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  1. 1. ATUALIZAÇÃOAbordagem Racional dos Corrimentos VaginaisCurrent Approach of Vaginal DischargeEmilia Moreira JalilNilma Antas NevesHilton PinaUniversidade Federal da Bahia, Hospital Universitário Professor Edgard Santos – Serviço de Ginecologia positivos (exame físico), mas também a utilização Resumo de métodos diagnósticos com fins específicos e, por fim, a prescrição do tratamento adequado.O corrimento vaginal é um dos principais sintomas Desde receitas populares até medicações dereferidos em consultórios de ginecologia. Sua aborda- última geração, várias opções vêm sendo utilizadasgem correta depende da identificação das principais no tratamento dos corrimentos vaginais, muitascausas de corrimento e de como fazer um diagnóstico vezes ineficazes por serem impróprias para o casofidedigno, permitindo uma conduta mais coerente e da paciente.eficaz. A infecção vaginal é responsável pela maio- Qual será a conduta do ginecologista frenteria dos corrimentos, decorrente freqüentemente de às diversas apresentações clínicas dos corrimen-candidíase, vaginose bacteriana ou tricomoníase. tos? Este artigo buscou fazer um levantamentoEstima-se que a freqüência dos corrimentos seja de atual de dados sobre as causas de corrimento e5-15% em clínicas ginecológicas em geral, enquanto como fazer um diagnóstico fidedigno, permitindoque, em clínicas especializadas em doenças sexual- uma conduta mais coerente e eficaz.mente transmissíveis (DST), possa atingir 32-64%.Não é possível diferenciar as causas de vaginite ape-nas pelos aspectos clínicos, entretanto alguns autores Principais Causasmostram que aspectos como sinais inflamatórios, odorde peixe e medida do pH são capazes de aumentar a Os corrimentos vaginais incluem as maissensibilidade no rastreamento dos corrimentos. Uma diversas etiologias, infecciosas ou não. A infecçãoanálise criteriosa dos métodos diagnósticos disponí- vaginal é sua principal causa, decorrente, frequen-veis mostra aqueles mais adequados a depender dasuspeita clínica. Por fim, o tratamento adequado deve temente, de candidíase, vaginose bacteriana ouser instituído, baseado no diagnóstico correto, a fim tricomoníase. As causas não infecciosas abrangemde que o sucesso terapêutico seja atingido. o corrimento fisiológico (por exemplo, durante o período ovulatório), processos alérgicos, vaginitePALAVRAS-CHAVE: Corrimento vaginal. Doença se- atrófica (por deficiência estrogênica) e a vaginosexualmente transmissível. Abordagem sindrômica. citolítica (Quan, 2000). Introdução Epidemiologia A queixa de corrimento genital se consti- A real freqüência dos corrimentos na popula-tui em um dos principais sintomas referidos no ção em geral é difícil de ser mensurada, porém esti-consultório de ginecologia. A abordagem médica ma-se que seja de 5-15% em clínicas ginecológicascorreta nestes casos envolve não apenas o apro- em geral, enquanto que, em clínicas especializadasfundamento na sintomatologia e busca de sinais em doenças sexualmente transmissíveis (DST),Femina - Agosto 2006 vol. 34 nº 8 527
  2. 2. Abordagem Racional dos Corrimentos Vaginaispossa atingir 32-64%. Observa-se maior freqüência de lactobacilos no exame a fresco; evidência dena população sexualmente ativa e na raça negra citólise e pH entre 3,5 e 4,5(Ching & Nguyen, 2004). A vaginite descamativa inflamatória (VDI), Em estudo realizado na zona rural do Nor- patologia pouco conhecida, vem sendo consi-deste brasileiro, observou-se uma alta prevalência derada não como um diagnóstico propriamentede vaginose bacteriana (VB) e tricomoníase (15% e dito, mas como uma apresentação clínica de10%, respectivamente), sendo que 51% das mulhe- diversas desordens, tais como líquen plano e ores apresentaram pelo menos uma DST (de Lima pênfigo vulgar (Murphy, 2004). Trata-se de umaSoares et al., 2003). vaginite exsudativa difusa, apresentando-se com irritação vaginal ou