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Pielonefritis Aguda En Adultos

  1. 1. 25 ENE 06 | Diagnóstico y tratamiento Pielonefritis aguda en adultos Este artículo corresponde a una serie de artículos sobre “Terapéutica Práctica” publicada por el Department of Family and Preventive Medicine de la Universidad de Oklahoma. Dres. Ramakrishnan K, Scheid DC. Desarrollo (Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti) Existen aproximadamente 250.000 casos de PA por año, lo que provoca más de 100.000 hospitalizaciones, tratándose de una infección del tracto urinario superior (ITU), específicamente del parénquima y la pelvis renales. Se considera que la PA no es complicada cuando la infección está causada por un patógeno típico en un paciente inmunocompetente, con anatomía y función renales normales. La falta de diagnóstico puede llevar a la sepsis, abscesos renales y pielonefritis crónica, que puede causar hipertensión secundaria e insuficiencia renal. Los factores de riesgo de PA complicada son los que aumentan la susceptibilidad. Patogenia La mayoría de las infecciones parenquimatosas ocurre como consecuencia del ascenso de bacterias a través de la uretra y la vejiga urinaria. En el varón, tanto la prostatitis como la hipertrofia prostática causantes de obstrucción uretral predisponen a la bacteriuria. La PA hematógena ocurre sobre todo en pacientes debilitados por enfermedades crónicas, y en pacientes tratados con inmunosupresores. Las infecciones metastásicas estafilocócicas o fúngicas pueden difundirse al riñón desde focos distantes, óseos o cutáneos. El agente infeccioso causal más común (80%) es E. coli. Otros agentes son las bacterias gram negativas, el Staphylococcus saprophyticus y, los enterococos. El espectro microbiano asociado con diferentes tipos de ITU es muy amplio.
  2. 2. En los ancianos, la causa menos común de PA es E. coli (60%) El mayor uso de catéteres e instrumentación en este grupo de pacientes los predispone a las infecciones con otros organismos gram negativos como Proteus, Klebsiella, Serratia o Pseudomonas. Los pacientes con diabetes mellitus tienen a infectarse con Klebsiella, Enterobacter, Clostridium, o Candida. También tienen mayor riesgo de desarrollar una pielonefritis enfisematosa y necrosis papilar, provocando shock e insuficiencia renal. La bacteriuria, en general polimicrobiana, aparece en el 50% delos pacientes que requieren cateterización durante más de 5 días, y prácticamente en todos los pacientes con sonda vesical permanente durante más de 1 mes. Los inmunosupresores favorecen el desarrollo de pielonefritis subclínica (silente) e infecciones causadas por bacilos gram negativos, no entéricos, aerobios y Candida. La PA ocurre dentro de los 2 primeros meses de un trasplante renal en el 30 al 50% delos pacientes, debido a la inmunosupresión concomitante y al reflujo vesicoureteral posquirúrgico. Se considera que la PA es complicada en el hombre debido a la mayor probabilidad de anormalidades del tracto urinario, hipertrofia prostática (causante de obstrucción con vaciamiento incompleto) o una disminución de la actividad antibacteriana en las secreciones prostáticas relacionada con la edad. Presentación clínica El espectro de PA es amplio, desde un cuadro leve hasta un síndrome séptico. El diagnóstico de PA debe confirmarse con análisis o cultivo de orina, junto con los signos y síntomas de ITU (fiebre, escalofríos, dolor lumbar, náuseas, vómitos, dolor en el ángulo costovertebral). También puede haber síntomas de cistitis (disuria, polaquiuria y urgencia miccional, con dolor suprapúbico). Hasta el 30% de las mujeres con síntomas de cistitis tiene pielonefritis subclínica, pero estas infecciones no suelen causar daño cortical. La situación es más común en las embarazadas y los pacientes con ITU recurrente, diabetes, inmunosupresión, anormalidades del tracto renal o ITU previas a los 12 años de edad. Si hay obstrucción (cálculos, tumores, obstrucción cuello vesical o hipertrofia prostática), la PA puede ser muy grave y resistente al tratamiento, pudiendo generar abscesos renales. La fiebre y la leucocitosis son de escaso valor para el diagnóstico de PA en pacientes con sonda vesical permanente. Pruebas diagnósticas La confirmación de PA se hace por el análisis de orina y el urocultivo. La Infectious Diseases Society of America (IDSA) define a la PA por la presencia de una urocultivo con al menos 10.000
  3. 3. unidades formadores de colonias por mm3 y síntomas compatibles con el diagnóstico. En hombres y embarazadas se aceptan recuentos >10.000. La piuria está presente en casi todos los pacientes con PA y puede detectarse rápidamente con la prueba de la leucocito esterasa o la prueba del nitrito. La dos pruebas positivas combinadas tiene mayor especificidad pero menor sensibilidad que cada una por separado. Aunque los cilindros leucocitarios pueden verse en otras afecciones, si acompañan a otro cuadro de ITU son específicos de PA. La hematuria puede presentarse en pacientes con cistitis y pielonefritis. En algunos casos complicados, la tinción de Gram de la orina puede ayudar a elegir la antibioticoterapia inicial. Otra opción es el análisis de bacteria recubierta con anticuerpos, el cual puede ayudar a localizar una ITU superior subclínica. El urocultivo es positivo en el 90% de los pacientes con PA, y las muestras para cultivo deben ser obtenidas antes de iniciar la antibioticoterapia. Los hemocultivos se recomiendan para los pacientes internados, el 20% de los cuales es positivo. No existe evidencia de que los hemocultivos positivos signifiquen una evolución más complicada en personas saludables con pielonefritis. Por lo tanto, solo están indicados si el diagnóstico es dudoso, en pacientes inmunosuprimidos o cuando se sospecha un foco hematógeno de la infección. Tratamiento El 90% de los