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  • 1. RBGO 23 (10): 641-646, 2001 Trabalhos Originais Vaginose Bacteriana em Mulheres com Infertilidade e em Menopausadas Bacterial Vaginosis In Menopausal Women and in Women with Infertility Miriam da Silva Wanderley, Carlos Roberto de Resende Miranda, Marcelo Jorge Carneiro de Freitas André Ricardo Sousa Pessoa, Alexandre Lauand, Rony Mafra Lima RESUMO Objetivo: analisar a prevalência de vaginose bacteriana (VB) em mulheres inférteis e em menopausadas e os métodos mais comumente usados na prática clínica para o seu diagnóstico. Métodos: foram avaliadas retrospectivamente 104 pacientes na menopausa e 86 inférteis. A presença de corrimento vaginal característico, pH vaginal >4,5, teste das aminas (whiff test) positivo e achado de vaginose bacteriana à coloração da secreção pelo Gram foram considerados positivos. Foi estabelecido diagnóstico de VB quando 3 dos 4 critérios acima fossem satisfeitos. Resultados: analisando os métodos diagnósticos separadamente observamos, entre as menopausadas, 29 pacientes com corrimento vaginal característico (28,1%), 10 (9,6%) com whiff test positivo, 68 (65,4%) com pH vaginal >4,5 e 34 (32,7%) com teste do Gram positivo. Nas mulheres inférteis os resultados foram 20 (23,2%), 13 (15,1%), 61 (70,9%) e 26 (30,2%), respectivamente. Ao analisarmos todos os critérios em conjunto, em 14 pacientes na menopausa (13,5%) e em 15 inférteis (17,4%) foi diagnosticada VB. Conclusão: a prevalência de VB foi similar nos 2 grupos de pacientes. Além disso, todos os métodos diagnósticos devem ser utilizados a fim de não se sub ou super-diagnosticar essa patologia. PALAVRAS-CHAVE: Corrimento vaginal. Infertilidade. Menopausa. Vaginose bacteriana.Introdução Staphylococcus spp e Streptococcus spp tem sido, junto com a Gardnerella, altamente associada com esta condição5,6. A vaginose bacteriana (VB) é considerada, De etiologia não definida2, a VB é conceitua-atualmente, a infecção vaginal de maior preva- da hoje como uma alteração da flora vaginal emlência em mulheres em idade reprodutiva1-3. Foi que os lactobacilos, normalmente predominantes,originalmente descrita por Gardner e Dukes 19554 são substituídos por uma flora complexa abundan-como uma vaginite não específica caracterizada te, dominada por bactérias anaeróbias estritas epor secreção vaginal acinzentada, de odor fétido, facultativas6,7, podendo também ser observadoscom pH mais elevado que o normal, e com míni- padrões intermediários de flora vaginal em quema inflamação local, tendo como agente causal a os microrganismos anaeróbios e lactobacilos co-Gardnerella vaginalis. Desde então, a presença de existem 3.organismos anaeróbicos como Bacteroides spp, O estudo de Priestley et al.8 levanta dúvidasMobiluncus spp, Mycoplasma hominis, sobre o que deveria ser considerado flora vaginalÁrea de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina normal, já que torna-se difícil interpretar o acha-da Universidade de Brasília. do de VB em mulheres assintomáticas ou o acha-Correspodência: do de flora normal em mulheres sintomáticas.Miriam da Silva WanderleyÁrea de Ginecologia e Obstetrícia Também Caillouette et al.9 questionam se estasUniversidade de Brasília mulheres sem sintomas deveriam ser sempre tra-Caixa Postal: 4360 tadas, pois observaram, em seu trabalho, que a70919-970 – Brasília – DFTelefone: (61) 273-3907/307-2535 presença da Gardnerella na secreção vaginal an-e-mail: miriamsw@unb.br tecedeu o achado de VB.RBGO - v. 23, nº 10, 2001 641