dispareunia. Ao exame físico, são observadas regiões eritematosas nas paredes vaginais com fluxo aumentado. O exame Como Diagnosticar? da secreção demonstra número elevado de leu- cócitos e células epiteliais escamosas imaturas, Tendo em vista a alta freqüência dos cor- além de diminuição dos lactobacilos. Trabalhosrimentos vaginais e sua variedade de etiologias, têm descrito a VDI como a forma mais grave detorna-se imprescindível o diagnóstico correto. Ini- uma entidade descrita recentemente, a vaginitecialmente, deve-se atentar para as características aeróbica. Ela está associada a microorganismosclínicas do corrimento. A candidíase típica mani- aeróbicos, principalmente estreptococo do grupofesta-se com um fluxo esbranquiçado, grumoso, B e Escherichia coli (Donder et al., 2002).associada a ardor e prurido vulvar, dispareunia esintomas urinários. Já a tricomoníase caracteriza-se por um corrimento amarelo-esverdeado, abun-dante, bolhoso, com odor fétido. Avaliação Comparativa dos Métodos Diagnósticos Existem alguns critérios diagnósticos para avaginose bacterina, chamados critérios de Amsel Devido ao fato de se realizar o exame de ci-- vide Quadro 1 (Amsel et al., 1983). tologia oncótica cérvico-vaginal, com a coloração de Papanicolau, rotineiramente para a prevençãoQuadro 1 - Vaginose Bacteriana. do câncer de colo uterino, muitas vezes utiliza-seCritérios de Amsel também esse exame para avaliação da microflora vaginal. Porém, o exame de Papanicolau apresen- • Fluxo homogêneo, branco-acinzentado tou baixa sensibilidade no diagnóstico de candidí- • pH vaginal maior que 4,5 ase e de vaginose bacteriana quando comparado • Teste das aminas positivo aos critérios de Amsel e cultura para Candida (66% • Presença de células guia (clue cells) e 21%, respectivamente). O mesmo teste mostrou ter uma especificidade O que é observado na prática, no entanto, mais elevada para candidíase e VB, respectivamenteé que não é possível diferenciar as causas de 86 e 99% (Avilés et al., 2001). Padrão semelhante foivaginite apenas pelos aspectos clínicos. Apesar observado em outro estudo, quando comparou-sedisso, um levantamento realizado evidenciou que o exame de Papanicolau com a detecção por PCRa presença de sinais inflamatórios torna maior (Protein Chain Reaction) no diagnóstico de tricomo-a suspeita de candidíase, enquanto que o odor níase: baixa sensibilidade (60%) e boa especificidadede peixe aumenta a probabilidade de vaginose (97%) (Lobo et al., 2003). Tendo em vista os dadosbacteriana (Anderson et al., 2004). Outro estu- acima citados, pode-se concluir que um resultadodo mostrou um aumento na sensibilidade no negativo no Papanicolau não exclui quaisquer dasrastreamento das vaginites, especialmente da causas infecciosas de corrimentos, sendo um examevaginose bacteriana, quando foram associados inadequado para seu diagnóstico.sintomas clínicos e medida do pH maior que 4,5 Estudo realizado utilizando a microscopia(Thinkhamrop et al., 1999). a fresco para o diagnóstico das infecções vaginais A vaginose citolítica é uma entidade fre- obteve os seguintes resultados de sensibilidadeqüente, apesar de pouco reconhecida, muitas vezes (S) e especificidade (E): candidíase (S39%;E90%),confundida com candidíase devido às suas caracte- tricomoníase (S75%;E96%) e vaginose bacterianarísticas clínicas, apesar da vaginose citolítica não (S76%;E70%) (Ferris et al., 1995). Dessa forma, apesarapresentar hiperemia vulvar. Seu diagnóstico é de, na prática, ser muito utilizado, deve-se atentarfeito na ausência de microorganismos como Tricho- que o método a fresco apresenta baixa sensibilidademonas, Gardnerella e Candida; número aumentado para as vaginites infecciosas.528 Femina - Agosto 2006 vol. 34 nº 8
