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Cuidados del nilo sano y del enfermo. casassas 3ra edic. 2002
 

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    Cuidados del nilo sano y del enfermo. casassas 3ra edic. 2002 Cuidados del nilo sano y del enfermo. casassas 3ra edic. 2002 Document Transcript

    • a · f'----' ~ ". ' .' z '0 ' - - - u « ~ -_.....-- . . " > ~J; I o Cuidados básicos del niño sano y del enfermo TERCERA EDICIÓN AM!JLIADA ROSER CASASSAS S. M. CECILIA CAMPOS S. SONIA JAIMOVICH P. Q mEDICIONES UC
    • EDICIONES UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE Vicerrectoría de Comunicaciones y Asuntos Públicos Casilla 114·D, Santiago, Chile Fax (56-2) - 6354789 edilorialedicionesllc@uc.c1 www.edicionesllc.cI CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑOS SANO Y DEL ENFERMO RoseT Casassas S, M- Cecilia Campos S. y Sonia Jallnovich P. © Inscripción N° 178.503 Derechos reservados Abril 2002 ISBN N° 978-956-14·104 (-1 Tercera edición ampliada, 1.000 ejs., abril 20U9 Diseño, Francisca Galilea R. Impresor, Salesianos Impresores S.A. eLp. - Pontificia Universidad Católica d" Chile C asas53s Sánchez, Roser, Cuidados básicos del niño sano y del enfermo IRoser Casassas S., M. Cecilia Campos S., Sonia Jaimovich P. - 3' ed. - Incluye bibliografías. - I Niños - Cuidado. 2 . Enfermería pediátrica. 1. tit. 11. Campos Sandoval, María Cecilia. 111. Jaimovich Pércz, Sonia. 2009 649 + de 21 RCAA2 Cuidados básicos .~ del 01nO sano y del enfermo TERCERA EDICiÓN AMPLIADA ROSER CASASSAS S, M. CECILIA CAMPOS S. SONIA JAIMOVICH P. , ESCUllA DEENFIRM~ RIA Ilustraciones: lidia Córdova Vega Isabel Raies Rochefort M. Paulina Márquez Doren WICIONfS OC
    • Índice PRÓLOGO 13 COLABORADORES 15 INTRODUCCIÓN 17 CAPíTULO l. CUIDADO DEL NIÑO SANO Y DEL NIÑO ENFERMO 19 EL CUIDADO COMO CONCEPTO 19 eL CUIDADO EN EL NIÑO SANO Y EN EL ENFERMO 20 AUTOCUIDADO DE LA SALUD 24 Requisitos de autocuidado 24 Participación del niño en su alltocuidado 25 BIBLIOGRAFíA '27 CAPíTULO 11. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO 29 PROCESO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO 29 Definición de crecimiento y desarrollo 30 Características del crecimiento y desarrollo 31 Factores asociados al crecimiento y desarrollo 32 Fases y períodos del crecimiento y desarrollo 34 Indicadores de crecimiento 38 Indicadores de maduración 41 PROPORCIONES CORPORALES 45
    • CARACTERÍSTICAS ANATOMOFISIOL6cICAS DEL NIÑO Sistema Nervioso Sistema Respiratorio Sistema C irculatorio Sistema Digestivo Sistema Renal Sistema Músculo Esquelético Sistema Inmunológico Piel Órganos genitales SUPERVISiÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO INFANTIL Apoyo a la sUflervisión del crecimiento y desarrollo infantil BIBLIOGRAFÍA CAPÍTULO 111. LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO SANO ASPECTO S GENERALES Requerimientos y recomendaciones LACTANCIA MATERNA Ventajas de la lactancia natural Técnica de amamantamiento Técnica de extracción manual de leche Diferencias entre la leche de vaca y la leche materna ALIMENTACiÓN LÁCTEA ARTIFICIAL Técnica de prepar¡¡ción de mamaderas ALlMF.NTAClÓN NO LÁCTEA Preparación del puré de verduras con carne Alimentación del preescolar BIBLIOGRAFÍA CAPÍTULO IV. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS EN LA ATENCIÓN DEL NIÑO SANO VESTUARIO DEL NIÑO Ajuar y forma de vestir Zapatos HIGIENE DEL NIÑO Cambio de pañales Baño del niño Aseo nasal y bucal Aseo ocular Corte de uñas 46 46 57 59 62 64 67 68 70 70 72 75 78 81 81 82 85 86 88 92 94 96 99 104 105 106 112 115 115 116 117 119 119 122 125 128 128 ANTROPOMETRÍA Peso Talla Perímetro craneano FORMACiÓN DE HÁBITOS Lavado de dientes Lavado de manos Control de esfínteres ACTIVIDAD y RECREACIÓN Recomendaciones de algunos juguetes según edad ESTIMULACIÓN NEUROSENSORIAL A TRAVÉS DEL MASAJE Aspectos generales Beneficios del masaje Características del masaje BIBLIOGRAFÍA CAPÍTULO V. PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE ALGUNAS ENFERMEDADES INFANTILES VACUNACIONES Vacunas ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA C ORPORAL Fiebre Hipotermia INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA) Infecciones respiratorias altas - Resfrío común - Otitis media aguda - Faringoamigdalitis - Laringitis aguda Infecciones respiratorias bajas - Bronquitis aguda - Bronquiolitis - Neumonía Recomendaciones para prevenir enfennedades respiratorias PROBLEMAS DIGESTIVOS MÁS FRECUENTES EN EL NIÑO CUIDADOS Y PREVENCIÓN Cólicos Vómitos en los niños Regurgitación 129 129 131 132 133 134 135 136 137 13 9 141 141 142 142 144 147 147 147 15 I 151 155 156 156 156 157 157 158 160 160 161 161 165 166 166 168 172
    • Diarrea aguda Estitiquez PROBLEMAS DE LA PIEL Y MUCOSAS Aspectos generales Sudamina Irritación de las zonas de pliegues Dermatitis seborreica del cuero cabelludo Dermatitis del pañal Impétigo Algorra o Muguet Infestaciones parasitarias: Pediculosis y Sarna PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL SUEÑO Resistencia a acostarse Terrores nocturnos Pesadillas Sonambulismo Cuidados para un buen dormir TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS EN EL i'iIÑO Y ADOLESCENTE Aspectos generales Prevención y cuidados de enfermería Acciones de prevención de lesiones más frecuent<!s s<!¡,:ún edad Medidas generales de prevencIón DOLOR EN LOS NIÑOS Aspectos generales Valoración del dolor en 105 nifios Escalas para medir la intensidad del dolor BIBLIOGRAFÍA CAPíTULO VI. ALGUNAS TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN lA ATENCIÓN DEL NIÑO ENFERMO ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL NIÑO ENFERMO Problemas y reglas básicas en la administración de medicamentos Responsabilidad de la enfermera en la administración de medicamentos en niños hospitalizados Vía oral Vía intramuscular Vía endovenosa 173 179 180 180 180 181 1M2 183 186 188 189 192 194 194 194 194 195 197 197 199 200 210 211 211 212 214 218 2:23 224 224 226 227 229 236 TÉCNICA PARA OBTENCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA EN EL LACTANTE Procedimientos TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Nebulizaciones o aerosoles Aspiració n de secreciones Técnica para tomar muestra para Panel Respiratorio INMOVILIZACIONES EN EL NIÑO lIpos de inmovilizaciones Prevención de problemas por inmovilización o reposo prolongado ESTRATEGIAS DE AYUDA PARA ENFRENTAR LOS PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS BIBLIOGRAFíA CAPíTULO VII. AMBIENTE HOSPITALARIO EFECTOS DEL AMBIENTE HOSPITALARIO EN EL NIÑO FACTORES QUE INFLUYEN EN El. EFECTO DE LA HOSPITALIZACIÓN PRINCIPALES CARACTERfsTICAS DE LA ETAPA INFANTIL, A CONSIDFRAR EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO Recién nacido Lactante Preescolar Escolar IllllLIOGRAfíA ANEXOS ANEXO 1. LOS DERECHOS DEL NIÑO (UNICEF) ANEXO 11. TEST DE AUDICIÓN "VOZ CUCHICHEADA" ANEXO 111 ESCALAS DE EVALUACIÓN DE DESARROLLO PSICOMOTOR ANEXO IV GRADOS DE MADURACIÓN DE TANNER ANEXO V EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN EL HOGAR ANEXO VI. CÓMO AYUDAR A MI HIJO A ENFRENTAR UN EXAMEN DE SANGRE ANEXO VII. NORMA GENERAL ADMINISTRATIVA N° 4, SOBRE DERECHOS DEL NIÑO HOSPITALIZADO ( 1995) 239 239 241 241 243 245 246 246 251 252 255 257 259 260 266 266 267 268 272 274 275 275 277 279 286 289 291 294
    • Prólogo E l cuidado de enfermería en el área de la salud y de la enfermedad del niño, en nuestro país, ha demostrado un desarrollo sostenido. Lo mismo ocurre con el enfoque que enfermería ha presentado como más eficiente en este cuidado, esto es la promoción de estilos de vida saludables. En el prólogo de la segunda edición se plantea que "la preocupación por el cuidado del niño ha sido una de las contribu- ciones importantes de enfermería a la disminución de la morbimortalidad infantil experimentada en Chile durante las últimas décadas. Se destaca su participación en el logro de metas dirigidas a la protección específica de enfermedades, como es la excelente cobertura de los programas de inmunización y de otras dirigidas al fomento de la salud, a través de educació n en lactancia materna y estimulación del desarrollo psicomotor". Este enfoque se conjuga con las po líticas públicas que complementan la visión de la salud como relevante y eficiente cuando se centra en la promoción y la prevención. La actualización permanente de libros como éste, "Cuidados BáSICOS del N iño Sano y del Enfermo", que se editó por primera vez hace 14 años, se impone como tarea importante para las autoras. Es un libro que se ha convertido en un texto rele - vante, que guía tanto la formación de alumnos de enfermería como de otras áreas en los temas que dicen relación con el fomento de la salud, la prevención de la enfer- medad y los cuidados básicos del niño. Las autoras demuestran en esta edición, un especial cuidado en poner al día todos los cambios que se requieren, de acuerdo al avance de la enfermería, del cui- dado del niño, como de la tecnología. Para ello, con la colaboración de profesoras del Departamento de Salud del Niño y Adolescente, realizaron actualizaciones de los diferentes capítulos y agregaron otros nuevos. Todos ellos han sido abordados en este texto con mucho cariño y competencia por las autoras y reflejan su extensa trayectoria profesional. 13
    • CUIDADOS IlASICOS DEL NIÑO SA~O y DEI ENrERr--1(J ,' R C.<as,as S, M. e Campos $" S.}J'nlovith P La base de este cuidado, como lo plantea Elba Mateluna en el prólogo de la primera edición, "está constituida por los conceptos de crecimiento y desarrollo in- fantil , nutrición y alimentación, valoración del estado de salud, necesidades del niño y ayuda que se le puede brindar para su satisfacción", Estoy segura de que esta nueva edición permanecerá siendo un éxito para la formación de nuevos age ntes de salud, Y agradezco y felicito a las editoras y autoras, quienes realizaron un excelente trabajo, 14 ANc,Éu CA CAZENAVE JeFe Departamento Salud del Niño y Adolescente Escuela de Enfermería Pontificia Universidad Católica de Chile Colaboradores Md SYLVIA CAMPOS SERRANO Enfermera Matrona, Magíster en Nutrición Profesor Asociado Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile Capítulo II. Rwisión y actualización de Supervi- sión del crecimiwto y desarrollo Infantil Capítulo Uf Rwisión y actualización de LA alimentación del niño sano M, SOlANCE CALISSADE LARRAIN Médico Broncopulmonar Infantil Profesor Asistente Adjunto Escuela de Medicia Universidad Católica de Chile Capítulo V Revisió" de Enfermedades de las vías respiratorias MARCELA DíAZ MADARIACA Enfermera Matrona Instructora Adjunta Escuela de Enfermería Caprtulo V Autora Traumatismos y enVnlet1a- mientos en el niMo y adolescmte NICOL[ CARAY UIiJlDOS Enfermera Matrona Instructora Adjunta Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile Capítulo IV Rwisión y l/ctualización de Proce- dimientos básicos eH la atenció" del nilio sano Capítulo V Revisión y actualización de Probl!lnas digestivos más frecuentes en el niño, Cuidados y prevención y de Problemas de la piel y mucosas en el niño, cuidados y prcveJIción RINA GONZÁLEZ RODRfCUEZ Enfermera, Magíster en Sociología Profesor Asociado Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile Capítulo V Autora Dolor en el niMo Capítulo VI. Revisión y actualización de Administración de medicammtos en el niño y de Inmovilizaciones en el niño Luz MARIA HERRERA LÓPEZ Enfermera Matrona, Magíster en EnFermería Profesor Asistente Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile Capítulo !Ir Revisi6n y actualizac;ión de La ali- mcnlacióll del Hiiio smlO y de Lactancia Materna 15
    • 16 CUIDADOS ~AslC:()S D EL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO I R. C•.I'''.'S.. M. e C.mpos S., S.)aill1" vich l' CAMILA LUCCHINI RAIES Enfermera Matrona, Magíster en Enfermería Profesor Asistente Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile Capítr~[o In Revisión y actualización de La ali- mentación del niño sano y de Lactancia Materna . Capítulo 1V Revisión y actualización de Pro- cedimieuto5 básicos en la atfllción dtll1iño sano. Autora de EstimulalÍón neurosensorial a través del masaje. Capítulo V Revisión y actualización de Problemas diljcstivos más frecuentes fII el niño, ('uidados y prevmciÓtl y de Problemas de la piel y mucosas en el niño, cuidados y prwmciól1. FRANCISCA MÁRQUEZ D OREN Enfermera Matrona Magíster en Enfermería Profesor Asistente Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile ('apítr~lo [JI. Revisión y actlta/ización de La alimentación del niño sano, Requerimientos y recomendaciones, Alimentaciól1 Láctea artificial y Alimentación 110 láctea. Capítulo IV Revisiólt y actualizaci6n de Pro- cedimielttos básicos en la atención del niño sano. Autora de Estimulaciót1 neurosensorial a través del masaje Capítulo V Revisión y actualización de Problemas digestivos más frecuentes en d niño, Cuidados y prevenci6n y de Problemas de la piel y mucosas en el niño, cuidados y prevenci6n. PATRICIA MASALÁN AplP Enfermera Matrona, Magíster en Salud Pública Profesor Asociado Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile Capítulo V Revisión y actualizaci6n de Pro- blrnlas relacionados con el sueño SANDRA NAVARRO TAPIA Enfermera Matrona, Magíster en Psicología Profesor Asistente Escuela de Enfermería Universidad Católica de Chile Especialista en Recién Nacido de alto riesgo. Capítulo IV Revisión y actualización de Altera- ciones de la temperatura corporal CLAUDIA TORRES GUTIÉRREZ Enfermera Matrona Enfermera Servicio Pediatría Centro Médico San Joaquín Red de Salud UC Capítulo V /<.ffJisi6n y actualización de Etlfennt- dades de las pías respiratorim Capítulo VI. Revi- sión y actualización de Técniws y procedimientos relacionados con las enfermedades respiratorias PAULA V EGA V EGA Enfermera Matrona Especialista en Enfermería Oncológica Pediátrica Profesor Asociado Escuela de Enfermería Capítulo V Autora Traumatismos y mvenma- mif11tos en el niño y adolescente LILlANA VÉLlZ POBLETE Enfermera Enfermera Servicio Pediatría Centro Médico San Joaquín Red de Salud UC Capítulo V Revisión y aclualizaci6n de Vacunas ANA MARIA V ERDUGO CÁRDENAS Enfermera Matrona Enfermera Servicio Pediatría Centro Médico San Joaquín Red de Salud UC Capítulo V Revisión y actualizaci6n dr Enfermedades de las vías respiratorias Cap(tulo VI. Revisión y actualización de T fcnicas y procedimientos relacionados con las enferme- dades respiratorias Introducción AtravéS de la publicaCión de este libro queremus entregar en forma Simple, funda- mentada y de acuerdo a nuestra realidad, conocimientos básicos necesarios para la atención del niño sano y del niño enfermo, especialmente durante los primeros años de vida, enfatizando en forma especial en la promoción y la protección de la salud. En el desarrollo de los contenidos, sólo con Hnes de facilitar la redacción, se usa en fonna genérica el término niño, el cual considera tanto a las niñas como a los niños. Está dirigido principalmente a los alumnos de enfermería, educación parvularia y de carreras aHnes, como apoyo al proceso de enseñanza-aprendizaje de las mate- rias relacionadas con los cuidados de la salud del niño. El empleo de terminología poco especializada, y la forma como se desarrollan los contenidos, permite que este texto también sea utilizado por los padres y otras personas que, en su quehacer, tie- nen que asumir el cuidado de niños menores. Se inicia el libro con un capítulo dedicado a tratar el concepto de cuidado como el conocimiento y habilidades trasmitidas y aprendidas a través de la cultura o a través de un proceso de formación profesional formal. Continúa con aspectos del crecimiento y desarrollo, por constituir la base fun - damental para comprender lo que ocurre en el organismo de un niño, las etapas por las que evoluciona, sus necesidades y forma de satisfacerlas, Se incluye en esta edi- ción una sección dedicada al masaje como estimulación neurosensorial en el niño. El tema de la alimentación infantil es tratado enfatizando la importancia de la lactancia materna, la selección y preparación adecuada de la alimentación artiHcial del niño y la prevención del sobrepcso y obesidad. En relación a los cuidados que requiere el niño sano y el enfenno, se incluyen procedimientos para evaluar el crecimiento y desarrollo y proporcionar la atención habitual; nociones básicas sobre las enfermedades más frecuentes de la etapa infan- ti!, considerando las medidas preventivas y los cuidados específicos. Se incorporan en esta edición conocimientos básicos para la valoración y manejo del dolor. 17
    • 18 CUIDADOS BÁSICOS DEL :'';IÑU SANO yDEL EN~FRMO / R e"""" S.,,I e Campo, S, S .¡al/lJI>vlch P Continúa con un capítulo destinado a revisar algunas técnicas y procedimien- tos de enfermería destacando la importancia de la participación de los padres. Se incluyen recomendaciones destinadas a ayudar al niño a enfrentar en mejor forma un procedimiento doloroso. En el último capítulo, Ambiente Hospitalario, se dan a conocer los efectos que puede tener en un niño la hospitalización si se realiza en un ambiente inadecuado. En ANEXOS se incluyen los "Derechos de Niño" (Anexo 1) promulgados por la Asamblea G eneral de la Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1959, en cuyo espíritu se manifiesta que "la humanidad dchr al l1ifio lo mejor que purda darle". Además se incluyen instrumentos de ayuda para la valoración y cuidados de los niños y los derechos del niño hospitalizado. Los contenidos desarrollados son producto de una exhaustiva revisión biblio- gráfica y de una vasta experiencia profesional en la atención de niños, educación a padres y formación de alumnos. Este texto sólo constituye una base para iniciarse en el estudio especializado de los cuidados de la salud infantil. No intenta profundizar ni abarcar todos los temas, solo se presenta lo fundamental de cada uno de ellos. En algunos capítulos hay secciones que están orientadas preferentemente a futuros profeSionales. El trabaja ha sido realizado con profundo respeto y amor, en primer lugar por los niños, a quienes nos corresponde darles lo mejor de cada uno de nosotros. Lue- go, dirigido a nuestros alumnos, a los que Dios les ofrece, a través del ejercicio de la enfermería, la maravillosa tarea de servirlo. Nuestro deseo es que este libro sea un aporte que los oriente y guíe en su quehacer. Sentimos una gran satisfacción al ofrecer esta nueva edición del libro "Cuida- dos Básicos del Niño Sano y del Niño Enfermo". Este libro se publicó por primera vez en 1989, en forma interna y restringida, gracias a la oportunidad que brindó Vicerrectoría Académica a los profesores de esta Universidad, a través del concurso Fondo de Desarrollo a la Docencia (FONDEDOC). La aceptación y demanda del texto superó nuestras expectativas y nos motivó a concursar al Fondo de Publicación Universitaria, con el objeto de editar el libro y llegar a un mayor número de personas. Es así como la primera edición se realizó en 1994 y la segunda, actualizada, en 2002 . Esta tercera edición, en la que se incorpora un tercer autor y dos capítulos, ha sido actualizada y enriquecida con nuevos conocimientos. Al igual que en la 2° edición cada capítulo ha sido revisado, actualizado y enriquecido por diferentes en- fermeras, académicas de la Escuela de Enfermería del área de la salud infantil. Agradecemos el apoyo y sugerencias brindados por nuestros alumnos, colegas y personas de diferentes sectores. LAS AUTORAS CAPÍTULO 1 Cuidado del niño sano y del niño enfermol E sta nueva edición se inicia con un capítulo relativo al Cuidado, término central del título de este libro. Cuidado es un concepto muy antiguo, que involucra a todos las seres humanos en su afán de conservar la vida, desarrollarla y hacerla lo más plena posible en beneficio de toda la humanidad. El ser humano se realiza al cuidar a otro, pero a su vez necesita del cuidado de otros para alcanzar su ple nitud. Los animales también presentan una capacidad para cuidar que es instintiva y forma parte de su código genético (Salas, 2004). EL CUIDADO COMO CONCEPTO El término cuidado significa esmero que se pone en la realización muy bien de algo; vigilancia por el bienestar de una persona o por el funcionamiento de una cosa; también significa preocupación o inquietud que genera una acción. (Real Academia Española, s.f.). El cuidado de un niño ya desde antes de su nacimiento produce en sus padres, especialmente en la futura madre, una preocupación que la lleva a tomar una serie de medidas para proteger la vida de este nuevo ser en gestación. Esta inquietud por e1 ·bienestar y protección del niño hace que los padres realicen una serie de acciones en beneficio de su cuidado. Somos cuidados desde antes de la llegada a este mundo y muchos hasta el fin de la vida, Sin embargo, además de aquel cuidado recibido con amor, proveniente de personas que nos estiman, existe otro tipo de cuidado, el cuidado profesional. Autoras edición 2008, Campos, e, J¡¡imovich, S. 19
    • CUIDADOS UÁSICOS DEL :-.lIÑO SANO Y I)~L ENITR/l.IO ¡ R. CJ.',1>',"~ . '" e C3111P'" s,~ I,1II1".>VlC¡' 1> El cuidado del niño sano y del enfermo es una responsabilidad de todas las personas, pero e n primer lugar de los padres y familiares más cercanos; en último término y en determinadas circunstancias de personas especializadas, los profesio- nales de la salud. Cuidar no es patrimonio exclusivo de una determinada persona ni responsabi- lidad sólo de una profesión, es un deber de humanidad para con la humanidad (Mo- reira, 2002 ). El cuidado es también una responsabilidad de la persona consigo misma ya ello llamamos autocuidado definido como "la realización de actividades que las personas ejecutan libre y voluntariamente con el fin de mantener la vida, salud y bienestar" (Orem, 2001). Existen entonces dos grandes categorías de cuidado: • • Cuidado o auto'cuidado genérico, que se refiere al conocimiento y habilidades transmitidas y aprendidas a través de la cultura y que es realizado por cualquier persona con el fin de ayudar, apoyar, asi<;tir a otros con evidentes o potenciales necesidades de fortalecer () aminorar una condición humana de salud y Cuidado o auto-cuidado profesional, que se refiere al conocimiento y habili- dades aprendidas a través de un proceso de fo rmación profesional formal, en instituciones de educación superior, que se utilizan con el mismo fin que el del cuidado genériCO (Cameron & Luna, 1996, citada en Fitzpatrick & Whal1, 1996). Este tipo de cuidado es el otorgado preferentemente por las "enfer- meras/os" que han recibido dicha formación y ohtenido un título profeSional que las habilita para cuidar. El foco central de estos profesionales es el cuidado, no existe o tra profesión que esté tan comprometida con el proceso de cuidar, con las acciones del cuidado y con una relación interpersonal de cuidado. El cuidado profesional otorgado por las enfermeras añade y enriquece al cuidado cotidiano, la profesionalidad. En Chile, el Código Sanitario establece en su artículo 1 13 que la enfermera es la responsahlc de la gestión del cuidado. En determinadas circunstancias de la vida, mediadas por la edad, estado de sa- lud, ciertas capac idades, entre otros, el cuidado de la salud debe ser asumido por un profesional experto, pero la mayoría de las veces las necesidades de cuidado pueden ser satisfechas por la propia persona o por un familiar o amigo que colabora en su cuidado. El cuidado de la salud es una actividad permanente y cotidiana de la vida de las personas. Todos o casi todos, cuidan y/o se cuidan (Kerovac, 1999). 20 EL CUIDADO EN EL NIÑO SANO Y EN EL ENFERMO Los niños menores de 10 años representan en Chile el 15,3% de la población, según estimaciones del 2007. De ellos el 7,5% son menc res de 4 años, es decir, lac- tantes y preescolares, y un 7,8% niños escolares de entre 5 y 9 años (lNE, 2007), En Capítulo 1. CUIDADO !)EL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO otros países del continente que mantienen tasas aItas de fecundidad, la proporción de niños es mayor. Ninos de Oa 5 años 7.5% Edad Distibución de Población por edad INE 2007 80 y+ R. - --~ -' -~-I ¡ 70-74 h 60-64 = 50- 54 40-44 II 30-34 I l- I20-24 I 11 10 a 14 &0,5 1,5 N° en millones Nifoos de 5 es 9.ños 7,8% Desde antes de nacer y durante el proceso de crecimiento y desarrollo, la salud y el carácter del niño dependen de las personas que los cuidan y de 10 bien que lo hagan. "Los primeros años de vida son críticos para cimentar las respuestas emocio- nales a la vida" (Taylor, 2002). De los padres, los niños comienzan a aprender sobre el mundo social ya adap- tarse a él. Cuando los niños no reciben un adecuado afecto físico y cariño, tienen mayor riesgo de sufrir problemas de salud tanto físicos como emocionales. Cuidados deficientes al comienzo de la vida pueden potenciar cualquier vulnerabilidad pre- existente en el niño. En cambio, un riesgo genético puede que se exprese en forma m'ínima, o que no se exprese cuando el niño crece en una familia que le entrega afecto (Taylor, 2002). Durante el primer año de vida los niños son vulnerables y maduran lentamente, requieren de un cuidado casi continuo, proporcionado principalmente por sus ma- dres. Aunque hoy día los padres participan cada vez más del cuidado de sus hijos, muchas veces las madres requieren recurrir a redes de apoyo social que en ocasiones son las abuelas, grupos de amigas y/o los jardines infantiles. 21
    • 22 CUIDADOS BÁSICOS DEl NII;O SANO y DEL ENrlRMO i R c'"a"" S, ..,,1, e Campo, 5, S. }"movich l' El cuidado del niño comienza antes de su nacimiento, lo que hace necesaria una adecuada atención de la madre durante el embarazo, Afortunadamente la mayoría de los niños crecen y se desarrollan en forma normal gracias a los cuidados otorgados por sus padres y al apoyo de los programas de protección de la salud como el control pre-natal y el control de salud en los primeros años de vida, Estas son actividades a través de las cuales 105 profesionales de salud ayudan en estas etapas de la vida, ense- ñando a las madres y familias sobre su cuidado, A pesar de ello, el riesgo de enfermar y morir está siempre presente y es mayor cuanto menor es la edad del niño, La mayoría de los problemas de salud que afectan a los menores se resuelven en forma ambulatoria y con cuidados realizados en el hogar, Sólo una pequeña fracción de los niños requiere hospitalización Las principales causas de ello son las enferme- dades del aparato respiratorio, las afecciones originadas en el período perinatal (com- plicaóones del embarazo o del parto, desnutrición fetal, traumatismos al nacimiento, asfixia del nacimiento, síndromes de aspiración neonatal, enfermedades virales congé- nitas, entre otras) y las enfermedades infecciosas y parasitarias. Según información del Ministerio de Sallld de Chile, el año 2005 un 34% de los egresos hospitalarios de niños de O a 4 años correspondió a enfermedades del aparato respiratorio, un 20,7% de ellas a las del período perinatal y un 9,4% a enfermedades infecciosas, La mortalidad infantil, término que sólo se refiere al número de niños que fa- llece durante el primer año de vida, expresa el riesgo de morir de los niños nacidos durante este período. Se calcula como el cociente entre el número de defunciones de niños menores de un año ocurridas en un año determinado y el número de nacidos vivos en ese mismo año, multiplicado por mil por lo tanto la cifra se informa por cada mil nacidos vivos. En Chile, en el año 2005 la mortalidad infantil fue 7,9 por mil nacidos vivos, Esta cifra ha disminuido en forma significativa y constante a lo largo del tiempo; en el año 1985 era de 19,5 por mil nacidos vivos, en 1990 de t 6 Y en 1995 de 11, 1, La actual cifra de 7,9 por mil (año 2005) junto a la de Cuba de 5 por mil, son las más bajas de Latinoamérica y muy similares a las observadas en Estados Unidos y Canadá No ocurre lo mismo en países vecinos, Según cifras publicadas por la Organización Mundial de la Salud para 2006, la mayoría de los países latinoameri- canos mantienen tasas de mortalidad infantil de entre 17 y 29 por mil nacidos vivos y las más altas están en Haití (60 por 1,000) y Bolivia (50 por 1,000) En muchos de estos países las enfermedades infecciosas son una causa importante de muerte. En Chile, gracias a la buena cobertura de los programas de vacunación, control de salud infantil, saneamiento ambiental y de educación a los padres, la mortalidad por estas afecciones se ha controlado en forma importante, Las principales causas de muerte en el menor de un año son las afecciones originadas en el período perinatal, seguidas por las anomalías congénitas y en menor proporción, las enfermedades del aparato respiratorio y las causas externas como los accidentes y agresiones A partir del año de vida en adelante, el riesgo de muerte de los niños disminuye en forma importante y el principal motivo de recurrencia son las causas externas, prindpalmente los accidentes. La tasa de mortalidad de los niños de 1 a 4 años en Capítulo lo CUIDADO DEL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO Chile fue para el año 2005 de 0,3 por mil habitantes y para los niños de 5 a 9 años, de 0,2 por mil habitantes, Con respecto a las enfermedades, entre los problemas de salud infantil que han ido cobrando cada día mayor importancia están los de mal nutrición. La malnutri- ción por déficit ha disminuido considerablemente en nuestro país alcanzando sólo al 2,9% de los menores de 6 años el 2006; en cambio, la mal nutrición por exceso para el mismo año fue de 22,8% (MlNSAL, 2008). Muchas de las enfermedades del período infantil son prevenibles con adecua- dos cuidados del niño y en los casos que no se puedan prevenir, los cuidados tem- pranos y oportunos de una determinada afección, evitan complicaciones que pueden llevar a que ésta se agrave, El cuidado otorgado por los padres debe ser fortalecido por la educación realizada por los profesionales de la salud, para r¡ue éste sea el ade- cuado tanto en períodos de salud como de enfermedad, Cada día es más necesario incrementar la responsabilidad de la familia en lo referente a la salud de sus miem- bros, especialmente a la crianza y cuidado de los niños. Los primeros años de vida son decisivos para cimentar las bases de una buena salud, Cuidar a un niño sano es ofrecerle todo lo necesario para que crezca, se desarro- lle y alcance el máximo de todo su potencial genético, es ofrecerle un ambiente cálido y seguro para el desarrollo de su autoestima y de su afectividad, Es contribuir a mante- ner un óptimo estado de su salud y al desarrollo de un estilo de vida saludable, Cuidar de un niño enfermo es tratarlo con mucho cariño, es tener compasión de él, es ponerse en su lugar, vivir lo que está viviendo, sufrir lo que está sufriendo, es estar atento y anticiparse a sus necesidades, Es evitar que su enfermedad se agrave o complique, es ayudar a su familia a aprender a cuidarlo para que pueda recuperar la autonomía, Dependiendo de la edad del niño, cuidarlo es enseñarle y ayudarlo a cuidarse con responsabilidad, 23
    • 24 CUllJADOS H;SICOS Dr.L :--;IÑO SANO y IlEL ENFEI{~I O ! R. Ca,a,,", S, M. e Call1pm S'., ~. Ja,movich l' AUTOCUIDADO DE LA SALUD El autocuidado de la salud es un concepto que considera lo realizado por la propia persona, tanto en situaciones de salud como de enfermedad, lo realizado por personas no especializadas en beneficio de los suyos cuando por diversas situaciones como edad extrema, enfermedad invalidante, discapacidad, falta de conocimientos, entre otras, la propia persona no puede hacerlo y lo reali zado por los profesionales cuando la complejidad de lo requerido así lo amerita. La definición de autocuidado como "la realización de actipidades que las personas eje- cutan libre y Ilolunt<lriamrn/e con el fin dr lIIalltrner la vida, salud y birnes/ar" ya cit¡¡da en los párrafus precedentes, correspo nde a Doruthea Orem, enfermera, creadora de un modelo de autocuid¡¡do de la s¡¡lud. Esta definición hace tomar conciencia que el autocuidado de la salud es un fenómeno activo, que requiere que las personas sean capaces de usar la razón para comprender su estadu de salud y decidir un curso de ilcciones apropiadas en beneficio de su salud y bienestar. El autocuidado de la salud no es un conjunto de acciones rutinarias que se realizan en forma automática. El modelo de autocuidado al que hacemos referencia emple¡¡ una serie de con- ceptos propios de su le nguaje que definiremos en forma sintética con la finalidad de que los cuidadores informales (padres, familiares cuidadores no profesionales) comprendan su importancia, REQUISITOS DEAUTOCUIDADO Término para referirse a las necesidades que son requeridas para lograr el fun - cionamiento y desarrollo humano. Existen tres tipos de requisitos de autocuidado: universales, del desarrollo y de desviaciones de la salud. • Los requisitos de autocuidado universal están presentes en todas las perso nas en todo momento de su vida; son parte de la condición vital. Ellos incluyen: mantención de un ingreso suficiente de aire; mantenció n de una ingesta sufi- ciente de líquidos; mantención de una ingesta sufic iente de alimento; asegura- miento de los cuidados asociados con los prócesos de eliminació n; mantención de un balance entre la actividad yel descanso; mantención de un balance entre la soledad e interacción social; la prevención de accidentes y la promoción de la normalidad. • Los requisitos de autocuidado del desarrollo son específicos para una edad, estado y experienc ias particulares de vida de una persona debidas a la etapa del ciclo vital. Ellos incluyen actividades destinadas a proveer las condiciones que apoyen y promuevan el desarrollo y de prevención o superación de las condi- ciones que afectiln el desarro llo. Capítulo I CUIDADO DFLNIÑO SANO YDEL ENFERMO • Los requisitos en desviación de la salud son resultado de una enfermedad, lesión o alteració n y de su tratamiento. Ellos incluyen acciones como: buscar y asegurar una asistencia médica apropiada; la realización del tratamiento pres- crito; estar consciente y aten to a los efectos de condic iones de la enfermedad, incluyendo sus efectos sobre el desarrollo; modificar el autoconcepto y au- toimagen, aceptando el estado de salud y la necesidad de cuidado y aprender a vivir con los efectos de la enfermedad o del tratamiento. La forma cornu cada persona satisface los requisitos de autocuidado está in - fluid a por una serie de factores, denominados en el modelo factores condicionantes básicos, que reflejan las condiciones personales como: edad, estado de salud, sexo, entre otros y la situació n en que se encuentra la pnsona: familia, sistema de salud, previsión, entre u tros (Orem, 200 1, citado en Urrutiil 2007). PARTICIPACIÓN DEL NIÑO EN SU AUTOCUIDADO Una de las ideas centrales del modelo de autocuidado de D . Orem es la rela- ció n existente entre acc iones de autocuidado, desarrollo y funcionamie nto indivi- dual y g rupal. La teoría explica que el autocuidado es una conducta aprendida , cuya finalidad es regular y mantener la integridad de la estructura humana, su funciona- miento y desarrollo. Esta conducta de autocuidado se relacio na con el hombre, el medio ambiente, la cultura y los valores. En este sentido el papel de la familia, espe- cialmente de los padres, para que los niños aprendan desde su más temprana edad a satisfacer las necesidades de autocuidado de su salud es de fundamental importancia. La educación para el autocuidado se debe iniciar en las etapas más tempranas de la vida ya co n la formaci ón de hábitos como por ejemplo: reposo, sueño, recreación, alimentación, higiene, entre otros, en los cuales es nece<;ario incluir, en la medida en que las capacidades del niño lo permit¡¡n , la enseñanza de su importancia y relación con la salud . El niño, junto con el desarrollo de habilidades psicomotoras, debe de- sarrollar su potencial de habilidades intelectuales. Ellas le permitirán más adelante comprender el porqué de sus conductas con el propósito de que sus acciones, al ser intencionadas, sean verdaderas acciones de autocuidado de su salud. Los niños apre nde n a cuidarse primero que nada e n la familia, por ser ésta el agen te más import¡¡nte del proceso de form¡¡ción y social ización del niño. En su 25
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO ! R Ca<J"a, S. M. e CJmpo, S.. S.}aim<>vKh l' seno se adquieren los valores, actitudes y primeros aprendizajes que más adelante marcan las conductas del adulto. En la familia se transmiten las creencias y los hábitos, como tambié n las per- cepciones de riesgo. Los niños aprende n mirando, observando y luego reprodu- cie ndo el comportamiento adquirido. En la edad escolar el colegio adquiere un rol fundamental en este aspecto, tal es así que la salud forma parte de los objetivos que deben permear toda la educación escolar. 26 CJ[litulu I CUIDADO DEL NIÑO SANO YDEL ENFERlvl0 BIBLIOGRAFíA CAMERON, c., LUNA, L ( 1996). Leininger's Transcultural Nursing Model. En Fitzpa- trick, J., Whall, A. Conceptual Models of Nursing. Appleton&Lange, 188. Fitzpatrick,J., Whall , A. (1996) Conceptual !v10dels of Nursing . Appleton&Lang. CAMPOS, e & JAIMOVICH, S (2001 l. Autocuidado de la salud y crecimiento y de- sarrollo del niño. En Meneghello (Ed.) Pediatria práctica eH diálogos . Pp. 172-175. Edi- torial Médica Panamericana, Buenos Aires. CAVANACH, S. (1993). Modelo de Orem. Aplicación práctica. Masson. Barcelona. CONTRERAS, A. (2008) C"idado de E¡¡fermería. Recuperado el 11 de agosto de 2008, del sitio Web del Departamento de Publicaciones de la Pontillcia Universidad Católica de Chile; http://cursos.puc.e1/enftI29-2/ DURAN, M . ( 1999) La Intimidad del cuidado y el cuidado de la intimidad. Una re- flexión desde la ética. Rev. Rol bif. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICAS. Compendio Estadístico 2007, Esta- dísticas Demográllcas. Recuperado el 15 de octubre de 2008 de http://www.inc. el/canales/publicacio neslcompendio_estadistico/pdfl2007/ t_2. pdf KEROVAC, S (1996). El PensClmirnto Enfermero. Masson. Barcelona. MOREIRA, A. (2002). C uidados de Enfcrmería. En Conferencia Clase Inaugural para alumnos de primer año Escuela de Enfermería. Pontillcia Univcrsidad Católica de Chile. (s.n). REAL ACADEMIA ESPAÑOLA (s.f.) En DicciOllario Real Academia Espaiiola, vig{sima ediciól1. Recuperado el el 24 de junio de 2008 de http//www.raeeslrae.html. RIVERA, M.s (2004). El ane de cuidar en enfermería. Horizonte de Enfermería, 15, 11-22 . SALAS, M.}. (2004). Una introduceiótl a la IlClturaleza del cuiJado . Cultura de los cuidados. Año VIII (15) 1. pp. 43-48. Recuperado el 24 de mayo de 2008 de http://rua.ua.es;8080/ dspacelbi tstream/ 10045/ 1033/1/culturacui dados_ t 5_08. pd f MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Egresos hospitalarios 2005. (s.f.) Recuperado el 27 de agosto 2008 de http://www.minsal.c1/ MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Departamento de estadísticas e información de salud. (s.f.) Recuperado el 27 de agosto 2008 de http://www.minsa.cI/ ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, DATOS Y ESTADíSTICAS. (sf). Recuperado el 27 de agosto de 2008 de http://www.who.int/whosis/data/Scarch. jspIcountries= [Location].Members TAYLOR, S. (2002) Lazos Vit,des De cómo el cuidado y el afecto son esenciales para nuestras vidas. Santillana Ediciones Genc::rales. Madrid. URRLlTIA, M . (2007). Teoría de autoCHidado de Dorothm Orem Lectura 2 del Curso Enferme- ría para el Autocuidado; de la teoría a la acción. Recuperado el 26 de junio de 2008 del sitio Weh UC Virtual de la Universidad Calólica de Chile. 27
    • C APITULO 11 Crecimiento y desarrollo del niño PROCESO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO' El niño es un ser en plena evolución con características anatómicas, fisiológicas y pSicológicas que lo diferencian fundamentalmente del adulto. A medida que el niño crece, estas diferencias se van haciendo cada vez menores. Al finalizar el segundo año el funcionamiento de la mayoría de sus órganos es muy semejante al del adulto. El desarrollo del niño implica un aumento de la complejidad, diferenciación y función de sus órganos, proceso que transcurre especialmente durante el primer año de vida. La rapidez con que acontecen los cambios en el niño explica la mayor suscep- tibilidad que tiene de enfermar y que los problemas de salud que lo afectan revistan más gravedad que en adultos. El conocimiento profundo de lo que sucede en el período de crecimiento y desarrollo, tanto en sus aspectos físicos, psicológicos, cognitivos, emocionales y so- ciales, permite evaluar la normalidad de las funciones vitales básicas, comprender y prever las respuestas del niño de diferentes edades a las enfermedades y a su trata- miento y actuar adecuadamente en e l fomento y protección de la salud. . Desde el momento que se inicia la vida por la unión de dos células, el óvulo y el espermio, comienza el proceso de crecimiento y desarrollo como respuesta a impulsos perentorios y trascendentes destinados a la conservación de la especie. Este proceso acompaña al hombre durante toda su vida, pero es en la infancia donde alcanza su máxima expresión. Los cambios que ocurren en este período son Revisión edició n 200R Campos, c.. laimovich, S. Revisión y actualización edició n 2002, Caballero, E, 29
    • CUIDADOS BÁSICOS Il l' 1. Nlr~() SANO Y DU. ¡;~I' FR!'I() R. Ca,a"., S , ,"l. C. Campo, S, 5.ja,,"ovid, f' de gran magnitud y difíciles de imaginar. Como ejemplo se puede mencionar que el ser humano en menos de veinte años de vida aumenta su estatura más o menos tres veces y media y su peso alrededor de veinte veces, convirtiéndose de recién nacido, totalmente indefenso y dependiente, en una persona adulta y autónoma. Comparativamente con otros seres vivos el hombre es quien emplea mayor parte de su vida en prepararse para alcanzar la madurez de la totalidad de sus funciones, pero a diferencia de ellos es el único con capacidad de trascender. DEFINIClON DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Lus conceptos (k crecimiento y desarrollo son fenómenos simultáneos e inter- dependientes que se inAuencian mutuamente y son definidos en forma separada s610 con fines didácticos. Crecimiento: es un proceso eminentemente cuanlilativo que involucra multiplica- ción y aumento de tamaño de l¡¡s células (hiperpl¡¡sia e hipertrofi¡¡) esto ocurre con diferente intensidad en distintos momentos de la vida y origina un au- mento de masa y volumen de tejidos, órganos y sistemas. Se manifiesta en un incremento en el peso y la talla física, medido en libras o kilogramos y en ce ntímetros o pulgadas. Desarrollo: es un proceso cualitativo, se refiere al aumento progresivo en la fun- ción del cuerpo que implica diferenciación, integración y perfeccionamiento de funciones . Requiere de una estructura, de su maduración y de la ejercitación de la función. Consiste entonces en la maduración de los órganos y sistemas, adquisición de habilidades y capacidad de adaptación al medio ambiente. El patrón de crecimiento es una causa frecuente de ansiedad en los padres, una sola evaluación es de poca utilidad. Las evaluaciones seriadas por parte del mismo equipo de profeSionales con intervalos de meses en los lactantes o años en etapas posteriores, constituyen la mejor manera de evaluar el crecimiento y desarrollo del ni ño. Los padres quieren que sus hijos crezcan y se desarrollen en forma saludable y alcancen el máximo de su potencial Una guía anticipatoria del crecimiento y del desarrollo en las distintas edades, ayuda a los padres a observar y evaluar este proceso en su hijo. También contribuye a la comprensión y prevención de muchos problemas posibles frecuentes en la infancia, convirtiéndose así los padres en los prinCipales agentes de autocuid¡¡do. 30 Capítulo 110 CRECI MIENTO YDESARRO Ll.O DEL NIÑO CARACTERÍSTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO • • • • • • • Continuo, acompaña al hombre durante toda la vida. Secuencia fija : el proceso sigue un orden invariable en la especie, los patrones direccionales que sigue son cefalocaudal (de la cabeza hasta los dedos de los pies). Por ejemplo, el lactante es capaz de levantar la cabeza antes de poder sentarse, y adquiere control del tronco antes de poder caminari centro distal, es decir, del plano interno hacia el externo. El crecimiento y desarrollo también se lleva a cabo de lo general a 10 específico; por ejemplo el lactante toma los objetos con toda la mano antes de tomarlos con los dedos en pinza. Diferentes órganos y sistemas crecen y se desarrollan a edades equivalentes prácticamente en todo~ los niños, lo que facilita el diagnóstico de norma- lidad en las distintas edades. Predecible: la característica anterior permite anticipar los cambios que ocu- rrirán y estimularlos. Mensurable, ob~ervable y bctible de ser estudiado esto se realiza al comparar diferentes indicadores del proceso que facilitan su control y evaluación, como son el peso, talla, perímetro de cráneo, test de desarrollo psicomotor, pruebas de inteligencia, exámenes de laboratorio, entre otros. Velocidad variable en el tiempo: si bien es continuo pueden observarse períodos de diferente intensidad, algunos de mayor crecimiento seguidos por otros más lentos. Se distinguen dos e tapas de crecimiento más rápido, la primera desde la concepción hasta fines del primer año y la segunda en la adolescencia. Velocidad variable según sistemas: los diferentes órganos del cuerpo tienen su propio ritmo de crecimiento, alcanzando la madurez en distintas edades, lo que puede observarse en el gráfico "Curva de crecimiento post-natal". Es así como podemos reconocer que el crecimiento óseo se aproxima al crecimiento corporal total, mientras que el cerebro y los tejidos linfáticos y reproductores siguen secuencias distintas e individuales. Individualidad: esta característica es sumamente importante de considerar, ya que a pesar de todas las mencionadas anteriormente, en cada niño el proceso de crecimiento y desarrollo tiene una connotación individual con ciertas va- riaciones dentro de márgenes normales. Es importante que los padres tengan presente esta característica si comparan el desarrollo y comportamiento de sus hijos con los de otros niños, ello puede aliviar su ansiedad y realinear sus expectativas a parámetros posibles o potenCiales de desarrollo. 31
    • CUILJcDOS HÁSICOS /)[ 1. NINO SANO y DEI. ENH:K!'vlO ! R Ca»,,", S, ;l. e Campos S., S )ailllovich P Curva de crecimiento post-natal (OP5 Manual de Crecimiento y Desarrollo del !'-jiña, 1986) desarrollo post-natal iI', útero 1 timo I [ 200 -eerebro suprarrenales peso del cuerpo I r/11 ~ li '~ J desarrollo 'O ..pre-natal e ".... o. 11.. i4 : ~ 1 ·'4Z'- '11', í¿J 1/ rJL.~ r.... ~ ~ 5 10 (51l l1OO:C) edad en meses pOST - menstru~ "i ~ 100 V ~- ¡...¡¡ 1/ V o' 0' _ / I - 1I , 7 II : .. ·í I i / 10 20 (SO) (100 edad en años (Ü -e o ~ o 50 post - rotales FACTORES ASOCIADOS AL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Los factores que afectan el desarrollo se pueden dividir en biológicos y del en- torno, Los primeros, con fines didácticos, se clasifican en factores genéticos, pre-na- tales, perinatales, y post-natales, El patrón típico de crecimiento y desarrollo emerge de la interacción de factores genéticos y del entorno, que establecen el potencial del crecimiento y la magnitud en que este potencial se expresa, 32 La información genética establece en forma muy precisa la secuencia y los tiempos en que estos procesos deben ocurrir. Si alguna noxa de tipo ambiental ac- túa en estos períodos, impidiendo que un evento suceda en los plazos establecidos, puede producir un trastorno definitivo del crecimiento y/o desarrollo. El patrón ge- nético, familiar y el sexo del niño son aspectos a considerar en la evaluación del crecimiento y desarrollo, I I t I I Capítulo 11 CRFClMI[NTO y DESARROI.LO Dt=L NINO Es posible que las variaciones del desarrollo estén intluenciadas por factores pre-natales como las características fiSiológicas de la madre (edad, número de la gestación, estado emocional y de salud, cantidad y calidad de su dieta durante el em- barazo, entre otros.), la gemelaridad y la prematuridad, sin patologías agregadas, de- terminan variaciones en el desarrollo, al menos durante los primeros años de vida, Entre los facto res perinatales, es conocido que fenómenos de hipoxia leve, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia representan un riesgo de variación del patrón de normalidad. Dentro de los factores post-natales la alimentación, las inmunizaciones, ciertas enfermedades de poca gravedad pueden modular el desarrollo post-natal, dentro de un plano normal. La influencia del entorno está determinada por diversos factores del ambiente físico, psicológico y sociocultural de las personas, Dentro de ellos especialmente im- portante es el nivel de educación, las condiciones socioeconómicas, de saneamiento básico, la composición y estabilidad de la familia, las condiciones socioafectivas, los estilos de vida y pautas culturales de crianza, la nutrición y las enfem1edades infectocontagiosas, entre otros, La interacción de todos ellos crea las condiciones de mayor o menor riesgo de contraer una enfermedad, Todo lo mencionado explica que la evaluación del crecimiento y desarrollo sea un buen indicador de las condiciones de salud del individuo o grupo poblacional evaluado, Los factores cu lturales y socioeconómicos del grupo humano y de la familia a que pertenece merecen una consideración espeCial. Existen determinados factores de estimulación y promoción de ciertos intereses; modelos conductuales cspecíllcos; valores sociales, religiosos, normas de crianza relacionadas con el desarrollo de há- bitos, [a interacción con he rmanos, el grado de independencia y variados aspectos valóricos que afectan el crecimie nto y desarrollo, Cabe destacar que el lenguaje, [a socialización, el desarrollo de hábitos, son áreas do nde la estimulación tiene efecto muy importante. La afectividad es otro aspecto esencial, cuya importancia es indiscutible en el desarrollo de un ser equilibrado en sus aspectos emocionales, sociales y laborales posteriores. Cuando el medio circundante es seguro y estable se hace se ntir al niño querido y amado, la energía puede dirigirse hacia un desarrollo positivo; en cambio alteraciones del vínculo con los padres o con la familia pueden afectar su desarrollo, Algunas condiciones y características de la familia que favorecen un desarrollo nor- mal son la existencia de una cercanía afectiva, un acuerdo relacional, equilibrio en la cercanía parental (no podemos dejar de señalar que un acercamiento excesivo a uno de los padres genera conflictos en el desarrollo), jerarquía parenlo·Filial definida en cuanto a normas, hábitos, valores, entre otros, normas delras y flexibles, interacción autónoma con iguales, límites claros de los subsistemas familiares, Todos estos felctores tienen gran influenc ia sobre el proceso y lo pueden afectar positiva o negativamente, Está demostrado que un nii10 qlle vive en un ambien- te donde las condiciones son favorables tendrá un crecimiento y desarrollo que se 33
    • CUIDAD()S KÁSICOS DEI. ~IÑO SANO y DEI ENFERMO ¡ JI.. C" .w•.J S 5., M e C .lI11PO 5., S {J,,"<ovl<h I~ manifestará en su máxima expresión; por el contrario. si son adversas se producirán alteraciones, aun cuando las condiciones genéticas sean óptimas. El conocimiento acerca del crecimiento y desarrollo y su naturaleza predeci- ble, es de utilidad en el cuidado de enfermería. Su comprensión conforma la base para que la enfermera estimule el cuidado adecuado según la edad y prepare a los padres con guías anticipatorias de lo que a su hijo probableme nte le ocurrirá. FASES Y PERÍODOS DF.I. CRECIMIENTO Y DESARROLLO Se distinguen dos grandes fases, la preconcepcional y la post-concepcional. La primera está representada por los antecesores de una persona, con todas aquellas condiciones y características que pueden lransmitirse a través de la herencia, por ejemplo, alteraciones cromosómicas o genéticas que en algunos casos puede n apa- recer saltándose generaciones, La fase post-conce pcional es la que se inicia con la fecundaci ó n del óvulo y termina con la muerte. Puede dividirse en varios perío dos que representan el ciclo vital de una persona. 34 Etapas Pre-natal y Fase Post-Concepcional Post-natal Períodos Ovular Embrionaria Fetal Recién Nacido Lactante Preescolar Escolar Adolescente Adulto Senescente La etapa pre-natal comienza en la concepción y termina con el nacimiento, ocurre en el ambiente intrauterino, El primer período de esta etapa es el ovular, que va de cero a catorce días, se caracteriza por una multiplicación y maduración celular Capítulo IL CREUI,UENTO y DESARROLLO DEL NIÑO y aun cuando es aUlOsuficiente, pues se nutre de sus propias reservas, es de gran labilidad, influido por facto res genéticos y del entorno. El segundo período es el embrionario, el cual se prolonga desde los catorce días hasta la novena semana de gestación (algunos autores postulan que dura hasta la duodéCima). Este período se caracteriza por la diferenciación de órganos y sistemas. Al terminar éste, el nuevo ser está completamente formado, sólo le falta crecer y madurar. Es muy sensible a factores adversos como radiaciones, drogas, infecciones, entre otros, que pueden afectar el desarrollo de los órganos, lo que se traduciría en malformaciones congénitas. El período fetal, último de la etapa pre-natal, se extiende desde la novena se- mana hasta el nacimiento, el que normalmente ocurre cuando el embarazo es de término, entre las 38 y 42 semanas de gestación . Se caracteriza por un crecimiento muy rápido y el comienzo de la actividad funcional. El parto, momento de mayor riesgo en la vida de todo ser humano, marca el término de la etapa pre-natal y el inicio de la post-natal. Período de recién nacido El primer período de la vida post-natal es el de recién nacido, que tiene una du- ración, con fines estadísticos, de 28 días. Se carac teriza por los cambios que ocurren en el niño para adaptarse a la vida extrauterina. Entre los más importantes se desta- can el ajuste circulatorio y respiratorio, la termorregulación, la puesta en marcha de los sistemas de eliminación y la absoluta dependencia de un adulto para mantener la vida, quien desempeña el rol de agente de autocuidado realizando por él todas las acciones necesarias para satisfacer sus necesidades. ~;: 'i ,( / tI f , ~ li/ / V' I '~: ~""'"i "'.' " --- . 1 "" . . ._..P.I: '." ~.~ 1:': 'X'i ' . ! 1, ., . ..1; " . ' '" '-.. ' ! ?(~.. ¿. ~. ~~ . ". v ......... ' ~,- "-p ' • . " ., ' 35
    • CUIDADOS ~ASIC()S DEL NIÑO SANO Y DEL ENFERf'-IO / R. Ca,""a, S.. ,1 e e mlp", s .S. 'alnlovlch l' Período de lactante Abarca desde los 28 días hasta los 24 meses. El primer año corresponde al pe- ríodo de lactante menor y el segundo, al de lactante mayor. Esta subdivisión sólo se aplica en nuestro país con el fin de un mejor manejo de 105 programas de salud. En el resto del mundo, a partir de fines del primer año, se habla de primera infancia. Durante el primer año aún continúa la gran velocidad de crecimiento y de- sarrollo del niño. En términos de incremento de peso, este parámetro se triplica y la talla aumenta en un cincuenta por ciento. Sigue con una gran dependencia del medio para satisfacer sus necesidades, pero al finalizar el primer año, el niilo ya ha adquirido tres grandes logros que marcan el inicio de su independenCia: la marcha, con la cual amplía su horizonte y posibilidades de descubrir el mundo que 10 rodea; el lenguaje, que le permite un avance en la comunicación¡ la aparición de dientes, que le abre las pOSibilidades de incorporarse a la alimentación del grupo familiar. El segundo año se caracteriza por una desaceleración de la velocidad de cre- cimiento, progresos en las funciones motoras y sociales e inicios en el control de esfínteres. Período de preescolar Se extiende desde 105 2 a los 5 años de edad, se caracteriza por una lentitud del crecimiento y un perfeccionamiento de actividades motoras, intelectuales, sociales y un mayor desarrollo de la personalidad (afianzamiento del YO) . 36 bII I I""'- ,/ /;;~-<~ . -~ /b-,©- ~ @J ,' . ::...:.~.:~~~!:;.~~~,~=====-=- Capitulo 11, CRF.ClllIFNTO y DESARROLLO DEL NINO Período escolar Incluye las edades comprendidas entre los 6 y 12 años o inicio de la pubertad Entre las características de este período, destacan 105 progresos en la esfera intelec- tual y social , y la velocidad de crecimiento continúa siendo lenta. Período de la adolescencia Su inicio y término es variable, en las niñas comienza alrededor de los nueve o diez ai'íos para terminar más o menos a los dieciocho. En el hombre se inicia algo más tarde, alrededor de los trece o catorce, prolongándose hasta los veintiuno o más años. La pubertad, término que se emplea para denominar el inicio de la adoles- cencia, se caracteriza por la aparición de los caracteres sexuales secundarios (vello pubiano y axilar, crecimiento de las mamas y genitales externos). Durante la adolescencia, se produce nuevamente un rápido crecimiento de ór- ganos y sistemas, que se manifiesta por un gran aumento de la talla y cambios en las estructuras físicas. La capacidad intelectual continúa desarrollándose hasta llegar a ser, similar a la del adulto. Los grandes cambios que ocurren (físicos y honnonales) condicionan una inestabilidad psicológica Y emocional. El inicio de la adultez, pe- ríodo en que se alcanza estabilidad emocional, autonomía e independencia, aconte- ce entre los veintiuno y veinticinco años. 37
    • CUIDADOS liÁSICOS DEL NI¡';;O SANO y DEL EN~E!<JIO ; R Ca'm", S.. ,f e C.mp(), ~.. s }.n"",,,h l' INDICADORES DE CRECIMIENTO Los indicadores más usados son peso, talla, perímetro de cráneo, perímetro braquial y tamaño de pliegues subcutáneos. Estos paráme tros pueden ser compa- rados con estándares nacionales e internacionales. Se presentan por lo general en tablas de promedio con desviacio nes estándares o en gráficos de percentiles, que re- presentan el comportamiento de un grupo poblacional y son útiles para discriminar, en forma general, la normalidad de la anormalidad. Para el diagnóstico individual del crecimiento de un niño, las mediciones ob- tenidas deben compararse, además, con las anteriores de l mismo niño y evaluar su evolución en un de terminado período de tiempo. El peso es el principal indicador utilizado para evaluar el estado nutritivo del niño, la talla mide la longitud total del cuerpo y el perímetro craneano posibilita evaluar en forma indirecta el tamaño encefálico. El espesor de los pliegues cutáneos permite estimar la cantidad de tejido adiposo acumulado. Para su medición se usa un calibrador especial y se comparan los resultados con tablas estandarizadas, conside- rándose normales los valores que caen entre los percentiles 25 y 75 . 38 l' I l. Capi!ulo 11 CRr:CIl1WNTO y I.llóSARROLLO DEL NIÑO Para la obte nción de estas medidas se emplean técnicas especiales (ver antro- pometría en Capítulo de Procedimientos Básicos) A continuación se presenta la evolución de peso, talla y perímetro de cráneo durante los primeros años de vida. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Total Incrementos mensuales primer año de vida (cifras pro medio, aproximadas) ....•··.Peso'(graQlOS) 600 900 900 700 600 600 500 500 500 300 Lorigit'ttd ..:• (centím~tr(}s{ .'Per¿~iJ~~~g~~?· 300 300 6 .700 4 4 3 2 2 2 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 26 2 2 2 1 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1:1 Si se tiene como base las medidas promedio de nacimiento a las 40 semanas de gestación (peso 3.200 grs. , talla 50 cms. , perímetro craneano (PC) 35 cms.) y los incrementos en estos parámetros de acuerdo a la tabla anterior, un niño debería tener las siguientes medidas al cumplir un año de edad: Pesó Talla PC 9.500- 10.500 gramos 74 - 77 centímetros 46 - 48 centímetros 39
    • CUIDADOS UÁSICOS DEL NINO SANO y DEI. FNrlRMO i R Cl',sm S.. ,1. e Campo, S., 5. ¡'"Ilov,eh P Edéld(añQs) 1 a 2 2 a 3 3a4 4a5 5a6 Incrementos anuales de uno a seis años (cifras promedio, aprox imadas) Peso (gramos) 2500 2300 2000 2000 2000 Talla '(centímetros) 12 lO 7,5 6,5 6,0 Per(metl'oCr~n~~h6 ,.;": , (celltímetTós}::' j": 2 El incremento del perímetro craneano después del segundo año de vida es escaso, sólo alcanza en este período un total de :¡ cms, Para realizar en forma rápida un cálculo aproximado del peso y talla de los niños preescolares y escolares se pueden usar las siguientes fórmulas : Peso: (edad x 2) + 8 Ejemplo de cálculo de peso para un niño de 4 años: 4 años = 4 x 2 + 8 = 16 kg. Talla: (edad - 4) x 5 + 1 metro La fórmula para calcular la talla se usa a partir de los 4 años, ya que a esta edad la mayoría de los niños miden un metro. Ejemplo de cálculo de talla para un niño de 6 años: (6-4)x5+ 1 metro: 1,10rnt, 40 Capótulo 11, CRECIM IENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO (6 -4)x5+ 1metro =1,lOm. INDICADORES DE MADURACIÓN La adquisic ión de nuevas funciones, o aparición de sucesos producto de la maduración, es variable de un niño a otro, cada niño madura a un tiempo que le es propio. Entre los indicadores se destacan la dentición, aparición de los núcleos de osificación, control de esfínteres, maduración sexual y psicomotora. Al igual como sucede con los indicadores de crecimiento descritos, para éstos también existen pautas que permiten determinar si la maduración se produce dentro de un rango de normalidad. Dentición El tiempo en Que ocurre la erupción dentaria, como el cambio de los primeros dientes por los definitivos, es un indicador de maduración Los die ntes temporales, deciduales, o de "leche" comienzan a formarse en la tercera semana de vida intrauterina, formación que es influenciada por la salud y die- ta materna. Cuando el niño nace, tiene dentro de los huesos maxilares los brotes de los 20 dientes que componen la fórmula dentaria temporal, los Que hacen erupció n en el curso del segundo semestre de vida y se completan alrededor de los dos años y medio. También contiene las células diferenciadas Que darán origen a los 32 dien tes de la fórmula definitiva. La aparición de los dientes habitualmente se realiza en un tiempo y en un orden más o menos' fijo, pero el que no ocurra así en un niño sano, no es indicador de anormalidad. Los 6 meses es la edad más frecuente de inicio de la erupción dentaria, pudien- do aceptarse como normal algunas diferc;ncias en más o menos tiempo, siempre que no se retrase más allá de los 12 meses. Se ha comprobado que la erupción de los dientes de leche es más temprana en los varones que en las mujeres. 41
    • 42 C UIDADOS BÁSICOS DU . !IÑO SANO y DU. ENITRIIO ; R CJ""m S., M. e ümpo, S.. S.}J,,"nvich l' La aparición de los primeros dientes va acompaiiada de algunos cambios signi- ficativos en el sistema digestivo del niño, de los cuales el más evidente es el aumento de la salivación. Los dientes de leche generalmente siguen un orden y tiempo de aparición, que de alguna manera está relacionado con el desarrollo general del niño. Aparecen por pares homólogos en el siguiente orden: tiieri~és·.·····" .•..j:'d~?~e a~~rj~i~~(~~~~~~).: :i Incisivos centrales inferiores 2 Incisivos laterales inferiores 2 Incisivos centrales superiores 2 Incisivos laterales superiores Primer Molar superior e inferior (4) Caninos superiores e inferiores (4) Segundo Molar superior e inferior (4) Fórmula dentaria del lactante menor: ~= 8 piezas 4 6-8 10 - 15 8 - 10 8 - 10 12 - 15 18 - 24 24 - 36 Entre los 2. y medio y 3 años el niño riene su fórmula completa de dentadura temporal: 2 4 2 - 10 piezas 2 412 Esta fórmula permanece invariable hasta cerca de los 6 años, edad en que co- mienza el recambio denlario. Entre los seis y trece años los "dientes de leche" son reemplazados por los dientes pernl,3nentes, simultáneamente aparecen los primeros molares definitivos o "molares de los seis años". ESlos están detrás de los molares temporales, son muy importantes porque sirven de guía para la ubicación del resto de .los dientes y para el desarrollo de los maxilares (oclusión normal). CapllUl" 11. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO La dentición defi nitiva está compuesta por 32 piezas dentarias, 8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares y 12 molares. A los 6 meses, cuando erupcionan los primeros dientes, se observa una íntima re- lación entre los signos de madurez bio- psico-motora: ocurre una modificación funcio- nal de la deglución, el niño se puede sentar con apoyo, mantiene la cabeza erguida, el cuello recto y el com[)lejo lengua-mandíbula empieza a adqUirir una posición espacial y definitiva con respecto al eje vertical del cuerpo. Este se ajusta y estabiliza a medida que van engranando los dientes y luego los molares. El niño aprehende los objetos y los coge si los tiene cerca, todo lo que llega a su mano lo lleva instintivamente a la boca, no para chuparlo, sino para morderlo, ejercitando sus dientes, la.,; nuevas percepciones sensorio-espaciales de los labios y la lengua y su nueva forma de degluci6n. De ahí en adelante hay un notorio y rápido progreso de las habilidades motoras corporales. Núcleos de osificación Los núcleos de osificación son indicadores del proceso de maduración ósea, A partir del nacimiento, en las epífisis de los huesos largos, aparecen los núcleos de osificación secundarios (los primarios se formaron en la vida intrauterina), el creci- miento de los huesos largos continúa hasta que ocurre la fusión epifisiaria. El proceso de osificación dura aproximadamente veinte aí1os, puede ser evalua- do a través de radiografías o ecografías, las que permiten calcular la edad ósea de un niño, la que si es normal debe ser concordante con su edad cronológica. Antes de los dos años es de utilidad para evaluar la edad ósea, la radiología de las muñecas, más tarde es preferible la de rodilla. Control de esfínteres El dominio del conlrol de esfínteres es otro indicador de maduración. La ma- yoría de los niños están capacitados para adquirir su control entre el segundo y ter- cer año de vida; para ello necesitan de una madurez neurológica y de un desarrollo social. Primero se logra el dominio del esfínter rectal y luego el vesical. La adquisición de esta habilidad requiere de gran paciencia por parte de los padres o personas que enseñan al niño, ya que la sobreexigencia, muestra de enojo, impaciencia, actitud ansiosa, puede retardar el proceso e incluso .producir frustra- ciones en e l niño y alteraciones psicológicas futuras. No se recomienda iniciar el entrenamiento de este hábito cuando la familia se encuentra bajo tensión emocional, como sucede durante una enfermedad, cambio de casa o ciudad, o el nacimienlo de un nuevo hermano. Este último puede ser un factor de regresión a conductas ante- riores, y así el niiio que controlaba esfínteres puede dejar de hacerlo temporalmente como respuesta al nacimiento de un hermano. 43