  • 2. Wanderley et al Vaginose bacteriana No entanto, a associação da VB com corio- antibiótica, tópica ou sistêmica, nos seis mesesamnionite, abortamento tardio, doença inflama- que antecederam o estudo, que pudesse alterartória pélvica pós-aborto, parto pré-termo, endome- os resultados obtidos. Todas as pacientes deramtrite pós-cesárea10 e mais recentemente como seu consentimento informado para a realizaçãofator de risco para infecção do trato genital supe- dos exames, que seguem a rotina diagnóstica pre-rior11 sugere que todas as pacientes deveriam ser viamente estabelecida em nosso serviço. O traba-tratadas, apesar de ainda não se ter certeza de lho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisaque isso resultaria em menos casos de infecção em Seres Humanos da Faculdade de Medicina daou de complicações ginecológicas 11 , ou se a Universidade de Brasília.erradicação da Gardnerella reduziria o número de Todas as pacientes foram avaliadas clinica-mulheres que apresentam VB9. mente por meio de exame ginecológico padrão, Sua prevalência é bastante variável, poden- constando de inspeção externa e exame especu-do ser desde 10% em mulheres em idade repro- lar. O achado de secreção vaginal acinzentada, ho-dutiva na população geral12, até 50% em popula- mogênea, de odor fétido e a ausência concomitanteções de alto risco para uma doença sexualmente de sinais inflamatórios foram considerados posi-transmissível (DST)1. No entanto, estima-se que tivos para VB.praticamente a metade das mulheres com esta Durante o exame especular a aferição do pHcondição sejam assintomáticas7, podendo apre- vaginal foi realizada aplicando-se a fita apropria-sentar início e resolução espontâneas3, o que a da, do Laboratório Merck-Sharp-Dome, comtornaria tanto mais comum quanto subdiagnos- gradação de 3,8 a 5,4, diretamente na parede la-ticada5. Em mulheres na menopausa, nas quais teral da vagina, no seu terço superior. Conside-há elevação natural do pH vaginal devido ao hipo- rou-se positivo quando o pH foi maior que 4,5.estrogenismo, a prevalência de VB ainda é mais Ainda durante o exame especular foi cole-controvertida. tada secreção vaginal do fundo de saco posterior, Dada a grande variedade na prevalência da com haste flexível com ponta de algodão, e reali-VB tanto em mulheres em idade reprodutiva como zados três esfregaços longitudinais unidire-na menopausa e as controvérsias quanto a esta cionais em lâmina de vidro para microscopia,condição estar ou não relacionada à atividade se- sobre a qual foi feito o whiff test, o qual consistexual ou “status” hormonal das pacientes, este tra- em adicionar uma gota de KOH 10% ao fluido va-balho tem por objetivo analisar a prevalência de ginal obtido. O desprendimento de odor de peixeVB em mulheres menopausadas e em mulheres podre caracteriza o teste positivo. Outra lâminainférteis devido ao fator tubário e os métodos diag- com a secreção obtida foi reservada para realizarnósticos correntemente utilizados na prática clí- análise do Gram.nica para diagnosticá-la. Os esfregaços da secreção vaginal corada pelo Gram foram examinados em microscópio óptico com a objetiva de 100X de imersão, inician-Pacientes e Métodos do-se a leitura onde havia maior celularidade, e avaliados de acordo com a classificação de Nugent Este estudo foi conduzido de forma retros- et al.13 (Figura 1). Considerou-se positivo quandopectiva com obtenção de informações em 190 a secreção obtida foi compatível com os graus 2 eprontuários de pacientes que procuraram o Hos- 3 desta classificação8,14.pital Universitário de Brasília (HUB), pela pri-meira vez, no período de janeiro de 1999 a no-vembro de 2000. Foram avaliadas 104 pacientes Grau 1- Padrão normal Predomínio de lactobacilos e poucosdo Ambulatório de Climatério do HUB (Grupo I) outros morfotipos