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L'episiotomia bernasconi
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L'episiotomia bernasconi

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GLUP_Gardone_L’episiotomia:revisione anatomo chirurgica ed evidenze cliniche – F. Bernasconi

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  • 1. EPISIOTOMY FOR VAGINAL BIRTH Dott. Francesco Bernasconi U.O. di Ostetricia e Ginecologia Ospedale Niguarda Ca’ Granda - Milano
  • 2. <ul><li>L’ episiotomia è una operazione chirurgica che consiste nell&apos; incisione chirurgica ( tomia ) del perineo , (effettuata nell’ultima parte del secondo stadio del travaglio di parto ) attuata per allargare il canale del parto (la vagina), favorire l’espulsione dell’estremo cefalico , riducendo le lacerazioni perineali spontanee - Thacker 1983) . </li></ul>
  • 3. <ul><li>La prima episiotomia effettuata per prevenire un danno perineale in corso di parto risale a oltre due secoli fa (Ould 1741) </li></ul><ul><li>Essa è stata introdotta nella pratica clinica e si è diffusa in tutto il mondo in modo esponenziale fino alla fine degli anni 60 senza esserne mai stata dimostrata l’efficacia clinica (Lede 1996) </li></ul>
  • 4. <ul><li>L&apos;episiotomia è ancora oggi una delle più comuni procedure mediche a cui sono sottoposte le donne e, nonostante un suo utilizzo di routine nei parti sia nettamente diminuito negli ultimi decenni, è ancora largamente praticata in America Latina . </li></ul>
  • 5. <ul><li>In America Latina l&apos;episiotomia è ancora popolare, ed è praticata nel 90% dei parti in ospedale (Hartmann 2005 ) e nella maggioranza dei casi senza il consenso della partoriente. In quei luoghi l&apos;episiotomia di routine risulta essere la maggiore causa di infezioni, alcune delle quali fatali (Signorello 2000 ). </li></ul>
  • 6. <ul><li>Le percentuali di episiotomia ancora oggi riportate in letteratura variano dal 9.7% della Svezia al 100% di Taiwan (Graham 2005) </li></ul><ul><li>Le percentuali di uso dell’episiotomia nel mondo ancora agli inizi degli anni 80 andavano dal 62.5% in USA (Thacker 1983) , al 30% dell’Europa (Buckens 1985) con percentuali vicine al 100% in America Latina : in Argentina veniva utilizzata in tute le primipare (Lede 1991) </li></ul>
  • 7. <ul><li>In vari paesi, l&apos;episiotomia di routine è stata accettata nella pratica medica per molti anni. </li></ul><ul><li>Più o meno dagli anni sessanta , l&apos;episiotomia di routine ha iniziato rapidamente a perdere popolarità tra ostetrici e levatrici in Europa , Australia e Stati Uniti . </li></ul>
  • 8. <ul><li>Uno studio sulla popolazione statunitense, condotto da Weber e Meyn ( 2002 ), ha rilevato che il 31% delle donne che avevano partorito in ospedali statunitensi erano state sottoposte a episiotomia nel 1997 , rispetto al 56% relativo al 1979 . </li></ul><ul><li>Frankman EA, (2009) riporta una percentuale di episiotomia negli USA nel periodo 1979 - 2004 che scende dal 60.2% al 24.5% . </li></ul>
  • 9. <ul><li>Schlomer (2003) in a meta-analysis showed episiotomy rates of 60% for liberal and 27% for restricted episiotomy. </li></ul><ul><li>Carroli (2009) in the last published Cochrane Review including eight studies (5541 women) showed in the routine group an episiotomy rates of 75.1% while in the restrictive group it was 28.4% . </li></ul>