    • 44 CUIDADOS 8AsICOS DU . NIÑO SANO Y IJEL ENfTRMCJ ; R Casa,m S . ,1 e Cam"", S , S I. UllOV;C" f' Maduración psicomotora La maduración psicomotora puede ser evaluada a través de pruebas especiales. Estas consideran e! grado de madurez que alcanza un niño en cuatro áreas básicas: motora, coordinación, social y lenguaje. Área motora: corresponde a la motricidad gruesa, coordinación de [os movimientos corporales generales y específicos; por ejemplo, cambiar de posición, sentarse, caminar. El recién nacido realiza movimientos de tipo reHejo. Antes de los dos meses es capaz de levantar la caheza en 45 grados cuando está en posición prona, mantiene la cabcza erguida a los tres meses, se sienta con apoyo a los ocho meses, se para entre los nueve y diez meses y camina tomado de la mano a[ año de edad Más tarde ensaya subir escaleras, lo que hace sin apoyo a los 2 aílOs y medio. Área coordinación: actividades que requieren de un ajuste de los movimientos con los órganos sensoriales; por ejemplo, a partir del segundo mes e l niño sigue ob- jetos en movimiento con la mirada, toma objetos a los 6-8 meses, después de! año coloca objetos grandes dentro de otros y cerca del año y medio es capaz de introducir objetos pequeños en una botella y construye torres de dos o tres cubos. Copia un círculo a los tres años y un cuadrado a los cuatro. Área social: considera las habilidades de un niño para responder frente a la presencia y estímulo de otra persona, al igual que la capaCidad de aprender por medio de la imitación, por ejemplo, gesticular frente a la cara de un adulto. Desde el tercer mes es posible obtener sonrisa social, más tarde vuelve la cabeza aten- diendo a los sonidos, cerca del año hace "tortitas" con las manos. Después del año es capaz de responder a la orden de "NO", al año y medio comienza el control de esfínteres y después de los dos años se pone y saca la ropa y le gusta jugar con los amigos. Área del lenguaje: implica la posibilidad de comunicarse y comprender. Abarca el lenguaje verbal y no verbal, como los sonidos, vocalizaciones, gestos, palabras, frases; por ejemplo, al mes de edad emite sonidos guturales, a los tres meses balbucea algunas vocales, pero sólo al año de edad dice mamá y papá. Al año y medio es capaz de hacer frases con dos palabras, a los dos años usa los pronom- bres y a los cinco años es capaz de hacer frases claras de cinco palabras. Un aspecto importante del lenguaje du,rante el primer año es el llanto. Los padres aprenden a conocer los distintos tipos de llanto de su hijo y a ayudar o atender al niíio según lo requiera. La evaluación periódica del desarrollo psicomotor realizada tanto por los padres como por los profesionales de la salud, permite adaptar la estimulación a las características y necesidades de cada niño, y a la vez detectar en forma precoz Capitulo IL CRLClMIENTO y DFSARRULLO DEI. NIÑU factores del entorno, psicoafectivos, trastornos neurológicos o de los órganos de los sentidos, que pudieran pasar desapercibidos y alterar el desarrollo psicomotor. En e[ anexo I se incluyen una Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor (EEDP) de Soledad Rodríguez, para niños menores de dos años; el Test de Desa- rrollo Psicomotor (TEPSI), para niños de 2 a 5 años y un artículo que comunica la experiencia de la incorporación de los padres en esta evaluación . Maduración sexual Los indicadores de esta maduración comienzan a manifestarse en [a etapa de la pubertad. Su evaluación se realiza a través de la observací(¡n de las características sexuales secundarias. De acuerdo a los grados de maduración de Tanner, cstas carac- terísticas se clasifican en diferentes grados. (Ver anexo) PROPORCIONES CORPORALES El acelerado ritmo de crecimiento durante la etapa infantil no es igual en todos los segmentos corporales, lo que determina configuracio nes esqueléticas caracterís- ticas de cada edad. Al nacer, el niño parece desproporCionado, tiene una cabeza de gran tamaño dado principalmente por el volumen del cráneo, ya que la cara es muy pequeña. La cabeza corresponde a la cuarta parte del tamaño o la longitud total del cuerpo y las extremidades inferiores un 30(X, del largo total. Esta proporción de los segmentos corporales va variando paulatinamente hasta alcanzar las características del adulto (cuando cesa el crecimiento), en el cual la cabeza representa un octavo del total del cuerpo y ¡as piernas un 50%. Durante la infancia el crecimiento del cráneo es relativamente rápido, alre- dedor de los cinco a seis años ya ha alcanzado más o menos el 90% de su tamaño definitivo (adulto). Los huesos de la cara crecen lentamente, pero en forma constante hasta más o menos los veinte años de edad, este crecimiento es producto del desarrollo de las vías respiratorias, de los maxilares y de la erupción de los dientes. El cuello del recién nacido es muy corto; esto hace que la cabeza se vea unida a'l tórax; las clavículas y costillas están en posición horizontal ; el tórax del recién nacido tiene una forma cilíndrica. En el transcurso de los primeros años y debido a la marcha, las clavículas y las costillas comienzan a tomar una posición más oblicua que se completa alrededor de los siete años; con esto, la forma del tórax se aplana, el cuello se alarga y este segmento corporal adqUiere el aspecto del adulto. 45
    • 46 CUIDADOS HÁSICOS DFI. NI.';;O SANO y DEL ENfTRM¡ J i 1< C.l"'''"<S.. '.1.C. CJnlp'" S.. S I.wnnv,eh l' La columna vertebral al nacer prácticamente no presenta curvaturasi éstas co- mienzan a formarse a medida que el desarrollo motor progresa en dirección céfalo caudal. La curvatura cervical se observa en el niño cuando ya es capaz de sujetar la cabeza y la lumbar se desarrolla después que el niño comienza a caminar. Las piernas, que son cortas al nacer, durante los primeros años de vida tienen un crecimiento más rápido, en comparación con el resto del cuerpo. Esto hace variar la relación entre la talla sentado y de pie, al alcanzar la edad adulta la talla sentado corresponde a la mitad de la longitud total. Con el inicio de la marcha las piernas se pueden observar ligeramente arqueadas (genu valgHs) se espera que esto se corrija alrededor de los seis a siete años por el mayor desarrollo muscular, producto de la gran actividad motora de esta edad. Los pies en los primeros aíios tienen aspectos de pie plano debido a la falta de desarrollo de la musculatura plantar ya la presencia de tejido adiposo. Alrededor de lus dos y mediu a tres años de edad se empiezan a observar los arcos plantares El desarrollo normal c!L este segmento corporal se favorece con el ejercicio y el uso de zapatos adecuados. Las extremidades superiores durante toda la infancia son proporcionalmente más curtas que las del adulto, crecen a gran velocidad en la adolescencia, período en el cual adquieren la longitud definitiva. CARACTERÍSTICAS ANATOMOFISIOLÓCICAS DEL NIÑO SISTEMA NERVIOSO Al nacer, el sistema nervioso es uno de los más inmaduros, con una activi- dad predominantemente refleja, pero que crece y se desarrolla a gran velocidad en los primeros all0S de vida, para declinar durante la edad preescolar y estabilizarse posteriormente. • En la actualidad se considera que su crecimiento y desarrollo persiste hasta la pubertad, pero a una velocidad muy lenta. En su crecimiento, como en el de los otros sistemas, se distinguen tres etapas: hiperplasia, hiperplasia e hipertrofia, e hipertrofia. En el período pre-natal predomina la etapa de hiperplasia, caracterizada por una multiplicación celular activa. Desde el nacimiento hasta más o menos el año de edad continúa la multiplicación celular, aunque en forma menos intensa que en la etapa anterior, iniciándose el aumento de tamaño de las células (hipertrofia). Poste- riormente continúa sulamente la etapa de hipertrofia. El aumento de la masa encefálica determina la rapidez de crecimiento del crá- neo durante los primeros años de vida. El mayur crecimiento de este órgano ocurre en el primer año, durante el cLlal triplica su peso, 10 que se evidencia en un aumento del perímetro craneano de alrededor de 12 cm. ; por esto es importante la medición Lapi,ulo 11. CRFUIIENTO y f)F'S.'IRROLLO DEL NIÑD periódica durante esta etapa. En el reci én nacido el peso del cerebro representa aproximadamente un 10% del peso corporal, en el adulto es sólo un 2% . Peso del cerebro y perímetro craneano (PC) en diferentes edades. Edades Recién Nacido 1 año 6 años Adulto Pesóc:erebio (gramos) 335 950 1.200 1.350 Petímetro'craneano(celltírÍlt:tros) 35 47 52 56 La mielinización, formaci!'>n de una vain¡¡ de mielina alrededor de las Fibras nerviosas, se inicia hacia el cuarto mes fetal y se completa, según algunos autores, antes de finalizar los dos años de vida . Hay estudios que afirman que este proceso se prolonga hasta los seis años. Las últimas Fibras en mielinizarse son las de correlación entre los centros superiores, corteza cerebral y tálamo. Existen evidencias de que los nervios pueden conducir los impulsos antes que adquieran la vaina de mielina, pero en forma débil , difusa y a menor velocidad. En la actualidad se sugiere que la mielinización puede ser favorecida con estímulos ade- cuados que aumenten la actividad de los di ferentes sistemas. Los mecanismos de maduración del sistema nervioso no se conocen exacta- mente, pero se puede tener una apreciación objetiva de ello a través de la evolución de los reAejos y del desarrollo que va alcanzando el niño en las áreas del lenguaje, social, coordinación y motora, aunque esto no sólo refleja la maduración del tejido nervioso, sino también la inAuencia del entorno. Es importante destacar que la nutri- ción es un factor determinante en la evolución del sistema nervioso, especialmente durante los dos primeros años de vida. Al nacer no hay pruebas de actividad cortical, ésta comienza a evidenciarse en los primeros meses. El desarrollo de la corteza cerebral alcanza su máximo alrededor de los dos años y medio de vida extrauterina. La actividad del recién nacido es eminentemente reAcja, siendo la movilidad voluntaria escasa. A medida que el sistema nervioso madura, los actos que el niño realiza son cada vez más complejos. Por lo general , hasta antes de la edad escolar, los movimientos de los niños son torpes y están acompañados de otros movimientos asociados (sincinesia), lo que determina una falta de precisión en el gesto, que es normal hasta los ocho o nueve años de edad. En el escolar los movimientos ya poseen las características del adulto: metría, fuerza y delicadeza, producto de la maduración del sistema piramidal , que se logra 47
    • 48 CUlnADOS BÁSICOS DELNIÑO SANO Y [)EI. ENFFR"'0 f R. Casa"", S.. ,,l. e Campo, S. S. ' aírnuvleh I! alrededor de los seis a siete años, del extrapiramidal entre los nueve y diez, y del sistema cerebeloso, que completa su maduración al comienzo de la adolescencia . El tono muscular, evidencia de integridad funcional entre el sistema motor y neurológico, está en el recié n nacido aumentado, observándose en él una flexión generalizada. Esta hipertonía muscular es máxima en el primer trimestre de la vida; más adelante, el tono muscular va disminuyendo, alcanzando un grado máximo de hipotonía muscular entre los doce y veinticuatro meses de edad. Reflejos La actividad refle,;a comienza en la vida intrauterina. El recién nacido tiene una serie de reflejos , llamados refle,;os arcaicos o de inmadurez, que van desapareciendo cuando el niño logra la madurez que le permite realizar la acción en forma volun - taria. Simultáneamente van apareciendo otros reflejos que indican maduración del sistema nervioso y que son precursores de la actividad motora voluntaria. El reflejo es un acto inconsciente dirigido por el sistema nervioso, sin la inter- vención de la voluntad. Para que Se produzca una respuesta refleja es necesaria una estimulación periférica que sea conducida por vía sensitiva hasta el centro elabora- dor, donde se transforma en una respuesta motora, que es l1evada por vía eferente o motora al emisor. Los reflejos se clasifican en cuatro tipos: arcaicos o de inmadurez (propios del recién nacido); de madurez; osteotendinosos y cutáneos. (', pi,,,I,, 11 CK l U.'"E:-JTO y IJ FSARR()UJl DELNIÑO Reflejos Arcaicos Nombre y descripción Succión Es un movimiento rítmico y coordinado de la lengua y la boca, que aparece al colocar el pezón de la madre, dedo o chupete dentro de ella . Aparece a las 20 semanas de vida intrauterina. Búsqueda o Puntos Cardinales Llamado también de orientación. Se observa al tocar la mejilla, cerca de la boca o de los bordes del labio, a lo cual el niño responde volviendo la cabeza hacia el lado en que se aplica el estímulo y adelanta los labios preparándose para la succión. Moro Los estímulos enérgicos ya sean sensoriales, cambios bnlscos de posición, caídas, etc., pro- ducen en el recién nacido una respuesta motora muy amplia que consiste en la abducción de los brazos y piernas (los pone primero en tensió n y luego f1ecta piernas y brgzos) Es el refleja que demuestra en mejor forma el grado de integridad del SNC Prensión palmar Al colocar un dedo en la palma de la mano, por el Duración Más o menos 8 semanas. Su au- sencia en el recién nacido puede significar lesión del sistema ner- vioso central (SNC) Más o menos 2 a 4 meses. 6 . 8 semanas. Puede persistir hasta los 6 meses pero en forma incompleta. Su persistencia en forma completa más allá de los 6 meses puede in- dicar daño cerebral. predominio que existe de los músculos flexores, 3 a 4 meses. Empieza a disminuir el niño aprieta el dedo con tal fuerza que al lIe- en el tercer mes de vida. varIo a posición sentado, incluso puede sostener todo su cuerpo. Prensión plantar Si se estimula el cojinete plantar, el niño f1ecta 6 a 8 meses. sus dedos. Marcha automática Al tomar al niño recién nacido por el tronco y . hacerlo que apoye la planta de los pies sobre una superfiCie dura , se desencadenan movimientos de marcha. Babinsky Al estimular el borde externo del pie el niño abre los dedos y extiende el dedo pulgar hacia atrás. 6 semanas. Su ausencia en el re- cién nacido de término significa generalmente daño neurológico. Completo hasta el año. Incom- pleto (sin f1ectar dedo) entre uno y dos años. Esbozado o no, hasta el tercer año. 49
    • CUIDADOS uASICOS IJel . NIÑU SANO y [JLL LNrERMO ! R. e .,,,,,,,,, . ,1 e e1lIlI"" s S ¡",mMieh ¡> La persiste ncia de este tipo de reflejos más allá de la edad en que normalmen- te desaparecen, hace sospechar un retraso de la maduración cortical o lesión del SNC. Reflejos de Madurez Nomb~.~ y caractedsticás Landau Al mantener al lactante suspendido enposidón horizontal, sosteniéndolo por el abdomen con una mano, y al flexionarle la cabeza hacia el pecho se produce flexión de las extremidades inferiores. Tónico Cervical o de Magnus Al hacer girar la cabeza hacia un,lado mieritras el niño está de espalda, las extremidades del mismo lado se extienden y el brazo y pierna opuesta se flexionan . Paracaídas Al tomar al niño coil ambas manos por el tronco e impulsarlo cabeza abaja hacia el suelo, extiende las extremidad~s superiores en actitud de defensa con dorsiAexiónde manos y abertura de los dedos enaba~ico, También se produce extensión y abducción simétrica dt: las extremidades inferiores. Reflejos Osteotendinosos Aparición 3 a 4 meses y <.:omienzaa des- aparecer en el <.:Ursa del segundo año. 3 a 4 meses 10 - t 2 meses. Su apariciÓnsoin: cide con el inicio de la marcha.. Entre los reHejos osteotendinosos profundos se encuentran el rotuliano, bici- pital, tricipital, aquiles, los que son una respuesta motora de una extremidad al estí- mulo en un punto dado. Se encuentran presentes descle el nacimiento, son similares a los del adulto, I.:xcepto en sus respuestas que son más bruscas y ligeramente más exageradas. En el transcurso cid primer año de vida, disminuye progresivamente su intensidad. La persistencia de una respuesta exagerada (hiperrdlcxia) hace sospe- char una probable inmadurez piramidal. 50 G pitulo 11 CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO Reflejos Cutáneos A hnes del primer año de edad están presentes todos los reAejos cutáneos su- perficiales: el abdominal, cremastérico y cutáneo del ano o eshnteriano. Estos apare- cen cerca del mes de vida y se perfeccionan a los seis meses. La evaluación periódica de los diferentes reAejos permite conocer la indemni- dad del sistema nervioso y su madurez. Sueño El sueño es parte del rilmo interno, su función es ofrecer el descanso necesario para la recuperación de las energías para restablecer el equilibrio normal entre las distintas partes del sistema nervioso central. El niño SI.: caracteriza por dormir más horas que el adulto; cahe destacar que la calidad del sueño influye en el carácter y actividad que realiza el niño en las horas de vigilia. Es necesario saber que el sueño tiene distintos grados de profundidad que han sido c1asifkados de 1 a IV, más una quinta' categoría llamada sueño REM, sigla que proviene del inglés "rapid eyes movements". La 111 y IV etapa junto al sueño REM corresponden a sueño profundo. En el niño, a menor edad el sueño es más profundo; por esta razón es normal observar en ellos movimientos, intranquilidad, cambios de posición, sobresaltos, etc., que se presentan en las etapas profundas del sueño. El sueño del recién nacido consiste en cerca de 50% de sueño REM, a diferencia de sólo 20% en el niño de 5 años de edad. Al igual que otras funciones del organismo, el sueño evoluciona a lo largo de la vida. El recién nacido duerme gran parte del día observándose en él períodos de sue- ño de 3 a 4 horas, intermmpidos por breves momentos de vigilia relacionados con la nece<;¡dad de alimentación. Durante los primeros tres meses de vida, los períodos de vigilia se prolongan presentálldose por lo general en el día; a esta edad ya es capaz de permanecer despierto en forma tranquila, observando el ambiente que lo rodea 51
    • 52 CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DELENFERM() ¡ R. CJ'.".' S, M. e Ca111 pos S, S. 'a;",ovIL·h J' y sus propios movimientos. En el segundo semestre ya tiene establecido un modelo de sueño-vigilia; el niño de esta edad duerme aproximadamente 10 horas durante la noche y 3 en el día , distribuidas a media mañana y después de almuerzo. A partir del segundo año el niño sólo duerme una siesta de no más de 2 horas. Edad Recién Nacido Lactantes Preescolares Escolares Adultos 18 a 20 14 a 18 10 a 14 10 a 12 8a9 El número de horas promedio de sueño en las diferentes edades es sólo una guía orientadora. Cada niño tiene su propia necesidad y ritmo de sueño que pue- den ser distintos a los de otro de su edad y características similares. Los niños de temperamento más activo, irregulares en sus rutinas, que responden intensamente a estímulos ambientales, suelen tener dificultades para consolidar hábitos de sueño. Los padres necesitan una guía anticipada respecto a los factores a considerar en esta necesidad, de tal manera que se procuren condiciones que sean favorables para su satisfacción. Órganos de los Sentidos El desarrollo de la función de los órganos de los sentidos permite conocer otro aspecto de la evolución del sistema nervioso centraL Tacto y sensibilidad El sentido del tacto está plenamente desarrollado al nacer, incluso en los niños prematuros, Esto se hace evidente por sus movimientos en respuesta a los estímulos táctiles y hay estudios que constatan los beneficios de una estimulación moderada en los recién nacidos, la cual hace que tengan un mayor alimento de peso, mayor actividad espontánea y respuestas motoras más maduras. La primera respuesta al tacto se desencadena en la región facial, especialmente en los labios, luego en extremidades y finalmente en el tronco, en una progresión céfalo caudaL Cap""I" 1 CRECLIIENTO y DESARROLLO DEL NIÑO Estudios relacionados con el dolor, sugieren que neonatos de término e in- cluso de pretérmino lo experimentan. Esto ha sido evidenciado por el aumento de endorhnas y cortisol en respuesta a estímulos dolorosos; dicho aumento es un signo indirecto, pero sólido, para evidenciar esta sensación en el organismo. Durante el primer mes la respuesta al estímulo doloroso intenso es inmediata, difusa, con movimientos generalizados del cuerpo y posiblemente retiro reflejo del miembro estimulado, Entre los siete y nueve meses hay una localización de la zona estimulada y el niño presenta movimientos de retiro voluntario. Después del año hay una respuesta más localizada, que se manifiesta porque el niño lleva su mano a la zona sin llegar a precisar el lugar del dolor; esto lo logra antes de los dieciséis meses . A esta edad por lo general los niños tocan el lugar exacto del estímulo doloroso y si es posible incluso dirige su mirada a ese punto. Estas son las primeras evidencias de participación cortical en comportamientos de este tipo. Es esencial que los padres rec<;¡nozcan las palabras o señales que el niño usa para designar el dolor, su reacción a éste y su manejo. Audición La maduración de los órganos auditivos está completa antes del nacimiento. Diversas investigaciones han demostrado que existe percepción de los sonidos in- cluso durante el embarazo, lo que ha sido comprobado a partir de las 24 semanas de gestación. A esa edad algunos fetos son capaces de demostrar su capacidad auditiva al parpadear cuando se emite un estímulo sonoro a través del abdomen materno. Este reflejo es visible con técnicas de ecografía de alta resolución. La audición está presente en el recié n nacido apenas el co nducto auditivo que- da libre de líquido amniótico u otra sustancia que lo ocupó en la etapa pre-natal , lo que por lo general ocurre en el curso de las primeras horas de vida. Al momento del nacimiento, el oído medio e interno tie nen prácticamente el tamaño del adulto, aunque la membrana timpánica es más pequeña y está ubicada en una posición más oblicua. El oído externo es cartilaginoso y mucho más corto que el de l adulto, la Trompa de Eustaquio es también más corta y está ubicada en una posición más horizontal. Evaluar en forma precoz y constante la capacidad auditiva durante la infancia es oc suma importancia, ya que su disminución afectará el lenguaje, la conducta social y el aprendizaje del niño, La capacidad que tiene el recién nacido de responder al sonido puede com- probarse por el reflejo de Moro, de sobresalto y d oculopalpebral, que aunque no son específicos de audición , son una respuesta evidente al sonido, Además se ha demostrado que existe una mayor respuesta a la estimulación vocal, en particular a las voces femeninas , que son más agudas, 53
    • CUIDADOS BÁSICOS D EI. :--lIÑO SANO Y LJEL E'JH:RMU i R C". ",1< S., 11 C. Campus S., S. blllluvic h P A fines del primer mes de vida el niño ya es capaz de discriminar sonidos, lo que manifiesta con movimientos de sus ojos. A los cuatro meses ya puede reconocer voces familiare s y localizar la dirección de un sonido, y a los seis ubica su fuente de sonido volviendo la cabeza en dirección al sonido que escucha A los diez meses el niño puede respo nder a su nomhre. En el transcurso del segundo año de vida el niño realiza grandes progresos en el lenguaje, producto del desarro llo del sentido de la audición, re pite fo nemas que posteriormente emite con intencionalidad. A fines de los dos años el niño tiene un vocabulario de aproximadamente 300 palabras y llega a estructurar frases simples de 2 a 3 p¡¡labras. A los siete años el niño no rm¡¡1 tiene una capacidad ¡¡uditiva semejante ¡¡ la del adulto. UnaJorma sencilla de evaluar la capaCidad auditiva de l niño mayor de tres años es el Test de audició n "voz cuchicheada". C on esta prueba se pueden medir sonidos de entre 10 y 12 decibeles de intensidad. El oído puede captar entre O y 120 decibe- les y el lenguaje común tiene una intensidad de 50 a 60 decibeles (ver Anexo 11). 54 Visión El desarrollo del sentido de la visión se inicia con el nacimiento y continúa a gran velocidad hasta los tres años, luego se hace más lento alcanzando su madurez alrededor de los siete u ocho años, momento en que el globo ocular ha adquirido la forma y tamaño del adulto, En el recién nacido los ojos son pequeños y están ubicados en un plano más profundo en comparación con el niño mayor, los músculos que gobiernan 105 mo- vimientos del globo ocular son inmaduros, la función visual es imperfecta, pero es CapltlJi" II CRECl IvIlFNTO y DESARROLlO DEL NIÑO capaz de percibir luz y sombra, lo que se demuestra con el parpadeo y la respuesta de contracción pupilar (miOSis) frente a un estímulo luminoso (reflejo fotomotor). No perCibe bien las imágenes, pero es capaz de e nfocar el rostro humano a ve inte centíme tros, hecho de suma importancia, ya que esa es la distancia en que está la cara de su madre cuando lo amamanta. Los recién nacidos enfocan un objeto en cer- ca de 10 segundos. Prefiere n los patrones simples, por ejemplo, óvalos como la cara materna; las imágenes nítidas a las d ifusas; les gustan los colores muy contrastantes como e l blanco y negro y de mediana intensidad, como rosas, amarillos y veT"des. Suelen poner atención a culores brillantes y lustrosos La visión es muy importante para la interacción recíproca entre los padres y su hijo, es vital el contacto visual e ntre ambos para establecer el vínculo o unión e ntre ellos. Este contacto idealmente debe ocurrir en los primeros 30 minutos de vida, período en que el niño está reactivo, alerta y activo y los padres en una etapa especial de se nsibilidad, lo cual facilita la consolidación de est¡¡ vi nculación a través del apego. Entre los tres y cinco meses ya c1lactante es capaz de percihir los colores pri- marios (rojo, amarillo, verde, azul). A los c inco meses el niño puede realizar ajustes oculares en relación a objetos ubicados a d iversas distancias (acomodación ). A fines del primer semestre puede identificar detalles de los objetos observados. La visión es muy importante para el aprendizaje del niño, para conocer el gra- do de madurez visual se realizan pruebas de agudeza visual, las que deberían apli- carse a todos los niños al ingresar al colegio. Estas pruebas permi ten conocer la distancia en la cual se puede distinguir con claridad formas y detalles de un objeto. La agudeza visual normal se alcanza cerca de los siete años y es de 5/5. Esto quiere decir que a una distancia de 5 metros el niño ve con claridad todo lo que debe ver a esa dista ncia 55
    • 56 CUIDADOS HÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO ! R. Casa"., S . 11.1 e Campo, S.. S. }aim,,,,,ch l' Agudeza visual normal a diferentes edades: 2 semanas 4 meses 2 años 3 - 4 años 6 - 7 años 5/170" 5/100 5/12 5/10 5/5 • agudeza vi~lIal 5/ 170 signilka que el niño distingue a 5 melrus de distancia lo que una persona con agudeza visual normal ve a 170 metros. Existen diferentes métodos para medir la agudeza visual. En el niño es necesa- rio que las hguras que se usen sean reconocidas por él y que sea capaz de comunicar en forma oral o gestual lo que ve. Es de suma importancia que los padres aprendan a evaluar el desarrollo del niño, pues son ellos en etapas tempranas y posteriormente los profeso res quienes pueden sospechar una alteración d e la visión. Olfato El olfato es uno de los sentidos del que menos se conoce. Todos los receptores olfatorios están maduros al nacer. Existen pruebas que indican que frente a olores conocidos, o muy inte nsos, el neonato reacciona con llanto, hace muecas y muestra cambios en el ritmo y frecue ncia respiratoria. Se ha descrito que alrededor del quin- to día el recién nacido distingue a su madre por el olor, especialmente el de la leche o pecho materno. /~""""'I ' I I " La agudeza oHatoria es diferente de una persona a otra y está influida por fac- tores como la permeabilidad de fosas nasales, procesos inflamatorios y desviaciones del tabique. C,pólulu 1I CRECIM IENTO Y DESARROLLO DEl NIÑO Gusto Este sentido está presente en el recién nacido pero poco diferenciado; sin em- bargo, existen evidencias de que ya a hnes de la segunda semana el niño reacciona frente a dete rminados sabores, aumentando la succión con los estímulos dulces y haciendo gestos de desagrado con los ácidos y amargos. Entre los dos y tres m eses la madurez alcanzada po r el sentido del gusto le permite discriminar camhiosen el sabor de los alimentos SISTEMA RESPIR.....TORIO ;___.J.-.-..., / ' ( l. ) Si bien el feto a la vigésima semana de gestación realiza movimientos respira- torios como ensayo d e su actividad futura, el sistema respiratorio inicia su actividad funcional en e! nacimiento con la primera respiración, suceso muy trascendental en todo ser humano, siendo la primera hora el período más crítico de la vida, cuando se suscita el cambio radical de la vida intrauterina a extrauterina. Las estructuras bási- cas de las vías aéreas están presentes desde el nacimiento, pero al igual que en otros sistemas, e! crecimiento post-natal del aparato respiratorio continúa probablemente más allá de la adolescencia. Es por esto que las características anatómicas y fisiológi- cas' del niño son diferentes a las de! adulto , dikrencias que se van hac iendo menores en la mediua que el niño crece. Vías aéreas y pulmón: Al nacer e! niño respira exclusivamente por la nariz; debido a su nariz más pequeña y lengua proporc ionalmente grande, hasta alrededor de los tres meses no sabe respirar por la boca. Esta nariz de tamaño pequeño, junto a una mucosa nasal menos vascularizada, con cilios poco desarrollados, 57
    • 58 CU IDAU OS IlAslCOS IlEL NINO SANU y IXL ENI:ER.IU / R. C.".m ." S . ,1 C. Call1po, S . S j .llnJoVICII l' determinan que no cumpla la funci ó n de filtrar, humidificar y entibiar el aire inspirado igual como en el adulto. La trompa de Eustaquio, estructura cartilaginosa que comunica el oído medio con la faringe , está ubicada en una posición más horizontal en comparación con el adulto, situación que favorece la diseminación de procesos infecciosos desde la vía aérea al oído. La laringe, la tráquea y bronquios son de longitud y diámetro más pequeño, aproximadamente un tercio del tamaño del adulto, característica que incide en la gravedad de procesos inAamatorios locales. La producción de secreción mucosa está aumentada, ya que hay un mayor número y tam¡¡ño dI.: glándubs, qul.: junto a una actividad cili¡¡r y tos poco eficiente ocasionan mayor riesgo de problemas obstmctivos. En los niños me- nores las secreciones se ¡¡cumulan a nivel de la tráquea y bronquios, o en el mejor de los casos son deglutidas. En los pulmones e! número de ¡¡Ivéo los aumenta rápidamente en los tres pri- meros al10S de vida (de 20 millones a 200 millones) y su dime nsión también aumenta alrededor de cuatro veces. A 105 ocho años el número de alvéolos corresponde a los del adulto, alrededor de 300 millones. A medida que se pro- duce la multiplicación alveolar aparecen nuevos vasos sanguíneos, por lo que la relación e ntre número de alvéolos y arterias permanece relativamente cons- tante durante la infancia. Conformación del tórax y movimientos respiratorios: Las costillas se encuentran al nacer en posición horizontal, situación que limita la expansión de la caja torácxica. Cuando el niño inicia la marcha, comienza e! cambio a la posición oblicua, la que queda establecida definitivamente entre los cinco y siete años. Los músculos intercostales están poco desarrollados y son fácilmente fati- gahlcs, por lo que la respiración es de tipo abdominal con predominio del diafragma Cerca de los veinticuatro meses hay mayor participación de los músculos intercostales, la respiración se hace tóraco-abdo minal y alrededor de los cinco años de predominio torácico, por el mayor desarrollo que han alcanzado estos músculos. La caja torácica es blanda y fácilmente comprimible, sus movimientos pueden verse limitados por factores externos como vestuario o determinadas posiciones. Capacidad torácica relativamente pequeña: El corazón, mediastino y timo en el niño son grandes y ocupan gran parte de la cavidad torácica; es así como a los doce años estas estructuras ocupan el 43% del tó rax, mientras que en el adulto sólo el 33%. A esto se suma el gran contenido de la cavidad abdominal que lleva al diafragma a una posición más alta. La mayor frecuencia respiratoria es un mecanismo de compensación. Capítulo " CRECIMIENTO Y DESARROLLO DELliINO El cuello de 105 recién nacidos y lactantes menores es corto, situación que puede agravar un problema respiratorio cuando se acuesta al niño en posi- ciones inadecuadas que dificultan el paso del aire. Mayor frecuencia respiratoria: La gran actividad metabólica que debe realizar un or- ganismo en crecimiento y desarrollo requiere de más oxígeno, elemento indis- pensable para el metabolismo celular. La satisfacció n de esta mayor demanda, con un sistema en desarrollo, es compensada con una frecuencia respiratoria más rápida que la del adulto, que va dism inuyendo a medida que la actividad metabó- lica decrece y el aparato respiratorio aumenta su capacidad funcionaL Frecuencia respiratoria en diferentes edades Edades Recién Nacido Lactante Preescolar Escolar Adulto Respiraciones.P9~miouto 40 a 60 30 a 40 20 a 30 15 a 20 12 a 16 SISTEMA CIRCUL.ATORIO El cambio más trasce ndental del sistema circulatorio ocurre en el momento del nacimie nto, en el cual se realiza el paso de la circulación feto-placentaria a la circulación propia, y de esta mane ra e l intercambio gaseoso que se efectuaba en la placenta pasa a los pulmones. Estos cambios cardiopulmonares no ocurren en Forma simultánea, algunos se producen a las pocas horas del nacimiento y otros pueden tardar días e incluso me- SeSi ellos son: • • • • • Oclusión de las arterias umbilicales, las que se transforman en ligamentos vesi- cales. La vena umbilical se convierte en el ligamento redondo. Oclusión de! conduc to arterioso que comunica la arteria pulmonar con la arteria torácica . Cierre funcional que se hace definitivo al cuarto mes de vida. Derivación de la sangre fetal a la arteria pulmonar Cierre del agujero oval que comunica las aurÍCulas del corazón en la vida fetal. El cierre definitivo ocurre al final del primer año . Cierre del conducto venoso, el que se convierte en el ligamento venoso. 59
    • 60 CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENFERIO " R (:""",,, 5 , ,1 e Campo, 5.. S jallnovr,h l' El corazón tiene una velocidad de crecimiento acelerada q ue continúa hasta la adolescencia. En el recién nacido este órgano pesa aproximadamente 24 grs., duran- te 105 primeros doce meses de vida duplica su peso, lo cuadruplica entre los cinco y seis años y lo sextuplica entre los seis y nueve, para llegar a la edad adulta a un peso de 280 a 300 grs. En gran parte este aumento de tamaño se debe al crecimiento del ventrículo izquierdo, En los dos primeros años la posición del co razón es más central y su eje más transverso, ocupando la parte media de la cavidad torácica, Entre los tres y los cuatro años la posició n del corazón no difiere mayormente a la del adulto. Frecuencia cardíaca y presión sanguínea Cuanto más pequeño es el tamaño del corazón, más rápida es la frecuencia del latido. Los sonidos cardíacos se auscultan muy fácilmente durante la niñez, son de tono más alto e intenso y de duración más corta que en el adulto. La presión de la sangre es Illuy diferente de un niño a otro, está influenciada por varios factores hereditarios y del entorno, y en estrec ha relación con la esta- tura, peso corporal y sexo. En general, los valores de presión arterial se mantienen bastante estables desde el mes hasta los seis años; a esa edad comie nzan a aumentar anualme nte hasta la adolescencia, pero este aume nto no es constante de año en año; por lo tanto, la presión sanguínea "no rmal" tiene amplias variaciones. Es necesario controlar la presión de los niños con cierta pe riodicidad con el fin de conocer sus valores normales o pesquisar precozmente cifras que puedan indicar alteraciones. Existe n diferentes métodos para controlarla, una forma es a través del uso de ultrasonido "Doppler" que puede ser realizado en menores de cinco años, pero tiene el inconveniente que sólo permite determinar la presión arterial sistólica. El método oscilométrico es representado en la actualidad por el Dynamap®, que mide la presión sistólica, diastólica y la presión media automáticamente y en forma fidedigna. Frecuencia cardíaca normal a diferentes edades (Tomado de Meneghello.). el al. Pediatría Práctica en Diálogos. Ed. Panamericana, 2001) Recién nacido a 3 meses 3 meses a 2 años 2 a 10 años Mayor de 10 años 140·220 120-150 70-110 55-90 70-120 60 ~,90 50-90 180,200 160-200 160-200 120' 150 Capítulo 11, CRLUM IENTO y l)[ SARIi.OLl.o DEL NIÑO Presión Sanguínea e n mmHg a diferentes edades (Tomado de Meneghello, J et al. Pediatría Práctica en Diálogos. 'Edad o a 5 años 6 alO años 11 a 14 años Volumen sanguíneo Ed. Panamericana, 200 1) . Presion.Sist6lic~ 70-90 90-110 100-120 Presión Diastólica ;::r¡;:~;,j 40-50 50-70 60-80 Después del parto hay una disminució n del volumen plasm5tico que se tra- duce en una mayor concentració n de los eritrocitos con un aumento del valor del ht:matocrito. La velocidad de eritrosedimentación es más elevada en el niño que en el adulto El volumen de sangre en los primeros días varía entre 80 y 1 O mI. por Kg de peso, en el niño mayor es de 75 a 90 y en el adulto de 70 a 85 mI. por Kg de peso. El volumen medio de sangre al nacer, es aproximadamente entrt: 200 y 300 mI. , el que se duplica a fines del primer año de vida. Primeros días 15 días 3 meses 6 meses 1 a 2 años 2a 10 años Cuadro Hemático en el Niño Valores Promedio (Watson, C recimiento y Desarrollo. 1971 ) .Clóbulosrc;j¡;~' Hetri~globiná' ' (en millones) ···· (engramos» 5,5 21 5,0 18 4,0 11 4,5 11 ,5 4,6 12-13 4 ,7 13 He'rriá~o<:rlto '::: (~n %Y ' 53 45 35 37 37 40 Elementos figurados '•.·..·.CI~:~Z~i~~~~~~ 20 15 12 10 10 8- 10 Los ó rganos hematopoyéticos, responsables de la formación de los elementos figurados, experimentan tamhién cambios durante el proceso de crecimiento y desa- rrollo, Esto se traduce en una fórmula hemática diferente según la edad. 61
    • 62 CUIDADOS B..SICOS DEL NIÑt) SANO Y DEL ENI'ER.'vIO ; K ClS""." S , ;I e Campo, :" S 'JlnlOv,ch r El número y tipo de glóbulos blancos o leucocitos se va modi ficando en el transcurso de la infancia y se hace semejante al adulto en la etapa escolar. Al nacer, el número de le ucocitos está elevado y aumenta e n las primeras ho ras de vida , alcanzando su máximo a los siete meses de edad y descendiendo luego lenta- men te. Al nacer existe un predominio de neutrófilos con relación a los linfocitos, A los quince días esta re lación se invierte, siendo los linfocitos y eosinófilos más abundantes durante el primer año de vida; los basófilos en cambio se mantienen constantes durante toda la niñez para descender sólo en la pubertad, Estos cam- bios dan cuenta de la respuesta cominua del sistema inmunológico del niño frente a los estímulos antigénil:os, Fórmula Leucocitaria porcentual en los primeros años (+ - 10) Edad Recién nacido Primer año 2 a 5 años 6 a 12 años SISTEMA DIGESTIVO .Neutrófilos(%) 60 30 40 50 'Linfadt05(%) .10 60 50 40 El sistema digestivo presenta diferencias anatómicas y fisiológicas e n relación al adulto. Al nacer, el desarrollo de este sistema aún no se ha completado, proceso que se alcanza con rapidez e n los dos primeros años de vida, Estas características determina n el tipo, consistencia, volumen y forma de administrar la.alimentación a un niño. En la cavidad oral un aspecto relevante es la coordinación de la succión con la deglución, la que ocurre entre las 32 y 34 semanas de gestación; su ause ncia en el neonato de término puede indicar una alteración neurológica. Una característica importante es la ausencia de dientes y la prodUCCión insufi- ciente de saliva. Las glándulas salivales aumentan notoriamente de tamaño durante los primeros años, especialmente en los seis prime ros meses, La amilasa salival tiene más importancia que la pancreática para (a digestión de los hidratos de carbono en el lactante hasta los tres meses, edad en que esta última alcanza los niveles de adulto. La saliva es rica en lisozima, la que cumple ulla importante fUllción en la protección contra infecciones. Cap ítulo 110 CRFUII IENTU y DESARROl.LO DEL NIÑO El esófago posee una motilidad menor en el lactante peque ño , la perístalsis secundaria (que se inicia e n la parte superior del esófago una vez pasado el bolo alimenticio y progresa hacia el estómago) es débil o ause nte e n el lactante, esto aso- ciado a una incapacidad funcional relativa del esfínter esofágico , "cardias", fac ilita el reflujo gastrocsofágico o regurgitació n fisiológica en los niños; la madurez de este esfínter se alcanza, generalmente, a fines del primer trimestre de vida, disminuyendo las regurgitaciones fisiológicas alrededor de los 6 meses, merecie ndo una profunda evaluación e n caso de persistir. La ubicación del estómago del niño es más alta y transversal; entre los diez y doce años to ma la posición del adulto. La musculatura de sostén del aparato diges- tivo está poco desarrollada, condición que favorece la distensión abdominal , que se agrava por la tendencia de l lacta nte a deglutir aire durante la alimentación, lo que sumado a la inmadurez del esfínter, junto a posicio nes incorrectas, facilita en el lac- tante e l reHujo y los vómitos, Proporcionalmente el tamaño del estómago es me nor, con una capacidad limi- t¡¡da que delermina la necesidad de fraccionar la alimentación; la secreción de jugo gástrico es insuficiente para mantener la acidez adecuada que permita la acción de la pepsina sobre las proteínas (caseína), especialmente si el niño es alimentado con leche artificial , La producción de jugo gástrico, ácido clorhídrico, pepsina y gastrina sé rica está disminuida en los niños hasta más o menos los dos años, en que el estó- mago alca nza su madurez funcional. Las enz imas pancreáticas que intervienen en el proceso digestivo, como la ami- lasa y la lipasa están disminuidas al nacer, pero alcanzan mejor concentración a los tres meses; por eso el lactante presenta d urante los primeros meses problemas para desdoblar los almidones y las grasas, A su vez e l hígado también es inmaduro duran- te los primeros seis meses, con una secreció n escasa de sales biliares, que dificulta la digestió n de los ácidos grasos saturados, Este ó rgano es de gran vo lume n en el niño, especialmente e n el recién nacido, Capacidad Gástrica en diferentes edades l .mes 1 año. 2 años Mayorde 2 años' 90 a 150 200 a 300 500 750 a 900 63
    • 64 CUIDADOS liÁSI COS /lE! . :-.IIN() SAN() y llEll:NrERIIO · R C"',l" ,I S Al. e Campo, S . S }JHII<lVICh r El contenido de líquido del estómago pasa con rapidez al intestino, vaciándose en 2 a 4 horas los primeros mcscs . El tránsito intestinal completo demora de 14 a 18 horas Deposiciones Las características de las deposiciones están íntimamente relacionadas con el tipo de alimentos que recibe el lactante. [1 niño alimentado con leche materna eli- mina deposiciones muy variables, el color puede ser amarillo oro y en ocasiones verdoso, la consistencia es a veces pastosa y otras disgregada, con gran proporción de agua, el olor es levemente ácido al igual que su pH Las deposiciones de lactantes alimentados con leche artificial son de un color amarillo más claro, pueden presentar grumos (coágulos de caseína ) y son de consistencia algo más dura. A medida que la alimentación se hace variada y disminuye la ingestión de leche, las deposiCiones son más formadas y oscuras. A los dos años son semejantes a las del adulto. La frecuencia de las evacuaciones también es diferente de un niño a otro y en relación con la alimentación que reciben. En los primeros meses de vida muchos lactantes obran inmediatamente después de recibir la leche, debido al reflejo gas- tro-cólico, pudiendo presentar tantas deposiciones como el número de veces que se alimenta En el segundo semestre y cuando ya está recibiendo otros alimentos la frecuencia es de 1 a 3 veces por día, o puede pasar varios días sin obrar. Conviene recordar que la diarrea y la estitiquez están dadas principalmente por cambios en la consistencia más que el número de veces que el niño elimina deposiciones. Tener esto presente evita diagnósticos equívocos. La evacuación voluntaria o control del esfínter anal depende de la maduración de mecanismos neuromusculares. El niño primero aprende a retener, lo que ocurre alrededor de los doce a dieciséis meses y luego a vaciar voluntariamente, entre los dieciocho y veinticuatro meses. SISTEMA RENAL La formación del sistema renal se completa alrededor de las treinta y seis sema- nas de vida intrauterina. Los cambios en el tamaño y función renal son muy marca- dos a lo largo de la maduración somática, este crecimiento posterior es a expensas de un aumento de tamaño (hipertrofia) de los nefrones y del tejido intersticial que Jos rodea. Al nacer, los riñones pesan aproximadamente 24 gr., triplican su peso al año y lo quintuplican a los cinco años. C:,pítul" 11 CRLCII<J1lNTO y DESARROLLO DE!. ,'JIÑO El recién nacido y lactante pequeño tiene una insuficiencia relativa por la inma- durez del sistema, que si bien le permite mantener su homeostasis, se hace evidente en condiciones de sobreexigencia. La velocidad de filtración glomerular se duplica durante las dos primeras se- manas de vida, aumentando rápidamente en el primer año para alcanzar valores proporcionales a los del adulto a los dos años de edad. Esta diferencia de filtración se debe a que no todos los glomérulos del niño están en igual grado de maduración. También en el primer mes de vida las células que cubren al glomérulo son de mayor grosor. La función de los túbulos es eficiente al nacer o se alcanza precozmente_ La capacidad de concentración se logra alrededor del a¡'io y medio. Características de la orina En la vejiga del recién nacido suele encontrarse urina al momento de nacer, la que puede no ser eliminada durante las primeras 12 a 24 horas. La orina normal, recién emitida, es de color amarillo claro, transparente y de olor que no llama la atención. El volumen total se relaciona con la edad, el metabo- lismo y la ingesta de líqUidos. A toda edad se espera un volume n de 30 a 80 mL por kg. de peso por día. El pH urinario es más bien ácido en el recién nacido y luego tiende a ser neutro. La eliminación de proteínas está presente en pequeña cantidad en la orina de algunos niños normales. Diuresis Diaria Promedio Según Edad (Tomado de Bras J. et al. Pediatría en Atención Primaria. Recién nacido 1 mes 6 mese~ 12méSes :2 años . 4 años 8 años 12 años ' Adulto Ed. Springer - Verlag Ibérica 1997). 15 a 60 250 a450 . 400 ~ 500 500~60() 500 a600 ' 600 a7,50 700 a í500 700 a 1500 1.000 a 1:600 65
    • C UIDADUS BÁSICOS IlFI .NIÑO SANO Y DEL l'N~ERMO : R C"","s S. ,,' e Ca"'!J<" S. S IJllllovich l' Equilibrio hidro-salino El recién nacido y e! lactante en condiciones de normalidad poseen un buen control del equilibrio hidro-salino, pero debido a que tie nen una mayor proporción y diferente distribución del agua en los distintos compartimentos del organismo, presentan una hidrolabilidad (capacidad de perder agua, o deshidratarse) que es mayor cuanto má.s pequeño es el niño y Que decrece paulatinamente hasta la edad preescolar. De un 75% a 80% de la composición corporal del recién nacido está dada por líquidos, aproximadamente 65% en la niñez y un 55% en la edad adulta. En la hidrolabilidad influyen: • Mayor metaholismo por kilo de peso. Un metabolismo más acelerado requiere mayor cantidad de agua; por cada lOO calorías metabolizadas se necesitan 110 a 130 mI. de agua. • Mayor superficie corporal relativa. Cuanto menor cs el niño, la superficie cor- poral en relación a su peso es mayor; por lo tanto, las pérdidas insensibles (respiraCión, perspiración) son proporCionalmente mayores que en el adulto. • Mayor veloc idad de intercambio de agua. El lactante intercambia diariamente entre un 15 Y 20% de! agua total, en el adulto el intercambio es de 5 a 10%. • Diferente distribución del líquido corporaL El lactante tiene mayor contenido de agua en el espacio extra celular ubicándose ésta especialmente en el in- tersticial, a diferencia del adulto, cuyo mayor contenido está en e! espacio intracelular. • Relativa inmadurez renal que influye en la incapacidad de tolerar sobrecarga hídrica. Con el crecimiento, al aumentar la masa de tejido, se incrementa la cantidad total de líquido intracelular, disminuyendo la hidrolabilidad 66 Distribución del Líquido Corporal en los diferentes espacios Intersticial Intravasculilr Total de líquidos 5 75 6Q Capítulo " CRFUMIENTO y DESARROLLO D EL NIÑO SISTE:VIA MÚSCULO ESQUELÉTICO El tejido muscular al nacer representa un 25 % del peso corporal, en compara- ción con el adulto, en e! cual es de un 40 a 50%. Su crecimiento y desarrollo conti- nlla activamente durante la niñez y adolescencia. El aumento de este tejido se inicia principalmente en el segundo semestre de vida, continúa activamente en ambos sexos hasta los cincos años, haciéndose más lenlo en el período escolar. En la adolescencia se observa un nuevo incremento y en los hombres en esta etapa el tejido muscular puede llegar a representar más de un 60% del peso corporal. Es probable que no se añad<1n nuevas fibras musculares después del nacim iento. El número de fibras de C<1da músculo estaría determin<1do genétiC<1mente para cada especie. Los cambios post-n<1tales son 1<1 resultante del aumento en longitud, ancho y grosor de las fibras, este crecimiento depende de factores externos corno la nutric ión y el ejercicio. El tejido óseo va variando de composición <1 medida que avanza la edad. En su evolución pasa sucesivamente por los estados de tejido conectivo, cartílago y hueso. Al nacer se hallan presentes los tres tipos. En las fontanelas, espacios sin osificar entre los huesos del cráneo, se encuentran los últimos rasgos de tejido conectivo original. En el curso de los dos primeros años de vida se completa la osificación de todos los huesos del cráneo. La fontanela posterior o lambda cierra entre los dos o tres meses y la anterior o bregma en el segundo año. El cartílago está presente en todos los huesos y su osi ficación (depÓSito de minerales) comienza a las ocho semanas de gestación, prosiguiendo durante la vida post- n<1tal hasta que ceS<1 el crecimiento. En este tejido, en la etapa prc-natal, se identifican pequeñas zonas osificadas Que corresponden a los "nlicleos de osificación primarios". Con posterioridad, en la vida post-natal, van apareciendo otros núcleos de osificación, los "secundarios". A partir de estos núcleos se iniciad proceso de osificación que transforma el cartílago en tejido óseo propiamente tal. El estudio radiológico de los núcleos de osificación pe rmite relacionar la edad ósea co n la edad cronoló gica y así tener un indicador de madur<1ción . Durante los primeros meses de vida la consistencia blanda de los huesos puede condicionar deformidades plásticas, favorecidas por malas posiciones (aSimetría de cráneo). Esto también determina que en los primeros años las fracturas no provo- quen una ruptura total de! hueso con separación de segmentos, produciéndose las llamadas fracturas en "tallo verde". Cuando termin<1 el crecimiento, a fines de la etapa de adolescencia, se observa una diferente mineralización del tejido óseo según sexo. En las mujeres la minerali- zac ión sólo alc<1nza el 60% de la de los varones. Es importante motivar en los niños la realización de deporte, que favorece e! crecimiento y desarrollo, estimula el conocimiento y control de su propio cuerpo 67
    • 68 CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ~NFERMO / R C."h'.' S, Ivl C. Cl/nrO' S., )', 'ailllov/Ch l' y crea un hábito y una forma de vida, Un aspecto relevante de prevenir en edades tempranas son las alteraci o nes posturales, especialmente de la columna, las que se observan con frecuencia en la edad escolar y adolescente, SISTEMA lN.'v1UNO L6CICO Este sistema es e l encargado de proteger al organismo de la agresión exter- na prDvocada por microorganismos capaces de producir una enfermedad (agentes patógenos). La protección la realiza a través de dos mecanismos, inespecífkos y específko,>, los que interadúan estrechamente entre sí. Entre los inespecíficos se puede mencionar estado nutritivo, integridad de la piel y mucosas, lágrimas, pH de la orina, acción de leucocitos, sistema de complemento, entre otros. Los mecanismos específicos inclu- yen la inmunidad mediada por anticuerpos (acci6n de las inmunoglobulinas (lg) y la inmunidad celular que corresponden a la acción de los linfocitos, Estos dos sistemas maduran en forma independiente de la estimulación antigénica, pero solo desarrollan sus funciones plenas una vez que sus componentes han sido activados po r antígenos, Al nacer, e l sistema inmunitario está estructuralmente desarrollado, pero es inexperto para reaccio nar a la agresión de agentes patógenos (antígenos), La capaci- dad defe nsiva que tiene el niño, durante los primeros meses de vida, está dada prin- cipalmente por las inmunoglobulinas que le pasó su madre por vía transplacentaria en el último perío do del embarazo y por las que le aporta a través de la lactancia materna , Este tipo de inmunidad se denomina pasiva y desaparece casi totalmente durante el primer año de vida, Los anticuerpos que le aporta su madre son variados y dependen de las en- fermedades, o contacto que ella haya tenido con diferentes gérmenes (antígenos). La cantidad o "po der de defensa" de cada uno de los anticuerpos es variable y su C.pitul" I1 CRECIMIENTO Y DESARROlLO DEL !:IÑO tiempo de permanencia en el organismo también, La madre, al pasar "defensas" a su hijo, se las "presta" momentáneame nte mientras él adquiere la capacidad de pro - ducir las propias a través del contacto casual con gérmenes, o intencionado con la administración de las vacunas. Las defensas formadas de esta manera correspon- den a la inmunidad activa, Durante el tercer a cuarto mes de vida, mientras e l niño es tá formando sus propias inmunoglo bulinas, existe una hipogammaglobuli nemia transitoria, lo que hace que el lactante se e ncuentre en este período más expuesto a las infecciones, IgE IgG IgM Concentración de Inmunoglobulinas (TOllldUO de,l. Bras et al. Pediatría en AtenCión Primaria. Ed, Spnngcr - Verlag Ibénca, 1997) Niño Niña 1 mes 2 a 4 meses Edad 5 a 12 meses 1 a 5 años 6a IDaños Más de 10 años la 4 meses 5 a 9 meses 10 a 12 meses 1 a 8 años 9 a 10 años Más de 10 años Villo~e·s 0-230 Ul/ml. 0-170 U11m1. 251 -906 mg/dl 176-601 mg/dl 172-1069 rng/dl 345-1236 rng/dl 608-1572 mg/dl 639'1349 mg/dl 1 7~ 105 mg/dl 33-126 mgldl 41-173 mg/dl 43-207 mgldl 52-242mg/dl 56-352 mg/dl A medida que avanza la edad aumenta el número y cantidad de anticuerpos es- pecíficos, por la mayor maduració n del sistema retículo endotelial y por la frecuencia con que el niño ha estallo expuesto a gérme nes patógenos que han rrollucido en él infecciones subclínicas o clínicas, FI desarrollo de la inmunidad cambia la susceptibilidall y forma de reaccionar del niño frente a los microorganismos patógenos, El recién nacido es susceptible especialmente a los gérmenes gram negativos, ya que su madre le ha entregado fundamentalmente defe nsas contra virus y b¡¡cterias gram positivas, El niño de esta edad tiene roca capacid¡¡d para localizar las infecciones, las que pueden gencrali- 69
    • CUIf)ADOS BÁSICOS DH. NIÑU SANO y DEL ENFER," O i R Ca" ,.'O' S.. Ivl e e'IllI"" S., S. IJimovKiJ P zarse produciéndose una septicemia, la respuesta de l organismo es poco específica y no siempre hay relación entre las manifestaciones clínicas y la gravedad de la enfermedad. En la etapa de lactante y preescolar las infecciones más frecuentes son las cau- sadas por vi rus, la capacidad de localizarlas aumenta, y la respuesta del organismo es más viole nta, reaccionando con fiebre alta y compromiso del estado generaL Relevante para el desarrollo del sistema inmunitario del niño son las vacu- nas que permiten estimular la respuesta inmunoló gica específica y prevenir con ello algunas enfermedades. Esta inmunidad se denomina activa y la protecció n puede durar toda la vida. PIEL La piel es uno de los órganos más grandes del cuerpo, lo cubre exteriormente y lo protege del medio ambiente . Al igual que en el adulto, la piel del niño cumple las funcion e~ de pro tegerlo de traumatismos, agentes irrilantes e infecciones, mantener la temperatura e hidratación, eliminar sustancias tóxicas y percibir sensaciones como frío, calo r, dolor. La piel del niño recié n nacido y de! lactante difiere en algun os aspectos de la d el adulto; e ntre las principales difere ncias encontramos: epidermis más delgada, con menor adherencia entre las diferentes capas que la conforman, el estrato cór- ne o es muy fin o , lo que facilita su e rosi ón, irritación y descamación. Esta última se observa en el 75 % de los recién nacidos y es una de scamación fin a y discreta. La piel posee también cie rta inmadurez neurovascular que produce alteraciones vasomotoras, e specialmente en el recién nacido (cutis marmóreo, acrocianosis); hay mayor tendencia a la extravasación de líquido en la dermis que favorece la formaci ó n de flictenas y vesículas. Las glándulas sebáceas y sudoríparas no han te rminado su desarrollo; a pesar de ser más abundantes, poseen una función me- nor que la del adulto, lo que dificulta la eliminació n de sustancias tóxicas y una respuesta adecuada a estímulos provocados por el calor. El tejido subcutáneo o hipodermis es más delgado , característica que influye en la capacidad de regular la temperatura e hidratación. La higiene y la alimentación adecuada son factores importantes en la manten- ción de un buen estado de la piel. ÓRGANOS GENITALES Al nacer en la mayoría de los niños (más del 90%), los testículos se encuentran en la bolsa escrotal y el canal por el cual descendieron desde la cavidad abdominal, cierra totalmente en los primeros meses de vida. 70 CJpitulo 1" CRECIMIFl'TO y DESARROLLO D FL j;IÑO El prepucio, piel que recubre el glande, en el recién nacido y lactante menor frecuentemente es estrecho, sobrepasa el pe ne y su retracción sólo permite la visua- lizac ión del meato urinario. Después del año al crecer y ampliarse puede des lizarse con fac ilidad dejando al descubierto el g lande. En las niñas recién nacidas los labios mayores, de los genitales externos, no cubren el clítoris ni los labios menores. El útero está hipertró fico por acció n de las hormo nas de la madre, pero invo- luciona en las primeras semanas disminuyendo su peso a la mitad dd que tenía al nacer, luego no experimenta cambios hasta la pubertad. I.os ovarios duplican su peso en el primer semestre de vida, situación que se repite entre los doce y quince años de edad. En general, los órganos genitales de ambos sexos no experime ntan grandes camhios durante la niñez, eslO se efectúa en la Clapa de la pubertad donde se produ- ce un gran desarrollo y la madurez sexual. El proceso de maduración sexual se inicia con la aparición de las carac terís- ticas sexuales secundarias y es más precoz e n las mujeres; en ellas co mienza cerca de los diez años y alrededor de [os doce años en los hombres. Estas características son signos de [os cambios en el equilibriO que hasta ese momento existía en tre las gonadotrofinas hipofisiarias y las hormonas sexuales de testículo y o vario. En 105 varo nes el aumento de las gonadotrofinas condiciona la maduración testicula r y la consiguiente producción de testosterona, la cual induce el aumento del tamaño del pene y del esc roto, la aparición del pelo en la cara y el cuerpo, el crecimiento en estatura, el cambio de la voz y el aumento e n la masa y fuerza muscular. En la s mu- jeres, e! aumento de go nadotrofinas induce la maduración de los ovarios, el aumento e n la secreción de estró genos y a consecuencia de ello, el crecimiento mamario, del úte ro, endometrio y vagina. La maduració n sexual está e n íntima relación con e! aumento de la velocidad de crec imiento observado a fines de la etapa escolar ("estirón" de la pubertad). Se evalúa por medio de los grados de Tanner, indicadores de las etapas de evolución del vello pubiano y axilar, tamaño y características de genitales externos masculinos y mamas en la mujer. Es importante destacar que a pesar de la aparente uniformidad de! proceso de desarrollo puberal, cada joven tiene su propio ritmo. La variabilidad es amplia, algu- nos niños comienzan a mostrar los primeros signos de pubertad entre los 9 y 10 afios, mientras que olros los manifiestan a los 14. Hay niñas que comienzan su desarrollo mamario a los 8 años y otras no evidencian cambios hasta los 13. Los escolares pre puberales de desarrollo lento, se preocupan por las d iferencias con sus compañeros de clase, lo que les causa gran ansiedad. Por esto es necesario la guía y orientación de los padres y pro fesores, haciendo hincapié en que estas diferencias son normales. 71
    • 72 CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO ,' R. CmmsS, I>.j e C.lInpns S, S ,aimovll'h P SUPERVISiÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO INFANTIL' En este capítulo se han revisado las principales características del proceso de crecimiento y desarrollo y la evolución de algunos sistemas del organismo, A través de ello se aprecia la magnitud de los cambios, la velocidad con que ocurren y, por lo tanto, el riesgo a que está expuesw el niño en este período. La supervisión del crecimiento y desarrollo realizada a través del control de salud infantil, actividad que ocupa el mayor porcentaje del tiempo de las enfermeras que trabajan en los centros de salud y centros de salud familiar CESFAM de nuestro país, es la actividad hásica establecida por el Ministerio de Salud de Chile, para pro- teger a los niños durante sus primeros años de vida A través de él, la enfermera tiene la oportunidad de desarrollar y fortalc.:cer las capacidades de autocuidado de los padres para conducir el proceso de crecimiento y desarrollo dd niño y fomentar estilos de vida saludables. El control de salud es el momento propicio para que el profesional de salud que lo realiza, oriente, capacite y guíe a los padres para que críen "sanamente" a sus hijos, Esto significa, por una parte, entregarles los conocimientos y habilidades necesarias para que los niños permanez- can sanos y no adquieran enfermedades; y por otra, ayudarlos a que sean capaces de ofrecer a sus hijos un ambiente que favorezca el completo crecimiento y desarrollo de todas sus capaCidades tanto físicas como psicológicas, sociales y espirituales. ~) .!~ Revisión y actualiza<:¡ón edición 2008 Campu" c., Campos, M , S" Jalmovich, S. Edición 2002, Cam- pos, C. Capítulo II CRFU ~IENTO y DESARROl.LO DEL NIÑO El control de salud infantil se define como la atención sistemática y periódica proporcionada al niilo con el objeto de supervisar y favorecer el proceso de creci- miento y desarrollo (MINSAL 2005) En cada control de salud, según edad del niño y problemas pesquisados, hay que enfatizar diferentes aspectos, Para que cumpla con los objetivos, el ministerio recomienda que se realice en forma: • Precoz, el primero al momento de nacer y el siguiente antes de los diez días, para evaluar las condiciones de normalidad y riesgo inmediato y mediato de! recién nacido. • Continuo, con una periodicidad relacionada con la velocidad de crecimiento y riesgos a que está expuesto el niño, • Integral, que considere los aspectos físicos, psíquicos y sociales y que incluya las actividades de fomento, protección, recuperación y rehabilitación. La realización de un control de salud integral debe contemplar el logro de los siguientes objetivos: • Evaluar conocimientos y capacidades de los padres para conducir adecuada- mente el proceso de crecimiento y desarrollo. • Controlar el normal crecimiento físico y enseñar la pesquisa precoz de • • • • • alteraciones. Controlar el normal desarrollo psicomotor, enseñar cómo evaluarlo y estimu- larlo, especialmente si hay algún área deficitaria. Detectar factores de riesgo biológico, psicológico, social y ambiental, con el fin de determinar prioridades de atención, Brindar apoyo educativo enfatizando e! desarrollo de capaCidades para asumir el cuidado del niño, Indicar acciones de fomento de la salud y protección específica de acuerdo a la situación y edad del niño. Favorecer la recuperación y rehabilitación de enfermedades, Un control de salud realizado por enfermera considera la realización de una serie de acciones agrupadas en las siguientes etapas: Valoración: Etapa destinada a obtener la información básica, a través de análisis de los datos registrados en ficha clínica del niño, entrevista, anamnesis, examen fí- sico (general, segmentario, antropometría), test de audición, visión, desarrollo psicomotor¡ observación de la relación madre-hijo, destreza materna para ma- nipular al niñ'o, técnica de amamantamiento, etc. 73
    • 74 CUIDADOS IJÁSICOS DEL NIÑO SAr--;O y DEL ENI'ERMO ¡ R COl",,"' S, ¡j e Ca'1I/"" S, S 'J/mo vich /' Diagnóstico: Etapa en que se identifica la situación de salud del niño (proceso de crecimiento y desarrollo, estado nutritivo, grado de satisfacción de las nece- sidades) y de factores que influyen en ella, relaciones familiares, condiciones ambientales, pSicosociales, culturales, entre otras, Planificación: Etapa en la cual la enfermera proporciona las indi<;aciones y educa- ción según edad del niño y problemas pesquisados: Alimentación, suplementos vitamínicos, vacunas, higiene, formación de hábitos, estimulación pSico",ocial, prevención de accidentes, de las enfermedades más frecuentes, entre otras, En esta etapa como en la anterior es fundamental la participación de los padres en la identificación de la situación de su hijo, como en la adopcón de acuerdos para el cumplimiento de las indicaciones Evaluación, Etapa que Se realiza para evaluar la comprensión de las indicaciones entregadas y el cumplimiento de lo acordado en los controles anteriores y su efecto en la salud del niño, Recuerde que: Los padres son los responsables directos de velar por la salud de sus hijos y de enseñarles poco a poco a cuidar de sí mismos, el control de salud es una instancia de apoyo y refuerzo para el logro de esta función, Esquema de controles recomendado en Chile Recién Nacido (0-27 días) Lactante Menor (28 ds,-5 m5,) Lactante Menor (6- I I meses) Lactante Mayor ( 12 a 23 meses) Preescolar (2-5 años) Escolar (6 a 14 años) 2 controles antes de los 7 y 20 días de vida 2 controles: A los 2 Y 4 meses, 2 controles: A los 6 Y 8 meses, 4 controles: A los 12, 15, 18 Y 21 meses, 2 controles anuales, 1 control: Cuando el niño cursa 1°, 4° Y 8° año básico, Con anterioridad, se recomendaba en el menor de un año, un control de salud mensual. Diferentes e5tudios no han demostrado bencficios de esta mayor periodici- dad, por lo cual ésta se ha disminuido (Dinda, Rojas, s,f); sin embargo, cada servicio de salud determina la periodicidad de acuerdo a su realidad local. i ! ¡ C,pítulo 11, CReCIMIENTO y DESARROLLO J)EL NIÑO La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda 2 controles en el pe- ríodo de Recién Nacido; 6 entre 1 y 12 meses, 4 controles entre los 15 y 30 meses y un control anual entre los 3 y los 21 años de edad (AAP & Bright Future, 2008), La periodicidad de los controles ha estado influenciada por los esquemas de vacunación vigentes, Cada país establece una periodicidad de controles de acuerdo a su situadón de salud infantil y recursos disponibles APOYO A LA SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y ()ESARROLLO INFANTIL En Chile a nivel del sistema de salud público, más del 90% de los controles de salud son ejecutados por personal no médico, lo que sitúa a la enfermera y equipo dc enfermería en un rol protagónico dentro de la supervisión de salud realizada a la pohlación infantil, situación fJuc no ocurre en el sistema privado de salud Conviene destacar que en este grupo poblacionalla supervisión del crecimien- lo y desarrollo es realizada casi en forma exclusiva por el médico, ya que el sistema no financia y no existe cultura que permita la intervención de enfermería, Con el propósito de acceder a este segmento de la población infantil, la Escuela de Enfer- mería de la Pontificia Universidad Católica puso en marcha en 1999 un programa de atención de enfennería denominado "Apoyo a la supervisión del crecimiento y desarrollo infantil", destinado a población perteneciente al sector de salud privado, (Campos, jaimovich, Campos, MS 1999), El propósito de este programa es com- plementar las acciones realizadas por médicos, con el fin de fortalecer y desarrollar las capacidades de los padres para cuidar la salud de sus hijos, Este programa da respuesta a necesidades de guía y apoyo para la toma de decisiones de las familias, a lo largo del proceso de crecimiento y desarrollo del niño, Contempla actividades denominadas "Consultas EPAS" (Educación Para el Au- tocuidado en Salud o Enfermería Para el Autocuidado de la Salud), Estas consultas consideran la valoración de las capacidades de autocuidado, pesquisa de factores de riesgo, detección de conflicto decisional e intervención de enfermería, Las consultas EPAS La estructura general de las consultas EPAS contempla básicamente dos etapas: La primera es idealmente una instancia grupal, que se realiza con 2 a 3 familias y cuyo objetivo es la valoración de las capacidades de autocuidado, ¡dentiflcación de prohlemas y revisión de algún tema, En una conversación sencilla los padres inter- cambian experiencias, aclaran sus dudas, disminuyen temores y adquieren confianza, A continuación, en la segunda etapa, y en forma individual, la enfermera realiza una valoración de la situación o problema específico y examen clínico si es necesario, 75
