manejo de amigdalitis faringoamigdalitis

1. Faringoamigdalitis Agudas
Erwin Alejandro Racines Álava
Residente primer año de Otorrinolaringología
Hospital Clínico Universitario de Salamanca

2. «ANGINAS»

3. Año 2003

4. Año 2011

5. Año 2015

6. Definición
• Se define como faringitis todos los procesos inflamatorios que
afectan tanto a la mucosa de la faringe como al tejido linfoide
que la acompaña:
• Amígdalas palatinas
• Amígdalas linguales
• Amígdala faríngea
• Conglutinación adenoidea retrofaríngea

7. INTRODUCCIÓN
• La FFA es una de las infecciones respiratorias más frecuentes
en nuestro medio.
• Se prescribe un antibiótico en el 80% de las ocasiones.
• La causa más frecuente de etiología bacteriana, Streptococcus
pyogenes o estreptococo ß hemolítico del grupo A (EBHGA),
20-30% NIÑOS, 5-15% ADULTOS.

8. • El uso excesivo de antibióticos:
• Efectos secundarios
• Resistencias bacterianas
• Aumento gasto sanitario
• En la práctica el diagnostico es en base a criterios clínicos, baja
sensibilidad para predecir EBHA (49-74%), ↑ Falsos positivos.

9. Etiología
Frecuencia estimada Ejemplos
Infecciones bacterianas
comunes
15% Estreptococo Grupo A
Estreptococo Grupo C
Estreptococo Grupo G
Infecciones bacterianas
infrecuentes
< 5% Chlamydophilia pneumonia
Mycoplasma pneumonia
Aracnobacterium
haemolyticum
Corynebacterium
diphteriae
Fusobacterium
necrophorum
Neisseria gonorreheae
Treponema pallidum
Francisella tularensis

10. Frecuencia estimada Ejemplos
Virus 50% Rhinovirus
Adenovirus
Influenza A y B
Parainfluenza
Coxsackievirus
Coranovirus
Echovirus
Herpes simple
Epstein Barr
VIH
Citomegalovirus
VRS
Metapneumovirus
No patógeno aislado 30%

11. Epidemiología
• Infección aguda de la mucosa y tejido orofaríngeo constituye
una de las causas principales de las consultas en atención
primaria. 50% de motivos de consulta por Inf. Respiratoria
alta.
• En la práctica preocupa la producida por EBHGA
• Muy poco frecuente < 3 años
• Pico de máxima incidencia entre los 5 y 15 años
• Entre un 5 y un 23% en adultos jóvenes
• Muy poco frecuente en > 50 años.

12. Clínica
Caracteristicas Viral Bacteriana
Edad < 4 años y > 45 años 5-15 años
Estacional Variable Invierno - Primavera
Inicio Gradual Brusco
Síntomas Fiebre leve, odinofagia
leve
Fiebre elevada,
odinofagia importante
Otros síntomas Tos, conjuntivitis, rinitis,
mialgias, diarrea
Cefalea, náuseas,
vómitos, exantema
Faringe Eritematosa. Exudado
(65%)
Inflamación importante
(70%)
Adenopatías Múltiples y pequeñas o
ausentes
Dolorosas. Aumentadas
de tamaño

13. Mononucleosis infecciosa VEB

14. Herpangina

15. Diagnóstico EBHGA
• Se debe identificar principalmente la infección por EBHGA, ya
que estos casos deben tratarse con antibióticos.

16. Escalas de predicción

17. Criterios de Centor y probabilidad
de infección por EBHGA
Sintomas Puntación
Fiebre o historia de fiebre > 38°C 1
Exudado o hipertrofia amigdalar 1
Adenopatías laterocervicales dolorosas 1
Ausencia de tos 1 1
Número de criterios de Centor Probabilidad de infección por
EBHGA
4 39-57%
3 25-35%
2 10-17%
1 10%
Ninguno 2.5%

18. Escala de predicción de Centor
modificada McIssac
Sintomas Puntación
Fiebre o historia de fiebre > 38°C 1
Exudado o hipertrofia amigdalar 1
Adenopatías laterocervicales dolorosas 1
Ausencia de tos 1 1
Edad
3-14
15-45
≥ 45 años
1
0
-1
Número de criterios de McIssac Probabilidad de infección por EBHGA
5-4 50%
3 35%
2 17%
1 10%
-1 o 0 1%

19. Métodos microbiológicos
• El cultivo faríngeo es la prueba de referencia para conocer la
etiología de la infección.

20. Detección antigénica rápida del
EBHGA
• Diagnostica la FAA estreptocócica en unos pocos minutos, con
una especificidad > 95% en pacientes con ≥ 2 criterios Centor .