bacterianosque estavam há, no mínimo, 1 ano em amenor- identificáveis (Gardnerella vaginalis,réia e cujos níveis de estradiol plasmático eram anaeróbios, flora Gram negativa,≤20 pg/mL (radioimunoensaio). No Grupo II ava- cocos Gram positivos)liaram-se 86 pacientes do Ambulatório de Re-produção Humana do HUB em investigação para Grau 2- Padrão intermediário Redução de lactobacilos e aumentoo fator tubário de infertilidade. O fator masculi- de outros morfotiposno e todos os outros fatores femininos para in- Grau 3- Vaginose bacteriana Ausência de lactobacilos e grandefertilidade já haviam sido previamente investi- aumento no número dos outrosgados e descartados. morfotipos Nenhuma das 190 pacientes avaliadas es- Figura 1 - Classificação da flora vaginal de acordo com os critérios de Nugent et al.13tava em uso de qualquer medicação hormonal ou (simplificado).642 RBGO - v. 23, nº 10, 2001
  • 3. Wanderley et al Vaginose bacteriana O diagnóstico final de VB foi estabelecido avaliamos todos os critérios diagnósticos emquando 3 dos 4 critérios acima foram satisfeitos15. conjunto, observamos efetivamente VB em 14 A comparação da prevalência de VB entre pacientes (13,5%).os dois grupos de pacientes foi feita por meio do Nas mulheres com infertilidade por fatorteste do χ2. Considerou-se significativo quando tubário o diagnóstico de VB foi estabelecido emp<0,05. 15 delas (17,4%). A idade média destas pacien- tes foi de 30,5 anos, sendo que 80 eram casa- das e 6 referiam união estável há mais de 2Resultados anos. Oito pacientes referiam DST previamen- te, 7 não souberam referir se haviam tido ou não uma DST, mas haviam feito algum tipo Em 14 pacientes menopausadas (13,5%) foi de tratamento por recomendação do médico deestabelecido o diagnóstico de VB. A média de ida- seu parceiro, e 71 negavam ou desconheci-de dessas pacientes foi de 52 anos, sendo que 78 am qualquer doença de transmissão sexualeram casadas e referiam relações sexuais em (Tabela 1).intervalos que variavam de 1 vez por semana até Quanto aos critérios diagnósticos para VBbastante esporádicas. Todas referiam parceiro no Grupo II, 31 pacientes (36%) apresentaramúnico há mais de 10 anos. As outras 26 pacien- queixa clínica de corrimento vaginal, mas so-tes, viúvas ou solteiras, negavam relacionamen- mente em 23,2% delas foi observada a secreçãotos sexuais há mais de 2 anos, em média. Todas vaginal característica. O whiff test revelou-se po-as pacientes com VB eram casadas e somente sitivo em 15,1% e o pH vaginal foi maior que 4,5duas referiam ter sido tratadas por recomendação em 70,9% das pacientes. A coloração das lâmi-do médico do parceiro, mas desconheciam o diag- nas pelo Gram foi positiva em 26 casos (30,2%).nóstico (Tabela 1). Avaliando-se os 4 critérios juntos, diagnosticou- se VB em 17,4% das pacientes inférteis por fa- tor tubário.Tabela 1 - Características clínicas das pacientes estudadas nos dois grupos. Não observamos diferença estatisticamen- Menopausadas Inférteis te significativa entre a prevalência de VB emNúmero de Pacientes 104 86 mulheres menopausadas (13,5%) e com inferti- lidade por fator tubário (17,4%) (p>0,05; χ2) (Ta-Idade média 52 anos 30,5 bela 2; Figura 2).Estado civil casada 78 80 viúva 10 - união estável - 6 80 solteira 16 - 70Freqüência das desde 1 vez/semana 3-4vezes/semana 60relações sexuais até esporádicas 50Nº de parceiros sexuais nos 1 2,1 40últimos 5 anos (média) 30DST 20 prévia conhecida e tratada - 8 10 0 trattada sem diagnóstico 2 7 corrimento pH vaginal >4,5 whiff test teste do gram *vaginose desconheciam ou negavam 102 71 vaginal positivo positivo bacteriana característico Pacientes menopausadas Pacientes Inférteis por