pacientes con PA no complicada que toleran la ingesta oral responde satisfactoriamente al tratamiento ambulatorio. Los pacientes con PA complicada más graves o que no responden al tratamiento ambulatorio deben ser internados, utilizando criterios de internación específicos, como los que figuran a continuación. Indicaciones de internación para pacientes con PA Indicaciones absolutas Vómitos persistentes Progresión de una ITU no complicada Sospecha de sepsis Diagnóstico dudoso Obstrucción del tracto urinario Indicaciones relativas Edad >60 Anormalidad anatómica del tracto urinario Inmunocompromiso (diabetes mellitus, cáncer, anemia células falciformes, trasplante de órgano) Acceso inadecuado para el seguimiento Debilidad, falta soporte social Otra opción es iniciar el tratamiento con antibióticos por vía parenteral en una unidad de observación de pacientes internados, seguir por el tratamiento oral en forma ambulatoria Los patógenos urinarios comunes tienen una resistencia muy baja a las fluoroquinolonas (1-3%). Las fluoroquinolonas se absorben bien en el tracto gastrointestinal y tienen una penetración excelente en el riñón. La evolución clínica de los pacientes con PA moderada a grave tratados por vía intravenosa u oral con ciprofloxacina es equivalente. Por lo tanto, la IDSA recomienda el tratamiento empírico de la PA no complicada con fluoroquinolona oral. Otras alternativas aceptables para gérmenes sensibles son la amoxicilina-clavulanatopotásico, una cefalosporina, y la trimetoprima-sulfametoxazol. En en las embarazadas deben evitarse las
  4. 4. fluoroquinolonas, prefiriéndose la amoxicilina o la amoxicilina-ñcalvulanato potásico. Estos últimos antibióticos también se recomiendan para el tratamiento de infecciones con organismo gram positivos. Algunos médicos administran una sola dosis de antibiótico parenteral (ceftriaxona, gentamicina o fluoroquinolona) antes de iniciar el tratamiento oral, pero no hay evidencia de que esto mejore el resultado. Si el paciente requiere internación, la IDSA recomienda tres esquemas terapéuticos: 1) un fluoroquinolona; 2) un aminoglucósido con o sin ampicilina o, 3) una cefalosporina de amplio espectro con o sin aminoglucósido. Para los cocos gram positivos, recomiendan ampicilina- sulbactam con o sin aminogluc´´osido. Los aminoglucósidos están contraindicados en pacientes con nefropatía preexistente. Se pasa al tratamiento oral tan pronto como el paciente se encuentre afebril, haya mejorado clínicamente y pueda tolerar la hidratación y los medicamentos oral. No es necesario utilizar el mismo agente que para el tratamiento parenteral. En pacientes inmunocompetentes sin enfermedad subyacente es suficiente el tratamiento de 7 a 14 días. Existen estudios que comprobaron que el tratamiento de 5 días de las pielonefritis leves o con excelente respuesta inicial al tratamiento es comparable al de 7 a 14 días, en cuanto al resultado clínico y bacteriológicos. La PA en inmunosuprimidos responde bien al tratamiento durante 14 a 21 días con fluoroquinolona o trimetoprima-sulfametoxazol. Es recomendable hacer urocultivos postratamiento en todos los pacientes, 1 o 2 semanas después de haber compoetado el tratamiento antibiótico. La fiebre suele desaparecern dentro de las 72 horas de comenzada la antibioticoterapia. Sin embargo, su persistencia más en un paciente estable y que está mejorando no requiere un cambio de antibióticos o más investigación. Las dos causas más comunes de falla terapéutica son los organismos resistentes y la nefrolitiasis. En ausencia de respuesta clínica, muchos médicos realizan hemograma, análisis de orina, urocultivo y hemocultivo, por sospecha de persistencia de la infección y resistencia antibiótica, aunque sin mucho sustento de evidencias. Completar con examen ginecológico y rectal. Los estudios por imágenes pueden detectar los factores que favorecen las complicaciones, como anormalidades anatómicas, nefritis bacteriana aguda (localizada, inflamación intersticial no licuificada) o infecciones subyacentes como apendicitis, colecistitis, o absceso perirrenal. Se pueden hacer radiografías simples de riñones, uréter y vejiga, ecografía renal, tomografía computarizada, resonancia magnética y pielografía intravenosa. En la mayoría delos pacientes, la ecografía identifica la nefritis bacteriana aguda, los abscesos, la obstrucción ureteral y la hidronefrosis. La nefritis bacteriana aguda puede evolucionar hacia un absceso franco y requiere antibióticos. Si la ecografía renal no permite definir una lesión pero muestra agrandamiento renal marcado, o si se considera una intervención invasiva, la TC permite excluir los abscesos renales y perirrenales. Las diferencias entre la ITU en el varón y la mujer justifica la clasificación de PA masculina como complicada. Los varones menores de 60 años sin obstrucción, anormalidades renales o prostatitis responden bien a la antibioticoterapia de 14 días. Los varones con ITU recurrente requieren un régimen de 6 semanas. Los varones con prostatitis aguda requieren 4 semanas de tratamiento con un antibiótico de penetración elevada en el tejido prostático, como es la doxiciclina, trimetoprima- sulfametoxazol o fluoroquinolona; los hombres con prostatis crónica requieren 6 a 12 semanas de ese tratamiento. La duración óptima de tratamiento en pacientes internados es 14 días. El antibioticoterapia durante 3 días, apropiada para el tratamiento de la cistitis, tiene una tasa de recaída del 50% en pacientes con PA subclínica. El indicador más confiable de falla terapéutica es la continuidad del cultivo positivo en pacientes con presunta cistitis. Si se produce la recaída luego
  5. 5. de 2 semanas de antibióticos y no existen anormalidades urológicas en los estudios por imágenes, deben confirmarse el patógeno urinario y su sensibilidad, extendiendo el tratamiento durante 6 semanas.