21. • Se ha visto que los médicos que usan pruebas de detección
antigénica rápidas prescriben menos antibióticos en la FAA que
aquellos que no las utilizan.
• La positividad del Strep A no distingue infección aguda de estado
de portador. Los porcentajes de portadores asintomáticos
pueden llegar al 20%.

22. Diagnóstico Recomendado

23. Tratamiento
• Objetivos:
• Acortar el curso de la enfermedad
• disminuye la duración y severidad de los síntomas en 1 o 2 días (en
las primeras 48 horas)
• Erradicar el germen
• Evitar el contagio
• El tratamiento logra negativizar el cultivo en las primeras 24h en el
97% de casos.
• Prevenir las complicaciones
• Mejorar los síntomas

24. Tratamiento antibiótico
Antibiótico Dosis Duración
Primera elección
Fenoximetilpenicilina 500mg/oral/8-12h 8-10 días
Alternativas
Penicilina G
Amoxicilina
Cefadroxilo
1,2M de UI i.m
500mg/8-12h
500mg/12h
1 dosis
8-10 días
8-10 días
Alérgicos a ß-lactámicos
Josamicina
Diacetilmidecamicina
1g/12h
600mg/12h
10 días
10 días
Antibióticos en
recurrencias
Clindamicina
Amoxicilina-ácido
clavulánico
300mg/8h
500-125mg/8h
10 días
10 días

25. Indicaciones de Tratamiento
Quirúrgico
• Los procesos infecciosos han perdido protagonismo a favor de
las enfermedades obstructivas en el niño.
• La mayoría de los casos pueden ser tratados de manera
adecuada con tratamiento médico.
• La indicación de amigdalectomía por una causa infecciosa no
ha desaparecido completamente, aunque se han limitado los
criterios clínicos para dicha intervención, que se aplica en
amigdalitis aguda de repetición.

26. Criterios:
• Se indica amigdalectomía en amigdalitis agudas recurrentes
que cumplan los siguientes criterios:
• Frecuencia (Episodios de amigdalitis que se repitan)
• – Siete episodios en el último año.
• – Cinco episodios al año en los últimos 2 años.
• – Tres episodios al año en los últimos 3 años.
• Cada episodio debe cumplir una serie de criterios comprobables
por el médico.
• La historia clínica obtenida de los padres no es suficiente para
catalogar los episodios de amigdalitis bacteriana como tales.

27. • Características
• Cada uno de los episodios debe cumplir uno o más de los
siguientes requisitos:
• Fiebre 38 °C
• Adenopatías. Adenitis cervical aguda.
• Exudado amigdalar.
• Cultivo positivo para estreptococo betahemolítico del grupo A
• Se debe haber realizado tratamientos antibióticos adecuados
en cada episodio antes de indicar cirugía.

28. Complicaciones de las FAA
• Supurativas
• Ocurren por afectación de las estructuras contiguas a la infección
o por extensión de la infección a las zonas de drenaje.
• Pueden aparecer en un 1-2% de las FAA bacterianas sin
tratamiento o tratadas con un antibiótico inadecuado o mal
cumplimentado.
• No supurativas
• Reacción cruzada por similitud antigénica entre los componentes
de la cápsula y determinadas estructuras del huesped.

29. • Supurativas:
• Absceso o celulitis periamigdalina
• Otitis media
• Sinusitis
• Fascitis necrotizante
• Bacteriemia
• Tromboflebitis séptica de la vena yugular interna o síndrome de
Lemierre
• No supurativas:
• Fiebre reumatoide
• Escarlatina
• Glomerulonefritis
• PANDAS

30. Celulitis y absceso
periamigdalino
• Es la infección cervical profunda más frecuente.
• Celulitis o Flemón periamigdalino: es una reacción
inflamatoria entre la cápsula de la amígdala y los músculos
faríngeos.
• Absceso periamigdalino: es la colección de pus.