  • 10. <ul><li>Ricevere una episiotomia potrebbe aumentare il dolore perineale nel periodo postpartum , rendendo difficoltoso il defecare (particolarmente in presenza di episiotomie mediane, come dimostrato da Signorello et al ( 2000 ). Inoltre potrebbe rendere complicati i rapporti sessuali rendendoli dolorosi Weber et al ( 2002 ) e facendo sì che il tessuto erettile della vulva venga rimpiazzato da tessuto fibrotico . </li></ul>
  • 11. <ul><li>Spesso l’ episiotomia guarisce senza particolari complicazioni , tuttavia talvolta può essere responsabile di dolore, anche diversi mesi dopo il parto, e di una tardiva e difficoltosa ripresa dei rapporti sessuali </li></ul><ul><li>La lacerazione spontanea guarisce prima e normalmente con meno complicazioni rispetto all’incisione chirurgica, con benefiche ricadute sul benessere generale ed il sesso dopo il parto . </li></ul>
  • 12. <ul><li>It is important to highlight that, as any surgical procedure,episiotomy is also responsible for complications, such as perineum lesion extension, hemorrhage, edema, infection, hematoma,dyspareunia, rectovaginal fistulas, myonecrosis, hypersensitivity reactions to anesthetics , endometriosis in the scar, need of surgical correction due to irregular or excessive cicatrization problems, pain after delivery or maternal rejection of the newborn due to pain. (Graham 1995) </li></ul>
  • 13. <ul><li>Molti medici ricorrono all&apos;episiotomia in quanto credono che riduca l&apos;incidenza di traumi perineali , minimizzi l&apos;insorgere della disfunzione post-partum del pavimento pelvico alleggerendo il danno al muscolo dello sfintere anale, riduca la perdita di sangue nel parto, e protegga il neonato da traumi. </li></ul><ul><li>In molti casi, tuttavia, l&apos;episiotomia è essa stessa causa di tutti questi problemi. </li></ul>
  • 14. <ul><li>L’OMS raccomanda di limitare questa pratica ai casi necessari , ma purtroppo in molti reparti è tutt’oggi praticata in oltre l’80% dei parti contro il 5%-10% raccomandato dall’OMS </li></ul>
  • 15. <ul><li>L’episiotomia può  essere evitata con alcuni accorgimenti , ma soprattutto dando ai tessuti il tempo di distendersi naturalmente e raccomandando alla partoriente di non spingere violentemente ma dolcemente . </li></ul>
  • 16. <ul><li>La donna non dovrebbe mai cominciare a spingere prima di avere avvertito la sensazione di premito (paragonabile alla sensazione di necessità impellente di andare in bagno) e comunque dovrebbe farlo non in apnea bensì accompagnando la spinta con l’espirazione prolungata . </li></ul>
  • 17. <ul><li>L&apos;episiotomia risulta indicata se: </li></ul><ul><ul><li>c&apos;è un qualsiasi indizio di sofferenza fetale mentre il bambino è nel canale del parto </li></ul></ul><ul><ul><li>il parto avviene troppo rapidamente, non dando il tempo alla vagina di dilatarsi naturalmente </li></ul></ul><ul><ul><li>la testa del bambino è troppo grande per l&apos;apertura </li></ul></ul><ul><ul><li>le spalle del bambino sono bloccate (Quando le spalle del bambino sono bloccate, sono posizionate dietro l&apos;osso pelvico, e non dietro tessuto molle, pertanto questa indicazione è oggetto di disputa) </li></ul></ul><ul><ul><li>si è nella situazione di parto podalico o si rende necessario l&apos;uso del forcipe e/o VE </li></ul></ul>
  • 18. Deflessione della parte presentata: • fase di maggiore sollecitazione del perineo • stiramento del perineo posteriore • allungamento del segmento pre-coccigeo per:  retropulsione del coccige  trazione in avanti e in alto del NFCP