    • CUIDADOS BÁSICOS DFL i'<IÑO SANO y DEL ENFEK~'I() ( R Cas,,,,., S, Al e Campos S, Yiallnovich l' Con estos antecedentes plantea el diagnóstico de enfermería y elabora un plan a seguir en conjunto con la familia, El programa de Apoyo contempla cuatro incervenciones de enfermería en el curso de los primeros dos años de vida del niño: • • • La primera, antes de los 7 días y previo al primer control médico, es la Consulta EPAS del Recién Nacido, constituyendo el primer contacto de las familias con el sistema de salud, Su objetivo es desarrollar y fortalecer las capacidades de los padres en el cuidado óptimo del recién nacido favoreciendo el intercambio de experiencias entre padres que se encuentran viviendo situaciones similares, La segunda intervención, Consulta EPAS de Desarrollo Psicomotor, se ofrece a los padres en el momento en que su hijo cumple 3 y 12 meses de edad. Su objetivo es evaluar cómo los padres han cumplido el compromiso de estimular y evaluar a su hijo con el apoyo de pautas de estimulación y evaluación otor- gadas por el programa, En ella se aplica un test de evaluación y se realiza un diagnóstico de desarrollo psicomotor, La tercera intervención, Consulta EPAS de Alimentación, se realiza a los 6 meses de vida y tiene como objetivo apoyar y educar a los padres respecto a la nutrición y alimentación adecuada, fomentar la prevención de situaciones de riesgo nutricional tanto por déficit como por exceso y prevenir futuras enfer- medades crónicas del adulto, • La cuarta intervención, Consulta EPAS de Formación de Hábitos, se realiza a los 18 meses con el objetivo de ayudar a los padres a enfrentar situaciones nuevas y a veces difíciles con sus hijos, en relación con la formación de ciertos hábitos y socialización del niño. Además de las consultas anteriormente mencionadas, existe la Consulta EPAS de apoyo a la Lactancia (Clínicas de Lactancia), a la cual acceden aquellas madres que presentan algún problema de lactancia o las que deseen ayuda para proseguir alimentando a su hijo con leche materna una vez de vuelta al trabajo, Su objetivo es apoyar a la madre y al niño en la superación de problemas que puedan poner en ries- go la lactancia materna y lograr así una instalación y consecución exitosa de ella, El modelo de autocuidado que sustenta el programa "Apoyo a la supervisión del crecimiento y desarrollo infantil", se caracteriza por privilegiar la participación de los padres en las decisiones de cuidado de sus hijos¡ el profesional es orientador, guía y facilitador de las decisiones de los padres¡ las metodologías empleadas privile- gian el intercambio entre padres y la adopción de compromisos; y el diagnóstico de las capacidades de los padres determina el grado de intervención profesional. 76 Capítulo II CRECIMIENTO Y DESAKROLLO DEL NIÑO Toda persona que tenga niños a su cuidado debe vigilar por el cumpli- miento del programa de controles de salud, Hoy en día, en los centros de salud del nivel primario de atención del sistema de salud público, se está implementando un nuevo y completo programa destinado a la Protección Integral a la Infancia, llamado "Chile Crece Contigo". Este programa se enmarca dentro de la "Política Nacional y el Plan de acción Integrado a favor de la Infancia y la Adolescencia 2001-2010". Responde al compromiso asumido por el Es- tado de Chile, en el año 1990 cuando ratificó la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño. Contempla acciones y servicios dirigidos a proteger y apoyar a lodos los niños y especialmente a aquellos que lTlá.,. lo necesitan, o presentan algún tipo de vulnerabilidad, desde la gestación hasta los 4 años de edad. (Cohierno de Chile, 20(8) 77
    • 78 C UIDADOS uAslCOSDEL NIÑU SANO y DE L ENI:ERMO J R Ca,a",,, S.. l'vl e: Campo, S . S. jamlOYILh l' BIBLIOGRAFÍA AI'"IERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS & BRICHT FUTURES (2008) Recommen- dations for Preventive Pediatric Health Careo Recuperado el 23 de octubre de 2008 de http://aappol icy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics; 105/3/645. ARRATIA, A, CABALLERO, E. (2001) Valoración Integral del Recién Nacido. Soft- ware VRAI Secico . Pontificia Universidad Católica de Chile. ASHWILL, J, DROSKE, S (1<)97). Ntlrsillg Cm oJ f:hildrm. Principies atld Prtlcticr. Editorial WB. Daunders Company. BlNDA, V Y ROJAS, P. (s.f. ) Supervisión de salud en niños: efectividad de las recomen- daciom:s actuales. Recuperado el 15 de octuhre de 2008 de www.medicinafamilia- IUc.cl/html/articulos/150html. BRAS, J., DE LA FLOR, ). E., MASVIDAL, R. M . (1997). Pediatría fI1 Atenciól1 Primaria. Editorial Springer - Verlag Ihérica. CABALLERO, E (2001 ). Cotlflicto Decisiol1al y Necesid¡;tdc5 Educativas ell Madres de Reciél1 Na- cidos. Tesis para optar al grado de Magister en Diseño Instruccional. Pontificia Uni- versidad Católica, Santiago, Chile. CA,'1POS, e (2001). Rol de la enfermería en la atención primaria pediátrica. En Me- neghello, J (Ed.) . Pediatría Práctica en Diálogos . Bue nos Aires, Argentina. Editorial Mé- dica Panamericana. C AMPOS, e ,CANTWELL, M., HERRERA, L. (1 999) Autocuidado y Supervisión del Crecimiento y Desarrollo; Control de Salud Infantil. En Fernández, P: Caballero, E. lira. M . Prohlemas de Salud lnfal1tiL Intervetlci6tt de El1fmnería. Santiago, Chile. Ediciones Universidad Católica de Chile. CAMPOS, c., C ANTWELL M , HERRERA L. M. (1999) Crecimiento y Desarrollo Infantil. En Fernández P, Caballero E., lira M.T Problemas de Saltld {I1Jal1/i!: [ntervmción de Enfermería . Ediciones Universidad Católica de Chile. CAMPOS, e, )AIMOVICH, S., CAMPOS, M . S. (1999) Experiencia de enfermería en la ate nción maternoinfantil. En OPS. La enJermería ell las Américas. Washington, D .C . EditorialOPS. CASASSAS, R., C AMPOS, e ( 1994). Ctlidados básicos del tliño sano y del f11Jermo. Ediciones Universidad Católica de Chile. CASASSAS, R., CAMPOS, C (2002). Ctlidados básicos del niño sano y del rnfmno. Ediciones Universidad Católica de Chile. CLOHERTY, J.. STARK, A (1999). Mal1llal de Cuidados Intensillos Neol1atales. Editorial Mas- son S.A. Tercera edición. DIDONA, N ., MARKS, M ., KUMM, R. ( 199R). Enfermería MaternaL Editorial Mc eraw- Hill Interamericana. COBIERNO D E CHILE (2008) Sistema de ProtecciótJ [/1legral a la Primertt [I1Jancia. Recu- Capitulo 11 CRECll1IENT O y DESARROLLO D EL NIÑO perado el 18 de octubre de 2008 de http://www.crececontigo.cl/adultos/pagina. php ?i d~4 ). MENECHELLO, J, FANTA, E , CRAU , A , BLANCO, O . (2001). Pediatría Práctica etl Diálogos. Editorial Médica Panamericana. ORGANIZAC IÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (1986). Mamtal de Crecimimlo dd Niíio. Serie Paltex 8. OPS, Washington RI C E, R.L , SLATER, ej. ( 1997) An analysis o f group versus individual child health supervision. University of Wisconsin Hospital and Clinics, Madison, USA. C/il1ic Pediutrie, 36 (12): 685-689. Recuperado el 22 de noviembre de 2001 desde Jnternet: http://www.ncbi .nlm.nih.gov:80 RIZ ZARDINI, M . (1 999). Pediutría . Editorial Mediterráneo.Chile SCHELLHORN, H. e (1992) Control OdotJtológico del Niño SUtlo. Ediciones ATOS. SCHULTE, E., PRICE, D , ROWEN , ) . ( 1999) ElJfennería Práctica de Tbompsol1 Editorial Mc Craw-Hill lnteramenicana. Séptima edición. 79
    • ! l f t t I I CrI'íTU LU [11 La alimentación del niño sano ASPECTOS GENERALES' La alimentación es una de las necesidades básicas que debe satisfacer el ser hu- mano para sobrevivir, crecer y desarrollarse normalmente, así como también, para mantener y reparar sus tejidos. Esto se logra a través de la ingestión diaria de nutrientes que ingresan al organismo por medio del aparato digestivo. La gran variedad de alimentos proporcionados por la naturaleza permite al hombre disponer de todas las sustancias que precisa, ya que ellos están constituidos por elementos muy semejantes a los que forman las células, tejidos y órganos del ser humano. Todos los alimentos, a excepción del agua, deben ser desdoblados en sus ele- mentos constituyentes básicos, estos son: proteínas, hidratos de carbono o glúcidos, lípidos o grasas, sales minerales y vitaminas, los cuales son absorbidos en la mucosa intestinal para ser distribuidos a todas las células del organismo por medio de la vía sanguínea y linfática. Los alimentos ricos en prote ínas, calcio y fierro como la leche y sus derivados, las carnes, pescados, mariscos y leguminosas, proveen al organismo el material ne- cesario para el crecimiento y reparación de los tejidos. Los alimentos que proporcionan energía son aquellos ricos en hidratos de car- b0l1o y lípidos, tales como azúcares, cereales, legumbres, aceites y grasas. Revisión y actualización edICión 2008, Már'lllcz: F.. Lucchini , C. Edic ión 20m, Campos, M . S., Márqllez. F 81
    • CUIDADOS Il.i.SICOS DlJ. NI::O SANO y DEL [ NI FRí-¡( ), R CJ'J"", S, 11 e C lmpc" S , S. J JCCll CJVCl h P Las vitaminas y los minerales son compuestos que se necesitan en cantidades mínimas, aunque sus funLiones son muy importantes, ya que regulan los diferentes procesos que se c umplen al inte rior del organismo y permiten que su trabajo sea nor- mal y armónico. Están presentes en casi todos los alimentos en cantidades variables; sin embargo, las fruta s y verduras las contiene n en abundancia. El agua es o tra sustancia nutritiva de gran importancia, ya que es un elemento componente de todas las células y constituye alrededor del 70% del peso del orga- nismo. Cumple funciones de transpo rte, es solvente, es el medio propicio para las reacciones químicas y a través de ella se e liminan las sustancias de desecho. El ser huma no debe consumir una variedad de alimentos para asegurar canti- dades adecuadas de los dife rentes nutrientes con el fin de satisfacer sus necesidades. Estas cantidades son distin tas para un lactante, un escol ar, un adulto , una embaraza- da , un anciano o un e nfermo. En Chile y e n o tros países del mundo, las características nutricionales de la població n infantil han cambiado . La prevalencia de la desnutrición ha disminuido y ha aume ntado conside rable mente el sobrepeso y la obesidad e n etapas tempranas de la vida. La principal carencia nutricio nal en el gmpo menor de 2 años está represen- tada por la anemia por déficit de fierro, especialme nte en estratos socioeconómicos más bajos. Su prevalenc ia es más baja en niños alime ntados al pecho, En Chile desde el año 1999 el Programa Nacio nal de Alimen tació n C omple mentaria enriqueció la leche que se entrega gratuitame nte a embarazadas y niños. Actualme nte esta leche contiene por cada 100 gramos de po lvo: 10 miligramos de hierro, como sulfato fe- rroso; 5 miligramos de zinc, como acetato de zinc; 0,5 miligramos de cobre, como sulfato cúprico, y 70 miligramos de ácido ascórbico . Con esta medida ha disminuido la prevalenc ia de anemia en los niños me nores de 2 años (Olivares, 2001). 82 REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES Se entiende por requerimie nto la cantidad mínima de nutrientes necesaria para mantener la integridad y buen funcionamiento orgánico, varía según las característi- cas de cada persona y del medio ambiente en que vive. Hay factores que intluyen en CJpiwlo 111 l.A Al.IlvlENTACIÓN DEL NIÑO SANO el requerimie nto tales co mo edad, actividad , clima, situaciones espeCiales y diferen - cias individuales, como se señala a modo de eje mplo, en el siguiente cuadro: Edad Actividad Clima A mayor actividad muscular el gasto energético es mayor y por 10 tanto el requerimiento aumenta.. El gasto energético disminuye en los climas cálidos y aumenta en los climas fríos. Situaciones especiales El embarazo y lactancia determinan un mayor gasto energético. También el número, la intensidad y prolongación de enfermedades. Diferencias individuales Personas de la misma edad, sexo, actividad, etc., a veces presentan diferencias en sus requerimientos por facto res genéticos, endocrinos o metabólicos. Se entie nde por recomendación "el nivel seguro de ingesta" de un determinado nutriente. La recomendación está basada e n estudios poblacio nales que consideran los fac tores antes mencionados. Con el fin de tener la seguridad de abarcar a la mayor parte de los individuos, sus valores so n siempre superiores a los del requerimie nto. Para que una persona tenga un óptimo estado de salud deb e consumir una alimentación que satisfaga sus necesidades calóricas y en la cual los elementos nutri - tivos esté n en una proporció n adecuada. Recomendaciones Calóricas en relación a la edad por kilo peso día 0-2 meses 3c 5 meses 6-8 meses 9 - 11 meses t 20 calorías . . 1 15 calorías 1t O calorías 105 calorías Cuía de alimentac ió n del ni ñu me nor de dos años (MINSAL, 20(5) El aporte to tal de calorías deberá ser proporcio nado por los diferentes nutrie ntes: 83
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENfFRMO ! R C""",a, S. 1-1 e Clmp", S , S. /J"nc1Vlch P ,/ 50 a 60% por los hidratos de carbono ,/ 9 a 15% por las proteínas ,/ :20 a 30% por los Jípidos (repartidos igualitaríamente entre ácidos grasos poliinsaturados, monoinsaturados y saturados). Cuía de alimentación del niño menor de dos años (MINSAL, 2005) Calorías proporcionadas por los diferentes nutrientes: ,/ gr. de hidrato de carbono ,/ 1 gr, de proteínas ,/ I gr. de Jípidos ; 4 calorías ; 4 calorías ; 9 calorías Guía de alimentación del "ir"iu menor de dos años (MINSAL, 2(05) Requerimientos hídricos del lactante menor de año (mI. o ce. por kilo de peso diariO) ,/ O a 2 mC;;ses . ./ 3 a 5 me~es ./.6 a 12 meses 180 m. 160m. 150 mI. Guía de alimentación del niño menor de dos años (MINSAL, 20(5) Es importante reconocer que hay difere ntes esque~as de alimentación pro- puestos para los lactantes, influidos en gran medida por la fonnación del profesional que la indica. No existe sólo un esquema correcto, lo fundamental es que la alimen- tación sea suficiente para satisfacer las elevadas necesidades nutricionales que tiene el niño a esta edad y que considere factores como accesibilidad a alimentos, modo de vida, cultura, creencias, etc. En condiciones de normalidad, la demanda de alimentos es regulada por el apelito, especialmente en su aspecto cuantitativo. Por lo general, un adulto posee los conocimientos mínimos que le permiten alimentarse cualitativamente, en forma adecuada a las necesidades de su organismo, lo que lo hace independiente en este aspec to. En los niños y cuanto más pequeños, la dependencia para satisfacer esta necesidad es absoluta; en ellos las necesidades energéticas son mayores y están en relación directa con la velocidad de crecimiento. La menor reserva orgánica los hace 84 C,p;rtJl" 111, I.A ALlMENTAU()N DEL NIÑO SANO menos resistentes a períodos de alimentación inadecuados o insuficientes. A lo des- crito, se suman capacidades digestivas y metabólicas diferentes a las del adulto, ya que el sistema digestivo aún no posee la madurez necesaria para la asimilación de todos los elementos nutritivos. LACTANCIA MATERNA' En el comienzo de la vida de todo ser humano y m ientras está en el útero ma- terno las necesidades nutricionak:'i se satisfacen a través del aporte sanguíneo de la madre por medio de la placenta. [n el período de recién nacido la naturaleza, sabia también en este aspecto, ha dotado a la madre de In maravillosa capacidad de ama- mantar a su hiJo. El recién nacido, por sus condiciones org5nicas, no puede consumir cualquier tipo de alimento, sólo está capacitado para succionar; por consiguiente, el alimento que ingiera debe tener una consistencia líquida. La leche mate rna es producida por la glándula mamaria. Su producción depen- de de un estímulo hormonal y del ambiente, por lo que es importante que la madre ,. se encuentre tranquila para asegurar una buena producción de leche. En ocasiones, , e5tímulos estresantes podrían ocasionar una disminución en la producción de leche e incluso su suspensión; sin embargo, es importante destacar que la lactancia materna es recuperable. La leche materna proporciona al niño todas las sustancias nutritivas que aseguran un crecimiento óptimo, el cual es muy acelerado en esta edad. Además la alimentación al pecho constituye la prinCipal fuente de afecto; a través de ella eí , niño restablece los vínculos amorosos con su madre, recibe las primeras satisfaccio- nes y percepciones del mundo externo. Toda mujer está potencialme nte capacitada para amamantar a sus hijos. El éxi- to del amamantamiento depende de esta certeza y de la disposición que la madre te nga para cumplir con esta función, pro ducto de su patrón cultural, experiencias y conocimiento de las ventajas que tiene para ella y su hijo. . Toda madre debe estar convencida de que es capaz de amamantar a su hijo; debe recibir el apoyo y estímulo de su familia y del equipo de salud. Es muy importante que el equipo de salud tome conciencia que la preparación para la lactancia debe iniciarse en la forma más precoz posible, enfatizarla durante ReVISión y actualización eJu.:iones 2008 y 2002, H"rrcra, L M, LlIc<.:hini , e 85
    • C UIDADOS HÁSICOS /)EL NINO SANU y UEL ENILRMU ( R CJ<.>S.' S.. ,1 e Campus S.. S '.,mov,,,¡' P el embarazo y reforzarla durante el puerperio, entregando información a la madre y enseñándole técnicas de amamantamiento. La rama de nutrición de la Sociedad Chilena de Pediatría anrma que "en térmi- nos energéticos y proteicos una lactancia materna bien establecida es sunciente para el niño hasta los seis meses de vida" y propone mantener la lactancia natural hasta el primer año de vida. La OMS recomienda para los países en vías de desarrollo la lactancia materna durante los dos primeros años de vida. La madre con un estado nutritivo normal, que amamanta a su hijo, debe recibir una alimentación lo más completa y variada posible, aumentando la ingesta calórica en 500 Kcal sobre su dieta normal sin embarazo. Las madres de gemelos dehen du- plicar esta ingesta. Si las condiciones de la madre no lo permiten, ésta debe ahorrar energías teniendo una menor carga de trabajo en el hogar. Debe tornar líquidos en respuesta a su sed (la sed de la madre regulará la cantidad de líquidos necesarios), incluyendo agua, leche y jugos y evitando el exceso de té o café. Es importante mencionar que muchas sustancias que la madre ingiere pasan a la leche y por lo tanto al niño. La madre debe evitar el consumo de bebidas alco- hóltcas, cigarrillos, drogas, medicamentos no indicados por el médico y la ingesta de aliños y condimentos. Si bien es cierto no existen antecedentes que relacionen el tipo de alimento ingerido y su efecto en el niño, se recomienda a la madre evitar durante el período de amamantamiento aquellos alimentos que le producen alguna molestia gastrointestinal, como distensión abdominal, gases, entre otras. La lactancia materna puede verse interrumpida por diversas razones, tanto de la madre (hospitalización, grietas profundas del pezón, enfermedad), como del niño (prematurez, hospitalización, necesidades especiales). Sin embargo, ésta se puede restablecer con ayuda profesional especializada, existiendo instancias protegidas para tales efectos, como la denominada Clínica de Lactancia Materna. VENTAJAS DE LA LACTANCIA NATURAL 86 Numerosas son las ventajas de la leche materna; entre ellas podemos mencionar: • Alimento propio de la especie Cada grupo de mamíferos produce una leche diferente, ya que los requerimientos de cada especie son distintos. El niño asimila mejor la leche humana que la de otros mamíferos, porque sus componentes son los específicos en cantidad y ca- lidad para un ararato digestivo y renal que aún no ha terminado su maduración. • Pr'otege la salud del niño La leche materna no está expuesta a contaminación, no necesita prepararse, no se manipula, pasa directamente desde "el productor al consumidor", con- tiene abundante cantidad de sustancias inmunológicas que protegen al niño • • • • • • Capitulo 111, I.A AUIIENTAC/(lN DEI. NIÑO SANO de enfermedades tan graves como las infecciosas, siendo éstas, si se presentan, menos frecuentes y menos graves. Existe evide ncia científica que demuestra la disminución del riesgo de enfermar de diarrea, infección respiratoria, alergia y parasitosis en niños que reciben lactancia materna exclusiva (Arifeen, Black, Antelman, Baqui, Caulneld, & Becker, 2001; César, Victara, & Barros, 1999; Cushing, Samet, Lambert, Skipper, Hunt, & Young, 1998; Perera, Canesan, jayarasa, & Ranawcera, 1999). Asegura un buen estado nutritivo. Numerosos estudios demuestran que la lactancia materna favorece un estado nutritivo normal en el niño, previene el sobrepcso y obesidad y que la in- troducción precoz de alimentación artincial conlleva un riesgo nutricional de consecuencias diferentes según el nivel socioecnnómico (Cill, Rifas-Shiman, Camargo, l3erkey, Frazier, 8< Rockett, 2001 ; Hediger, Overpeck, Kucz- marski, & Ruan, 2001). Favorece un adecuado desarrollo maxilofacial y previene las caries. El desarrollo equilibrado de la succión-deglución -respiración en los primeros meses de vida permitirá un adecuado desarrollo dento-maxilo-facial y la madu- ración de las hlturas funciones bucales como masticación, mímica y fonoarticu- lación del lenguaje. La prevención de caries está dada por lo anterior y por el retraso de la incorporación de azúcar a la dieta (Schellhorn, & Valdés, 1997). Favorece el desarrollo intelectual del niño. Los niños amamantados son más activos, presentan un mejor desarrollo psico- motor, mejor capacidad de aprendizaje y menos trastornos del lenguaje (Mor- tenson, 2002; Haorwood, 2001 ; Anderson, 1999; Pollock, 1994; Dewey, 2001; Wang, 1996) Favorece el desarrollo psicosocial y de la personalidad del niño. Al recibir de su madre la atención, el afecto y e l contacto piel a piel cada vez que mama, adquiere la connanza, que es la base de su personalidad y establece con su madre una relación íntima que contribuye a su equilibriO emocional. La madre se siente satisfecha con el rol que cumple al amamantar a su hijo; la estimula y motiva para darle más afecto y cuidados en un círculo de retroali- mentación (Pollock, 1994). l3eneficia la salud de la madre. El amamantamiento disminuye el riesgo de metrorragia (sangramiento) post- parto porque estimula la adecuada retracción del útero. La mujer tiene menos riesgo de cáncer de ovario, de endometrio y de mamas en la premenopausia (Schdlhorn, & Valdés, 1997). Espaciamiento de los nacimientos. La lactancia natural produce un espaciamiento de los embarazos de alrededor de dm años. Sin lactan<:ia este intervalo se reduce a un año. [sta ventaja bene- 87
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO S,NO y UEL EN~ER.I() ! R. Ca,."... S, 1.1. e Camp<J' S.. s .IarlTl<Jvich l' ficia ¡¡ los hijos porque la madre enfrenta una nueva crianza con más dedica- ción, ya que el hijo mayor es más autónomo y ella está en mejores condiciones físicas porque ha recuperado su reserva de nutrientes (Schellhorn, & Valdés, 1997). Hay estudios que confirman que la madre con lactancia materna exclusiva día y noche y que permanece en amenorrea (sin menstruación ) durante los pri- meros seis meses, tiene una protección frente a un nuevo embarazo de un 99%. Si alguna de estas condiciones cambia (introducción de rellenos o retorno de la menstruación) , la madre se encuentra en mayor riesgo de embarazo. Así tam- bién la madre que se reincorpora a su trabajo separada de su hijo, aún cuando mantenga la lactancia natural por medio de la extracción de leche, aumenta su riesgo de embarazo (Schellhorn, & Valdés, 1997). • Ventajas económicas o ahorro de recursos Proporcionadas tanto por el costo monetario de las leches artificiales, espe- cialmente las maternizadas, como también porque el niño alimentado al pecho tiene menos riesgos de enfermar, lo que implica un ahorro en medicamentos, atenciones médicas y hospitalizaciones (Valdés, Bastías, Pugin, Villarroe!, Ara- vena, & Reyes, 2000). TÉCNICA DE AMAMANTAMIENTO Uno de los factores que más influyen en el éxito de la lactancia natural es la técnica de amamantamiento. De! conocimiento de ella, dependerá en gran medida la tranquilidad de la madre y e! bienestar de su hijo. • En relación al momento de iniciar la alimentación del recién nacido, actual- mente se recomienda, en los niños sanos y con APCAR aceptable, iniciar pre- cozmente (Ojalá dentro de la primera hora de vida) el amamantamiento procu- rando el contacto visual y piel a piel entre la madre y su hijo. Es fundamental promover el alojamiento conjunto día y noche, en la sala de puerperio, para que la madre pueda amamantar a su hijo a libre demanda. Esta condición per- mite la relación afectivo emocional entre ambos, previene la metrorragia post- parto, disminuye el estrés del recién nacido, mantiene su temperatura corporal y su nivel de glicemia, evita la deshidratación y disminuye la hahitual pérdida de peso y alza de bilirrubina. 88 • La periodicidad de las mamadas, en el recién nacido, debe ser con intervalos no superiores a 3 horas entre mamadas, incluyendo al menos una mamada en la noche, con un número total de ocho a diez en 24 horas. Lo más satisfac- torio es usar el método de "Iibre demanda". Este concepto implica poner al niño al pecho cada vez que sienta hambre, lo que en situación de normalidad y con una buena técnica de amamantamiento, ocurre cada 2 a 3 horas. Si el • • • • • • Capóll,l" 111 I.A ALlMFNTACI('¡!'< DEL NIÑO SANO niño llora antes de I hora. puede ser por otros motivos, como que la mamada anterior no fue efectiva y el niño quedó con hambre debido, frecuentemente, a prohlemas asociados a la técnica de amamantamiento. Si por el contrario, el recién nacido presenta una haja frecuencia de mamadas durante el día alimen- tándose a intervalos superiores a los señalados, puede encontrarse en situación de hipoalimentación, por lo que es necesario despertarlo para amamantarlo. La madre debe conocer algunas técnicas útiles para despertar a su hijo a la hora de la alimentación, como es desabrigarlo (dejarlo solo con camiseta o pilucho y calcetines), humedecer su carita con agua fría, hacerle masajes en la espalda, palma de manos o planta de pies. Conviene recordar que la leche humana es de más fácil digestión y que no per- manece en el estómago más de 2 a 2,5 horas, a diferencia de la leche de vaca con la cual el vaciamiento gástrico ocurre más o menos a las cuatro horas. A medida que el niño va creciendo, su apetencia es más regular y por lo general a mediados del segundo mes ya se alimenta casi sistemáticamente cada 3-4 horas, y las mamadas durante la noche no exceden a dos. Se recomienda que la duración de cada mamada sea tal que produzca el vacia- miento de al menos una mama, de modo que el niño reciba tanto la leche de! inicio (rica en agua y lactosa) corno la del final (rica en grasas). La "segunda leche o del final" aporta al niño más calorías que la leche del inicio, ya que contiene 4-5 veces mayor concentración de grasa. Este conocimiento debe tomarse en cuenta cuando el profesional de la salud supervisa a un lactante con incremento lento de peso. A medida que el niño crece y se establece la lactancia, se va produciendo una autorregulación del proceso de producción y demanda ajustándose cada bi- nomio madre hijo a sus propios horarios y tiempo de amamantamiento durante el día y la noche. Durante el amamantamiento, tanto el mno como la madre deben estar có- modos y en un ambiente tranquilo, que les permita disfrutar de este momento y acrecentar el vínculo entre ambos. Es fundamental que la madre controle las situaciones de estrés, dolor o temor, ya que influyen negativamente en e! vaciamiento adecuado de la mama al inhibir e! reflejo de eyección de la leche En cuanto a la posición que adopte la mujer para amamantar, lo importante es que sea cómoda, no la canse, le evite hacer fuerzas innecesarias, y le permita estar en contacto muy próximo con su hijo. Puede estar sentada en una silla baja y con respaldo, o acostada en decúhito lateral con apoyo en la espalda. Sea cual sea la posición utilizada, el niño debe quedar enfrentado a la madre, con su boca a la altura del pecho de ella, sin rotación de! cuello y su abdomen en contacto con el de su madre. 89
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL ,'lIÑO SANO Y DEI. ENFER,'O! R. Ca" M.' S.. M . C. C.mpm S., S ).,mov;ch P .. . . ,.r, •..·,...·· · , ' o, ": . Pasos a seguir para amamantar al niño: 90 Revisar la muda del niño. Conviene recordar que el recién nacido presenta el reflejo gastrocólico con el cual elimina deposiciones al mamar; por lo que si se encuentra sin deposiciones, es preferible mudarlo después de amamantarlo. Lavado de manos. .~~ ~~ )/l)J!) ( -i ( '-. - (--_. - - I I , -~~~ Capitulo II1 LA ALlMENTACI()N DEL /<.iIÑO SANO Extraerse un poco de leche para ablandar la areola mamaria si ésta se encuentra tensa . Paso fundamental para que el niño se acople al pecho sin producir dolor y daño a la madre y lograr una alimentación efectiva. Lubricar pezón y areola con gotitas de su leche extraída No se aconseja el lavado de pezones previo ni posterior al amamantamiento, ya que se suprime la lubricación natural de la zona. D esabrigar al niño (dejarlo solo con camiseta o pilucho y calcetines). El niño no se enfría mientras amamanta y en estas condiciones es menos probable que se duerma durante la mamada . Adoptar la posición más cómoda para ambos. Tomar la mama con una mano por detrás de la areola en forma de "C' con el dedo pulgar por arriba y el resto por abajo. Estimular con el pezón el labio inferior para que el niño por reflejo abra su haca (refleja de búsqueda) e introducir el pezón y areola en la boca del niño con un movimiento suave pero rápido hacia el pecho. Ambos labios, superior e inferior deben quedar evertidos, como "boca de pez". Amamantar de un pecho hasta que quede vacío y retirarlo de él introduciendo el dedo índice o meñique por la comisura labial hasta las encías presionando suavemente la e ncía inferior. Si el niño se duerme durante la mamada y no ha vaciado la mama, la madre lo debe retirar del pecho, sacarle "f1atitos" y aplicar las técnicas antes mencio- nadas para despertarlo y volver a amamantarlo del mismo lado hasta que logre un vaciamiento adecuado. Así el niño tomará tanto la leche del inicio como la del final de la mamada. Ofrecerle el otro pecho. Generalmente el niño no lo vaciará porque ya e stá satisfecho En este caso la madre debe extraerse la leche hasta dejarlo blando y comenzar la próxima alimentación con este pecho. Dejar al niño en su cuna, en posición de espalda, para lo cual la cuna debe tener un suave declive desde la cabecera a los pies (más o menos un ángulo de 30°); con esto, si el niño elimina algo de leche , se previene la aspiración de ésta. Es conveniente explicar a las madres, especialmente a las primíparas, que: . Las primeras mamadas pueden ser dolorosas, porque se puede producir erosión o pequeñas heridas en el pezón, debido a que la piel no estaba acostumbrada a la succión o a que el niño no toma bien el pecho. Es frecuente, en las dos primeras semanas, el aplanamiento de los pezones por la congestión mamaria, lo que trae como consecuencia que el recién nacido no pueda ohtener la leche en forma adecuada y que se produzcan grietas. Fn estos 91
    • 92 CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO Y UF!. ENF E R,~K) R Ca",,,,,, S., Id. C Campo< S . S. ja ,m"vllh r casos es conveniente que la madre se extraiga previamente un poco de leche para ahlandar la areola y formar el pezón. En los primeros días sentirá contracciones uterinas (entuertos), mientras el niño succiona, pero esto es beneficioso para la invo lución del útero, ya que disminuye la posibilidad de hemorragias po,>t-parto. Por lo general el dolor durante el amamantamiento se evita si el niño al suc- cionar abarca el pezón y la areola mamaria. Para las grietas e irritaciones se recom ienda la aplicación de leche materna antes y después de amamantar, cambiar de posición en cada amamantamiento para rotar el sitio de presión y la colocación de hojas de matico muy limpias sobre las lesiones. Toda madre debe tener presente que durante el amamantamiento se establece con su hijo una relación Íntima y satistactoria para ambos, y que los problemas que se presentan inicialmente, se irán superando en forma gradual a través del ajuste natural, producto del conocimiento entre ambos. Cuando la madre amamanta a libre demanda y logra en cada amamantamiento quedar con ambas mamas blandas está asegurando la mantención de una ade- cuada prodUCCión de leche para su hijo durante todo el período de lactancia. TÉCNICA DE EXTRACCIÓN MANUAL DE LECHE La lec he materna se puede extraer con varios fines, tales como prevención o alivio de los pechos endurecidos; para darle rellenos de su propia leche al niño cuan- do no sube bien de peso; para almacenar la leche cuando estén separados la madre y su hijo. Esta puede extraerse en forma manual o a través de bombas mecánicas o eléctricas. La extracción manual es más natural que la mecánica o eléctrica, ya que en ella se "ordeña" la glándula estimulando la eyección de la leche por medio de un masaje rítmico y suave que la madre puede regular sin causarse daño ni dolor. En la extrac.:ción mecánica o eléctrica la leche se extrae con una fuerte succión al vacío prodUCida por una presión negativa de émbolo. Se puede producir daño en los tejidos si el pezón o la areola son traccionados de forma exagerada. La elección de un método u otro va a depender de las circunstancias, pero es necesario que todas las madres que amamantan a sus hijos conozcan la técnica de extracción y utilicen el mé todo que les brinde mayor seguridad y comodidad para seguir amamantando a su hi.jo Toda madre que amamanta debe conocer y adquirir habilidad en la técni- ca de extracción manual de leche, su almacenamiento y conservación . C.pí.ui" 111 LA ALlM[ NTAClÓN IJFL NIÑO SANO Técnica de extracción6 1. Elegir un ambiente tranquilo, tener pensamientos agradables acerca de su hijo. La habilidad que tenga la madre para relajarse facilitará que le baje la leche. 2 . Lavarse bien las manos. 3. lV1asajear los pechos con movimientos circulares, especialmente en la zona de la areola y pezó n. 4. Estimular suavemente los pezones, tirando y arrollándolos entre los dedos. 5. Colocar el dedo pulgar arriba y el dedo índice por abajo en el borde de la areola, fijarlos hacia las costillas y no deslizarlos sobre la piel. 6. Comprimir los dedos rÍtmicamente, como si el niño estuviese mamando. Al principio saldrán gotas y luego chorritos de leche. 7. Extraer la leche en un envase limpio de plástico o vidrio con tapa, si va a guardarla. 8. Si la leche deja de salir, masajear de nuevo el pecho o cambiar al otro lado y continuar con la extracción hasta que se sientan ambos pechos blandos. 9. La leche irá cambiando de apariencia. Al principio sale casi transparente, pero después sale cada vez más blanca y cremosa . 10. En caso que la madre nunca se haya extraído leche antes, se recomienda poner el niño al pecho primero unos minutos y luego practicar la técnica de extracción. Conservación de la leche extraída" Cuando una madre va a extraerse leche para alimentar a su hijo en otro mo- mento, es necesario almacenarla y conservarla refrigerada o congelada dependiendo del tiempo que pasará antes que sea utilizada. • • • • U tilizar envases de vidrio o plástiCO limpios con tapa. Lavarlos con agua caliente y detergente líquido, dejándolo,> bien enjuagados antes de usarlos. No es necesario hervirlos. La leche extraída se puede mantener a temperatura ambiente hasta por 12 horas. Para mantener la temperatura baja, dejar el envase con la leche dentro de un recipiente con agua fría . La leche de diferentes extracciones durante el mismo día puede mezclarse en el mismo envase hasta completar el volumen que requiere el niño en cada alimentación . Extraído de (;14(11 pdr..1 fa rxtrm.:uú,: maHIUI} de ledJf .%:ltrml1 y su COtl5frVl-lc ióIl SerV icio de Pediatría Centro M~dico San loaquín . Red de ,alud llC 93
    • 94 C UIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANU y D LL ENI'ERII,j() / R Cilsas,as S . ;I. e C.lI"POS5 , S.)ailllovich l' • • • Si cuenta con refrigerador, dejar el recipiente con leche al fondo de la bandeja superior, no en la puerta . C o ngelar la leche extraída si no se usará en los próximos cuatro días. Registrar siempre e n el envase la fecha y la cantidad de leche extraída. Duración de la leche según método de conservación • Temperatura ambiente: 8 a 12. horas • Refrigerador (1' bandeja): Hasta 5 días • Congelador: Refrigerador (1 puerta): 14 días Refrigerador (2 puertas): 3 meses Cómo descongelar, entibiar y transportar la leche extraída6 • • • • • • • Escoger la leche más antigua y la cantidad total que se usará al otro día . D escongelarla lentamente cambiándola del congelador al refrigerador la noche anterio r. Entibiar la leche, colocando el envase un par de minutos dentro de un reci- piente con agua caliente y agitar el envase. N o usar fue go directo, agua hirviendo o microondas, el calor excesivo destruye proteínas. Recordar que es habitual que la grasa de la leche extraída se separe dándole un aspecto de "leche cortada", Al agitarla suavemente recuperará su apariencia no rmal. Los remanentes de leche de cada alimentación pueden ser reutilizados sólo durante el mismo día. Transportar los envases con leche, de preferencia dentro de una caja aislante co n hielo . DIFFRENcrA ENTRE LA LECHE DE VACA Y LA LECHE MATERNA Proteínas: La leche materna contiene las proleÍnas necesarias para cubrir los requerimien- tos del lactante, las cuales son específicas de nuestra especie (sin pOlencial alergéni- col y no producen una sobrecarga renal de nilrógeno. La concentración de proteínas e n la lec he de vaca es tres veces superior a la leche humana, y están constituidas Capitulo IIII.A AI.IMINrAU()N DEL."INO SANO principalmente por la caseína, la que al digerirse produce coagulación en gránulos de mayor tamaño, a diferencia de la leche materna en que la lactoalbúmina es la pro- teína predominante, más fácil de digerir porque coagula en gránulos pequeños. Lípidos o grasas: C uantitativamente no hay mayores di fere ncias entre ambas leches, cualitativa- mente sí. El contenido de ácidos grasos saturados es superior en la leche de vaca, la leche humana tiene mayor proporción de ácidos grasos no saturados, incluyendo el ácido linn1c:ico que es esencial y participa en la formación de la sustancia gris, en la mielinización de las fibras nelv insas y en la maduración de la retina. Hidratos de carbono: En la leche humana la concenlración de lactosa es mayor que en la leche de vaca_ Esto influye en la fluidez de las depusiciones, facilila la absorción de calcio, hierro y mantiene un ambienle ácido en el inteslino inhibiendo el crecimienlo de hacterias, hongos y parásitos. Vitaminas y minerales: La co ncentració n de vitaminas en la leche humana es la adecuada para el niño. Vitam ina D: N ecesaria para el crecimiento y desarro llo óseo del TlIno. Su conte nido es hajo e n la leche materna; sin embargo, en los ni ños amamantados en forma exclusiva que tienen una adecuada exposición al sol no se observa déficit de esta vitamina. Conviene recordar que la vitamina O se procesa a través de la piel en presencia de luz solar, pero como actualmente se expone cada vez menos a los niños al sol , para prevenir problemas de la piel producto de la disminución de la capa de ozono, la Academia Americana de Pediatría recomienda administrar vitamina D al niño durante el primer e incluso el segundo semestre de vida. Vitamina A y e Su concentración en la leche materna es mayor que en la leche de vaca yes adecuada para cubrir las necesidades del lactante Su cantidad varía según la die ta de la madre, por lo que es necesari o que las consuma diariamente en su die ta . A1inemles: El hierro contenido en la leche materna posee una alla biodisponibilidad, No se ohserva anemia por deficiencia de hierro en los lactantes amamantados en forma exclusiva durante los 6-8 primeros meses de vida. El sodio, potasio, cloro, magnesio son tres veces mayor en la leche de vaca, lo que en conjunto con las proteínas,produce una sobrecarga de solutos que se deben excrdar po r el riñón que aún no está maduro para metabo lizarlos, 95
    • 96 CUIDADOS HÁSICOS DEL :--:IÑO SANO y LJEL ENFERMO R C".«,1' S :1. e Call1po; S, s. /,im()vich l' ALIMENTACIÓN LÁCTEA ARTIFICIAL' Un pequeño nLllnero de madres no pueden amamantar a sus hijos, ya sea por problemas propios o del niño. En estos casos una vez que se ha hecho todo lo po- sible por mantener o restablecer la lactancia materna sin éxito, se debe optar por la alimentación láctea artificial, la cual consiste e n aportar al niño todos sus requeri- mientos en forma lo más similar posible a la lactancia materna. Estos lactantes tam- bién pueden crecer y desarrollarse normalmente si su madre le suministra el alimento adecuado en forma oportuna y con actitud cari ñosa, La alirm.:ntación láctea artificial puede ser exclusiva o como complemento de la lactancia materna, Cualquiera sea la razón por la cual el niño tiene que ser alimentado con mamade- ras, la enfermera debe dar el apoyo necesario para que la madre confíe en la leche arti- ficial, y no se sienta frustrada ni culpahle por no poder amamantar satisfactoriamente. Al indicar fórmulas lácteas se debe valorar las condiciones económicas y socio· culturales de la familia, lo cual permitirá planificarse y entregar la educación apropia- da para evilar posibles alteraciones de l estado nutritivo, la aparición de infecciones intestinales y futuras alteraciones crónicas como hipertensión arterial, diabe tes me- lIitus, dislipidemias y/o obesidad, como producto de una alime ntación inadecuada o mal preparada, así como también preocuparse de los aspectos psicológicos relacio- nados con la forma como la madre debe proporcionar el alimento a su hijo. Es necesario que la leche de vaca sea modificada para adecuarla a los requeri- mientos y caracte rísticas fisiol ógicas del recién nacido y lactante. Estas adaptaciones se realizan por medio de los siguientes procedimientos: dilución, ebullición, homo- geneización, liofilización , e nriquecimiento . En forma casera los métodos que se usan son la ebullición, dilución y enriquecimiento con hidratos de carbono y/o lípidos. A nivel industrial el mercado dispone de las siguientes fórmulas lácteas: Fluidas o LíqUidas Condensadas En polvo ' ---- ------.._ -- .1 Sin modificar ti' Descremadas ti' Con saborizahtes ti' LargavidaUHT (Ultra High Tell1peraÍllTe) ti' Erltera; Leche Evaporada ti' Semidesc~emada y azucarada ti' Maternizadas .1 Entera:.26% materia grasa .' . .. ...... ' ti' Descremadas: 18-12%, 0% materia grasa' ti' Dietéticas R~visión y actlldlización edición 200H, Herrera, L. M " Lucchini e Edi<.:ión 2002 , C ampo> M. S y (.,járqllez, F Capitulo 111 LA ALIMENTACIÓN DEL I'IÑO SANO Cuando es necesario recurrir a la alimentación láctea artificial, en el menor de seis meses, lo ideal es el empleo de leches maternizadas, las cuales han sido for- muladas con carac terísticas similares a la leche humana, pero con la desventaja de ser un alimento con concentraciones de ciertos nutrientes que no son los óptimos para la alimentación del niño, no contienen inmunoglohulinas y a un mayor costo. Las leches maternizadas se reconstituyen al 13 o 15%; con esta dilución se logra un aporte de 60 y 75 calorías por 100 m., respectivamente. Se disuelven en forma instantánea en agua hervida tibia, en un volumen de acuer- do a los requerimientos hídricos del niño, no necesitan de ningún otro nutriente. Existen tanto fórmulas de inicio para recié n nacidos y lactantes hasta 6 meses, como de continuación, a partir de los 6 meses que aportan entre 60 y 85 Kcal por 100 mI. Pueden usarse, en reemplazo de las leches maternizadas, leches enteras (26% materia grasa), que son de menor cosLo, diluyéndolas al 7,5%, con el fin de disminuir la cantidad de proteínas y adaptarlas a las características fisiológicas del lactante. Se le debe agregar azúcar al 2,5% (los niño~ con estado nutritivo no rmal, y con ma- yor razón aquellos que tienen sobrepeso u obesidad, no requieren de la adición de azúcar en la leche) y aceite vegetal al 2% para cubrir requerimientos calóricos y de ácidos grasos esenciales, Esta fórmula aporta 70 calorías por 100 mI. Después del sexto mes, cuando ya hay una mayor maduració n pancreática, se puede reemplazar las leches maternizadas o las fórmulas recién descritas por otras en- riquecidas con azúcar y polisacáridos del tipo cereales. La más usada es la siguiente: Leche entera con 26% de materia grasa, diluida al 7,5% durante el primer año de vida. Azúcar al 2,5% (sólo en caso de déficit de peso). Cereales de 3% a 5% pueden ser instantáneos (hay gran variedad de ellos en el comerciO), o en forma de cocimientos, entre los cuales los más usados son maicena, avena, sémola, etc. Esta 'fórmula proporciona 74 calorías en 100 mI. A partir del año de vida se recomienda la leche entera al 10% , en este caso el aporte de calorías totales es de 80 en 100 mI. Esto se basa en las características del desarrollo y maduración del sistema digestivo del lactante, El número y frecuencia de las mamaderas está determinado por la edad del niño y por su capacidad gástrica. El reci én nacido, por lo general , se alimenta cada 3 horas recibiendo entre 6 y 7 mamaderas; después de los tres meses la mayoría de los niños se alimenta cada 4 horas y reciben cinco mamaderas diarias. Para el cálculo del volumen de cada mamadera, el requerimiento hídrico de 24 horas por kilo peso, se divide por el número de mamaderas que se administrará al niño , 97
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO Y Illl. ENFERMO j R C""'''''' S.. ¡{ C. Campo, S" S..1a,movll'h f' Ejemplo: Se necesita calcular el volumen de la mamadera para un lactante con estado nutritivo normal de dos meses y que pesa 4 kilos. Procedimiento: El requerimiento de agua se calcula a razón de 180 ce. por kilo de peso al día (requerimiento hídrico de un niño de 2 meses): I RO x 4 = 720 cc. Si el niño se alimenta cada 3 horas y recibe 7 mamaderas al día, el volumen lotal de agua se divide por 7. De esta forma se obtiene el volumen de cada mamadera: 720 ce. : 7 = 128 ce. Esta cantidad debe aproximarse a la decena más cercana, con fines prácticos, ya que las mamaderas están graduadas cada 10 ce. Por lo tanto, cada mamadera será de 130 cc. Posibilidades de horarios de administración: 6·. 9-j2-IS-J8~21-24Hrs. ó T- 10 - 13·16 -.19 - 22' 1 H.rs. Si el niño se alimenta cada 4 horas y recibe 5 mamaderas al día, el volumen total de agua se divide por 5 (720: 5 = 144 ce., por lo tanto, cada mamadera será de 140 ce) Posibilidades de horario de administración: 98 NOTA: El volumen total calculado cumo requerimiento hídrico de un lactante, nunca se divide por menos de 5, ya que si se alimenta exclusivamente con leche, 5 es el número mínimo de mamaderas que debe recibir al día. 1 Capí[ulo II1 LA ALIMENTACiÓN f)[L NIÑO SANO Cuando se introducen las comidas también se divide por el mismo número, pues éstas se darán en reemplazo de una o dos mamaderas, la del mediodía y la de la tarde. TÉCNICA DE PREPARACIÓN DE MAMADERAS Equipo necesario: • mamaderas, chupetes, cucharitas de té, o medida standard de 5 grs. • leche, azúcar y cereales (Si es mayor de seis meses). • elementos necesarios para aseo: hisopo, deterge nte, agua corriente yagua hir- viendo para enjuagar. Cuando es necesario someter a cocción el cereal a usar (sémola, maicena, avena, elc.), se requiere una olla pequeña. Procedimiento: • • Lavar prolijamente todos los utensilios y enjuagar. Vaciar en la mamadera alrededor de la mitad del volumen de agua indicada, hervida tibia. 99
    • 100 CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENFE R,~ IO / R Casa"" S, !vi e Camp'" S, S ' J imo Vlc h P • Agregar a la mamadera el azúcar, la leche y el cereal, rasando las cucharitas en las paredes del envase, sin comprimir el polvo ~" ;;''"'-~~'" 0 - :'> , '"' . ---"-<..... ' ~.... ~~ ". ~~7~:r ~~i, "----" l' I ~~ ~¡~,: ~ " í,~, ~~' r,'·i' , "¡ , " ' '''";'>' ', i I ~ :I ~,L;;•• ........ . ___'::1(;1', t ·" ~.-::-:: I e :i ", :! (l~,~ ! : '';''- 1 1 -= -~~"1 -- ( -" - , ' ......_. ~ ---._,_/ • Tapar la mamadera, tomarla en posición vertical y con movimie ntos horizon- tales, batida para que se mezclen homogéneamente los ingredientes. /~ f CUY ~,,!", /~- ~" " " , ,: --,~..j.--- ~ • Agregar el resto de agua hasta obtener el volumen indicado, • Si se usa maicena u otro cocimiento, éste se disuelve en una taza de agua y se pone a hervir e n una ola peque ña por 10 minutos, revolviendo para que no se form e n grumos. El cocimiento se vacía a la mamadera, en la cual previamente se disolvió la leche en un mínimo de agua tibia, En la preparación de mamaderas se debe evitar el uso de utensilios innece- sarios, como colador, embudos, tazas, cucharas, ete., que sólo aumentan el riesgo de contaminación. Todo el equipo necesario debe ser de uso exclusivo del niño y guardarse en un lugar seguro y limpio. Es importante que la persona que prepara las mamaderas se lave las manos an- te,> de hacerlo, tenga las uñas cortas y limpias y si es necesario e l pelo tomado. Si las condiciones culturales y económicas de la familia lo permilen, se puede educar a la madre a J"}reparar las mamaderas de todo el día, las que una vez envasadas ) I¡ 1 IL J Capítulo) 111 LA ALlMENTACl6N DEL NIÑO SANO y tapadas deben colocarse de inmediato en el refrigerador para retirarlas en el mo- mento en que se usarán . La temperatura adecuada para su administración se obtiene entibiando la mamadera a baño maría (no directo al fuego) Como los c hupetes son hec hos de un material orgánico, deben ser revisados continuame nte y sustituidos cuando sea necesario, La mamadera es prefe rible que sea de vidrio, o plástico duro y transpare nte, lisa y graduada. Ejercicio de cálculo de ingredientes para preparar una mamadera: Calcular los ingredientes que se necesitan para preparar las mamaderas de un lactanle de 6 meses de eSlado nutritivo normal, que pesa 7.400 grs, y se alimenta con leche entera (26 % de materia grasa), diluida al 7,5% y recibe 5 mamaderas diarias cada 4 horas. Requerimiento hídrico total = 1.1 lace. (7,4kp. x 150 ce ) Por mamadera : Agua =222cc, (LIla : 5 = 222 ce., qué se aproxima a 220 cc) Leche en polvo 26% materia grasa al 7,5% AzúcaraJ 2,5% = 16,5 grs. (7,5% de 220) . = 5,5grs.(2,5% deDO) Cereal al 3% = 6,6 grs. (3% de 220) Pa ra medir los ingredientes se puede utilizar cucharas de té, o medidas es tándar "nestlé", cuyas equivalencias se muestran en el siguiente cuadro: Ingredientes • Leche • Azúcar ' • MaiCena • Cereal: Maíz Arroz 3 cereales Miel Cucharadita de té rasa 2,5 grs. 5,O~Üs. 5,5 grs. 1,5 grs. I,Ogr5 1,5 grs. 1,5 grs. Guía de alimentauón del niño menor uc dos años (MINSAL, 20().5 ) Medida 5 gr. 8 gr. 5 gr, 3 gr. 2 gr. 3 gr. 3 gr. 01
    • CUIDADO S BÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENRRlvlO I R. C.mm S, M e Campu, S.. S 'aimovich P Al administrar la mamadera, es importante que el niño se encuentre limpio y cómodo, por lo que es conveniente mudarlo antes, si es necesario, También es conveniente que la madre o persona que dará la mamadera se en- cuentre cómoda, en un ambiente tranquilo y dispuesta a dedicar el tiempo que dure la alimentación por completo al niño. Antes de dar la mamadera al niño, debe comprobar la temperatura de la leche, dejando caer unas gotas en la cara interna del antebrazo o muñeca. Para administrar la mamadera debe tomarse al nlOo en brazos, en posición semi-sentado y la leche debe cubrir totalmente el gollete de la mamadera, para evitar que degluta aire. 02 I Capírulo 111, LA ALIMENTACiÓN DEL NINO SANO En algunos niños, especialmente los más pequeños, y según la cantidad de le- che, puede ser necesario que durante la administración de la alimentación se les haga descansar una o dos veces, momento que se aprovecha para ayudarle a eliminar los gases, Esto también tiene que realizarse siempre al terminar la mamadera, Cuando el niño ha finalizado de tomar su leche y ha botado los gases, debe ser acostado en decúbito dorsal (de espalda), junto con inclinar la cabecera de la cuna en 30 grados, para evitar que aspire leche si regurgita o vomita, La mamadera y todo 10 utilizado en su preparación tienen que ser lavados de inmediato. Es importante que la madre sepa que la apetencia del niño es variable, y que en algunas oportunidades no recibirá la mamadera con la misma avidez, e incluso ruede rechazar algo de leche. Este conocimiento evitará la angustia de la madre y la insistencia para que su hijo coma, ya que esto puede tener efectos negativos en él y aumentar el rechazo o producirle VÓll1i tos. 03
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL i':IÑO SANO y DEL ENFERMO ! R. Cm"" S, M. e Campo, S. S. ¡'lfIlOvich P ALIMENTACIÓN NO LÁCTEA' El inicio de la alimentación no láctea o complementaria varía según el tipo de lactancia que recibe el niño. Se comienza con la alimentación complementaria alrededor del segundo semestre de vida, debido a que el desarrollo del sistema digestivo ha alcanzado mayor madurez, lo que se traduce en el aumento del uso de la musculatura masticatoria, mayor percep- ción sensorio espacial de la lengua y los labios, disminución del refleja de extrusión. En esta etapa es que el nii'io cumienza a discriminar los nuevos olores, texturas, sabores y tempe ratura de los alimentos, pudiendo manifestar su preferencia o rechazo. En los niños alimentados al pecho, a los 6 meses se introduce su primera comi· da, consistente en un puré de verduras con carne y el puré de frutas. En los niños con alimentación artificial , al quinto mes de edad se inicia el sumi- nistro de puré de verduras con carne junIo con el puré de frutas . Las frutas más recomendables son las fresca s de la estación, sin hollejo ni pepas (plátano molido, manzana rallada o cocida, duraznos , damascos, peras molidas o cocidas, entre otras). No se requiere la adici ón de azúcar. La incorporación del almuerzo se inicia de prefere ncia a medio día, antes de la mamadera de esa hora, comenzando por una cucharadita, aumentando paulatina- mente. Cuando el niño llega a comer aproximadamente entre media a tres cuartos de taza, se suprime el pecho o la mamadera de esa hora. De esta manera se amamantará cuatro veces o recibirá cuatro mamaderas y un almuerzo. Dos meses después de incorporado el almuerzo se agrega la segunda comida, suprimiendo el pecho o la mamadera de la larde. La comida se prepara con carnes (vacuno, pollo o pavo desgrasado y sin cuero) y verduras frescas de la estación, al menos tres distintas. Lo importante es ir incor- porando en forma paulatina cada nuevo alimento, comenzando con los de más fácil digestión . De esta forma se le puede dar al niño una alimentación variada, equilibra- da, nutritiva y agradable. A los ocho meses se introducen las legumbres, sin hollejos y pasados por ceda- zo, las que reemplazan en su totalidad al puré de verduras con carne. Se recomienda su administración una o dos veces por semana. A los 10 meses se recomienda la introducció n del pescado y huevo en lactantes sin factores de riesgo de alergia. Aquellos niños con antecedentes de padres o her- manos con alergia alimentaria o de cualquier origen, su incorporación debe retrasar- se hasta después del año de vida. Tanto el huevo como el pescado reemplazan a la carne en la preparación del puré de verduras. ____.____. ______ 104 Revisión y actualizaCIón ~dició" 2lJOH, Herrera, L. M , Lu~chinj c., Campo" M. S. Edición 2002, C ampos, M. S. y Márqucz, F C,pítulo 111 LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO SANO Desde que el niño recibe alimentos sólidos, se le puede ofrecer agua (hervida en el caso de no contar con agua potable), sin azúcar ni saborizantes. Puede ingerir de 20 a 50 mI., dos a tres veces al día .. separado de las comidas. PREPARACiÓN DEL PURÉ DE VERDURAS CON CARNE Antes de iniciar la preparación de la alimentación, lavar muy bien las manos, los utensilios y alimentos a usar. Ingredientes • C arnes desg rasadas: un trozo del tamaño de una caja de fósforos o una cucha- rada sope ra de carne de vacuno, pollo o pavo (raspada o molida). • Verduras: I papa mediana (del tamaño de un huevo), I trozo de zapallo me - diano (del tamaño similar a una caja de fósforos), 1/2 zanahoria, zapallitos italianos, betarraga, acelga ( 1 62 hojas), alcachofas, porotitos verdes, coliflor, entre otras. Use por lo menos 3 tipos de verduras diferentes y de diferentes colo- res: verde, amarillo y blanco. 105
    • CUIDADOS BÁSICOS DEl. NI¡;¡O SANU yDEL ENRRMO ; R Casa",,, S , 11. e Call1rm S., S. /allllovleh l' Preparación: • Lavar muy bien las verduras con agua corriente, cortarlas en pedazos pequeños. • Raspar, moler o cortar la carne en trozos muy pequeños y ponerla a cocer junto con las verduras, dejarla hervir por t O minutos si la carne está raspada o molida y 20 minutos si está cortada en trozos o hasta que todo esté blando (si se usa olla a presión reducir el tiempo de cocción a la mitad ), • Pasar todo por cedazo plástico, licuadora o procesador de alimentos, debe quedar espesa. • Antes de servir, incorporar una cucharadita de aceite de maravilla, soja, oliva, pepa de uva, canola, mezclas de omega, entre otros. • No es necesario, ni recomendable, agregar sal. Por lo general, al año de edad el niño puede comer de todo y está en condicio- nes de recibir la misma alimentación que el resto de la familia, Los requisitos para hacerlo es qLle las comidas tengan la consistencia adecuada a su edad, no contengan frituras, ni aliños como ají, pimienta, mostaza u otros de este tipo y que incluyan alimentos de todos 105 grupos, A esta edad hay niños que reciben dos comidas y tres o dos alimentaciones lácteas (materna o artificial). El criterio para suspender la tercera mamadera depende de factores como estado nutritivo y apetencia del niño, ALIMENTACIÓN DEL PREESCOLAR En la etapa de preescolar la velocidad de crecimiento es más lenta en relación a la del lactante, y por lo tanto, los requerimientos son menores. Se presenta "la ano- rexia fisiológica", aparentemente disminuye su apetito, el niño se hace másselectivo e independiente en su alimentación, Este aspecto debe ser conocido por los padres para evitarles angustias y tensiones. A esta edad el interés predominante es el juego, fuente de diversión, satisfacción y aprendizaje. Son tantas las tareas a lograr, socia- lización, destrezas motoras, etc., que poner demasiada atención en la comida puede llegar a ser una carga para él. Es un período de gran importancia en la formación de hábitos alimentarios que marcarán esta conducta a futuro, El niño puede comer de todo con cuchara o tenedor, como el adulto, los líqui- dos los bebe en vaso o taza y sus horarios de alimentación ya están bien establecidos. Algunos aspectos importantes a considerar en la alimentación del preescolar son: • Pmporcionar alimentación variada y suficiente para que cubra las necesidades nutritivas de acuerdo a la edad. • • • • • • • C'ritul" III LA ALlMENTAClÓt-; DEL iIÑO SANO Fomentar el conocimiento de nuevos alimentos (mariscos, todo tipo de ver- duras, frutas, etc .) para ampliar la gama de sabores. Incorporar al niño, por lo menos, a una de las comidas del grupo familiar, ya que ésta es una instancia de socialización. Evitar el exceso de grasas, de comidas y bebidas dulces y golOSinas, Recordar que el niño aprende por imitación, por lo que los gustos, hábitos y costumbres de los adultos influirán poderosamente en éL Evitar los traumas ligados a la alimentación, favoreciendo un clima agradable durante las comidas, es preferible que el niño coma poco a gusto, que mucho "a la fuerza". ProporCionar los alimentos cortados en pequeños trozos, para facilitar que el niño coma solo. Evitar el uso de la alimentación como premio o castigo ("si no llora o se porta bien se le comprarán golOSinas o si se porta Illal no se le dará postre"). Es conveniente tener presente que el apetito del preescolar es muy variable, incluso dentro de un mismo día. 106 107
    • CUIDALlOS ~ÁSICOS 1)['.. NINU SANO y llU [ ",I L~,10 ¡ R Ca,a",,, S , ,l. C. Ca/llpo, 5 , S. )J,nlOvich l' Recomendaciones de alimentación diaria para niños y niñas de :2 a 5 años ..Alim~ntos . Pan Cereales o pastas o papas Legumbres Verduras Fn.ltas Lácteos bajo conte- nido graso Pollo, carne, pilVO sin grasa o pescado Legumbres Huevos Aceite y otras grasas Azúcar Frecuencia Diaria 4 a 5 veces por semana 2. veces por semana Diariil Diaria Diilria 2. veces por semana 2. veces por semana 2. a 3 veces por semana Diaria Diaria (se puede eliminar depen- diendo del estado nutricional) .Niños ' 1 unidad Un plato chico Un plato chico Dos platos crudas o coci&s 3 unidades diferentes 3 tazas de leche, () yogurt, o postre~ . de leche 1 presa chica I plato chico ifl a '1 unidad Poca cantidad (1 cucharadit~de ; '; ; aceite, margarina, 1. cuchar~da :, dé' palta,3 a 4unidades de nueCes'll1a=.:: níes,illmendras) .:< . Pocacantidad, máximo 4 cucharadas Gobierno de Chile, MinIsterio de Salud (2005). Guía de Alimentación del Niño(a) La pirámide alimentaria es el instrumento que actualmente se usa en Chile para orientar a la población dc todas las edades, en la selección de los alimentos que diariamente debe consumir para mejorar su salud y calidad de vida. La pirámide muestra una figura donde se distribuyen los alimentos que la per- sona debería elegir en mayor proporción (ubicados en la base) y a medida que sube en los niveles esta proporc ión disminuye, 108 • • • • C"pílulo :11. l A ALIMENTACIÓN DEL NIÑO SANO La pirámide chilena tiene 5 peldaños o niveles: En el primer nivel se ubican los alimentos energéticos, ricos en hidratos de car- bono: leguminosas frescas, cereales (arroz, maíz, avena, trigo y sus derivados tales como pan y fideos) y papas, Este grupo también aporta fibra, elemento de suma importancia en nutrición, ya que se ha visto que tie ne efectos benefi- ciosos para e l organismo humano. La recomendación va entre 3 y 10 porciones dependiendo del estado nutricional (una porción de arroz o fideos corresponde a media taza y de pan a 30 gramos). En el segundo nivel se encuentran las verduras y las frutas. Este grupo propor- ciona vitaminas, minerales y fibra, Los requerimientos de este tipo de nutrientes son de una gran variedad pero en pequeña cuantía. Se sugiere 5 porciones al día entre ambos (3 frutas y 2. verduras o viceversa). En caso de sobrepeso, privilegiar el consumo de verduras, por el alto contenido de azúcar de algunas frutas. El tercer nivel está representado por los lácteos y las carnes, huevos y pescados. Estos alimentos son ricos en proteínas, aportan algunos minerales y vitaminas. También se incluyen las legumbres por su aporte de proteínas, las que al unirse con cereales forman una proteína que contiene todos Jos aminoácidos esen- ciales, Se debe alternar el consumo de los alimentos de este nivel durante la semana (pescado, carnes o legumbres 2 veces, huevos 2. a 3 veces a la semana). Aquí la recomendación va de 1 a 3 porciones al día. En el cuarto nivel se ubican los alime ntos ricos en Iípidos o grasas como los aceites, mantequilla, margarina, aceitunas, nueces maní y paltas. Se recomienda tomar de 1 a 3 porciones diarias. Cabe destacar que se sugiere disminuir las grasas saturadas (aquellas que son sólidas a temperatura ambiente, tales como cremas, mayonesas, grasas visibles de la carne, piel del pollo, ete.). 109
    • CUIDADOS BAslCOS DF.l. NIÑO SANO Y DEL ENFERMO ¡ R. Ca"",a, S . ,'v' e Campo, S., S.Jaimov,ch t' • En el último nivel de la pirámide, se e ncuentran aquellos alimentos que se recomienda consumir ocasionalmente, en mínima cantidad e incluso se puede prescindir de e llos. Se puede mencionar aquí a los productos de pastelería, chocolaterías, bebidas gaseosas y alcohó licas, Se debe considerar que el consumo de agua debe ser incluido diaria- mente en una cantidad recomendada de alrededor de '2 litros diarios. En Ch ile, y en muchos otros países, la mal nutrición por exceso en la íngesta de alimentos, es la que mas prevalece. Una forma de controlar este tipo de malnutricíón es aumentando el g asto energético ¡¡ través de la actividad físi ca. Pirámide de la actividad física para niños Mltno, di 2 hOl'A,"'di. P~...;. Círlisono ~,.... MNtbk Julboll tu........ fMb "...... '--------~""'::;:.:-:;.;:-;:¡.(t~u..~m...h l 1oo9-.1 .... ~. LaY..,."'.....I~. UtIII.. IUeK'¡"r...""... bc09"L"JfQ_1 .... '""....... " ....., ....,.. .. ~>o Adaptado de, "The Activity I-'yramid, A N ew Easy·to-Follow Physical Activity Cuide to Help you get Fit & Stay Heallhy" [Brochure). Copyright 1996 po r, (nstitute for Reasearch and Education H ealthSystem Minnesota) httpJ/www.saludrneu.com/ Bienestar/Cap2/Rx-ActvEhtml 10 La Pirámide de Actividad Física, ¡¡l igual que la Pirámide Alimentaria, repre- senta la proporCionalidad del tipo (k actividad que se recomie nda real izar a medida CJpitlllo 111, LA AUME,"':TAO()N IJFL NIr;O SANO que se avanza partiendo desde el sedentarismo. En la base se encuentran el tipo de actividad que se debe realizar cuando la persona se decide a cambiar su estilo seden- tario (por eje mplo utilizar escaleras en vez de ascensor, caminar, ete.), y a medida que comienza a practicar actividad física, ir incluyendo actividades de mayor gasto energético . En el vértice de la pirámide se encuentran las actividades sedentarias que debe n ser evi tadas (ver TV, o estar frente a un computador u otra actividad que no requi ere actividad fíSica) . Se trata de romper la rutina di aria inactiva mediante la incorporación de actividades físicas sistemáticas. En Estados Unidos, actualmente se utiliza un diagrama de pirámide que puede personalizarse rebcionando la actividad física que realiza una persona, con la canti- dad y tipo de alimentos recomendados. Así, po r ejemplo, una persona con actividad física intensa debe consumir una alta propo rció n de alimentos que le proporcionen energía, aquellos ricos en hidratos de carbono (cereales, papas, legumbres) y a me- d ida que disminuye su actividad física , disminuyen proporcion¡¡lmentc 105 alimentos de todos los grupos o niveles y no solo los energéticos. C uías Alimentarias. Departamento de Agricultura de Estados Unidos httpJ/www.mypyramid.gov/guidelines/sp-index.html La Asociación Americana del C o razón (AHA) recomienda para los niños ma- yores de 2 años una dieta basada en frutas y verduras, granos integrales, productos lácteos descremados o semi -descremados, legumbres, pescado, y carnes magras. Estas recomendaciones coinciden con otras, que sugiere n además una ingesta ener- gética y actividad física adecuadas, junto a la ingesta adecu¡¡da de micronutríenLes (vitaminas y minerales) para mantener un peso normal para la talla. 1
    • CUIDADOS HÁSICOS DEL Nlr'.ü SANO y DEL ENFERMO ; R C",,,,, S., ,/'1. e Campo, S., S..Iainl<>vich l' BIBLIOGRAFíA AMERICAN HEART ASSOClATION (2006). Dietary Recommendations for Children and Adolescents: A Guide for Practitioners. [Versión electrónica]. Pediatries, H7, 544-559. ANDERSON, J.W" JOHNSTONE, 13.M , REMLEY, D.T ( 1999). Breast-feeding and cognitive development: A meta-analysis. Am.J C1iH Nutr, 70, 525-35. ARIFEEN, S" BLACK, RE, ANTELMAN, C., BAQUI, A, CAULFIELD, L & BECKER, S. (2001). Exclusive breastfeeding reduces acute respiratory infection and diarrhea deaths among infants in Dhaka slums. Pediatries, 108:e67 CAMPOS, M.S., VARCAS, L Alimentación y nutrición de! escolar. En Campos M. Sa- lud Escolar (en producción), Proyecto rONDEDOC N° 228, año 2007-2008, ela- boración de texto. CASASSAS, R, CAMPOS, e (2002), Cr./ldados Básicos del Nálo Sano y del Enfermo, Editorial Universidad Católica de Chile, CATALÁN, S, CIFUENTES, L, MOORE, R., VALDÉS, v., TÉLLEZ, A. 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    • CUIDADOS BÁSICOS DEL N IÑO SANO Y DEL LNFFRIIO I R. Ca,"m, S, M. e CJ/IIPO' s,S. IJlltlOVich P SHU, XO., UNET, MS & STEINBUCH, M. ( 1999). Breast-feeding and risk of child- hood acute leukemia. JOllrnal of NarioHal Ca/1cer [;¡srirure, 31 , 1765-72 . TRYGGVADOTTIR, L., TUUUS, H., EYFJORD, jE & SICURINSSON, T (2001). Breastfeeding and reduccd risk of breast canccr in an Icelandica cohort study. Ame- rican Journal ofEpidrmiology, 154, 37-42. VALDES, v., BASTÍAS, C., PUGIN, E, VILLARROEL, L. , ARAVENA, R., REYES, C (2000). Estlldio Costo Efectividad de Actividades de Promoción de la Lactancia a nivel de Centros de Sa/ud Familiar de ArfHcióH Primaria. Programa de Medicina Familiar, PUC de Chile, FONASA VICTORIA, CC., KIRKWOOD, I3.R. & ASHWORTH, A (1999) Potential inlerven- tians for lhe prevention of childhood pneumonia in Jevc1aping countries: Impro- ving nutrition . America/1 JOllrnal o} Clinical Nlltrition, 70, '109- 320. VON KRIES, R., KOLETZKO, H. & SAUERWALD, T ( 1999). Breasl kcding and abe- sity: Cross sectional study BR Mea 1. 319, 147-50. WANC, YS., WU , S.Y. (1996). The effect of exclusive breastfeeding on development and incidence of infection in infants. J Hum Lacr, 12,27-30. WEIMER, J. (2001). The teonomic bfHefits of breastfeedil1g: A rwiew and al1alysis. ERS Food As- sista/1Cf alld Nutririon. Research Report No. 13 USDA Economic Research Service, Washington, OC 114 C PíT U LO IV Procedimientos básicos en la atención del niño sanoQ VESTUARIO DEL NIÑO Existe gran variedad de ropa para vestir a los nii10s, pero en general el vestuario debe reunir ciertas características básicas destinadas a dar mayor confort y protecció n al nii'lo. Lo ese ncial es que la ropa sea liviana, sencilla, lavable, amplia (que permita los movimientos), fácil de poner y de sacar y confeccionada de preferencia con tela suave de algodón, la cual es más absorbente y menos irritante. Debe evitarse que queden en contacto directo con la piel: costuras gruesas, botones o broches y etiquetas, así como ropas de lana y fibras sintéticas como "polar", las cuales pueden producir irritaciones. Hay que tener precaución con las prendas de vestir de cuello cerrado, ya que son difíciles y peligrosas de colocar: pueden pasar con dificultad por la cabeza del niño. Asimismo se deben evitar lazos o amarras sobre el abdomen, para permitir los movi- mientos respiratorios y disminuir la posibilidad de regurgitación en los lactantes. R~visión y actualizaci6n edición 200R: Caray, N., Lucchini. c., Márquez, F Edit:ión 2002, Call1well, 1vI. 115
