometida con el proceso de cuidar, con las acciones del cuidado y con una relación interpersonal de cuidado. El cuidado profesional otorgado por las enfermeras añade y enriquece al cuidado cotidiano, la profesionalidad. En Chile, el Código Sanitario establece en su artículo 1 13 que la enfermera es la responsahlc de la gestión del cuidado. En determinadas circunstancias de la vida, mediadas por la edad, estado de sa- lud, ciertas capac idades, entre otros, el cuidado de la salud debe ser asumido por un profesional experto, pero la mayoría de las veces las necesidades de cuidado pueden ser satisfechas por la propia persona o por un familiar o amigo que colabora en su cuidado. El cuidado de la salud es una actividad permanente y cotidiana de la vida de las personas. Todos o casi todos, cuidan y/o se cuidan (Kerovac, 1999). 20 EL CUIDADO EN EL NIÑO SANO Y EN EL ENFERMO Los niños menores de 10 años representan en Chile el 15,3% de la población, según estimaciones del 2007. De ellos el 7,5% son menc res de 4 años, es decir, lac- tantes y preescolares, y un 7,8% niños escolares de entre 5 y 9 años (lNE, 2007), En Capítulo 1. CUIDADO !)EL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO otros países del continente que mantienen tasas aItas de fecundidad, la proporción de niños es mayor. Ninos de Oa 5 años 7.5% Edad Distibución de Población por edad INE 2007 80 y+ R. - --~ -' -~-I ¡ 70-74 h 60-64 = 50- 54 40-44 II 30-34 I l- I20-24 I 11 10 a 14 &0,5 1,5 N° en millones Nifoos de 5 es 9.ños 7,8% Desde antes de nacer y durante el proceso de crecimiento y desarrollo, la salud y el carácter del niño dependen de las personas que los cuidan y de 10 bien que lo hagan. "Los primeros años de vida son críticos para cimentar las respuestas emocio- nales a la vida" (Taylor, 2002). De los padres, los niños comienzan a aprender sobre el mundo social ya adap- tarse a él. Cuando los niños no reciben un adecuado afecto físico y cariño, tienen mayor riesgo de sufrir problemas de salud tanto físicos como emocionales. Cuidados deficientes al comienzo de la vida pueden potenciar cualquier vulnerabilidad pre- existente en el niño. En cambio, un riesgo genético puede que se exprese en forma m'ínima, o que no se exprese cuando el niño crece en una familia que le entrega afecto (Taylor, 2002). Durante el primer año de vida los niños son vulnerables y maduran lentamente, requieren de un cuidado casi continuo, proporcionado principalmente por sus ma- dres. Aunque hoy día los padres participan cada vez más del cuidado de sus hijos, muchas veces las madres requieren recurrir a redes de apoyo social que en ocasiones son las abuelas, grupos de amigas y/o los jardines infantiles. 21
  11. 11. 22 CUIDADOS BÁSICOS DEl NII;O SANO y DEL ENrlRMO i R c'"a"" S, ..,,1, e Campo, 5, S. }"movich l' El cuidado del niño comienza antes de su nacimiento, lo que hace necesaria una adecuada atención de la madre durante el embarazo, Afortunadamente la mayoría de los niños crecen y se desarrollan en forma normal gracias a los cuidados otorgados por sus padres y al apoyo de los programas de protección de la salud como el control pre-natal y el control de salud en los primeros años de vida, Estas son actividades a través de las cuales 105 profesionales de salud ayudan en estas etapas de la vida, ense- ñando a las madres y familias sobre su cuidado, A pesar de ello, el riesgo de enfermar y morir está siempre presente y es mayor cuanto menor es la edad del niño, La mayoría de los problemas de salud que afectan a los menores se resuelven en forma ambulatoria y con cuidados realizados en el hogar, Sólo una pequeña fracción de los niños requiere hospitalización Las principales causas de ello son las enferme- dades del aparato respiratorio, las afecciones originadas en el período perinatal (com- plicaóones del embarazo o del parto, desnutrición fetal, traumatismos al nacimiento, asfixia del nacimiento, síndromes de aspiración neonatal, enfermedades virales congé- nitas, entre otras) y las enfermedades infecciosas y parasitarias. Según información del Ministerio de Sallld de Chile, el año 2005 un 34% de los egresos hospitalarios de niños de O a 4 años correspondió a enfermedades del aparato respiratorio, un 20,7% de ellas a las del período perinatal y un 9,4% a enfermedades infecciosas, La mortalidad infantil, término que sólo se refiere al número de niños que fa- llece durante el primer año de vida, expresa el riesgo de morir de los niños nacidos durante este período. Se calcula como el cociente entre el número de defunciones de niños menores de un año ocurridas en un año determinado y el número de nacidos vivos en ese mismo año, multiplicado por mil por lo tanto la cifra se informa por cada mil nacidos vivos. En Chile, en el año 2005 la mortalidad infantil fue 7,9 por mil nacidos vivos, Esta cifra ha disminuido en forma significativa y constante a lo largo del tiempo; en el año 1985 era de 19,5 por mil nacidos vivos, en 1990 de t 6 Y en 1995 de 11, 1, La actual cifra de 7,9 por mil (año 2005) junto a la de Cuba de 5 por mil, son las más bajas de Latinoamérica y muy similares a las observadas en Estados Unidos y Canadá No ocurre lo mismo en países vecinos, Según cifras publicadas por la Organización Mundial de la Salud para 2006, la mayoría de los países latinoameri- canos mantienen tasas de mortalidad infantil de entre 17 y 29 por mil nacidos vivos y las más altas están en Haití (60 por 1,000) y Bolivia (50 por 1,000) En muchos de estos países las enfermedades infecciosas son una causa importante de muerte. En Chile, gracias a la buena cobertura de los programas de vacunación, control de salud infantil, saneamiento ambiental y de educación a los padres, la mortalidad por estas afecciones se ha controlado en forma importante, Las principales causas de muerte en el menor de un año son las afecciones originadas en el período perinatal, seguidas por las anomalías congénitas y en menor proporción, las enfermedades del aparato respiratorio y las causas externas como los accidentes y agresiones A partir del año de vida en adelante, el riesgo de muerte de los niños disminuye en forma importante y el principal motivo de recurrencia son las causas externas, prindpalmente los accidentes. La tasa de mortalidad de los niños de 1 a 4 años en Capítulo lo CUIDADO DEL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO Chile fue para el año 2005 de 0,3 por mil habitantes y para los niños de 5 a 9 años, de 0,2 por mil habitantes, Con respecto a las enfermedades, entre los problemas de salud infantil que han ido cobrando cada día mayor importancia están los de mal nutrición. La malnutri- ción por déficit ha disminuido considerablemente en nuestro país alcanzando sólo al 2,9% de los menores de 6 años el 2006; en cambio, la mal nutrición por exceso para el mismo año fue de 22,8% (MlNSAL, 2008). Muchas de las enfermedades del período infantil son prevenibles con adecua- dos cuidados del niño y en los casos que no se puedan prevenir, los cuidados tem- pranos y oportunos de una determinada afección, evitan complicaciones que pueden llevar a que ésta se agrave, El cuidado otorgado por los padres debe ser fortalecido por la educación realizada por los profesionales de la salud, para r¡ue éste sea el ade- cuado tanto en períodos de salud como de enfermedad, Cada día es más necesario incrementar la responsabilidad de la familia en lo referente a la salud de sus miem- bros, especialmente a la crianza y cuidado de los niños. Los primeros años de vida son decisivos para cimentar las bases de una buena salud, Cuidar a un niño sano es ofrecerle todo lo necesario para que crezca, se desarro- lle y alcance el máximo de todo su potencial genético, es ofrecerle un ambiente cálido y seguro para el desarrollo de su autoestima y de su afectividad, Es contribuir a mante- ner un óptimo estado de su salud y al desarrollo de un estilo de vida saludable, Cuidar de un niño enfermo es tratarlo con mucho cariño, es tener compasión de él, es ponerse en su lugar, vivir lo que está viviendo, sufrir lo que está sufriendo, es estar atento y anticiparse a sus necesidades, Es evitar que su enfermedad se agrave o complique, es ayudar a su familia a aprender a cuidarlo para que pueda recuperar la autonomía, Dependiendo de la edad del niño, cuidarlo es enseñarle y ayudarlo a cuidarse con responsabilidad, 23
