Anestesia en pacientes hipertensos
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Anestesia en pacientes hipertensos Anestesia en pacientes hipertensos Presentation Transcript

  • Anestesia en pacientes hipertensos
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • Aumento de la presión arterial de forma crónica.• Desde el punto de vista etiológico se divide en dos clases: – Hipertensión primaria (90 – 95% de los casos) – Hipertensión secundaria
  • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
  • • Diuréticos• Beta bloquadores• IECA• ARA II• Moduladores de canales de calcio• Alfa agonistas
  • EVALUACIÓN PREOPERATORIA DELPACIENTE HIPERTENSO
  • Realizar historia clínica Examen Anamnesis físico EKG, laboratorios
  • • Tomar en cuenta el daño orgánico secundario a la hipertensión.• También hay que valorar los factores que incrementan el riesgo en pacientes hipertensos.• Igualmente hay que valorar las causas de hipertensión secundaria.
  • Niveles sistólicos y diastólicos progresivamente altos Niveles de presión sanguínea constantemente altosFactores que incrementan Características del paciente: avanzada el riesgo en el paciente edad, sexo masculino, raza negra hipertenso Evidencia de daño orgánico: corazón, cerebro, riñón Concomitantes factores de riesgo: fumar, hipercolesterolemia y diabetes mellitus
  • Desórdenes renales Desórdenes renovasculares Desórdenes endocrinosCausas de hipertensión secundaria Drogas y hormonas Aumento de la presión intracraneal Coartación aórtica
  • Aumento del grosor de la pared ventricular Alteraciones del corazón envejecidoCalcificaciones Fibrosis valvulares miocárdica
  • • Los cambios ya mencionados, en asociación al efecto sobre la presión arterial causado por los anestésicos y los fármacos antihipertensivos, producen cambios rápidos en la presión arterial favoreciendo la isquemia miocárdica gracias a la vasodilatación periférica.
  • COMPROMISO ORGÁNICO
  • Compromiso renal• Esclerosis glomerular• Disminución de la filtración glomerular• Cambios en la distribución del flujo renal• Disminución de la respuesta frente a la hipotensión
  • Compromiso cerebral• Se ve principalmente en casos de larga duración.• Hay desviación de la curva auto reguladora hacia la derecha.• Al igual que en el riñón, los periodos cortos de hipotensión son nocivos para el cerebro adaptado a la hipertensión.• Las arteriopatías asociadas empeoran el efecto causado por los periodos de hipotensión.
  • Compromiso cardíaco• Hipertrofia ventricular• Alteraciones en la autorregulación coronaria• Aumento en la demanda de oxígeno secundaria a la hipertrofia• Déficit en el aporte sanguíneo en relación con su demanda.
  • ELECTROCARDIOGRAMA VSECOCARDIOGRAMA
  • CONSIDERACIONES SOBRE ELTRATAMIENTO
  • ¿Hay que suspender el tratamiento?• Considerar: – Si se puede continuar con los medicamentos – Si deben suspenderse – Si se modifica su posología – Presencia de interacciones medicamentosas – El tipo de medicamento empleado
  • Antagonistas beta adrenérgicos• Se ha llegado al consenso de que esta terapia puede mantenerse hasta el día de la cirugía y que debe ser restaurada lo antes posible.• Esto se basa en la evidencia de que los betabloqueantes tienen efectos cardio protectores y su supresión brusca causa efectos de rebote muy severos.
  • • En los mecanismos productores de anestesia en el sistema nervioso central, están involucradas vías noradrenérgicas. El bloqueo de los beta receptores modula estos vías.• Como ejemplo de esta interacción tenemos el efecto sinérgico de los betabloqueantes liposolubles (atenolol, propanolol) al disminuir los requerimientos analgésicos y sedantes.
  • • No obstante, se ha encontrado que el efecto betabloqueante puede exacerbar la función hipotensora de los fármacos anestésicos causando afecciones severas de órganos blanco.
  • Beneficios Efectos perjudicialesControl de la presión arterial en el Incremento en los niveles depostoperatorio noradrenalina, adrenalina y cortisolMejoría de la función cardíaca en el Limitación en la adaptación del gastopostoperatorio cardíaco para las necesidades metabólicas del postoperatorioDisminución en un 50% de la isquemiamiocárdica en el postoperatorioMejoría de la función coronariaConclusión: el uso de fármacos betabloqueantes presentamayores beneficios que efectos perjudiciales para elpaciente tanto en el transoperatorio como en elpostoperatorio
  • Diuréticos• Usar los diuréticos con cuidado• Preferiblemente suprimirlos 3 o 4 días antes del procedimiento.• Hacer reposición activa de líquidos y electrólitos
  • IECA• Estudios realizados con anterioridad han demostrado que se puede retirar el tratamiento con IECA antes del procedimiento sin que resulte en episodios hipertensivos o de falla cardíaca preoperatoria, durante la intubación o en el perioperatorio.