    • CUIl)ADOS HÁSICOS DEL NI;;O SANO y DEL ENFERMO ¡ K Casas.,., S . ,·1 C Campo, S. , S. ]ainJ(mch l' AJUAR y FORMA DE VESTIR El ajuar del niño varía de acuerdo a la edad y estación del año, En los lactantes menores, como mínimo, hay que considerar las siguientes prendas de vestir: pilu- chos de una pieza o con camiseta y calzón, pañales desechables o de algodón y en este caso calzón de plástico. A esto, según temperatura ambiental, se agrega osito, panty, polerón, gorros, calcetines, vestidos, etc. Al vestir al lactante hay que evitar; movimientos bruscos, tracción exagerada de las extremidades y exposición prolongada al frío, Conviene vestirlo sobre una superficie firme comu un mudador O cama, teniendo la precaución de nunca dejarlo solo, ya que existe gran riesgo de caídas Por lo general, se comienza colocando la ropa de arriba como la camiseta o pilucho, con el propósito de mantenerlo abrigado, terminando con la muda y vestuario de la parte inferior. Se deben evitar las amarras de 105 piluchos o 105 elásticos apretados de ciertas prendas como pantalones, ya que comprimen el abdomen y pueden dificultar la respiración y facilitar la regurgitación del lactante, Asimismo no se recomiendan las amarras en calcetines o botines, ya que disminuyen la circulación de las extremidades inferiores, Por último el uso de prendedores y/o alfileres está contraindicado, ya que pueden causar accidentes cor- to-punzantes y asfixias. En relación al número de prendas que el niño debe llevar, se puede orientar a la madre o cuidador haciendo observaciones respecto a su propio vestuario y/o sensación de frío o calor. Para conocer la sensación térmica del niño se sugiere introducir la mano dentro del vestuario para tocar el abdomen o espalda en lugar de tocar las manos, pies o nariz del niño, las cuales tienden a estar frías, ya que son las zonas más alejadas del corazón. Igualmente se debe tener espeCial cuidado con la cabeza, ya que los niños pequeños pierden la mayor cantidad de calor por esta zona, por lo que se recomienda el uso de gorros, los cuales deben ser adecuados al tamaño del niño y deben ser retirados para dormir, ya que pueden bajarse y provocar asnxia, En el niño mayor (preescolares) se debe considerar aspectos de su desarrollo, haciéndolo partícipe de la elección de su vestuario según sus gustos y preferencias, Se recomienda el vestuario resistente, ya que en esta etapa realizan muchas activida- des físicas y se ensucian con facilidad. Además es necesario que sea fácil de poner y sacar, para que el niño pueda participar en la actividad de vestirse, 116 Copilul" IV PROCEDIMIENTOS BÁSICOS EN LA M ENCIÓN DEL NIÑO SANO ZAPATOS Antes de los ocho o diez meses no es necesario que el lactante use zapatos, siendo suficiente el uso de ca1cdines o botines, dependiendo de la estación del afio, Cuando el niño se pone de pie e inicia sus primeros pasos, se aconseja el uso de un calzado más firme, Es importante que los zapatos que el niño utilice durante los primeros cuatro años de vida, reúnan las siguientes condiciones: fabricado en cuero y suela, taco de goma, talón con contrafuerte duro, sin caña alta, de punta redondeada y amplia, según las recomendaciones de la Sociedad Americana Ortopédica de Pie y Tobillo (2008) Estas características facilitan el desarrollo normal del pie, evitan deformaciones y dan firmeza a la articulación del tobillo, Está contraindicado el uso de zapatillas de goma, chalas sin talón Cl cualquier otro tipo de zapato que no reúna las caracte- rísticas descritas. Es importante recordar que los pies de los ni ños crecen a gran velocidad y que es necesario que los padres estén atentos para cambiar 105 zapatos por un número mayor, apenas se requiera, Esto también es válido para 105 calcetines, ya que aunque el tejido sea flexible igualmente ejercen compresión sobre el pie y pueden ocasionar problema~ a hltUro como dedos deformados, 117
    • ( ·lIID,UOS HÁSIU h DE! I"I:';() SAN( ) yI )U.. F N ITR~ IU . 11. c",'"," ~ {I e (,,,,,)(,, S , S )" mov;ch P La Sociedad Americana Ortopédica de Pie y Tobillo hace las siguientes recomendaciones para el calzado del niño. (:2008) Diez puntos para elegir un calzado adecuado . Medir siempre los dos pies. La mayoría de los niños tiene un pie más largo q'u¡; el otro. 2. El calzado debe acomodar de inmediato. No permitir el uso de calZado"¿te/ cedor" ni pretender que el niño "ablande" 105 zapatos. 3. La mayoría de los nifio5 no desarrolla un arco plantar hasta la edad pn:pl~[}~:n'l No se requiere de zapatos para ayudar a su formación. 4. Los niños deben usar zapatos con la forma de su pie, con suficiente espado permitir el libre movimiento de sus artejos (dedos). 5. Entre la punta del artejo (dedo) más largo y la punta del zapato debe distancia de un pulgar de ancho. 6. El talón del zapato debe calzar cómodo y no resbalar. /. La suela del zapato debe proteger de heridas al pie blanda. 8. El zapato debe ser de material que respire, como el cuero. 11 8 9. El zapato debe dar suficiente espacio para que el pie del niño Lrt-z'L:d : O. Un zapato de calce adecuado no debiera causar deformidades. Consideraciones especiales • Los lactantes menores no necesitan zapatos, Ellos sólo necesitan o calcetines que abriguen los pies. • Lactantes que caminan no necesitan zapat()s en un ambiente nn~t"'l7j.rll'i : ~j usan, asegurarse que no tengan suelas pesadas o pegajosas que recer caídas. • Se debiera medir el tamaño dd pie del nii'ío en cada compra, ya pueden crecer muy rápidamente. Capítul" IV PROCEDIMIENTOS HÁSICOS El'< LA MENCl6 N DEL NIÑO SANO HIGIENE DEL NIÑO La piel del niño, especialmente la del recién nacido y lactante, es más Ana, sensible y menos resistente a la acción de agentes irritantes e infecciosos que la del adulto. Para su aseo 105 productos más recomendables son: el jabón neutro de glice- rina o de afrecho, acei te neutro o de comer yagua. • • • No es conveniente usar: Sustancias químicas como aceite emulsionado, talco, colonias, jabones y cremas perfumadas que puedan actuar como agentes irritantes de la pie1. Esponjas para el aseo del cuerpo y genitales, por el riesgo de infecci()n, espe- cialmente hongos. Objetos duros, como los palos de fósforo o "cotonitos", para limpiar las cavi- dades nasales y auditivas, por el riesgo de lesiones en las mucosas, La piel del preescolar es más resistente, por lo que su aseo se hace con los elementos de uso habitual en el hogar, pero a esta edad las prácticas higié nicas que se realizan con el niño son fundamentales para el aprendizaje y creación de hábitos en su vida futura . CAMBIO DE PAÑALES El cambio de pañales, llamado "muda", es un procedimiento de suma importan'- cia para la higiene, bienestar y comodidad del niIio. Si se realiza en buena forma y con la debida frecuencia, se estará evitando lesiones en la piel (dermatitis del pañal ), problema muy frecuente en los lactantes. Se recomienda que la muda se efectúe antes de alimentar al niño para que esté cómodo y evitar regurgitaciones o posibles vómitos provocados por los mo- vimientos realizados durante la muda y/o cambio de vestimenta. Si se trata de ni - ños que tienen como hábito obrar durante o después de la alimentación, la muda puede ser efectuada posteriormente. En los recién nacidos y lactantes menores es recomendable realizarla después de alimentarlos, ya que por la presencia del reflejo gastrocólico los niños tienen deposiciones post-alimentación, por lo cual se sugiere eyitar movimientos bruscos e innecesarios y esperar aproximadamente unos 15 a 20 minutos, para que el estómago esté más vacío. Antes de iniciar cualquier procedimiento se debe reunir todo el material ne- cesario, Con esto se cumple uno de los principios básicos de enfermería, que tiene como finalidad evitar la pérdida innecesaria de tiempo, trabajo y exponer a riesgos a la persona que se cuida. 119
    • CUI DADOS BÁSIC US DEL >lIÑU SAl:O y [JEL ENI'ER:;10 í R C1<a."a, S ,'vI e Campo> S., S. Jalmov" h l' Para efectuar la muda se requiere de rupa limpia, pañales y productos para efectu~r la limpieza como jabón ncutro o de afrccho, aceite, algodón yagua prefe· rentemente corriente. Además en algunos casos es necesario una crema protectora de la pieL En la actualidad es frecuente el uso de los pañales desechables, los cuales son fáciles y prácticos de usar, evitan el uso del calzón de plástico, alivian el trabajo de la madre o cuidador y mantienen seca la piel del niño. Sin embargo, tienen el incon- veniente del costo, la contaminación del medio ambiente y que en algunos lactantes actúan como factor irritante de la pieL Se recomienda que los padres evalúen si sus medios económicos les permiten comprar la cantidad necesaria de pañales para realizar el número adecuado de mu- das. Con fines de ahorro , es frecuenle observar lesiones en la zona ano-genital por la baja frecuencia de la muda. Procedimiento de la muda Antes de iniciar el procedimiento, es importante que la madre o cuidador se lave las manos y reúna los materiales necesarios Se sueltan los pañales que lleva el niño y, antes de retirarlos, se observa las características de la orina y deposición, al igual que las condiciones en que se encuentra la piel de la zona ano-genital, la cual determinará la forma en la cual debe realizarse el aseo (ver Dermatitis del Pañal). Si el niño ha obrado, con uno de los extremos más limpios del pañal sucio se puede retirar el máximo de deposiciones de la piel. El pañal sucio se enrolla y en lo posible se elimina de inmediato. A continuación se procede al aseo de la zona ano- genital, el cual puede ser efectuado de preferencia directo en el chorro de la llave, o en la misma cuna, cama o mudador, mojando la piel con un rociador o usando tórulas de algodón humedecidas con agua o aceite. En este caso es importante tener precaución con la elevación de las piernas, ya que muchas veces puede provocar regurgitaciones,. por lo tanto otra forma de realizar la limpieza del ano y glúteos, es doblando las piernas y girándolas hacia un costado. Este aseo debe realizarse siempre en dirección desde los genitales a la región anal, así se reduce la pOSibilidad de infección urinaria por arrastre de deposiciones hacia el meato urinario Cuando se observe irritación de la piel es aconsejable lim- piarla con aceite vegetal. 120 ,. Capítulo IV PROCFDllllENTOS BÁSICOS EN LA ATENCIÓN D EI. N IÑO SANO En las niñas es importante revisar en forma especial, el aseo entre los labios mayores y menores de la vulva, los que se lavarán de adelante hacia atrás repitie ndo la operación las veces que sea necesario y usando un algodón limpio cada vez. El algodón debe estar embebido en una solución que puede ser vaselina líquida, aceite neutro o vegetal, mezclado con agua. En los niños se debe retraer suavemente el prepucio sin forzarlo y asear el glande. La retracción forzada del prepucio puede prodUCir rupturas de las adheren- cias fisiológicas dejando cicatricesflnas que predisponen a la fimosis. Este aseo debe efectuarse por lo menos una vez al día para evitar que restos de deposiciones, cremas o secreciones acumuladas erosionen o infecten la zona. Una vez reali zado el aseo, se secan prolijamente los pliegues y genitales, se puede aplicar alguna crema protectora, se coloca el pañal yel resto de la ropa. Si se usan pañales de tela. el mayor problema está en el lavado, enjuage y secado que requieren,. se recomienda usar siempre el mismo detergente hipoalergénico y la- varlos separados del resto de la ropa. Para evitar que sustancias irritantes produzcan dermatitis en el lactante, se sugiere usar cremas protectoras en la zona genital, ya que favorecen la indemnidad de la piel. Hay diferentes formas de doblar y poner el pañal de tela, dependiendo del sexo y edad del nijío, del tamaño del pañal y preferencia de la madre o cuidador. Lo más importante es colocar la parte gruesa del pañal donde pueda acumularse mayor cantidad de orina, cuidando que no quede demasiado apretada la amarr¡¡ del pañal de tal modo que no limite los movimientos del niño. Cuando sea pOSible., es s¡¡ludable dejar al lactante sin pañales por algunos minu- tos, ya que es agradable para él y beneficioso para su piel. Si el niño no presenta de· posiciones en la noche, es preferihle no cambiar los pañales para favorecer el sueño. 121
    • r:UIDAJ)OS I.-SICOS IJEt :-; I~() SANO Y DEL ENI-ERi',IO ! R CJ,m J' S.. :1. e CJlllpO' 'i , S..IJimoVILh P En el recién nacido la muda se asocia con la desinfección del muñón del cor- dón umbilical, el cual se cae entre los 7 y JO días de nacido, La madre o cuidador debe iniciar la muda con la desinfección del muñón, para disminuir los riesgos de infección. Se ha investigado ampliamente sobre los productos a utilizar para la des- infección del cordón umbilical. El alcohol al 70% se utiliza para los cuidados en el hogar, por su bajo costo y buenos resultados en la disminución de infecciones. En el ámbito hospitalario se utiliza como desinfectante la clorhexidina al 4% , la cual reduce la colonización, la infección y la mortalidad en comparación con otros pro- ductos. Para el aseo del cord6n umbilical, se requiere de algodones suficientes para limpiar la base del cordón y luego la parte distal, procurando realizar un movimiento circular a su alrededor, sin utilizar dos veces el mismo algodón, Terminada la muda, se debe colocar el pañal cuidando de no cubrir la zona del ombligo. Una vez que se caiga el muñón del cordón umbilical , se debe cominuar por un tiempo con el aseo del ombligo por 10 menos una vez al día. BAÑO DEL NIÑO El baño favorece una buena limpieza de la piel , evita irritaciones, maceracio- nes e infecciones, prodUCiendo bienestar físico y permitiendo observar caracte- rísticas y condiciones de la piel. Además es un estímulo para que el niño ejercite movimientos. El recién nacido sano se puede comenzar a bañar una vez que está cicatrizada la herida del cordón umbilical; esto ocurre por lo general entre los dos y cinco días después de caído el muñón del cordón umbilical. Antes del baño, el aseo del cuerpo se realiza por partes, utilizando tórulas de algodón mojadas en agua o agua con acei- te neutro. Los primeros baños pueden ser sólo con agua para evitar que el jabón dañe la capa protectora de la piel , además debe ser corto y con poca cantidad de agua, para que así el niño se vaya adaptando paulatinamente. Se recomienda el baño 3 a 4 veces por semana, ya que la piel del recién nacido se ensucia muy poco y además posee la capacidad de autolimpiarse. • 122 Previo a realizar un baño es importante considerar los siguientes aspectos: Estado de salud del niño: En ciertas condiciones de enfermedad, el baño de tina está contraindicado Por ejemplo, cuando existe compromiso del estado de conciencia, dificultad respiratoria intensa, insuficiencia cardíaca o en al- gunas lesiones de la piel. En estas situaciones el procedimiento puede agravar el estado del niño; por lo tanto es recomendable efectuar aseos parciales. Es importante señalar que si el niño se encuentra con un cuadro leve o moderado en el cual su estado de salud no requiera de hospitalización, debe ser bañado, ya que con esta medida se disminuyen las pOSibilidades de contagio y recaídas de la enfermedad . I II I Capítulo IV PROCEDIMIENTOS BÁSICOS EN LA ATENCiÓN DEL NIÑO SANO • Condiciones de la piel: Las condiciones en que se encuentra la piel del lactante permitirán decidir si es conveniente o no realizar el baño y el tipo de jabón a utilizar. En ciertas afecciones dérmicas está contraindicado el uso de jabón y e n otras más graves, incluso el agua, como en el caso de dermatitis seborreicas extensas, afecciones por hongos, eczemas, quemaduras, heridas, etc. • Temperatura corporal y ambiental: La temperatura del lugar donde se bañará al niño debe ser a lo menos de 22 oC si es me nor, es conveniente calefaccionar el lugar. Las puertas y ventanas deben permanecer cerradas para evitar cu- rrientes de aire y no exponerlo a un enfriamiento. Al niíio enfermo siempre se le debe controlar la temperatura corporal antes de baiiarlo, ya que el procedimiento puede modificarla. Este control también es nece- sario para considerar la temperatura del agua, la que debe estar en relación con la del ambiente y la del niño, En el caso de que el niño se encuentre con temperatura corporal bajo lo normal (36,5 oC axilar), el agua deberá estar a linos dos grados más caliente, lo cual le ayudará a restablecer su calor corporal. Por el contrario, si tiene fiebre (sobre 37,5 oC axilar), el agua a dos o tres grados más fría lo beneficiará. Como promedio se utiliza el agua a una temperatura alrededor de 38 oC S i no se dispone de termómetro para verificar la temperatura del agua, la madre o cuidador puede introducir el codo para saber si el grado de calor es el adecuado. No se reco- mienda introducir la mano, ya que en general tolera mayor temperatura que el resto del cuerpo, lo que puede inducir a errores en la sensación térmica del agua y exponer a que el niño se queme, 123
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL NIr':O SANO y [JEI. ENFERMO; R. Ca",,", 5 , ,.1. e Campos S, 5 J"lnlOv,ch E Equipo para el baño: • Muda completa. • Toalla. • Equipo de aseo de cavidades (según necesidad) . • Jabón neutro o de afrecho. • Aceite o crema protectora para región ano-genital. • Tina o lavatorio. • Dispositivo para desechos. • Tijeras. • Alcohol (para desinfección de las tijeras). • Algodón . • Peineta o cepillo de cerda para el cabello, si es necesario. Procedimiento de baño: • Es indispensable reunir todo el material y equipo con antelación, con el fin de no prolongar innecesariamente el baño y exponer al niño a riesgo de enfria- miento o de caída mientras la madre o cuidador reúne el material. 124 • Si se requiere efectuar aseo de cavidades y corte de uñas, es preferible reali- zarlo antes. • Si al retirar el pañal los genitales están con deposiciones, es conveniente lim- piarlos lo más posible antes de proceder a jabonarlo, para evitar que las depo- siciones ensucien el agua de la tina. • A los lactantes menores de seis meses, es recomendable jabonarlos fuera de la bañera, como en su cuna, mudador u otro lugar dispuesto para ello. Se ja- bonan con las manos o con un paño de género, comenzando por la cabeza y siguiendo un orden céfalo-caudal. El jabonado de los genitales se deja para el final; es importante señalar que en el caso de existir sensibilidad a este producto o dermatitis del pañal no dcbe aplicarse jabón sobre los genitales. Mientras se e'rótulo IV PROCE[)I~IIENTOS HÁSICOS lN LA ATENCiÓN DEL I'IÑO SANO realiza esto, es necesario tener la precaución de mantener su cuerpo cubierto con su toalla o pañal para evitar un enfriamiento. • Una vez que el niño está jabonado, se introduce en la tina donde se efectúa el enjuage. En la tina, la madre o cuidador debe sujetar firmemente al niño, pasando uno de sus brazos por debajo de sus hombros y tomando su brazo o pierna del mismo lado. De esta manera la cabeza del niño queda apoyada en el antebrazo de quien lo baña en posición cómoda y segura, evitando así que penetre agua en sus orificios auditivos o respiratorios. Con la mano libre se efectúa el cnjuage, de arriha hacia abajo, teniendo la precaución de retirar bien el jabón de las zonas de pliegues y manos, Una vez enjuagado se envuclve en la toalla y se seca rápidamente, con especial prolijidad en los pliegues de cuello, axilas, muslos y genitales. • El lavado de cabeza puede hacerse junto o separado del baño; esto depende de la edad del nirlo y estado higiénico del cuero cabelludo. En los niños mayores con mucho pelo y muy sucio es preferible hacerlo en forma separada, colo- cando la cabeza directo bajo el chorro del agua o en un recipiente con agua limpia, recordando las indicaciones anteriormente señaladas en relación a la temperatura del agua. • El lactante mayor y preescolar puede jabonarse en la tina y como forma de estimulación puede permitírseles jugar un poco en el agua. En salas cunas y hospitales donde no se dispone de bañera individual, es nece- sario realizar un aseo prolijo de la tina, después del baño de cada niño y, si es posible, usar alguna sustancia desinfectante (cloro) para evitar que se transmitan infecciones cruzadas. En los lactantes pequeños se recomienda bañarlos a medio día o en el horario de mayor temperatura , con el propósito de no enfriarlos y poder ohservar reacciones al baño. En el caso de los niños mayores, se recomienda el baño en la mañana, lo cual favorece su estado de ánimo y de alerta . Aunque en algunos casos se puede realizar en la noche con la intención de relajarlos y prepararlos para dormir. Es importante siempre secar bien el pelo. A medida que los niños logran mayor destreza motora se recomienda dejarlos participar del proceso de baño. Cuando el niño se para y sostiene de pie con seguridad es recomendable el haño en ducha. ASF.O NASAL Y BUCAL Estos procedimientos tienen COITlO objetivo penncabilizar las vías aéreas supe- riores, tratar afecciones nasales o bucales, descongestionar y aliviar algunas moles- tias locales. 125
    • CUIDADOS sAsICOS IJLL NIÑO SANO Y DEL b';¡'ERIvIO i R. Ca,,,,,,,, S" ."'1 C Campus S. S. j""lIlJv,ch P Equipo: • Bandeja. • Frasco o caja con tórulas de algodón alargadas y redondas. • Dispositivo para desechos. • Agua o solución a usar. Procedimiento del aseo nasal: • Lavarse las manos. • Para realizar el ast:o, colocar al niño en posición decúbito dorsal (de espalda) o semisentado con sus brazos inmovilizados (ver inmovilizaciones). • El aseo nasal se hace con túrulas alargadas (tirabuzón) embebidas t:n solución salina o suero fisiológico, las que se introducen en las fosas nasales con movi- mienlos rotatorios suaves. Se utiliza una tórula por vez y se repite las veces que sea necesario. • Para hacer las tórulas alargadas (tirabuzón) se utiliza un palo de fósforos o un clip estirado, se enrolla en él un trocito de algodón y luego se retira el palo o clip. • • • 126 La solución salina se prepara agregando una pizca de sal (la punta de un cu- chillo) en una taza de agua tibia. Otra alternativa eficaz es instilar, en las fosas nasales, una o dos gotitas de suero fisiológico con una jeringa pequeña, sin aguja, y luego cambiar al niño de po- sición para eliminar las secreciones. El uso de "cotonito", de algodón" está contraindicado, por el rit:sgo de lesiones en la mucosa. i l ! Ca¡,¡tuln IV I'ROUDIIvIIl'NTOS IlASICOS EN I.A AlTNC()" DEL NIÑO SANO Procedimiento del aseo bucal: (Sólo si está indicado) • • • • • • • Lavarse las manos. Para realizar el aseo, coloque al niño en posición decúbito dorsal o semisen - tado con sus brazos inmovilizados (ver inmovilizaciones) . Se enrolla una tórula de algodón o un pañal de género limpio en el dedo índice y se humedece con agua o solución bicarbonatada. Se abre la boca del niño, se realiza el aseo pasando d dedo con el algodón o pañal por las encías, paladar, paredes latnales y la lengua, realizando movi- mientos suaves y respetando el principio de comenzar siempre el aseo por la zona más limpia y terminar por lo sucio. (Jebe cambiarse el algodón o pañ<lllas veces que sea necesario. La solución bicarbonatada se prepar<l con una pizca de bicarbonato de sodio disuelta en una taza de agua tioia. El aseo también puede ser realizado sólo con agua tibia. En el caso de los niños alimentados con lactancia materna exclusiva, no es necesario realizar el aseo bucal, ya que la leche protege y limpia las mucosas. En este caso el aseo bucal debe iniciarse cuando el niño cambia su tipo de ali- mentación, cerca de los seis meses. • En los recién nacidos y lactantes no deben usarse pinzas ni otro tipo de aplica- dores al realizar el asco, por el riesgo de lesionar las mucosas. El aseo bucal ¡Jllede ser el primer cuidado oral, previo a la incorporac ión del lavado de dientes. m
    • 128 CUIDADOS HÁ~ICOS DEL NIÑO SANO Y DU . ENFERO R. CJ,assa, S, ;'I C. Camp()., S . S ',"'lOvlCh r ASEO OCULAR El aseo ocular se efectúa sólo en el caso de una irritación o infección en la que se produzcan secreciones y en los niños gravemente enfermos, inconscientes, deshidratados. Equipo: • • Un recipiente con agua hervida fría o sueru fisiológico . Tórulas de algodón. • Un tiesto para desechos. Procedimiento del aseo ocular: • Lavarsl" las manos . • Según la edad y condición del niño, coloque al niño en posición decúbito dorsal o semisentado con sus brazos inmovilizados (ver inmovilizaciones). • Humedecer la tórula en la solución a utilizar. • limpiar cada ojo por separado, desde la zona más limpia a la más sucia. • En el caso del ojo sano, el aseo se realiza de preferencia desde el ángulo interno (lagrimal) al ángulo externo. Yen el caso de que exista secreción acumulada, el aseo debe realizarse desde el ángulo externo al interno, ya que en el lagrimal es donde tie nde a acumularse mayor secreción . • Usar una tórula cada vez y repetir el procedimiento las veces que sea necesario. CORTE DE UÑAS El corte de uñas, además de ser una medida higiénica, protege al niño del ries- go de rasguñarse, herirse o infectar una lesión. Durante el período de recién nacido, se recomienda limarlas con lima de car- tón en vez de cortarlas, retardando este procedimiento hasta el mes de vida. Su frecuencia depende de la velocidad de crecimiento. En el lactante, de preferencia debe realizarse cuando el niño está durmiendo y con una tijera l"special para uñas. Si está despierto, es necesario tener la precaución de alejar la mano del rostro para l"vitar que entre algún trozo a los ojos. Las uñas deben cortarse en forma recta. En los recién nacidos y lactantes pe- queños es conveniente desinfectar las tijeras con alcohol antes de hacerlo. '1 ~ " 1.Si ~¡l .. Capítulo IV I'ROClDIMIENTOS HÁSICOS EN LA ATENCIÓN I)EL NIÑO SANO Recuerde que al efectuar cualquier procedimiento usted debe: Reunir el equipo necesario antes de iniciar la tarea. Asear prolijamente sus manos al inicio y al final. Explicar al niño lo que se le realizará y hacerlo participar, si su edad lo permite. Hablarle con cariño y tranquilizarlo. Inmovilizarlo sólo si es necesario, ya que muchas veces esto puede irritar y asustar al niño. ANTROPOMETRÍA --/ . '" ( ' l V Para evaluar el crecimiento físico se usa la técnica llamada antropometría, pa- labra que viene del griego antropo, que significa hombre, y me tro, que significa medida. La talla o longitud, el peso y el perímetro craneano son las medidas que se controlan habitualmente en el examen de salud de los niños. A través del conoci- miento de la evolución de estos parámetros se puede evaluar el crecimiento infantil y'determinar situaciunes de normalidad, anormalidad y riesgo. PESO Es un indicador d.e masa corporal. Es la ml"dida más utilizada para valorar el estado nutricional, el cual debe relacionarse con la edad y estatura. 129
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL 'lIÑO SANO Y DEI. ENFERMO ! R Ca...»", S., 11.'1. e Camp'" s, S.Jailllovlch P Los nmos pequeños deben pesarse frecuentemente, la pe riodicidad depende de la edad y del objetivo de este control. Si es necesario realizarlo diariamente, se recomienda hacerl o siempre en el mismo horario y pesa, El niño debe pesarse des- nudo; si esto no es posible, con el mínimo de ropa cuyo peso luego se descuenta del total obtenido. El instmmento de medida es la balanza, Hay de diferentes tipos, pe ro las de palanca son más exactas que las de resurte, Posiciones para pesar: La posición depende del desarrollo del niño, ya que ellu determina el dominio d e la posición sentada y de pie, Se recomienda: • De los O a los 11 meses: acostado, • De los 11 meses a los 2 años: sentado. • De los 2 al;os en adelante: de pie, Técnica de peso en recién nacidos y lactantes: 130 • limpiar la balanza, • Cubrir la bandeja de la balanza con un pedazo de papel o con un pañal. • Calibrar la balanza en cero, asegurarse de que esté colocada sobre una super- ficie lisa y dura, que no tope con la muralla u otro objeto, • En el caso de no poder regular la balanza en O con el papel o pañal, se debe pesar el pañal y descontarlo del peso obtenido • Ubicar al niño so bre la balanza, leer el peso obtenido y anotarlo, C abe señalar que la técnica del uso de balanza varía según su sistema (digital, brazo móvil u otros), Capitulo IV, PROCEDIIIENTOS BÁSICOS EN LA ATENUÓ"" DEL NIÑO SANO Técnicas de peso en preescolar y escolar: Los niños de esta edad se pesan en balanzas de pie, descalzos y de preferencia sólo COIl la ropa interior: • Calibrar la balanza, • • Indicar al niñu que suba en ella mirando los números y que permanezca sin moverse, Leer y anotar el peso obtenido, TALLA Se e ntiende por talla la longitud total del cuerpo, desde el vértice del c ráneo hasta la planta de los pies, Se mide de pie cuando el nil;o puede adoptar esta po- sición en forma correcta (mayor de dos años), entonces se habla de estatura. En el lactante la talla se mide en posición de decúbito dorsal (acostado), entonces ~c habla de longi tud acostado, La estatura se mide con un instrumento llamado antropómetra. Aparato verti- cal donde va culocada una cinta métrica y una escuadra m6vil horizontaL Los más adecuados son los de madera, fijados a la muralla y que permiten un apoyo dorsal amplio, La posición del niño es muy importante: debe estar sin zapatos, talunes juntos, pies separados, en ángulo de 45°, apoyados contra el instrumento, así como los glúteos, humbros y cabeza y con la mirada dirigida al frente, perpendicular al eje 131
    • 132 CUIDA/)OS BÁSICOS DEL ~IN() SANO Y DEL ENFERMO / R. C".m,,, 5 , 11 e Campos S, <; }aimov,ch l' del cuerpo. Debe mantenerse erguido al máximo, sin despegar los talones del suelo; una vez en esta posición, se baja la escuadra móvil horizontal hasta topar el vértice del cráneo, se retira al niño y se da lectura a la medida. La longitud acostado se mide con un instrumento llamado podómetro, infan- tómetro o antropómetra de longitud, que consiste en una tabla horizontal donde va ubicada la cinta métrica cuyo punto cero de la escala coincide con un plano vertical fijo, en el flue se afirma la cabeza del lactante, que se acuesta sobre la tabla horizontal. En el otro ex tremo y paralelo al anterior hay otro plano vertical móvil (escuadra). que se desliza a lo largo de la cinta métrica. Esta se aplica contra la planta de los pies, los que deben mantenerse en ángulo recto. Para efectuar esta meuición se requiere de dos personas, una de ellas debe sujetar la cabeza del niño contra d plano vertical fijo, en una posición en que los ojos estén en dirección vertical. La otra persona que realiza la medición (lectura), con una mano sujeta ambas rodillas del lactante, para evitar su Aexión y con la otra desliza la escuadra móvil hasta apoyarla firmemente en la planta de los pies. La medición de la talla acostada es más segura que la de pie, porque en ella se evitan posiciones inadecuadas. PERíMETRO CRANEANO La medici6n del perímetro craneano permite estimar aproximadamente la ve- locidad de crecimientu del cerebro. Es válida durante los tres primeros años de vida, ya que más adelante el crecimiento del cráneo no es significativo . Se mide con una cinta métrica, de preferencia metálica y angosta (0,5 cm.), o un craneómetro de plástico. Para realizar la medición se debe ubicar la cinta por las salientes máximas del cráneo: protuberancia occipital y frontal , sin cubrir las orejas ni las cejas, 'i CJpit" l" IV PROCEDI"IICNTOS BÁSICOSEN LA ATLNClÓN DfL NINO SANO ., .---, ~.... ~ ,: ..:.... , ....• La técnica consiste en sujetar la cinta métrica con una mano, por el lado de la cabeza, a la altura del hueso parietal y con la utra mano aproximar el otro extremo, rodeando la cabeza, pasando por las prominencias frontal y occipital , hasta cruzar la cinta métrica a la altura del hueso parietal por donde se inició la medición . En el punto de cruce se realiza la lectura de la medició n. Es importante tener la precaución de que la cinta no quede tensa o suelta, ya que se puede alterar el valor Final. Durante el primer año de vida estas tres medidas deben realizarse mensual- mente de manera de pesquisar en forma precoz cualquier anormalidad que pudiera deberse a alteraciones del estado nutritivo, metabólicas, óseas, o en el caso del perÍ. metro craneano, de micro o macro cefálea por osificación prematura o aumento del líquido céfalo raquídeo respectivamente. En los años posteriores, en un niño sano, es suficiente realizar el co ntrol de peso y taIla tres o cuatro veces al año, para evaluar si su crecimiento se efectúa en forma normal. Estas mediciones se realizan durante la supervisión de salud. FORMACIÓN DE HÁBITOS Para la enseñanza de cualquier hábito, como, por ejemplo, vestirse, comer, controlar esfínteres y realizar medidas higiénicas, es necesario considerar que el niño debe tener la madurez fiSiológica y pSicológica adecuada para lograrlu. Para la formación de hábitos es fundamental que los adulLus comprendan que se requiere de mucho amor, dedicación y paciencia por parte de ellos, ya que es un proceso largo y cuntinuo. Además cabe señalar que no todos los niños aprenden con la misma facilidad y que exigencias prematuras o exageradas sólo provocarán frustra · ción y disminuirán la confianza tanto de los niilOS como en los padres. Los hábitos se aprenden por rTIodelaje; por lo tanto, es necesario ql.te se incor· pare al niño a la rutina familiar y que los adultos realicen estas prácticas de manera frecuente, ya que es difícil que un adulto sin hábitos forme hábitos. 133
    • 134 CUIDADOS BÁSICOS DEL ~IN () SANO YDEL ENFERivIO ,' R Ca,a,.., 5., M. e Cam!,'" S., s. IJimovJCh f' En este apartado se tratarán la formación de los hábitos de lavado de dientes, control de esfínteres y lavado de manos. LAVADO DE DIENTES La higiene de los dientes es fundamental para lograr la salud bucal; a través del cepillado se elimina la placa bacteriana, causa de las caries y de las lesiones perio- dontales, enfermedades más frecuentes de dientes y encías. A los niños se les debe lavar los dientes con cepillo desde que éstos hacen su erupción, alrededor de los 6 meses de edad. En una primera etapa, el propósito es acostumbrarlos al procedimiento, por lo que basta realizarlo una vez al día. Más adelante, cuando el niiio ya tenga alre- dedor de ocho piezas dentarias, el cepillado debe efectuarse después de cada co- mida, especialmente después de la última del día, ya que pasarán muchas horas an- tes del próximo cepillado. Conviene respetar un horario fijo para que el cepillado se convierta en un hábito. En el curso del segundo año de vida, los niiios pueden efectuar por sí solos el aseo de sus dientes, ya que poseen la coordinación motora necesaria y es bueno permitírselos como proceso de formación de hábitos. Si este lavado no logra la efectividad deseada, los padres o cuidador deberán repasar y supervisar el cepillado durante toda la etapa preescolar e incluso en los primeros años de la edad escolar. En estos niños el uso de sustancias reveladoras de placa bacteriana (pastillas con colorantes vegetales) facilita el que ellos comprueben la efectividad de su cepillado. Capitulo IV, "ROCE! lll'IIENT OS BÁSICOS l N LA ATENClC)N DEL NIÑO SANO Técnica del cepillado: • Enseñar al niño que se cepille los dientes en un orden fijo. Por ejemplo, em- pezar por maxilar superior, de derecha a izquierda, por fuera, por dentro, con movimientos de arriba hacia abajo simulando un barrido y las superficies masti- catorias de molares y premolares con movimie ntos rotatorios, siguiendo luego el mismo orden en el maxilar inferior • Cepillar con el objetivo de retirar la placa bacteriana, por lo tanto, el énfasis debe ponerse en los lugares donde se acumula (entre los dientes y en la unión encía· diente). • Enjuagar con abundante agua, parCl lo que se puede utilizar un vaso. El único elemento que es indispensable para el (¡¡vado de dientes es el cepillo, éste debe tener ciertas características para que sea adecuado: mango recto, cabeza pequeña (para que pueda introducirse bien en la boca y alcanzar todos los dientes), filamentos de nylon suave, todos a la misma altura y con puntas redondeadas para evi- tar que dañen las encías. En el caso de los preescolares se recomienda usar cepillos de colores llamativos, pero no confundirlos con cepillos que parezcan juguetes (formas de autos, aviones, ete.), ya que el niño tenderá a jugar en vez de realizar el cepillado. El uso de la pasta dental no es indispe nsable, sólo proporciona una sensación de mayor agrado a la limpieza; por lo tanto, el cepillado de los dientes puede efec- tuarse aún cuando se carezca de ella. La incorporación de la pasta dental se reco· mienda a partir de los cuatro aiios de edad, en una porción parecida al tamaiio de una lenteja. LAVADO DE MANOS La formación de este hábito es una de las medidas higiénicas que más influ- yen en la prevención de enfermedades. Su enseñanza puede comenzar precozmen · 135
    • CUIDADOS BÁSICOS DEI. NIr'iO SAN() y LlFI. ENI'FR,'IO / R Ca,aS,,, S , lvl. e Campo, S., S. jairnov,ch P. te como un juego, en el segundo semestre de vida y enfatizándola durante el se- gundo año, especialmente a¡Hes de cada comida, después de ir al baño y antes de acostarse. En un comienzo el niño se lavará sus manos imitando al adulto, luego lo reali- zará siguiendo instnlCciones y después de un tiempo de repetición se llega a conver- tir en un hábito personal. De preferencia el lavado de manos debe efectuarse con agua corriente. Con- viene que se facilite al niño el acceso al lavatorio, manteniendo junto a él (en forma permanente) una pequeña tarima o piso, en el cual se pueda subir con seguridad. Hay r¡ue enseñarle que dcbe jabonarse, enjuagarse y secarse en forma prolija, así como dejar ordenados los elementos que use. CONTROL DE ESF(NTERES Entre el año y medio y los dos años de edad la mayoría de los niños han alcan- zado la madurez fisiológica para controlar sus esfínteres. A esta edad ya caminan y conocen el significado de algunas palabras, entre ellas "pipí" y "caca". Además son capaces de recibir órdenes simples . Existen 5 pasos o recomendaciones para el control de esfínteres: Primer paso: Lo inicial es lograr que "aprenda lo que significa hacerse pipí". Para conseguirlo, la persona que realiza la muda debe hacerle notar con cariño que su pañal está mojado, mostrándoselo y decirle que se hizo "pipí". Seguramente a los pocos días cuando le retiren sus pañales, el niño repetirá la palabra, esto da cuenta que entendió el significado de dicho término. Segundo paso: Luego es necesario enseñarle a permanecer sentado en la bacinica, por períodos breves, aunque no orine en ella. Para esto se recomienda tenerla en el baño,sentarlo y también que observe a sus padres o hermanos orinar. Esto último, lo ayudará a aprender por imitación. Tercer paso: El siguiente paso es sentarlo en la bacinica cuando se sospeche que está por mojarse, dejarlo sentado por algunos minutos (nunca más de diez). Si se tiene éxito, felicitarlo; en caso contrario vestirlo sin decirle nada, pro- bablemente comenzará a avisar después de un tiempo de orinar u obrar en la bacinica. Es importante recordar que cada niño tiene su propio ritmo biológico, el que a su vez está muy inHuido por el tipo de alimentación que recibe. En relación a las deposiciones, es normal que a esta edad obre de una a tres veces al día. La persona que lo cuida debe observarlo para conocer Su ritmo y horario; esto facilitará en gran medida la formación del hábito . En cuanto a la orina, la fre- cuencia de las micciones está muy relacionada con la ingesta de líquido, la frecuencia por lo general es cada 3 o 4 horas. 136 Capitulo IV, PR()CEUlllIENTOS BÁSICOS EN LA ATENCI()N DEI. NIÑO SANO Cuarto paso: Una vez que ya está haciendo "sus necesidades" en la bacinica, se le da a entender que no se le pondrá más pañales y se procede a sacárselos. El aprender el control de esfínteres en horario diurno toma alrededor de 4 a 6 meses; durante este tiempo en algunas oportunidades puede orinarse sin avisar. Este hecho es normal durante el proceso de aprendizaje y el mojarse y ver escurrir su orina lo ayudan a tener más conciencia de las consecuencias. Cuando esto ocurre, de todas maneras debe ser sentado en la bacinica por breves minutos y repetirle la palabra correspondiente "pipí', "caca" (o la que se use en la casa para nombrar sus neceSidades) para ayudarlo a relacionar. Conviene recordar que el castigo sólo tendrá efectos negativos y no hará más que retardar el aprendizaje; en cambio los premios y elogios frente a cada avance, aunquc no se logre el éxito total, favorecen el aprendizaje. Quinto paso: Después que el niño ya controla sus esfínteres en el día, puede ini- ciarse el control nocturno y hacerlo dormir sin pañales. Para esto es necesario que a última hora de l~ noche y lo más temprano en la mañana, aunque esté dormido, lo hagan orinar. Ayuda al control nocturno evitar la ingesta de líquido después de las 19 horas. Cuando se inicia el aprendi zaje es recomendable no usar alternadamente pañales, ya que esto puede confundir al niño. Por ejemplo, cuando se sale de casa o se enfrenta a otros cuidadores, ya que es muy impor- tante seguir siempre el mismo patrón conductual. ACTIVIDAD Y RECREACIÓN Uno de los a<;pectos importantes a considerar dentro de los cuidados básicos del niño sano es lo relacionado con la satisfacción de la necesidad de actividad y 137
    • 138 CUIDADOS IlÁSICOS DEL ¡';IÑO SANO y DEL ENl'lR,'IO I R. Casa,s., S, ,{ e Campos S.. S. ja imovKh P recreación . Desde que nace, esta actividad es necesaria para su desarrollo integral. A través de ella se favorece el crecimiento muscular, la circulación de los tejidos y la integridad de la piel, entre otros. A medida que crece, la actividad cumple además de esta función biológica, objetivos que le permiten al niño desarrollarse cognitiva, pSicológica y socialmente. A través de ella se amplía el conocimiento del mundo que lo rodea, ejercita sus capacidades y aprende a relacionarse con otros. La actividad se convierte en un juego y, a través de él, el niño aprende y se socializa. En los primeros tres meses de vida la actividad se centra en la ejercitación de reAejus y movimientos e<;pontáneos, más adelante aparece la intencionalidad de los movimientos. En el segundo semestre gran parte de la actividad que realiza le pro- d.uce satisfacción y goce En el lactante mayor y preescolar, la imitación, exploración y construcción, están destinadas principalmente a satisfacer su necesidad lúdica, social y de afirma- ción en sí mismo. La persona que cuida a un niño debe conucer este aspecto y favorecerlo. Para ello es necesario considerar desde el vestuario hasta condiciones ambientales, pasan- do por características de la cuna, juguetes y estímulos a otorgar. Como ya se ha mencionado, el vestuario del niño debe facilitar sus movimien- tos. La cuna tiene que se r segura y amplia, especialmente en el segundo semestre cuando el lactante empieza activamente a explorar el ambiente. Los barrotes de la cuna deben tener una separación adecuada que impidan que introduzca su cabeza en ellos, la altura de la baranda tiene que ser suficiente para evitar caídas aunque el ni ño se ponga de pie, la ropa de cama debe ser liviana y quedar suelta para facilitar los movimientos. Capítulo IV PROCFIlIMIENTOS BÁSICOS EN LA ATENCIÓN DEL NIÑO SANO El ambiente debe considerar aspectos de decoración que en una primera etapa ofrezcan estímulos visuales y auditivos. En el segundo semestre el lugar ideal para dejar al lactante es en un corral, donde en forma segura puede realizar su actividad. En la actualidad está contraindicado el uso del "andador", ya que los estudios han demostrado que su uso ofrece más peligros que ventajas como el riesgo de caídas con traumatismos encéfalo-craneanos y retraso en el inicio de la marcha. Esta recomen- dación está avalada por la Academia Americana de Pediatría. Cuando el niño camina, el entorno debe ser adaptado para obtener las condi- ciones que permitan su desplazamiento y, lo mas importante, libre de elementos que pudieran significar un riesgo de accidente para él. Los juguetes tienen que reunir algunas condicioncs acordes a la etapa de desa- rrollo en que el niño se encuentra, ya que además de la función lúdica, estimulan los órganos de los sentidos, ejercitan la imaginación, satisfacen la necesidad de compa- ñía, favorecen el aprendizaje por imitación, ayudan en la solución de situaciones y benefician la descarga de energía. Los juguetes tienen que scr lavables, resistentes, de material no tóxico, libres de aristas o elementos punzantes, colores brillantes, de textura y tamaño adecuado a la edad del niño. Un juguete que reúna características de seguridad y acorde a la edad del niño es un buen compañero para el juego. RECOMENDACIONES DE ALGUNOS JUGUETES SEGÚN EDAD Lactante Menor, primer semestre (O a 6 meses): Móviles, musicales, cascabeles, juguetes de goma o plástico. 139
    • 140 CUIIJADOS ijASICOS DEL NIÑO SANO Y IJEL ENI'ERIO , R Casa"., 5., M . e Campu, S, 5. jaímov,ch l' Lactante J,1enor, segundo semestre (6 a 12 meses): Muñecas y animalitos de goma (sin pelo), cubos plásticos o de madera. JLtgar Frente a un espejo. Lactante Mayor ( 12 a 24 meses): Pelotas, muñecas, juguetes de arrastre, libros de láminas, juegos de armar y encajar, simples de pocas piezas, cuhos. Preescolar (2 a 5 años): Juguetes que simulan actividades de la vida diaria, jue- gos de encaje, rompecabezas, medios de transportes, animales, muñecas, balancín, triciclos, bicicletas, pelotas, disfraces, lámina para colorear y recortar, plasticina, cuentos, títeres. Capílllin IV PROCELlltlENTUS BÁSICOS EN l." ATENCiÓN [XL NIÑO SM-IO ESTIMULAClÓN NEUROSENSORIAL ATRAVÉS DEL MASAJEIO ASPECTOS GENERALES La estimulación del niño desde el período de embarazo y durante todo su pro- ceso de crecimiento y desarrollo, es una preocupación constante para los padres. Todos intentan lograr que sus hijos tengan avances en su desarrollo físico y neu- rológico y que puedan alcanzar las metas de cada etapa del desarrollo, lo cual se transforma en un indicador para la ¡arndia, de que su hijo está sano. El establecimiento del vínculo afectivo, emre padres e hijos, hil demostrado tener una influencia importante en la modulación de la personalidad del niño y de jugar un papel preponderante en la estimulación neurosensorial y física . Para la familia establecer un vínculo aFectivo sano con sus hijos, es todo un desarío. Hoy se sabe que éste comienza a desarrollarse desde la etapa pre-natal y continlta fuertemente durante la infancia temprana y se logra observar su estableci- miento alrededor de los 18 meses de vida. La lactancia materna es un factor primordial en el establecimiento del vínculo afectivo, ya que es en esencia una experiencia relacional y de contacto, que permite crear un ambiente entre la madre, el niño y su familia, que sienta las bases de una relación afectiva, en la mayoría de los casos positiva. En el proceso de establecimiento del vínculo afectivo entre la madre, el padre y el niño, también llamado apego, se requiere que la madre o el padre y su hijo tengan el ánimo de vincularse. Madre e hijo realizan contacto ocular, hay un acercamiento entre ambos y se crea un espacio compartido en el que se reconocen y conFían uno en el otro. El niño, según refiere Bowlby (1998), tiene una intencionalidad genética para aferrarse, por lo que está preparado para establecer relaciones desde la gestación y luego cuando nace. La madre o cuidador por su lado, requiere realizar acciones intencionales para' establecer el contacto Es necesario, para establecer un vínculo adecuado, que su actitud frente al establecimiento del vínculo sea positiva. El niño percibe esto de la persona que se vincula con él y si es positivo, lo anima aún más a vincularse; si es negativo, tiende al rechazo y a la separación. Para establecer el apego existe el proceso de amamantamiento, el cual ha de- mostrado ser efectivo y adecuado para ello. Sin embargo, existen madres que no pueden amamantar a su hijo, y junto al padre u otro cuidador, tienen intenciones de establecer un vínculo positivo para el niño. Ellos pueden lograrlo con actitudes cariñosas hacia él y con algunas estrategias que les permitan vincularse mejor. Cabe destacar, que en aquellas madres en que el amamantamiento es exitoso, también es recomendable que conozcan y realicen este tipo de estrategias que les permiten una mejor vinculación con sus hijos, ya que de esta manera se potenciará el procesu de Autora, edición 2008, Márquez, F , I.ucchini, e 141
    • 142 CUIDADOS Il¡SIC:OS DEL NIÑO SANO Y DEL. cNI-ER",O ! 1I Casa,,", S., ,Iv! e Campo, S , S. j,'inlovich P apego. Para esto se requiere contar con instancias de contacto con el niño que ocu- rren en un ambiente agradable y en forma periódica, No basta sólo con momentos aislados. El masaje infantil es una técnica que ha demostrado ser efectiva en la estimula- ción y crecimiento del niño y desarrollo del vínculo del apego. Desde la antigüedad se ha descrito la realización de masajes al niño. Ya en las culturas de Egipto, China e India, se registraron prácticas de masaje como parte de la cultura y tradición . Hoy en día se ha sugerido que el masaje es el equivalente al "langüeteo" que realizan los animales para estimular a sus crías una vez que éstas han nacido, lu que les permitiría estar mejor preparadas para enfrentar su supervivencia, El masaje tue importado a la cultura occidental por el Dr. Leboyer (1994), quién real izó oh~ervaciones e investigó a las mujeres hindúes que realizaban masaje a sus nirlos, como parte de los cuidados básicos diarius para ellos. El masaje permite, a través del tacto, lograr un contacto con el niño. Se realiza en toda su piel, estimulando las terminaciones nerviosas que allí se encuentran y favoreciendo la circulación sanguínea. BENEFICIOS DEL MASAJE Se han investigado los efectos del masaje en el niño y su familia Los estudios revelan que algunos beneficios del masaje son incremento adecuado de peso en el niño, que le permite superar problemas nutricionales, sobre todo si son niños pre- maturos o pequeños para la edad gestacional; establecimiento de vínculos tempra- nos y crecimiento y desarrollo más acelerados. Esto consiste en una estimulación activa del sistema neurológiCo, por lo cual en niños hospitalizados por prematu- rez, permitiría por ejemplo, un alta precoz y una mejor progresión alimentaria, en los niños de pretérmino que reciben alimentación por sonda y logran luego alimentarse directamente del pecho de su madre o de la mamadera . El masaje también estimula la motilidad gástrica, lo que se vincula con una mejor digestión y asimilación de los alimentos, También se ha registrado una menur respuesta al estrés, liberándose menos cortisol, cuando los niños son sometidos a estímulos dolorosos y han recibido masaje. Las mujeres que son madres, en general refieren que realizan instintivamente masaje a sus niños, pero este contacto instintivo no siempre se repite en el tiempo. Al realizar actividades que estimulen el establecimiento del apego, necesariamente se requiere un estímulo constante que perJure en el tiempo. C.pítl,lo IV PROCEDIMll i"TOS BÁSICOS EN LA ATEi"Ul )N I)[L NIRo SANO CARACTERíSTICAS DEL MASAJE La técnica del masaje infantil consiste en una estimulación táctil, realizada en toda la superficie corporal del niño. Es necesario repetir las caricias en todas las partes del cuerpo del niño, al menos tres o cuatro veces. Es fundamental contac- tarse visualmente con el niño y reconocer las señales de alerta que realiza, para puder detener el masaje si es necesario. También es importante antes de comenzar, seleccionar una frase, repitiendo siempre la misma, por cjemplo: "hIjito, llc!ló la hora de tu masaje", el niílo probablemente no comprenderá qué se le está diciendo, pero sí captará la intención con la que <;e le habla, [sto es muy importante en la realización de masaje, ya que el niño poco a poco irá relacionando esa frase con lo que se le realizará y se preparará para recibirlo. Mientras se le realiza el masaje, el niño puede estar desnudo y esto es más be- neficioso para él, pero también es posible y favorable realizarle el masaje con ropa, si la época del año o las condiciunes del niño no pcrmi ten desnudarlo por completo. Es imprescindible que durante toda la realización del masaje el niño se encucntre envuelto en una manta, ya que la pérdida de calor al dejarlo completamente desnudo puede ser excesiva. Es por esto que se va sacando de a poco cada una de sus extremi- dades, luego el tronco, la cabeza y por último la espalda, para volverlo a <;:ubri r con la manta, una vez finalizado el masaje. Se puede utilizar aceite neutro en el cuerpo del niño, para poder deslizar mejor las manos y así lograr una mejor estimulación. Este tipo de masaje se puede realizar a los niños desde su nacimiento y durante toda su infancia, tanto si es un niño de término, como si es de pretérmino con o sin patologías asociadas. Si bien es cierto que las madres y/o padres pueden realizar masajes a sus hijos en forma instintiva, es necesario que para lograr los efectos mencionados anterior- mente, los padres reciban una instrucción formal en la técnica a utilizar. Para esto, durante el embarazo o los primeros meses de vida del niño, los padres pueden ser capacitados, por un profesional certificado en la realización de masajes para bebés, Los Centros Pediátricos Ambulatorios de la Red de Salud de la Universidad Católica de Chile, cuentan con Enfermeras-Matronas certificadas en esta técnica, quienes a través de una consulta de masaje infantil, capacitan a los padres, para que éstos puedan realizar masajes a sus hijos. Hay otros centros de salud donde también se enseña esta técnica . 143
    • CUIDADOS BÁSICOS DlL NI¡'O SANO Y DEL fN~LRMO i R. Cm,,", S, M. e C,mpm S , S. '/,imovich l' BIBLIOGRAFÍA ACOLET, D , MODI, N., GIANNAKOULOPOULOS, X, BOND, e & GLOVER, V. (1993). Changes in plasma cortisol and catecholamine levels in response to masaje in preterm bahies. Archives of Disease in Chilhoo, 68, 29· 31. AMERICAN ORTHOPAEDIC FOOT &. ANKLE SOClETY (2008), Aguide to ch¡ldren's shors. Recuperado el 4 de abril del 2008, de http://www.aofas.org/scripts/4disapL dll/4DCGl/cmslreview.html BELLlENI, e , I:lACNOLl, E, PERRONE, S. (2002), EHect of Multisensory Stimulation on Analgesia in Tcrm Neonatos: A Randomized C:ontrolled TriaL Pediatric Rrsearch, 51, 460-463. BLAKE, E, WRICHT, FH & WAECHTER, E (1991). Enfennería pediátrica . (8va. ed). México, Interamericana. BOVLBY,] (1998). El apego. Psicologí,¡ Proftmda Editorial Paidós. Harcelona España. CATALÁN, S. ET AL (2000). LA supervisión de salud del¡1i¡:¡o y del adolescente, Santiago, Chile: Mediterráneo. 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    • C AP íTULU V Prevención y cuidados de algunas enfermedades infantiles VACUNACIONES" E l ser humano siempre ha luchado contra las enfermedades y en su intento por ha- cerlo, ha logrado descubrimientos maravillosos que le han permitido aumentar su esperanza de vida y gozar de mejores niveles de salud. Sin embargo, muchas enfermedades transmisibles continúan siendo una causa importante de enfermedad y muerte en los niños, independiente de los adelantos científicos y tecnológicos relacionados con la salud que han ocurrido los últimos años. Afortunadamente existen vacunas para la prevención de algunas de ellas en nuestro país, las que están incluidas desde hace años en los programas de atención de salud infantil del Ministerio de Salud, incorporadas en el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) y son gratuitas para todos los nifíos. VACUNAS Las vacunas son agentes capaces de provocar en forma activa, específica y sin consecuencias adversas para el niño, cierto grado de resistencia eficaz frente a algunas enfermedades producidas por bacterias o virus. La calidad y duración de la resisten- cia o inmunidad que se logra con cada vacuna es diferente. Hay vacunas que con una sola dosis son capaces de producir una inmunidad efectiva y duradera; otras alcanzan este resultado después de la colocación de dos o más dosis. Las vacunas consti luyen una medida básica preventiva en pediatría y se administran a la poblaCión en forma Revisión y actualización edición 2008 y 2002, V¿liz, L. 147
    • 148 CUIDADOS ~ASICOS OH "lIÑO SANO Y DEL t .iFLR10 / R. ('."" "" S , M e CJ/JIpo< s S .lJII1",V/ch l' sistemática como parte de un programa de vacunación y en forma esporádica a tra- vés de campañas, con un propósito específico (Repetto, 2003 ). El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) es un programa propuesto desde 1974 por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud (OrS, 200B) Este programa, adaptado a la realidad epidemiológica chilena es el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) que en la actualidad contempla la admi- nistración de vaumas para proteger a la población contra las siguientes enfermedades: Tuberculosis, Difteria, Tétanos, Coqueluche, Poliomielitis, Sarampión, Rubéola, Paro- t¡ditis, infecciones graves por lfaemophliu5 J.-ljlucl1zae tipo B y Hepatitis B. Con este pwgrama se persigue disminuir la morbimortalidad infantil yen últi- mo término erradicar algunas de estJS enfermedades (rJnta, 2001 J. Esto actualmente se ha logrado con la Sabin, que:: ha permitido eliminar la Poliomielitis de América y Europa y también la 3 Vírica que ha IO¡'Tfado un importante control del S¡¡rampión y Rubéola en América. (Municipalidad de Pudahuel, 2007) , Cad¡¡ país debe est¡¡blecer un esquem¡¡ de vacunación de acuerdo a su rcalidad epidetlliológiC¡¡, es decir, enfermedades infecciosas más frecue ntes, edades en que se present¡¡n, duración de la inmunidad transplacentaria, cobertura de los programas de vacunación y efectividad de la inmunidad, Este último aspecto tiene relación con el cumplimiento de esquemas, conservación de ¡¡s vacunas y procedimientos de administración, La conservación de las vacunas se logra con el cumplimiento de la Cadena de Frío, que es el proceso mediante el cual se asegura que las vacunas se mantengan dentro de los rangos de temperatura establecidos para que no pierdan su potencia, (Véliz, 2001 , Repetto, 2003). 2-4-6 r.neses 12 meses 18 meses 4 años 10 básico escolar 20 básico escolar Calendario de Vacunación del PNI de Chile (Vigente desde julio de 2005 ) (DPT ¿Triple, Rib, HepátitisB) · . Sabio · 3 Vrríca . DP,T (Triplé) Sabiri OPT(Triple) 3 Vírica OT (Mixta) Difteria,(:oqueluche, Tétanos, Ha~ophjlus l"flurn~r liPo B, Hep~titis B yPoliQmielitis . - , . ,. .Sarampi6n, Rubéola y Parotiditis PoliéimieJii:is '. Diheria; Coqllelllche, Tétanos SarampiÓn, Rubéola y Parotiditis Oiheria, Tétanos Refuerzó Cap'llIl" V PREVENCi()N y CUIDADOS DE ALCUNAS ENFER,tEDADES INFANTILES Además de estas vacunas existen otras, también dependientes del Ministerio de Salud, pero que no pe rtenecen al PNI y su uso es circunstancial, por ejemplo: Antitífka, Antirrábica, Antigripal, Antitetánica, Antineumocócica, Por otra parte, hay también otras vacunas que se deben colocar antes de viajar a ciertos países y, por último, cada cierto tiempo el Ministerio de Salud implementa campañas de vacuna- ción, en circunstancias especiales en que se hace necesario reforzar la protección o prevenir el brote de una e nfermeJ¡¡d no incluida en el PNL En la actualidad también haya disposición del públiCO otras vacun¡¡s no dependientes del Ministerio de Salud, Su uso se recomienda, pero están limita- das a quienes puedan económicamente adquirirlas, por ejemplo: Antihepatitis A, Antihepatitis B, Antivaricela , Antineumococo, Antirolavirus, Antimeningitis C, Anti papilomavirus. Esquema de vacunas no dependientes del Ministerio de Salud (Recomendado a abril de 2008 ) Edad A partir de 1 'h m hasta los 6 m 2°,4°, 6° m A partir de los 15 m A partir de los 12 m A partir de los 12 ro (nacidos antes enero 2005) A partir de los 2 años A partir de los 9 años ; Proúgc~icontra: ,;. ·· Rotavirus Neumococo (conjugada) Varicelá Hepatitis A . Hepatitis A y B Neumococo (polisacáridaJ Vir-is Papilo~a Humano T éllez, A, Iháñez M.1. Manual de Pediatría PUC Capítulo Vacunas, Actualizado (2007), En este capítulo se revisarán las vacunas contempladas en el PNL Vacuna BCG Protege de la tuberculosis, enfermedad a la que los niños están expuestos desde muy temprana edad en Chile. Se administra en el período de Recién Nacido a través de una inyección intradérmica en el vértice del hombro izquierdo. Con esta vacuna el niño puede presentar la siguiente reacción: entre la segunda y cuarta semana de colocada aparece un solevantamiento del tamaño de una lente- ja, que posteriormente se reblandece y da salida por algunos días u semanas a una 149
    • CUIDADOS HÁ SICOS D[l. :--;1t:U SANO y DEL ENFERO ! R. Ca""., S., ¡,l. e CJlIlpm 5 , 5. '.imQvich /' pequeña cantidad de secreción amarillenta. No necesita ningún cuidado espeCial, sólo mantenerla seca, descubierta y cambiar diariamente la ropa que está en con- tacto con la herida. Si eventualmente se moja durante el baño, debe ser secada con gasa estéril o con un paño limpio recién planchado. En los mayores, conviene cubrir la zona con una gasa para evitar que se rasquen, Esta lesión cura espontáneamente después de un número variable de días, dejando una pequeña cicatriz. En algunos niños se puede producir inflamación de un ganglio a nivel de la axi- la izquierda o zona supraclavicular del mismo lado que, .por lo general, desaparece sola al cabo de un tiempo, Vacuna Pentavalente Protege de cinco enfermedades: Coqucluche o tos convulsiva, difteria, tétanos, enfermedades producidas por el Haemophilus i1!j1t1erfzae B y Hepatitis B. Consiste en una inyección intramuscular que se coloca en el músculo superior del brazo llamado deltoides. En algunos casos puede producir fiebre y malestar general, enrojecimiento, dolor y tumefacción en el sitio de la vacuna. Para atenuar esta reacción, que no dura más de dos días, se recomienda colocar compresas de agua fría en el lugar de la inyección , amamantar al niño con mayor frecuencia y darle antipiréticos indicados por el médico. Vacuna Antipolio (Sabin) Protege al niño de la Poliomielitis. Se administra por vía oral, la dosis es de dos gotas, que se ponen directamente en la boca del niño. No produce ninguna reacción adversa. Vacuna 3 Vírica Protege del Sarampión, Rubéola y Paperas o Parotiditis. Consiste en una in- yección que se coloca por vía subcutánea en el tercio medio del brazo. 150 Las reacciones por la vacuna pueden aparecer 5 a 10 días después de la vacuna- ción. Estas pueden ser: fiebre, malestar general, tos, enrojecimiento conjuntival, y en algunos casos, un exantema (manchitas rojas) que semeja la enfermedad del Saram- pión, Estas manifestaciones habitualmente son leves y e! niño solamente requiere cuidados para aliviar su malestar general y bajar la fiebre, Capítulo V I'REVLICIÓN y CUIDADOS llE ALCUNAS E,rt'RMEDADES INFANTILES Vacuna DT (Mixta) Protege contra la Difteria y Tétanos, Se inyecta por vía subcutánea en el tercio medio del brazo y puede provocar una reacción local inAamatoria y fiebre hasta el 2" o 30 día después de ser administrada. Recuerde C]ue cumpliendo con el esquema de vacunación se evitan estas enfermedades, ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL" La temperatura del niño, así como la del adulto, se mantiene constante median- te mecanismos fisiológicos, presentando variac iones normales, las que dependen del lugar de! cuerpo donde se controle, de la hora del día y de condiciones ambientales. Frente a algunos sucesos que sobrepasan los límites normales, la temperatura puede aumentar o disminuir; en estos casos el niño requerirá de ayuda externa para recu- perar el nivel normal. FIEIlRE Variaciones normales de la temperatura según sitio de control, en grados Celsius Es un signo extraordinariamente frecuente en los niños, que genera preocupa- ción y ansiedad en los padres. Por lo general , no guarda relación con la gravedad de la enfermedad que la ocasiona, pudiendo observarse fiebre muy alta en enfermeda- des benignas. La fiebre constituye aproximadamente el 60% de los motivos de con- sulta pediátrica. La fiebre es el ascenso de la temperatura corporal sobre los valores estimados como normales (temperatura axilar sobre 37,5 oC y rectal sobre 38 OC) Actualización y revisión ediciones 2008 y 20U2 , Navarro, S. 151
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO Y !lEL E "F ~ RMO K c.,a"., S.. /VI e C lIlI¡JO' S. S j .lillWV,c h P Mecanismo de producción La fiebre es parte de un mecanismo de defensa del organismo que responde en forma integrada. Se produce por un cambio a nivel del sistema nervioso central, en la región hipotalámica (en el termostato hipotalámico). como respuesta a la invasión de agentes infecciosos y otras condiciones no infecciosas que la desencadenan. Sus causas son diversas, en la mayoría de los casos es prodUCida por infecciones (generalmente respiratorias altas, virales o bacterianas); también pueden originarla la deshidratación, lesiones de! sistema nervioso ct:ntral, intoxicaciones, entre otras. Respecto a las manifestaciones de la fiebre, éstas varían de un niiio a otro; van a depender de los grados de temperatura y de la etapa en que se encuentre el curso de la fiebre. Es así como, cuando la temperatura está en ascenso, el niño puede estar pálido, decaído y con sensación de frío (escalofríos); cuando la temperatura logra el nivd fijado en el termostato hipotalámico, la piel se observa roja y caliente, el pulso y la rt:spiración se encuentran más acelerados y desaparece la sensación de frío. Finalmente, cuando la (¡t:bre comienza a descender, en el niño se puede observar sudoración, aumento de la frecuencia respiratoria, en general signos que dan cuenta que el organismo empieza a perder calor; también en esta etapa puede comenzar a disminuir el malestar general. Es importante considerar que sí bien la fiebre es una respuesta beneficiosa del organismo frente a una infección, esta provoca angustia en los padres, al niño le produce malestar y algunos pueden presentar convulsio nes, como una complicación de ella, por lo que se justifica establecer acuerdos sobre las medidas destinadas para tratar la fiebre. Técnicas para controlar la temperatura La temperatura puede controlarse en diferentes partes del cuerpo: boca, axila, ingle y recto. Se recomienda el control de la temperatura en la axlia y sólo usar el control de temperatura rectal como referencia para determinar si la temperatura axilar aumentada corresponde a fiebre o hipertermia provocada por ambiente sobrecalenta- do. Específicamente, esta situación ocurre en los recién nacidos y lactantes menores. Técnica de con trol de temperatura , ::(1 ?6', , , í 1 , ] 152 Capitulo V. I'REVE" CIÓN y CUIDADOS m A¡CUNAS FNF FRMIDAIlES II'-FAI'-TILES Material: • un termómetro clínico (corriente de mercurio o digital) • jabón • agua corriente Procedimiento • Verificar que la columna de mercurio esté bajo 35 grados C elcius . • Secar la axila. • Colocar el bulbo (mercurio) del termóme tro en la axila. En los recién nacidos y lactantes ubique el termómetro en forma paralela al brazo; en niños mayores, perpendicular a éste.. • Verificar que el bulbo esté en contacto con la piel y que no se interponga la ropa del niño . • Mantener el brazo apretado al cuerpo durante 3 minutos. • Leer la columna de mercurio. • Bajar la columna de mercurio moviendo el termómetro . una vez leída la tempera- tura, luego lavar el termómetro con agua fría y jabón, guardarlo en lugar seguro En caso de realizar el control de la temperatura rectal, se necesita un termóme- tro especial cuyo bulbo es más corto, ancho y de vidrio más resistente. Al material antes descrito debe agregar vaselina para lubricar el bulbo antes de introducirlo. Para el control de la temperatura rectal es necesario retirar la muda. limpiar la zona, Aectar las piernas sobre e! abdomen y visualizar el ano. Luego, introducir en forma suave todo el bulbo del termómetro, el que se debe mantene r en esta posición, sin forzar. Leer la temperatura a los dos minutos, o cuando la columna de mercurio deje de subir. ..." 153