  12. 12. 24 CUllJADOS H;SICOS Dr.L :--;IÑO SANO y IlEL ENFEI{~I O ! R. Ca,a,,", S, M. e Call1pm S'., ~. Ja,movich l' AUTOCUIDADO DE LA SALUD El autocuidado de la salud es un concepto que considera lo realizado por la propia persona, tanto en situaciones de salud como de enfermedad, lo realizado por personas no especializadas en beneficio de los suyos cuando por diversas situaciones como edad extrema, enfermedad invalidante, discapacidad, falta de conocimientos, entre otras, la propia persona no puede hacerlo y lo reali zado por los profesionales cuando la complejidad de lo requerido así lo amerita. La definición de autocuidado como "la realización de actipidades que las personas eje- cutan libre y Ilolunt<lriamrn/e con el fin dr lIIalltrner la vida, salud y birnes/ar" ya cit¡¡da en los párrafus precedentes, correspo nde a Doruthea Orem, enfermera, creadora de un modelo de autocuid¡¡do de la s¡¡lud. Esta definición hace tomar conciencia que el autocuidado de la salud es un fenómeno activo, que requiere que las personas sean capaces de usar la razón para comprender su estadu de salud y decidir un curso de ilcciones apropiadas en beneficio de su salud y bienestar. El autocuidado de la salud no es un conjunto de acciones rutinarias que se realizan en forma automática. El modelo de autocuidado al que hacemos referencia emple¡¡ una serie de con- ceptos propios de su le nguaje que definiremos en forma sintética con la finalidad de que los cuidadores informales (padres, familiares cuidadores no profesionales) comprendan su importancia, REQUISITOS DEAUTOCUIDADO Término para referirse a las necesidades que son requeridas para lograr el fun - cionamiento y desarrollo humano. Existen tres tipos de requisitos de autocuidado: universales, del desarrollo y de desviaciones de la salud. • Los requisitos de autocuidado universal están presentes en todas las perso nas en todo momento de su vida; son parte de la condición vital. Ellos incluyen: mantención de un ingreso suficiente de aire; mantenció n de una ingesta sufi- ciente de líquidos; mantención de una ingesta sufic iente de alimento; asegura- miento de los cuidados asociados con los prócesos de eliminació n; mantención de un balance entre la actividad yel descanso; mantención de un balance entre la soledad e interacción social; la prevención de accidentes y la promoción de la normalidad. • Los requisitos de autocuidado del desarrollo son específicos para una edad, estado y experienc ias particulares de vida de una persona debidas a la etapa del ciclo vital. Ellos incluyen actividades destinadas a proveer las condiciones que apoyen y promuevan el desarrollo y de prevención o superación de las condi- ciones que afectiln el desarro llo. Capítulo I CUIDADO DFLNIÑO SANO YDEL ENFERMO • Los requisitos en desviación de la salud son resultado de una enfermedad, lesión o alteració n y de su tratamiento. Ellos incluyen acciones como: buscar y asegurar una asistencia médica apropiada; la realización del tratamiento pres- crito; estar consciente y aten to a los efectos de condic iones de la enfermedad, incluyendo sus efectos sobre el desarrollo; modificar el autoconcepto y au- toimagen, aceptando el estado de salud y la necesidad de cuidado y aprender a vivir con los efectos de la enfermedad o del tratamiento. La forma cornu cada persona satisface los requisitos de autocuidado está in - fluid a por una serie de factores, denominados en el modelo factores condicionantes básicos, que reflejan las condiciones personales como: edad, estado de salud, sexo, entre otros y la situació n en que se encuentra la pnsona: familia, sistema de salud, previsión, entre u tros (Orem, 200 1, citado en Urrutiil 2007). PARTICIPACIÓN DEL NIÑO EN SU AUTOCUIDADO Una de las ideas centrales del modelo de autocuidado de D . Orem es la rela- ció n existente entre acc iones de autocuidado, desarrollo y funcionamie nto indivi- dual y g rupal. La teoría explica que el autocuidado es una conducta aprendida , cuya finalidad es regular y mantener la integridad de la estructura humana, su funciona- miento y desarrollo. Esta conducta de autocuidado se relacio na con el hombre, el medio ambiente, la cultura y los valores. En este sentido el papel de la familia, espe- cialmente de los padres, para que los niños aprendan desde su más temprana edad a satisfacer las necesidades de autocuidado de su salud es de fundamental importancia. La educación para el autocuidado se debe iniciar en las etapas más tempranas de la vida ya co n la formaci ón de hábitos como por ejemplo: reposo, sueño, recreación, alimentación, higiene, entre otros, en los cuales es nece<;ario incluir, en la medida en que las capacidades del niño lo permit¡¡n , la enseñanza de su importancia y relación con la salud . El niño, junto con el desarrollo de habilidades psicomotoras, debe de- sarrollar su potencial de habilidades intelectuales. Ellas le permitirán más adelante comprender el porqué de sus conductas con el propósito de que sus acciones, al ser intencionadas, sean verdaderas acciones de autocuidado de su salud. Los niños apre nde n a cuidarse primero que nada e n la familia, por ser ésta el agen te más import¡¡nte del proceso de form¡¡ción y social ización del niño. En su 25
  13. 13. CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO ! R Ca<J"a, S. M. e CJmpo, S.. S.}aim<>vKh l' seno se adquieren los valores, actitudes y primeros aprendizajes que más adelante marcan las conductas del adulto. En la familia se transmiten las creencias y los hábitos, como tambié n las per- cepciones de riesgo. Los niños aprende n mirando, observando y luego reprodu- cie ndo el comportamiento adquirido. En la edad escolar el colegio adquiere un rol fundamental en este aspecto, tal es así que la salud forma parte de los objetivos que deben permear toda la educación escolar. 26 CJ[litulu I CUIDADO DEL NIÑO SANO YDEL ENFERlvl0 BIBLIOGRAFíA CAMERON, c., LUNA, L ( 1996). Leininger's Transcultural Nursing Model. En Fitzpa- trick, J., Whall, A. Conceptual Models of Nursing. Appleton&Lange, 188. Fitzpatrick,J., Whall , A. (1996) Conceptual !v10dels of Nursing . Appleton&Lang. CAMPOS, e & JAIMOVICH, S (2001 l. Autocuidado de la salud y crecimiento y de- sarrollo del niño. En Meneghello (Ed.) Pediatria práctica eH diálogos . Pp. 172-175. Edi- torial Médica Panamericana, Buenos Aires. CAVANACH, S. (1993). Modelo de Orem. Aplicación práctica. Masson. Barcelona. CONTRERAS, A. (2008) C"idado de E¡¡fermería. Recuperado el 11 de agosto de 2008, del sitio Web del Departamento de Publicaciones de la Pontillcia Universidad Católica de Chile; http://cursos.puc.e1/enftI29-2/ DURAN, M . ( 1999) La Intimidad del cuidado y el cuidado de la intimidad. Una re- flexión desde la ética. Rev. Rol bif. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICAS. Compendio Estadístico 2007, Esta- dísticas Demográllcas. Recuperado el 15 de octubre de 2008 de http://www.inc. el/canales/publicacio neslcompendio_estadistico/pdfl2007/ t_2. pdf KEROVAC, S (1996). El PensClmirnto Enfermero. Masson. Barcelona. MOREIRA, A. (2002). C uidados de Enfcrmería. En Conferencia Clase Inaugural para alumnos de primer año Escuela de Enfermería. Pontillcia Univcrsidad Católica de Chile. (s.n). REAL ACADEMIA ESPAÑOLA (s.f.) En DicciOllario Real Academia Espaiiola, vig{sima ediciól1. Recuperado el el 24 de junio de 2008 de http//www.raeeslrae.html. RIVERA, M.s (2004). El ane de cuidar en enfermería. Horizonte de Enfermería, 15, 11-22 . SALAS, M.}. (2004). Una introduceiótl a la IlClturaleza del cuiJado . Cultura de los cuidados. Año VIII (15) 1. pp. 43-48. Recuperado el 24 de mayo de 2008 de http://rua.ua.es;8080/ dspacelbi tstream/ 10045/ 1033/1/culturacui dados_ t 5_08. pd f MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Egresos hospitalarios 2005. (s.f.) Recuperado el 27 de agosto 2008 de http://www.minsal.c1/ MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Departamento de estadísticas e información de salud. (s.f.) Recuperado el 27 de agosto 2008 de http://www.minsa.cI/ ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, DATOS Y ESTADíSTICAS. (sf). Recuperado el 27 de agosto de 2008 de http://www.who.int/whosis/data/Scarch. jspIcountries= [Location].Members TAYLOR, S. (2002) Lazos Vit,des De cómo el cuidado y el afecto son esenciales para nuestras vidas. Santillana Ediciones Genc::rales. Madrid. URRLlTIA, M . (2007). Teoría de autoCHidado de Dorothm Orem Lectura 2 del Curso Enferme- ría para el Autocuidado; de la teoría a la acción. Recuperado el 26 de junio de 2008 del sitio Weh UC Virtual de la Universidad Calólica de Chile. 27
  14. 14. C APITULO 11 Crecimiento y desarrollo del niño PROCESO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO' El niño es un ser en plena evolución con características anatómicas, fisiológicas y pSicológicas que lo diferencian fundamentalmente del adulto. A medida que el niño crece, estas diferencias se van haciendo cada vez menores. Al finalizar el segundo año el funcionamiento de la mayoría de sus órganos es muy semejante al del adulto. El desarrollo del niño implica un aumento de la complejidad, diferenciación y función de sus órganos, proceso que transcurre especialmente durante el primer año de vida. La rapidez con que acontecen los cambios en el niño explica la mayor suscep- tibilidad que tiene de enfermar y que los problemas de salud que lo afectan revistan más gravedad que en adultos. El conocimiento profundo de lo que sucede en el período de crecimiento y desarrollo, tanto en sus aspectos físicos, psicológicos, cognitivos, emocionales y so- ciales, permite evaluar la normalidad de las funciones vitales básicas, comprender y prever las respuestas del niño de diferentes edades a las enfermedades y a su trata- miento y actuar adecuadamente en e l fomento y protección de la salud. . Desde el momento que se inicia la vida por la unión de dos células, el óvulo y el espermio, comienza el proceso de crecimiento y desarrollo como respuesta a impulsos perentorios y trascendentes destinados a la conservación de la especie. Este proceso acompaña al hombre durante toda su vida, pero es en la infancia donde alcanza su máxima expresión. Los cambios que ocurren en este período son Revisión edició n 200R Campos, c.. laimovich, S. Revisión y actualización edició n 2002, Caballero, E, 29