fator tubário No grupo I, apesar de 38 (36,5%) pacien- * p>0,05, χ2 para o diagnóstico final de vaginose bacteriana.tes referirem corrimento vaginal à consulta gi- Figura 2 - Critérios diagnósticos e diagnóstico final de vaginose bacteriana em mulheresnecológica, somente 28,1% delas o apresenta- menopausadas e inférteis.vam com as características clínicas de VB. OpH vaginal foi maior que 4,5 em 65,4% das pa-cientes e o whiff test revelou-se positivo em9,6% delas. O teste do Gram apresentou resul-tado positivo em 32,7% das pacientes. QuandoRBGO - v. 23, nº 10, 2001 643
  • 4. Wanderley et al Vaginose bacterianaTabela 2 - Critérios diagnósticos e diagnóstico final de vaginose bacteriana em mulheres menopausadas (grupo I) e inférteis (grupo II). Grupo I (Menopausadas) Grupo II (Inférteis)Critérios diagnósticos n % n %Corrimento vaginal típico 29 28,1 20 23,2pH vaginal > 4,5 68 65,4 61 70,9Whiff test 10 9,6 13 15,1Teste do Gram 34 32,7 26 30,2Vaginose bacteriana 14 3,5* 15 17,4*(Diagnóstico final)* p>0,05, χ2 para o diagnóstico de vaginose bacteriana.Discussão blema metabólico subjacente17, e não sempre se- cundário a uma DST ou a promiscuidade sexual, apesar de nenhuma das pacientes menopausadas, A vaginose bacteriana é caracterizada que não tinham mais relações sexuais, teremmicrobiologicamente por uma mudança na flora apresentado VB.vaginal, na qual flora dominante composta por A falta de entendimento sobre o início da VB,lactobacilos é substituída por outra, mista, que sobre uma possível resolução espontânea, dasinclui Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp, Mobi- recorrências sintomáticas24, do achado de que al-luncus spp e Mycoplasma hominis5,6. Sua prevalên- gumas mulheres parecem ter VB de forma maiscia é bastante variável, podendo ser de 11%16 na ou menos constante, ao passo que outras pare-população geral até 63% em clínicas de DST1. E a cem ser resistentes a esta condição10, da presen-sua conotação exclusivamente sexual tem sido ça da Gardnerella na secreção vaginal de mulhe-questionada por alguns autores17, já que a presen- res assintomáticas14, fazem com que o manejo clí-ça de VB tem sido observada em mulheres nico dessas pacientes nem sempre seja adequadoassintomáticas18, lésbicas19 e em adolescentes e o tratamento efetivo.virgens20. A primeira técnica padronizada para diagnos- Em nosso trabalho observamos uma preva- ticar VB foi proposta por Amsel et al.15 e é baseadalência de VB de 13,5% em mulheres na menopau- em um conjunto de critérios clínicos, já que estasa e de 17,4% em pacientes inférteis, diferença não é causada por um único agente, mas uma con-essa não significativa, apesar de estas referirem dição polimicrobiana1,13. Schwebke et al.1 afirmamrelações sexuais desprotegidas com muito maior que a natureza subjetiva inerente na avaliação dosfreqüência que aquelas. No entanto, ambos os gru- critérios clínicos pode resultar em significativopos referiram estar com o mesmo parceiro há, no subdiagnóstico da VB em alguns centros. Apesarmínimo, 2 anos. Lactobacilos e bactérias associa- da baixa prevalência observada em nosso estudo,das à VB são menos comumente parte da microflora esta foi semelhante à encontrada em trabalhosvaginal em mulheres na pós-menopausa do que na literatura12,16. O fato de termos utilizado a as-em mulheres em idade reprodutiva21, o que pode- sociação de métodos diagnósticos para VB confor-ria explicar a menor prevalência de VB que obser- me proposição de Amsel et al.15 e não um únicovamos no Grupo I, mais do que a freqüência de método isolado afasta a possibilidade derelações sexuais desprotegidas ou o número de par- subdiagnóstico e reforça a acurácia dos