  3. 3. Abordagem Racional dos Corrimentos Vaginais O exame a fresco é o exame com menor sen- A VB associada ao Mobiluncus pode ser trata-sibilidade no diagnóstico de tricomonas (Spiegel, da adequadamente com o esquema de Metronida-1989). Se há suspeita clínica de tricomoníase zol 500 mg - 3 vezes ao dia (Nygaard et al., 1991).com microscopia negativa, deve-se dispor de No caso de VB associada à Ureaplasma ouexame diagnóstico mais sensível, como a cultura Micoplasma, o tratamento recomendado é Azitro-(Cevahir, 2002). micina 1 g, via oral, dose única (Frias et al., 2001). Para o diagnóstico de vaginose bacteriana, a Os estudos mais recentes apontam para uma re-cultura para Gardnerella vaginalis não é útil, tendo sistência do Atopobium vaginae ao Metronidazol,em vista que este microorganismo pode ser obtido a sugerindo ser este agente uma possível causa departir da vagina de mais de 50% das mulheres normais falha no tratamento (Ferris et al., 2004).(Hay, 2002). O Micoplasma hominis e o Ureaplasma Alguns trabalhos têm sido realizados a fim deurealyticum fazem parte da flora mista presente na esclarecer qual o papel dos lactobacilos na etiopatoge-vaginose, sendo seu diagnóstico feito através de cultu- nia, prevenção e tratamento da VB (Reid & Bocking,ra e exames imunoenzimáticos (Frias et al., 2001). Para 2003). Para o tratamento das recorrências de VB, oo diagnóstico de Mobiluncus, patógeno fortemente CDC sugere utilizar outro regime recomendado, sempreditivo para VB, pode-se utilizar a coloração de haver, entretanto, tratamento de manutenção. O usoGram (Burns et al., 1992). Um outro agente que vem de tinidazol, na dose única de 2 g via oral, vem sendosendo identificado freqüentemente na flora da VB é o estudado para os casos de VB recorrente, com bonsAtopobium vaginae, porém ainda sem papel definido resultados (Baylson et al., 2004).em sua patogênese (Verhelst et al., 2004). Em relação à Candidíase, cultura positiva com Tricomoníaseausência de sintomatologia não é indicação para trata- O tratamento considerado como de 1ª escolhamento, já que 10-20% das mulheres possuem Candida é Metronidazol 2 g, VO, em dose única. Estudossp. em sua flora normal (Workowski & Levine, 2002). mostram que a terapêutica tópica não é tão efe-Porém, torna-se indispensável no caso de vulvovagini- tiva quanto aquelas que utilizam a via sistêmica.te recorrente, tanto para confirmar o diagnóstico clíni- Gestantes acima do 1º trimestre podem utilizar oco, como também para identificar espécies incomuns, esquema por via oral. É imprescindível orientar aque são resistentes aos tratamentos habituais. abstinência sexual e tratar o parceiro, por se tratar de doença sexualmente transmissível. Tratamento Após ter sido feito o diagnóstico etiológico, é Candidíaseessencial adotar uma conduta terapêutica adequada. A terapêutica para a candidíase dispõe deOs dados abaixo foram baseados nas orientações do duas vias (tópica e sistêmica), sendo a eficáciaMinistério da Saúde - Brasil e do CDC - Center of Di- semelhante em ambas. Em nossa experiência, aseases Control/EUA (Workowski & Levine, 2002). preferência pela via tópica se deve ao alívio mais rápido dos sintomas e ao efeito local e psicológico Vaginose Bacteriana para as pacientes. Independente do tratamento es- O tratamento deve ser prescrito para todas colhido (vide Quadro 2), deve-se chamar a atençãoas pacientes sintomáticas, para as gestantes e para para o fato de não ser necessária a utilização daspacientes que irão se submeter ao procedimento duas vias simultaneamente. A terapêutica sistêmi-invasivo. Neste último caso, ainda há controvérsia ca deve ser implementada nos casos recorrentes ouse deve ser feita a profilaxia para todas as pacientes de difícil controle.ou o tratamento após terem sido rastreadas. Estudos Quadro 2 - Tratamento da Candidíase.realizados mostram não haver melhora na respostaterapêutica, nem diminuição de recorrências em Tópicopacientes que tiveram seus parceiros tratados, não • Clotrimazol creme a 1%, por 7-14 diassendo, portanto, recomendado o tratamento siste- • Clotrimazol óvulos de 100 mg, por 7 diasmático dos mesmos. • Miconazol creme