  • 19. &nbsp;
  • 20. <ul><li>L&apos;incisione può essere effettuata lungo la linea mediana, ovvero dalla estremità inferiore della vulva verso l&apos; ano , oppure con un certo angolo rispetto ad essa. </li></ul>
  • 21. &nbsp;
  • 22. &nbsp;
  • 23. &nbsp;
  • 24. Al centro del perineo, tra lo iato uro-genitale e quello anale, è presente un&apos;area fibro-connettivale, centro tendineo del perineo (NFCP), in cui convergono e si sovrappongono tutte le strutture fasciali sin qui descritte: costituisce il punto di sostegno indispensabile per la statica e la dinamica di tutti i visceri pelvici
  • 25. <ul><li>Continuous vs interrupted perineal or episiotomy repair and rapidly vs standard absorbed sintetic sutures : less pain , less dyspareunia , less suture removal (Kettle C. 2002 , Cochrane Review 2007 , Kokanali D. 2010) </li></ul><ul><li>The use for a more rapid polylactin 910 suture material is associated with less need to remove sutures but with more wuond gapping (Verspyck E., 2006) </li></ul>
  • 26. <ul><li>The suggested maternal beneficial effects of episiotomy might be the following : </li></ul><ul><ul><li>- Reduction in the likelihood of third degree tears (Thacker 1983, Cunningham 1993) </li></ul></ul><ul><ul><li>Preservation of the muscle relaxation of the pelvic floor and perineum with inproved sexual function and a reduced risk of fecal or urinary incontinence (Aldridge 1935, Gainey 1955) </li></ul></ul><ul><ul><li>Being a straight , clean incision , an episiotomy is easier to repair and heals better than a laceration </li></ul></ul>
  • 27. <ul><li>The suggested neonatal beneficial effects of episiotmy might be the following : </li></ul><ul><li>Reduction of a prolonged second period of labor : less fetal asphyxia, cranila trauma, cerebral haemorrage </li></ul><ul><li>Offers more room if rotation manouvres are required during a fetal shoulder dystocia </li></ul>
  • 28. <ul><li>The hypothesized adverse effects of its routine use include : </li></ul><ul><li>- Extension of episiotomy either by cutting the anal sphincter or rectum or unavoidable extension of the incision </li></ul><ul><li>Unsatisfactory anatomic results such as skin tags , asymmetryor narrowing of the introitus, vaginal prolapse, recto-vaginal fistula </li></ul><ul><li>Increased blood loss and haematoma </li></ul><ul><li>Pain and edema </li></ul><ul><li>Infection ande dehiscence </li></ul><ul><li>Sexual dysfunction </li></ul>
  • 29. <ul><li>Risk factors associated with episiotomy include operative delivery, insurance status , white versus black women, younger age, category of obstetric provider , fetal macrosomia, prolonged second stage of labor and sofferenza fetale , epidural analgesia </li></ul>
  • 30. <ul><li>Cynthia Coelho Medeiros de Carvalho 2010 </li></ul><ul><li>- A retrospective cross-sectional study was carried out from January to December 2006 with 495 women (out of a total population of 2,564) who had a normal delivery </li></ul><ul><li>- Prevalence of performing episiotomy was 29.1% (n = 144). After bivariate analysis, we found a significant association of episiotomy with adolescence (PR 1.74; CI95% 1.33-2.28), primiparity (PR 4.73, CI95% 3.33-6.71), absence </li></ul><ul><li>of previous vaginal delivery, age over 35 years (PR 0.35; CI95% 0.14-0.90). </li></ul>
  • 31. &nbsp;
  • 32. &nbsp;
  • 33. Dotun Ogunyemi,2006