nossosceiros que as pacientes referiram. resultados. O fato de diversos autores3,22 terem obser- Um conceito amplamente divulgado é que avado modificação no microambiente vaginal na vaginose é uma condição bastante comum, quefase proliferativa do ciclo, e conseqüentemente causa um corrimento vaginal com típico odor demaior predisposição à VB recorrente nessa fase, peixe24. Sendo assim, seria de esperar que todassugere que a perda da barreira cervical durante a as pacientes apresentassem essas característicasmenstruação ou modificações cíclicas hormo- clínicas ao exame, o que não observamos em nos-nais22 poderiam estar ligadas à patogênese da VB. so trabalho. Apesar de mais de um quarto das paci-Apesar de Nilsson et al.23 terem observado que a entes, de ambos os grupos, terem referido corri-VB está associada com comportamento sexual de mento vaginal sugestivo de VB, a observação clíni-risco, similar ao encontrado na infecção por ca confirmou o diagnóstico em 28,1% das pacien-clamídia, nossos resultados suportam a visão de tes do Grupo I e 23,2% do Grupo II. No entanto, aque a VB também pode ser secundária a um pro- presença objetiva do corrimento típico, observado644 RBGO - v. 23, nº 10, 2001
  • 5. Wanderley et al Vaginose bacterianapelo médico, esteve sempre associado com o diag- Dessa forma, podemos concluir que, apesarnóstico final de VB, semelhante ao estudo de Hay24. de termos observado maior prevalência de VB em Quanto ao whiff test, foi positivo em 10 (9,6%) mulheres em idade reprodutiva, essa não foi sig-mulheres menopausadas e em 13 (15,1%) inférteis. nificativamente mais elevada do que em mulhe-Segundo Blackwell et al.25, parece que o componen- res na menopausa, o que nos leva a especular quete anaeróbico, mais do que a Gardnerella, é respon- outras condições externas tais como duchas vagi-sável pelo teste das aminas positivo, teste este que nais e irritantes locais, o meio ambiente vaginal,depende do volume da secreção vaginal e da con- variável de paciente para paciente, resistênciacentração das aminas nesta secreção5. Assim, os individual às modificações da microflora local eresultados falso-negativos que observamos em nos- alterações metabólicas outras tenham influênciaso estudo poderiam ser explicados pela presença mais significativa e decisiva sobre o aparecimen-de um corrimento profuso com baixa concentração to da VB do que a transmissão sexual desta condi-de aminas ou vice-versa. ção em si. Além disso, todos os critérios clínicos Os estudos da literatura9,10 indicam que um deveriam ser utilizados no diagnóstico da VB, apH vaginal menor que 4,5 é boa indicação de que fim de se evitar sub ou superdiagnosticar essaa paciente não tem VB e de que mantém bons ní- doença.veis estrogênicos. O achado de pH vaginal elevado(5,0-6,5) em pacientes normalmente estrogeniza-das está quase sempre associado à VB26. A vaginana pré-puberdade e na pós-menopausa possuiepitélio atrófico com pH normal de superfície de6,0-8,09. Dessa forma, não é surpresa que a por- SUMMARYcentagem de resultados falso-positivos nas pacien-tes menopausadas tenha sido elevada, especial- Purpose: to evaluate the prevalence of bacterial vaginosismente porque nenhuma delas estava em uso de (BV) in menopausal and in infertile outpatients and toterapia de reposição hormonal. Já as inférteis, analyze the current clinical diagnostic methods. Methods: we evaluated retrospectively 104 menopausalcom ciclos regulares, também apresentaram pH women and 86 with infertility. Characteristic vaginalelevado em uma porcentagem anormalmente alta discharge on gynecological examination, pH >4.5, positive(70,9%) de casos, que não poderiam ser atribuídos