  6. 6. Si la reinfección está causada por un patógeno diferente del original, el tratamiento durará 2 semanas. La resolución inmediata de cualquier obstrucción combinada con 14 días de antibióticos minimiza la falla terapéutica y la recurrencia. Esta conducta también puede ser útil en la pielonefritis enfisematosa; pero la nefrectomía debe ser tenida muy en cuenta en pacientes con infecciones que no responden al tratamiento. En el caso de abscesos, el tratamiento consiste en cursos más prolongados de antibióticos (intravenosa u orales) o tratamiento secuencial. Las mujeres embarazadas con pielonefritis requieren hospitalización (por lo menos para un corto período de observación) para realizar hidratación y antibióticos parenterales. Durante el embarazo, el 86% de las mujeres tienen contracciones uterinas en la primera hora después de iniciar el tratamiento antibiótico, y el 50% continúa con contracciones 5 horas. Las fluoroquinolonas están contraindicadas por su efecto teratogénico. Si bien 3 días de antibióticos es apropiado para la cistitis, se acompaña de un 50% de recaídas en pacientes con PA subclínica. La mayoría de las pacientes embarazadas con PA leve (90%) puede tratarse eficazmente con antibióticos parenterales durante un breve observación de 2 a 24 horas, seguida por tratamiento oral ambulatorio. Aunque algunos especialistas sostienen que algunas pacientes pueden tratarse en forma segura con antibióticos orales, no hay trabajos en pacientes ambulatorias. Debido a que el 25% de las pacientes con PA leve que están embarazadas tienen una recurrencia, deben hacerse urocultivos mensualmente o hacer supresión antimicrobiana con nitrofurantoina oral, 100 mg por día, hasta 4 a 6 semanas del posparto. Todas las embarazadas, en especial las diabéticas y las que han tenido ITU previas, deben ser estudiadas en la búsqueda de bacteriuria durante la primera visita prenatal. La profilaxis antibiótica no reduce las complicaciones asociadas con sondas permanentes. La inserción estéril y el cuidado de la sonda, minimizando la duración de su colocación, haciendo cateterización intermitentes, usando sistemas cerrados de drenaje y sondas recubiertas con plata pueden reducir el riesgo de infección sintomática. Bibliografía 1. Bass PF 3d, Jarvis JA, Mitchell CK. Urinary tract infections. Prim Care 2003;30:41-61. 2. Bergeron MG. Treatment of pyelonephritis in adults. Med Clin North Am 1995;79:619-49. 3. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997;11:551-81. 4. Foxman B, Klemstine KL, Brown PD. Acute pyelonephritis in US hospitals in 1997: hospitalization and in-hospital mortality. Ann Epidemiol 2003;13:144-50. 5. Gilstrap LC 3d, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28:581-91. 6. Stamm WE. Urinary tract infections and pyelonephritis. In: Harrison TR, Braunwald E, eds. Harrison's Principles of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:1620-6. 7. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993;329:1328-34. 8. The Johns Hopkins Ambulatory Clerkship in Medicine. Dysuria. Accessed online December 5, 2004, at: http://deptmed.med.som.jhmi.edu/ambclerk/dysuria.html. 9. Gupta K, Hooten TM, Wobbe CL, Stamm WE. The prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis in young women. Int J Antimicrob Agents 1999;11:305-8. 10. Roberts JA. Management of pyelonephritis and upper urinary tract infections. Urol Clin North Am 1999;26:753-63. 11. Pinson AG, Philbrick JT, Lindbeck GH, Schorling JB. Fever in the clinical diagnosis of acute pyelonephritis. Am J Emerg Med 1997;15:148-51. 12. Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a
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