a 2%, por 7 dias Os tratamentos de 1ª escolha são Metronidazol • Nistatina creme, por 14 dias(500 mg, via oral, 12/12 h ou gel a 0,75%, uma aplicação • Isoconazol creme, por 7 diasvaginal ao dia, por 5 dias) ou Clindamicina (creme a 2%, Oraluma aplicação vaginal ao dia, por 7 dias). Para gestan- • Fluconazol 150 mg em dose únicates, o esquema recomendado e comprovado por váriosestudos é Metronidazol 250 mg, de 8/8 h, por 7 dias ou • Itraconazol 400 mg, 12/12 h, duas dosesClindamicina 300 mg, VO, 12/12 h, por 7 dias. • Cetoconazol 200 mg, 12/12 h, por 5 diasFemina - Agosto 2006 vol. 34 nº 8 529
  4. 4. Abordagem Racional dos Corrimentos Vaginais Nos casos mais severos, recorrentes, cau- gynecologic clinics, while it ranges from 32-64% atsados por Cândida não-albicans ou em pacientes sexually transmitted diseases clinics. It’s not possi-imunocomprometidas (candidíase complicada), o ble to differentiate the discharge cause by clinicaltratamento deve ser mantido por um tempo maior. aspects, however some authors showed that aspectsCostumamos utilizar em nosso serviço ácido bórico like inflammatory signs, fishy odor and pH mea-a 3% em óvulos ou nistatina por 14 dias naqueles surement were capable to rise discharge screeningcasos em que foram detectadas espécies de Cân- sensibility. A judicious analysis of the diagnosticdida não-albicans. available methods can show those more appro- As opções para as gestantes incluem mico- priated depending on the clinical suspect. At last,nazol, terconazol ou clotrimazol tópico durante the proper treatment must be established, basedsete dias. Investigação e tratamento dos parceiros on correct diagnosis, so that therapeutic successsexuais não são recomendados rotineiramente, can be reached.porém alguns autores preconizam sua realizaçãonos casos de candidíase vaginal recorrente. KEYWORDS: Vaginal discharge. Sexually trans- mitted diseases. Syndromic approach. Vaginose Citolítica O tratamento consiste em elevar o pH va-ginal, utilizando duchas de bicarbonato de sódio(30-60 g em 1 L de água morna, 2 a 3 vezes por Leituras Suplementaressemana, durante 2 semanas). Nosso serviço costu-ma dispor também de creme vaginal com tampão 1. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspe-borato pH 8,0 por 10 dias ou Clindamicina creme cific vaginitis: Diagnostic criteria and microbiala 2% por 7 dias. Nas recidivas, o tampão pode ser and epidemiologic associations. Am J Med 1983;mantido duas vezes por semana. 74:14-22. 2. Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Eva- luation of vaginal complaints. JAMA 2004; Vaginite Inflamatória Descamativa 291:1368-79. Entidade de reconhecimento complexo, é 3. Avilés AGP Zaragoza CO, Barrera LT, et al. Is the ,também de difícil tratamento. Alguns estudos têm Papanicolaou smear as aid for diagnosing somemostrado, no entanto, boa resposta com corticoste- sexually transmitted infections? Aten Primariaróides associados à Clindamicina, via vaginal, por 14 2001; 27:222-6.dias, podendo-se manter, em longo prazo, duas vezes 4. Baylson FA, Nyirjesy P Weitz MV. Treatment of ,por semana ou mensalmente (Murphy, 2004). recurrent bacterial vaginosis with tinidazole. Obstet Gynecol 2004; 104:931-2. 5. Burns FM, Gould IM, Patterson A, Wood WJ. Considerações Finais Diagnosis of bacterial vaginosis in a routine diagnostic laboratory. Med Lab Sci 1992; 49:8- O conhecimento científico atual recomenda 11.que, associada à prática clínica, ou seja, reconhe- 6. Cassell G, Waites K, Robinson DT. Micoplasmascimento dos sinais e sintomas, devemos realizar Genitais. In: Morse AS, Moreland AA, Holmestestes diagnósticos para os corrimentos vaginais, K. Atlas de Doenças Sexualmente Transmissí-permitindo que o ginecologista adote uma conduta veis e AIDS. 2ª ed.; Porto Alegre; Artes Médicas;terapêutica correta, efetiva e racional. 1997. p.119-33. 