  15. 15. CUIDADOS BÁSICOS Il l' 1. Nlr~() SANO Y DU. ¡;~I' FR!'I() R. Ca,a"., S , ,"l. C. Campo, S, 5.ja,,"ovid, f' de gran magnitud y difíciles de imaginar. Como ejemplo se puede mencionar que el ser humano en menos de veinte años de vida aumenta su estatura más o menos tres veces y media y su peso alrededor de veinte veces, convirtiéndose de recién nacido, totalmente indefenso y dependiente, en una persona adulta y autónoma. Comparativamente con otros seres vivos el hombre es quien emplea mayor parte de su vida en prepararse para alcanzar la madurez de la totalidad de sus funciones, pero a diferencia de ellos es el único con capacidad de trascender. DEFINIClON DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Lus conceptos (k crecimiento y desarrollo son fenómenos simultáneos e inter- dependientes que se inAuencian mutuamente y son definidos en forma separada s610 con fines didácticos. Crecimiento: es un proceso eminentemente cuanlilativo que involucra multiplica- ción y aumento de tamaño de l¡¡s células (hiperpl¡¡sia e hipertrofi¡¡) esto ocurre con diferente intensidad en distintos momentos de la vida y origina un au- mento de masa y volumen de tejidos, órganos y sistemas. Se manifiesta en un incremento en el peso y la talla física, medido en libras o kilogramos y en ce ntímetros o pulgadas. Desarrollo: es un proceso cualitativo, se refiere al aumento progresivo en la fun- ción del cuerpo que implica diferenciación, integración y perfeccionamiento de funciones . Requiere de una estructura, de su maduración y de la ejercitación de la función. Consiste entonces en la maduración de los órganos y sistemas, adquisición de habilidades y capacidad de adaptación al medio ambiente. El patrón de crecimiento es una causa frecuente de ansiedad en los padres, una sola evaluación es de poca utilidad. Las evaluaciones seriadas por parte del mismo equipo de profeSionales con intervalos de meses en los lactantes o años en etapas posteriores, constituyen la mejor manera de evaluar el crecimiento y desarrollo del ni ño. Los padres quieren que sus hijos crezcan y se desarrollen en forma saludable y alcancen el máximo de su potencial Una guía anticipatoria del crecimiento y del desarrollo en las distintas edades, ayuda a los padres a observar y evaluar este proceso en su hijo. También contribuye a la comprensión y prevención de muchos problemas posibles frecuentes en la infancia, convirtiéndose así los padres en los prinCipales agentes de autocuid¡¡do. 30 Capítulo 110 CRECI MIENTO YDESARRO Ll.O DEL NIÑO CARACTERÍSTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO • • • • • • • Continuo, acompaña al hombre durante toda la vida. Secuencia fija : el proceso sigue un orden invariable en la especie, los patrones direccionales que sigue son cefalocaudal (de la cabeza hasta los dedos de los pies). Por ejemplo, el lactante es capaz de levantar la cabeza antes de poder sentarse, y adquiere control del tronco antes de poder caminari centro distal, es decir, del plano interno hacia el externo. El crecimiento y desarrollo también se lleva a cabo de lo general a 10 específico; por ejemplo el lactante toma los objetos con toda la mano antes de tomarlos con los dedos en pinza. Diferentes órganos y sistemas crecen y se desarrollan a edades equivalentes prácticamente en todo~ los niños, lo que facilita el diagnóstico de norma- lidad en las distintas edades. Predecible: la característica anterior permite anticipar los cambios que ocu- rrirán y estimularlos. Mensurable, ob~ervable y bctible de ser estudiado esto se realiza al comparar diferentes indicadores del proceso que facilitan su control y evaluación, como son el peso, talla, perímetro de cráneo, test de desarrollo psicomotor, pruebas de inteligencia, exámenes de laboratorio, entre otros. Velocidad variable en el tiempo: si bien es continuo pueden observarse períodos de diferente intensidad, algunos de mayor crecimiento seguidos por otros más lentos. Se distinguen dos e tapas de crecimiento más rápido, la primera desde la concepción hasta fines del primer año y la segunda en la adolescencia. Velocidad variable según sistemas: los diferentes órganos del cuerpo tienen su propio ritmo de crecimiento, alcanzando la madurez en distintas edades, lo que puede observarse en el gráfico "Curva de crecimiento post-natal". Es así como podemos reconocer que el crecimiento óseo se aproxima al crecimiento corporal total, mientras que el cerebro y los tejidos linfáticos y reproductores siguen secuencias distintas e individuales. Individualidad: esta característica es sumamente importante de considerar, ya que a pesar de todas las mencionadas anteriormente, en cada niño el proceso de crecimiento y desarrollo tiene una connotación individual con ciertas va- riaciones dentro de márgenes normales. Es importante que los padres tengan presente esta característica si comparan el desarrollo y comportamiento de sus hijos con los de otros niños, ello puede aliviar su ansiedad y realinear sus expectativas a parámetros posibles o potenCiales de desarrollo. 31
  16. 16. CUILJcDOS HÁSICOS /)[ 1. NINO SANO y DEI. ENH:K!'vlO ! R Ca»,,", S, ;l. e Campos S., S )ailllovich P Curva de crecimiento post-natal (OP5 Manual de Crecimiento y Desarrollo del !'-jiña, 1986) desarrollo post-natal iI', útero 1 timo I [ 200 -eerebro suprarrenales peso del cuerpo I r/11 ~ li '~ J desarrollo 'O ..pre-natal e ".... o. 11.. i4 : ~ 1 ·'4Z'- '11', í¿J 1/ rJL.~ r.... ~ ~ 5 10 (51l l1OO:C) edad en meses pOST - menstru~ "i ~ 100 V ~- ¡...¡¡ 1/ V o' 0' _ / I - 1I , 7 II : .. ·í I i / 10 20 (SO) (100 edad en años (Ü -e o ~ o 50 post - rotales FACTORES ASOCIADOS AL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Los factores que afectan el desarrollo se pueden dividir en biológicos y del en- torno, Los primeros, con fines didácticos, se clasifican en factores genéticos, pre-na- tales, perinatales, y post-natales, El patrón típico de crecimiento y desarrollo emerge de la interacción de factores genéticos y del entorno, que establecen el potencial del crecimiento y la magnitud en que este potencial se expresa, 32 La información genética establece en forma muy precisa la secuencia y los tiempos en que estos procesos deben ocurrir. Si alguna noxa de tipo ambiental ac- túa en estos períodos, impidiendo que un evento suceda en los plazos establecidos, puede producir un trastorno definitivo del crecimiento y/o desarrollo. El patrón ge- nético, familiar y el sexo del niño son aspectos a considerar en la evaluación del crecimiento y desarrollo, I I t I I Capítulo 11 CRFClMI[NTO y DESARROI.LO Dt=L NINO Es posible que las variaciones del desarrollo estén intluenciadas por factores pre-natales como las características fiSiológicas de la madre (edad, número de la gestación, estado emocional y de salud, cantidad y calidad de su dieta durante el em- barazo, entre otros.), la gemelaridad y la prematuridad, sin patologías agregadas, de- terminan variaciones en el desarrollo, al menos durante los primeros años de vida, Entre los facto res perinatales, es conocido que fenómenos de hipoxia leve, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia representan un riesgo de variación del patrón de normalidad. Dentro de los factores post-natales la alimentación, las inmunizaciones, ciertas enfermedades de poca gravedad pueden modular el desarrollo post-natal, dentro de un plano normal. La influencia del entorno está determinada por diversos factores del ambiente físico, psicológico y sociocultural de las personas, Dentro de ellos especialmente im- portante es el nivel de educación, las condiciones socioeconómicas, de saneamiento básico, la composición y estabilidad de la familia, las condiciones socioafectivas, los estilos de vida y pautas culturales de crianza, la nutrición y las enfem1edades infectocontagiosas, entre otros, La interacción de todos ellos crea las condiciones de mayor o menor riesgo de contraer una enfermedad, Todo lo mencionado explica que la evaluación del crecimiento y desarrollo sea un buen indicador de las condiciones de salud del individuo o grupo poblacional evaluado, Los factores cu lturales y socioeconómicos del grupo humano y de la familia a que pertenece merecen una consideración espeCial. Existen determinados factores de estimulación y promoción de ciertos intereses; modelos conductuales cspecíllcos; valores sociales, religiosos, normas de crianza relacionadas con el desarrollo de há- bitos, [a interacción con he rmanos, el grado de independencia y variados aspectos valóricos que afectan el crecimie nto y desarrollo, Cabe destacar que el lenguaje, [a socialización, el desarrollo de hábitos, son áreas do nde la estimulación tiene efecto muy importante. La afectividad es otro aspecto esencial, cuya importancia es indiscutible en el desarrollo de un ser equilibrado en sus aspectos emocionales, sociales y laborales posteriores. Cuando el medio circundante es seguro y estable se hace se ntir al niño querido y amado, la energía puede dirigirse hacia un desarrollo positivo; en cambio alteraciones del vínculo con los padres o con la familia pueden afectar su desarrollo, Algunas condiciones y características de la familia que favorecen un desarrollo nor- mal son la existencia de una cercanía afectiva, un acuerdo relacional, equilibrio en la cercanía parental (no podemos dejar de señalar que un acercamiento excesivo a uno de los padres genera conflictos en el desarrollo), jerarquía parenlo·Filial definida en cuanto a normas, hábitos, valores, entre otros, normas delras y flexibles, interacción autónoma con iguales, límites claros de los subsistemas familiares, Todos estos felctores tienen gran influenc ia sobre el proceso y lo pueden afectar positiva o negativamente, Está demostrado que un nii10 qlle vive en un ambien- te donde las condiciones son favorables tendrá un crecimiento y desarrollo que se 33