  • 34. <ul><li>Univariate analysis showed that the most significant risk factors for sustaining an episiotomy were forceps delivery, which increased the risk 12-fold, while dystocia increased the risk seven-fold and vacuum delivery five-fold. Other risk factors for episiotomy were nonreassuring fetal heart rate patterns, younger age, shoulder dystocia, epidural analgesia, hypertensive disorders and primiparity.(Angioli 2000) </li></ul>
  • 35. <ul><li>The association with age is conflicting, </li></ul><ul><li>with some showing an association with older age (Angioli R,2000 , Handa VL, 2001 , Howard D,2000) and others with younger age. (Signorello LB,2000, Riskin-Mashiah S,2002, Metello J 2008, Cynthia Coelho Medeiros de Carvalho 2010) </li></ul>
  • 36. <ul><li>Third- and fourth-degree perineal lacerations have been associated with anal incontinence. </li></ul><ul><li>Episiotomy has also been shown to be an independent risk factor for fecal and flatus incontinence. </li></ul><ul><li>To reduce pregnancy-associated anal dysfunction, it may be useful to identify factors that predict both episiotomy and severe perineal lacerations. </li></ul>
  • 37. &nbsp;
  • 38. <ul><li>Median episiotomy was performed in 20,811 (32%), 1,644 (2.5%) had first- or second-degree perineal lacerations and 658 (1%) had a severe perineal laceration. </li></ul>
  • 39. <ul><li>Angioli et al. (2000) from University of </li></ul><ul><li>Miami, in a review of 50,210 vaginal deliveries, concluded that age, primiparity, operative delivery,macrosomia and episiotomy (median) were independent risk factors for severe perineal lacerations. </li></ul>
  • 40. <ul><li>Univariate analysis of risk factors for severe perineal lacerations showed that episiotomy increased the risk 12 times , with forceps delivery increasing risk about eight times, shoulder dystocia about four-fold and primiparity 8.7 times. Other significant risk factors were vacuum </li></ul><ul><li>delivery, epidural analgesia, nonreassuring fetal heart rate patterns, hypertensive disorders, young age and macrosomia. </li></ul>
  • 41. <ul><li>The results agree with the findings in previous reports that birthweight, primiparity, operative vaginal deliveries and episiotomy are the most significant risk factors for perineal laceration. </li></ul>
  • 42. <ul><li>The role of episiotomy as a significant predictor of severe perineal lacerations has been confirmed by others ( Robinson JN,1999 , Goldberg J,2003, Buchhave P,1999 ,Signorello 2000) </li></ul>
  • 43. In total, 921 women were sent questionnaires (282 in the episiotomy group, 290 in the tear group, 349 in the intact group); Signorello 2000
  • 44. <ul><li>As many as 6-10% of all women experience new defecatory symptoms postpartum,(Sultan 1997) and anywhere between 13% and 20% experience loss of control of flatus. Sager-Sally L. 1986 , Sultan 1994) </li></ul>
  • 45. <ul><li>Of women who experience a third or fourth degree perineal laceration during childbirth, 30-50% have been reported to experience anal incontinence, even several months after childbirth and despite a primary sphincter repair at the time of the injury ( Sultan 1994 , Nielsen MB 1992, Sorensen M. 1993) </li></ul>
  • 46. <ul><li>Moreover, more studies have shown that anal incontinence often starts in the early puerperium and persists, contrary to the commonly held view that it does not manifest until years after the obstetric event. (MacArthur C. 1997 , Swash M. 1993) </li></ul>