KOH whiff test, and bacterial vaginosis by Gram test werea uma deficiência estrogênica, nem a uma infec- considered positive. BV was established when at least 3 outção concomitante por tricomoníase, que também of 4 criteria were found.poderia elevar o pH, mas outras causas como in- Results: among the menopausal women, 29 patients (28.1%)fecções não-anaeróbicas, irritantes ou alergenos were clinically positive for BV, 10 (9.6%) had positive whifflocais e problemas dermatológicos deveriam ser test, 68 (65.4%) vaginal pH >4.5, and 34 (32.7%) positiveconsiderados27. No entanto, não observamos ne- Gram test. For the infertile patients the figures were 20nhum resultado falso-negativo em ambos os gru- (23.2%), 13 (15.1%), 61 (70.9%) and 26 (30.2%), respectively. According to our established criteria, BV waspos, o que reforça o fato de o pH vaginal ser um diagnosed in 14 menopausal (13.5%) and 15 infertilemétodo diagnóstico útil, além de simples e barato, (17.4%) women.concordando com diversos trabalhos na literatu- Conclusion: bacterial vaginosis prevalence was similar inra9,28. both groups of patients. In addition, all diagnostic criteria A importância do diagnóstico de VB tem sido should be followed in order to avoid underdiagnosing thisenfatizada pela observação da associação desta pathology or treating an otherwise normal vaginal flora.com vários problemas obstétricos e seqüelas gi-necológicas5,23. Paavonen et al.29 e Eschenbach KEY WORDS: Vaginal discharge. Infertility. Menopause.et al.30 observaram aumento no diagnóstico clí- Bacterial vaginosis.nico de doença inflamatória pélvica em mulhe-res com VB. Contudo, Peipert et al.11 não conse-guiram estabelecer relação temporal efetiva en-tre ambas as condições, permanecendo a dúvidase o tratamento indiscriminado da VB, em mu-lheres sintomáticas e assintomáticas, resulta- Referênciasria em menor porcentagem de seqüelasreprodutivas subseqüentes. Em nosso estudo, em 1. Schwebke JR, Hillier SL, Sobel JD, McGregor JA,que somente 15 das 86 pacientes com infertili- Sweet RL. Validity of the vaginal gram stain fordade de causa tubária tiveram VB, não foi possí- the diagnosis of bacterial vaginosis. Obstetvel estabelecer uma associação causa-efeito en- Gynecol 1996; 88:573-6.tre essas duas condições.RBGO - v. 23, nº 10, 2001 645
  • 6. Wanderley et al Vaginose bacteriana2. Chaim W, Mazor M, Leiberman JR. The relationship 18.Bump RC, Zuspan FP, Buesching WJ 3rd, Ayers LW, between bacterial vaginosis and preterm birth. Stephens TJ. The prevalence, six-month A review. Arch Gynecol Obstet 1997; 259:51-8. persistence, and predictive values of laboratory indicators of bacterial vaginosis (nonspecific3. Hay PE, Ugwumadu A, Chowns J. Sex, thrush and vaginitis) in asymptomatic women. Am J Obstet bacterial vaginosis. Int J STD AIDS 1997; 8:603-8. Gynecol 1984; 150:917-24.4. Gardner HL, Dukes CD. Haemophilus vaginalis 19.Skinner CJ, Stokes J, Kirlew Y, Kavanagh J, Forster vaginitis: a newly defined specific infection GE. A case-controlled study of the sexual health previously classified as non-specific vaginitis. needs of lesbians. Genitourin Med 1996; 72:277- Am J Obstet Gynecol 1955; 69:962-76. 80.5. O’Dowd TC, West RR, Winterburn PJ, Hewlins MJ. Evaluation of a rapid diagnostic test for bacterial 20.Bump RC, Buesching WJ 3rd. Bacterial vaginosis in vaginosis. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:366-70. virginal and sexually active adolescent females: evidence against exclusive sexual transmission.6. Frega A, Stentella P, Spera G, et al. Cervical Am J Obstet Gynecol 1988; 158:935-9. intraepithelial neoplasia and bacterial vaginosis: correlation or risk factor? Eur J Gynaecol Oncol 21.Hillier SL, Lau RJ. Vaginal microflora in 1997; 18:76-7. postmenopausal women who have not received estrogen replacement therapy. Clin Infect Dis7. Priestley CJ, Kinghorn GR. Bacterial vaginosis. Br J 1997; 25 Suppl 2:S123-6. Clin Pract 1996; 50:331-4. 