  17. 17. CUIDAD()S KÁSICOS DEI. ~IÑO SANO y DEI ENFERMO ¡ JI.. C" .w•.J S 5., M e C .lI11PO 5., S {J,,"<ovl<h I~ manifestará en su máxima expresión; por el contrario. si son adversas se producirán alteraciones, aun cuando las condiciones genéticas sean óptimas. El conocimiento acerca del crecimiento y desarrollo y su naturaleza predeci- ble, es de utilidad en el cuidado de enfermería. Su comprensión conforma la base para que la enfermera estimule el cuidado adecuado según la edad y prepare a los padres con guías anticipatorias de lo que a su hijo probableme nte le ocurrirá. FASES Y PERÍODOS DF.I. CRECIMIENTO Y DESARROLLO Se distinguen dos grandes fases, la preconcepcional y la post-concepcional. La primera está representada por los antecesores de una persona, con todas aquellas condiciones y características que pueden lransmitirse a través de la herencia, por ejemplo, alteraciones cromosómicas o genéticas que en algunos casos puede n apa- recer saltándose generaciones, La fase post-conce pcional es la que se inicia con la fecundaci ó n del óvulo y termina con la muerte. Puede dividirse en varios perío dos que representan el ciclo vital de una persona. 34 Etapas Pre-natal y Fase Post-Concepcional Post-natal Períodos Ovular Embrionaria Fetal Recién Nacido Lactante Preescolar Escolar Adolescente Adulto Senescente La etapa pre-natal comienza en la concepción y termina con el nacimiento, ocurre en el ambiente intrauterino, El primer período de esta etapa es el ovular, que va de cero a catorce días, se caracteriza por una multiplicación y maduración celular Capítulo IL CREUI,UENTO y DESARROLLO DEL NIÑO y aun cuando es aUlOsuficiente, pues se nutre de sus propias reservas, es de gran labilidad, influido por facto res genéticos y del entorno. El segundo período es el embrionario, el cual se prolonga desde los catorce días hasta la novena semana de gestación (algunos autores postulan que dura hasta la duodéCima). Este período se caracteriza por la diferenciación de órganos y sistemas. Al terminar éste, el nuevo ser está completamente formado, sólo le falta crecer y madurar. Es muy sensible a factores adversos como radiaciones, drogas, infecciones, entre otros, que pueden afectar el desarrollo de los órganos, lo que se traduciría en malformaciones congénitas. El período fetal, último de la etapa pre-natal, se extiende desde la novena se- mana hasta el nacimiento, el que normalmente ocurre cuando el embarazo es de término, entre las 38 y 42 semanas de gestación . Se caracteriza por un crecimiento muy rápido y el comienzo de la actividad funcional. El parto, momento de mayor riesgo en la vida de todo ser humano, marca el término de la etapa pre-natal y el inicio de la post-natal. Período de recién nacido El primer período de la vida post-natal es el de recién nacido, que tiene una du- ración, con fines estadísticos, de 28 días. Se carac teriza por los cambios que ocurren en el niño para adaptarse a la vida extrauterina. Entre los más importantes se desta- can el ajuste circulatorio y respiratorio, la termorregulación, la puesta en marcha de los sistemas de eliminación y la absoluta dependencia de un adulto para mantener la vida, quien desempeña el rol de agente de autocuidado realizando por él todas las acciones necesarias para satisfacer sus necesidades. ~;: 'i ,( / tI f , ~ li/ / V' I '~: ~""'"i "'.' " --- . 1 "" . . ._..P.I: '." ~.~ 1:': 'X'i ' . ! 1, ., . ..1; " . ' '" '-.. ' ! ?(~.. ¿. ~. ~~ . ". v ......... ' ~,- "-p ' • . " ., ' 35
  18. 18. CUIDADOS ~ASIC()S DEL NIÑO SANO Y DEL ENFERf'-IO / R. Ca,""a, S.. ,1 e e mlp", s .S. 'alnlovlch l' Período de lactante Abarca desde los 28 días hasta los 24 meses. El primer año corresponde al pe- ríodo de lactante menor y el segundo, al de lactante mayor. Esta subdivisión sólo se aplica en nuestro país con el fin de un mejor manejo de 105 programas de salud. En el resto del mundo, a partir de fines del primer año, se habla de primera infancia. Durante el primer año aún continúa la gran velocidad de crecimiento y de- sarrollo del niño. En términos de incremento de peso, este parámetro se triplica y la talla aumenta en un cincuenta por ciento. Sigue con una gran dependencia del medio para satisfacer sus necesidades, pero al finalizar el primer año, el niilo ya ha adquirido tres grandes logros que marcan el inicio de su independenCia: la marcha, con la cual amplía su horizonte y posibilidades de descubrir el mundo que 10 rodea; el lenguaje, que le permite un avance en la comunicación¡ la aparición de dientes, que le abre las pOSibilidades de incorporarse a la alimentación del grupo familiar. El segundo año se caracteriza por una desaceleración de la velocidad de cre- cimiento, progresos en las funciones motoras y sociales e inicios en el control de esfínteres. Período de preescolar Se extiende desde 105 2 a los 5 años de edad, se caracteriza por una lentitud del crecimiento y un perfeccionamiento de actividades motoras, intelectuales, sociales y un mayor desarrollo de la personalidad (afianzamiento del YO) . 36 bII I I""'- ,/ /;;~-<~ . -~ /b-,©- ~ @J ,' . ::...:.~.:~~~!:;.~~~,~=====-=- Capitulo 11, CRF.ClllIFNTO y DESARROLLO DEL NINO Período escolar Incluye las edades comprendidas entre los 6 y 12 años o inicio de la pubertad Entre las características de este período, destacan 105 progresos en la esfera intelec- tual y social , y la velocidad de crecimiento continúa siendo lenta. Período de la adolescencia Su inicio y término es variable, en las niñas comienza alrededor de los nueve o diez ai'íos para terminar más o menos a los dieciocho. En el hombre se inicia algo más tarde, alrededor de los trece o catorce, prolongándose hasta los veintiuno o más años. La pubertad, término que se emplea para denominar el inicio de la adoles- cencia, se caracteriza por la aparición de los caracteres sexuales secundarios (vello pubiano y axilar, crecimiento de las mamas y genitales externos). Durante la adolescencia, se produce nuevamente un rápido crecimiento de ór- ganos y sistemas, que se manifiesta por un gran aumento de la talla y cambios en las estructuras físicas. La capacidad intelectual continúa desarrollándose hasta llegar a ser, similar a la del adulto. Los grandes cambios que ocurren (físicos y honnonales) condicionan una inestabilidad psicológica Y emocional. El inicio de la adultez, pe- ríodo en que se alcanza estabilidad emocional, autonomía e independencia, aconte- ce entre los veintiuno y veinticinco años. 37
  19. 19. CUIDADOS liÁSICOS DEL NI¡';;O SANO y DEL EN~E!<JIO ; R Ca'm", S.. ,f e C.mp(), ~.. s }.n"",,,h l' INDICADORES DE CRECIMIENTO Los indicadores más usados son peso, talla, perímetro de cráneo, perímetro braquial y tamaño de pliegues subcutáneos. Estos paráme tros pueden ser compa- rados con estándares nacionales e internacionales. Se presentan por lo general en tablas de promedio con desviacio nes estándares o en gráficos de percentiles, que re- presentan el comportamiento de un grupo poblacional y son útiles para discriminar, en forma general, la normalidad de la anormalidad. Para el diagnóstico individual del crecimiento de un niño, las mediciones ob- tenidas deben compararse, además, con las anteriores de l mismo niño y evaluar su evolución en un de terminado período de tiempo. El peso es el principal indicador utilizado para evaluar el estado nutritivo del niño, la talla mide la longitud total del cuerpo y el perímetro craneano posibilita evaluar en forma indirecta el tamaño encefálico. El espesor de los pliegues cutáneos permite estimar la cantidad de tejido adiposo acumulado. Para su medición se usa un calibrador especial y se comparan los resultados con tablas estandarizadas, conside- rándose normales los valores que caen entre los percentiles 25 y 75 . 38 l' I l. Capi!ulo 11 CRr:CIl1WNTO y I.llóSARROLLO DEL NIÑO Para la obte nción de estas medidas se emplean técnicas especiales (ver antro- pometría en Capítulo de Procedimientos Básicos) A continuación se presenta la evolución de peso, talla y perímetro de cráneo durante los primeros años de vida. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Total Incrementos mensuales primer año de vida (cifras pro medio, aproximadas) ....•··.Peso'(graQlOS) 600 900 900 700 600 600 500 500 500 300 Lorigit'ttd ..:• (centím~tr(}s{ .'Per¿~iJ~~~g~~?· 300 300 6 .700 4 4 3 2 2 2 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 26 2 2 2 1 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1:1 Si se tiene como base las medidas promedio de nacimiento a las 40 semanas de gestación (peso 3.200 grs. , talla 50 cms. , perímetro craneano (PC) 35 cms.) y los incrementos en estos parámetros de acuerdo a la tabla anterior, un niño debería tener las siguientes medidas al cumplir un año de edad: Pesó Talla PC 9.500- 10.500 gramos 74 - 77 centímetros 46 - 48 centímetros 39