31. • Anatomía

33. • Epidemiología
• Es la infección cervical profunda más frecuente.
• Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.
• La incidencia anual es de 30 de cada 100.000 personas entre 5-59
años.

34. • Microbiología:
• Polimicrobianos
• EBHGA
• Estafilococo aureus (MSRA)
• Anaerobios

35. • Clínica
• Odinofágia, disfagia, trismo y fiebre.

36. • Pruebas de radiológicas:
• No es necesario para realizar el diagnóstico.
• Ayuda a diferenciar entre celulitis y otras infecciones cervicales
profundas.
• Inadecuada examinación secundario a trismo.

37. • TAC con contraste IV

38. • Ecografía intraoral

39. • Diagnósticos diferenciales:
• Epiglotitis
• Absceso retrofaríngeo
• Absceso parafaríngeo
• Faringoamigdalitis severa

40. Tratamiento
Antibioticoterapia
Drenaje
Tratamiento
de soporte

41. • Probable absceso
• Incisión y drenaje
• Probable celulitis
• Antibióticos (responden en las primeras 24h)
• Sospecha de absceso:
• Pruebas radiológicas, aspiración y respuesta a antibioticoterapia

42. Terapia antibiótica
Terapia
intravenosa
empírica
EBHGA
Anaerobios
S.
Aureus

43. Tratamiento Parenteral
• Áreas donde el S. aureus es sensible a la meticilina
• Ampicilina-sulbactam: 50mg/kg cada 6 horas en niños; 3 g cada 6
horas en adultos.
• Amoxicilina-ácido clavulánico: 100 mg/kg/día (de amoxicilina), en
3-4 dosis; 1g cada 6-8 horas en adultos.
• Clindamicina: 15mg/kg cada 6 horas en niños; 600mg cada 6-8
horas en adultos.

44. Tratamiento Oral
• El tratamiento parenteral se mantiene hasta que el paciente
se encuentre afebril y presente mejoría clínica.
• Se deben continuar por 14 días.
• Menos de 10 días se asocia con recurrencias.
• Amoxicilina-ácido clavulánico: 45mg/kg cada 8-12 horas; 875mg
cada 8-12 horas en adultos.
• Clindamicina: 15mg/kg cada 8 horas en niños; 300-450mg cada 6-
8 horas en adultos.

45. Incisión y Drenaje

46. Amigdalectomía
• Indicaciones:
• Obstrucción de vía aérea significativa.
• Episodios previos de faringitis o absceso periamigdalino.
• Fracaso de resolver mediante incisión y drenaje.
• Amigdalectomía inmediata (en caliente)
• Asegura el drenaje del absceso y la amigdalectomía en una solo
hospitalización.
• Aumenta el riesgo de sangrado.
• Amigdalectomía diferida (en frío)
• Más dificultad técnica por fibrosis.

47. Glucocorticoides
• La evidencia a favor del uso de glucocorticoides es
inconsistente.

50. Tratamiento ambulatorio vs.
Tratamiento intrahospitalario

51. • Evidencia limitada sugiere que el absceso periamigdalino
puede ser tratado eficazmente de manera extrahospitalaria,
siempre que exista un protocolo adecuado en el hospital.
• El tratamiento hospitalario aún se requiere en pacientes con
sepsis severa , deshidratación ,compromiso de la vía aérea ,
comorbilidad o > 40 años .

52. Tromboflebitis séptica de la
vena yugular interna
• Antecedente de
faringitis
• Émbolos pulmonares
sépticos
• Fiebre persistente
• Fusobacterium
necrophorum

53. No supurativas
• Fiebre Reumática
Criterios Jones
Mayores Menores
Carditis Fiebre
Eritema marginatum Artralgia
Poliartritis ↑ PCR
Nódulos subcutáneos ↑ VSG
Corea de Sydenham ↑ Espacio P-R en ECG

54. • Escarlatina

55. • Glomerulonefritis postestreptocócica
• A los 10-14 días del episodio de faringitis o infección cutáneas (cepas
nefritógenas).
• Casos esporádicos o epidémicos.
• Presentación clínica:
• Asintomáticos
• Hematuria microscópica
• Síndrome nefrítico
• PANDAS

56. Gracias