  • Se recomienda la No hay aumentosuspensión 24 – 48 de complicaciones horas antes del circulatorias procedimiento No es necesario el reemplazo con otra droga
  • IMPORTANTE No olvidar valorar la función renal debido a que puede existir acumulación de enalapril y lisinopril lo cual seguiría desencadenando el efecto del fármaco aún suspendida su administración.
  • Cabe resaltar que la administración de IECAantes de la cirugía no limita la aparición de unepisodio hipertensivo.La administración de IECA en conjunto con laanestesia ocasiona una vasodilatación severa lacual se ve empeorada por la inhibición delsistema de protección del organismo.
  • Debido a lo anterior, es preferible interrumpir laadministración de los IECA antes delprocedimiento.En caso de no poderlos interrumpir, se deberecurrir a la administración de líquidosendovenosos para mantener un volumencirculante apropiado.Recurrir a terapia vasopresora en caso de sernecesario.
  • Antagonistas de receptores de Angiotensina II ( ARA II)Los episodios severos de hipotensión sonparticularmente frecuentes después de lainducción a la anestesia general y requierentratamiento con drogas vasoconstrictoras deacción directa.Es aconsejable suspender estas drogas 12 a 36horas antes de la anestesia o cambiarla por otradroga hipotensora con anticipación.
  • Moduladores de canales de calcio • Muestran excelente tolerancia cuando se Vasodilatación arterial administran en el período perioperatorio Reducción de la • Proveen un control postcarga adecuado sobre la presión arterial durante Mejoría en la la intubación y el acto eyección ventricular quirúrgico
  • Agonistas alfa II adrenérgicos• Son utilizados como coadyuvantes de los anestésicos.• Aumentan el retorno venoso, inducen sedación y proveen analgesia.• Mejoran el metabolismo en el postoperatorio.
  • ¿CUÁNDO SE DEBE POSTERGAR LACIRUGÍA Y LA ANESTESIA EN ELPACIENTE HIPERTENSO?
  • • Es un criterio individual, depende de cada anestesiólogo, el paciente, el cirujano y el acceso a los equipos de monitoreo necesarios para asegurar el equilibrio circulatorio del paciente. Se llega a esta conclusión debido a que lo importante en esta situación no es el control de las cifras tensionales sino mantener una adecuada perfusión de los tejidos.
  • Hay que resaltar que no existe un anestésicopredilecto para los pacientes hipertensos y quetampoco existe una técnica específica para losmismos.
  • CRISIS HIPERTENSIVA EN ELQUIROFANO
  • • Se define como crisis hipertensiva la elevación de la presión arterial sistémica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo al comprometer órganos vitales: cerebro, corazón, o riñón.
  • Fisiopatología Aumento de sustanciasvasoconstrictoras Aumento de la resistencia periférica Disminución de sustancias vasodilatadoras Aumento de la natriuresis Aumento de la vasoconstricción refleja a la hipovolemia
  • Crisis hipertensiva Urgencia Emergencia hipertensiva hipertensiva No hay afección Hay afección dede órgano blanco órgano blanco
  • Diagnóstico• Se fundamenta en el interrogatorio y el examen físico. Debe aclararse la existencia de hipertensión arterial sistémica previa, el uso de medicamentos y la coexistencia de otras patologías.• La emergencia hipertensiva puede evolucionar en el perioperatorio hacia las siguientes situaciones clínicas:
  • Encefalopatía hipertensivaDesencadenado por Se recupera con la Presenta disfunciónla elevación brusca normalización de cerebral, cefalea, de las cifras las cifras alteración de la tensionales tensionales conciencia Trastornos de la Déficit neurológico visión, náuseas, transitorio vómitos
  • Emergencia cardiovascularAngina Infarto agudo de miocardio Edema pulmonarDisección aórtica
  • Tratamiento• Su objetivo es lograr el descenso rápido más no abrupto de la tensión arterial.• Si se hace abruptamente puede causar isquemia o infarto de órgano blanco.• Disminución de la presión arterial media del 20 al 30% y posteriormente llevarla a límites normales para el paciente
  • • En casos de emergencia hipertensiva se recomienda reducir la presión diastólica a niveles de 110-100 mmHg utilizando nitroprusiato de sodio (dosis de 0.5-10 mg/Kg/min IV)• Su alternativa es la nitroglicerina (dosis de 5- 100 µg/min IV)