  20. 20. CUIDADOS UÁSICOS DEL NINO SANO y DEI. FNrlRMO i R Cl',sm S.. ,1. e Campo, S., 5. ¡'"Ilov,eh P Edéld(añQs) 1 a 2 2 a 3 3a4 4a5 5a6 Incrementos anuales de uno a seis años (cifras promedio, aprox imadas) Peso (gramos) 2500 2300 2000 2000 2000 Talla '(centímetros) 12 lO 7,5 6,5 6,0 Per(metl'oCr~n~~h6 ,.;": , (celltímetTós}::' j": 2 El incremento del perímetro craneano después del segundo año de vida es escaso, sólo alcanza en este período un total de :¡ cms, Para realizar en forma rápida un cálculo aproximado del peso y talla de los niños preescolares y escolares se pueden usar las siguientes fórmulas : Peso: (edad x 2) + 8 Ejemplo de cálculo de peso para un niño de 4 años: 4 años = 4 x 2 + 8 = 16 kg. Talla: (edad - 4) x 5 + 1 metro La fórmula para calcular la talla se usa a partir de los 4 años, ya que a esta edad la mayoría de los niños miden un metro. Ejemplo de cálculo de talla para un niño de 6 años: (6-4)x5+ 1 metro: 1,10rnt, 40 Capótulo 11, CRECIM IENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO (6 -4)x5+ 1metro =1,lOm. INDICADORES DE MADURACIÓN La adquisic ión de nuevas funciones, o aparición de sucesos producto de la maduración, es variable de un niño a otro, cada niño madura a un tiempo que le es propio. Entre los indicadores se destacan la dentición, aparición de los núcleos de osificación, control de esfínteres, maduración sexual y psicomotora. Al igual como sucede con los indicadores de crecimiento descritos, para éstos también existen pautas que permiten determinar si la maduración se produce dentro de un rango de normalidad. Dentición El tiempo en Que ocurre la erupción dentaria, como el cambio de los primeros dientes por los definitivos, es un indicador de maduración Los die ntes temporales, deciduales, o de "leche" comienzan a formarse en la tercera semana de vida intrauterina, formación que es influenciada por la salud y die- ta materna. Cuando el niño nace, tiene dentro de los huesos maxilares los brotes de los 20 dientes que componen la fórmula dentaria temporal, los Que hacen erupció n en el curso del segundo semestre de vida y se completan alrededor de los dos años y medio. También contiene las células diferenciadas Que darán origen a los 32 dien tes de la fórmula definitiva. La aparición de los dientes habitualmente se realiza en un tiempo y en un orden más o menos' fijo, pero el que no ocurra así en un niño sano, no es indicador de anormalidad. Los 6 meses es la edad más frecuente de inicio de la erupción dentaria, pudien- do aceptarse como normal algunas diferc;ncias en más o menos tiempo, siempre que no se retrase más allá de los 12 meses. Se ha comprobado que la erupción de los dientes de leche es más temprana en los varones que en las mujeres. 41
  21. 21. 42 C UIDADOS BÁSICOS DU . !IÑO SANO y DU. ENITRIIO ; R CJ""m S., M. e ümpo, S.. S.}J,,"nvich l' La aparición de los primeros dientes va acompaiiada de algunos cambios signi- ficativos en el sistema digestivo del niño, de los cuales el más evidente es el aumento de la salivación. Los dientes de leche generalmente siguen un orden y tiempo de aparición, que de alguna manera está relacionado con el desarrollo general del niño. Aparecen por pares homólogos en el siguiente orden: tiieri~és·.·····" .•..j:'d~?~e a~~rj~i~~(~~~~~~).: :i Incisivos centrales inferiores 2 Incisivos laterales inferiores 2 Incisivos centrales superiores 2 Incisivos laterales superiores Primer Molar superior e inferior (4) Caninos superiores e inferiores (4) Segundo Molar superior e inferior (4) Fórmula dentaria del lactante menor: ~= 8 piezas 4 6-8 10 - 15 8 - 10 8 - 10 12 - 15 18 - 24 24 - 36 Entre los 2. y medio y 3 años el niño riene su fórmula completa de dentadura temporal: 2 4 2 - 10 piezas 2 412 Esta fórmula permanece invariable hasta cerca de los 6 años, edad en que co- mienza el recambio denlario. Entre los seis y trece años los "dientes de leche" son reemplazados por los dientes pernl,3nentes, simultáneamente aparecen los primeros molares definitivos o "molares de los seis años". ESlos están detrás de los molares temporales, son muy importantes porque sirven de guía para la ubicación del resto de .los dientes y para el desarrollo de los maxilares (oclusión normal). CapllUl" 11. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO La dentición defi nitiva está compuesta por 32 piezas dentarias, 8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares y 12 molares. A los 6 meses, cuando erupcionan los primeros dientes, se observa una íntima re- lación entre los signos de madurez bio- psico-motora: ocurre una modificación funcio- nal de la deglución, el niño se puede sentar con apoyo, mantiene la cabeza erguida, el cuello recto y el com[)lejo lengua-mandíbula empieza a adqUirir una posición espacial y definitiva con respecto al eje vertical del cuerpo. Este se ajusta y estabiliza a medida que van engranando los dientes y luego los molares. El niño aprehende los objetos y los coge si los tiene cerca, todo lo que llega a su mano lo lleva instintivamente a la boca, no para chuparlo, sino para morderlo, ejercitando sus dientes, la.,; nuevas percepciones sensorio-espaciales de los labios y la lengua y su nueva forma de degluci6n. De ahí en adelante hay un notorio y rápido progreso de las habilidades motoras corporales. Núcleos de osificación Los núcleos de osificación son indicadores del proceso de maduración ósea, A partir del nacimiento, en las epífisis de los huesos largos, aparecen los núcleos de osificación secundarios (los primarios se formaron en la vida intrauterina), el creci- miento de los huesos largos continúa hasta que ocurre la fusión epifisiaria. El proceso de osificación dura aproximadamente veinte aí1os, puede ser evalua- do a través de radiografías o ecografías, las que permiten calcular la edad ósea de un niño, la que si es normal debe ser concordante con su edad cronológica. Antes de los dos años es de utilidad para evaluar la edad ósea, la radiología de las muñecas, más tarde es preferible la de rodilla. Control de esfínteres El dominio del conlrol de esfínteres es otro indicador de maduración. La ma- yoría de los niños están capacitados para adquirir su control entre el segundo y ter- cer año de vida; para ello necesitan de una madurez neurológica y de un desarrollo social. Primero se logra el dominio del esfínter rectal y luego el vesical. La adquisición de esta habilidad requiere de gran paciencia por parte de los padres o personas que enseñan al niño, ya que la sobreexigencia, muestra de enojo, impaciencia, actitud ansiosa, puede retardar el proceso e incluso .producir frustra- ciones en e l niño y alteraciones psicológicas futuras. No se recomienda iniciar el entrenamiento de este hábito cuando la familia se encuentra bajo tensión emocional, como sucede durante una enfermedad, cambio de casa o ciudad, o el nacimienlo de un nuevo hermano. Este último puede ser un factor de regresión a conductas ante- riores, y así el niiio que controlaba esfínteres puede dejar de hacerlo temporalmente como respuesta al nacimiento de un hermano. 43
  22. 22. 44 CUIDADOS 8AsICOS DU . NIÑO SANO Y IJEL ENfTRMCJ ; R Casa,m S . ,1 e Cam"", S , S I. UllOV;C" f' Maduración psicomotora La maduración psicomotora puede ser evaluada a través de pruebas especiales. Estas consideran e! grado de madurez que alcanza un niño en cuatro áreas básicas: motora, coordinación, social y lenguaje. Área motora: corresponde a la motricidad gruesa, coordinación de [os movimientos corporales generales y específicos; por ejemplo, cambiar de posición, sentarse, caminar. El recién nacido realiza movimientos de tipo reHejo. Antes de los dos meses es capaz de levantar la caheza en 45 grados cuando está en posición prona, mantiene la cabcza erguida a los tres meses, se sienta con apoyo a los ocho meses, se para entre los nueve y diez meses y camina tomado de la mano a[ año de edad Más tarde ensaya subir escaleras, lo que hace sin apoyo a los 2 aílOs y medio. Área coordinación: actividades que requieren de un ajuste de los movimientos con los órganos sensoriales; por ejemplo, a partir del segundo mes e l niño sigue ob- jetos en movimiento con la mirada, toma objetos a los 6-8 meses, después de! año coloca objetos grandes dentro de otros y cerca del año y medio es capaz de introducir objetos pequeños en una botella y construye torres de dos o tres cubos. Copia un círculo a los tres años y un cuadrado a los cuatro. Área social: considera las habilidades de un niño para responder frente a la presencia y estímulo de otra persona, al igual que la capaCidad de aprender por medio de la imitación, por ejemplo, gesticular frente a la cara de un adulto. Desde el tercer mes es posible obtener sonrisa social, más tarde vuelve la cabeza aten- diendo a los sonidos, cerca del año hace "tortitas" con las manos. Después del año es capaz de responder a la orden de "NO", al año y medio comienza el control de esfínteres y después