    • CUIDADOS HÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL F.r-;FER~IO ! R. CJs,mas S . "1 e Camp'" S" S 'aimovich l' Conductas frente a la fiebre Una conducta adecuada sería no tratar fiebres bajas (menor a 39 oC rectal), ya que el aumento de la temperatura puede ser beneficioso por lo mencionado anterior- mente. Sin emhargo existen situaciones que hacen necesario disminuir la fiebre con rangos menores a 39 oC: cuando produce molestias como cefalea, irritabilidad o ca- lofríos intensos; con presencia de una patología de base que se agrave o descompen- se (ej. Insuficiencia cardíaca); con antecedentes de convulsiones desencadenadas por fiebre y si hay necesidad médica de evaluar las condiciones basales de un paciente. Las manifestaciones de la fiebre varían de un niño a otro, dependen de los gra- dos de temperatura y de la etapa en que se encuentre el curso de la fiebre. Cuando la temperatura está en ascenso el niño puede estar pálido, decaído y con sensación de frío (escalofríos); cuando está en su período de estada, la piel se ohserva roja y ca- liente, su [mIso y respiración se encuentran más acelerados, desaparece la sensación de Frío. En eSle momento se podría tratar la fiebre si fuese necesario; al descender aparece la sudOl'ación y disminuye el malestar general. Medidas para tratar la fiebre Una vez que se decide tomar medidas para bajar la temperatura por fiebre, en primer lugar se debe recurrir a medidas farmacológicas. No deben aplicarse medidas físicas sin antes admi nistrar un antipirético, ya que los sensores periféricos detectarán una baja de temperatura y por acción del centro regulador (set-point hipotalámico) se desencadenarán mecanismos de conservación y producción de calor. Paradójica- mente aumentará la temperatura corporal y el niño sentirá mayores molestias. Uso de antipiréticos Existe una gran variedad de medicamentos para bajar la fiebre (antipiréticos). El más recomendado es el Acetaminofeno (Paracetamol). Este medicamento, que además tiene acción analgésica y casi nula acción antiinHamatoria periférica, tiene buena tolerancia y mínimas reacciones adversas. Se absorbe rápidamente a nivel gás- trico, a los 30 minutos de ingerido presenta niveles plasmáticos útiles, su vida media : :'es corta (2 hrs .), la dosis útil y la dosis tóxica tienen amplia diferencia. Se administra en dosis de 15 mgrlkg/dosis hasta cada 4 horas. Otra alternativa es el Ibuprofeno, de absorción gástrica rápida y una acción más larga que el Acetaminofeno (6-8 hrs.). Su acción es antiinflamatoria, antipirética y analgésica. Los efectos secundarios y adversos son poco frecuentes pero de mayor incidencia que el Acetaminofeno. Se administra en dosis de 10 mg/kg/dosis cada 8 horas, máximo cada 6 horas (dosis máxima 40 mg/kg/día) 154 Capítulo V, PREVENClC)N y CUILJADOS DE ALC UNAS EMER,IlTlADf:S INfANTilES Medidas físicas para bajar la fiebre Las medidas físicas para disminuir la temperatura consisten básicamente en: • Modificación de la temperatura ambiental • Disminución de la ropa de cama y de vestir • Administración de líquidos • Aplicación de paños tibios HIPOTERMIA La hipotermia es un descenso de la temperatura corporal hajo las cifras consi- deradas como normales (temp. axilar bajo 36 "C) . Se presenta con frecuencia en los recién nacidos, lactantes menores y nit;os desnutridos, cuando las condiciones de temperatura ambiental son bajas y su vestuario no es adecuado. También puede ser una respuesta del organismo frente a procesos patológicos. Medidas físicas para prevenir y tratar la hipotermia Como se mencionó anteriormente, los recién nacidos y lactantes desnutridos tienen mayor tendencia a presentar temperaturas bajo lo normal, situación que debe ser prevenida, proporCionándoles un ambiente y abrigo adecuado y evitando some- terlos a procedimientos y exámenes que impliquen riesgo de enfriamiento. Cuando un niño presenta hipotermia deben tomarse medidas para solucionar prontamente el problema. Estas pueden ser: • Calefaccionar e l ambiente • Aumentar la ropa de cama y de vestir, usar un gorro o capuchón en los recién nacidos o lactantes pequeños, ya que la pérdida de calor a través de la super- ficie de la cabeza es importante; usar bolsa de agua caliente o "almohadillas terapéuticas para aplicar calor", con las debidas precauciones para evitar riesgo de quemaduras o accidentes por electricidad, respetando siempre las indica- ciones del fabricante. A través del control de temperatura podrá evaluarse si el método empleado ha sido eficaz. Este control debe hacerse después de un tiempo prudente (15 a 20 minutos de iniciado el método) y debe efectuarse en la axila, para no desabrigar innecesariamente al niño. Es importante destacar las precauciones que se dehe tener con el empleo de bolsa de agua caliente: debe ser revisada para comprobar que no existan fugas de 155
    • 156 CUIDADOS BÁSICOS DEL NIN() SANO YDH. ENf-ERMO / R. C.s."J' S , ¡f. C. CJmpos S., S..1JilllCJvich I~ agua; cubierta con una mantilla o pañal y colocada entn.: la ropa de cama, distante del niño, el calor le llegará por radiación. La temperatura de la bolsa debe ser con- trolada periódicamente para cambiar el agua antes que se enfríe. En los niños no es recomendable el uso de mantillas eléctricas. INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA)" Las infeccio nes respiratorias agudas son las enfermedades más frecuentes a toda edad, pero en el lactante, especialmente en el menor de un año, constituyen un mayor riesgo por sus características inmunológicas y anatomofisiológicas del apa- rato respiratorio, Esto se traduce en que estas enfermedades, en la mayoría de los países en vías de desarrollo, están entre las tres primeras causas de muerte hasta los cuatro años de edad y también determinan la primera causa de consulta médica y de hospitalización. Los niños presentan en promedio 5 a 8 infecciones al afío con una máxima incidencia en el menor de 2 años, Las afecciones respiratorias se transmiten de una persona enferma a una sana por vía directa por gotitas de pflüger o indirecta por o bjetos y manos contaminadas con secreciones. La mayoría de ellas, 80 a 90%, son causadas por agentes virales, de los cuales existe una gran variedad sin inmuni- dad cruzada entre ellos. Las condiciones de dependencia que tiene el lactante del adulto, determinan un contacto físico próximo que favorece la transmisión.de estas enfermedades; esto se facilita en condiciones ambientales desfavorables como haci- namiento, mala ventilación, calefacción contaminante, viviendas frías y húmedas. Las infecciones respiratorias agudas se clasifican en dos grandes grupos: de las vías aéreas superiores o altas y de las vías aéreas inferiores o bajas, En general, las infecciones altas son más frecuentes y de menor complejidad, pero requieren de control y cuidados adecuados, ya que pueden complicarse. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Las más comunes son: resfrío común, otitis media aguda, faringoamigdalitis laringitis aguda y general mente son causadas por virus. Resfrío común La infección compromete la mucosa nasal y faríngea produciendo congestión, edema y aumento de las secreciones nasofaríngeas. Se manihesta con algún grado Revisió n y actualización edición 2008. Verdugo, A. , Torres, c.,CaLl<sadc, S. Edición lOO2, Verdugo, A. Lapitulo V, PREVENCIÓN YCUIDADOS 1)[: AI.CUNAS EN I'ER,IEDADES INFANTILES de compromiso del estado general, inapetencia, estornudos, tos, rinorrea (puede ser mucosa o purulenta), congestión de las conjuntivas y de la mucosa faríngea , Dura de dos a cinco días y puede cursar con o sin hebreoEn los lactantes menores, por lo general, se producen vómitos y se alteran las deposiciones. Otitis media aguda La infección compromete el oído medio, el agente causal puede ser viral o bacteriano, siendo estos últimos los más frecuentes. Se asocia generalmente a una afección de las vías respiratorias altas. Los gérmenes llegan al o ído medio desde la mucosa nasofaríngea a través de las trompas de Eustaquio. Allí producen congestión, edema y secreción que puede ser purulenta, En algunos casos cuando el volumen de secreción provoca un aumento de presión en el tímpano, ésta puede perforarlo y escurrir al exterior a través del conducto auditivo externo (otorrea). La otitis produce hebre, malestar general, molestias locales, que pueden mani- festarse con dolor intenso y disminución de la audición (hipoacLlsia), Existe el riesgo de que esta enfermedad presente complicaciones serias que van desde una lesión crónica del o ído hasta un cuadro de menin gitis; por lo tanto, siempre debe ser tratada por un médico, quien determinará la necesidad de usar antibióticos. En la actualidad (2008) existen vacunas anli -neumocócicas que disminuyen la frecuencia de las otitis media agudas, están recomendadas en aquellos niños que tienen otitis o bronqui tis obstructiva a recurrencia, así como también se recomienda al lactante que precozmente Vé a sala cuna (el descanso post-natal en Chile tiene una durac ión de 84 días). Faringoamigdalitis . La infección compromete la mucosa de la faringe y amígdalas. Puede ser causa- da por virus o bacterias. En los menores de 3 años el origen, por lo general, es viral; en cambio, en los niños mayores de 4 afíos, existe mayo r probabilidad de que tenga un origen bacteriano, La infecció n produce congestión, edema y aumento de las se- creciones, las amígdalas se observan eritema tosas e inflamadas, puede haber en ellas 'secreción purulenta. S<.: manifiesta con do lor local, molestias para tragar, vómitos y compromiso del estado general; habitualmente cursan con Fiebre. Esta enfermedad, muy frecuente en las edades de preescolar y escolar, en ge- neral benigna, tiene riesgo cuando es de origen bacteriano, ya que por ser el agen- te causal más frecuente el estreptococo beta hemolítico del grupo A, puede tener complicaciones !,'Taves como la enfermedad reumática o la glomerulonefritis aguda; es por esto que siempre que un niño presenta faringoami gdalitis se debe consultar 157
    • 158 CUIDADOS ~ ÁS! COS Dl:L NIÑ() SAN O Y DEL ENFERMO ¡ R. Casa,,", S., M. e Campo, 5., S.laJnwv/Ch l' al médico, quien determinará la necesidad de so licitar exámenes e indicará el trata- miento adecuado. Debido a que los signos y síntomas que se presentan son similares, tanto cuando la causa o etiología es viral como bacteriana, el diag nóstico es difícil. Es recome ndable realizar un cultivo faríngeo y/o test rack para estreptococo. Este último tiene la ventaja de que el resultado se obtiene dentro de dos a tres horas, Laringitis aguda La infección compromete la laringe, provocando una inflamación aguda con di versos grados de obstrucción, Puede comprometer la epiglotis y/o glotis. Se pre- senta con mayor frecuenc ia e n niños de I a 5 años y generalmente es de origen viral (ParainAuenza, VRS, ADV). El inicio es generalmente en la noche y evoluciona en forma rápida, El niño presenta disfo nía, "tos de perro" y dificultad inspiratoria de grados variables (estridor laríngeo). La fiebre habitualmente es moderada. La ob- servación de los siguientes signos cs de ayuda para evaluar el grado de obstrucción, ya que a partir del grado 1I el niño requiere cuidado profesional, el que decidirá la necesidad de hospitalizac ión: • • • • Grado 1: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentúa con el esfuerzo (llanto). Grado 11: Disfo nía (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (re- tracción supraesternal o intercostal o subcostal). Grado 111: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje in- tenso, signos d e hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipneaJ, dismi- nució n del murmullo pulmonar. Grado IV: Fase de Agotamiento Disfonía, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente disminució n de la dificultad respiratoria. (MINSAL, 2005) Cuidado5 deenfermer(a Los antibióticos no tienen efecto en el tratamiento de las infecciones respira- torias virales, por lo que fundamentalmente éste consiste en medidas destinadas a disminuir las molestias y evitar las complicaciones. El uso indiscriminado de antibióticos provoca resistencia al medica- mento con consecuencias negativas para el tratamiento de las enferme- dades que sí lo requieren. • • • • • • • • • • • CJpi'ulo v, PREV[ NCIÓN y CUIDADOS DE Al.CUNAS ENFERMEDADES IN FANTIl.ES Los cuidados más importantes en los niños con IRA altas son los siguie ntes: Lavado de manos frecuente, antes y después de atender al niño. Aumentar la ingesta de líquidos y reponer la mayor pérdida originada por la fiehre , el aumento de secreciones o la presencia de vómitos y diarreas. La ingesta de líquido facilita la fluidificación de secrecio nes y, por lo tanto, su eliminación. Si se trata de un niño alimentado exclusivamente con lactancia materna, la forma de apartárselo es aume ntando la frecue ncia de las mamadas. Si la alimenlación del niño es artificial , los líquidos extras (idealmente agua) deben administrarse en pequeños volúmenes y en forma frecuente, pe ro frac - cionada, alejados de las comidas, con el fin de evitar los vómitos y agravar la inapetencia propia de la enfermedad . Con respecto a la aliTTlenlación sólida, también debe ser traccionada, liviana (para compensar la falta de apeti to y disminuir el riesgo de vó mitos) propor- cio nando las calorías necesarias. Si presenta tos, para evitar su exacerbación los alimentos deben darse en forma lenta y tibios, ya Que muy fríos o calientes pueden aume ntar la irritación de la mucosa fa ríngea. No se recomienda el uso de antitusivos, ni mucolíticos. Los estudios muestran una mala efectividad de estos medicamentos y además muchos de ellos tienen efectos colaterales no deseados, sobre todo en lac- tantes. La enfe rmera debe educar a los padres acerca de la impo rtancia de uti- lizar sólo los medicamentos indicados por el médico tratante y así prevenir la automedicación. Mantener al niño en fermo en casa, para no exponerlo a cambios bruscos de temperatura y a otros contagios, y a la vez, evitar que él propague la infección. Sólo es necesario restringir la actividad e n los niños muy inquietos, o con fiebre alta, para evitar mayor esfuerzo respiratorio, transpiració n y accesos de tos. Si e l niño permanece en cama, mantenerlo con ropa suelta y liviana y cuando duerma, semisentado para favorecer la respiración. Realizar aseo nasal frecuente, al menos 3 veces al día, especialmente en los más pequeños que no saben eliminar por sí solos las secreciones nasales. No están recomendados los descongestionantes en niños menores d e dos años. La limpieza de la nariz se realiza con algodón humedecido en solución salina, que además ayuda a la descongestión nasal (ver aseo de cavidad nasal ). No se reco mienda e l uso de cotonitos, ni peras de aspiración. N o usar mentholatum o alcanfor para el resfrío, ya que produce irritación de las vías aéreas . No abrigar en exceso, el sobreabrigo puede aumentar la temperatura o favo- recer la transpiración, especialmente si el niño tiene fiebre. Ambas situaciones pueden agravar el problema. 159
    • 160 CUIDADOS BÁSICOS 1)1:1.. NI I->iO SANO y f)EL ENfER,cIO ¡ R C.1.'''''.1' $., M e Campo, S. $ JalnlOvlch I~ • • El control de temperatura tres veces al día (cada 8 hrs.), durante el período agudo de la enfermedad, permite conocer su evolución y detectar precozmente signos de complicaciones (ver control de temperatura). Por lo general, un cuadro respiratorio agudo de las vías altas no cursa más de tres días con fiebre. Se considera fiebre a la temperatura axilar mayor o igual a 37,5 oC o rectal mayor o igual a 38 oc. La observación de las características de la respiración y del estado general del niño ayuda a pesquisar posibles complicacioncs. Son signos de complicación: Disminución o rechazo de la alimentación, aumento de la frecuencia respiratoria, aparición de dificultad para respirar (aleteo nasal, esfuer- zo respiratorio, quejido), tos de carácter obstructivo, disfonía, pro- longación de la fiebre y aumento del compromiso del estado general (decaimiento, palidez, somnolencia). Frente a estas manifestaciones es fundamental la consulta inmediata al médico, quien determinará el estado del niño e indicará el tratamiento adecuado. INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS Entre las afecciones de las vías aéreas bajas, las más frecuentes son la bronquitis aguda, bronquiolitis aguda y la que causa mayor mortalidad, la neumonía. Bronquitis aguda La bronquitis aguda es una infección generalmente viral (Rinovirus, VRS, Pa- rainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros), aunque también puede ser causada por bacterias, que ocasiona inflamación, edema y aumento de exudado en la mucosa de tráquea y bronquios. También puede presentarse como componente de otros problemas, por ejem- plo el asma, y puede clasificarse como aguda, recidivante o crónica. La bronquitis aguda generalmente se presenta como complicación de un res- frío común, al que se agrega la tos y ruidos bronquiales, síntomas más característicos de este cuadro. La tos al comienzo es seca, de carácter irritativo, para luego hacerse más húmeda y productiva. Las secreciones se acumulan y obstruyen parcialmente bronquios y tráquea, esto ocasiona accesos de tos, para tratar de eliminarlas. En Capítulo V. I'RFVENClÓN y CUIDADOS DE ALCUNAS EN ~ER~m)A[)ES INFANTILES otras ocasiones, con la tos las secreciones son arrastradas hacia la faringe y el niño las deglute, ya que los más pequeños no saben expulsarlas hacia el exterior. En los lactantes la (Os puede ocasionar vómitos; igual como se mencionó ante- rioTInente, la alimentación debe darse en forma lenta y fraccionada . Si bien la tos es un signo molesto para el niño, conviene recordar que su fun- ción es eliminar las secreciones, por lo que no es conveniente usar medicamentos destinados a calmarla; por el contrario, apenas el niño esté en condición de hacerlo (alrededor de los tres años), hay que enseñarles para que aprendan a realizar una inspiración profunda y a toser después una o dos veces lo más fuerte que puedan. Bronquiolitis La bronquiolitis es una enfermedad aguda del lactante menor de un año, gene- ralmente de etiología viral y que se presenta preferentemente en los meses fríos. El Vims Respiratorio Sincicial (VRS) es el principal responsable de este cuadro, aunque también puede ser causado por los vims Parainfluenza, Adenovirus, Influenza y Ri- novirus. El término "bronquiolitis" también se usa para referirse al primer episodio de obstrucción bronquial en el lactante, secundaria a infección viral. El niño presenta tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada., respiración rápida (polipnea) y en los casos más severos y según el grado de obstruc- ción, sibilancias audibles y dificultad respiratoria y para alimentarse. En el lactante menor de 3 meses pueden presentarse episodios de apnea. En presencia de este cuadro, el niño siempre requiere de tratamiento médico, en algunos casos de tratamiento kinésico y en otros de hospitalización, Neumonía Es causada generalmente por bacterias (aunque también puede ser de origen viral). La infección produce inflamación en bronquiolos terminales y alvéolos y pos- teriormente consolidación de estos últimos, dificultando el adecuado intercambio gaseoso. La neumonía es una enfermedad que puede presentarse habitualmente como una complicación de un cuadro respiratorio alto o de una bronquiolitis. El niño bruscamente decae, presenta fiebre alta, inapetencia, algún grado de dificultad res- piratoria, que por lo general se manifiesta con aumento de la fret:uencia cardíaca y respiratoria, aleteo nasal, quejido y cansancio respiratorio. En presencia de este cuadro, el niño siempre requiere de tratamiento médico y en algunos casos de hospitalizaCión, como puede ser la situación de un lactante menor de 3 meses por el riesgo de presentar apnea y por la necesidad de administra- 161
    • CUIDADOS HÁSIU1S IXL NI'JO SANO y DEI. ENFERIIU ,' R. C.m,., S, Al. e Cl/llpOS S., S IJllnovich r ción de oxígeno. Antes del uso de los antibióticos, la neumonía era responsable de la muerte de un gran número de niños. Cuidados de enfermería Los cuidados que requiere un niño que presenta una afección de las vías respi - ratorias bajas dependen de su edad, condiciones ambientales en que vive yespecial- mente de su gravedad. Los cuidados que se proporcionan a un niño con problemas respiratorios están dirigidos a: 1, Ayudar al niño a mantener una función respiratoria que le permita un adecuado intercanlbio gaseoso. Las acciones a realizar con este fin se pueden agn.1par en: Las destinadas a mantener las vías aéreas permeables: aseo de cavidades, aspiración de secreciones (ver en Capítulo VI), drenaje postural realizado por un kinesiólogo, ejercicios respiratorios, posiciones que facilitan la respiración (semifowler) y la estimulación de la tos. Acciones destinadas a aportar la cantidad de oxígeno que necesita el niño a través de diferentes sistemas de oxigenoterapia. Acciones destinadas a disminuir factores de riesgo: ambiente libre de ta- baco, lavado de manos, tipo de calefacción utilizada. 2. Evaluar la función respiratoria para pesquisar, en forma precoz y oportuna, signos que dan cuenta de alteraciones y evitar complicaciones. 162 Las acciones a realizar con este fin son las destinadas a evaluar la función respiratoria, controlando la frecuencia de las respiraciones, observando la me- cánica respiratoria, el color de la piel y mucosas y las características de la tos, Frecue ncia respiratoria: Es inversamente proporcional a la edad del niño,' a menor edad, mayor frecuencia respiratoria (ver Frecuencias Respiratorias en diferentes edades). La taquipnea, aumento de la frecuencia respiratoria, suele ser el primer signo de dificultad respiratoria en los niños. Sin embargo, se considera un signo de fatiga cuando un niño que está taqllipneico por una enfermedad respiratoria, enlentecc bruscamente su frecuencia respiratoria o su respiración se hace irregular. Mecánica respiratoria: Su observación tiene como objetivo descubrir aque- 110s signos que demuestran un incremento en el trabajo respiratorio. La respiración normal es tranquila, el tórax se expande suavemente durante la inspiración, es silenciosa y el aspecto del niño es apacible,' cuando llora, su llanto es enérgico y vigoroso. Capítulo V, PREVENCI(lN yCUIDADOS m: ALCUNAS ENFERIIEDADES INfANTILES Cuando los niños tienen dificultad respiratoria moderada o grave, presentan compromiso del estado general, aleteo nasal, retracciones torácicas o tiraje (in- tercostal, subcostal y/o supraesternal ), Pueden presentar balanceo de la cabeza, que indica que los músculos del cuello, esternocleidomastoideo, tratan de cola- borar en la respiración y están siendo utilizados como músculos accesorios de ésta. La respiración puede ser ruidosa (estridor, roncus, sibilancias, quejido), la espiración puede ser prolongada. Es un signo grave de dificultad respiratoria la llamada respiraciéJn paradójica, que se caracteriza por la presencia durante la inspiración de retracciones intercostales al mismo tiempo que el abdomen se expande. Color de piel y mucosas: La coloración de piel y mucosas del niño se torna cianótica (azulada) cuando el niño presenta disminución del aporte de oxígeno (hipoxia) Caractcrísticas de la tos. Esta puede ser seca o húmeda. Si es húmeda, ob- servar tipo de secreciones, que pueden ser abundan tes, escasas, mucosas o purulentas. Es recomendable observar si el niño presenta cambios de coloración de la piel duran te y después de la tos. 3. Favorecer un ambiente tranquilo para disminuir las tensiones que produce la alteración de la función respi ratoria. Esto tiene como base el conocimiento de la influencia de los factores psicológicos en la función respiratoria. 4. El temor, el llanto, procedimientos dolorosos o desconocidos para el niño, frecuencia de exámenes, forzarlo a comer, ambiente extraño y separación de los padres, son algunos de los factores que pueden agravar un problema respi- ratorio, Las accioncs para aminorar el efecto de estos factores se relacionan con apoyo afectivo, recreación y un medio ambiente terapéutico. 5. Ayudar al niño a satisfacer sus necesidades básicas, con el fin de evitar otras complicaciones o alteraciones del crecimiento y desarrollo. Como parte de los cuidados, a continuación se describen las posiciones que facilitan la respiración y la eliminación de secreciones. • Posición que facilita la respiración A veces cuando existe compromiso del estado general y la actividad del mno está disminuida, es necesario ponerlo en una posición en la cllalla cabeza y el tórax queden más altos que el resto del cuerpo y con el cuello en extensión. Esta posició n favorece la mecánica respiratoria, evita que las vísceras abdomi- nales presionen el diafragma limitando su movilidad y disminuyendo la capa- cidad torácica. La ex tensión del cuello facilita el paso del aire, al mantener el espacio faringo -laríngeo más separado. Para lograr esta posición se puede colocar bajo el colchón un cojín o almohada, o cuando se dispone de camas con somier móvil, levantar la cabecera en unos 163
    • 164 CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO YDEL FNFER,'O.' R CJ''''J, S , M . e Camp", S., S..Iaimov",h f' • 30 grados (más o menos 20 centímetros más alta que los pies). La extensión del cuello se puede obtener colocando un pañal enrollado bajo los hombros. Posición C/ue facilita la eliminación dr secreciones Todas las posiciones que se adoplan con este fin tienen como b¡¡se la aplicación de la ley de gravedad para ayudar al niño a eliminar las secreciones, Los niños pequeños no pueden adoptar ni mantener I¡¡s posiciones adecu¡¡das por sí solos, es necesario que la madre, enfermera o persona que cuida al niño lo ayude, recostándolo sobre la falda en posición ventral y lateral (izquierda y derecha) dejando la cabeza y el tórax más bajos que el resto del cuerpo. No es conveniente tener al niño más dc diez minutos por lado, con un total de aproximadamente 30 minutos. Hay que sujetarlo firmemente y lo más cómodo posible, para darle seguridad, Capitulo V PREVENCI(}N y CUIDADOS UE AlCUNAS ENFER,IEDADES INFANTILES Ayuda ¡¡ la eliminación de secreciones, el que mientras está en estas posiciones con la mano ahuecada y la muñeca suelta se le den golpes rítmicos y relativamente vigorosos en la espalda, la mano debe ajustarse a lo" contornos del tór¡¡x; si la ma- niobra se ejecuta en forma adecuada, no causa dolor y es muy eficaz. Cuando la eliminación de secreciones es un problema que afecta la función res- piratoria, el médico determinará la necesidad de la intervención de un kinesiólogo para realizar maniobras de drenaje postura!. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Como se mencionó al iniciar este tema, la mayoría de los problemas respiratorios son prodUCidos por un gran número de virus, sin inmunidad cruzada entre ellos y para los cuales no existe un tratamiento específico, lo que dificulta en gran medida la preven- ción de estas afecciones. Sin embargo, se pueden considerar varias medidas que ayudan al niño a disminuir su riesgo a enfermar, entre las que destacamos las siguientes: • • • • • .- • • Lactancia materna. La madre a través de su leche aporta al lactante anticuerpos y glóbulos blancos que lo protegen de algunas infecciones, mientras desarrolla su sistema inmunológico. La OMS recomienda la lactancia materna hasta los 2 años de vida. Además, por sus características es el mejor alimento para mantener al niño en buen estado nutritivo. Un niño con buen estado nutritivo enfrenta en mejores condiciones la agresión de un agente patógeno que uno desnutrido. Cumplir con el programa de vacunación ministerial al día, ya que la mayoría de las enfermedades son prevenibles por vacunas. Evitar que los menores permanezcan en contacto con personas con enferme- dades respiratorias, Si alguien está resfriado en casa, no debe toser o estornudar cerca del nii'lo. Debe usar pañuelos desechables, lavarse las manos antes y des- pués de tocar al niño y usar mascarilla. No exponerlo a cambios bruscos de temperatura, especialmente evitar que res- pire aire muy frío, recordar que en el lactante menor la mucosa nasal no cumple adecuadamente la función de entibiar y filtrar el aire. No es recomendable que los niños acudan a lugares cerrados con mucho pú- blico, ya que aumenta la posibilidad de contagio. En lo posible los niños deben dormir solos y en dormitorios con no más de dos o tres personas, el hacinamiento favorece el contagio. Ventilar bien la casa. Abrir las ventanas y evitar que se concentre humedad, sacudir el polvo de las habitaciones con un paño húmedo diariamente. Evitar que el niño permanezc¡¡ en ambientes contaminados. El humo de ciga- rrillos y smog actúan como agentes irritantes. 165
    • CUIDADOS BAs teos Del NIÑO SANO YIlEL ENFER:--IO . R. C"'''J' S. 11. e CUTlpO' S . S 'J,movich l' • • • Mantener los animales domésticos fuera de la casa. Preferir para la calefacción los combustibles menos contaminantes, como por ejemplo la electricidad o gas (catalítico idealmente). No se debe usar estufa a parafina o carbón por la irritación que produce en las vías respiratorias. Sin embargo, si es el único medio de calefacción que la familia posee, se les debe educar en relación a cambiar la mecha cada invierno, prenderla y apagarla al aire libre, una vez por semana dejarla que se apague sola hasta que se consuma la parafina al aire libre, ventilar la casa al menos una vez al día. Por último es fundamental para evitar las complicaciones y muerte por estas enfermedades el diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo. PROBLEMAS DIGESTIVOS MÁS FRECUENTES EN EL NIÑO: CUIDADOS y PREVENCiÓN" Al igual que las infecciones respiratorias, los problemas digestivos se presentan con gran frecuencia en la etapa infantil. Dentro de estas alteraciones se encuentra una gama que puede variar desde simples molestias, hasta enfermedades graves, que ponen en peligro la vida. Las afecciones más frecuentes y que representan mayor riesgo, especialmente para el menor de un año, son las diarreas de causa infecciosa. Nuevamente hay que mencionar que la lactancia materna tiene vital importancia como mecanismo protector, por las inmunoglobulinas que traspasa al niño, además del menor riesgo de infección al no requerir manipulación. Otros problemas frecuentes que provocan preocupación en los padres y de- manda de atención de salud son los cólicos, los vómitos, la regurgitación y la estiti- quez. Comenzaremos analizando estos problemas que son de menor complejidad. CÓLICOS El cólico no constituye una enfermedad, es más bien un síntoma que presentan algunos lactantes sanos durante los tres primeros meses de vida y que tiende a remitir espontáneamente hacia el cuarto a sexto mes de vida. Su causa no es clara, se postula que puede deberse a acumulación de gases, tipo y técnicas de alimentación, a una hipertonía transitoria del esfínter anal, que dificultaría la emisión de heces y gases, dando como resultado pujos inefectivos; también se cree que en SlI aparición influyen aspectos relacionados con las características de personalidad del niño o de los padres y el amhiente familiar. Otros autores postulan que se dehe solamente a manifestaciones de aburrimiento o rabia. A veces es difícil diferenciar el llanto producido por "mañas" Revisión y Acn,alizaClún .dición 2008 , LlIcchini, L. <tárquez, F.. C aray, N. Edición 2002, Lu<.:chini, C. 166 Capitulo V PRFVENCI()N y CUI[)ADOS DE ALC UNAS ENFERMEDADES INFANTII.ES que el debido a cólicos, sobre todo en los hijos de madres muy ansiosas que brindan atención inmediata frente a la más mínima manifestación de su hijo. Se observa con mayor frecuencia en el niño alimentado al pecho y en los pri- meros hijos. Se manifiesta como un dolor agudo, brusco, con movimientos de extre- midades; el niño, que puede estar durmiendo, despierta llorando y gritando, su cara se ve enrOjecida, y por la fuerza que hace, suele eliminar gases. La crisis puede durar desde algunos mlllutos hasta varias horas, ocurre por lo general en las últimas horas de la tarde. El cólico se alivia al tomar al niño en brazos, o cambiarlo de posición, de preferencia decúbito ventral, pero este bienC5tar es momentáneo y puede reiniciarse nuevamente el llanto. También se recomienda la realización de masajes abdominales circulares (en sentido del puntero del relOj, imitando el movimiento fisiológico de los gases dentro del intestino) y la i1cxión de las extremidades inferiores, para favorecer la elimina- ción de gases. Cuidados de el1Jermería La ayuda que puede otorgarse a los padres frente a este problema de sus hijos está dirigida a: • Tranquilizarlos, entregándoles los contenidos educativos para ayudarlos a comprender que los cólicos no constituyen una enfermedad en sí, qU.e son transitorios, que existen factores de la vida familiar que pueden influir en ellos y que a través de su modificación se logra aminorar o mejorar el problema. • Buscar con los padres probables factores causales. • Identificar en conjunto posibles soluciones, induciéndolos a que ellos pro- pongan cambios o ajustes en su vida familiar, que favorezcan la atención del niño. • Investigar sobre la técnica de amamantamiento del lactante alimentado al pecho ya que el reflejo de eyección exagerado, puede ser causa de cóliCOS. Recomendaciones para su prevención Como medidas destinadas a prevenir o disminuir las manifestaciones del cólico se recomienda: • Proporcionar un ambiente tranquilo, especialmente en las últimas horas de la tarde, pues la agitación propia de todo hogar es captada antes de lo que se piensa por los niños. 167
    • 168 CUIDA[)OS KÁSICOS Da NIÑO SANO y IlEL ENFER,f() .' R. Ca,"."a, 5 , 11. e Campos S. S },,,,,uvich f' • • • Satisfacer adecuadamente las necesidades físicas y psicológicas del lactante El horario en que habitualmente se presenta el cólico es el momento en que recibe menos atención, probablemente a esta hora desea compañía y entreten- ción, especialmente si ha permanecido durmiendo gran parte del día. Poner especial cuidado en la técnica de alimentación: evitar que degluta aire, no alimentarlo en exceso, sacarle los gases y acostarlo en decúbito dorsal, con la cuna inclinada en un ángulo de treinta grados (con la cabecera más arriba que los pies), Importante de clarificar es el hecho de que los alimentos flatulentos que ingiere la madre no distienden al niño, pero sí producen incomodidad en la madre, pudiendo esto interferir en una adecuada técnica de amamantamiento. El uso de medicamentos no se recomienda, a menos que sea indicado por el médico pediatra, [n relación al empleo frecuente de "agüitas de hierbas" (apio, anís, menta, man zanilla, etc.) pueden ser de utilidad en los niños amamantados cuando sea la madre quien las ingiera. No se recomienda administrar este tipo de ag¿ilas directa- mente a los niños pequeños (Huhtala, Lehtonen, Heinonen, Korvenranta, 2000). VÓMITOS EN LOS NIÑOS El vómito es definido como el medio por el cual las partes altas de! tubo di- gestivo expulsan su contenido cuando hay irritación y distensión, o excitabilidad excesiva. Este signo se presenta en la mayoría de los cuadros patológicos de la edad in- fantil. Incide además en su frecuencia, especialmente en las edades de recién nacido y lactante menor, el empleo de técnicas alimentarias inadecuadas. Si bien es cierto que la mayoría de las veces los vómitos obedecen a una causa fácilmente identificable y no constituyen un problema, representan un riesgo para el niño, ya que pueden provocar asfixia por aspiración y, cuando persisten, deshidrata- ción y alteraciones del estado nutritivo. En los niños los vómitos pueden manifestarse en forma ocasional sin tener sig- nificado patológico, pueden ser el único síntoma, o el más destacado. Según la forma en que se presentan y evolucionan se clasifican en agudos y crónicos. El vómito agudo se presenta bruscamente, desapareCiendo al mejorar la causa que lo originó, generalmente una enfermedad aguda como: resfrío, otitis, faringitis, amigdalitis, diarrea, infección urinaria, etc. Los vómitos crónicos son aquellos que se caracterizan por ser de evolución prolongada, pasando a ser el síntoma más destacado de la enfermedad del niño, Entre las causas más frecuentes de vómito, especialmente en los menores de seis meses, están las relacionadas con las técnicas alimentarias: fórmulas lácteas inadecua- das, sobrealimcntación, ingesla exagerada de líquidos, aerofagia, succión incorrecta Capít"lo V PREVENCiÓN Y CUIDADOS IX ALCUNAS ENFERMtDADES INFANTILES del pecho, uso de chupetes inadecuados, alimentación muy frecuente, ropa apretada a nivel abdominal, posiciones incorrectas, excesos de movimientos post-alimentación, etc. Todos estos factores deben descartarse antes de pensar en un cuadro patológico como causa de origen, especialmente cuando el vómito no se presenta acompañado de otros síntomas como diarreas, fiebre o compromiso del estado general. Otras causas de vómito son las diarreas agudas, en las cuales generalmente el vómito precede a la alteración de las deposiciones; irritaciones gastrointestinales, tanto las producidas por ingestión exagerada de alimentos como las secundarias a enfermedades infecciosas agudas; afecciones neurnlógicas, como traumatismo de cráneo, hipertensión intracraneal, encefalitisi respuesta refleja a determinado tipo de tos, como la espasmódica de! coqueluche; problemas abdominales agudos como apendicitis, peritonitis o procesos obstructivos congénitos o adquiridos (atresia eso- fágica, píloro espasmo, obstrucción O invaginaciones intestinales, ete.), así como también por inloxicaciones. Cuidados de eJlfermer{a La enfermera u otro profesional dedicado al cuidado de niños debe estar capa- citada para, • Valorar cuidadosamente al niño y los factores ambientales, para identificar la causa u orientar su búsqueda. • Planificar acciones para aliviar las molestias y prevenir las complicaciones. • Educar en relaci ó n a la prevención del problema (técnicas alimentarias, pro- blemas psicológicos, entre otros). Aspectos a considerar en la búsqueda de la causa del vómito La historia de cómo comenzaron los vómitos, la relación con algún hecho que la madre sospeche como origen, los síntomas que los acompañan, e! estado general del niño, constituyen elementos fundamentales para encontrar la causa. Otros as- pectos puntuales a investigar son, • La edad, En el recién nacido la presencia precoz de vómito sugiere la posibi- lidad de un problema obstructivo congénito. En los lactantes, por lo general, se debe a problemas relacionados con las técnicas de alimentación y a enfer- medades infecciosas. Esto último, también es causa frecuente de vómitos en el preescolar; a esta edad se agregan los problemas psicológicos y los originados por apendicitis y peritonitis. 169
    • CUIDAO()S HÁSICOS DEI. NINO SANO y DEL EN FER.~IO : R. Ca,",,.,, S , ,1. C. Canlpos S.. S. j,linlOvich l' • Características del vómito: Observar el aspecto físico como la cantidad, olor, color, presencia de elementos digeridos o no, puede orientar para identificar su causa. Por ejemplo un vómito de leche cortada indica que el alimento llegó al estómago; por lo tanto, se puede descartar como causa de origen un pro- blema obstructivo alto; el vómito fecaloídeo indica una obstrucción baja del intestino. • Relación del vómito con el tiempo transcurrido desde la última alimenta- ción : Cuando el vómito se produce en relación muy próxima con la adminis- tración de alimentos y no va acompañado de compromiso del estado general, habitualmente es un problema asociado a la tél:nica de alimentaci6n, Cuando estu ocurre en el período de recién nacido inmediato, puede ser ocasionado por una obstrucción intestinal alta. Si se produce alejado de la última ingesta y l:ontiene los alimentos sin digerir, puede deberse a un megaes6fago. • Técnica alimentaria: Este es uno de lus aspectos más importantes de analizar en la búsqueda de la causa. Interesa la cantidad y forma corno se administra el alimento, la preparación y composición de éste y el ambiente que rodea al niño en el momento en que se alimenta, aspecto muy importante en el preescolar. Cuando un niño presenta vómitos en forma frecuente sin otra sintomatología, además de preguntar a la madre o persona que 10 alimenta, puede ser necesario rea- lizar una observación directa de la técnica de preparación y de administración del alimento y circunstancias que rodean al niño al ingerirlo. Atención del niño en el momento que presenta un vómito Cuando un niño presenta vómitos, lo más importante es evitar que lo aspire, para lo cual debe colocársele en una posición que facilite la expulsión de éste. Si está acostado, incorporarlo o ponerlo en decúbito lateral. Si es mayor y está en pie, ayudarlo a que incline la cabeza hacia adelante, sujetándolo por la frente. [n- dependientemente de la edad, es necesario darle apoyo y tranquilizarlo, evitar las manifestaciones de asco o rechazo. Esto es muy importante en los niños, que pueden asustarse por este hCl:ho. Estas recomendaciones adquieren mayor validez si hay otros pequcños presentes. 170 • • • Capillll" V. I'REVENCI() N y CUIDADOS DE Al.CUNAS ENIT R.IEDAD[S INFANTILES Junto con lo anterior, es necesario observar las características del vómito y el estado general del niño, realizar las medidas higiénicas destinadas a limpiarlo y dejarlo cómodo. Puede ser necesario hacer un aseo de cavidades para retirar restos de vómito de la boca y de la nariz. El control de la temperatura y la observación de la presencia de otros signos o síntomas ayudan a identificar otros cuidados a otorgar, además de orientar la búsqueda de la causa de los vómitos. Ofrecer líquido en pequeños volúmenes y frecuentemente, pero no obligarlo a comer. Si el vómito persiste se debe tener precaución especial para evitar una deshidratación y consultar con un médico para su estudio y tratamiento. Recomendaciones para prevenir los vómitos • Como ya se mencionó, la causa más frecuente de vómitos en el lactante está relacionada con la técnica de alimentación; por lo tanto, la mejor forma de pre- venirlo es educar a la madre o persona que atiende al niño en todos los aspectos que induyen este tema, el que debe ser evaluado y reforzado en cada control de salud del nií'ío (ver capítulo de alimentación). • Otro aspecto importante, es tener presente que en la etapa infantil son fre- cuentes los procesos infecciosos como resfríos, faringo -amigdalitis, otitis, infección urinaria y enfermedades exantemáticas que pueden desencadenar vómitos. Hay que enfatizar a los padres, que durante estos procesos, propor- cionen al niño una alimentación liviana, fraccionada, con bastante líquido y que no lo fuercen a comer si no lo desea. 171
    • 172 CUIDADOS BÁSICOS Da NIÑC) SANO Y DEL ENI"ERMO ! R Casas,", S" Al. C. C.,l7lPO< S.. S jairnovoch P • • • Existen conductas relacionadas con el momento en que se alimenta un niño que pueden favorecer la presencia de vómito, como sobreexigencia a comerse todo, lo que generalmente se inicia a partir de la alimentación artificiaL Mu- chos niños son forzados a comer más cantidad de lo que desean, o realmente necesitan, producto de la ansiedad materna en su afán de que el niño reciba toda su comida, o de normas muy rígidas en salas cunas y jardines infantiles. Si el niño está sano se debe aceptar y respetar que él regule su apetito. Forzar la alimentación, además de ser una causa de vómito, puede tener consecuencias negativas en la actitud que a futuro tendrá el niño hacia las comidas. En los preescolares, demasiada exigencia en la enseñanza de modales usados en la mesa, en el respeto de horarios de alimentación y tiempo ocupado en ello, puede favorecer la presencia de vómitos. El momento de las comidas debe ser agradable, evitando los climas de tensión o amenaza. Otras situaciones, que aparentemente no tienen relación con la alimentación, también pueden ser causa de vómitos en los niños preescolares y escolares. Entre ellas se pueden mencionar: el ambiente familiar tenso o agresivo (dis- cusiones, peleas familiares), situaciones que afectan emocionalmente al niño, como la llegada de un nuevo hermano, comparaciones odiosas, sobreexigen- cias en el estudio, fracaso en el logro de metas y temores reales o infundados. El identificar estas situaciones y analizarlas con los padres ayudará a prevenir vómitos por estas causas. REGURGITACl6N La regurgitación es la manifestación visible del reflujO gastroesofágico, pre- sente en grado variable en los lactantes menores de tres meses debido a la falta de madurez del esfínter gastroesofágico (cardias) La regurgitación se considera fisio- lógica durante todo el primer semestre de vida del niño, siempre que no presente alteraciones en el peso. La regurgitación, a diferencia del vómito, es la expulsión de pequeñas cantida- des de leche, por lo general inmediatamente después de ingerida una alimentación. La leche puede estar o no digerida y es eliminada sin esfuerzo ni manifestación de náuseas" Hay niños con mayor tendencia a presentar este signo, en ellos es necesario extremar las medidas preventivas: técnica correcta de alimentación, fórmulas lácteas adecuadas y más espesas (si está recibiendo alimentación artificial), alimentación fraccionada y en menores volúmenes, posición decúbito lateral derecho para favo- recer el vaciamiento gástrico, evitar aerofagias y después de las comidas los movi- mientos innecesarios. A los niños con tendencia a la regurgitación, se recomienda mudarlos antes de la alimentación y utilizar ropa holgada a nivel del abdomen. Capitlllo V, PREVENUc)N y CU II)AIlUS l)[ ALCU NAS ENFERr-.I[[)ALJES INfANT ilES Recuerde que para prevenir regurgltaClon, vómitos y accidentes de asfixia por aspiración en los lactantes, las medidas más importantes son alimentar al niño con una técnica correcta y acostarlo siempre en posición decúbito dorsal, con la cabecera de la cuna levantada en un ángulo de 30 grados. DIARREA AGUDA La diarrea aguda es una de las enfermedades lTlás frecuentes en el lactante. Junto a las enfermedades respiratorias, son las principales causas de consulta y hospi- talización a esta edad. En su aparición tienen gran importancia factores ambientales como saneamiento hásico inadecuado, hacinamiento, desconocimiento de medidas higiénicas y nivel socioeconómico bajo" Debido a las características de hidrolabilidad del lactante, esta enfermedad reviste mayor gravedad cuanto menor es el niño, pudiendo llevarlo a una deshidra - tación e incluso a la muerte por desequilibriO hidroelectrolítico. Los niños de mayor riesgo son los menores de seis meses, los desnutridos, los de hajo peso de nacimiento y los que reciben alimentación artificial. Generalmente la diarrea es de origen infeccioso, presentándose con mayor frecuencia en los meses cálidos. La infección puede actuar a nivel del intestino (ente- ral) o estar ubicada en otro sistema del organismo (parenteral ). Es así como resfríos, otitis, infecciones urinarias, entre otras, frecuentemente se acompañan de diarrea en los lactantes. La diarrea de origen enteral es la más frecuente . Los microorganismos ingresan al intestino por vía digestiva a través de alimentos o agua contaminada. En las diarreas se producen trastornos en la mucosa intestinal que ocasionan interferencia en la absorción de nutrientes, aumento de la motilidad intestinal y mayor eliminación de agua. Esto se traduce en alteración de deposiciones, las r¡ue son más líquidas, por lo general más frecuentes, de color verdoso y con presencia de mucosidades; el niño con diarrea también puede tener dolor abdominal tipo cólico, vómito, fiebre y compromiso del estado general. Las diarreas, según su gravedad, se clasi fican en simples y complejas. En estas últimas se produce deshidratación. Este riesgo es mayor cuando la diarrea se acom- paña de vómitos. La deshidratación es una complicación de la diarrea debido a una pérdida exa- gerada de agua y sales minerales" Esta se manifiesta por los siguientes signos: seque- dad de mucosas (boca, lengua), signo de pliegue positivo (al pellizcar la piel del tórax o abdomen queda un pliegue que persiste por algunos segundos), fontanela deprimida o hundida (en el lactante), ojos hundidos y con disminución de lágri- mas, orina escasa. El niño se encuentra irritable, intranquilo y en casos graves hay 173
    • CUIDADOS HÁSIC:OS [J EL NIÑO SAN() y DeL ENFER.'vIO í R. C'<J".s S.. ,1 e Campos S.. S.J,ullnvrch l' compromiso del estado de conciencia, decaimiento, sopor, la respiración se hace profunda y se observa enfriamiento y palidez de la pieL Cuidados de enfermería Los cuidados de enfermería frente al problema de las diarreas deben estar di- rigidos a: • • Prevenir su apélrición, él través de acciones educativas destinadas a controlar los factores que se élsociéln con su incidencia. Si un niño presenta diarrea valorar condiciones y características de él y de su familia para poder planificar las acciones más adecuadas para solucionar el problema y evitar complicaciones. Tanto las medidas preventivas como la atención del niíio enfermo pueden ser realizadas a nivel de hogar, jardines infantiles u hospitales. La participación de la enfermera(o) se centra principalmente en enseñar a las madres u otras personas a prevenir y dar la atención requerida, y a la ejecución de los cuidados más complejos según la gravedad del niño. Prevención de diarreas Para evitar las diarreas, lo más importante es cumplir con todas las medidas de higiene básica, personales y ambientales. • Lavado de manos de la persona que atiende o cuida al niño, especialmente al pre- parar y administrar alimentos. A nivel de instituciones (salas cunas, hospitales) el . lavado de manos debe realizarse antes y después de la atención de cada niño. / I 174 • • C.pituio V, PRLVlNCI( )N y CUIDADOS DE ALCUNAS ENI'ERfEDADES INFANTILES Mantener a los lactantes y objetos que los rodean en perfecto estado de limpieza. Mantener higiene a nivel del hogar e instituciones donde se atienden nmos, extremando estas medidas en baños y cocinas. Eliminar moscas, otros insectos y roedores, tener basureros tapados y evitar que los niños jueguen cerca de ellos, los animales domésticos deben estar fuera de la casa y debidamente con- trolados (vacunados y desparasitados) • Usar agua hervida para preparar los alimenlos o para darle de beber al niño en los lugares que no se dispone de agua potable, o cuando se duda de su calidad. • Mantener los utensilios e ingredientes usados en la alimentación del niño en lugares limpios y protegidos. • • Conservar refrigerados los alimentos perecibles. Lavado prolijo de frutas y verduras. 175
    • 176 CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO YDEL ENrER110 I R. Ca,a,m S., ¡1. e Campos S, S 'al/1lOvlch P • Realizar exámenes periódicos de deposiciones al personal que atiende los niños a nivel de instituciones. Otras medidas preventivas de gran importancia son : el fomento de lactancia materna y la prolongación de ella el mayor tiempo posible¡ el cumplimiento de los controles periódicos de salud, calendario de vacunas al día y la mantención de un estado nutritivo normal. Recuerde que para ia prevención de diarreas lo más importante es la higiene, y en el recién nacido y lactante, además de la higiene, el fo- mento de la lactancia materna. Cuidados del niño con diarrea • • • Hay tres aspectos fundamentales en el tratamiento de la diarrea: Prevenir la deshidratación Si hay signos de deshidratación, tratar al niño lo más rápidamente posible Continuar con la alimentación, Capíldo V PREVENCIÓN YCUIDADOS DE ALCUNAS E N r[R~IF.D"[)ES INFANTII.ES Prevenir la deshidratación: Como las pérdidas de agua son mayores en las deposi- ciones y la frecuencia diaria de éstas es mayor, lo que puede estar agravado si el niño tiene vómitos ylo fiebre, el tratamiento consiste en aumentar la ingesta de líquido. En los niños que se alimentan con lactancia materna exclusiva, la recomendación es aumentar la frecuencia de las mamadas. Los líquidos pueden ser agua hervida de alguna hierba (menta, canela), o de té muy simple con una pizca de azúcar y de sal. Es de gran utilidad el agua de arroz, que se prepara hirviendo dos cucharadas soperas por litro, la cual posee propiedades astringentes, además de propor- cionar calorías, pero tiene el inconveniente de requerir mayor manipulación para su preparación y estar expuesta a fermentación si no se usa de inmediato o se mantiene refrig<.:rada . No se recomiendan los jugos preparados o bebidas gaseosas, ya que por lo general contienen exceso de azúcar, que aumentan la osmolaridad a nivel intestinal. El agua debe administrarse en forma fraccionada, a cucharaditas o pequeños sorbos entre las horas de comida , Tratamiento de la deshidratación: Si el niño presenta alguno de los signos que dan cuenta de deshidratación, debe iniciarse sin demora la terapia de rehidra tación oral. Esta consiste en administrar por boca suero preparado con Sales de Re- hidratación Oral (S.R.O.). Es conveniente que cada vez que el lactante tenga depOSiciones, se le dé a beber entre 1/4 a 1/2 taza de SRO (50 a 100 ml.). A los mayores de un año puede ser 100 a 200 mI. El líquido se administra a cuchara- ditas o sorbos, aunque el niño presente vómitos. En la farmacia existen sueros preparados, listos para ser administrados por vía oral. También existe la posibilidad de preparar un suero de rehidra-tación oral ca- sero, usando ingredientes de los que se dispone corrientemente en el hogar, Este cobra un gran valor en zonas rurales alejadas en donde no siempre se cuenta con los sobres de SRO, Preparación del Suero Oral Casero (Werner, 1996): • • • • • Para preparar el suero oral casero proceda de acuerdo a los siguientes pasos: Lavarse las manos con agua y jabón, Medir en un recipiente limpio un litro (4 tazas de 250 mI. aprox.) de agua de beber, de manzanilla, de arroz u otros líquidos de la cocina local. Verter I cucharadita de té (5 mI) rasa de sal y B cucharaditas de azúcar, Mezclar bien hasta que la sal y el azúcar se disuelvan , Probar la solución para saber qué sabor tiene (no debe ser más salada que las lágrimas). 177
    • CUIDADOS HAslCOS DEI NIÑO S.<NO yUEl. ENITRM() í R C.,,,,,, S , .11 e C"I11I"" S, S. lJ,movlch /' • l'vlantener el suero oral cubierto, para evitar su contaminación y administrarse a temperatura ambiente. Continuar con la alimentación; • Si el lactante sólo recibe leche materna, hay que seguir con ella, aumentando su frecuencia (en una o dos mamadas más al día). • Si toma mamadera, la fórmula láctea habitual se mantiene igual Es recomen- dable reducir un poco la cantidad por vez, pero aumentando la frecuencia. La persona que presenta diarrea, no importa la edad, tiene menos apetito, pero sus requerimientos calóricos persisten, por lo que no se dehe reducir ni diluir la alimentación. • Si el niño ya ingiere sólidos debe seguir igual, pero eliminar de la dieta ali- mentos con mucha fibra y administrar en forma de puré o papilla . Con frecuencia bastan estas medidas para que el niño mejore de la diarrea, los antibióticos se usan sólo en algunas oportunidades y con indicación médica. Si persisten los vómitos, O la diarrea es rebelde, es imprescindible la consulta médica, ya que puede llegar a ser precisa la hospitalización del niño. Durante la hospitalización, puede ser necesario realizar la hidratación por sonda nasogástrica o por vía endovenosa, y mantener un control estricto del estado del niño. La valoración de un niño con diarrea permite conocer el desarrollo de la enfer- medad y pesquisar precozmente complicaciones. Ésta debe incluir: • Observación de deposiciones y vómitos: características, cantidad y frecuencia . 178 Detectar la presencia de mucosidades, pus y sangre en las deposiciones, en algunos casos es necesario medirlas. Esto permite conocer la evolución del cuadro, el grado de compromiso de la mucosa intestinal y tener una aprecia- ción aproximada de las pérdidas de líquido. • Observación del estado general apetencia, grado de decaimiento, irritabilidad 1I otras molestias. Esto puede ayudar a identIficar el grado en que la diarrea afecta al niño y orienta la búsqueda de la causa (enteral o paraenteral). • Control de signos vitales: temperatura, pulso y respiración con el fin de pes- quisar si hay infección o complicaciones (hipovolemia, aCidosis) . • Evaluar periódicamente la aparición de signos de deshidratación. Los cuidados que se desprenden de esta valoración fundamentalmente están destinados a solucionar los problemas específicos provocados por la diarrea, pero además es necesario considerar los destinados a satisfacer otras necesidades básicas y los aspectos emocionales del niño y su familia. I,as principales acciones a realizar con este fin son: • • CJrítulo V. PREVENUcJN y CUIDAUOS [lE ALGUNAS ENFERMEDADES INI:Ai'<TILES Cuidados de piel y mucosas. Las deposiciones más frecuentes y ácidas que lo normal pueden producir en la zona genito-glútea una dermatitis. Es necesario aumentar la frecuencia de las mudas y emplear pomadas protectoras de la piel (ver dermatitis del pañal). El aseo de cavidades, especialmente bucal, es necesario debido a que la pérdida de líquidos, fiebre y disminución de ingesta, provocan sequedad de mucosas, lengua saburral y halitosis (mal aliento) • Apoyo emocional. Las alLeraciones que produce la diarrea en el organismo del niño le provocan malestar (meteorismo, dolor, decaimiento, ete.); es necesario brindarle compañía, distraerlo según su estado, mantenerlo en ambiente có- modo y agradable. Si la edad lo permite, explicarle lo que le sucede y la nece- sidad de tomar más líquido. Si está hospitalizado, hay que mantener a los padres informados y estimular y facilitar la permanencia de ellos junto a su hijo. • Disminuir las molestias fís icas FI meteorismo puede aliviarse realizando ma- sajes en la zona abdominal y cambiando al niño de posición. La sensación de frío que puede presentar el niño como consecuencia de las alteraciones que produce la diarrea tiene que manejarse adecuadamente considerando la pre- sencia o no de fiebre. Conviene recordar que la normalización de las características de las deposicio- nes después de un cuadro de diarrea aguda, puede demorar más allá de cinco días. La recuperación del niño se evalúa por la mejoría del estado general, desaparición de vómitos y apetencia. ESTITIQUEZ Más que un prohlema frecuente, es una preocupación habitual de los padres por desconocimiento de las variaciones normales en la eliminación de las deposicio- nes. Cada niño tiene su propio ritmo de evacuación, el que, en los primeros meses de vida, puede ser desde varias veces al día hasta cada tres o cuatro días. Incluso en niños alimentados con lactancia materna exclusiva, el período entre deposiciones puede ser de hasta 7-10 días; esto se debe a que la mayor parte de la leche materna e~tá siendo absorbida; por lo tan lo, la evacuación se producirá una vez que el intes- ti.no esté lleno. Para calificar a un niño de estítico, más que co nocer la frecuencia de sus evacuaciones, es necesario observar las características de ellas. En la estitiquez las deposiciones que se eliminan son duras, con poco contenido de líquidos, escasas y su expulsión es difícil, aunque sea diaria. La preocupación exagerada de los padres y el uso de medidas caseras para pro- vocar la evacuación pueden llevar al niño a un verdadero problema de estitiquez al interferir la mecánica natural de los intestinos. 179
    • CUIDADOS HÁSICUS DEL NIÑO SANO Y DEL ENI·ERMO ! R C"J<,", S. ,' C. C.mpo., S. S }'imoviLh P Para prevenir este problema hay que educar a los padres para que no se preocu- pen innecesariamente por la frecuencia de las deposiciones del lactante. Cada niño evacuará espo ntáneamente cuando su intestino esté lleno. En los mayores, que contro- lan esfínteres, conviene que los induzcan a obrar apenas sientan el deseo de hacerlo. Si el niño presenta verdaderamente una estitiquez, será necesario consultar al médico y hacer algunas modificaciones en la alimentación como aumentar la ingesta de agua y de jugos de frutas naturales, de verduras y frutas y disminuir otros como el arroz, la zanahoria, el plátano. Deben evitarse las bebidas carbonatadas y los jugos artificiales, así comu el exceso de azúcares refinadas (golosinas, masas). No deben usarse laxantes, ni introducir, elementos para estimular el esfínter anal. PROBLEMAS DE LA PIEL Y MUCOSAS15 ASPECTOS GENERALES La piel del niño tiene características similares a la del adulto, por lo que las funciones que cumple son prácticamente las mismas: de barrera, como protección frente a los cambios de temperatura, nutritiva, al colaborar en la producción de vi- tamina D , entre otras. El niño por su corta edad y por encontrarse aún en desarrollo, tiene una piel mucho más vulnerabl e. Es más delgada, con una unión de la dermis y epidermis muy laxa, que la predispone fácilmente a inflamaciones; una capa cornea delgada que la lleva a una sobrehidratación importante frente a determinados tipos de alteraciones. Es por esto que la piel del niño puede sufrir daños muy frecuentes en la infancia que en ocasiones se hacen recurrentes. Entre los problemas que se observan en la piel de los niños, debido en parte a sus características y agravados por factores externos, se encuentran: sudamina, irri- tación de la zona de pliegues, dermatitis seborreica, dermatitis del pañal, impétigo y parasitosis como sarna y pediculosis. En las mucosas la afección más frecuente es la algorra que afecta la cavidad bucal de algunos recién nacidos y lactantes. SUDAMINA La sudamina es una dermatitis asociada a la sudoración, que afecta con frecuen- cia a los lactantes menores y en especial a los niños obesos. La falta de aseo y el uso de ropa inadecuada actúan como factores determinantes. " Revisión y actualización edición 2008. Márquez, F., LUl:t:hini, c.,Caruy. N. Edición 200,2 Márquez, F. C 1l'itulo V PREVENCiÓN Y CUIDADOS DE A1.CUNAS ENFERMF1lAl)ES INFANT ILES El sudor, considerado como agente causal, provoca una inflamación yobstruc- ción de las glándulas sudoríparas. En la piel aparece un exantema micropapuloso de color rojo, pudié ndose observar en algunas lesiones, peque ñas vesículas y a veces micropústulas. Estas se localizan con mayor frecuencia en las zonas donde son más numerosas las glándulas sudoríparas: cara, cuello, pliegues corporales y región ante- rio r y posterior del tórax. Cuidados de enfermería Las medidas preventivas consisten cn mantener la piel limpia y seca, evitar la transpiración, lo Que se logra con el uso de ropa adc<.:uada a la temperatura ambiente. Como la ropa sintética no es absorbente, favorece la permanencia del sudor en la pie l y su efecto irritante. Cuando la sudamina se ha producido, el tratamiento consiste en acentuar las medidas preventivas, suprimir las sustancias irritantes de la piel y favorecer su ai- reación . En algunos casos, puede ser de utilidad, usar una vez al día una solución bicarbonatada al 2% para asear las zonas afectadas, con el objew de madi hcar la acidez del sudor. La educación a los padres en relación a la higiene de l niño y el uso de vestuario adecuado es fundamental para la prevención de dermatitis (ver higiene y vestuario del nirio. IRRITACIÓN DE LAS ZONAS DE PLIEGUES La irritación de los pliegues es una lesión que se produce en los lactantes, ob- scrvándose con mayor frecuencia en los niños con sobrepcso u obesidad. Los lac tantes menores, por sus características morfológicas con abundante te- jido subcutáneo, presentan numerosos pliegues profundos. La falta de prolijidad en su aseo y el uso de ropa apretada favorecen su irritación. La piel de los pliegues se aprecia enrojecida y erosionada, pucde presentar, incluso, algo de exudado. Las zonas más expuestas son los pliegues rctroauriculares (detrás de la oreja) , cuello, axilas, ingles, muslos. En algunos niños, también se ob- serva en el hueco poplíteo (detrás de la rodilla) y pliegues interdigitalcs. Cuidados de el1fermería Están orientados a educar a los padres en relación a las técnicas correctas del lavado y secado de la piel: 180 181
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SAr-;O y DEL FNH'.Rt10 I R Casas,al S., ,'vI. e Campn S., S. lallnnvi"h P • Los pliegues deben ser revisados, lavados y secados en forma prolija siguiendo un orden que evite olvidar algunos. • No usar talco, su mezcla con sudor actúa como factor irritante, • Evitar ropa apretada en estas zonas. Sí en algún pI iegue se presenta esta lesión, el empleo de una capa fina de cre- ma protectora es beneficioso para su tratamiento (cremas para las "coceduras"), que contienen Zinc, el que favorece la pronta cicatrización_ DERMATITIS SERORREICA DEL CUERO CAllELLlIDO La dermatitis seburreica del cuero cabelludo del lactante es una afección carac- terística que aparece en la segunda a décima semana de vida y tiende a desaparecer alrededor de los nueve meses, afectando a niños de ambos sexos por igual. En esta lesión d{-rrnica se encuentra eritema, exudado seborreico y descama- ción, que junto con la acumulación de suciedad del cuero cabelludo, puede formar una costra de aspecto blanco amarillento que se adhiere firmemente a la zona afec- tada (también llamada costra láctea). Se localiza con mayor frecuencia en la parte antero superior de la cabeza (so- bre la fontanela anterior o bregrna), También puede observarse entre las cejas_ Aún no se conoce la causa de esta dermatitis, pero algunos autores postulan que su presencia está asociada a patrones hereditarios, Cttidados de enfermería Los cuidados de enfermería están dirigidos a la prevención, que básicamente consiste en mantener aseados los lugares propensos, Se recomienda lavar periódica- mente el cuero cabelludo con champú suave o jabón neutro y si es necesario limpiar la zona con aceite o vaselina_ Cuando la lesión se ha producido, el tratamiento consiste en desprender las costras y limpiar con vaselina líquida, que tiene propiedades exfoliantes. Si la costra es gruesa y está muy adherida, el uso de vaselina salicilada al 5% facilita su remoción (Godoy, 2005), En estos casos la recomendación es no utilizar agua en el lavado, ya que promueve la humedad y maceración de la lesión, lo que podría favorecer una sobreinfccción con hongos y aumentar la secreción por parte de las glándulas sebáceas. 182 Los padres deben saber que el pelo tiene que ser lavado desde el período de recién nacido y que no es peligroso para el niño por el hecho de tener la fontanela ahierta_ Capílllln V, I'REVENCI()N y CUIDADOS 1)[ ALCUN AS LNrER/I.1EDADES INFANTII.ES DER;.1ATITIS DEL PAÑAL La dermati,tis del pañal o intertrigo amoniacal es una de las afecciones dérmicas que con mayor trecuencia se observa en los niños menores de dos años y que produ- ce molestias muy desagradables_ Es una dermatitis de contacto, causada por la acción de las enzimas fecales en la piel del niño, que se encuentra sobrehidratada por el roce prolongado con la ori- na, La urea, componente de la orina, es transformada en amoníaco al entrar en con- tacto con los bacilos fecales, llora saprófita de las deposiciones y que normalmente se encuentra en la zona genito anal. La presencia del amoníaco promueve la alcali- nización en la zona genital, lo que facilita aún más la acción de las enzimas fecales produciendo a nivel de la capa de rnalpighi de la piel, lesiones dérmicas propias deí intertrigo amoniacal. La aparición de las lesiones está condicionada por la acción dc una serie de factores, algunos propios del niño y otros externos que pueden evitarse. El uso dc pañales desechables, por su capacidad absorbente, aminora su efecto_ _Entre los faclon::s propios del niño están: edad, características de la piel, estado nutrttlvo, caractcrístiG1S de las deposiciones. Edad: la ausencia de control de esfínteres, propia del proceso del crecimiento y desarrollo en los menores de dos años, los hace más propensos a permanecer en contacto prolongado con la orina y las deposiciones. Características de la piel: la pie l del recién nacido y lactante es morfológica- mente diferente a la del niño mayor. Es más delgada, con una capa córnea más fina por lo que se lesiona con más facilidad y cuando esto ocurre, el grado de compro~ miso es mayor. Estado nutritivo: la aparición de la dermatitis del pañal puede verse favorecida tanto por la desnutrición , como por la obesidad. La piel de los niños desnutridos ge- neralmente es más delgada, seca y áspera, consecuencia de la carencia de proteínas y vitaminas que la hacen aún más susceptible a la acción de sustancias irritantes. El lactante obeso, con gran cantidad de pliegues y mayor tendencia a la sudoración también está expuesto. Su contextura dificulta el lavado y secado prolijo de la Pieí quedando humedad, situación que favorece su maceración_ Características de las deposiciones: el lactante tiene un tránsito intestinal más acelerado, con de posiciones más frecuentes y de mayor contenido acuoso . Esta situación normal expone la piel a un contacto más frecuente con las deposi, clones. El tipO de alimentación, que en cierta medida determina las características de las deposiciones, hace que los niños alimentados artificialmente tengan mayor cantidad de bacilos fecales en el tubo digestivo, lo que favorece la transformación de urea en amoníaco. La ingestión exagerada de proteínas, a través de mamaderas con exceso de leche en polvo, favorece la excreción de urea_ La diarrea incide en la aparición del intertrigo, ya que en esta situación las deposiciones son más frecuenles y más ricas en ácidos orgánicos, pudiendo llegar a producir en la piel quemaduras de tipo químico 183