  • 47. <ul><li>There is also some evidence that, independent of its association with instrumental deliveries, episiotomy (surgical incision of the perineum) may increase the risk of sphincter injury .(Sultan AH , 1993) </li></ul>
  • 48. <ul><li>Advocates of routine episiotomy during childbirth claim that it helps to avoid relaxation of the pelvic floor and perineal trauma, typically documented as third and fourth degree perineal lacerations.(Thacker SB 1983) </li></ul>
  • 49. <ul><li>Abundant evidence exists, however, to show that episiotomy does not prevent trauma to the perineum and that its use is typically associated with a greater risk of high degree perineal tearing. (Thorp JM 1987, Walker MPR 1991, Helwig JT 1993, Klein MC 1994 ,Hudelist 2005, Barbier 2007) </li></ul>
  • 50. <ul><li>Eskandar O. ,2009 : 3038 donne in un biennio , considerate 2278 con parto vaginale e rischio di lacerazione perineale </li></ul><ul><li>-Primiparità : RR 5.8 </li></ul><ul><li>-Posizione in occipitoposteriore : RR 35 </li></ul><ul><li>-Peso &gt; 4000 gr : RR 1.19 </li></ul><ul><li>-Parto strumentale : RR 0.77 </li></ul><ul><li>-Medio-laterale episiotomia : RR 0.35 </li></ul>
  • 51. <ul><li>Murphy DJ (2008) : 200 nullipare con parto operativo vaginale randomizzate per uso episiotomia medio-laterale routine o restrittiva (OR 0.82 per OASR nel gruppo routine ) ; non altre differenze </li></ul><ul><li>Macleod M. (2008) : studio prospettico di coorte su 1360 donne con parto operativo vaginale ; 78.4% associata episiotomia : OR per OASR di 1.1) </li></ul>
  • 52. <ul><li>De Leeuw (2008) : All 21 254 women delivered with vacuum extraction and 7478 women delivered with forceps, derived from the previously validated Dutch National Obstetric Database from the </li></ul><ul><li>years 1994 to 1995. </li></ul><ul><li>Anal sphincter injury occurred in 3.0% of vacuum extractions and in 4.7% of forceps deliveries </li></ul>
  • 53. <ul><li>Primiparity,occipitoposterior position and fetal birthweight were associated with an increased risk for anal sphincter injury in both types of operative vaginal delivery, whereas duration of second stage was associated with an increased risk only in vacuum extractions. </li></ul>
  • 54. <ul><li>Mediolateral episiotomy protected significantly for anal sphincter damage in both vacuum extraction (OR 0.11, 95% CI 0.09–0.13) and forceps delivery (OR 0.08, 95% CI 0.07–0.11). The number of mediolateral episiotomies needed to prevent one sphincter injury in vacuum extractions was 12, whereas 5 mediolateral episiotomies could prevent one sphincter injury in forceps deliveries. </li></ul>
  • 55. COCHRANE REVIEW 2011 <ul><li>Compared with routine use, restrictive episiotomy resulted in less severe perineal trauma (relative risk (RR) 0.67, 95% confidence interval (CI) 0.49 to 0.91), less suturing (RR 0.71, 95% CI 0.61 to 0.81) and fewer healing complications (RR 0.69, 95% CI 0.56 to 0.85). </li></ul>
  • 56. <ul><li>Restrictive episiotomy was associated with more anterior perineal trauma (RR 1.84, 95% CI 1.61 to 2.10). There was no difference in severe vaginal/perineal trauma (RR 0.92, 95% CI 0.72 to 1.18); dyspareunia (RR 1.02, 95% CI 0.90 to 1.16); urinary incontinence (RR 0.98, 95% CI 0.79 to 1.20) or several pain measures. </li></ul>
  • 57. <ul><li>Results for restrictive versus routine mediolateral versus midline episiotomy were similar to the overall comparison. </li></ul>