de los dos años se pone y saca la ropa y le gusta jugar con los amigos. Área del lenguaje: implica la posibilidad de comunicarse y comprender. Abarca el lenguaje verbal y no verbal, como los sonidos, vocalizaciones, gestos, palabras, frases; por ejemplo, al mes de edad emite sonidos guturales, a los tres meses balbucea algunas vocales, pero sólo al año de edad dice mamá y papá. Al año y medio es capaz de hacer frases con dos palabras, a los dos años usa los pronom- bres y a los cinco años es capaz de hacer frases claras de cinco palabras. Un aspecto importante del lenguaje du,rante el primer año es el llanto. Los padres aprenden a conocer los distintos tipos de llanto de su hijo y a ayudar o atender al niíio según lo requiera. La evaluación periódica del desarrollo psicomotor realizada tanto por los padres como por los profesionales de la salud, permite adaptar la estimulación a las características y necesidades de cada niño, y a la vez detectar en forma precoz Capitulo IL CRLClMIENTO y DFSARRULLO DEI. NIÑU factores del entorno, psicoafectivos, trastornos neurológicos o de los órganos de los sentidos, que pudieran pasar desapercibidos y alterar el desarrollo psicomotor. En e[ anexo I se incluyen una Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor (EEDP) de Soledad Rodríguez, para niños menores de dos años; el Test de Desa- rrollo Psicomotor (TEPSI), para niños de 2 a 5 años y un artículo que comunica la experiencia de la incorporación de los padres en esta evaluación . Maduración sexual Los indicadores de esta maduración comienzan a manifestarse en [a etapa de la pubertad. Su evaluación se realiza a través de la observací(¡n de las características sexuales secundarias. De acuerdo a los grados de maduración de Tanner, cstas carac- terísticas se clasifican en diferentes grados. (Ver anexo) PROPORCIONES CORPORALES El acelerado ritmo de crecimiento durante la etapa infantil no es igual en todos los segmentos corporales, lo que determina configuracio nes esqueléticas caracterís- ticas de cada edad. Al nacer, el niño parece desproporCionado, tiene una cabeza de gran tamaño dado principalmente por el volumen del cráneo, ya que la cara es muy pequeña. La cabeza corresponde a la cuarta parte del tamaño o la longitud total del cuerpo y las extremidades inferiores un 30(X, del largo total. Esta proporción de los segmentos corporales va variando paulatinamente hasta alcanzar las características del adulto (cuando cesa el crecimiento), en el cual la cabeza representa un octavo del total del cuerpo y ¡as piernas un 50%. Durante la infancia el crecimiento del cráneo es relativamente rápido, alre- dedor de los cinco a seis años ya ha alcanzado más o menos el 90% de su tamaño definitivo (adulto). Los huesos de la cara crecen lentamente, pero en forma constante hasta más o menos los veinte años de edad, este crecimiento es producto del desarrollo de las vías respiratorias, de los maxilares y de la erupción de los dientes. El cuello del recién nacido es muy corto; esto hace que la cabeza se vea unida a'l tórax; las clavículas y costillas están en posición horizontal ; el tórax del recién nacido tiene una forma cilíndrica. En el transcurso de los primeros años y debido a la marcha, las clavículas y las costillas comienzan a tomar una posición más oblicua que se completa alrededor de los siete años; con esto, la forma del tórax se aplana, el cuello se alarga y este segmento corporal adqUiere el aspecto del adulto. 45
  23. 23. 46 CUIDADOS HÁSICOS DFI. NI.';;O SANO y DEL ENfTRM¡ J i 1< C.l"'''"<S.. '.1.C. CJnlp'" S.. S I.wnnv,eh l' La columna vertebral al nacer prácticamente no presenta curvaturasi éstas co- mienzan a formarse a medida que el desarrollo motor progresa en dirección céfalo caudal. La curvatura cervical se observa en el niño cuando ya es capaz de sujetar la cabeza y la lumbar se desarrolla después que el niño comienza a caminar. Las piernas, que son cortas al nacer, durante los primeros años de vida tienen un crecimiento más rápido, en comparación con el resto del cuerpo. Esto hace variar la relación entre la talla sentado y de pie, al alcanzar la edad adulta la talla sentado corresponde a la mitad de la longitud total. Con el inicio de la marcha las piernas se pueden observar ligeramente arqueadas (genu valgHs) se espera que esto se corrija alrededor de los seis a siete años por el mayor desarrollo muscular, producto de la gran actividad motora de esta edad. Los pies en los primeros aíios tienen aspectos de pie plano debido a la falta de desarrollo de la musculatura plantar ya la presencia de tejido adiposo. Alrededor de lus dos y mediu a tres años de edad se empiezan a observar los arcos plantares El desarrollo normal c!L este segmento corporal se favorece con el ejercicio y el uso de zapatos adecuados. Las extremidades superiores durante toda la infancia son proporcionalmente más curtas que las del adulto, crecen a gran velocidad en la adolescencia, período en el cual adquieren la longitud definitiva. CARACTERÍSTICAS ANATOMOFISIOLÓCICAS DEL NIÑO SISTEMA NERVIOSO Al nacer, el sistema nervioso es uno de los más inmaduros, con una activi- dad predominantemente refleja, pero que crece y se desarrolla a gran velocidad en los primeros all0S de vida, para declinar durante la edad preescolar y estabilizarse posteriormente. • En la actualidad se considera que su crecimiento y desarrollo persiste hasta la pubertad, pero a una velocidad muy lenta. En su crecimiento, como en el de los otros sistemas, se distinguen tres etapas: hiperplasia, hiperplasia e hipertrofia, e hipertrofia. En el período pre-natal predomina la etapa de hiperplasia, caracterizada por una multiplicación celular activa. Desde el nacimiento hasta más o menos el año de edad continúa la multiplicación celular, aunque en forma menos intensa que en la etapa anterior, iniciándose el aumento de tamaño de las células (hipertrofia). Poste- riormente continúa sulamente la etapa de hipertrofia. El aumento de la masa encefálica determina la rapidez de crecimiento del crá- neo durante los primeros años de vida. El mayur crecimiento de este órgano ocurre en el primer año, durante el cLlal triplica su peso, 10 que se evidencia en un aumento del perímetro craneano de alrededor de 12 cm. ; por esto es importante la medición Lapi,ulo 11. CRFUIIENTO y f)F'S.'IRROLLO DEL NIÑD periódica durante esta etapa. En el reci én nacido el peso del cerebro representa aproximadamente un 10% del peso corporal, en el adulto es sólo un 2% . Peso del cerebro y perímetro craneano (PC) en diferentes edades. Edades Recién Nacido 1 año 6 años Adulto Pesóc:erebio (gramos) 335 950 1.200 1.350 Petímetro'craneano(celltírÍlt:tros) 35 47 52 56 La mielinización, formaci!'>n de una vain¡¡ de mielina alrededor de las Fibras nerviosas, se inicia hacia el cuarto mes fetal y se completa, según algunos autores, antes de finalizar los dos años de vida . Hay estudios que afirman que este proceso se prolonga hasta los seis años. Las últimas Fibras en mielinizarse son las de correlación entre los centros superiores, corteza cerebral y tálamo. Existen evidencias de que los nervios pueden conducir los impulsos antes que adquieran la vaina de mielina, pero en forma débil , difusa y a menor velocidad. En la actualidad se sugiere que la mielinización puede ser favorecida con estímulos ade- cuados que aumenten la actividad de los di ferentes sistemas. Los mecanismos de maduración del sistema nervioso no se conocen exacta- mente, pero se puede tener una apreciación objetiva de ello a través de la evolución de los reAejos y del desarrollo que va alcanzando el niño en las áreas del lenguaje, social, coordinación y motora, aunque esto no sólo refleja la maduración del tejido nervioso, sino también la inAuencia del entorno. Es importante destacar que la nutri- ción es un factor determinante en la evolución del sistema nervioso, especialmente durante los dos primeros años de vida. Al nacer no hay pruebas de actividad cortical, ésta comienza a evidenciarse en los primeros meses. El desarrollo de la corteza cerebral alcanza su máximo alrededor de los dos años y medio de vida extrauterina. La actividad del recién nacido es eminentemente reAcja, siendo la movilidad voluntaria escasa. A medida que el sistema nervioso madura, los actos que el niño realiza son cada vez más complejos. Por lo general , hasta antes de la edad escolar, los movimientos de los niños son torpes y están acompañados de otros movimientos asociados (sincinesia), lo que determina una falta de precisión en el gesto, que es normal hasta los ocho o nueve años de edad. En el escolar los movimientos ya poseen las características del adulto: metría, fuerza y delicadeza, producto de la maduración del sistema piramidal , que se logra 47