7. Cevahir N, Kaleli I, Kaleli B. Evaluation of di- rect microscopic examination, acridine orange staining and cultutre methods for the studies Abstract of Trichomonas vaginalis in vaginal discharge specimens. Mikrobiyol Bul 2002; 36:329-35.Vaginal discharge is one of the major complaints in 8. Ching S, Nguyen PH. Vaginitis. 2004; Novembergynecologic services. The correct approach depends 25. Available Internet http://www.eMedicine.on the identification of its main causes and how to com(2005; January, 20).do an reliable diagnostic, so the conduct is more co- 9. Coordenação Nacional de DST/AIDS. Manualherent and effective. The vaginal infection is respon- de Controle das Doenças Sexualmente Trans-sible for the majority of discharges, frequently cau- missíveis - DST. 3ª edição; 1999. <http://www.sed by candidiasis, bacterial vaginosis or trichomo- aids.gov.br/assistencia/manualdst/indice.htm>niasis. Discharge’s reported rate is 5-15% at general (2005; January, 20).530 Femina - Agosto 2006 vol. 34 nº 8
  5. 5. Abordagem Racional dos Corrimentos Vaginais10. de Lima Soares V, de Mesquita AM, Cavalcante 17. Lobo TT, Feijo G, Carvalho SE, et al. A compa- FG, et al. Sexually transmitted infections in a rative evaluation of the Papanicolaou test for female population in rural north-east Brazil: the diagnosis of trichomoniasis. Sex Transm prevalence, morbidity and risk factors. Trop Dis 2003; 30:694-9. Med Int Health 2003; 8:595-603. 18. Murphy R. Desquamative inflammatory vagi-11. Donder GG, Vereecken A, Bosmans E, et al. nitis. Dermatol Ther 2004; 17:47-9. Definition of a type of abnormal vaginal flora 19. Nygaard OG, Csango PA, Jagars G. Bacterial that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginosis associated with Mobiluncus species in vaginitis. BJOG 2002; 109:34-43. general practice. Tidsskr Nor Laegeforen 1991;12.Ferris DG, Hendrich J, Payne PM, et al. Office 111:845-7. laboratory diagnosis of vaginitis. Clinician-per- 20. Quan M. Vaginitis: meeting the clinical challen- fomed tests compared with a rapid nucleic acid ge. Clin Comerstone 2000; 3:36-47. hybridization test. J Fam Pract 1995; 41:575-81. 21. Reid G, Bocking A. The potencial for probiotics13. Ferris MJ, Masztal A, Aldridge KE, et al. Associa- to prevent bacterial vaginosis and preterm labor. tion of Atopobium vaginae, a recently described Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1202-8. metronidazole resistant anaerobe, with bacterial 22. Spiegel CA. Vaginitis/vaginosis. Clin Lab Med vaginosis. BMC Infect Dis 2004; 4:5. 1989; 9:525-33.14. Frias MCAA, Pereira CFA, Pinheiro VMS, et al. 23. Thinkhamrop J, Lumbiganon P Thongkrajai , Frequência de Chlamydia trachomatis, Urea- P et al. Vaginal fluid pH as a screening test for , plasma urealyticum e Mycoplasma hominis na vaginitis. Int J Gynaecol Obstet 1999; 66:143-8. endocérvice de mulheres no menacme. DST - J 24. Verhelst R, Verstraelen H, Claeys G, et al. Clo- Bras Doenças Sex Transm 2001; 13:5-22. ning of 16S rRNA genes amplified from normal15. Hay P 2002 National Guideline for the Mana- . and disturbed vaginal microflora suggests a gement of Bacterial Vaginosis. Revised 2005, strong association between Atopobium vaginae, January. Available Internet <www.guideline. Gardnerella vaginalis e bacterial vaginosis. gov> (2005, February, 03). BMC Microbiol 2004; 4:16.16. Hillier S, Arko RJ. Infecções Vaginais. In: Morse 25. Workowski KA, Levine WC. Center for Disease AS, Moreland AA, Holmes K. Atlas de Doenças Control. Sexually Transmitted Diseases Treat- Sexualmente Transmissíveis e AIDS. 2ª ed.; ment Guidelines 2002. Morbidity and Mortality Porto Alegre; Artes Médicas; 1997. p.149-65. Weekly Report 2002; 51:42-8. e-m@ils Dúvidas, sugestões e esclarecimentos. Mande seu e-mail publicacoes@febrasgo.org.br secretaria.executiva@febrasgo.org.br habilitacao@febrasgo.org.br febrasgo@febrasgo.org.br presidencia@febrasgo.org.br tego@febrasgo.org.brFemina - Agosto 2006 vol. 34 nº 8 531

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