  • 58. <ul><li>Median episiotomy has also been </li></ul><ul><li>shown to increase risk compared to mediolateral episiotomy. </li></ul><ul><li>(Robinson JN,1999 , Angioli R,2000, Riskin-Mashiah S,2002) . </li></ul>
  • 59. <ul><li>Wheleer TL 2007 : i risultati del Chilbirth and Pelvic Symptoms cohort study riportano una prevalenza nelle primipare di OASR e incontinenza fecale che dipende da alcuni precisi fattori di rischio : forcipe, VE, rotazione sacrale dell’occipite, secondo stadio del parto prolungato e epidurale </li></ul>
  • 60. <ul><li>Heinonen S. (2009) : data base finlandese di 514.741 donne con gravidanza singola e parto vaginale , identificati 2315 OASR nelle nullipare e 534 nella pluripare </li></ul><ul><li>Il fattore di rischio più importante di OASR nelle primipare è rappresentato dal forcipe (OR 10.30) , dal peso fetale &gt;4000 gr (OR 4.66) , dalla VE (OR 3.88) , dalla rotazione sacrale dell’occipite (OR 3.10) , dal secondo stadio del parto prolungato (OR 2.06) </li></ul>
  • 61. <ul><li>S.Raisanen 2011: valutazione nel periodo 1997-2007 della correlazione esistente tra uso dell’episiotomia e prevalenza della rottura ostetrica dello sfintere anale </li></ul><ul><li>Studio osservazionale retrospettivo </li></ul><ul><li>424.297 donne che hanno partorito in ospedale con &gt;1000 parti all’anno per un totale di 2448 casi di OASR </li></ul>
  • 62. <ul><li>Vengono identificati 3 gruppi in base alla prevalenza di episiotomie effettuate in media in ogni singolo ospedale , poi divisi in primipare e pluripare </li></ul><ul><li>Il range annuale di episiotomia varia dal 11% al 94% nelle primipare e dall’1% al 46% nelle pluripare </li></ul>
  • 63. <ul><li>Il rischio di OASR è ridotto del 36% (OR 0.61) nelle primipare e del 45% (OR 0.55) nelle pluripare che hanno partorito negli ospedali con più elevato uso di episiotomia laterale . </li></ul><ul><li>Nel totale dei casi l’episiotomia laterale è protettiva di OASR nelle primipare (OR 0.82) , ma non nelle pluripare (OR 2.36) </li></ul>
  • 64. <ul><li>Nella pluripare i principali fattori di rischio di OASR sono rappresentati dal forcipe (OR 10.13) , dal prolungamento del secondo stadio del parto (OR7.18) , dal peso fetale &gt;4000 gr (OR 5.84) e dalla VE (OR 4.17) </li></ul><ul><li>L’episiotomia laterale è protettiva nella primipare (OR 0.83) , ma non nelle pluripare (OR 2.01) ; nei parti operativi riduce il rischio con un OR di 0.70 </li></ul>
  • 65. ANGOLO DELLA EPISIOTOMIA <ul><li>Kalis V. (2011) : studia l’angolo della episiotomia medio-laterale (60 ° per definizione) al momento del taglio , dopo la riparazione e a distanza </li></ul><ul><li>L’angolo risulta essere di 60° al momento del taglio , di 45° al momento della sutura e di 48° al controllo di 6 mesi . </li></ul><ul><li>Non sono stati osservati casi di OASR , I.A. ; solo 7 casi di leggero dolore transitorio </li></ul>
  • 66. <ul><li>Rokita Z.(2008) : in 50 casi di medio-laterale consecutivi in cui si accettava un angolo compreso tra 60° e 40° , si è osservato che in media l’angolo al momento del taglio era di 40.1° e al momento della sutura completata di 22.5° . </li></ul>
  • 67. <ul><li>Eogan M. (2005) : </li></ul>A total of 100 women participated; all had undergone mediolateral episiotomies at their first vaginal delivery within the previous 3 months. The mean angle of episiotomy scar from the midline was smaller in cases (30, 95% CI 28–32; range 18–50) than in controls (38.0, 95% CI 35–41; range 20–55; P &lt; 0.001).