  24. 24. 48 CUlnADOS BÁSICOS DELNIÑO SANO Y [)EI. ENFFR"'0 f R. Casa"", S.. ,,l. e Campo, S. S. ' aírnuvleh I! alrededor de los seis a siete años, del extrapiramidal entre los nueve y diez, y del sistema cerebeloso, que completa su maduración al comienzo de la adolescencia . El tono muscular, evidencia de integridad funcional entre el sistema motor y neurológico, está en el recié n nacido aumentado, observándose en él una flexión generalizada. Esta hipertonía muscular es máxima en el primer trimestre de la vida; más adelante, el tono muscular va disminuyendo, alcanzando un grado máximo de hipotonía muscular entre los doce y veinticuatro meses de edad. Reflejos La actividad refle,;a comienza en la vida intrauterina. El recién nacido tiene una serie de reflejos , llamados refle,;os arcaicos o de inmadurez, que van desapareciendo cuando el niño logra la madurez que le permite realizar la acción en forma volun - taria. Simultáneamente van apareciendo otros reflejos que indican maduración del sistema nervioso y que son precursores de la actividad motora voluntaria. El reflejo es un acto inconsciente dirigido por el sistema nervioso, sin la inter- vención de la voluntad. Para que Se produzca una respuesta refleja es necesaria una estimulación periférica que sea conducida por vía sensitiva hasta el centro elabora- dor, donde se transforma en una respuesta motora, que es l1evada por vía eferente o motora al emisor. Los reflejos se clasifican en cuatro tipos: arcaicos o de inmadurez (propios del recién nacido); de madurez; osteotendinosos y cutáneos. (', pi,,,I,, 11 CK l U.'"E:-JTO y IJ FSARR()UJl DELNIÑO Reflejos Arcaicos Nombre y descripción Succión Es un movimiento rítmico y coordinado de la lengua y la boca, que aparece al colocar el pezón de la madre, dedo o chupete dentro de ella . Aparece a las 20 semanas de vida intrauterina. Búsqueda o Puntos Cardinales Llamado también de orientación. Se observa al tocar la mejilla, cerca de la boca o de los bordes del labio, a lo cual el niño responde volviendo la cabeza hacia el lado en que se aplica el estímulo y adelanta los labios preparándose para la succión. Moro Los estímulos enérgicos ya sean sensoriales, cambios bnlscos de posición, caídas, etc., pro- ducen en el recién nacido una respuesta motora muy amplia que consiste en la abducción de los brazos y piernas (los pone primero en tensió n y luego f1ecta piernas y brgzos) Es el refleja que demuestra en mejor forma el grado de integridad del SNC Prensión palmar Al colocar un dedo en la palma de la mano, por el Duración Más o menos 8 semanas. Su au- sencia en el recién nacido puede significar lesión del sistema ner- vioso central (SNC) Más o menos 2 a 4 meses. 6 . 8 semanas. Puede persistir hasta los 6 meses pero en forma incompleta. Su persistencia en forma completa más allá de los 6 meses puede in- dicar daño cerebral. predominio que existe de los músculos flexores, 3 a 4 meses. Empieza a disminuir el niño aprieta el dedo con tal fuerza que al lIe- en el tercer mes de vida. varIo a posición sentado, incluso puede sostener todo su cuerpo. Prensión plantar Si se estimula el cojinete plantar, el niño f1ecta 6 a 8 meses. sus dedos. Marcha automática Al tomar al niño recién nacido por el tronco y . hacerlo que apoye la planta de los pies sobre una superfiCie dura , se desencadenan movimientos de marcha. Babinsky Al estimular el borde externo del pie el niño abre los dedos y extiende el dedo pulgar hacia atrás. 6 semanas. Su ausencia en el re- cién nacido de término significa generalmente daño neurológico. Completo hasta el año. Incom- pleto (sin f1ectar dedo) entre uno y dos años. Esbozado o no, hasta el tercer año. 49
  25. 25. CUIDADOS uASICOS IJel . NIÑU SANO y [JLL LNrERMO ! R. e .,,,,,,,,, . ,1 e e1lIlI"" s S ¡",mMieh ¡> La persiste ncia de este tipo de reflejos más allá de la edad en que normalmen- te desaparecen, hace sospechar un retraso de la maduración cortical o lesión del SNC. Reflejos de Madurez Nomb~.~ y caractedsticás Landau Al mantener al lactante suspendido enposidón horizontal, sosteniéndolo por el abdomen con una mano, y al flexionarle la cabeza hacia el pecho se produce flexión de las extremidades inferiores. Tónico Cervical o de Magnus Al hacer girar la cabeza hacia un,lado mieritras el niño está de espalda, las extremidades del mismo lado se extienden y el brazo y pierna opuesta se flexionan . Paracaídas Al tomar al niño coil ambas manos por el tronco e impulsarlo cabeza abaja hacia el suelo, extiende las extremidad~s superiores en actitud de defensa con dorsiAexiónde manos y abertura de los dedos enaba~ico, También se produce extensión y abducción simétrica dt: las extremidades inferiores. Reflejos Osteotendinosos Aparición 3 a 4 meses y <.:omienzaa des- aparecer en el <.:Ursa del segundo año. 3 a 4 meses 10 - t 2 meses. Su apariciÓnsoin: cide con el inicio de la marcha.. Entre los reHejos osteotendinosos profundos se encuentran el rotuliano, bici- pital, tricipital, aquiles, los que son una respuesta motora de una extremidad al estí- mulo en un punto dado. Se encuentran presentes descle el nacimiento, son similares a los del adulto, I.:xcepto en sus respuestas que son más bruscas y ligeramente más exageradas. En el transcurso cid primer año de vida, disminuye progresivamente su intensidad. La persistencia de una respuesta exagerada (hiperrdlcxia) hace sospe- char una probable inmadurez piramidal. 50 G pitulo 11 CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO Reflejos Cutáneos A hnes del primer año de edad están presentes todos los reAejos cutáneos su- perficiales: el abdominal, cremastérico y cutáneo del ano o eshnteriano. Estos apare- cen cerca del mes de vida y se perfeccionan a los seis meses. La evaluación periódica de los diferentes reAejos permite conocer la indemni- dad del sistema nervioso y su madurez. Sueño El sueño es parte del rilmo interno, su función es ofrecer el descanso necesario para la recuperación de las energías para restablecer el equilibrio normal entre las distintas partes del sistema nervioso central. El niño SI.: caracteriza por dormir más horas que el adulto; cahe destacar que la calidad del sueño influye en el carácter y actividad que realiza el niño en las horas de vigilia. Es necesario saber que el sueño tiene distintos grados de profundidad que han sido c1asifkados de 1 a IV, más una quinta' categoría llamada sueño REM, sigla que proviene del inglés "rapid eyes movements". La 111 y IV etapa junto al sueño REM corresponden a sueño profundo. En el niño, a menor edad el sueño es más profundo; por esta razón es normal observar en ellos movimientos, intranquilidad, cambios de posición, sobresaltos, etc., que se presentan en las etapas profundas del sueño. El sueño del recién nacido consiste en cerca de 50% de sueño REM, a diferencia de sólo 20% en el niño de 5 años de edad. Al igual que otras funciones del organismo, el sueño evoluciona a lo largo de la vida. El recién nacido duerme gran parte del día observándose en él períodos de sue- ño de 3 a 4 horas, intermmpidos por breves momentos de vigilia relacionados con la nece<;¡dad de alimentación. Durante los primeros tres meses de vida, los períodos de vigilia se prolongan presentálldose por lo general en el día; a esta edad ya es capaz de permanecer despierto en forma tranquila, observando el ambiente que lo rodea 51
  26. 26. 52 CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DELENFERM() ¡ R. CJ'.".' S, M. e Ca111 pos S, S. 'a;",ovIL·h J' y sus propios movimientos. En el segundo semestre ya tiene establecido un modelo de sueño-vigilia; el niño de esta edad duerme aproximadamente 10 horas durante la noche y 3 en el día , distribuidas a media mañana y después de almuerzo. A partir del segundo año el niño sólo duerme una siesta de no más de 2 horas. Edad Recién Nacido Lactantes Preescolares Escolares Adultos 18 a 20 14 a 18 10 a 14 10 a 12 8a9 El número de horas promedio de sueño en las diferentes edades es sólo una guía orientadora. Cada niño tiene su propia necesidad y ritmo de sueño que pue- den ser distintos a los de otro de su edad y características similares. Los niños de temperamento más activo, irregulares en sus rutinas, que responden intensamente a estímulos ambientales, suelen tener dificultades para consolidar hábitos de sueño. Los padres necesitan una guía anticipada respecto a los factores a considerar en esta necesidad, de tal manera que se procuren condiciones que sean favorables para su satisfacción. Órganos de los Sentidos El desarrollo de la función de los órganos de los sentidos permite conocer otro aspecto de la evolución del sistema nervioso centraL Tacto y sensibilidad El sentido del tacto está plenamente desarrollado al nacer, incluso en los niños prematuros, Esto se hace evidente por sus movimientos en respuesta a los estímulos táctiles y hay estudios que constatan los beneficios de una estimulación moderada en los recién nacidos, la cual hace que tengan un mayor alimento de peso, mayor actividad espontánea y respuestas motoras más maduras. La primera respuesta al tacto se desencadena en la región facial, especialmente en los labios, luego en extremidades y finalmente en el tronco, en una progresión céfalo caudaL Cap""I" 1 CRECLIIENTO y DESARROLLO DEL NIÑO Estudios relacionados con el dolor, sugieren que neonatos de término e in- cluso de pretérmino lo experimentan. Esto ha sido evidenciado por el aumento de endorhnas y cortisol en respuesta a estímulos dolorosos; dicho aumento es un signo indirecto, pero sólido, para evidenciar esta sensación en el organismo. Durante el primer mes la respuesta al estímulo doloroso intenso es inmediata, difusa, con movimientos generalizados del cuerpo y posiblemente retiro reflejo del miembro estimulado, Entre