    • CUIDADOS KÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENFER," 'U i K Casa".. S., "d. e CJlIlp", S. ~. /""l1o"jch P Entre los factores externos están: el uso de toallas de aseo húmedas que con- tienen productos químicos irritantes para la piel, pañales desechables con perfume o gel absorbente, uso de jabones y sustancias irritantes para la piel, muda poco fre- cuente y falta de aseo de la piel al cambiarlos. Cuando se usan pañales de tela, situación promovida actualmente por algunos grupos ecologistas, al lavarlos, las sustancias cáusticas que contienen la mayoría de los detergentes y blanqueadores que se venden en el comercio, pueden actuar como elementos irritantes. Esta situación se agrava si a su uso se suma enjuague insuficien- te. Los pañales confeccionados con telas de textura áspera, actúan como elemento mecánico de erosión de la piel . Los jabones, talcos, cremas perfumadas y colonias también son sustancias que irritan químicamente la piel y hacen aún más fácil la acción de las enzimas fecales en ella. El mudar al niño, sin un aseo prolija de toda la zona génito glútea, situación muy común, deja la piel con restos de orina o deposición que pueden seguir actuan- do como irritantes sobre ella. Cuidados de enfermería Los cuidados de enfermería están fundamentalmente dirigidos a la prevención del problema, a través de la educación a los padres y personas a cargo del lactante, para modificar los factores prcdisponentes. Cuando las lesiones se han producido, los cuidados se orientan al tratamiento adecuado. En relación a los factores propios del niño, poco factibles de modificar, las acciones preventivas están dirigidas a proteger la piel para evitar la acción irritante de las enzimas fecales: • • • • 184 Baño diario usando jabón neutro (glicerina) como medida general de higiene y protección de la piel, lubricando siempre con aceite vegetal. Cambio de pañales cada 3 o 4 horas y cada vez que el niño esté con deposi- ciones, efectuando siempre un lavado con agua corriente y secado prolijo de la zona génito glútea y pliegues vecinos. Evitar el uso de jabones tradicionales, ya que éstos contienen sustancias irritantes. Uso de sustancias protectoras de la piel como aceite vegetal y cremas o po- madas, que deben aplicarse directamente con la mano para favorecer su absor- ción y en pequeña cantidad dejando una película protectora. Exponer la zona génito-glútea del ni¡,o al aire y sol, si el clima lo permite, por lo menos una vez al día, por no más de 10 minutos, en horarios en que el sol no sea dañino para la piel. C"pitllln V. PREVENU()N y ( :UII)ADOS DEALCUNAS F.NFERMEI.lADES INFANTILES Frente a los factores externos predisponentes de esta afección las acciones pre- ventivas son: • Uso preferente de pañales desechables sin perfumes ni geL • Si se usan pañales de tela, que sea suave, absorbente y sin costuras gruesas, lavarlos con jabón en barra o detergente líquido hipoalergénico y enjuagar tantas veces como sea necesario. En 10 pOSible secarlos al aire libre. • Si se usa calzón plástico, que no quede apretado para permitir la aireación de la piel y que sea fácil de lavar y secar. Si el lactante presenta lesiones, no debe utili zarse. • Si el niño se alimenta en forma artificial cuidar la concentración de la mama- dera y la cantidad de carne en sus comidas, para no administrar más proteínas de las necesarias. El tratamiento del intertrigo tiene directa relación con las características de las lesiones y la evolución de ellas y no difiere de las acciones preventivas. Si el niño prese nta enrojecimiento de la piel con microvesículas, el tratamiento indicado consiste en: • Lavado prolijo, sólo con agua a temperatura del cuerpo. • Mantener la zona el mayor tiempo pOSible al aire. • fv1udar1e en forma inmediata cada vez que orine o presente deposiciones. • Aplicar pomada cicatrizante (ricas en vitamina A y D) en la piel en pequeña cantidad frotándola suavemente. • Suprimir el uso de calzón plástico. 185
    • CUlllADOS ~ÁS ICOS DEL :-':1:0 SANO Y 0 [:1. FNFERMO,l R Cas,,,',, S . .1>.1. e Campos S . S IJlnlOVicl, f' Si la dermatitis amoniacal se encuentra en una etapa más intensa, en la que existen lesiones de tipo rezumante y por lo tanto dolor, se debe asear la piel de la zona sólo con aceite vegetal en forma suave para no intensificar las molestias. A este tratamiento, según magnitud de las erosiones, pueden agregarse las si- guientes medidas: aseo de la piel con agua bicarbonatada para cambiar el Ph y evitar o tratar infecciones por hongos, aplicando pomadas antimicóticas. En la etapa de descamación, además de las medidas higiénicas, sólo es necesa- rio lubricar con aceite o vaselina líquida. IMPÉTICO El impétigo es una dermatitis infecciosa frecuenle en la infancia, especiillmente en la ed¡¡d preescolar. Es producida por una bacteria, el estreptococo beta hemolí- tico del grupo A, asociado frecue ntemente con el estafilococo. Es muy contagioso yen su aparición innuycn en gran medida las condiciones higiénicas de la piel y el saneamiento ambi e ntal. La infección se inicia debajO del estrato córneo de la piel y se extiende en lon- gitud, pero no en profundidad. Las lesiones son de aspecto costroso debido a la secreción que se forma en la superficie, serosa o pundenta. Se ubican preferentemente en las partes expuestils, cara, alrededores de boca y nariz, manos, brazos y piernas. TIenden a extenderse, ya que pro- duce pntrito y por este motivo el niño se rasca y difunde la infección a la piel vecina. Esta enfermedad es de mucho riesgo porque el agente causal, en forma indirec- ta, puede ocasionar glomérulonefritis. 186 Capllulo V PREVLNCI<) N y C UIDADOS Dl AI.CUNAS ENFERMEDADES INFANT II.ES Clúdado5 de f!1Jertllfrfa Los cuidados de enfermería están dirigidos principalmente a la prevención de esta dermatitis consisten en dar a conocer la enfermedad a padres, educadores y niños y enseñarles las medidas higiénicas personales y ambientales necesarias para mantener la piel limpia y sana. Si el impétigo se ha producido, es importante su diagnóstico y el tratamiento precoz para evitar su extensión y las complicaciones mencionadas. El tratamiento puede ser de dm (armas: Sistémico • Hoy en día este es el tratamiento más utilizado y consiste en la administración de medicamentos ilntibióticos por vía oral que debe ser indicado por un mé- dico. Para que este tratamiento logre ser efectivo, un requisito importante es quc se mantenga por la cantidad de días indicada por el médico. La elección de este tratamiento se b¡¡sa en que el descostrar las heridas y hacer el aseo local puede ser algo traumático para el niño . Local Este tipo de tratamiento, que se está utilizado poco, pero no por eso es menos efectivo, consiste en: • D escostrar: remojar las lesiones con un algodón que contenga suero fisiológico o agua hervida para facilitar la extracción de las costras, también se utilizil agua con permanganato de potasio. • Luego retirar las costras con pinzas, gasa o algodón humedecido en agua. • Colocar sobre las lesiones ulla pomada antibiótica (muporicina). • Enseñar al niño que no se rasque, mante ner sus uñas cortas y limpias. Si el niño 110 puede dejar de tocarse, se recomienda cubrir la lesión con una gasa estédl o aplicar bajo las uñas del niño pomada antibiótica. Este cuidado local puede ser efectuado en instituciones (jardín infantil , cole- gios) o en la casa. En muchos casos, dependiendo del número de lesiones y de la edad del niño, €S necesario administrar el tratamiento local en conjunto con el ilntihiótico por vía sistémica, para lo cual al igual que en el tratamiento oral o sistémico, por sí solo, hay que concurrir al consultorio o al médico para su indicación. 187
    • CUID.b,DOS B.ASICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENITRItO / R. Ca,m." S.. .'vl e Campo< S. S..IJilllovich P ALGORRA O ,¡IUGUET La algorra es una infección de la boca producida por el hongo Candida albi- canso Es frecuente en los recién nacidos que la adquieren en el momento del parto, por contaminación con las secreciones vaginales de la madre y en los lactantes espe- cialmente cuando están sometidos a tratamiento con antibióticos por vía oral. Cuidados de etJfermería Lo primero que debe hacer la enfermera al enfrentarse a este problema de salud es prevenirlo y la medida a considerar inicialmente es d tratamiento de la infección vaginal de la embarazada, para evitar que el recién nacido adquiera la enfermedad. A nivd de salas de parto, servicios de recién nacidos y lactantes, es importante enfatizar en todas las medidas destinadas a evitar las infecciones cruzadas. Especial cuidado se debe tener con todos los elementos que se introducen en la boca del niño (chupetes, baja lenguas, sondas, etc.) La higiene en la preparación y administración de alimentos es básico para evitar esta infección. Dentro de la valoración de enfermería, al realizar el examen físico hay que revi- sar cuidadosamente la cavidad oral, ya que la lesión se ubica en la cara interna de la mucosa bucal, encías y sobre la lengua. Se manifiesta como pequeñas manchas blan- quecinas, circulares que frecuentemen te confluyen, formando una capa adherente, como de restos de leche. Las otras partes de la mucosa bucal están enrojecidas. Como la algorra produce dolor, el recién nacido o lactante puede estar algo irritable, inapetente e incluso presentar vómitos. Hay que examinar también los ge- nitales. ya que los niños con esta infección con frecuencia presentan dermatitis de la zona del pañal complicada con el hongo, causante de la afección bucal. El tratamiento que se indica es Miconasol en gel o en gotas (1 mI cada 6 horas por 10 días) También se puede tratar con Suspensión de Nistatina (antimicótico) 100.000 U/mI. cada 6 u 8 horas al día por vía oral, lo que debe ser indicado por un médico. Al administrar este medicamento no debe diluirse ni dar líquidos de inmediato, de modo que la suspensión pueda permanecer el mayor tiempo posible en contacto con la mucosa bucal De gran ayuda en el tratamiento de esta micosis es el aseo de la cavidad bucal con agua bicarbonatada alió 2% por 4 a 6 veces al día (ver aseo de cavidades). Cuando se trata de niños que se amamantan, es necesario que la madre aplique en sus pezones la misma solución después de alimentar a su hijo, para evitar que el hongo permanezca en la piel del pezón y reinfecte al niño. En los que se alimentan con mamadera, los chupetes deben ser prolijamente la- vados y mantenidos hasta su nuevo uso en solución bicarbonatada; igual trato deben recibir los chupetes de entretención. 188 Cap;.ul" V PREVENCiÓN Y CUIIJADOS DE ALCLlNAS ENFERJIEDADES INFANTILES Si el niño tiene intertrigo amoniacal , infectado con el hongo (moniliasis), hay que aplicar pomada de nistarina y realizar los cuidados correspondientes (ver der- matitis del pañal). INFESTACIONES PARASITARIAS PEDICULOSIS YSARNA Desde ya hace algunos años que se ha visto un incremento importante en este tipo de infestaciones, en especial por la pediculosis. Este aumento se ha evidenciado especialmente en escolares, sin distinción de nivel socioeconómico, existiendo ver- daderas epidemias y muy resistentes al tratamiento. Pediculosis La infestación por el pedículus capilis, más vulgarmente llamado "piojo", es muy frecuente , con alrededor de 15% de la poblaCión general yel 30% de la pobla- ción infantil, siendo más frecuente en el sexo femenino. Este tipo de infestación comienza con mayor frecuencia en la región retroau- ricular extendiéndose posteriormente al resto del cuero cabelludo. Produce mucho prurito, siendo éste el signo más frecuente de sospecha y el hallazgo del parásito o la presencia de la liendre (huevo del pedículus que se encuentra cerca de la base del pelo y que existe en mucho mayor número que el piojo). Es el signo que permite diagnosticarlo y comenzar con el tratamiento. Cuidados de enfermería • • • • .- • Dentro de los cuidados destinados a la prevención se encuentran: Evitar el contacto cercano con la cabeza de otras personas. Mandar a los niños con el pelo amarrado o recogido al colegio Usar el pelo corto y tomado. Lavar el pelo con champú de cuasia ulla vez a la semana. Evitar el uso de peinetas, pinches y sombreros de otras personas; en caso nece- sario, lavarlos con champú o crema pediculicida por 5 a 10 minutos. Lavar con agua caliente y planchar sábanas y toallas de personas infestadas. Denrro de los cuidados destinados al tratamiento se encuentran: El uso de Permetrina al 1 a 3% es el más aconsejado. Se aplica en el pelo seco como champú, se deja actuar por 5 a 10 minutos y luego se enjuaga. Se repite a la 189
    • CUIDADOS ~ÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO / R. CJSJSSJ' S.. M e Campo, S, .~ 'allnovJCh P semana. Para la extracción de piojos y liendres que queden en el pdo, debe utilizarse un peine metálico. Recordar que la Pediculosis en los niños es frecuente y difícil de tra- tar, por lo que se recomienda revisar periódicamente la cabeza de los niños. Sarna La sarna es una infestación muy contagiosa que se produce por el ácaro de la sarna o sarcoptes scabies, variedad hominis, en la piel, el cual cava surcos hacia ca- pas más profundas de ella para poner SlIS huevos, situación que provoca un intenso prurito en la persona afectada. Las lesiones se ubican generalmente en la zona de pliegues, como por ejemplo en la zona interdigital tanto de manos como de pies, axila, codos, región interna de los muslos, ingle, etc. En el niño las lesiones se pueden observar más generalizadas, lo que hace aún más difícil su diagnóstico. Se presenta en cualquier edad y muchas veces se confunde con dermatitis de tipo infecciosa, lo que hace aún más difícil su tratamiento posterior. Muchas veces las lesiones se pueden sobreinfectar, produciéndose generalmente impétigo. Desde que la persona se contagia con el ácaro hasta que comienzan los signos clínicos pueden pasar desde 15 a 50 días. El síntoma más predominante es el prurito, que es de predominio nocturno o cuando hace mucho calor y que como se men- cionó, se produce cuando el ácaro cava surcos en la piel. El contagio es favorecido por las condiciones de hacinamiento y la falta de higiene, lo que no descarta que se propague en personas sin estas características. Es frecuente observarlo en niños que acuden a campamento scout o algún otro tipo de grupos en que duermen juntos. Cuidados de enfermería Dentro de los cuidados destinados a la prevención se encuentran: • Educar en medidas higiénicas adecuadas. • Educar a las familias en las formas de contagio y propagación de esta infestación. • Dar a conocer las características de las lesiones y su ubicación, CapItulo V. I'REVE.'K.Il)N y CUIUAIJOS DE ALCUNAS ENITRI1FDAUI,S INFANTIL.ES El tratamiento se debe hacer en forma simultánea a todos los familiares y per- sonas que vivan en contacto permanente con el nIño o persona infestada. Se debe aplicar el medicamento escabicida en todo el cuerpo, con énfasis bajo las uñas, des- pués del baño pero con la piel seca. Si las lesiones están sobreinfectadas, lo primero que se hace antes de tratar la sarna es actuar sobre la infección agregada. • • • • • • • • El tratamiento consiste en: Colocar lindano al 1'X" se aplica I ó 2 veces en todo el cuerpo y se repite a la semana, no debe usarse en prematuros ni emharazadas. El problema del lin- dano es su potencial toxicidad si no se lo utiliza correctamente. No se recomienda el realizar tratamientos repetitivos, ya que puede ser riesgoso para la persona por la toxicidad que provoca el lindano en dosis repetidas. En embarazadas, recién nacidos y lactantes utilizar vaselina azufrada al 5.10%. Se aplica por .~ noches consecutivas, lavándose cada 24 hrs. después de la apli- cación y se repite a los 7 días. Otras opciones de tratamiento son: Deltametrina + piperonilbutóxido en loción Aplicar dos noches seguidas sin bañar y repetir tratamiento en siete días. Crolamitón al 10% durante cinco noches en igual forma (Castellanos, 2005). El prurito puede permanecer por varias semanas después del tratamiento, para esto se pueden utilizar lociones para la piel. La ropa de cama así como la ropa del niño deben ser lavadas con agua caliente y planchadas. Los artículos que no se pueden lavar deben ser puestos en una bolsa de basura por 7 a 10 días (juguetes de peluche y otros), ya que el parásito al no estar en contacto con la luz solar y alejado del huésped humano, muere. Es muy importante dar aviso al colegio o jardín donde acude el niño para evitar un brote epidémico. Es importante recalcar que cualquier persona puede ser infestada con este parásito, sin importar su clase social, aunque se observa con ma- yor frecuencia en el nivel socioeconómico bajo, relacionado con el hacinamiento. 190 191
    • CUIDADOS H.ÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENcfRMO; Ji. Ca,"",,, S.,I. e CJmpos S. S. ¡J,"lOv/eh r PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL SUEÑO'6 El 5ueño es considerado como una necesidad universal del reino animal, el que debe ser satisfecho de forma adecuada, desde los primeros días de vida. Así, en el sueño 105 hábitos se constituyen en parte importante de las personas y éstos se aprenden a temprana edad. El establecimiento del sueño normal se presenta en el 71 % de 105 niños a partir del tercer mes de vida; a los 4 años un lOa 15'7f, de ellos despiertan en la noche y a los 8 años el 10% de los escolares sigue haciéndolo. Alrededor del año de edad los parárm:tros del sueño del adulto están desarrolla- dos y se encuentran las etapas REM (sigla que proviene del inglés rapid eyes move- ments) y NoREJ1. La fase REM, de rápid05 movimient05 oculares o superficial, dura de 50 a 60 mino y se repite, aproximadamente, más o menos 5 veces durante el sueño concentrándose en la segunda mitad de la noche. Entre la niñez y la adolescencia la cantidad de estados NoREM, sueño reparador o profundo tipo .~ Ó 4, y REM va disminuyendo progresivamente, y se van reemplazando por períodos NREM tipos 1 ó 2, lo cual significa una disminución de la calidad de sueño con despertares breves comunes. Los estados más profundos del suei'io no activo se concentran, principal- mente, en el primer tercio de la noche. Durante la etapa escolar y a los inicios de la adolescencia las horas de sueño estimadas varían de 9 a 11, con diferentes patrones de sueño entre un niño y otro. Los síntomas de fatiga en los niños de esta edad se explican porque al suspender el sueño NREM, o reparador, las hormonas suprarrenales no se liberan en esta etapa, como debería suceder, lo cual altera el funcionamiento normal del organismo. Las alteraciones de sueño en los niños aparecen sub-diagnosticadas, ya que muchas veces los padres no entregan antecedentes fidedignos de la actividad sueño vigilia de sus hijos o simplemente los profesionales de la salud pasan por alto algunos aspectos a valorar. Las causas de estos problemas pueden ser variadas y dentro de ellas destacan modificaciones en las horas dormidas, alteraciones en la calidad de dichas horas; cambios de horarios para dormir: anticipos o retrasos. Existen diversos factores que influyen en el dormir de los niños, entre los que se pueden nombrar: los físicos como enfermedades o molestias; factores relacionados Con la conducta del niño, niños inquietos, sensibles o irritables, adaptación y dependencia; factores proPios de! desarrollo como desarrollo cognitivo, incorporación de las normas de crianza, etc. Los faclores ambientales y de rutinas o hábitos por ejemplo sobreestimulación, asocia- ciones inadecuadas, falta de límites a la hora de dormir, alimentación inapropiada, niños que duermen en cama de sus padres n hermanos, condiciones desfavorables del ambiente donde duerme. Autora ediCiones 2008 y 2002 ts.Üsalán. P. 192 Capítulo V, PREVENC/()N y CUIDADOS DI' AICUNAS ENFERMEDADES INFANTILES Es difícil precisar exactamente cuáles son las causas del mal dormir en los ni- ños; sin embargo, en la mayoría de los casos es atribuible a la disminución de horas efectivas de sueño, hiperestimulación ambiental, mala gestión del tiempo sueño/vi- gilia, la falta de límites, incorporación de factores que alteran el sueño (luz cal 'd . . , or, rulOS, rutinas) y asociaciones inadecuadas. Es entonces preciso revisar los siguientes aspectos cada vez que se valore la necesidad de sueño en los niños de cualquier edad: En e/niño: Características: etapa del ciclo vital, su crecimiento y desarrollo. Hábitos en general, rutinas, horarios, entre otros. Hábitos de sueño: horas que duerme, calidad, despertares, tiempos, posturas, etc. En la Familia: Características: dinámica, normas, relaciones. Hábitos generales y de sueño. Eventos: actuales, pasados, por ejemplo cambios, separaciones, pérdidas. En el amhiente: Distribución, decoración, iluminación, temperatura, características de su cama y de la ropa de la misma. Se hace necesario poder distinguir algunas manifestaciones que nos pueden llevar a identificar problemas de sueí'io. Fntre ellas: presencia de somnolencia diurna 193
    • CUIDADUS IlÁSICOS DFl. NIÑO SANO Y I)[L lt-:ITRMO i R. Ch.",,. Y. M. e Campo, S.. S j.Jlllovich l' en horas y situaciones que no corresponde dormir, dificultad para despertar por la mañana, variabilidad de estado de ánimo, de humor, irritabilidad, necesidad de dormir siestas en niños que ya no la requieren por su edad, dificultad para enfrentar situaciones cotidianas, bajo rendimiento escolar, déficit de atención. Dentro de los problemas de sueño más frecuentes se encuentran: RESISTENCIA AACOSTARSE este problema puede presentarse desde los primeros meses de vida. Cuando se coloca al niño en su cuna, llora, no quiere quedarse dormido y demanda la atención de <;u madre. Se debe al temor que tiene a quedarse solo y sin la presencia de ella . Si esta situación no es manejilda ildecuadamente desde el comienzo, puede continuar en las etapas de preescolar y escolar; estos son los niños que buscan vilriadas excusas para 110 irse a acostar, aun cuando estén con mucho sueño. TERRORES NOCTURNOS Los terrores nocturnos son otra alteración del sueño que se observa en menores de cuatro a siete años, cuando la imaginación se vuelve más activa, pero también puede observarse en más pequeños. El niño despierta bruscamente con los ojos abiertos, asus- tado, puede gritar y aunque se le trate de trilnquilizar, no logra comprender nada hasta más o menos 15 minutos después. Si se le pregunta, no recuerda el motivo de su miedo. Esto ocurre en etapa de sueño profunda NREM y en la primera parte de la noche. PESADILLAS Las pesadillils, problema distinto al anterior, ocurren en niños de mayor edad. Al despertar recuerdan que el motivo de su miedo fue un sueño y son capaces de relatarlo ya que esta alteración se produce en la etapa de sueño REM (superfiCial y en la segunda parte de la noche). SONAMBULISMO FI sonambulismo es más Frecuente en los adolescentes y adultos jóvenes; en niños de seis a doce años hay una incidencia de 1 a 6%. Consiste en realizar ciertos actos, incluso levantarse y caminar sin darse cuenta, generalmente sin que peligre su vida, ya que los mecanismos de autodefensa siguen ilctuando. Cuando despierta, no recuerda nada. 194 C, pítulo V. PREVENClÓ" y CUIDADOS D[ Al.CLl~.-S ENFERlIF.DADES IN~ANT I L[S Se hace necesario considerar algunos principios generales en el mantenimiento de un sueño ildecuado en los niños. A continuación se mencionan algunos cuidados que se deben considerar en 0e- neral , antes de acostarse y durante la noche que podrán favorecer un buen dormir"'cn los niños y por consiguiente, también una buena calidad en el dormir de los padres. CUIDADOS PARA UN BUEN DORMIR • • • • • • • .. • • Desde que el niño nace debe tener su propio e<;pacio para dormir y otro para estimulación durante el día. La posición al dormir recomendada para los menores de 6 meses por la Aca- demia Americana de Pediatría es decúbito dorsal (hoca arriba) y con la cabeza más <lIta que el resto del cuerpo para evitar la muerte súbita y riesgo de aspi · ración de alimentos en caso de vómitos. Hay estudios que demuestriln que la postura decúbito ventrill (boca abajo) se relaciona con muerte súbita en niños menores. La decoración de la pieza del niño debe ser sencilla, libre de móviles, afiches, repisas con grandes objetos dentro de su campo visual (desde su cama). Se ha comprobado que cualquier estímulo luminoso por pequeño que sea puede pro- ducir despertares durante la noche; por esta razón se hace necesario procurar un ambiente lo más oscuro posible, evitando el uso de "anticucos", lámparas encendidas, o todos aquellos aparatos electrónicos con luces verdes o rojas (radios relojes, videos o televisores). La temperatura ambiental es un aspecto importante a considerar. Se recomienda que en el lugar donde duerme el niño esté más bien baja; una temperatura ilgra· dablcmente baja ayuda a conciliar el sueño en mejor forma ( 16"-20 OC). En relación con esto, la ropa de cama y de dormir deberá ser liviana, suave y no en exceso. No es recomendable sobreabrigarlo con buzos térmicos, muy cerrados, ya que existe riesgo de sofocación. El tener rutinas desde que nacen con horarios estahlecidos, podrá garantizar una higiene de sueño cuando crezca. Acostumbrarlo a que se duerma en su pro pia cama. Las siestas deben ser poco a poco más breves, aln:dedor de finales del 2" año o del 30 ya se debería dejar esta costumbre. Dar satisfacción a las demandas de atención en relación a los momentos pre- vios a la hora de dormir, poniendo cierto grado de límite. En el recién nacido y lactante menor que llora pur la noche.probilblemente de hambre, es preferible alimentarlo más seguido que dejarlo llorar innecesariilmente. 195
    • i I .¡ II 1 CUIDADOS BÁ'iICOS I)E!. ~ I NO SANO y IJEL ENI'ER:-'IO ¡ R Casa'm S., 1..'- e Campo, S , S IJHnllvich f' • • • • • No usar el "te irás a la cama" o "castigado a tu pieza" como amenaza o castigo. Es fundamental que los padres conozcan y comprendan las variaciones nor- males que se producen entre un niño y otro, las que ya comienzan a observarse desde el período de recién nacido, Algunos niños necesitan dormir menos horas en comparación a otros, siendo este tiempo suficiente para la recuperación de su energía, La aparente falta de sueño que presentan estos niños no perjudicará su crecimiento y desarrollo, sólo pueden crearles problemas a los padres que preferiríiln que su hijo dur- miera más. Cerca del año de edad el proceso de dormirse, generalmcntc, ya no ocurre en forma espontánea y necesitan algunos rituales para hacerlo, como llevar un juguete, chuparsc c.:I dedo o Ull chupete o escuchar un cuento, Por ser el slIcño del niño más profundo, es normal que durante él realice movi- mientos, emita sonidos y se observe inquicto, Antes de dormir: • Evitar exceso de líquidos horas previas al acostarse, ya que se debe recordar que la capacidad vesical en los pequeños es menor y ello puede provocar des- pertares Ilocturnos o enuresis, • • • • • • 196 Dejar unos minutos de "tranquilidad", sin estímulos que lo hagan conectarse mucho con el entorno, a veces muy atractivo para el niño, con juegos, com- putador, televisión, ete. De ese modo nos aseguraremos una actividad cerebral menos intensa y una inducción de sueño más rápida . Acostarlo, desde pequeño, en la forma más simple y natural posible, sin dema- siado ceremonial, ya que si despierta en la noche demandará la misma atención, Al lactante mayor que llora, porque se resiste a que lo dejen solo en su cuna, es preferible tomarlo en brazos y acompañarlo un rato, en lugar de iniciar una verdadera lucha "para que no se mal acostumbre". Lo importante es evitar que se duerma en brazos, Al niño más grande que siente miedo a la oscuridad o a estar solo, acompañarlo, o hacerle sentir que hay otras personas en la casa (dejar la puerta entreabierta para que escuche los ruidos de la casa, luz tenue, ete.), Los padres pueden acompañarlo a su pieza hasta que se duerma; sin embargo, este acompañamiento debe ser tranquilo y se puede aprovechar la oportunidad para proveerle cstímulos afectivos como caricias. Es preciso evitar los cuentos con suspenso o ver TV previo al acostarse; de esta forma el ni¡lo estará más tranquilo y sin temor a permanecer en su dormitorio, evitando riesgos de pesadillas o terrores nocturnos, Para que el sueño se pueda inducir y mantener se necesita bajar intensidad de la luz. Capítlllv V PREVENCI(IN y CUIDADOS DE ALClINAS ENfERMEDADES INFANTILES Durante la Noche: • • • • • • • l'v1antener una vida familiar "normal"; los niños se deben acostumbrar a dormir a pesar de existir algunos ruidos externos, por cierto velando por una situación adecuada, Si el niño llora, dejarlo por unos mi nutos, ya que es natural que llore, puede que vuelva a dormir sin problemas . Si esto no sucede, ir a su pieza y nueva- mente acompañarlo. Si despierta y no llora, respetar estos momentos de vigilia (normales) sin prender la luz, ni hablarles, ni ofrecerles agua o leche, Después de los 3-4 meses, cvitar administrar alimentos si el niño despierta. No pasarlo a la cama de los padres, ya que se acostumbrará y será muy difícil quitarle esta asociación, negativa para él. Darle seguridad , Que sepa que cuando verdaderamente necesite de las per- sonas a su cargo, ellas allí están para satisfacer sus necesidades, Si tiene pesadillas, despertará y recordará, acompañarlo hasta que se duerma, Si tiene terror nocturno, no despertarlo, no recordará, sólo acompañarlo hasta que se duerma, Recuerde que cada niño tiene su propio ritmo de sueño y que el cono- cer sus características evita problemas. TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS EN EL NIÑO Y ADOLESCENTp7 ASPECTOS GENERALES Actualmente en Chile, al igual que en muchos países desarrollados los acci- dentes constituyen la primera causa de muerte en la población infantil '(Romero, 2007¡ MINSAL, 2006), Cada año mueren más niños debido a accidentes automovi- lísticos, asfixia por inmersión o cuerpo extraño, quemaduras, caídas e intoxicaciones, que por todas las enfermedades contagiosas juntas, Por lo que este problema de salud tiene un gran impacto en cuanto al sufrimiento humano, a los costos sociales y económicos para la ramilia, las organiza<:iones de salud, y en las discapacidades físicas y psíquicas que pueden afectar a la víctima y su entorno (Romero, 2007), Según la Organización Mundial de la Salud, los accidentes son "acoJltecimien- tos fortuitos, provocados por una fuerza exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta por una lesión corporal o mental", Sin embargo se ha demostrado que los lI.ulOros ediCión 2008, Díoz M, VeH' P, Soto, P. Revisi6n y actualización edición 2002 , Lucchini e, Soto P. 197
    • CUIDADOS BÁSICOS L)EL NINO SANO y IXI. EN~ER.IO ! R Casa,,", 5, ~I e CH",,'" s, S 'aHlIovlch l' accidentes distan de ser impredeciblt:s o por mala fortuna (Nalegach, 2004). siendo en su gran mayoría prevenibles, por lo que se requiere buscar los factores que pre- disponen a la ocurrencia de éstos. Es por ello que para los expertos, en vez de llamar a este tipo de problema de salud, "accidentes", lo llaman "lesiones" o "traumatismos y envenenamientos". Toda lesión es siempre el resultado de la interacción de tres elementos: el hués- ped (niño), el agente (causa externa) y el medio (lugar, estación del año, área rural o urbana, hora del día, nivel socioeconómico, tipo de cultura , etc.), lo que puede de- terminar patrones predecibles de las lesiones (Pérez, 2004; Valenzuela y Paris, s.f.). En el caso de los niños, el tipo de lesiones a las cuales están expuestos depende de las carilcterísticas dadas por su crecimiento y desarrollo, su edad, el sexo y su per- sonalidad. Estas características propias de la etapa infantil, dadas por la inquietud, la curiosidad, el afán de explorar, la falta de conciencia de peligro, los hacen frecuente- mente exponerse al riesgo. Se ha ohservado que existe una relación directa entre la edad, las habilidades psicomotoras, el ambiente y el tipo de !csiÓn . Es así corno el niño menor de un año, al estar desprotegido, necesita dd cuida- do constante de parte del adulto para subsistir, Una de las lesiones más frecuentes en e'ita edad es la aspiración de leche, que puede ocasionarle desde problemas respira- torios hasta la muerte por asfixia o muerte súbita. Cuando comienza a gatear y dar sus primeros pasos, puede caerse y lesionarse. Lo que se suma a su tendencia natural a explorar y llevarse objetos a la boca, expo- niéndolo al riesgo de obstruirse, intoxicarse o quemarse, especialmente al jugar en la cocina. En el niño menor de cuatTo años, 105 accidentes se dan con mayor frecuencia en el hogar, causados por caídas, intoxicaciones, quemaduras y sofocación. También a esta edad son importantes los accidentes automovilísticos, que pueden ocurrir por no tomar las debidas medidas de seguridad al transportarlos. De los cinco a los llueve años, el niño sale fuera de su hogar, va al jardín infan- til, colegio, vía pública y lugares de entretención, transformándose estos lugares en potencial riesgo. A esta edad, y debido al juego, el niño se abstrae completamente del ambiente, lo que 10 hace olvidar o no percatarse de los peligros ambientales, tales como el tráfico vehicular o las piscinas. En la adolescencia, sus ansias de integración y aceptación por sus pares, les hace aceplar retos y desafíos que pueden resultar en lesiones graves, lo que se suma a muertes intencionadas, especialmente en el adolescente mayor (Romero, 2007; Pérez, 2004). Por todas estas situaciones, es obligación de los adultos (padres y citidadores) proveerle al niño un ambiente sin riesgos y en la medida que crecen y se desarrollan, enseñarles a cuidarse y vivir seguros, de acuerdo a las destrezas que va logrando. Es necesario considerar que la mayoría de los traumatismos y envenenamientos ocurren en el hogar, cspc(;ialmcnte en días festivos o prcfcstivos y en horas de la larde, cuan- do la familia se reúne y el niño está acompañado por sus padres o abuelos (Carda- Huidobro, 2005, Nalegach, 2004). 198 Capitulo V I'R~V[NC1()N y CUIDADOS DE ALCUNAS ENFERMEDA[)ES IN~ANTILES Para disminuir las lesiones y muertes por traumatismos y envenenamientos, es relevante la prevención, lo que hace necesario estimular y desarrollar conductas ten- dientes a mejorar los conocimientos, cambiar las actitudes, las prácticas y los estilos de vida (Hernández et, al, 200 1). Esto se suma al compromiso que deben asumir los distintos poderes del estado en su conjunto, las instituciones y organizaciones involucradas en la protección y educación de los niños, a través dd desarrollo de políticas y programas de intervención (Romero, 2007). PREVENCl6N y CUIDADOS D[ [NFERMERíA De acuerdo a los tres niveles de prevención utilizados en salud la participación de los cuidadores se da a través de diferentes acciones. La prevención primaria, a la cual todos se deben abocar, busca evitar que la lesión se produzca. Para esto, se dehen aplicar y mejorar los programas existentes tales como las campañas de uso del cinturón de seguridad, el no uso de (uegos artificiales en Navidad, etc. La preven- ción secundaria implica actuar cuando la lesión ya se ha producido, con el objeto de prevenir complicaciones. Para esto es importante que los padres y cuidadores estén capacitados en primeros auxilios y reanimación cardiopulmonar, en colegios, salas cunas, jardines infantiles, grupos scout, iglesias, entre otros. En la prevención terciaria, se debe lograr que el niño accidentado sea atendido en forma oportuna y eficiente, para que se recupere de la mejor manera posible y se pueda insertar de nuevo en su familia y entorno (Nalegach, 2004). Se pueden mencionar como acciones de prevención la planificación del en- torno de! niño como es la vivienda segura (adecuadas instalaciones de luz, agua, gas, equipos, muebles, entre otros); leyes, regulaciones y normas que deben ser cumplidas por todos (Pérez, 2004) y la información y educación a padres, niños, cuidadores y comunidad, con e! objetivo de modificar la conducta de las personas en relación a la prevención de los traumatismos y envenenamientos (Pérez, 2004; AHA,2003) Cuando se habla del comportamiento seguro de los niños para evitar acciden- tes, el sentido común dice que ellos imitan a sus padres, lo que ha sido confirmado por varios estudios. Que e! niiio use cinturón de seguridad en e! automóvil o casco al andar en bicicleta, va a depender de que haya sido entrenado por sus padres y de que los vea a ellos haciendo lo mismo; ello le permite percibir que es importante t~ner conductas de seguridad (Quraishi et al.. 2005), Por lo tanto, se hacen impres- cindibles los cambios de conductas por parte de los adultos, y el desarrollo de la capacidad de anticipar e identificar situaciones, ambientes y acciones de riesgo, para así procurar la rrolección de los menores (Romero, 2007), Bajo todas estas premisas, e! profesional de enfermería debe desarrollar pro- gramas educativos con 105 radres, cuidadores, educadores y la comunidad, para orientarlos sobre este problema de salud, sus causas, factores de riesgo y estrate- 199
    • " ;1 .¡ i! 11 H , í 200 CUIDADOS KÁSICO S DU, NIt'<O SANO YI )EL ENrEK,'v!O ! R. Ca_",,", S , ,1. e Campo, S , S. ¡aimov,ch l' gias de prevención. El conocimiento de las características y evolución del desa- rrollo psicomotor, como de los peligros a que puede estar expuesto el niño, son claves en la prevención de las lesiones. A los adultos les corresponde enseñar a los niños a identificar y evitar los riesgos o situaciones peligrosas de manera que ellos asuman progresivamente, según edad, la responsabilidad de su autocuidado. Es en relación a esta materia, que se han implementado en varias instituciones de salud y educacionales, tanto públicas como privadas, cursos de capacitación en primeros auxilios y reanimación cardiopulmorar dirigidos a padres y cuidadores, que han permitido favo recer la disminución de lesiones y en especial sus complicaciones (Romero, 2007). ACCIONES DE PREVENCIÓN DE I.F.SIONES MÁS FRECUENTES SECUN EDAD A continuación se presentan las lesiones más frecuentes en los niños, conside- rando la edad y los factores de riesgo a los cuales pueden estar expuestos, los que dependen en gran medida del lugar, del cómo yel con qué se produce la lesión. Recién nacidos y lactantes En Chile, la causa de lesiones graves en este gmpo está dado po r la sofocación o asfixia, que corresponde a un 54% de las muertes, las cuales en muchos casos son responsables de l de nominado Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) (Ins- tituto N acional de Estadísticas, 2000). También se presentan accidentes causados por caídas y de tránsito El SMSL corresponde a la muerte inexplicada de un lactante que ocurre entre el mes y el año de vida. Es un acontecimiento inesperado que se relaciona con la posición de decúbito prono (boca abajO) del lactante durante el sueño. Está asociado a bajos ingresos económicos de la familia, sexo masculino y bajo peso de nacimiento del niño y a madre fumadora o adicta a drogas (AHA, 2003; Vilar de Saráchaga et aL,2000). El monitoreo en el hogar disminuye la incidencia de SMSL. Como medidas para su prevención se recomienda (Yamey, 2000): • • • • Acostar al niño en posición boca arriba o supina para dormir. Que la cuna esté libre de almohadas, ropa enrollada, muñecos o juguetes, que puedan asfixiar al niño. Usar colchón firme y cubierto exclusivamente por una sábana fina. Que el niño duerma con sus brazos descubiertos, fuera de la ropa de cama. Capí,ulo V PRLVE.,;ClÓN y CUIDADOS DE ALGUNAS ENf·ERMEDA[)[S INFANTILES • En el caso que el menor sea portador de un reHujo gastroesofágico, recostarlo en posición lateral derecha con la cabecera de la cuna levantada en 30° (Cui- raldes, Larraín & Harris, sf), • Evitar el cigarrillo durante el embarazo yen el post-natal, ya que este hábito triplica el riesgo de SMSL (Vilar de Saráchaga, 2000) • Favorecer lactancia materna, porque tiene un efecto protector del SMSL (Vilar de Saráchaga, 2000). La asfixia se dehe a la obstrucción de la vía respiratoria por sustancias sólidas o líquidas que impiden la entrada de aire a los pulmones. En los niños menores de 2 años, las lesiones por asfixia se originan en el interior del hogar o en sus cercanías in- mediatas. Las manifestaciones de esta obstnlcción varían según el tamaño del cuerpo extraño, de su composición, del grado de hloqueo de la vía aérea y de la duración de la obstrucción. Como medidas de prevención se recomienda : • Acostar a los niños menores de t año en posición supina, con la cabecera le- vantada en 30°. • • • • • • • Acostar al niño en su cuna, para evitar que sean aplastados durante el sueño. Evitar los juguetes, ropa envuelta o almohadas en la cuna, especialmente cerca de la cara, Mantener juguetes acorde a la edad del niño, especialmente en relación al tamaño. Evitar que los niños manipulen bolsas de plástiCO o papel, globos desinAados, objetos pequeños (bolitas, monedas, bo tones, chicles, medicamentos, etc.) o alimentos enteros (maní, cabritas, granos de uva, dulces duros, pedazos de carne). Mante ner vigilancia estricta y constante de los niños en lugares donde pueden ahogarse (bañera, playa, piscina, tiestos con agua). En piscinas, mantenerlo siempre en brazos de un adulto y portando un chaleco salvavidas. En las casas en que hay piscinas, tenerlas cercadas, con reja de al menos 1,5 metros de alto, con puerta y cerradura a pmeba de niños. Las caídas son las circunstancias más frecuentes como origen de lesiones por traumatismo en la niñez, especialmente cuando empiezan a desplazarse a través del gateo, se ponen de pie y progresivamente logran la marcha. Un accidente por caída también puede ocurrir en los recién nacidos y lactantes que aún no caminan. En la mayoría de los casos las lesiones a causa de la progresión en la marcha son leves; sin embargo, son las caídas de altura las que generan lesiones graves, e incluso la muerte. 201
    • i I 1 :1·' 202 CUIDADOS BÁSICOS DEL NIf;O SANO yDEl. ENfER~·IO / R Ca",,,,, S., ¡l e Ca",p'" s.. S. .I.i/ll"wch P Se debe tener en cuenta que este tipo de traumas se producen en el hogar, y con predominio en las niñas (Romero, 2007). Para prevenir las caídas se recomienda: • Otorgar espacios seguros y libres de riesgos ambientales, a través del uso de corrales pequeños, liSO de barandas con seguro en las escaleras, rejas o mallas en las ventanas y con la superficie de los pisos de materiales que permitan amortiguar las caídas, como arena o acolchados. • No dejar nunca a un niño pequeio sobre una superficie alta sin protección, aunque sea por un instante (mudador, cama, sillón, cuna sin barandas). • No se aconseja el uso de andadores, especialmente en los niños más inquietos, ya que permite al niño desplazarse rápidamente y en lugares fllera de vigilancia de los adultos, quedando expuesto al vuelco y caídas de escaleras, en la cocina o en balcones. • Vigilar que los niños no se suban a los muebles y enseliarles lo antes posible el riesgo de caídas. • Acompañar a los niños mientras se columpian o juegan cerca de niños que se están columpiando, ya que pueden ser empujados. Para evitar los accidentes de tránsito, en Chile desde marzo de 2007, comenzó a regir el decreto nO 176 de la Ley del Tránsito, que estipula el uso obligatorio de sillas de seguridad para transportar niños de hasta cuatro años (Gobierno de Chile, s.f.). • • Algunos de los aspectos de seguridad que contempla la normativa son; Los niños deben ser transportados en el asiento trasero del vehículo, utilizando sistemas de retención adecuados para su edad y peso. Nunca llevar niños menores de ocho años en el asiento delantero. • Nunca llevar al niño en brazos o compartir cinturón. • Evitar transportarlos en la parte posterior de camionetas o en tercera corrida de asientos; ya que estas zonas están hechas para absorber la energía en caso de impacto. • Siempre seguir las instrucciones del fabricante al instalar la silla y no realizar intervenciones caseras en ella. Los padres no deben sobreestimar las capacidades de los niños, haciéndolos cruzar de. la mano y corriendo un¡¡ calle lejos del cruce (Safc Kids, 2007). Capitulo V. PREVF'iClON y CUIDADOS DEALCUNAS ENFER,'vIEDADES INFANTILeS Preescolares Los niños entre los 2 y 5 años de edad tienen mayor destreza motora y menor vigilancia por parte de los padres, lo que los predispone a mayores lesiones, entre las que se destacan: la asfixia por inmersión, traumatismos a causa de accidentes de tránsito como peatones, intoxicaciones, caídas y lesiones por quemaduras (Instituto Nacional de Estadísticas, 2000). En Chile, la asfixia por inmersión es la primera causa de muerte (lNE, 2000), ocasionando más muertes por evento que ningún otro accidente, y en este caso el pronóstico se relaciona con las acciones realizadas durante los primeros diez minu- tos de ocurrido el accidellle, por lo cual la prevención primaria es vital. En general, en los preescobres estos accidentes se producen en piscinas o cur- sos de agua cercanos a la casa, como son las acequias y canales (Romero, 2007). Es importante tener en consideración que las alarmas o cubiertas de las superficies de las piscinas no siempre son efectivas. Para la prevención de asfixia por inmersión en los niños de esta edad se recomienda: • • • • Enseñar a nadar desde los 5 años de edad; a edades más tempranas esta práctica puede traer problemas como: falsa seguridad por parte de los padres, intoxica- ciones hídricas e infecciones. En los niños menores a esta edad, una apropiada enseñanza realizada por expertos, puede entregar hábitos de seguridad y com- portamiento en el agua (Romero, 2007). Uso de chalecos salvavidas adecuados al peso y tamaño del niño, y debida- mente certificados. No usar las "alitas" o Aotadores como sistemas de seguridad. Mantener vigilancia continua en niños que se bañan en tinas o piscinas, aún cuando sepan nadar (AHA, 2003) • En las casas en que hay piscinas, éstas deben mantenerse cercadas, con reja de al menos 1,5 metros de alto, para evitar que el niño pueda escalar, y que además cuenten con una puerta y cerradura seguras. • Evitar que los niños jueguen en bordes de canales o acequias. La principal causa de muerte por accidentes de tránsito como peatones es el atropello. En Chile, las condiciones de seguridad en que se desenvuelven los niños en la calle no son las óptimas, dado que la mayoría de las veces existe la costumbre de que los niños caminen o jueguen solos en la calle sin estar acompañados por un adulto, o atraviesen la calle a mitad de cuadra. 203
    • 204 CUIDADOS HÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO ¡ R. Ca<J"" S, M e Campo< S, S ¡,¡¡",cN/eh f' • Para preve nir este tipo de lesiones se recomienda: Realizar intervenciones multisectoriales, que incluyan programas de entrena- miento de habilidades de los niños en riesgo, educación a los padres y cuida- dores y comunidad. Para esto se deben considerar las modificaciones legales, normativas municipales y ordenanzas del tránsito. De esa manera, realizar cambios estructurales en las zonas de peligro, agregando lomos de toro, uso de barreras en las esquinas, o salidas de plazas, pasarela peatonal, información de tránsito y señalética adecuada. Estas modificaciones deben ir acompañadas de un cambio de conducta de toda la comunidad. Los adultos son los modeladores de conductas seguras, como peatones y como conductores. La organización Safe Kids Worldwide Campaign, en los Estados Unidos, defi- nió las "Normas básicas de seguridad para niños peatones", cuyas recomendaciones se transcriben a continuación: (Dukehart, Donahue, D ecks & Prifti, 2007). Recomendaciones de Safe Kids Worldwide Campaign 1. No cruzar solos, especialmente si tienen menos de 10 años, 2. Detenerse en el borde de la acera antes de cruzar la calle. 3. Caminar, no correr, mientras cruza la calle. 4 . Cruzar en las esquinas, mirando los semáforos y empleando las líneas peatonales. 5. Mirar hacia la izquierda, derecha e izquierda an tes de cruzar. 6. Caminar mirando hacia la dirección del tránsito. 7. Cerciorarse de que los conductores los puedan ver antes que cru- cen frente del auto. 8. No jugar en vías de paso, calles o estacionamientos. 9. Usar vestimenta clara o de reAejos cuando caminen de noche. 10. Al bajarse de un bus (escolar o microbús), cruzar la calle a 10 me- nos tres metros delante del bus. Las intoxicaciones producen entre 4 y 7% de las consultas de los servicios de urgencias infantiles en Chile (Romero, 2007). En la edad preescolar, la ingesta de medicame ntos o alimentos de riesgo se debe a un mal uso y un inadecuado alma- cenamiento de éstos, por parte de los adultos (Concha & Soto, 1999). Los padres y profesionales de salud deben tener presente que en escolares y adolescentes, la in- gesta de tóxicos o medicamentos puede tener fines de autoagresión, por lo que toma relevancia la comunicación efectiva con el niño (Malina, 2005). • • • ( . píwlo V I'RI.VENClÓN y CUIDADOS DE AI.ClINAS FNH:R:-'EDADES IN FANTILES Para su prevención se recomienda: Cuardar fuera del alcance de los niños y en sus envases originales todas las sustancias Que puedan ser tóxicas (medicamentos, detergentes, pesticidas, pa- rafina, bencina, ete.). Enseñarles a los niños que los medicamentos sólo pueden se r administrados por un adulto. Tener al alcance el número de teléfono del Centro de Información Toxicoló - gica de la Universidad Católica (CITUC). El centro responde telefónicamente a consultas realizadas por profesionales de salud, padres y cuidadores sobre información toxicológica en general, y las medidas a seguir. Fono CITUC: 02-6353800 • Mantener habitac iones aireadas cuando se usa calefacción a gas, leña o para· fina. La concentración de monóxido de carbono puede causar intoxicación y muerte, .. No tener en el hogar plantas o semillas venenosas. En Chile, las quemaduras corresponden a la cuarta causa de muerte en niños menores de 1 año. Afectan a niños y niñas entre el año y los 5 años de edad, ocu- rriendo de preferencia en el hogar y en horario de comidas (COANIQUEM, 2008 ) Estas se producen en su mayoría por líquidos calientes (56%), contacto con objetos calientes (25%), fuego (6,7%) y manipulación de artefactos eléctricos (3,4%). 205
    • CUIIM[)()S IJASICUS DEL NIÑO SANO YUF!. ENFERMO ; R CJ,ma, S. , /'vi. C. Campos S , S. }.1In1<JVJch P Para su prevención se recomienda: • Dar a los niños los alimentos y líquidos tibios. • Los adultos no dehen ingerir líquidos calientes con un niño en brazos. • Los niños menores de 3 años deben comer en una silla independiente, junto a la mesa. • • • • • Fijar la cocina a la pared o al piso, con pernos o tornillos. Mantener en la cocina siempre los mangos de ollas y sartenes hacia adentro. Cocinar en los quemadores traseros. Poner seguro o amarrar la puerta del horno cuando no la esté usando. No dejar tiestos o hervidores con líquidos calientes al alcance de los niños. • Se recomienda el uso de hervidores con plataforma movible. • Prohibir que los niños jueguen en la cocina mientras se preparan los alimentos. • • • • • • • • • • • • • • • 206 Evitar Que el niño juegue con fósforos, encendedores, velas, o fuegos artificiales. No dejar cigarrillos encendidos, y de preferencia no fumar delante de los niños (40 % de los incendios se originan por cigarrillos). Al llenar una tina, echar primero el agua fría y luego entibiarla. Antes de introducir a un niño a la tina o bañera, un adulto debe probar la tem- peratura del agua. Comprar guateros gmesos y debidamente certificados. Los guateros deben ser usados para calentar la cama o cuna del niño, no se debe usar directo al niño. Mantener estufas y braseros en un rincón de la habitación, alejados del niño. S! se usa braseros, estos deben tener protecciones. Cuando salga de paseo, apagar con agua las fogatas o el fuego de los asadores. Mantener la plancha fuera del alcance de los niños. Evitar usar lámparas de velador en el dormitorio de los niños, a menos que se proteja la ampolleta. Usar interruptores diferenciados en el hogar, los cuales bloquean el paso de la corriente eléctrica al prodUCirse el contacto. Mantener en buen estado y fuera del alcance de los ni¡10s artefactos eléc- tricos como son los enchufes, alargadores, cables, etc. y no permitirles su manipulación. 1.1antener los enchufes o conexiones cubiertos por un mueble. Evi tar el LISO de alargadores. • • Capítulo V, PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE ALCUNAS ENFERMEDADES INFANTILES Enseñar a los niños mayores de 3 años cómo comportarse en caso de un in- cendio en el hogar. En el hogar, sala cuna o en el jardín infantil, se debe mantener equipos extin- tores cargados y en un lugar visible por todos. Las caídas son muy frecuentes en los nlllos preescolares que exploran su ambiente a través del juego, y su pensamiento mágico los predispone a situaciones de riesgo. • • • • • • Para su prevención se recomienda: Otorgar espacios seguros y libres de riesgos ambientales, como pisos recién encerados o muebles con punta. Vigilar al niño Que no se suba a superfil.;ics altas y sin protección, como mue- bles, panderetas, balcones o árboles. Usar sistemas de protección en ventanas. Enseñar a bajar las escaleras afirmado de las bar¡¡ndas. Uso de casco en niños que ¡¡ndan en bicicleta o patines. Vigilar que los niños no jueguen en estacionamientos de vehículos o en lugares no apropiados para este fin. 207
    • CUIDADOS MÁSICOS DEL NIÑO SANO yDEL E:liFFRMO ! R. Cas",", S , (1,/. C. Campos S., S ,1, ;mov;ch r • Vigilar a los nlnos mientras juegan en parques y jardines, especialmente en juegos de altura como columpios y resbalines. Escolares Los niños entre los 6 y los 10 años de edad tienen mayor posibilidad de realizar actividades motoras, lo Que les permite explorar el mundo fuera de su hogar y con mayor independencia de 105 padres. Estas características, sumadas al desarrollo mls- cular disarmónico y al USD de bicicleta, skate, patines, entre otros, predisponen al escolar a sufrir lesiones por trauma a causa de accidentes de tránsito como peatones o acompañantes, atropellos y caídas (Instituto Nacional de Estadísticas, 2000). Como accidentes de tránsito el atropelo se da en mayor frecuencia en va- rone.. entre cinco y catorce años, quienes cruzan la calle en la mitad de la cuadra, sin respetar la señalética. La impulsividad, la carencia de capacidad para evaluar la velocidad, la relación espacial y profundidad, menor capacidad auditiva, visual y la poca habilidad para analizar el nesgo, características propias del escolar, favorecen los atropellos. Esto se puede ver relacionado con el entorno en que vive el niño, con alta densidad de población, ausencia de señalizaciones y de seguridad para peatones, y el acceso a lugares seguros para jugar, como plazas, jardines o patio. Es necesario enseñarles a los niños a cruzar las calzadas, y educarlos en relación a medidas de seguridad al trasladarse en locomoción colectiva. Con relación a los accidentes como ocupante de vehículos, está descrito que utilizar los asientos posteriores reduce en un 27% el riesgo de lesiones fatales en relación al uso de los asientos delanteros; y por otra parte, las bolsas de aire (airbag) aumentan en un 13% el riesgo de muerte en menores de 13 años. El riesgo disminuye si se fome nta el uso de ci nturón de seguridad, para todos los ocupantes del vehículo (Romero, 2007). 208 Las caídas son las lesiones más frecuentes en la infancia, representando aproxi· madamente el 50% de las consultas en los servicios de urgencia. En general son leves a moderadas en su gravedad, pero existen también las caídas de altura que suelen ser gra- ves y ponen en riesgo la vida, siendo las lesiones en cráneo y encéfalo las que causan el 80% de las muertes por traumatismos, principalmente en escolares y adolescentes. D esde los 5 años, las caídas son fuera del hogar y sucede con mayor frecuencia en varones, especialmente por estar relacionadas con las actividades escolares y de recreación. • Para su prevención se debe considerar: El uso de casco, lo cual disminuye en un RO-R5% el riesgo de lesión cráneo e ncdálica y en un 60% las lesiones en la cara. Es importante que los padres crean y sepan que el uso del casco es una real medida de seguridad, que lo Capitulo V, PREVENClON y CUII )ADOS DF: ALCUNAS ENFERMEDADES IN~ANTI LES usen al salir junto con su hijo, y que conversen con él acerca de su uso para la prevención de lesiones. • Enseñar a los niños sobre las leyes básicas del tránsito, en especial sobre cómo circular en bicicleta, las señaléticas y zonas de cruce . • Uso de ropas de colores fuertes o refractante al circular en bicicleta, especial- mente de noche. En los nii'íos en edad escolar se pueden producir heridas provocadas al mani- pular objetos punzantes o cortantes, los cuales no sólo pueden generar lesiones al propio niño, sino a terceros. • • • Para su prevención se recomienda: Mantener todo utensilio cortante o punzante fuera del alcance de los niños, y no permitirles que jueguen con ellos (cuchillos, tijeras, palillos, ete. ) No mantener armas en los hogares, especialmente si éstas están cargadas. Evitar que los niños transpo rten objetos que se pueden quebrar (vasos, bote- llas, platos, ete. ). Adolescente Los adolescentes se encuentran en una etapa caracterizada por una mayor au- tonomía frente a sus padres, sienten Que pueden tomar decisiones sobre sus propias actividades y cuidados, y el grupo de pares cobra relevancia. El egocentrismo, pro- pio de esta edad , no siempre le permite perci bir los riesgos a los cuales se expone, especialmente cuando presenta una actitud audaz frente a las acciones o situaciones que realiza, y que lo exponen a riesgos físicos y psicosociales. En este grupo el riesgo de lesiones por traumas y envenenamiento es mayor, y los factores de riesgo están mayoritariamente relacionados con accidentes de tránsi- to. Es frecuente el no uso del cinturón de seguridad, conducir con un mayor número de pasajeros (a mayor número, mayor riesgo) y conducir bajo los efectos del alcohol o drogas y de noche. Si bien la ley pena a los conductores con alcoholemias sobre O, I gr.%, las habilidades para conducir se ven afectadas con dosis menores. Como medida de prevención, en Chile en el año 2005 se inició el programa "Yo tomo el control", plan para formar conductores respon- sables, dirigido a jóvenes entre 18 y 25 años. 209
    • CUII)ADUS U.ÁSICOS IXL NIÑU SANO y IJf LlNfERl'-l O R Ca,""~,,, S , .1. e Ca",p"s S. , S. 1,1Imov'ch l' Para su prevención se recomienda: • Practicar deportes respetando las medidas de seguridad. • Evitar "los piqueros" en piscina, lagos, ríos o en el mar. • Manejo de automóviles y motos en forma responsable, para lo cual no debe co nsumir alcoholo drogas. • U so de casco para piloto y acompañante cuando se movilizan en moto, • Uso de cinturones de seguridad en todos los asientos del auto. • N o viajar e n la parte trasera descubierta de las camionetas. • Favorecer la comunicació n entre padres e hijos, debido al impnrtante número de lesiones autoinfligidas que se presentan a esta edad. • Cenerar una mayor conciencia y actitud de autocuidado frente a su propia salud y seguridad. ,1EDIDAS GENERALES DE PREVENCION Las lesiones son prevenibles; por lo tanto es la comun idad y cada uno de sus miembros e instituciones los responsables de evitar la ocurrencia de éstas. Sin em- bargo so n los padres y cuidadores los responsables de mantener un hogar y entorno seguro pa ra los nii'íos, y de esta manera disminuir los riesgos de traumatismos yen- venenamientos que sufre este grupo etario, al tomar todas las medidas de seguridad que estén a su alcance, Para ello existen algunas instituciones que poseen pautas de evaluació n de un hogar seguro, que permiten a los padres determinar qué conductas y elementos existen en el hogar, que puedan ser eventualmente un peligro para la seguridad de sus hijos (Anexo 5). En la actualidad, en muchas familias ambos padres trabajan fuera de! hogar, por lo que deben dejar a un tercero el cuidado de sus hij os, Es necesario instruir en forma especial a la perso na que cuide al niño en el hogar, como también enseJ'íar a sus hijos, e n forma precoz, a asumir responsabilidades en su cuidado. Las educadoras de párvulo y profesores deben colabo rar, junto a los padres, e n la educació n de los niños, velando por e! cumplimiento de las medidas de se - guridad en salas cuna, jardines infantiles y colegios. Las autoridades e instituciones gubernamentales deben preocuparse por legislar y establecer normas de prevención relacionadas co n todas aquellas situaciones que puedan significar riesgo de lesiones, especialmente en la vía pública e instituciones educacionales. 210 Este esfuerzo intersectorial se justifica si se co nsidera e! gran número de niños expuestos, la gran cantidad de recursos de salud que se necesitan para la atención de las lesiones, y espec ialmente por el impacto que representa una muerte en esta etapa de la vida, o por las probables secuelas fís icas o psicoló gicas que siempre van involucradas en una lesión grave. Capitulo V, PRFVENClÓN y CUIDtDU SDl AI.CUNAS EN rER~ I~()Af)ES INr-ANTIU:S DOLOR EN LOS NIÑOS " ASPECTOS GENERALES El do lor es una manifestació n que acompaña habitualmente a la mayoría de las en- fermedades o lesiones; sin embargo, este síntoma es apenas valorado, tratado y escasa- mente registrado, especialmente en etapas iniciales de la vida como es el recién nacido y ellactanLe. Esta dificultad está determinada por ser el dolor un fenómeno complejo y subjetivo y en do nde la va loración y tratamiento implican ciertas complicaciones. Existe la creencia ampliamente difundida de que los niños no sienten dolor y que es una experiencia, cuando es sometido a procedimientos que lo provocan, que no será recordada. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (lASP) lo define como "una experiencia senso rial y emocional desagradable asociaua a una lesión tisular real o pote ncial en alguna parte del organismo". La capacidad de sentir do lor está presente desde antes del nacimiento, por la presencia de todos los compone ntes anatómicos y funcionales necesarios para la percepció n del estímul o doloroso. En el recién nacido los mecanismos de transmi- sió n del do lor hacia la corteza cerebral están bien desarrollados, y a la vez los meca- nismos de inhibición descendentes aún están inmaduros, lo que implica un estado de hipersensibilidad frente al dolor y por ende podría el niño recién nacido tener mayor sensibilidad al estímulo do loroso (Díaz-Gómez, 2006), La evidencia actualmente disponible in forma que los niños de todas las e dades experimen tan do lor, el que puede ser agudo y, en primera instancia, un mecanismo pro tector, ya que es una señal de ale rta que da cuenta de la presencia de una alte- ración en la condición de salud. Está relacionado temporalme nte con una lesión y desaparece durante el período de curació n; es decir, su respuesta es limitada, prede- c ible en e l tiempo y de intensidad variable. Este tipo de dolor requiere una rápida atención y un tratamie nto inmediato; en cambio, el dolor crónico persiste durante un tiempo y puede empeorarse con la evolución de la e nfermedad. El no manejo o la inadecuada intervención en el alivio del dol or en el niño, se transforma en un factor de riesgo debido a los numerosos cambios fisiológicos que lo acompañan, De ntro de las consecuenc ias desfavorables del dolor se ha observado por ejemplo que en la realización de procedimientos habituales, como la toma de exámenes mediante punción ve nosa, se producen en el niño aumento de la frecuen- cia cardíaca, de la presión arterial y disminución de la oxigenación, con el riesgo po r tanto de provocar especialmente en prematuros, hemorragia intraventricular e hipertensión endocraneal. En situaciones en que el dolor es de gran intensidad y ocurre en fracturas o grandes intervenciones quirúrgicas, a corto plazu se producen cambios hormonales 18 AUlOra edición 2008 C Ollzá!ez, R 211
    • CUIDADOS BÁSI COS [)EL NIÑO SANU y DEL ENfERMO ; R. Cas.".s S . 11 e Campo< S . S }amlOv;l·h!' con el aumento en la secreción de catecolamina, glucagón, cortisol y hormona de crecimiento. A la vez disminuye la secreción de insulina con el resultado de alterar los mecanismos de respuesta inmunitaria, aumentando el consumo de oxígeno, el gasto cardíaco y la glicemia, entre otras alteraciones, generando un aume nto de la morbi mortalidad post operatoria. A largo plazo, las consecuencias están determinadas por la capacidad del niño pequeño de guardar memoria del dolor. Los estímulos dolorosos repetidos e inte nsos en etapas tempranas de la vida pueden prodUCir mayor sensibilidad y menor tole- rancia al dolor (alteración de la percepción), trastornos del desarrollo neurológico manifestado por trastornos del sueño y tendencia a la somatización. Consideraciones especiales a tener en cuenta: • Las estructuras anatómicas implicadas en la sensación dolorosa es- tán presentes desde antes de nacer. • Los niños de cualquier edad pueden experimentar dolor. • El dolor en el niño puede tener consecuencias desfavorables a corto y largo plazo. • El dolor puede ser el anuncio de una lesión. • Cuando no se trata el dolor intenso, puede producir un sufrimiento innecesario. VALORACI6N DEL DOLOR EN LOS NIÑOS El dolor en los niños debe ser tratado y para que ello sea efectivo y eficiente se debe realizar una buena valoración, para lo que se requieren habilidades específicas. Según Varughese et al. (2007) "los objetivos universales de la valoración del dolor son: • Detectar la presencia del dolor; 212 • Estimar el impacto potencial del dolor en el niño, que a su vez influye en el proceso de la toma de decisiones o método de intervención, y • Reconsiderar la valoración del dolor a intervalos frecuentes y determinar la efectividad de las intervenciones". La evaluación del dolor debe iniciarse indagando sobre la historia de salud del niño y realizando una valoración física exhaustiva. Se recomienda utilizar ins- trumentos clínicamente apropiados según la edad del niño. Existen numerosos ins- trumentos para medir y valorar el dolor según edad; sin embargo, ninguno se ha aceptado de forma universal. CJllÍl"lu V PREVENCIÓN YCUIUADOS [)l. AI.CUNAS ENFFR!I.[lJADFS l¡-,;rAi'iTIlFS En niños pequeños, particularmente los recién nacidos y en niños con inca- paCidades cognitivas, es importante observar la respuesta ante estímulos dolorosos, especialmente los parámetros fisiológicos como cambios en la frecuencia cardíaca, respiratoria, alteraciones en la presión , sudoración palmar También es recomenda- ble observar los cambios de conducta, especialmente la intensidad y modificaciones de éstas. Entre los 3 y 5 años, la valoración se hace por medio del reporte del propio niño y de las observaciones del comportamiento que éste tiene. • • • • Aspectos importal1tc~ a observar en : E/llanto; ante el dolor éste es de tono alto y menos melodioso. Es más int<:nso y prolongado, acompañado de movimientos temblorosos. Se inicia con un grito fuerte "seguido por un período de silencio, incluso apnea, a continuación un corto esfuerzo respiratorio, y de nuevo 105 gritos fuertes." (Grunau, 1990). Las expresiof1fs fac iales son importantes en el neonato. Se describen frunci- miento de la frente con las cejas prntuyentes, ojos cerrados con párpados muy apretados, surco nasolabial marcado, boca abierta con labios tensos en posición horizontal o vertical, lengua tensa y curva, acompañado de barbilla temblorosa. Los movimientos cor/>orales. En recién nacidos y lactantes pequeños se producen movimie ntos vigorosos de extremidades, agitación, rigidez, extensión de dedos y arqueamiento de la espalda. En e l primer trimestre, en el lactante se puede estimular el reflejo flexor de retirada ante el estímulo doloroso en una o ambas extremidades. Después de los 12 meses el niño se anticipa a protegerse. Los cambios en el comportamimto. Tanto el niño pequeño como el preescolar pueden presentar como una respuesta al dolor, especialmente en el crónico, cambio en algunas actividades de la vida diaria, como disminución del apetito, irri tabi- lidad, desinterés por el juego, apatía, aislamiento, poca atención, alteraciones en el ritmo del sueño, excesiva inmovilidad entre otras. Con el desarrollo del lenguaje las expresiones del dolor aumentan; desde el "ay" hasta expresar dónde le duele, la intensidad, la localización y las características de la sensación dolorosa o utilizar el lenguaje para posponer la intervención con el<presiones como espere "un momento", "ahora no", "más tarde" etc. Respecto al llanto, con la edad es posible que el niño logre un control de él. Con el desarrollo intelectual, la comprensión de las causas se va modificando, de no entender en el lactante, de ser un castigo en el preescolar, a relacionar el dolor con un problema de salud y en el período del escolar mayor y adolescente comprender el significado y las consecuencias del dolor. 213