22.Korn AP, Hessol NA, Padian NS, et al. Risk factors8. Priestley CJ, Jones BM, Dhar J, Goodwin L. What is for plasma cell endometritis among women with normal vaginal flora? Genitourin Med 1997; cervical Neisseria gonorrhoeae, cervical Chlamydia 73:23-8. trachomatis, or bacterial vaginosis. Am J Obstet9. Caillouette JC, Sharp CF Jr, Zimmerman GJ, Roy S. Gynecol 1998; 178:987-90. Vaginal pH as a marker for bacterial pathogens 23.Nilsson U, Hellberg D, Shoubnikova M, Nilsson S, and menopausal status. Am J Obstet Gynecol Mardh PA. Sexual behavior risk factors 1997; 176:1270-7. associated with bacterial vaginosis and10.Platz-Christensen JJ, Pernevi P, Hagmar B, Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Dis Andersson E, Brandberg A, Wiqvist N. A 1997; 24:241-6. longitudinal follow-up of bacterial vaginosis 24.Hay PE. Recurrent bacterial vaginosis. Dermatol Clin during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 16:769-73, xii-xiii. 1993; 72:99-102. 25.Blackwell AL, Fox AR, Phillips I, Barlow D. Anaerobic11.Peipert JF, Montagno AB, Cooper AS, Sung CJ. vaginosis (non-specific vaginitis): clinical, Bacterial vaginosis as a risk factor for upper microbiological, and therapeutic findings. Lancet genital tract infection. Am J Obstet Gynecol 1983; 17:1379-82. 1997; 177:1184-7. 26.Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, et al.12.Morgan DJ, Aboud CJ, McCaffrey IM, Bhide SA, Association between bacterial vaginosis and Lamont RF, Taylor-Robinson D. Comparison of preterm delivery of a low-birth-weight infant. N Gram-stained smears prepared from blind vaginal swabs with those obtained at speculum Engl J Med 1995; 333:1737-42. examination for the assessment of vaginal flora. 27.Spinillo A, Bernuzzi AM, Cevini C, Gulminetti R, Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:1105-8. Luzi S, De Santolo A. The relationship of bacterial13.Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of vaginosis, Candida and Trichomonas infection to diagnosing bacterial vaginosis is improved by a symptomatic vaginitis in postmenopausal women standardized method of gram stain attending a vaginitis clinic. Maturitas 1997; interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29:297-301. 27:253-60.14.Hillier SL. Diagnostic microbiology of bacterial 28.Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. Comparison vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:455-9. of methods for diagnosing bacterial vaginosis among pregnant women. J Clin Microbiol 1989;15.Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach 27:1266-71. D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic 29.Paavonen J, Teisala K, Heinonen PK, et al. associations. Am J Med 1983; 74:14-22. Microbiological and histopathological findings in acute pelvic inflammatory disease. Br J Obstet16.Hay PE, Taylor-Robinson D, Lamont RF. Diagnosis Gynaecol 1987; 94:454-60. of bacterial vaginosis in a gynaecology clinic. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:63-6. 30.Eschenbach DA, Hillier SL, Critchlow CW, Stevens C, DeRouen T, Holmes KK. Diagnosis and17.Brand JM, Galask RP. Trimethylamine: the clinical manifestations of bacterial vaginosis. Am substance mainly responsible for the fishy odor J Obstet Gynecol 1988; 158:819-28. often associated with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1986; 68:682-5.646 RBGO - v. 23, nº 10, 2001