los siete y nueve meses hay una localización de la zona estimulada y el niño presenta movimientos de retiro voluntario. Después del año hay una respuesta más localizada, que se manifiesta porque el niño lleva su mano a la zona sin llegar a precisar el lugar del dolor; esto lo logra antes de los dieciséis meses . A esta edad por lo general los niños tocan el lugar exacto del estímulo doloroso y si es posible incluso dirige su mirada a ese punto. Estas son las primeras evidencias de participación cortical en comportamientos de este tipo. Es esencial que los padres rec<;¡nozcan las palabras o señales que el niño usa para designar el dolor, su reacción a éste y su manejo. Audición La maduración de los órganos auditivos está completa antes del nacimiento. Diversas investigaciones han demostrado que existe percepción de los sonidos in- cluso durante el embarazo, lo que ha sido comprobado a partir de las 24 semanas de gestación. A esa edad algunos fetos son capaces de demostrar su capacidad auditiva al parpadear cuando se emite un estímulo sonoro a través del abdomen materno. Este reflejo es visible con técnicas de ecografía de alta resolución. La audición está presente en el recié n nacido apenas el co nducto auditivo que- da libre de líquido amniótico u otra sustancia que lo ocupó en la etapa pre-natal , lo que por lo general ocurre en el curso de las primeras horas de vida. Al momento del nacimiento, el oído medio e interno tie nen prácticamente el tamaño del adulto, aunque la membrana timpánica es más pequeña y está ubicada en una posición más oblicua. El oído externo es cartilaginoso y mucho más corto que el de l adulto, la Trompa de Eustaquio es también más corta y está ubicada en una posición más horizontal. Evaluar en forma precoz y constante la capacidad auditiva durante la infancia es oc suma importancia, ya que su disminución afectará el lenguaje, la conducta social y el aprendizaje del niño, La capacidad que tiene el recién nacido de responder al sonido puede com- probarse por el reflejo de Moro, de sobresalto y d oculopalpebral, que aunque no son específicos de audición , son una respuesta evidente al sonido, Además se ha demostrado que existe una mayor respuesta a la estimulación vocal, en particular a las voces femeninas , que son más agudas, 53
  27. 27. CUIDADOS BÁSICOS D EI. :--lIÑO SANO Y LJEL E'JH:RMU i R C". ",1< S., 11 C. Campus S., S. blllluvic h P A fines del primer mes de vida el niño ya es capaz de discriminar sonidos, lo que manifiesta con movimientos de sus ojos. A los cuatro meses ya puede reconocer voces familiare s y localizar la dirección de un sonido, y a los seis ubica su fuente de sonido volviendo la cabeza en dirección al sonido que escucha A los diez meses el niño puede respo nder a su nomhre. En el transcurso del segundo año de vida el niño realiza grandes progresos en el lenguaje, producto del desarro llo del sentido de la audición, re pite fo nemas que posteriormente emite con intencionalidad. A fines de los dos años el niño tiene un vocabulario de aproximadamente 300 palabras y llega a estructurar frases simples de 2 a 3 p¡¡labras. A los siete años el niño no rm¡¡1 tiene una capacidad ¡¡uditiva semejante ¡¡ la del adulto. UnaJorma sencilla de evaluar la capaCidad auditiva de l niño mayor de tres años es el Test de audició n "voz cuchicheada". C on esta prueba se pueden medir sonidos de entre 10 y 12 decibeles de intensidad. El oído puede captar entre O y 120 decibe- les y el lenguaje común tiene una intensidad de 50 a 60 decibeles (ver Anexo 11). 54 Visión El desarrollo del sentido de la visión se inicia con el nacimiento y continúa a gran velocidad hasta los tres años, luego se hace más lento alcanzando su madurez alrededor de los siete u ocho años, momento en que el globo ocular ha adquirido la forma y tamaño del adulto, En el recién nacido los ojos son pequeños y están ubicados en un plano más profundo en comparación con el niño mayor, los músculos que gobiernan 105 mo- vimientos del globo ocular son inmaduros, la función visual es imperfecta, pero es CapltlJi" II CRECl IvIlFNTO y DESARROLlO DEL NIÑO capaz de percibir luz y sombra, lo que se demuestra con el parpadeo y la respuesta de contracción pupilar (miOSis) frente a un estímulo luminoso (reflejo fotomotor). No perCibe bien las imágenes, pero es capaz de e nfocar el rostro humano a ve inte centíme tros, hecho de suma importancia, ya que esa es la distancia en que está la cara de su madre cuando lo amamanta. Los recién nacidos enfocan un objeto en cer- ca de 10 segundos. Prefiere n los patrones simples, por ejemplo, óvalos como la cara materna; las imágenes nítidas a las d ifusas; les gustan los colores muy contrastantes como e l blanco y negro y de mediana intensidad, como rosas, amarillos y veT"des. Suelen poner atención a culores brillantes y lustrosos La visión es muy importante para la interacción recíproca entre los padres y su hijo, es vital el contacto visual e ntre ambos para establecer el vínculo o unión e ntre ellos. Este contacto idealmente debe ocurrir en los primeros 30 minutos de vida, período en que el niño está reactivo, alerta y activo y los padres en una etapa especial de se nsibilidad, lo cual facilita la consolidación de est¡¡ vi nculación a través del apego. Entre los tres y cinco meses ya c1lactante es capaz de percihir los colores pri- marios (rojo, amarillo, verde, azul). A los c inco meses el niño puede realizar ajustes oculares en relación a objetos ubicados a d iversas distancias (acomodación ). A fines del primer semestre puede identificar detalles de los objetos observados. La visión es muy importante para el aprendizaje del niño, para conocer el gra- do de madurez visual se realizan pruebas de agudeza visual, las que deberían apli- carse a todos los niños al ingresar al colegio. Estas pruebas permi ten conocer la distancia en la cual se puede distinguir con claridad formas y detalles de un objeto. La agudeza visual normal se alcanza cerca de los siete años y es de 5/5. Esto quiere decir que a una distancia de 5 metros el niño ve con claridad todo lo que debe ver a esa dista ncia 55
  28. 28. 56 CUIDADOS HÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO ! R. Casa"., S . 11.1 e Campo, S.. S. }aim,,,,,ch l' Agudeza visual normal a diferentes edades: 2 semanas 4 meses 2 años 3 - 4 años 6 - 7 años 5/170" 5/100 5/12 5/10 5/5 • agudeza vi~lIal 5/ 170 signilka que el niño distingue a 5 melrus de distancia lo que una persona con agudeza visual normal ve a 170 metros. Existen diferentes métodos para medir la agudeza visual. En el niño es necesa- rio que las hguras que se usen sean reconocidas por él y que sea capaz de comunicar en forma oral o gestual lo que ve. Es de suma importancia que los padres aprendan a evaluar el desarrollo del niño, pues son ellos en etapas tempranas y posteriormente los profeso res quienes pueden sospechar una alteración d e la visión. Olfato El olfato es uno de los sentidos del que menos se conoce. Todos los receptores olfatorios están maduros al nacer. Existen pruebas que indican que frente a olores conocidos, o muy inte nsos, el neonato reacciona con llanto, hace muecas y muestra cambios en el ritmo y frecue ncia respiratoria. Se ha descrito que alrededor del quin- to día el recién nacido distingue a su madre por el olor, especialmente el de la leche o pecho materno. /~""""'I ' I I " La agudeza oHatoria es diferente de una persona a otra y está influida por fac- tores como la permeabilidad de fosas nasales, procesos inflamatorios y desviaciones del tabique. C,pólulu 1I CRECIM IENTO Y DESARROLLO DEl NIÑO Gusto Este sentido está presente en el recién nacido pero poco diferenciado; sin em- bargo, existen evidencias de que ya a hnes de la segunda semana el niño reacciona frente a dete rminados sabores, aumentando la succión con los estímulos dulces y haciendo gestos de desagrado con los ácidos y amargos. Entre los dos y tres m eses la madurez alcanzada po r el sentido del gusto le permite discriminar camhiosen el sabor de los alimentos SISTEMA RESPIR.....TORIO ;___.J.-.-..., / ' ( l. ) Si bien el feto a la vigésima semana de gestación realiza movimientos respira- torios como ensayo d e su actividad futura, el sistema respiratorio inicia su actividad funcional en e! nacimiento con la primera respiración, suceso muy trascendental en todo ser humano, siendo la primera hora el período más crítico de la vida, cuando se suscita el cambio radical de la vida intrauterina a extrauterina. Las estructuras bási- cas de las vías aéreas están presentes desde el nacimiento, pero al igual que en otros sistemas, e! crecimiento post-natal del aparato respiratorio continúa probablemente más allá de la adolescencia. Es por esto que las características anatómicas y fisiológi- cas' del niño son diferentes a las de! adulto , dikrencias que se van hac iendo menores en la mediua que el niño crece. Vías aéreas y pulmón: Al nacer e! niño respira exclusivamente por la nariz; debido a su nariz más pequeña y lengua proporc ionalmente grande, hasta alrededor de los tres meses no sabe respirar por la boca. Esta nariz de tamaño pequeño, junto a una mucosa nasal menos vascularizada, con cilios poco desarrollados, 57

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