    • C UIDADOS 1l.6.SICOS DEI. NIÑO SANO Y I)FI. ENFERMO / R Ca",.'" S . ¡l. e Campo, S, S. }Jimovlch l' ESCAL<S PARA MEDIR LA INTENSIDAD DEL DOLOR Para valorar la imensidad del dolor de manera más específica, existen diversas escalas y su elección debe ser de acuerdo a la edad del niño En el recién nacido las más utilizadas son : • La CRIES, que mide cinco parámetros: C, crying (llanto ); R, rcquires increased oxigen administration (requiere aumento de administr¡¡ción de oxígeno); 1, in- creased vit¡¡1 signes (elevación de signos vitales); E, expresions (expresiones); S, skepless (insomnio). • Escala DAN (Douleur Aigüe Nouveau-né) para valorar el dolor agudo en los recién nacidos 214 Expresión facial Expresión de calma Lloriqueos y movimientos alternativos Ojos fuertemente cerrados, cei;o fruncido, surco nasolabiallllarcaclo, con intensidad: Leve intermitente, con vuelta ala calma Moderada Muy pronul1ciada,cóntinua .. Movimiento de las extremidades Muy pronunciada, continUa . Expresi6~ verbal No se queja Cemidos breves (en niños intubados; aspecto de ansiedad y Llanto intermitente (enlo~ niños intubados: expresión de, intermitente) . • . Llanto persistente, .aullido COl1tinuo (en los niños intlbados:cxpr¡;:sión de llanto continuo) En la interpretación de esta escala se consideran los conceptos de leve, mode- rada y muy pronunciada de la siguiente forma : Clpl",l" V. I'RFVI:NU UN y eLl iI 1.1 )(JS I li' ALCUNAS ENFERMEDADES INFANTILES Leve: rresente durante menos de 1/3 del período de observación lv1ode rada: preseme durante Id a 2/3 del período de observación Muy pronunc iada , continl¡a durante más de 2í.i del período de observación • La escala FLACC, de uso común en pediatría en niños de O a 3 años, en pa- cientes con alteraciones cognicivas y en aquellos niños incapaces de usar otras escalas. Las va riables eva luadas son: ex presión facial; posición y movilidad de piernas; actividad; ILlTllü y susceptibilidad de consolar. Categorías Expresión facial (face) Piernas (Iegs) Actividad (activity) Llanto (cry) Susceptinilidad de consolar (consolability) Escala de dolor "FLACC' o Neucra o son- risa, contacto visual e interés en el medio Posición normal Posició n normal , tran- quilo, se mueve fáci 1y libremente Llanto o quejido (despierto o dormido) Tranquilo, relajado . No re- quiere consuelo Ceño fruncido, ocasionalmente compungido, ojos parcialmente cerrados Inquietas rígidas, flexión / extensión intermitentes Gira de un lado a otro o reacio a moverse, se presiona la parte del cuerpo que le duele Quejidos suaves, llanto ocasional, suspiros Consolable con cari- cias ocasionales o con palabras. Es posible distraerlo permanentemente, '-····· mandíbula apretada, ". mentón temblorosq, arrugas frontales~ro': Y, fundas, ojos cen:aqos, . boca abierta,líneas profundas alrededor de la nari~labios Patadas, flexión/ex- tensión exageradas o temblor.deJas..· extremid¡¡'d<:s r, Rígido, arquead!?, movimientos espa5' módicos. Inmóyil, ' . Il)ovimientos de lado ' a lado de la ~abeza Llanto mante-: nido, quejido intenso, grito{ llanto convulsivo ~",.," Difícil de consolaro distraer Después de aplicada la ncala, se suman los pUl1tajcs de cada Ítem. El puntaje final osc ila entre O y 10 punto,> y su interpretació n es la siguiente: 215
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL NINO SANO )' J)EL ENFERIvIO : R. Casa",s S, /{ e Campo, S, S. ja¡movicfl P o 1-2 3-4 5-6 7-8 . 9-10 MUY FELIZ DUELE SOLO UN POCO DUELE UN POCO MAS DUELE AUN MAS DUELE BASTANTE DUELE TANTO COMO PUEDAS IMACINAR La escala FLACC se utiliza en niños menores de 5 añus, Su aplicación se basa en la observación de la expresión, actitud, postura, verbalización, gemidos y llantos del niño. Es importante considerar que algunos cambios de conducta pueden ser reAejo de la enfermedad o ser consecuencia de estímulos ambientales distintos al do- lor. Se recomienda observar presencia de actitudes corporales antiálgicas y observar conductas antes y después de analgésicos. Los niños qUl: han vivenciado procedi- mientos dolorosos pueden desarrollar conductas estereotipadas frente al dolor (risa nerviosa, rascarse, apretarse las manos, acostarse rígidos, orinarse¡ entre otros), En los niños mayores de entre 3 y 12 años: • Escala de color, Va desde el blanco a un cambio progresivo al rojo; de ausencia de dolor (blanco) a máximo de dolor (roja), • • 216 Al niño se le solicita que elija el color que mejor describe su propio dolor. Escala lJisual análoga. Línea recta, en que uno de sus extremos O representa au- sencia de dolor y el otro extremo 10 es dolor máximo. Al niño se le solicita que elija el número que mejor describe su propio dolor. Escala de Caras. Se representan caras con distintas expresiones que van de extre- madamente triste y llorando a una cara feliz con un sonri~a amplia. Al niño se le solicita que elija la cara que mejor describe su propio dolor. Cara O es feliz¡ no siente dolor Cara 1 siente un poquito de dolor Cara 2 siente un poquito más de.: dolor Cara 3 le duele bastante Cara 4 duele mucho Cara 5 siente muchísimo dolor ClPílLllo V. PREVFI:C1ClN y C UID,~DOS DF Al.CUNAS ENFER:-IElJAD[S INFANTI LES CHOOSE THE FACETHAT BEST DESCRIBES HOW VOU FEEl @OO. ®OO.@e&'@....,@...... - - ...,. ~ '--" - - r"'. " o 2 4 NoH..., •......" Unk- 8;1 ti",.", Liuk- Mor.: Tumado de Wong (200 1) 6 "".esE~ M~ 10 Iturts 1Io'Qrsc Para determinar la localización dd dolor se puede indicar a los niños que se- ñalen l:n su cuerpo el lugar donde les duele o se les permill: usar lápiz de color para localizar el dolor en un dibujo de niño que lo represente y en donde pinte la zona corporal de su dolor. El niño más grande puede describir la sensación dolorosa como "pinchazos de alfileres y agujas", quemazón, hormigueo, entre otros. Aliviar el dolor en el nilio nu es solo un acto humanitario, sino un cuidado y tratamiento para evitar consecuencias a corto y largo plazo y asegurar la recupera- ción del estado de salud. El tratamiento del dolor puede ser farmacológico o no farmacológico; sin embargo¡ siempre debe intentarse su alivio: • Facilitar la presencia de los padres a fin de acompañar al niño en un momento sensible para él. • Disminuir la ansiedad de los padres proporcionándoles informa- ción. El control del niño depende del control de los padres, • Informar al niño del procedimiento si es posible por su edad, • Mantener un ambiente tranquilo y positivo. • Establecer comunicación con el niño y permitirle participación del procedimiento. • Evitar procedimientos dolorosos innecesarios. • Evitar movimientos bruscos e innecesarios. • Distraer mediante el juego, dibujo, cuentos y otros. 217
    • CUID,1l0S H.SICOS D[I. NIÑO SANO Y DEI. ENFERlvO .l R C,1Sm.¡s S.. Al C. C,mpI)< S. ~. 'Jlmov;ch P BIBLIOGRAFÍA AMERICAN HEART ASSOClATION (2003). La Cadena de supervivencia y el sistema de emergencias para niños. En AVAP Manual para prolJeedores (Edición en español (pp. [. [5). Buenos Aires: Waverly Hispanica S.A. BRAS, J et aL ([ 997). Pediatría en Atención Primilr¡'¡¡, Barcelona: Ed. Springer - Verlag Ibé- rica. I3RENNER, R. (2003). Tcchnical Report: Prevention of Orowning in lnfants, Children, and Adolescents. Pedi.l/rics AAP, 112 (2), 440·445. Recuperado el 29 de juliO del 2008 de www.aap.org CAMPOS, e & BERCER, K. ( 1997) ¿Qué recomendar a los padres respecto a la po· sici6n en que deben dormir sus hijos recién nacidos? Revista Pediatría al día, 13 (5), 273·276. ' CAMPOS, e & }AIMOVICH, S. (1992) ¿Están preparados los padres para prevenir accidentes de sus hijoS? Rwista Pediatría al día, 8 ([), 49-5 [. 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    • CAI'ITLlLO VI Algunas técnicas y procedimientos en la atención del niño enfermo El cuidado de la salud de un niño requiere en diferentes instancias de su vida de la realización de técnicas y procedimientos de enfermería, destinados a la preven- ción de enfermedades o al control y tratamiento de episodios mórbidos. Para su realización, cualquiera sea su edad, los niños necesitan preparación al igual que sus padres. Muchos de los procedimientos producen en el niño dolor y temor, especialmente cuando para su ejecución el personal de salud no considera la presencia y colaboración de los padres. En el niño, la satisfacción de su necesi· dad de seguridad está en relación con la confianza que él tiene en sus padres; por ello la enfermera debe considerar siempre la ejecución de un procedimiento en presencia de uno de ellos. No hay nada científicamente demostrado que lo con· traindique, pero aún desgraciadamente en la práctica clínica diaria se les excluye con demasiada frecuencia. Si se tuviera en cuenta que los padres pueden ser unos excelentes aliados, sería posible prepararlos con mayor eflcacia en la lucha por reducir el dolor, el temor y así obtener la colaboración del niño. Existe un tipo de analgesia que no ha sido utilizada de modo suficiente, constante y formal, la trmu/uilidad de los padres; el hecho de hablar o tocar al niiio tiene un efecto tranquilizador sobre éste. Para ello, es necesario explicar con sencillez y claridad a los padres las técnicas que se van a realizar, indicarles cómo colaborar, donde colocarse y en qué momento hablar y tocar a sus hijos. Su participación va mucho más allá de su presencia física durante la realización del procedimiento; abarca tanto la inFormación que dan al niño antes de su realización, como su actitud frente a él en el momento mismo de su ejecución . Es labor de enfermería preparar y otorgar a los padres las herramientas que les permitan ayudar a sus hijos a enfrentar mejur los procedimientos, especialmente los 223
    • CUIDADOS HÁSICOS lXL 'lIÑO SANO Y 1)1:1. ENFFR,'vl0 ! R Ca,,,,,,,, .~ , M. C C,mpo, 5.. S /a,m'>VJch l' dolorosos. También, y de gran importancia, es la labor destinada a que los padres aprendan a realizar correctamente y adaptándolos a sus realidades, todos los proce- dimientos necesarios para cuidar adecuadamente a sus hijos. En este capítulo se revisarán algunas generalidades de las técnicas y procedi- mientos relacionados con la administración de medicamentos, toma de muestra para examen de orina, algunos cuidados para ayudar a la función respiratoria e inmovili- zaciones destacando la importancia que en cada uno de e llos tiene la participación de los padres. Por último, se incluyen recomendaciones destinadas a ayudar al niño a enfrentar en mejor forma un procedimiento doloroso. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL NIÑO ENFERMO'9 La administración segura y precisa de medicame ntos e n un niño enfermo es una responsabilidad que debe asumir la madre o la persona responsable de su cui- dado y depende habitualmente de las indicaciones dadas por el médico tratante. Si el compromiso del estado de salud del niño requiere de hospitalización y de un cuidado especializado, es la enfermera el profesional más idóneo para asumir esta tarea (Chaure & Inarejos, 2004) , En la infancia, la forma como se administran los fármacos depende del nivel de desarrollo que ha alcanzado el niño, siendo necesario el conocimiento que permita considerar las particularidades propias de las distintas etapas y dar una respuesta adecuada que asegure el éxito de la administración de la terapia (Castaldi, s.f,). PROBLEMAS Y REGLAS BÁSICAS EN LA ADMINISTRACIÚN DE MEDICAMENTOS Administrar medicamento a un niño pequeño recién nacido, lactante o pre- escolar plantea un desafío a la enfermera o persona que cuida al niño, ya que estos pueden negarse a recibirlos, escupirlos cuando su administración es oral o resistirse por temor ante la visión de una jeringa o aguja. Seglm Chaures, la correcta admi - nistración de la terapia requiere de una planificación que considere entre las normas generales los siguientes aspectos: • • 224 La dosis a administrar debe estar determinada y adaptada a la edad y al peso del niño. La absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos, que es distinta en los niños en comparación con el adulto; por lo que se debe con- dicionar dosis e intervalos de tiempo específico. ReVISión y " <:lC'illtzildún "JiLión 1008 y 1001, Cunzález, R • • Capitulo VI AI.CUNAS T ECIICAS y PROCEDlllIENTOS EN LA ATENCiÓN DEL NIÑO ENFERMO Conocer el peso y la talla del niño, ya que los medicamentos pediátricos se prescriben generalmente en miligramos por kilo (mglkg) de peso corporal yen variadas situaciones por superfiCie corporaL El procedimiento de preparación y administración requiere rigurosa asepsia, considerando como fundam ental el lavado de manos antes y después de la administración. Problemas frecuentes • • • • • El sabor desagradabh~ de algunos medicamentos o la dificultad que presentan algunos niños para deglutir, obliga muchas veces a buscar mecanismos para lograr su ingestión. La necesidad de modificar la presentación del medicamento. Algunos fármacos no vienen en presentación pediátrica y dada la gran variedad de edades que incluye esta etapa, a veces es necesario modificar la presentación; como partir, moler o diluir comprimidos o tabletas para hacer posible su administración por vía oral. La necesidad de hacer cálculos y fraccionar los medicamentos para obtener la dosis indicada. Poco desarrollo del tejido muscular del lactante que limita las zonas a pun- cionar y el volumen a administrar, cuando se usa la vía intramuscular. Riesgo de causar temor o problemas psicológicos por el dolor que producen, por las medidas de contención física que se toman para lograr la administración. Reglas básicas • • Administrar sólo medicamentos prescritos por el médico, respetando dosis y vía indicada_ Comprobar si el medicamento a administrar es el indicado, leyendo atenta- me nte su nombre y dosis en la etiqueta. • Verificar su vigencia revisando la fecha de vencimiento. .- • Ceñirse al horario indicado. No debe usar Medicamentos después de la fecha de vencimiento Cualquier sustancia líquida o sólida que ha cambiado decolor y consistencia Un líquido claro que presenta sedimento Un medicamento estéril que se ha abierto con anterioridad Cualquier producto que parezca sospechoso. 225
    • CUIDADOS HASICOS IlFI "IÑO SANO y DEL ENfERMO j R Ca,ma, S.. .1", e Campo, S, S jallnovrch l' RESPONSABILIDAD DE LA ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS HOSPITALIZADOS "La correcta administración de medicamentos exige máxima precaución y la seguridad de una técnica correcta, desde la identificación del paciente hasta la última de las anotaciones en la hoja o sistema de registro" (López et al. s.f.). Entre las responsabilidades de la enfermera en la administración de medica- mentos se destacan: • • • • • • • • • • Conocer las dosis de los fármacos que se usan en pediatría y aclarar con el médico las indicaciones que le merezcan duda. Conocer el efecto terapéutico esperado. Conocer signos y síntomas que pueden presentarse como reacción medica- mentosa (fiebre, cambios de coloración o aparecimiento de lesiones en la piel, fatiga, náuseas, vómitos, entre otros), Conocer los pOSibles efectos colaterales de los medicamentos que se administran. Conocer las dosis terapéuticas y las dosis de riesgo de toxicidad. Anotar cualquier síntoma o signo que aparezca una vez administrado el medicamento. Comprobar las indicaciones antes de preparar un medicamento, para cercio- rarse que no ha sido suspendido, cambiado o modificada la dosis o la vía. No administrar un medicamento que ya está preparado si se desconoce la dilución (dosis) o si la preparación previa inAuye en las características del fármaco, Buscar la forma más adecuada para que el medicamento sea aceptado e inge- rido por el niílo. Administrar los fármacos de manera que la enfermera logre y conserve una relación constructiva con el niño. Errores que se dan con mayor frecuencia • • • • • • 226 Administrar medicamentos antes o después de la hora indicada. Usar una vía de administración di ferente a la indicada. No administrar la dosis prescrita, omitiendo la indicación. Administrar una dosis extra. Administrar un medicamento en una presentación distinta a la prescrita. Administrar medicamentos no prescritos. Capítulo VI AICUNAS TÉCNICAS y I'ROCTDIf'vllE'TOS Et-.: LA ATENCIÓN DEL NINO ENFERf'v10 VíA ORAL DE ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICA.IENTOS Es la vía de administración preferida en la infancia, por ser indolora. Sin em- bargo, se pueden presentar inconvenientes, por el sabor desagradable de algunos medicamentos o por la dificultad que pueda tener el niño para deglutirlo. Formas de moler o disolver una tableta o gragea • • Moler la tableta en un mortero especial, envuelta en un trozo de papel limpio. Colocar aproximadamente 5ml de agua o solución azucarada en un vaso, de preferencia graduado, • Vaciar el medicamento molido y revolver con una cucharita hasta que se di- suelva bien, Forma de administrar el medicamento Es necesaria una preparación del niño previo a administrar el medicamento: informarle la actividad que se va a realizar y evaluar la respuesta, favorecer el acom- pañamiento o la contención si ésta es requerida. Una vez que los medicamentos han sido molidos, disueltos y preparados, cumpliendo con lo anteriormente mencionado, se deben administrar respetando las 227
    • CUIDADOS UÁSICOS DEI. NIÑO SANO Y lEI. ENITRMU I R. CJs.,,,", S, M e CJmpm S.. S .IJlIllOV'l·h F' técnicas de atención individual y ayudando al niño/a que adopte la posición que facilita la ingesta (sentado o semi sentado). . En los niños grandes, el medicamento puede administrarse con el mismo vaso en que se disolvió. En los lactantes, es preferible usar una jeringa o una cuc~arita, La jeringa (sin aguja) facilita la administración, ya que permite una dosdkaClon exacta si la presentación es en jarabe, y favorece que el niño degluta el medicamento sm que se de rrame. Se introduce en la boca lateralizándola hacia ,una mejilla y presIo- nando suavemente el émbolo para que el niño trague la soluClon. Si al adminisLrar el medicamento quedan restos adheridos a la jeringa, cuchara o vasito, agregar un poco de agua para disolverlo y darlos en su totalidad para cum- plir así con la dosis indicada. En los casos en que los niños se resislen a abrir la boca y no es posible usar alguna forma de convencim iento, hacerlo bajándoles suavemente el mentón, con el pulgar. d ' ' d Anotar en los registros correspondientes fecha, hora, me lCamento, vla y 0- . . T mbién se debe consignar observaciones en relación a reacciones que presente SIS , a d . . ., el niño al recibir su medicamento o problemas surgidos en su a ITlmlstraClon. 228 C , pítulo VI. Al.( :UNAS Tl'cNICAS y PROC[ J)"IENTOS EN LA ArE!'.C()r-, D EL N IÑO ENf'ER)'IO Recuerde que: • En los niños no es conveniente administrar medicamentos durante o inmediatamente después de las comidas, Esto puede provocarles rechazo a los alimentos, negativa a seguir comiendo o vómitos. • Si el medicamento se debe diluir, es preferible hacerlo en un volu- men reducido de líquido, de modo que permita la deglución de una sola vez y evitar su rechazo. • Considerar el sabor del medicamento, de modo de deshacerlo en algún líquido de gusto agradable (agua azucarada, jugos). • No disolver nunca un medicamento en el contenido de una mamadera. • Fomente la participación de los padres, • Si es posible permita la participación del niño favoreciendo que tome por si 5010 el medicamento permaneciendo a su lado hasta que lo con- suma y asegurándose que lo ha tragado. (Chaure & Inarejos, '2004). VíA INTRAMUSCULAR DE ADMINISTRACiÓN DE LOS MEDICAMENTOS Se ha incluido este tema conscientes de que esta vía no debería usarse en pe- diatría, pero como en algunos casos puede ser la única posible, la enfermera debe comprender muy bien sus riesgos y decidir en qué músculo inyectar frente a la ne- cesidad de usarla. Sólo debe recurrirse a ella cuando existen motivos justificados y bien evaluados para no usar la vía oral o la cndovenosa. Actualmente se dispone de equipos que hacen de menor riesgo la vía endovenosa que la intramuscular (teflones, bombas de infusión , buenos inmovilizadores). La vía intramuscular, si bien ofrece mayor garantía en cuanto a índice de ab- sorción que la oral, tiene inconvenientes debido al traumatismo provocado por la administración, al mayo r riesgo de sensibilización y de reacciones o lesiones locales. En los niños se suman a los inconvenientes mencionados, el poco desarrollo del teji- do muscular que limita las zonas a puncionar y el volumen a administrar. Los niños recién nacidos y lactantes no poseen un tejido muscular suficiente- mente desarrollado y apropiado para recibir la agresión de medicamentos sin que exista algún riesgo de lesión, situación ClUC se agrava si el estado nutritivo está dete- rio rado (Drugére & Corrales, 2001 ), La vía intramuscular sólo debe utilizarse para administrar medicamentos de escaso volumen 110 superior a los 0,5 mI. en lactantes y 2 mI. en preescolares. Volú- menes superiores causan excesiva distensión de las fibras muscularcs y es posible que con determinados medicamentos se produzcan incluso lesiones tisulares. 229
    • CUIDADOS HÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO : R. Caso,,", S.. M C. Campo, S . S. }aimovich f' La sensación dolorosa, secundaria a la myecClon, se debe al desgarro de las fibras musculares que están profusamente inervadas y a la distensión de los tejidos en los que se deposita el líquido. Con respecto a las complicaciones prodUCidas por las inyecciones intramus- culares, se podría contar con una vasta casuística de la experiencia hospitalaria si se llevara un buen registro, encontrándose desde las más benignas como una simple induración, hasta graves, como fibrosis musculares y lesiones de nervios de importancia, con las siguientes secuelas funcionales. Diferentes autores nacio- nales y extranjeros dan a conocer fibrosis iatrogénica del cuadriceps, fibrosis del músculo glúteo, contracturas del vasto interno y del deltoides, lesiones del nervio ciático, etc., como secuela de inyecciones intramusculares (Cartier, Zalaquet y Sepúlveda, 1981). Técnicas de administración de medicamentos por vía intramuscular Esta vía de administración es utilizada en la actualidad en pocas ocasiones. Al adoptarla hay que tener especial cuidado en seleccionar correctamente el punto de aplicación. La enfermera ti ene una responsabilidad directa en la administración de medicamentos por vía intramuscular, fundamentada en los problemas físicos y psico- lógicos que se pueden provocar en el niño con este procedimiento. Para la ejecución de esta técnica siempre es necesaria la colaboración de un ayudante, quien deberá mantener la posición correcta del niño. Con respecto al equipo necesario, en todo servicio de pediatría, especialmente de recién nacidos y lactantes, se debe disponer de una cantidad adecuada de jeringas de t, 2 Y 5 ce. de capacidad, graduadas en décimas de centímetros para medir y administrar en forma exacta las dosis. Se debe contar con aguja para cargar la jeringa y para administrar el medica- mento. Para esto último es necesario disponer de agujas delgadas, pero de diferente longitud para así elegir la más adecuada de acuerdo a la edad del niño y cantidad de tejido a atravesar para llegar al músculo. De no ser esto posible se preferirán las agujas de una longitud de 3 cms. y la enfermera determinará cuánto introducirla. Sólo deben usarse equipos desechables. Las zonas más adecuadas para la administración de inyecciones intramuscula- res en los niños son: la zona anterior y lateral del tercio medio del muslo, la región antero o ventro glútea, la región dorso glütea en los mayores de un año (hay autores que recomiendan su uso sólo después de entre seis meses a un año de iniciada la marcha) y por último la zona del tercio superior del brazo sólo en escolares. 230 Capitulo VI ALCUNAS TF.CI"'CAS y I'ROCEDIi-IIENTOSEN I.A ATENO ON DEL NIÑO ENFERMO Zona del tercio medio del muslo La región del muslo está formada por varios músculos, en la zona anterior y plano superficial se encuentra el sartorio y el cuadriceps en el plano profundo, con sus cuatro haces musculares: recto anterior, vasto interno, vasto externo y crura. La riqueza de la musculatura y la ausencia de vasos sanguíneos y de nervios de importancia, hacen de esta región la más adecuada para las inyecciones intramusculares en los menores, tiene menos peligro y es más fácil de delimitar. Para evitar complica- ciones no debe puncionarse en la cara interna del muslo (a partir de la línea media). El sitio de punción es el comprendido en ellercio medio del muslo, tanto en su cara lateral externa como en su cara anterior. La forma correcta de puncionar es en ángulo de 45 grados y en dirección a la rodilla, la longitud de la aguja o la cantidad de ella que se introduzca debe tener relación con el estado nutritivo del niño y espesor de tejido adiposo. Zona ventroglútea La zona ventroglütea pertenece al plano superfiCial de los músculos de la re- gión glútea. Está formada por el müsculo glúteo mayor que se extiende desde el hueso ilíaco y sacro hasta el extremo superior del fémur y el tensor de la fascialala, que se extiende lateralmente desde el hueso ilíaco hasta la rodilla. Esta zona posee una masa muscular compacta en la cual hay, comparativamen- te, escasas posibilidades de lesionar nervios o vasos sanguíneos y menor proporción de tejido en los niños. Para tlclimitar la zona se pone al niño en decúbito laleral o dorsal y se uoica el hueso ilíaco. Se coloca un dedo sobre la espina ilíaca anterosuperior y otro dedo de 231
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑU SANO ynI-'!.ENFER,10 ¡ R e"",,,,, ~ . NI. e CJmr'" S., 5. l,mlOv,ch P la misma mano en la cresta ilí¡¡c¡¡. El vértice del triángulo comprendido entre ambos puntos, manteniendo la posición de la mano en forma paralela al fémur, es la zona adecuada para puncionar. Se debe puncionar en ángulo de 45 grados y en dirección cefálica, para evitar el riesgo de rozar el plano óseo, ya que la musculatura de esta zona es más bien plana y la capa de tejido adiposo pequeña. ------ Zona dorso glútea Hay que recordar que en los niños menores esta zona está constituida princi- palmente por tejido adiposo y que la musculatura se desarrolla con la ejercitación de la marcha; por esta razón no es conveniente colocar inyecciones intramusculares en este lugar antes que el niño comience a caminar. Además el glúteo es el músculo donde el proceso de absorción tiene mayor lentitud. La zona se delimita igual que en el adulto, trazando una línea horizontal desde la prominencia sacrocoxígea hasta el trocánter mayor, la que se divide con una línea vertical en dos partes iguales. De este modo, se forman cuatro cuadrantes El sitio a puncionar es el comprendido en el cuadrante superior externo, exceptuando la región del ángulo interno . 232 ~---------~------~ - /~--."..._---~- ......, ~ ~----- La posibilidad de lesionar el nervio ciático, riesgo que es mayor en los lactan- tes, disminuye si se lo mantiene en posición decúbito prono estricto y se introduce la aguja perpendiclllar a la superficie sobre la cual yace el niño y no a la de la piel. CapilUlo VI ALCUNAS TÉCNICAS y I'ROCEIJlllIli':TOS EN lA ATENCIÓN LJEL NINO ENFERMO Zona del tercio superior del brazo En la región del tercio superior del brazo, en su cara externa, se encuentra el músculo deltoides, músculo triangular que cubre el lado externo de la articulación del hombro. Esta zona es poco recomendable en niños por su menor desarrollo muscular, pero puede usarse como una alternativa de rotación si las características del medica- mento a inyectar lo permiten (sustancia poco irritante y pequeño volumen ). La delimitación se debe basar principalmente en la palpación del deltoides, ya que los parámetros usados en el adulto no son aplicables al niño. Se debe tener la seguridad de introducir la aguja en la zona más prominente del músculo, para evitar el peligro de lesionar el nervio radial. Recomendaciones para evitar complicaciones en las inyecciones intramusculares En la administración de medicamentos por esta vía los cuidados de enfermería deben propender esencialmente a la prevención de las complicaciones. A continuación se resumen algunos aspectos importantes que hay que consi- derar con este fin: Elegir el sitio apropiado para la inyección. A la enfermera le corresponde deter- minar el sitio de punción de acuerdo a las características del niño, a través de una evaluación individual de su musculatura. El sitio ideal es el que ofrece tejido muscular más desarrollado, que permite la absorción de la solución in- yectada y que cuenta con menos inervación. En los recién nacidos y lactantes menores, por las características de crecimiento y desarrollo ya mencionados, el área glútea es extremadamente pequeña. Está constituida primordialmente por tejido adiposo, existiendo sólo una pequeña masa muscular escasamente desarrollada. Por esta razón, cualqUier inyección en esta área estará en peligrosa cercanía con el nervio ciático, riesgo que aumenta con el movimiento del niño en el momento en que se administra. En estas edades la región lateral y anterior del tercio medio del muslo es la más recomendada para inyecciones intramusculares, pues estos músculos están mejor desarrollados desde el nacimiento y más libres de nervios de importancia. Muchos sitios han sido utilizados para las inyecciones intramusculares, ninguno es el ideal, pero algunos tienen ventajas sobre otros. En pediatría se puede decir que solamente tres son los lugares adecuados para las in- yecciones intramusculares: la región anterior y lateral del tercio medio del muslo, la región antera o ventro glúteo y por último la región dorso glútea en los mayores de un año. 233
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL :-;IÑO SANO y DEL ENI'ER,10 i K CJ>,,,.,, S. "'1. e C,m"", S • S. !allllovich P Establecer los límites anatómicos en forma individual. Para delimitar la zona a puncionar debe utilizarse la palpación, no confiar solamente en la identifica- ción visual. La palpación permite conocer la calidad del tejido muscular y las condiciones en que se encuentra. Determinar el volumen a inyectar. El dolor, producto de la distensión del tejido muscular, generalmente, es proporcional al volumen y velocidad con que se in- yecta. No siempre es posible que la enfermera determine el volumen a inyectar sin embargo, cuando puede realizarlo, especi¡¡lmente en los medicamentos Que hay que diluir, por ejemplo Penicilina, esto adqUiere relev¡¡ncia En Pediatría no se pueden establecer normas rígidas respecto al volumen a inyectar por vía intramuscular. La enfermera deberá determinarlo de acuerdo a la edad del niño, características musculares y estado nutritivo, considerando también el poder irritante de la droga. La región del tercio medio del muslo es la que tolera mayor cantidad de lí- qUido debido a que las fibras de esta musculatura son alargad¡¡s; por lo tanto, poseen mayor c¡¡pacidad de distensión sin peligro de desgarro. Velocid¡¡d de inyección del medicamento. Inyectar lentamente es otra medida pre- ventiv¡¡ que permite la distensión progresiva de las fibras musculares, disminu- yendo el dolor y la posibilidad de retracción cicatrizal. Rotar los sitios de punciones. Las inyecciones repetidas en el mismo lugar aumentan la lesión del tejido muscular, siendo posible que se produzcan fibrosis consi- derables del tejido, producto de la cicatrización de la lesión con la siguiente secuela funcional. Publicaciones nacionales y extranjeras citan como causa de fibrosis y contracturas las inyecciones reiteradas en un mismo sitio. Para llevar a cabo la rotación de las inyecciones es fundamental que se registre su locali- zación o se usen esquemas de rotación. Favorecer la absorción. Un masaje suave inmediato en la zona punCionada y el ejercicio posterior del músculo son medidas que aumentan la irrigación de la zona y facilitan la absorción de la sustancia inyectada . Aspirar antes de inyectar. Considerar este aspecto, está dirigido a evitar accidental- mente inyecciones endovenosas. Conviene recordar que muchos medicamentos de uso subcutáneo e intramuscular están contraindicados por vía endovenosa. 234 Evitar inyectar los medicamentos en tejidos superficiales. Medicamentos de indica- ción intramuscular inyectados en tejido subcutáneo pueden producir lesiones necróticas. Como se mencionó anteriormente, en el recién nacido y lactantes el tejido muscular de la región glútea es escaso, siendo mayor el subcutáneo, por esta razón las inyecciones intramuscul¡¡res en esta región pueden quedar en el tejido subcutáneo. Apoyo Psicológico Conviene recordar que las inyecciones son uno de los procedi- mientos más temidos por los niños y el tr¡¡uma psicológico que le causa puede Capitulo VI ALCUNAS TF:C~ICS y PROCELlII·IIENTUS EN LA AT~NCI()N IlEL NINO ENFERMO dejarlo marcado para toda la vida. Es necesario que la enfermera esté siempre consciente de esta situación y sepa enfrentarla adecuadamente de acuerdo a la edad y capaCidad de comprensió n de cada niño, buscando la forma más apro- piada de brindarle apoyo. Es importante favorecer la participación informada de los padres. Recuerde que frente a un niño con terapia por vía intramuscular la enfermera debe • Responsabilizarse de su administración en todos los lactantes menores. • Determinar el lugar de punción, de acuerdo a la evaluación que realice del tejido muscular del menor. • Efectuar un buen registro del tratamiento inyectable administrado, donde quede siempre consignado el lugar de punción.' • Determinar el volumen a inyectar cuando se trata de medicamentos que hay que diluir, considerando siempre el poder irritante de la droga. • Sugerir al médico en forma precoz, de acuerdo a la evolución del niño y a la tolerancia oral, el cambio de vía de administración del medicamento. • Evaluar diariamente las zonas puncionadas en los niños someti- dos a tratamiento intramuscular, para identificar posibles signos de complicación. • Tener presente que ¡;n todas las zonas existe riesgo de daño, el que aumenta en proporción al número de punciones. Por ello la n¡;cesidad de rotar y evaluar los sitios punciones para pesquisar precozmente una posible lesión . 235
    • CUIDADOS H.Á5ICOS DEL NIÑO SANU y IXL LNFER/l.IO R Ca,,,,,., S, 1.1. e Campo' S, S ].,movich l' VIA EtDOVENOSA DE ADMINISTRACiÓN DE LOS MEDICAMENTOS Esta vía es usada en la actualidad con frecuencia para la administración de la terapia medicamentosa parenterál. Es de gran utilidad, debido a la rapidez con que se absorben los fármacos y por su eflcacia para administrar alimentación pa- renteral, hidratar, aplicar antibiótico-terapia y analgésicos. La administración del medicamento puede ser directamente al torrente sanguíneo por una sola vez, ya sea por punción directa o por una vía venosa instalada. Sin embargo, ofrece un elevado riesgo de conse<.:uencias negativas derivado de errores como dosis incorrectas o falta de cumplimiento de normas de asepsia. Otros de los problemas son aquellos deriva- dos de la inserción y el mantenimiento prolongado de la vía o catéter endovenoso, como flebitis aguda . La flebitis es una de las complicaciones del uso de la vía endovenosa. En su aparición inAuye el catéter, que al ¡¡ctuar como un cuerpo extraño, puede lesionar el endotelio vascular. Los catéteres utilizados con m¡¡yor frecuencia son lns compues- tos por politetr¡¡Auoretileno (teflón) y los de poliuretano (vi¡¡lón). Para ¡¡cceder a la ven¡¡, se recomienda un catéter de menor calibre que permita, en el interior de la luz de la vena, un flujO sanguíneo alrededor del catéter (Córcoles, Jiménez, et al. s.f.). • • • Otras complicaciones son las infecciones en la que influyen: La edad del niño, en el lactante el sistema inmunológica es inmaduro. El estado nutritivo, el déficit nutricional aumenta la susceptibilidad del niño a la infección. El estrés, que eleva los niveles de cortisona, causando una disminución de la resistencia a la infección . • Las enfermedades concurrentes, especialmente aquellas del sistema inmunoló- gico, como VIH , linfomas u otras enfermedades crónicas como diabetes que producen deterioro nutricional. • El tipo de tratamiento médico. Algunos Fármacos alteran la respuesta inmuno- lógica frente a la infección. La terapia intravenosa es un procedimiento que exige la intervención directa de la enfermera/o, ya que es necesario un cálculo exacto de la dosis, pericia en la instalación de una ví¡¡ venosa, conocimientos que resguarden técnicas asépticas y criterio profesional para la prevención, detección y cuidados ante las consecuencias de la práctica indebida. La pericia en la instalación de la vía, evit¡¡ riesgos de flebitis y de exponer al niño a un proceso largo, doloroso y traumático. Las habilidades de la enfermera en la punción , el conocimiento de las características anatómicas del niño, el uso de m¡¡terial adecuado y la inmovilización apropiada son factores que permiten asegurar éxito en la instalación de la vía venosa. 236 Capitulo VI ALCUNAS TÉCNI CAS y I'RlX.F.lJI.'vllLNTOS E.' LA AI1:NCI()N DEL NIÑO ENFERMU Con respecto al equipo para administrar una terapia por esta vía se requiere de: • Je ringas de varios tamaños, agujas o catéteres de calibre adecuado. • Antiséptico, algodón. ligadura, guantes de procedimiento • Tela adhesiva. gasas estériles. • Si la administración del medicamento es por más de una vez, se requiere además porta suero, bajada de suero, llave de tres pasos, tapón. • Equipo de suero. Recomendaciones en la ¡¡dministración de terapia endovenosa • Para administrar terapia de modo continuo, usar bombas de infusión. • Informar a la familia y al niño dependiendo de su edad. • Tener presente que algunos fármacos, por ser irritantes o tóxicos, requieren una dilución y velocidad de administración específica. • Elegir una vena que permita acceder con facilidad la administración de la terapia, El cálculo y dosificación de la medicación administrada por esta vía a recién nacidos y lactantes menores requiere de gran precisión para evitar que existan consecuencias negativas por dosis incorrectas, Cuidados de la piel en el lugar de inserción de la vía • La recomendación más importante a considerar ante cualquier procedimiento es el lavado de manos con agua corriente y jabón, aunque se utilicen guantes. Este procedimiento sigue siendo la principal medida de asepsia pMa evitar las inFecciones cruzadas. • Se debe ase¡¡r la piel con solución jabonosa y posteriormente una vez seca aplicar antiséptico definido por I¡¡ norma del servicio. • L.ocalizar la vena a puncionar; se recomiendan las venas de antebrazo, del dorso de la mano y del picoAl elegir la vena se debe procurar limitar al mínimo la movilidad del niño y considerar los riesgos y la duración del tratamiento. 237
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL 'lIÑO SANO y DEI ENFERMO ¡ ¡.: Ca"""" S ,1 e Ca"'po< S , S ,lalInovlch F' Formas de administración del medicamento Recordar que independiente del método de administración de medica- mento por vía endovenosa la enfermera debe: • Ser cuidadosa en el cálculo y preparación de dosis, ya que una vez que el fármaco pasa a la circulación sanguínea, comienza actuar en forma inmediata, y no existe ninguna forma de detener su acción. • Realizar una doble comparación de los siete correctos para la ad- ministración segura del fármaco (niño, indicación, razón, vía, hora, dosis, registro). • Conocer los efectos terapéuticos deseados y los efectos adversos. • Si existe un antídoto del fármaco, debe estar disponible durante la administración. • Vigilar condiciones de fijación y fecha de instalación de la vía. • Examinar punto de inserción y recorrido de catéter en busca de signos de inflamación, infiltración de líquido o infección. Cuidados del catéter y del equipo de infusión • • • • Fijar el catéter con finas telas adhesivas, Cubrir la zona de punción con una pequeña gasa estéril y con parche trans- parente a fin de visualizar bien el lugar y detectar oportunamente eventuales complicaciones, tales como infiltración e infección, Poner la fecha de instalación, Si es necesaria la inmovilización del miembro puncionado, evitar que la posi- ción ocluya el flujo, • Cambiar cada 72 horas y/o siempre que estén sucios, el sistema de infusión y • • • 238 las conexiones, Mantener limpio de sangre todo el sistema (bajadas, llaves, tapas y sistemas de goteos), i1antener siempre el paso por donde se administra el medicamento intermi- tente, cerrado con una tapa o por el sistema de goteo de la medicación, Si se administra el medicamento en bolo, la tapa de la llave se dejará en una gasa estéril para colocarlo nuevamente después de administrado el medicamento, ' Capítulo V! ALCUNAS TFCNIC:AS '{ PRUCEDIts.-IIE:-;TOS n..; LA ATENCIÓN DEL NIÑO ENFER:-'10 TÉCNICA PARA OBTENCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA EN EL LACTANTE Cuando es necesario efectuar exámenes de orina a un niño que aún no controla esfínteres, la obtención de la muestra debe hacerse con un recolector de orina el cual es fijado y mantenido en los genitales en espera de la micción. ' Para obtener la muestra de orina, lo básico en la técnica es realizar un aseo genital prol ijo y fijar en forma adecuada el recolector en los genitales del niño para no lesionar la piel, producir edema y evitar que la orina se filtre o se mezcle con deposiciones, El equipo consta de: • • • • • • Recolector de orina Riñón o bandeja de aluminio T ómlas de algodón secas Alcohol Jabón o solución jabonosa para aseo Toalla de papel • Agua • • • • • Frasco estéril para tomar la muestra Dispositivo para desechos Cuantes de procedimiento Jeringa estéril Caja o dispositivo de eliminación de material cortopunzante PROCEDIMIENTOS Cuando la toma de muestra se hace con recolector, el lactante debe ser soste- nido por un ayudante, en posición decúbito dorsal con las piernas Hectadas y abduci- das, El operador, previo lavado de manos y con guantes, realiza un lavado de la zona génito anal y vecina, con tórulas con jabón o solución jabonosa y luego enjuaga la zona con agua corriente. 239
    • CUIDADOS ~A slcOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENFERMO I R Ca,a,,., S, /1. e Campos S, S. lawJoYlch P , .I i I ! " I I I La zona se seca bien con paño limpio o de preferencia toalla de papel; a con- tinuación se fija el recolector de orina, cuidando que el borde interior de la boca del recolector coincida, en las niñas, con el borde inferior de los labios mayores, horquilla vulvar, y en los niños con la base del pene, dejando el escroto fuera del recolector. Conviene recordar que se deben respetar los principios del aseo genital (ver técnica aseo genital) Una vez puesto el recolector se deja al lactante vestido e n brazos de su madre o en su cuna y sólo si es necesario se inmoviliza para evitar que se saque o se salga el recolector (ver inmovilizaciones), Si la muestra de orina es para Urocultivo, y la micción no se produce en un plazo máximo de 30 minutos, se debe retirar el recolector, pues se considera conta- minado y se debe repetir el procedimiento de aseo para colocar un nuevo recolector, Una vez producida la micción, para extraer la orina del recolector, se desinfecta con alcohol una pared y luego se procede a sacar con la jeringa un volumen de orina para vaciarla al frasco estéril, el que se envía rotulado inmediatamente al laboratorio, Si la muestra es para orina completa u otro examen, también se desinfecta una pared del recolector, pero para extraer la orina, se corta con una tijera una esquina del recolector y se vacía desde ahí al frasco de muestra, para su envío al laboratorio Cuando el niño controla esfínter, la muestra de orina para cultivo se obtiene de una micción espontánea recogiendo el segundo chorro, previo aseo genital descrito, El objetivo de enviar a cultivo el "segundo chorro" es disminuir la posibilidad de un resul- tado falsamente positivo, La primera parte de la orina, limpia por arrastre la uretra, Actualmente, en los servicios pediátricos se usa la punción vesical, con la que se obtiene una muestra de orina en forma totalmente aséptica y permite una certeza diagnóstica; sin embargo, esta técnica tiene el inconveniente de ser traumática para el niño y requiere personal especializado. Ocurre lo mismo con el sondeo vesical. Estas técnicas se usan sólo en casos especiales de lactantes me nores en los que se 240 Capitulo VI ALGUNAS TÉCNICAS Y PROCEDIIIIENTOS ~N LA ArlliClÓN DEL NIÑO ENfERMO requiere certeza inmediata diagnóstica. Una muestra obtenida así, se considera po- sit~va si e n ella aparece una colonia; en cambio, por los otros sistemas, cuando hay mas de 100.000 colonias. Cuando la toma de muestra se hace con sonda, es necesario agregar al mate- rial anteriormente descrito suero fisiol ógico y guantes, riñón y sonda nelaton estéri- les, esta última de calibre adecuado a la edad del niño y paño perforado, Las modificaciones al procedimiento con recolector son: Después de realizar el asco genital de acuerdo a la técnica correcta, se debe cubrir el meato urinario con una gasa estéril. A continuación , colocarse los guantes estériles y poner el paño perforado en la zona genital del niño, Se lubrica la sonda con suero fisiológico y se introduce con suavidad por el meato urinario, hasta que la orina fluya espontáneamente a través de la sonda. Se deja caer el primer chorro en el riiión y se recibe el segundo chorro en el frasco estéril. Se retira la sonda y se envía l¡¡ muestra de orina al laboratorio, debidamente rotulada. Es importante recordar que si el envío de la muestra para urocultivo no es inmediato, ésta se debe mantener refrigerada a 4 oC. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS'o NEBUUZAc rONES O AEROSOLES A través de este sistema se administra humedad directamente a las vías respi- ratorias, en forma de pequeñas partículas de agua que son transportadas por el aire, pueden agregarse medicamentos broncodilatadores, mucolíticos y antimicrobianos, El nebulizador es un aparato en el cual, mediante la presión impulsada por un sistema de aire comprimido u oxígeno, se produce la división del líquido en peque- ñas partículas, El líquido a usar debe ser siempre suero fisiológico, solo o con me- dicamentos, no debe emplearse agua destilada que produce irritación de la mucosa respiratoria. Para que este tratamiento cumpla su objetivo se requiere de b colaboración del niiio; esto se logra en los mayores explicándoles lo que se les hará y pidiéndoles que colaboren realizando inspiraciones profun das. Los lactantes habitualmente lloran cuando se les re¡¡liza la nebulización. La persona que realiza el procedimiento debe ,u Revisión y actualizaCIón edición 20U8, Verdugo, A. y Tomes, C . 241
    • CUIDADOS BAsl COS DH r-;1t:O SANO y DEL ENFERMO ! R c.".".s S.. Ivl. e Camr'" S . S.}aimovich l' tener el criterio para distinguir hasta qué momento el llanto puede agravar el pro- blema respiratorio; en este último caso es preferible suspenderlo momentáneamente. Para evitar que el niño se angustie puede ser de ayuda tomarlo en brazos, mantenerlo sentado en la falda, con su espalda apoyada en el pecho de la persona que administra la nebulización. En algunos casos para facilitar el procedimiento es necesario inmo- vilizar al niño (ver inmovilizaciones). Se recomienda que la duración de la nebulización no exceda los diez minutos, después de este tiempo se produce oxidación del medicamento, además el agua del aire espiradose mezcla con la nebulización y cambia la concentración de la dilución (osmolaridad). Otra manera de efectuar terapia con aerosoles es a través de inhaladores pre- surizados, los cuales al ser presionados administran una dosis pre-medida. Exigen una coordinación en la respiración. Como esto no es posible en los lactantes, debe utilizarse un "espaciador o aerocámara", que se adosa por un extremo al inhalador y por el otro a la nariz y boca del niño. Se ha demostrado que la respuesta al tratamiento es mejor si se utiliza una aerocá- mara con válvula, especialmente en niños que no colaboran con el procedimiento. Procedimiento para la administración del broncodilatador en aerosol presuri- zado con aerocámara: • • • • • 242 Aerocámara Aplicar la aerocámara sobre la boca y nariz, con el niño sentado, para favorecer la expansión pulmonar y por lo tanto, la llegada efectiva del medicamento. Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posición que señala el dibujo. Administrar 1 puff; esperar que el niño respire 10 veces y retirar la aerocámara. Esperar 3 a 5 minutos y repetir la operación. Idealmente el niño debiera estar tranquilo durante el procedimiento. Capítulo VI ALClINAS TECNICAS y PROClDIMI[NTOS EN LA ATENCiÓ/'< DEL NIÑO tNFERI10 ASPIRACIÓN OE SECRECIONES Este procedimiento consiste en la extracción de secreciones del aparato res- piratorio, que no puede eliminar espontáneamente el niño, a través de una sonda conectada a un sistema de succión. La retención de secreciones en las vías respiratorias aumenta la obstrucción, altera los movimientos de los cilios, interfiere en la producción de mucus, aumenta el riesgo de sobreinfecc ión bacteriana y puede ser causa de atelectasias. La aspiración de secreciones es un procedimiento no exento de riesgos, ya que la introducción de la sonda puede liberar catecolaminas, que estimulan el sistema nervioso simpático, aumentando el trabajo cardíaco y demanda de oxígeno, además puede producirse estimulación del nervio vago, que desencadenaría una serie de alteraciones cardíacas que podría conllevar a un paro cardio-respiratorio; por e sto es importante que el procedimiento sea efectuado en forma correcta y por una enkr- mera e idealmente con la colaboración de un ayudante. Equipo y pTocedimiento Para efectuar este procedimiento, es necesario tener una fuente de succión (aire comprimido central o motor eléctrico) con set de aspiración individual, sonda N° 8 a 12, estéril , guantes estériles, ampolla de suero fisiológico o agua destilada, tubos de conexión en "y" (Si la sonda no dispone de válvula de control), oxÍmetro de pulso, dispositivo para material de desecho y para eliminación de ampollas (en caso que sean de vidriO), hoja de enfermería. Si es necesario, pechera, mascarilla y lente s. Pasos a seguir para realizar la aspiración: • Controlar signos vitales. Idealmente se debe monitorizar al niño con oximetrÍa . de pulso antes, durante y después del procedimiento. • • • • Lavarse las manos y reunir el material. Realizar aseo bucal y/o nasal dependie ndo del sitio que se utilizará para la aspi- ración. Se ha evidenciado que la falta de aseo en el sitio acarrea un aumento de de la pToliferación de microorganismos que potencialmente podrían ser arras- trados a la vía aérea causando infecciones. Colocar al niño en posición semisentado, para favorecer la expanslOn pul- monar y la tos efectiva. También se puede colocar al nifio en posición decúbito dorsal con la cabeza lateralizada (evitando que la cabeza esté flexionada hacia delante) . Si es necesario, inmovilizarlo (ver inmovilizaciones). Si el niño está recibiendo oxígeno, se recomienda la aplicación de hiperoxige- nación previo al procedimiento. Aparentemente esto otorgaría cierta protec- 243
    • CU I[)ADOS HÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEI. FNFFRl'vIO ¡ R e"."., s .11 e C.mpm 5. S. jamlOvlch f' • • • • • • • • • • • • • • 244 ción frente a una caída brusca en la oxigenación arterial. ya Que ella produce un cierto grado de hipoxia. Higiene de manos nuevamente. Solicitar al ayudante que presente el material estéril, abra el suero fisiológico o agua bidestilada. Se debe utilizar con cautela el suero fisiológico, pues ha sido evidenciado que afectaría la saturación de oxígeno y da¡laría la mucosa. Por lo tanto, no debería utilizarse suero fisiológico en pacientes con patolo- gías respiratorias infecciosas, con oxigenoterapia o que es tén con dispositivos invasivos. Colocarse guantes estériles si se realizará aspiración traqueal. Para aspirar se- creciones nasales o bucales utilizar guantes limpios. Tomar la sonda manteniéndola enrollada para evitar contaminarla, conectarla al sistema de aspiración y lubricarla con suero fisiológico o agua destilada. Comprobar permeabilidad de la sunda con suero fisiológico o agua destilada. Para saber la longitud de sonda a introducir medir la distancia entre el kíhulo de la oreja y la punta de la nariz. Introducir con suavidad la sonda, sin aspirar, por el orificio nasal del niño. Re- tirar en forma rotatoria aspirando, sin efectuar movimientos bruscos Que dañen la mucosa. La presión utilizada en niños debe ser entre 80 y lOO mm Hg. Esto debe realizarse en no más de 10 segundos. Repetir el procedimiento hasta que las vías aéreas estén despejadas, compro- bando cada vez la permeabilidad de la sonda, dejando que el paciente descanse lOa ·15 segundos entre una y otra aspiración. Se recomienda no repetir el procedimiento por más de tres veces, para evitar daño a nivel de mucosas. La vía aérea se debe aspirar sólo en caso necesario, no en forma rutinaria. Para aspiración oro faríngea, introduzca la sonda en la boca del niño siguiendo uno de sus lados hasta alcanzar la parte posterior de la garganta. Entre cada aspiración, hay que verificar que el niño no esté muy agitado, y una vez concluido el procedimiento, dejarlo cómodo y tranquilo. Eliminar el material utilizado después de cada aspiración. Lavarse las manos. Regislrar lo efectuado, tipo y cantidad de secreción aspirada. Recuerde que si la edad y estado del niño lo permiten siempre antes de efectuar cualquier procedimiento, es fundamental explicarle lo que se realizará y solicitarle su cooperación. Capítulo VI ALCUNAS TÉCNICAS y PROCED¡IIE:-<TOS EN LA ATENCIÓN DEL NIÑO EN I'FRMO TÉCNICA PARA TOMAR ¡'vIUESTRA PARA PANEL RESPIRATORIO Para tener una certeza de la etiología de infecciones del aparato respiratorio, existe la pOSibilidad de tomar un examen llamado panel viral respiratorio por medio de un hisopado nasofaríngeo. Éste, que es de alto costo, busca la presencia de adeno- virus, influenza, paramfluenza, virus respiratorio sincicial CVRS) y metllnewllolJÍrus. Equipo y procedimiento • • • • • • • • • • • • • • • Los materiales necesarios para realizar este procedimiento SOIl : Cepillo para hisopado nasofaríngeo Guantes de procedimiento Mascarilla desechable Suero fisiológico en ampolla (optativo) Tubo con medio de transporte para antígenos (MTA) y tubo con medio de transporte viral (MTV) Sabanilla para inmovilizar Almohada para extensión de l cuello del niño TIjeras Caja con unidad refrigerante para conservar y transportar examen Auxiliar o técnico de enfermería para colaborar en la inmovilización del niño ya que la probabilidad de que el paciente se mueva es muy alta, debido a qU~ el examen es molesto. Pasos a seguir para realizar el procedimiento: Verificar orden médica de l examen y nombre del niño. Explicar al niño y a sus padres en qué consiste el examen Reunir el material y rotular con el nombre del paciente cada tubo de transporte Acostar al niño en la camilla e inmovilizarlo COIl la sabanilla Colocar almohada por debajo de los hombros del niño • Lavarse las manos • • Colocarse mascarilla y guantes Introducir con suavidad un cepillo en cada fosa nasal en dirección hacia la nasofaringe y girarlo intentando arrastrar células efliteliales de la mucosa. Una mala téc nica de hisopado puede dar como resultado falsos negativos. 245
    • CUIDADOS BÁSICOS UF!. NINO SANO y DEL ENFERMO R C"""'" S, "d e Call1pm S, s }armovrch P • • Sacar con suavidad el cepillo e introducir uno en el tubo MTA y el otro en el tubo MTV Cortar el excedente del cepillo con la tijera y cerrar firmemente cada tubo. Cuardar los tubos con la muestra tomada en un cooler o refrigerador exclusivo para guardar muestras de exámenes hasta ser enviado al laboratorio, INMOVILIZACIONES EN EL NIÑ021 Muchos procedimientos y algunas acciones terapéuticas que se realizan en ni- fíos requieren que permanezcan o adopten una determinada posición, Las caracte- rísticas propias de la etapa de crecimiento y desarrollo del lactante impiden que lo hagan por sí solos, siendo necesario hacer uso de algún sistema de inmovilización que los mantenga en la posición deseada, Las inmovilizaciones son medios de contención tendientes a limitar los movi- mientos, Existen varios tipos de inmovilizadores que se emplean en los lactantes y niños pequeños, pueden abarcar casi todo el cuerpo o sólo segmentos y pueden ser usados por períodos cortos o prolongados, dependiendo del objetivo, Al inmovilizar a un niño hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: • El tipo de inmovilización elegido debe ser el más adecuado al propósito con que se emplea, • El niño debe permanecer inmovilizado sólo el tiempo estrictamente necesario, Si por alguna razón la inmovilización es prolongada, el cuerpo y extremidades deben mantenerse en posición fisiológica, • En todo niño que permanezca inmovilizado hay que preocuparse de la preven- ción de los problemas físicos y psicológicos derivados de la inmovilidad, • El sistema empleado no debe limitar los movimientos respiratorios o dificultar la circulación sanguínea, TIPOS DE INMOVILIZACIONES Inmovilización "en momia" 246 Esta inmovilización se utiliza cuando se necesita realizar algún procedimiento a nivel de la cabeza o cuello del niño, Con ella se logra una inmovilidad completa desde los hombros hasta los pies. Se usa sólo durante el momento en que se realiza el procedimiento , Ejemplo: punción de venas del cuero cabelludo, asco cavidades, lavado de cabeza, etc. ReVlStón edrctón 2008 y 2002, Conzález, R Capítulo VI ALCUNAS TÉCNICAS y PROCEDIMIENTOS ft-.. LA ATENCiÓN DEL NIÑO ENFFR,IO Para efectuarla se procede de la siguiente forma: acostar al niño sobre una saba- nilla colocada a lo ancho; doblar uno de los extremos de la sabanilla pasándola sobre el brazo de un lado y cuerpo del niño; fijar ese extremo introduciéndolo por debajo del cuerpo y dejando libre el otro brazo; con el otro lado de la sabanilla cubrir el brazo libre, pasándolo por sobre el cuerpo y fijándolo debajo de él. Inmovilización "en avión" Se usa para efectuar un procedimiento en el cual es necesario inmovilizar mo- mentáneamente los brazos y dejar libre la parte inferior del cuerpo, Ejemplo: pun- ción vesical, sonda vesical. Para efectuarla se procede de la siguiente forma: acostar al niilo sobre una saba- nilla colocada a lo ancho; pasar cada uno de los extremos laterales de la sabanilla por encima del brazo del mi"mo lado, e introducirla por debajo del cuerpo, En este méto- do, como en el anterior, el peso del cuerpo del niño es el que sujeta el inmovilizador. 247
    • CUIDADOS I:IAslCOS DEL "ISO SANO Y DEL ENFERMO i R Cam,., S, !VI. C Campu' S, S !.'/lnuV/Ch P (movilización con corpiño, chaleco o mameluco Existen diferentes prendas de vestir del lactante que pueden ser utilizadas como inmovilizadores si se le agregan cintas o amarras. Por 10 general, éstas se usan para que permanezca en un lugar y posición determinada en su cuna; por ejemplo, en una cama metabólica. También se usan para mantener al niño en posiciones lateral o semivertical (en ángulos de 30 a 45 grados), para prevenir o tratar los vómitos y reflujo gastro-esofágico . .....-..... - --------" 248 Capitulo V" ALCUNAS TÉCNICAS y PROCU)I!'1[NTOS EN LA ATENCIÓN DEL NIÑO ENFERMO (n movilización "de codo" Se usa para inmovilizar en forma prolongada las extremidades, impide la flexión de la articulación pero le permite realizar movimientos con la extremidad extendida. Por lo general se emplea para evitar que el niño dirija las manos a la cabeza. Se logra colocando el inmovilizador en el tercio medio de la extremidad superior a nivel de la articulación del codo. El inmovilizador casero se confecciona con un rectángulo de tela doble en el cual se introducen, cada cierto espacio, palitos de madera, plástico o metal y en lino de los extremos del rectángulo se cosen cintas destinadas a fijarlo en el brazo. Inmovilización con tablilla Se usa cuando se requiere realizar un procedimiento en el que es necesario mantener una extremidad inmovilizada en forma muy segura y por un tiempo pro- longado Ej: mantener una vía venosa. Se realiza utilizando una tablilla de tamaño aproximado a la longitud del seg- ménto, acolchonado y cuhierta de plástico. Sobre esta tablilla, previamente protegi- da con una funda de algodón, se ubica la extremidad del niño, la que se sujeta a ella con tela adhesiva. Si es necesario la tablilla puede fijarse a la cama. 249
    • CUIDADOS HÁSICOS LlEL NIÑO SANO Y DFL IéNFER,tU .. R Cam,., S., Iv!. e CJmpm S. S.jaHllUv;ch l' En la actual idad en el comercio se dispone de inmovili zadores para extremida- des, de diferentes tamaños. Inmovilización con venda o manguito Es el método menos conveniente, ya que mantiene la extremidad fija al lugar donde se amarra el vendaje y es el que tie ne más riesgo de erosionar la piel y dificul - tar la circulación . Estos problemas se aminoran utilizando una venda dobl ada en la forma que aparece en el dibujo y pro tegiendo con algodón el lugar de la extremidad do nde se coloca la lazada. Para realizarla inmovilización con venda hacer una lazada en forma de oc ho, afrontar ambos círculos y pasarlos por la extremidad, tirar los extremos de la venda hasta te ner la te nsión deseada. Inmovilización con pañal Utilizando un pañal dobl ado en triángulo o toalla se pucde inmovilizar mo- mentáneamente las extremidades en los lactantes pequeños. Se envuelve la extremi- d ad que se desea fijar y los extremos se meten debajo del colchón del niño. 250 Capítulo VI ALCUNASlÜNIC.AS y PROCEU!!lIENTUS EN l.A ATb'-U(JN DEL NIÑO ENFERMO PREVENCIÓN DE PROIlLEMAS POR INMOVILIZACiÓN O REPOSO PROLONGADO Los problemas que se pueden presentar dependen del tipo de inmovilizació n usada, de las partes del cuerpo que se inmovilizan y del tiempo durante el cual se emplee. La falta de movimiento por reposo prolongado o uso de un sistema de in- movilizac ión afecta al organismo a nivel de diferentes sistemas, además de dañar el desarrollo psicomotor y emocional del niño. Por lo general, los lactantes y niños pequeños pueden presentar problemas respiratorios derivados de la disminución de la amplitud de los movimientos respira· torios y de la dificultad para eliminar secreciones; esto se evita a través de kinesiote- rapia respiratoria y aspiración de secreciones, cuando sea necesario, y si la edad del niño lo permite, con ejercicios respiratorios. La restricció n prolongada de movimientos puede también afectar los hábitos de eliminació n y producir estitique'z¡ en estos casos es co nveniente adecuar el rég i- men , aumentando la cantidad de alimentos que contienen fibras, frutas y verduras, y proporcionar mayor cantidad de líquido diario. La piel es otro órgano que pue de verse afectado por esta causa, especial- mente en niños y ancianos por las características que posee a estas edades . Para cvitar estos problemas, cuando el niño permanece inmovilizado, es necesario te- ner especial preocupación por la higiene y lubricación de la piel. Las fricciones y cambios de posición , si la inmovilización efectuada lo permite, también serán de gran ayuda. La hipotonía muscular que se puede producir por falta de movimientos se evita efectuando masajes y ejercicios pasivos de las ex tremidades. La actividad le permite al niño lograr un desarrollo psico motor adecuado; a través de ella va adqui riendo conocimientos y reforzando sus sistemas musculares, 251
    • 252 CUIDADuS sAslCOS D EI. NIÑU SANO y DEI. EN FER~IO ¡ ~ . eJ<mJS S., M e CJrIlf'o< s 5 }.",,,o vic¡' P que a su vez le permitirán ir progresando en su motricidad y aprendizaje. En el lactante gran parte de esta actividad debe ser estimulada y facilitada vistiéndolo y cubriéndolo con ropa adecuada, que le permita amplitud de movimientos. Cuando es necesario usar una inmovilización, estos aspectos se ven limitados y, por lo tanto, hay que proporcionar en forma especial mayor diversidad de estímulos dirigidos a aquellas áreas que no estén afectadas por la inmovilización: estímulos visuales, au- ditivos, táctiles, sociales, etc. Además de esta mayor estimulación, necesitará de un mayor apoyo emocional. En todo niño que debe permanecer inmovilizado por un determinado tiempo, la enfermer~ debe valorar todos los aspectos mencionados y elaborar un plan de atención con acciones precisas a realizar en forma periódica, destinadas a la preven- ción de estos problemas, ESTRATEGIAS DE AYUDA PARA ENFRENTAR LOS PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS,2 La primera experiencia del niño durante un procedimiento marca la pauta para sus reacciones futuras, razón por la cual desde el principio se debe ayudar al ni¡'''lo con los mejores métodos para disminuir el temor y aliviar el dolor, Entre ellos, de acuerdo a su edad, se incluyen : explicaciones verdaderas; manejo adecuado de la an- gustia; presencia de los padres y la realización de juegos en torno al procedimiento antes y después de la ejecución de éste. Conviene recordar que la realización de técnicas y procedimientos diagnós- ticos y terapéuticos es algo frecuente en el ámbito de la enfermería pediátrica y no constituye un hecho excepcional en la vida de un niño. Parece ser que el dolor más temido por los niños de todas las edades es el de los "pinchazos con una aguja". Un estudio realizado en 242 niños hospitalizados, cuyas edades fluctuaron entre los 4 y 10 años, reveló que cerca de la mitad de los menores (49%), reconoció que la aguja era "lo peor" de tudo 10 ocurrido durante su hospitalización, aun considerando el do- lor producido por la c irugía (Barrientos, Maturana, 1997), Dentro de las estrategias utilizadas para disminuir el stress que el dolor y temor produce en los niños están: personalización de los cuidados; mejoramiento de la comunicación con el niiio y sus padres; clarificación de sus expectativas; estimular la cooperación del niño y favorecer una participación activa de los padres durante el procedimiento. Autor. edición 2008. Campos, C C,p,(lIl" VI ALClINAS TÉC:NIC.S y PROCEDII-IIE"TOS EN 1... AITNCIl.JN DE!. l'óIÑO ENI'ER,fO La personalización de los cuidados incluye considerar la edad del niño, su nivel de desarrollo, su personalidad, su capaCidad de cooperación y su situación familiar. De acuerdo a la edad del niño, es fundamental explicarle honestamente cuándo, dónde y cuánto dolor podrá experimentar, estimulándolo a verbalizar sus sentimien- tos. Para niños de 2 a 3 años, es sufic iente una simple descripción de lo que ocurrirá inmediatamente antes del procedimiento. Sin embargo, en los niños mayores, es beneficioso prepararlos días antes del procedimiento. Este tiempo previo les permite pensar acerca de cómo responder y qué acciones o conductas pueden ser usadas para colaborar en el procedimiento. Su participació n le genera sentimientos de control sobre la situación que le toca vivir. Entre los 3 a 7 allOS da buen resultado en su pre- paración el liSO de historias y dibujos que expliquen la experiencia dolorosa. La interacción de la enfermera, tanto con los padres como con el niño, es de trascendental importancia, se debe reconocer la existencia del dolor y explicar a lus padres que sus temores y aprensiones son normales. Diversos estudios señala n que la' preparación de los nifios previo al procedimiento es beneficiosa tanto para el niño como para los padres (Broome, 1990). En Anexo VI se incluye como material de ayuda el cuento "¿Cómo ayudar a mi hijo a enfrentar un examen de sangre?" elabo- rado por internas de en fermería (Vega, Verde-Ramo, 1992). La presencia de los padres es una medida eficaz en la reducción del dolor y ansiedad del niño. Durante la realización de los procedimientos invasivos, le entre- ga al llillO apoyo emocional para reducir la ansiedad y le permite desarrollar ciertas 253
    • CUIDADOS HAslCOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENfF..RMO R. Ca",,,,, S., M e Camro< S, S, .IaHllovlch l' habilidades para lograr una conducta más colaboradora Resulta incongruente pedir a los padres que salgan de la habitación cuando se va a efectuar un procedimiento in- vasivo a su hijo, en el momento en que los niños necesitan más apoyo de sus padres, y éstos, en la mayoría de los casos, están más dispuestos a dárselo, Si la edad lo permite, también es necesario que el niño entienda lo que se le realizará y preste su colaboración, ello ayudará a que el procedimiento le resulte lo menos traumático posible y le facilitará enfrentarse a situaciones similares futuras, En muchos procedimientos pediátricos, especialme nte los que causan dolor, por lo general las enfermeras se enfrentan a un triple desafío: ayudar a los niños y ayudar a sus padres para que ambos e nfrenten el procedimiento en forma efectiva, junto a asegurar que el procedimiento se realice de la manera más diciente posible. 254 Capítulo VI ALCU NAS TI'CNICAS y PROCEDIMieNTOS EN LA /íW;U Ó ; DU NIÑO Lr-.:FER,Il(l BIBLIOGRAFÍA BARRIENTOS, e, MATURANA, s, ( 1995). Inj1urncia de la particiPaci611 de los p"dres sobre I,! conducta de 105 preescolares sometidos a punciones venosas , Tesis para optar al titulo de Enfe rmera Matrona y al grado de licenciado en Enfermería, Pontincia Unive rsidad Católica de C hile. BAUMAN, JM , et al. (1991 ), Manual de Cuidados Respiratorios. Barcelona: Ed. Doyma, BAUCHNER, 1- L (1991). Reacción de los padres ante el dolor y las técnicas dolorosas. Pdiatrics 31 (4), 191-193 . BROOME, M. ( 1990). Preparation of children for painful proccdures Pediatric Nursi¡¡g lfi (6): 540. CAMPOS, e , BARRlENTOS, e y MATURANA. S (1995). .:Se puede ayudilr a un preescolar a enfrentilr de mejor fo rma una punción venosa? Pediatría al Día, 11 (5), CASASSAS, R, CAMPOS, e (2002), Cuidados básicos de/niño 5(/)10 y del mfernlo Ediciones Universidad Católica de Chile, Segunda edición. Santiago, Chile, CARTlER, L. M , ZALAQUET, R" SEPÚLVEDA, R ct aL (1981), Fibrosis muscular yatrogénica: aproximación experimental. Rev, chil pediatr., 52 (5) p, 373-378. Recu- perado el 7 septiembre 2008 de Oh8 CHAURE, 1. & lNAGEROS, M . (2004) Enfermara Pediátrica , España, Masson. CHUMlLLAS, A , SÁNCHEZ, N . & SÁNCHEZ, M.o. (2002). Plan de cuidados para la prevenció n de flebitis por inserción de catéter periférico. [Versión electrónica). Revista de enfermería Albacete 15. MENEGHELLO, J & FANTA, E. (2001 ) Pediatría practica f!1 diálogos Buenos Aires, Edito- rial Médica Panamericana, MENEGHELLO, ). (1997) Pediatría (7° Ed ) Buenos Aires: Ed, Mediterráneo REPETTO, G . (Ed.) (2003) Enfermedades Infecciosas il1mul1o¡mvenibres. Ediciones Universi - dad Católica de Chile. Primera edición. VEGA, P., VERDE RAMO , V. (1992 ). Conducta de preescolares sometidos a punciones ()eHosas Tesis para optar al título de Enfermera Matrona y al grado de licenciado en Enfer- mería, Pontificia Universidad Católica de Chile. 255
    • .:~~. cApj'rUU) VII Ambiente hospitalarion La hospitalización considerada como una de las "circunstancias excepcionales" en que el niño debe ser separado de sus padres constituye, junto con la enfermedad, un agente capaz de desencadenar una situación de crisis en el pequeño y en su grupo familiar. La hospitalización siempre es una experiencia difícil, actúa provocando cam- bios de conducta que tienen por objeto lograr adaptarse a la situación. Por esta ra- zón, tanto el paciente como su familia necesitan de una atención espeCial, destinada a brindarles seguridad, apoyo y afecto. Revisión y actualizació n edición 100~ , Campos, C .. )aimnvich, S. Revisión edición 1002, Conzález, R. 257
    • C UID.<OOS KÁSICOS DFL. NI ¡;() SANO Y DEL EN ~ERMO ! R CJ,,,,J, S.. M e Campo> S.. S. 'ai'll<>VIch P A la situación de crisis desencadenada por la separación, producto de la hos- pitalización, se suman en el niño los efectos de la enfermedad, la que origina una distracción de energías que en situación de normalidad el organismo emplea en el crecimiento y desarrollo integral. La enfermedad significa, por lo tanto, una deten- ción y a veces regresión, en algunos aspectos, del crecimiento y desarrollo infantil. Durante el curso de una hospitalización los profesionales encargados del cuida- do del niño, además de la recuperación de su salud, deben tener como propósitos: • Mantener la relación madre-hijo. • Aminorar el daño de la separación. • Brindar seguridad psicológica, física y social, para lograr que la hospitalización llegue a ser una experiencia positiva, que fortalezca la personalidad del niño. Ambiente Terapéutico Pediátrico se define como "el ambiente que permita al niño básicamente recuperar su salud, brinde seguridad física, psicológica y social, favorezca la relación madre e hijo, la interacción del equipo de salud con la familia y le ofrezca la oportunidad para proseguir con su crecimiento y desarrollo normal" (Campos, Casassas, Mateluna, 1981). 258 Los conceptos contenidos en la definición de Ambiente TerapéutiCO Pediátrico están destinados a la prevención o superación de la crisis del niño y su familia, a evi- tar o aminorar los efectos negativos de la enfermedad en el crecimiento y desarrollo integral, y a lograr que los padres sean actores positivos en la recuperación de la salud de su hijo. ~ .,. l f ¡., C"pílUl u VII. AMBIE:--iTl HOSPITALARIO EFECTOS DEL AMBIENTE HOSPITALARIO EN EL NIÑO A los ojos de un niño, el hospital tiene el significado que para un adulto ten- dría el trasladarse bruscamence a vivir en un país extranjero. Allí no encuentra nada familiar, todo le es desconocido y dista mucho de su forma habitual de vida. Tanto las personas, corno las vestimentas, el lenguaje, los ruidos, los olores, etc. le son totalmente desconocidos y no le permiten establecer una organización de sus pen- samientos, que le brinden seguridad de lo que allí le puede ocurrir. Además en ese medio, muchas veces, tampoco están junto a él sus padres, las personas más importantes e indispensables en sus momentos conflictivos. Cuando un menor de tres años se hospitaliza, no sólo se separa de su familia, también desaparece el medio físico habitual y la sucesión de acontecimientos que le permiten predeCir lo que vendrá. Esto le provoca al pequeño una pérdida de las capacidades adquiridas para realizar las actividades de la vida diaria y como conse- ~uencia una pérdida de control sobre su yo. Esto aumenta la sensación de inseguri- dad con que debe enfrentarse a un medio para el cual no está preparado y no posee los soportes internos, ni mecanismo de defensa, con los que pueda ahordarlo. La hospitalizaCión también produce en el niiio una confusión en su percep- ción sensorial, el hecho de ver todas las cosas uniformemente iguales, encontrarse en lugares de dimensiones diferentes a las de su hogar, distorsiona su concepto de espacio. A esto se agrega en muchas oportunidades la percepción exclusiva de la luz artific ial que le impide ubicarse en el tiempo y la limitación del campo visual por la 259
    • CUIDADOS IlASICOS DFI. NIN() SA,';() y DEL ENFFR,ltJ ' R. C ..,1>", S. ,1. e Cl"'!,O<S <; .'.lImov,,,¡' l' obligación de permanecer en cama. Divisa a desconocidos, escucha ruidos irrecono- cibles y no sabe de dónde proceden. Establece contacto con muchas personas que se acercan a él por diferentes ra - zones y que también se relacionan con él en forma muy particular, como consecuen- cia de exámenes y tratamientos. Este tipo de relación produce al niño sensaciones singulares, dentro y fuera de su cuerpo, que casi siempre son dolorosas e inexplica- bles para su nivel de comprensión. Esta situación provoca en él una verdadera revo- lución, que pOlle a prueba todos sus mecanismos de adaptación y defensa. De la hospitalizació n, también pueden obtenerse resultados positivos, si se toman todas las providencias para lograrlo. Es así como la hospitalización en un am- biente adecuado, mejor dicho "terapéutico", además de acelerar la recuperación de la salud, puede aumentar y reforzar los conocimientos que permitan a los padres mejo- rar su cuidado, para evitar que su hijo vuelva a enfermar. Puede disipar las creencias negativas en relación a la hospitalización y de este modo favorecer una actitud posi- tiva hacia la salud. En los niños mayores puede servir de refuerzo a su personalidad, por el hecho de cumprobar que fueron capaces de enfrentar una situación difícil de la que salieron airosos. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL EFECTO DE LA HOSPITALIZACIÓN En la gestión del cuidado del niño hospitalizado es de fundamental importancia que la enfermera y personal de salud conozcan y comprendan los factores que influ- yen en el efecto que la hospitalización puede tener, cuáles pueden ser traumáticos a una edad yen otra, una experiencia positiva de crecimiento. Esto permitirá realizar la intervención necesaria para que la situación de enfermedad y hospitalización no se transforrneen agente agresor de la integridad física, psicológica y social del niño. De los múltiples factores que influyen en esta situación se destacan algunos, que a juicio de las autoras son de mayor relevancia. Ellos son: edad, tipo de rela- ción familiar, duración de la hospitalización, experiencias previas de enfermedad y separación, significado para los padres de la hospitalización, tipo de enfermedad, tratamiento y características del ambiente hospitalario. EDAD La edad aporta una información de las características anatomofisiológicas, psi- cológicas, nivel de desarrollo psicolllotor, intelectual y social alcanzado. Estos as- pectos determinarán las variables a considerar en el ambiente en que se hospitalizan niños de diferentes edades. También la edad da cuenta del grado de dependencia que ellos tienen del adulto, que va desde la necesidad absoluta y total de los cuidados 260 Capitulo VII. AMI!IFNTE HOSPITALARIO maternos, o de quien los sustituya, que tiene el recién nacido, hasta la independe ncia y autonomía que caracteriza la conducta del adolescente. InveStigaciones realizadas a partir de la segunda guerra mundial. época en que muchos niños pasaron importantes períodos de su vida alejados de sus padres, de- mostraron que el efecto de la separación está muy ligado a la edad que tienen cuan- do ésta ocurre y al tiempo que dure. Cuando la separación sucede en los primeros meses de vida el lactante no tendrá manifestaciones de protesta, 10 que puede hacer suponer que no tiene problemas, pero si t:sta es prolongada, tendrán mayores dificul- tades para establecer rdaciones afectivas y les costará formar el concepto de imagen materna. En las madres estas separaciones, especiallm:nte en el período neonatal inmediato, dificultarán el apego. Recordemos que en bs relacio nes materno filiale., ambos deben encontrar guce y satisfacción, estímulo que acrecienta el amor entre ellos.(Rarnard en Marriner 2003). No es un hecho fortuito que en los antecedentes de muchos !lInos que son maltratados o abandonados por sus padres, se encuentre como datos nacimientos pre~aturos que les impidió estar junto a sus madres, o la ausencia total de amaman- tamiento, que aminora la calidez de la relación entre ellos. Si la separación ocurre después del primer semestre de vida, cuando el lactante ya ha hecho adelantus por diferenciarse del medio y se han establecido relaciones objetivas, los niños tendrán frente a ella grandes manifestaciones de protesta. Esto es normal, propio de la etapa de desarrollo, debe ser comprendido y permitido por quienes los cuidan para que así los niños al expresar sus emociones logren una adap- tación positiva frente a la hospitalización . 261
    • CUID!I)()S n¡slcos DEL NIÑO SANO Y I)[l. r:NFFR¡10 ¡ R CJ<am s S . Al. e Camp'" s.. S laH"ov,cl1 P RELACIÓN FAt'IILlAR El c o nocimiento de la calidad de la relació n familiar nos entrega elementos que nos permi te n pronosticar la reacción que tendrá el niño frente a la separación y facili ta el modo de enfre ntarlo. Aquellos niños que han crecido e n un ambiente donde la relación madre -hijo es cálida y satisfactoria , poseen una seguridad básica que les permitirá enfrentar y superar en mejor forma situaciones de alejamiento. La seguridad que poseen estos niños les facilita la expresión de sus emociones, lo que tiene como beneficio liberar· los de una carga de angustia perjudicial para la salud mental. Por el contrario, aquellos niños que h an experimentado deprivación materna, en el sentido amplio de este término, que no implica sólo separación física, sino incluye además los casos en que la madre no es capaz de brindar cuidados cálidos y amorosos a sus hijos, reaccionan fre nte a la separación en forma más pasiva y sumisa. Los que así se comportan a veces son considerados en el medio hospitalario como "bue nos pacientes" porque no crean problemas al perso nal. 262 La incapacidad que poseen estos niiios para expresar sus emociones, por falta de seguridad, implica un grave daño provocando en ellos retardo global del desa- rrollo y alteraciones de la personalidad y conducta, que pueden persistir hasta su vida adulta. Estas alteraciones se aminoran si, en el ambiente en que se encuentra e l niño, se agotan las medidas destinadas a favorecer la expresión de sus emociones, brindándoles el cariño, estímulo y la seguridad que necesitan. r Ca p;.ulo VII AIvIHI Er--TE HOSI'ITAL".R IO DURACiÓN DE LA HOSPITALIZ ACiÓN Cuanto más prolo ngada es la separación existe n mayores posibilidades de que se produzca un daño psicológico e n el niño. En los lactantes que permanecen mucho tiempo hospitalizados, y que por déficit en la gestión del cuidado, no se les pe rmite establecer co ntacto íntimo y permanente con su madre. la separación puede lle gar a tener efectos tan graves en ellos como el síndrome de deprivación anaclítica, descri - tos por Spitz y Wolf en observaciones realizadas en niños enLre 6 y 8 meses. Las alteraciones que pueden prodUCirse e n los niños al ser hospitalizados no sólo dependen del tiempo que ésta dure, sino que también del cariño y seguridad que se k otorgue durante el período de separación de su hogar y de la cantidad y calidad de estímulos que le brinde el medio ambiente. EXPERIENCIAS PREVIAS Las experienc ias previas relacionadas con enfermedad y hospitalización, tanto positiva como negativa, del niño y su familia, so n otro factor que puede influir pode- rosamente en la adaptación a la nueva situación, en especial las negativas que dejan una huella indeleble que puede transfo rmar el temor, inhe rente a toda separación , en terror que lo incapacite para aceptar la ayuda. Dentro de estas experiencias se deben co nsiderar los co ntactos del niño con los servicios de salud y la preparación recibida para la hospitalización Esta influirá enormemente en la actitud infantil y no sólo consiste e n explicaciones oportunas que se le pueden dar, sino que también incluye la experiencia indirecta que po see el niño, produc to del desarrollo de su sistema afectivo, logrado a través de la calidez de los cuidados maternos. Un niño que posee seguridad afectiva, que no ha tenido contactos negativos con los servicios de salud y que no es afectado por el nivel de tensión de su madre, ~stá en condiciones de enfrentar e n mejor forma la hospitalización, cualquiera sea su edad y la circunstancia que la determine. Si a esto se suma, cuando es factible, una preparación veraz y realista, este suceso puede transformarse en una experiencia que deja de ser negativa y que, como toda prueba difícil, si se sale airoso de ella, fortalece la personalidad. SIGNIFICADO DE LA HOSPITALIZACIÓN DEL NIÑO PARA LOS PADRES L.a enfermedad de un hijo siempre es una situació n que altera la tranquilidad de los padres. Si a ella se agrega la separación a causa de una hospitalización, aumentan el temor y la angustia, ya que no pueden permanecer junto a su hijo cuando ellos sienten que más los necesita. Deben entregarlo al cuidado de extraños con la incer- 263
    • CUIOADOS IlÁSICOS DEI. NIÑO SANO Y DEL ENFERMO / R. Ca,am, S. M C Campus S., S ja"'HJvlch f' tidumbre de que éstos no conozcan o no posean la habilidad para reconocer la ma- nifestación de sus necesidades, especialmente cuando se trata de niños pequeños. El temor y angustia d~ los padres está inAuido por la gravedad y amenaza que significa la enfermedad en la vida de su hijo, por las restricciones que se les imponga y por las experiencias previas de enfermedad y hospitalización que ellos hayan ex- perimentado personalmente, con éste u otro de sus hijos. El nivel de angustia de los padres puede verse acrecentado porque sienten que no han sido capaces de cuidar a su hijo, y por las creencias y prejuicios que tengan en relación a estas situaciones, producto de su patrón cultural. Los padres muestran a través de diferentes conductas su necesidad de ayuda para afrontar esta crisis y la enfermera debe comprender el temor, tensiones y ansie- dad que están expcrimentando. Está demostrado que la mejor forma de disminuir el grado de ansiedad de los padres es mantenerlos informados de lo que le ocurre a su hijo, incentivarlos a que permanezcan junto a él el mayor tiempo pOSible y que colaboren en su atención. TIPO DE ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO La enfermedad distrae energías que el organismo emplea en crecer y desarro - llarse; por lo tanto, puede significar detención y a veces regresión de este proceso vital. Además, la enfermedad junto a los tratamientos que requiere, tiene un sentido pSicológico que acrecentará la crisis de la hospitalización. Para comprender el alcance que la enfermedad tiene en el niño es fundamental entender el concepto de imagen corporal y el conocimiento de la estructura y fun- cionamiento que posee el niño de su cuerpo, conceptos que evolucionan a medida que el niño avanza en edad. Los niños más pequeños habitualmente se sienten responsables por la enfer- medad o accidente que los afecta, piensan que ocurren porque es un castigo que merecen por su~ detos y pensamientos. Los escolares ya asocian la enfermedad a los "microbios" que creen, han entrado a su cuerpo a través de su boca. Hasta los diez o doce años es muy difícil para ellos comprender las alteraciones que provoca la enfermedad en sus órganos internos, pues aún no tienen claro la estructura y funcio- namiento de su organismo. A los escolares mayores y adolescentes la enfermedad los preocupa en la medida que ésta puede alterar su imagen corporal, temen que su cuerpo experimente cambios que hagan variar las expectativas que se han hecho en relación a fuerza, destrezas o atractivos. 264 También es importante conocer el significado que tiene el dolor para el niño, la forma como lo percibe y como lo manifiesta. Considerar estos aspcctos per- mite a la enfermera brindar una ayuda adecuada y efectiva según las necesidades individuales. CapílUlo VII A.lUII:NTE HOSPITALARIO CARACTERíSTICAS DEL AMBIENTE TERAPÉUTICO Elí EL HOSPITAL El conocimiento y valoración de la influencia de los factores anteriormente mencionados permitirá adaptar el ambiente hospitalario, a fin de lograr que la aten- ción brindada en los servicios pediátriCOs reúna las condiciones óptimas que ayuden al niño y a su familia a enfrentar la situación, superar el trauma físico y psicológico que significa la enfermedad y hospitalización. En general los servicios donde se internan niños menores deben contemplar y fo- mentar la participación activa de la madre en el cuidado de su hijo, lo que se logra con una política de atención de "puertas abiertas" (Barrera, Moraga, Escobar, 2007) . El derecho a ser acompañado por su madre, padre u otro adulto, está estipulado en los "Derechos del niño hospitalizado" (Anexo VII). Es preciso considerar que para la atención de pacientes pediátricos se requiere de un mayor número de personas calificadas, entendiéndose por tal no sólo aquellas que tienen habilidades para realizar técnicas y procedimientos especializados, sino que rosean conocimientos sólidos en relación al proceso de crecimiento y desa- rrollo infantil , factores que pueden interferir, y sea capaz de entregar el afecto y seguridad que requiere el niño. El ambiente físico debe tener una estructura y habilitación que preserve la indi - vidualidad del paciente, que lo proteja de riesgos, y le asegure la satisfacción de sus necesidades físicas, psicológicas y sociales, debe contemplar aspectos relacionados con la iluminación, ventilación, temperatura y decoración. (Ver Anexo VII). • • • • En la organización del ambiente la atención de enfermería debe considerar: Una valoració n amplia y exhaustiva, que incluya: entrevistas con los pa- dres, aportará información en relación a aspectos psicosocialcs del niño, la conducta infantil, relación familiar, experiencias ante riores de enfermedad y grado de crecimiento y desarrollo alcanzado, manifestación de sus necesi- dades y forma acostumbrada de satisfacerlas; examen físico que I'e permitirá conocer condiciones generales, específicas y manifestación de necesidades y datos que aportan los documentos de control de salud, ficha clínica, exá- menes, etc. Una planificación que permita brindar los cuidados adecuados y específicos a la situación real dd niño, considerando una amplia participación de los padres. Evaluación periódica de la efectividad de la atención planificada y ejecutada. Una preocupación permanente para evaluar las características del servicio y personal con el fin de adecuar y actualizar en forma creativa la organización y normas de él. 265
    • CUIDADOS H..í.SICOS n EL.N IÑO SANO Y I JEL ENFf:R!IO t R. Ca.J,,"' S" M . e eHII!,'" S., S.}JillloVILh r PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LA ETAPA INFANTIL, A CONSIDERAR EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO RECIÉN NACIDO La etapa de recién nacido se caracteriza, en los aspectos anátomo-fisiológicos, por un c recimiento acelerado y por una relativa inmadurez de los ó rganos y siste - mas. Alcanzan especial relevancia las condiciones respiratorias, inmunológicas, de termorregulación e hidroelectrolíticas del recién nacido y una actividad del sistema neIVioso central preuominantemente re Heja. Psicológicamente el recién nacido manillesta una indiferenciación de sí mismo con el medio ambiente, y por una vida emocional relacionada con la satisfacción de las necesidades de predominio fisiológit:u. El recién nacido adquiere conocimientos del entornu a través de estímulos que le permi tirán ejercitar sus reflejos, teniendo especial import<lncia los visuales y táctiles que le proporcionarán las primeras impresiones del mundo que lo rodea y le provocarán sensaciones de seguridad, placer, amor, pena, displacer y ansiedad. Durante la vida intrauterina el feto ha estado abrigado, protegido y seguro. Al nacer, si bien tiene la capacidad de funcionar independientemente, se enfrenta a nuevas experiencias, la mayoría de ellas riesgosas y desagradables: el ambiente es frío, las luces son brillantes, tiene que hacer esfuerzos para adquirir el oxígeno, llora manifestando su molestia y finalmente se siente ahrigado y protegido en el seno de su madre. Esta somera descripción de algunas características del recién nacido y que en resumen lo muestra como un ser po tencialmente apto para aprender y adaptarse a nuevas situaciones, ha tenido la intención de demostrar a la vez que para que este ajuste se logre es necesario proveer un medio externo ideal capaz de asegurarle un desarrollu físico y nellrológico óptimo. 266 S<lbemos que es responsabilidad de los profesio nales de la salud la provisión de dicho ambiente; por esto es imprescindihle determinar en cada servicio de recién C apitu lo VII AMBIENTE H OSPITALARIO nacido o maternidad qué tipo de equipos y materiales son necesarios para ayudar efectivamente al niño a establecer su respiración, mantener una temperatura corpo- ral adecuada a sus necesidades y en general favorecer en la mejor forma posible sus funciones vitales básicas. Es necesario establecer las condiciones físi cas que deben reunir 105 seIVicios para evitar la aparición y propagación de las infeccio nes Se de- ben disponer normas que favo rezcan el contacto del niño con sus padres. En forma especial es preciso preparar al personal que atiende a 105 recién nacidos para que los estimulen, les entreguen cariño e inn.:ntiven la alimentación natur<lI. Es fundamental hacer énfasis en la mantención de una atención de enfermería de alto nivel, para que la hospitalización dure lo estrictamente necesario. LACTANTE En el planu psicológico, durante los primeros meses de vida, a través de la son- risa, el lactante empieza a manifestar su inclinación afectiva haci<l la madre. De esta relación afectiva nace el reconocimiento de la figura humana, y con ello queda funda- mentada la primera relación del objeto que constituye la base de toda relación social. Alrededo r de los seis meses empieza la conquista del espacio, el mundo ex- terior adquiere interés y el niño muestra una actividad dirigida. En el curso de los ocho a doce meses de edad éste se amplía por la inclusión del medio ambiente en el concepto d e objeto y el posterior desarrollo de la motricidad. El lactante coge los o bjetos inmediatos, descubre en las personas su calidad de conocidos o extraños y juega tanto consigo mismo como con objetos. Al finalizar el año logra controlar su cuerpo en posición de pie y puede comunicarse en forma incipiente con el mundo físico y social que lo rodea. Sin embargo, a pesar de las metas alcanzad<ls, la misma velocidad del proceso de crecimiento y desarrollo y la inm<ldurez inicial del niño se conjugan para que el primer afío de vida sea un período de extrema vulnerabilidad y dependenc ia En 10 físico el importante porcentaje que el agua representa en el peso corpo- ral, el tamaño de las vías respiratorias y las características del sistema inmunológico, se traduce en una mayor incidencia de enfermedades respiratorias y digestivas, ge- neralmente de origen infeccioso La enorme cantidad de nutrientes necesarios para su crecimiento y desarrollo y las escasas reservas que tiene el lactante, determinan que cualquier disminución en lo~ aportes pro duzca un deterioro importante de su estado nutritivo, con las deplo- rables consecuencias que esto significa. A esta edad no basta con alimentarlo, mudarlo y dej<lrlo cómodo en la cuna, cllactante necesita que se le hable, acarit:ie y jueguen con él para estimular sus re,,- puestas. La ausencia o la incapacid<ld de la madre para hrindar cuidados amorosos y continuos impiden al niño establecer el lazo inicial con la figura materna, b<lse de toda relación afectiva, La mantención de esta situación y la falta de estimulación 267
    • CUIDADOS BÁSICOS DEI. NIÑO SANO Y DEL ENf'ER.IIO ; R. CJ,a"., S.. M e Ca",pus S. SI.lnu)Vich f' adecuada crea en el niño una desconhanza que 10 llevará a deterioro intelectual, retardo mo tor y alteraciones de la personalidad. El mayor riesgo de enfermar y morir del lactante determina su frecuente hos- pitalizació n, en especial cuando las condiciones socioecon6 micas y culturales de la familia no hacen aconsejable la permanencia del niño enfermo en el hogar. La principal preocupación de enfermería debe dirig irse a proporcionar un ambiente que, conjuntamente con permitir la recuperación de la salud, propicie la continuidad dd proceso de crecimiento y desarrollo en las mejores condiciones po- sibles. Dicho ambiente debe contemplar la intervención activa de la madre ~n el cuidado de su hijo. Al mismo tiempo se debe procurar la participación de personal caliíicado en la atenció n del niño. PREESCOLAR Durante la edad preescolar los cambios físicos no tienen tanta significación e n comparación con e l notable crecimiento intelectual , social y emocional que ex- perimenta el niño. A medida que aumenta de tamaño, fuerza y va perfeccionando sus destrezas y capacidades motoras, sus movimientos y percepciones del medio ambiente se modifkan, 10 que le permite desplazarse con bastante libertad; esto, sumado al interés por descubrir el mundo, lo expone a situaciones de riesgo físico, ya que es capaz de aventurarse a realizar cualquier hazaña. Conviene recordar que a esta edad los accidentes son la primera causa de mue rte. A partir de los dos años el niño comienza a ser desobediente y di fíc il de mane- jar. Frente a cada cosa que se le pide manifiesta su protesta y le cuesta decidir entre lo que se le exige y sus propios deseos. Por lo general ignora o se niega a cumplir peticiones e impone su voluntad con mucha tenacidad. "No" y "No quiero" son sus expresiones más frecue ntes. Todas estas manifestaciones de rebeldía tienen como fin reafirmar y poner a prueba el poder de "su yo" recién identificado. También lo expresa a través de su conducta egoísta y de su afán de posesió n. Se da cuenta de su independencia res- pecto al ambiente y de que puede hacer cosas e influir sobre él transformándose en centro de atracción. Pero a pesar de sentirse y querer ser autó nomo tiene una gran dependencia emocional de los adultos, necesita que se le preste atención, se le alabe y requiere de seguridad y apoyü. 268 El contacto que establece con los übjetos a través del juego le va permitiendo conocer el mundo, formar conceptos que lo ayudan al desarrollo del lenguaje y del pensamiento. El juego también le permite afirmar su personalidad, le facilita la expresión de emociones y lo ayuda a descargar su agresividad y angustia. La incapacidad d e jugar en un niño de esta edad es un síntoma oc ansiedad que necesita ser considerado. C apírulo VII . AlvlBlENTE HOSPITALARIO La imagen corporal comienza a tomar importancia en esta etapa. El preescolar está muy preocupado por la integridad de su cuerpo, asignándole gran valor a la cabeza y en ésta a los ojos, y a las extremidades que le permiten lograr sus propó- sitos. La identificación sexual y el "complejo de castración", presentes en esta edad, influyen enormemente en esta image n. La amenaza real o imaginaria de mutilación le provoca mucha ansiedad al igual que cualquier procedi miento que requiera "entrar en su cuerpo" (inyeCCio~es, sondas, control de temperatura rectal, erc.) porque siente que pel igra su "yo" , recién encontrado, el que ubica dentro de su cuerpo. Por esta misma razón atribuye un poder mágico y sobrenatural a los "parches curita" y vendas, con ellos siente resta- blecida la integridad de su cuerpo y su pera el temor a perder lo contenido en é l. 269
    • CUIDADOS BÁSICOS IJEL NIÑO SANO Y DEL ENFER.'VIO ./ R. Calasm S.. M. e Campo, S.. S 'ain1<lVJch l' Signos como el vómito y la diarrea hieren su autoestima, ya que lo hacen sentir que pierde el dominio adquirido de su cuerpo. La hospitalización, que en la mayoría de los casos significa algún grado de se- paración de su madre, es crítica entre uno y tres años de edad. El egocentrismo y el concepto del tiempo que tiene lo relaciona con la satisfacción inmediata de sus necesi- dades. Si su madre 110 está, la quiere en forma imperiosa y en ese mismo momento. A los cuatro años concibe el mundo en forma más real y utilitario, tiene mayor sentido de confianza y autonomía pero simultáneamente desarrolla una gran imagi- nación y fantasía. Como no tiene un completo desarrollo del concepto causa-efecto cree en cosas y peligros sobrenaturales y atribuye a los objetos propiedades de seres animados. Le es di fícil comprender la verdadera razón de muchas cosas; los sufrimientos y dolores los interpreta como castigos por lo que hace, o piensa. Así la enfermedad y todo lo relacionado con ella lo atribuye a esta causa. La madurez psicológica y la seguridad adqUirida le permiten al niño de esta edad tolerar mejor la separación de sus padres, ya que 110 es tan intenso el temor al abandono, pero no olvidemos que sus medios de adaptación dependen de los logros obtenidos hasta este momento (autonomía, independencia, seguridad). Las características de esta etapa determinan que en los servicios donde se hos- pitalizan preescolares se consideran los siguientes aspectos: • • • 270 Espacios libres de peligro que permitan al niño desplazarse y ejecutar su acti- vidad motora sin riesgo para su integridad física. Cantidad, tipo y variedad de juguetes entre los cuales el niño puede elegir los adecuados para la actividad que es capaz de realizar, según las limitaciones de su enfermedad, y los que necesita para expresar sus emociones. Salas de juego ubicadas en lugares donde pueda realizar esta actividad con seguridad, libertad y sin temores. • • • • • CJpín,l" VI!. A.WIENTE HOSPITALARIO Personal de enfermería capacitado para asesorar y encauzar la actividad lúdica del niño, que posea la preparación necesaria para comprender y aceptar las actitudes y conductas propias de esta fase del desarrollo. Considerar frente a cada procedimiento que implique introducir algo en su or- ganismo, despojarlo de sus vestimentas y establecer contacto con equipos des- conocidos, la importancia que el niño le da a la mantención de su integridad corporal y la facilidad que tiene para dar curso a su fantasía a imaginar efectos terroríficos. Explicar al niño en forma concreta, de acuerdo a su capacidad de compren- sión, los procedimientos que se le harán y el objetivo de éstos. Permitir que el niño conozca y manipule los instrumentos usados con mayor frecuencia (jeringas, sondas, etc); esto disminuye su ansiedad pudiendo incluso lograrse su cooperación. Recordar que en el hospital debe continuar el proceso educativo y de socializa- ción del niño, y considerar dentro de las actividades diarias, oportunidades para compartir con grupos de iguales, formar y reforzar hábitos higiénicos, y fo- mentar la salud a través de la participación en tarcas simples de autocuidado. Otorgar el máximo de facilidades para que permanezca en contacto con su familia, ya que la figura materna sigue siendo el pilar principal que le permite mantener su seguridad. 271
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SA,'';O y DEL ENFER,10 ! R. C",mJ' S, M e Campos S. S..laimovich " ESCOLAR El período de la edad escolar está comprendido entre los seis años yel comien- zo de la pubertad (9 a 13 años) . Esta etapa se caracteriza por estabilidad física y social. Los años escolares les brindan múltiples oportunidades para desarrollar ampliamente sus habilidades mo- toras, de coordinación, cognitivas y sociales. En el área cognitiva Sl: progresa de una etapa pre-operacional a la de las opera- ciones concretas. Adquiere técnicas ml:ntales que le permiten comprender y contro- lar la realidad. El escolar debe progresar desde un aprendizaje motivado por el deseo de satisfacer a sus padres hasta el gusto por el aprendizaje mismo. El progreso en las diferentes áreas se individualiza al avanzar la edad, así se identifican niños con aptitudes deportivas, otros más torpes, brillantes, creativos, tímidos, suciables, etc. En relación a las enfermedades, el desarrollo de su juicio moral , aún lo hace pensar que algo hizo mal y se le castiga por esa razón. A esta edad identifican a lus microbios como los causantes más comunes de enfermedad, En general durante la hospitalización son niños agradables y cooperadores, pero para disminuir los aspectos negativos que se pueden derivar de ella, la enferme- ra debe recordar y considerar lo siguiente: • Los mecanismos de defensa entre los seis a diez años todavía son débiles y se quiebran con facilidad cuando las exigencias son excesivas y, aunque el niño aparente estar tranquilo, hay que darle mucho apoyo y ayudarlos a superar con éxito las experiencias más difíciles o dolorosas, con el fin de incrementar su seguridad y autoestima. 272 • • La mayoría de los niños entre seis y diez años se vuelven muy recatados, en contraposición al exhibicionismo del preescolar. Hay que cuidar y respetar este aspecto al efectuar algún procedimiento que requiera descubrirlos, o man- tener la puerta cerrada mientras van al baño, se bañan, o se visten, Los terrores del escolar están basados en la realidad (aún cuando a veces tam- bién puede haber algo de fantasía), Les tienen miedo a la mutilación, a la muerte, al dolor. Teme que su comportamiento no esté a la altura de las expectativas que de él se tienen . A que la enfermedad y ausencia al colegio puedan perjudicar su ren- dimiento escolar. l.a enfermera debe conversar con ellos, identificar si hay miedo y cuál es la causa, Explicarles en qué consiste su enfermedad, qué exámenes y tra- tamientos se le harán y si el temor está relacionado con su rendimiento escolar, y la hospitalización puede ser prolongada, hay que comunicarlo a la madre para que ella se contacte con el colegio o compañeros y en conjunto ver qué actividades puede realizar en el hospital. [~ i, Capitulu VII A1IHIE,'iTE HOSPITALARIO • La separación de los padres es mejor aceptada en esta etapa, aun cuando los más pequeños de este grupo pueden presentar mayor ansiedad y necesitan la presencia continua de algún familiar (papá, mamá, abuela). Es probable que los mayores no necesiten esto, pero sí requieren de visitas frecuentes, constantes y con tiempo de permanencia acordado con los padres (según trabajo y disponi- bilidad de horario de ellos) El escolar también puede sufrir por la separación de sus hermanos o amigos y temen perder el rol que desempeñan en su hogar, colegio o con sus vecinos. Consideramos que la enfermera es el miembro del equipo de salud que tiene mayor responsabilidad en la configuración del Ambiente Terapéutico, el cual se pue- de lograr: • Si existe preocupación permanente por adquirir el conocimiento que permita atender a los niños en forma integral, de acuerdo a los avances que nos aporta enfermería y otras diSciplinas como psicología, SOCiología, antropología y educación. • • • • • Si constantemente se investiga, a fin de detectar las situaciones problemas, se aplican métodos y sistemas para darles solución y se evalúan los resultados obtenidos. Si desde el momento del ingreso del niño se establece contacto con él y su fa- milia para iniciar con ambos una interacción positiva y obtener la información necesaria que permita una atención individualizada. Si permanentemente se mantiene informada a la familia de todo lo relacionado con su hijo y se les entrega constantemente educación destinada a la recupera- ción, rehabilitación y a evitar que el niño vuelva a enfermar, Si se tiene el convencimiento de que la participación de los padres en el cuidado de su hijo es beneficioso para el niño, para ellos y para el ambiente hospitalario. Si los cuidados de enfermería están basados en un constante ejercicio de la inteligencia e imaginación. 273
    • CUIDADOS KÁSICOS OF.L NIÑO SANO Y DEL ENfERMO ( R. CJsas,", S , 11 e Campo, S, S. )aHllovich I~ BIBLlOGRAFfA ALCALÁ, c., MOLINOS, 1. (1987). Alteraciones psicológicas y educativas de los niños hospitalizados. Rw. Ro! d~ EHfermería 101 , 30-35. BARRERA, F, MORAGA, E, ESCOBAR, S. et al (2007). Participación de la madre y la familia en la atención del niño hospitalizado: Análisis histórico y visión de futuro. Rev. ehi/. pediatr. [online]. 78 (1) CASASSAS, R., CAMPOS, C. (2002 ) Cuidados básicos del niño sano y del ~Hfermo . Ediciones Universidad Católica de Chile. CAROT, P. (1986). Therapeutic play, work of both child and nurse. 1. Pediatr Nurs . 1 (2): 111-6. CÓMEZ C, M.e. ( 1992). Enfermería pediátrica, Ed. Massen-Salvat. Barcelona, España. HAYMAN, L. (1985). Enfermería Pediátrica , México Ed. Interamericana-Mc Craw-Hill. MARRINER, ANN (2003). Kathryn E. Barnard, Modelo de interacción padre-hijo. En Twrías y moddos de enfermería. Ed ROL España. PIAGET, J., INHELDER, B. ( 1980). Psicología de/Hiño, Ed. Marka, Madrid. WAECHTER, E, PHILLlPS,J, HOLADAY, B. (1993). EHfermería Pediátrica. Ed. Interame- ricana. Me Graw-Hill, México. 274 Anexos ANEXO 1 LOS DERECHOS DEL NIÑO (UNICEF) El 20 de noviembre de 1959, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó por unanimidad la Declaración de los Derechos del Niño. El espíritu del documento se manifiesta en el preámbulo, el que dice en parte que "la humanidad debe al niño lo mejor que pueda darle". Principio 1 El niño disfrutará de todos los derechos enunciados en esta Declaración. Estos derechos serán reconocidos a todos los niños sin excepción alguna ni distinción o discriminaciÓn por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opiniones políticas o de otra índole, origen nacional o social , posición económica, nacimiento y otra condición, ya sea del propio niño O de su familia . Principio :2 El niño gozará de una protecció n especial y dispondrá de oportunidades y servicios, dispensado todo ello por la ley y por otros medios, para que pueda desa- rrollarse física, mental, moral, espiritual y socialmente en forma saludable y normal, así como en condiciones de libertad y dignidad. Al promulgar leyes con este fin , la consideración fundamental a que se atenderá será el interés superior del nií'io. Principio 3 El niño tiene derecho desde su nacimiento a un nombre y a una nacionalidad. 275
    • CUIDADOS BASICOS DEL NIÑO SANO YDELENfERMO , R. Ca,.,,,,, S ,1 e Campos S, S.Jaimovich P Principio 4 El niño debe gozar de los beneficios de la seguridad social, Tendrá derecho a crecer y a desarrollarse en buena salud: con este fin deberán proporcionarse, tanto a él como a su madre, cuidados espeCiales, incluso atención pre-natal y post-natal, El niño tendrá derecho a disfrutar médicos adecuados, Principio 5 El niño física o mentalmente impedido o que sufra algún impedimento social dehe recibir el tratamientu, la educación y el cuidado especial que requiere su caso particular, Principio 6 El niño, para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, necesita amor y comprensión, Siempre que sea posible, deberá crecer al amparo y bajo la respon- sabilidad de sus padres, y en todo caso, en un ambiente de afecto y de seguridad moral y material; salvo circunstancias excepcionales, no deberá separarse al niño de corta edad de su madre, La sociedad y las autoridades públicas tendrán la obligación de cuidar especialmente a los niños sin familia o que carezcan de medios adecuados de subsistencia, Para el mantenimiento de los hijos de familias numerosas conviene conceder subsidios estatales o de otra índole, Principio 7 El niño tiene derecho a recibir educación que será gratuita y obligatoria por lo menos en las etapas elementales, Se le dará una educación que favorezca su cultura general y le permita, en condiciones de igualdad de oportunidades, desarrollar sus aptitudes y su juicio individual , su sentido de responsabilidad moral y social, y llegar a ser un miembro útil de la sociedad, El interés superior del niño debe ser el principio rector de quienes tienen la responsabilidad de su educación y orientación; dicha responsabilidad incumbe, en primer término, a sus padres, El niño debe disfrutar plenamente de juegos y recreaciones, los cuales deberán estar orientados hacia los fines perseguidos por la educación; la sociedad y las auto- ridades públicas se esforzarán por promover el goce de este derecho, Principio 8 276 El niño debe, en todas las circunstancias, figurar entre 105 primeros que reciban protección y socorro, Principio 9 El niño debe ser protegido contra toda forma de abandono, cmeldad y explo- tación, No será objeto de ningún tipo de trata, No deberá permitirse al niño trabajar antes de una edad mínima adecuada; en ningún caso se le dedicará ni se le permitirá que se dedique a ocupación o empleo alguno que pueda perjudicar su salud o su educación, o impedir su desarrollo físico, mental o moral, Principio 10 El niño debe ser protegido contra las prácticas que puedan fomentar la discri- minación racial, religiosa o de cualquier utra índole, Debe ser educado en un espíritu de comprensión, tolerancia, amistad entn: los pueblos, paz y fraternidad universal, y con plena conciencia de que debe consagrar sus energías y aptitudes al servicio de sus semejantes, Ya en 1946 las Naciones Unidas habían mostrado su honda preocupación por los problemas del niño cuando crearon UNICEF, el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, Hoy, UNICEF colabora con más de 100 países en mejorar la vida de los niños y proveer los servicios básicos de salud, educación, nutrición y bienestar familiar, El valor perdurable de la labor de UNICEF encontró quizás su mejor símbolo en el Premio Nobel de la Paz que ganó en 1965, ANEXO 11 TEST DE AUDICIÓN "VOZ CUCHICHEADA" Esta prueba de audición se puede realizar en niños mayores de tres años, Se requiere que el examinador esté solo con el niño en una sala sin ruidos, Forma de realizar la prueba: • • • • • • Explicar al niño en qué consiste, y lo que él tiene que hacer, Sentar al niño delante del examinador de espaldas a él y a un metro de distancia, Solicitarle que con una de sus manos se tape un oído. Elegir de cada una de las siguientes listas dos palabras (total diez). Susurrar una a una, cada palabra esperando que el niño la repita, Realizar la misma prueba, con diez palabras diferentes en el otro oído, 277
    • CUIDA[)OS HÁSICOS DIT NIÑO SANO Y DEL ENFER1vKJ ' R. CJ.,as"", S M C CJmpos S. S Jaimovich l' Resultado del examen; La prueba se considera satisfactoria si el niño es capaz de repetir bien quince de las veinte palabras. Lista N° 1 Mulo tuyo luca humo nuez tuno mudo mono amo turco nieve cuna mano cruel Lista N° 3 Par bar poca peso parra barra pez vez pino vino pesa besa Lista N° 5 Casa gasa guita goma corro gorro cana gana toca toga guacho cama 278 nado uno nube nueve once doce boca beso baño bata pelo quita coma goloso vaca caucho gama Lista N° '2 Sal vial club para sal rey Lista N° 4 Soldado tiendo domar saltar seda coto condado - bar buey cal luis tul por Dios riel pez quien Aan voy saltado tiento tomar saldar boda boca zeta codo tienda tienta contado Anexos ANEXO 111 ESCALA DE EVALUACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR: O A 2 AÑOS (Rodríguez, S., et al.) Nombre de la madre : --------------------------------- Nombre del niño: ------------------------------------ Fecha de Evaluación: ____._______ ______ __________ Fecha de Nacimiento: ______.___________________________ ________________ Establecimiento: Examinador: ______________ ___________________________________ Edad Mental: ________ ---------------------------- Edad Cronológica: _____ (días) ____ (meses) _____________________ EM/EC PE = C.D. = ________________ EDAD UN MES (6) DOS MESES (6) TRES MESES (6) ITEM ···· PTJE .... 1. (S) Fija la mirada en el rostro del examinador 2. (l) Reacciona al sonido de la campanilla 3. (M) Aprieta el dedo índice del examinador 4. (C) Sigue con la vista la argolla en un ángulo de 90° 5. (M) Movimientos de cabeza en posición prona 6. (S) Mímica en respuesta al rostro del examinador 7. (lS) Vocaliza en respuesta a la sonrisa y conversa- 8. 9. 10. I t. 12. 13 . 14. 15. ción del examinador (CS) Reacciona cuando desaparece la cara del examinador (M) Intenta controlar la cabeza al ser llevado a la posición sentado *(l) Vocalización dos sonidos diferentes (S) Sonríe en respuesta a la sonrisa del examinador (el.) Busca con la vista la fuente del sonido (e) Sigue con la vista la argolla en un ángulo de 1800 (M) Mantiene la cabeza erguida al ser llevado a posicieín sentado *(1.) Vocalización prolongada 279
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL N IÑO SANO yDEL ENFERMO ; R. Ca,ma, S.. ,1, e Campos S.. S. /ail11()vich l' 16. (C) la cabeza sigue la cuchara que desaparece 17. (CL) Gira la cabeza al sonido de la campanilla CUATRO MESES 18. (M) En posición prona se levanta a sí mismo (6) 19. (M ) levanta la cabeza y los hombros al ser llevado a posición sentado 20. *(lS) Ríe a carcajadas 21 . (Sl) Vuelve la cabeza hacia quien le habla CINCO MESES 22. (C) Palpa el borde de la mesa ' (6) 23. (C) Intenta prehensión de la argolla 24. (M) Tracciona hasta lograr la posición sentado 25. (M) Se mantiene sentado con leve apoyo 26. (M ) Se mantiene sentado sólo momentáneamente 27. (C) Vuelve la cabeza hacia la cuchara caída SEIS MESES (6) 28 . (C) Coge la argolla 29. (C) Coge el cuho 30. *(lS) Vocaliza cuando se le habla. (imitación ) 31. (M) Se mantiene sentado solo por 30 seg. o más 32. (C) Intenta coger la pastilla SIETE MESES (6) 33. (l) Escucha selectivamente palabras familiares 34. (S) Coopera en los juegos 35. (C) Coge dos cubos uno en cada mano 36. (m) Se sie nta solo y se mantiene erguido OCHO MESES 37. (M) Traccio na hasta lograr posició n de pie (6) 38. (M) Iniciación de pasos sostenido baja los brazos 39. (C) Coge la pastilla con movimiento de rastrillo 40. (l) Dice "Da - Da" o equivalente 41 . (M) logra llegar a posición de pie, apoyado en un mueble NUEVE MESES 42. (M) Camina sostenido bajo los brazos (6) 43 . (C) Coge la pastilla con participación del pulgar 44. (C) Encuentra el cubo bajo el pañal 45 . *(lS) Reacciona a los comentarios verbales 46. (e) Coge la pastilla con pulgar e índice 47. (S) Imita gestos simples DIEZ MESES (6) 48. (C) Coge el tercer cubo, dejando uno de los dos primeros 49. (C) Junta cubos en la línea media 50. (Sl ) Reacciona al "no - no" 51. (M ) Camina algunos pasos de la mano DOCE MESES 52. (C) Junta las manos en la línea media ( 12) 53 . *(M) Se pone de pie solo 54. (LS) Entrega como respuesta a una orden 55. *( l ) Dice al menos dos palabras 56. (M ) Camina solo 57. (C) Introduce la pastilla en la botella QUINCE MESES 58. (C) Espontáneamente garabatea (t 8) 59. (C) Coge el tercer eubo conservando los dos primeros 60. *(l) Dice al menos tres palabras 61. (LS) Muestra sus zapatos DIECIOCHO 62. (M ) Camina varios pasos hacia el lado MESES (18) 63. (M) Camina varios pasos hacia atrás 64. (C) Retira inmediatamente la pastilla de la botella 65. (C) Atrae el cubo con un palo 66. (L) Nombra uno de los cuatro objetos presentados VEINTIUN 67. (l) Repite tres palabras en el momento del examen MESES (18) 68. (Cl Construye una torre con tres cubos 69. "(l) Dice al menos seis palabras 70. *(LS) usa palabras para comunicar deseos 71. (M) Se para en un pie con ayuda VEINTICUATRO 72. (l ) Nombra 2 objetos de los 4 presentados MESES (18) 73. *(S) Ayuda en tareas Simples 74. (L) Apunta 4 o más partes del cuerpo de la muñeca 75. (C) Construye una torre con cinco cubos Diagnósticos por Coeficiente de Desarrollo (CD) Normal ~ 0,85 Riesgo 0,84 a 0,70 Retraso ~ 0,69 Anexos 2W ~I
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL NIr;O SANO y DEL E~FERMO ' R Casa,,", S, '/. e Campos S S }a,movich r Test de Desarrollo Psicomotor (TEPSI) en niños de 2- 5 años. Antecedentes del niño: ~ombre: _ ________________________________________________________ Fecha de ~acimiento: _______ Edad: años meses días RUT _________________ Jardín Infa nti! o Colegio: ____________ ___________________ ______ Patología: Fechil de examcn :______________________________________________ Antecedentes Familiares: ~ ombre M¡¡dre: ____________________________ Ed¡¡d: ____ ~ombre Padre : ________________ __ _ _ Edad: ____ ~úmero de hijos: _ _ ___ ___________________ Lugar que ocupa entre los hermanos:___________ _ Dirección:_____________________ Teléfono: ____ EXAMI~ADOR ____________________________ ¿Ha asistido Ud. a las evaluaciones de Desarrollo Sicomotor de su hijo? SI ¿A qué edad?_ _ _ _________ _______ ¿Dónde? ________________ _ ___ ~o Resultado Test Total Observaciones ___ _ _ _______ 282 Punt¡¡je Bruto: _ _ Puntaje T ___ _ Categoría: Normal _ _ Riesgo Retraso Coordinació n Lenguaje Motricidad Perfil TEPSI Test Total Puntaje T Subtest Coordinación Subtest Lenguaje Subtest Motricidad Puntaje T Anexos Resultado por Subtest Puntaje Puntaje Categoría Bruto T 20 30 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80 283
    • CUIDADOS BÁSICOS DEL NIÑO SANO Y DEL ENf ERMO i R Ca"...' S., ;1. e Camp'" S, S. jaimuvlch P 1. SUBTEST COORDINACIÓN IC TRASLADA AGUA DE UN VASO A OTRO SIN DERRAMAR (Dos Vasos) l C CO NSTRUYE UN PUENT E C ON TRES CUBO S CON MODELO PRESENTE (SeIS Cubos). 3C CONSTRUYE UNA TORRE DE 8 Ó MAS C UIlO S (Doce Cubos) 4C DESABOTO NA (Estuche) 5C ABOTO NA (Estuche ). 6C ENHEBRA UNA AG UJA (Aguja de Lana; Hilo). 7C DESATA CORDONES (Tablero Con Cordón) sC C O PIA UNA LINEA RECTA (Lám 1, Lápiz, Reverso Hoja Reg.). 9C COPIA UN CIRCULO (Lám. 2, Lápiz; Rever;o Hoja Reg ) 10C COPIA UNA CRUZ (Um 3; Lápiz, Reverso Hoja Reg. ). IIC COPIA UN TRIÁNGULO (Lám. 4; Lápiz; Reverso H OJa Reg ) I2C COPIA UN CUADRADO (Lám 5; Lápiz; Reverso Hoja Reg ) 13C DIBUJA <) () MAS PARTES DE UNA FICURA HUMANA (lápIZ; Reverso Hoja Reg) 14C DIBUJA 6 Ó MAS PARTI'S DE U NA FIGURA HUMANA (Lápiz; Reverso Hoja Reg.). 15C DIBUJA 3 () MAS PARTES DE U NA FICURA IIUMANA (Lápiz; Reverso H oja Reg.). lóC O RDENA POR TAMAÑO (Tablero, Barritas). _ _ TOTAL SUBTEST COORDINACIÓN: PB I/. SUBTEST LENGUAJE I L RECONOC E G RANDE Y CHICO (Lam 6) GRANDE __ CHICO ____ 2L RECONOC E MAS Y MENOS (Lam. 7) MAS ____ MENOS 3L NO MBRA ANIMALES (Lam 8) GATO PERRO CHANCHO____ PAT O,___ _ _ PALO MA OVEJA T O RTUGA _ _ _ __ GALLlNA ___ 4L NO,1BRA O BJETOS (Lám 5) PARAGU AS _ _ VELA ESC OBA TETERA _____ ZAPATOS RELOJ SERRUCHO TAZ A_ _ _ _ 5L RECONOCE LARGO Y CORTO (Lám 1) LARGO ____ CORTO ____ 6L VERBALlZA ACCIO NES (Lám 11) CORTANDO____ SAlTANDO PLANCHANDO _________ C OMIENDO_ ______ ___ 7L CO NO C E LA UTILIDAD DE OBJETOS C UC HARA LÁPI Z _ JABÓN ____ ESCOBA ___ ___ CAMA,___ _ TIJERA_.___ __ _ 8L DISCRIMIN A PESADO Y LIVIANO (Bolsas con arena y "" lonja) PESADO ___ _ LIVIANO <)L VERBALlZA SU NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE _ ._._ _ _________ APELLlDO ._ ___________ 284 r' I loL IDENTIFICA SU SEXO 11 L CO NOCE EL NOMBRE DE SUS PADRES PAPÁ MAMÁ ____________ _ 12L DA RESPUESTAS C OHERENTES A SITUACIONES PLANTEADAS HAMBRE CANSADO FRíO ________ 13L C O/vPRENDE PREPOSICIONES (Lápiz) DETRÁS SO BRE _______ BAJO _______ 14L RAZO NA POR ANALOG íAS OPUES'IAS HIFI .G MAMÁ ______ 15L NOMBRA C OLORES (l'apcllusrre azul , amanllo, rojo) AZ Ul. _ _ .__ . AMARILLO ROJO _______ 1óL SEÑALA COLO RES (Papel lustre amarillo, azul,rojo) AMARILLO AZUL ROJO ___ ___ 17L NOMBRA FlCURAS GEO MÉT RIC AS (Lim l2) 0 ___ D 6 _ _ ____ l aL SEÑALA FIGURAS CEO MÉTRICAS (Lám 12) D 6 0 _ _____ 19L DESC RIBE ESCENAS (Láms. 13 y 14) 13 _________________________________________________________ 14 _________________________________________________________ 20L REC O NOCE ABSURDO S (Um 15) _ ________ ___________ 21 L USA PLURALES (Lám. 16) _______________ _ _ ___ nL REC O NOCE ANTES Y DESPUÉS (Lám 17) ANTES DESPUÉS ____________________ 23L DEFINE PALABRAS MANZANA _________________________________________________ PELO TA _ ________________________________________________ G LOBOINFLADO ____________________________________________ BOLSA _________________________________ _ _______________ _ _ TOTAL SUBSTEST LENGUAJE PB II/. SUBTEST MOTRIClDAD 1M SALTA CO N LO S DOS PIES JUNTOS EN EL MISMO LUGAR 2M CAMINA DIEZ PASOS LLEVANDO UN VASO LLENO DE AGUA (Vaso lI",no de agua) 3M LANZA Ut'A PELOTA EN UNA J)JRECClÓN DETERMINADA (Pelota) 4M SE PARA EN UN PIE SIN APOYO 10 SEG. O MÁS sM SE PARA EN UN PIE 5 SEG. O MÁS 6M SE PARA EN UN PIE t SEG. O MÁS 7M CAMINA EN PUNTA DE PIES SEIS O MÁS PASOS Anexos 285
    • C UIDADOS BÁSICO S DEL "lIÑO SANO Y DEI . FNFFRMU ! R C".mas S. ,'1.1. C. Campo, S.. S../a,movICh P 3M SALTA 20 CMS CON L0 51'IES JUNTOS (Hoja reg.) 'lNl SALTA. EN UN PIE TRES O MAs VECES 10M COCE UNA PELOTA (Pelota) 11M CAMINA HACIA DELANTE T OPANDO TALÓN Y PUNTA 12M CAMINA HACIA ATRÁS T O PANDO PUNTA Y TALÓN TOTAL SUBSTEST MOTRICIDAD, PII ANEXO IV GRADOS DE MADURACIÓN DE TANNER Grados de Tanner del desarrollo genital en el varón : Grado 1: Los testículos, escroto y pene tienen características infantiles. Grado I: El pene no se modifica, mientras que el escroto y los testículos aumentan ligeramente de tamaño; la piel del escroto se enrojece y se modifica su es- tructura haciéndose más laxa; el tamaño testicular alcanza un diámetro mayor superior a 2,5 cm. Grado 111: Se caracteriza por testículos y escroto más desarrollado (testículos de 3,3 a 4 cm); el pene aumenta de grosor. Grado IV: Hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su diámetro y desa- rrollo del glande, los testículos aumentan de tamaño (4, I a 4,5 cm) y el escroto está más desarrollado y pigmentado. Grado V: Los genitales tienen forma y tamaño semejantes a los del adulto, largo testicular mayor de 4,5 cm. 286 f.... " Anexos Grados de Tanner del desarrollo del vello púbico en el varón: Grado 1: Estado prepuberal, no existe vello de tipo terminal Grado 11: Existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o leve mente rizado en la base del pene. Grado 111: Se caracteriza por pelo más oscuro, más áspero y rizado, que se extiende sobre el pubis en form a poco densa. Grado IV: El vello tiene las características del adulto, pero sin extenderse hacia el ombligo o muslos. Grado V: El vello pubiano es de carácter adulto con extensión hacia la cara interna de muslos. Posteriormente. el vello se extiende hacia el ombligo; algunos au- tores esto lo consideran como un grado VI. Grados de Tanner del desarrollo mamario: Grado 1: Estado prepuberal. N o hay tejido mamario palpable, sólo el pezón pro- truye, la areola no está pigmentada. Grado 11: Se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar ésta. Areola y pezón protruyen juntos, observándose además un aumento del diámetro areolar. Es la etapa del botón mamario. Grado III: Se· caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentación de ésta; el pezón ha aumentado de tamaño; la areola y la mama tienen un solo contorno. Grado IV: Existe mayor aumento de la mama, con la areola más pigmentada y sole- vantada rDr lo que se observan trc.:s contornos (pezón, areola y mama). Grado V; La mama es de tipo adulto, en la cual sólo el pezón protruye y la areola tiene el mismo contorno de la mama. ' 287
    • CUIDADOS BÁSICOS UFL"I 'JO SA:--:O y DEl, ENITRr-O , R c'sm" S., M e C mll"" 5 . S. j"i/llovich " 2 3 4 s Grados de Tanner del desarrollo del vello pubiano en la mujer: Grado 1: En estado prepuberal , no existe vello de tipo terminal. Grado 11: Existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado a lo largo de labios mayores. Grado 111: Se caracteriza por pelo más oscuro, más áspero y rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco densa. Grado IV: El vello tiene las caracrerísticas del adulto, pero sin extenderse hacia los muslos. Crado V: El vello pubiano es de carácter adulto con extensión hacia la cara interna de muslos. _ .~;: .. ':f!!". . :r' ".,. ~.: '. > 288 Anexos ANEXO V PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLlCA DE CHILE Facullad de Medicina Centro de Enfermería para el Autocuidado - Programa EPAS Evaluación de las Condiciones de Seguridad del Hogar Estimados Padres: Para poder disminuir efectivamente los riesgos de accidentes en el hogar, lo primero y fundamental es influir en el ambiente que rodea al niño, de modo que se pueda desplazar y crecer en un hogar seguro, libre de riesgos. A continuación, lea la siguiente lista que contiene todos los posibles peligros que se pueden encontrar en una casa. Luego, chequeen y consignen los peligros que existen en su casa. Por último, propóngase las medidas necesarias para disminuirlos o eliminarlos. la próxima vez que traigan a su hijo para supervisar su crecimiento y desarrollo, esperamos que traigan las dudas que les han surgido, junto con las medidas que ya han tomado frente a los peligros que encontraron en su casa. Sus hijos y nosotros les agradecemos su colaboración. PELIGROS SE ENCUENTRAN l. Medicamentos al alcance de los niños. 2. Detergentes, veneno, cloro al alcance de los niños. 3. Materiales de construcción al alcance de los niños. 4. Basureros al alcance de los niños. 5. Calelont sin tubo extractor, 6. Estufas, braceros en ambientes no ventilados. 7. Bolsas plásticas al alcance de los niños. 8. Plantas venenosas en el hogar. 9. Conexiones de gas al alcance de los niños 10, Productos tó~icos en botellas de bebidas. 1l. Escaleras y/o balcones sin protección. 12. Muebles cerca de las ventanas. 13. Mesas bajas con esquinas puntiagudas. 14. Puertas batientes. J5. Materiales de costura al alcance de los niños. 16. Utensilios de cocina al alcance de los niños. 17. PISOS mojados o recién encerados. 18. Alfombras resbaladizas. 19. Rejas con barrotes de separación suficiente, para que el niño pueda meter la cabeza. 20. Mangos de ollas hacia fuera mientras se cocina. 21 . Enchufes sin protección. 22. Conexiones eléctricas defectuosas. 23. libre entrada a la cocina en hora de preparación de alimentos. 24. Fósforos al alcance de los niños. SI NO I I I 289
    • CUIDADOS ~AsICOS DEI. NIÑO SANO Y DEL ENfERf'10 R CJ,""J' S, .'vI e c"",p,,, s, 5 I"inllJ'Jch P 290 25, Chimeneas sin protección, 26. Estufas, braceros o anafres en pasillos o sitios de tránsito. 27. Planchas enchufadas al alcance de los niños. 28. Mesas con manteles largos. 29. Objetos de metal que pudieran contener plomo. 30. Juguetes de los hermanos mayores a su alcance (bolitas, autitos, etc). 31. Prendedores, aros, alfileres en la ropa de quién lo cuida. 32, Armas de fuego al alcance de los niños. 33. Puertas con seguro interno. 34. Acequias o canales cerca de la casa sin protección. 35, Piscinas sin protección. Nombre de los medicamentos de uso más frecuente en el hogar. Leímos con detención esta guía y trataremos de proteger a nuestro hijo. Firma de los padres o cuidador Hemos tomado las siguientes medidas frente a los peligros encontrados: Anexos ANEXO VI Quiénes mejor que los padres para conocer y saber cómo apoyara sus hijos cuando éstos se enfrentan a un problema. De ahí la necesidad de que los padres estén presentes, apoyando a sus hijos y a las enfermeras en la toma de un examen de sangre. ¿Cómo ayudar a mi hijo a enfrentar un examen de sangre? Vega, P., Verde-Ramo, V., 1992 . Los exámenes de sangre se realizan en la unidad de Toma de Muestra. Ellos son tomados por la enfermera, con una aguja pequeña en forma de mariposa, unida a un tubo que extrae la sangre al vacío o bien a una jeringa. Durante el procedimiento, el niño es sostenido por sus padres o por auxiliares de enfermería. El procedimiento dura pocos minutos y el niño sólo siente un dolor similar al de una picada de insecto. 291
    • CU IDADOS HÁ~ I COS DEL ~I ÑO SANO y DEI. ENIT RMU R C"""JSS, M e Campa, S. S.,.laflll fly,e h l' El examen de sangre es un procedimiento que para su hijo puede ser traumático, es por eso que la forma como Ud. le ayude contribuirá a disminuir su angustia. Se recomienda no mentirle ni ocultarle las cosas a los niños, independiente de la edad que tengan. Para tal efecto, hemos diseñado este material, que esperamos utilice 1 o 2 días antes, para explicarle a su hijo la experiencia que vivirá. Si su hijo es menor de 4 años, le recomendamos le narre el siguiente cuento. "Había una vez, en una aldea de las selvas amazonas, un niño l/amado *, quien jugaba y reía al igual que tú. Un día enfermó y sus padres muy preocupados lo llevaron donde la enfermera de la aldea. El/a le contó a * que dentro de la selva vivían nuestros amigos los insectos, quienes conocían como ayudar a curar a los niños sin mucho dolor. El/as, las mariposas azules, se posaban en los brazos de los niños, pinchándolos y tomando parte de su sangre. Esto les servía para comenzar a mejorar de su enfermedad, ya que el médico sabría qué medicamento darle. Es así como la enfermera posó esa mariposa azul en el brazo de * y asípronto nuestro amigo volvió a jugar en la selva." ,. Nombre del niño 292 Anexos Si su hijo es mayor de 4 años le recomendamos narrarle el cuento anteriormente señalado, pero además explíquele el procedimiento de la siguiente manera, porque él ya es capaz de entenderlo: - Entrarás en una sala donde pueden haber otros niños llorando, que por ser más pequeños que tú, no entienden la labor de la mariposa azul. - La enfermera, que es como la curandera del cuento, te recostará en una camilla. Siempre estarán tus papás a tu lado ayudándote. - Descubrirá uno de tus brazos y pondrá un elástico alrededor de él, para ayudar a la mariposa azul a encontrar por donde pasa la enfermedad. - La enfermera posará la mariposa azul en tu brazo, y ella hará su tarea. - Lo que sentirás es un pequeño pellizco en tu piel. pero como tú eres un niño valiente, como *, dejarás que la mariposa azul te ayude a mejorar. Papás, hagan participar de experiencias pasadas a sus hijos, donde ellos salieron victoriosos; hágalos sentir grandes por lo que ellos van a hacer. Es importante que Uds. estén relajados, tratando de mostrar a sus hijos tranquilidad y confianza en el procedimiento y en la enfermera, persona con vasta experiencia y capacitada en el procedimiento y en la atención de niños. Durante la toma del ' examen convérsele y muestre a su hijo los móviles y dibujos de la habitación con el fin de distraerlo del procedimiento. ¡Pídale a su hijo que pinte los dibujos! 293
    • CUlll¡UOS BÁSICOS DEL NINO SANO y DEL EN~ER,'vl0! R. Ca'J.."" 5 , !'vi e Campm S , S.}aimovich P ANEXO VII REPÚBLICA DE CHILE MINISTERIO DE SALUD OPTO. ASESORÍA JURÍDICA Mmh . NOR1vlA GENERAL ADMINISTRATIVA N° 4 , SOBRE DERECHOS DEL NIÑO HOSPITALIZADO (1995) OBJETIVO: Estahlecer normas generales p<lra la atención dd niño hospitalizado, considerando que la hospitalización de un niño presenta situaciones médicas, lecnológicas, mate- riales, profesionales, legales, sociales y económicas que interactúan en el proceso de recuperación de la salud. DEFINICIÓN: Para el efecto de esta norma general se considerará como "niño" a todo menor de 18 años de edad. DERECHOS DEL NIÑO HOSPITALIZADO: PRIMERO: Todo lactante hospitalizado tiene derecho a ser amamantado directa- mente por su madre, salvo que por indicación médica se resuelva fundada- mente lo contrario. SEGUNDO: Todo menor hospitalizado tiene derecho: a) A una hospitalización oportuna cuando exista la indicación de un médico del establecimiento público que otorga la atención. b) A recibir la atención de salud que su patología requiere, directamenle, me- dianle interconsulta a especi<llista o traslado a otro centro de nivel superior, si fuere necesario. c) A que los médicos y el personal de apoyo le brinden todas las atenciones y cuidados que la ciencia médica recomiende para su caso y situación. d ) A ser acompañado por su p<ldre o madre o un adulto, designado por los padres, durante su hospitalización , salvo indicación específica del médico e) f) g) Anexo.. tratante y de acuerdo a la reglamentación en esta materia del establecimiento de que se trate. En caso de ser hospitalizado en sala común, deberá procurarse que sea com- partida sólo con menores de edad similar y del mismo sexo respecto de los mayores de 10 años. A que sus padres o tutores o curadores reciban una información oportuna y completa de la patología del menor, del tratamiento a que será sometido, evolución, las secuelas y posihles complicaciones. Igual información deberá proporcionarse al menor cuando el médico tratante lo estime oportuno y conveniente . A que sus padres y familiares rarticipen, cuando sea posible, en forma activa, en el proceso de recuperación. h) A que se otorguen todas las facilidades posibles para que pueda continuar con su formación escolar en caso de hospitalización prolongada, promoviendo la Dirección del Estahlecimiento o del Servicio de Salud, según corresponda, acuerdos o convenios con organismos educacionales. i) A recibir visitas, incluidos me nores de edad, salvo prescripción médica y, en todo caso de acuerdo a las normas del establecimiento respectivo. j) A ser tratado con deferencia, cariño y respeto a su dignidad e intimidad. TERCERO: Para el cumplimiento de estas normas, los estahlecimientos asistenciales que presten atención pediátrica deberán capacitar y brindar apoyo al personal que atiende a niños hospitalizados, mejorando su nivel de información, vali- dando su aporte y estableciendo programas pSicoafectivos para el menor, ade- cuados a su edad y condición . Asimismo, procurarán incorporar en los lugares de hospitalización conceptos de arqui tectura, ornato y de medio ambiente apropiados a la realidad infantil. SUPERVISiÓN Y CONTROL El Director del establecimiento hospitalario respectivo es el responsable direct~ del cumplimiento de esta normativa, sin perjuicio de la supervigilancia que ejerza al respecto el Director del Servicio de Salud. 194 295
    • Este libro trata en forma simple, fundamentada y de acuerdo a la realidad chilena, los conocimien- tos básicos necesarios para el cuidado del niño, enfatizando en forma especial el fomento y la protección de la salud. El texto está dirigido a alumnos de las carre- ras de enfermería, educación parvularia y otras profesiones afines. La forma en que se desarro- llan los contenidos y el empleo de un lenguaje sencillo, hace el libro accesible a los padres y otras personas que, en su quehacer, tienen que asumir el cuidado de niños pequeños. Esta ter- cera edición incluye nuevos contenidos, como los referidos a los conceptos de cuidado y au- tocuidado¡ estimulación neurosensorial a través del masaje y dolor en los niños. Al igual que en la segunda edición, cada capítulo ha sido revi- sado, actualizado y enriquecido por las autoras con la colaboración de diferentes enfermeras y académicas de la Escuela de Enfermería de la Pontificia Universidad Católica de Chile. WICIONES uc