  • 68. <ul><li>The risk of third-degree tear decreases substantially from just less than 10% in women with an angle of episiotomy </li></ul><ul><li>less than 25 to 0.05% in women with episiotomies exceeding 45 (P = 0.0006). </li></ul>
  • 69. &nbsp;
  • 70. <ul><li>An episiotomy cut at a smaller angle from the midline was more likely to be associated with third-degree perineal tear than that cut at a larger angle. </li></ul><ul><li>Episiotomies cut at a very small angle function like midline incisions and are consequently more liable to extend into the anal sphincter mechanism. </li></ul>
  • 71. <ul><li>Tincello (2003) and Andrews (2005) have demonstrated that mediolateral </li></ul><ul><li>episiotomies performed by obstetricians are significantly longer and more angled from the perineal midline than those </li></ul><ul><li>performed by midwives </li></ul><ul><li>While it is suggested that a mediolateral </li></ul><ul><li>episiotomy should begin at the posterior fourchette and be directed at an angle of between 40 and 60 from the midline. </li></ul>
  • 72. <ul><li>Signorello LB (2000) , Coats P. (1980) , Robinson JN (2000), De Leeuw JW (2002): la episiotomia mediana vs la medio-laterale si associa ad un rischio di OASR e I.A. del 12% verso il 2% . </li></ul><ul><li>L’associazione parto operativo vaginale + episiotomia mediana porta le percentuali di OASR oltre il 50% </li></ul>
  • 73. <ul><li>Groutz 1999, Heit 2001 : “le possibili strategie di prevenzione dell’incontinenza anale post-partum a 3 e 12 mesi in caso di parto vaginale sono rappresentate dall’uso restrittivo dell’episiotomia, mediolaterale quando necessaria , parto spontaneo non operativo (meglio VE vs forcipe) ed il massaggio perineale ante-partum </li></ul>
  • 74. <ul><li>Burgio KL 2006 : riporta i primi risultati del Childbirth and Pelvic Symptoms Study che confronta 407 primipare con OASR durante il parto vaginale , 390 senza OASR di controllo e 124 con taglio cesareo . </li></ul><ul><li>Raccolte con questionario prima della dimissione e poi raggiunte telefonicamente a 6 settimane e 6 mesi dal parto per prevalenza incontinenza fecale e urinaria . </li></ul>
  • 75. <ul><li>L’incontinenza fecale a 6 settimane e 6 mesi è doppia delle donne con OASR , rispettivamente 26.6 vs 11.2 e 17.0 vs 8.2% </li></ul><ul><li>Uguale andamento ha la urgenza fecale, la incontinenza ai gas e la gravità dell’incontinenza fecale </li></ul>
  • 76. <ul><li>La prevalenza di U.I. nei due gruppi vaginali non differisce a 6 settimane e 6 mesi </li></ul><ul><li>Nel gruppo cesareo a sei mesi dal parto si osserva comunque un 22% di UI e un 7.6% di IF </li></ul>
  • 77. <ul><li>1990 Rochner: no differenza per IUS in due gruppi di </li></ul><ul><li>partorienti seguite per 4 anni </li></ul><ul><li>1987 Sleep: (Berkshire perineal management trial </li></ul><ul><li>three years follow-up). </li></ul><ul><li>no differenza per IUS in due gruppi di </li></ul><ul><li>partorienti con uso esteso vs ristretto </li></ul><ul><li>della episiotomia </li></ul>
  • 78. <ul><li>La gravidanza si associa ad una elevata prevalenza ed incidenza di IUS (31%-47%) </li></ul><ul><li>4% nelle nullipare non gravide vs 35% nullipare gravide </li></ul><ul><li>(Wijma 2001) </li></ul>
  • 79. <ul><li>Francis 1960 : 400 gravide </li></ul><ul><li>150 post-partum </li></ul><ul><li>Stanton 1980 : 181 casi post-partum </li></ul><ul><li>Hong 1988 : 752 gravide </li></ul><ul><li>153 post-partum </li></ul><ul><li>Thorp 1999 : caso/controllo (150 casi) </li></ul><ul><li>L’I.U. peggiora durante la gravidanza e il parto, migliora nel puerperio , ma rimane peggiore rispetto a prima della gravidanza </li></ul>
  • 80. <ul><li>Iosif 1989 : 1411 casi post-partum </li></ul><ul><li>22% IUS post-partum </li></ul><ul><li>8% prima della gravidanza </li></ul><ul><li>73% in gravidanza </li></ul><ul><li>19% post-partum </li></ul>
  • 81. <ul><li>Viktrup 1992 : 385 primipare </li></ul><ul><li>- 4% prima della gravidanza </li></ul><ul><li>- 32% durante la gravidanza </li></ul><ul><li>- 7% post-partum </li></ul>
  • 82. <ul><li>La presenza dei sintomi a 3 mesi dopo il parto è significativo di sintomi a lungo termine </li></ul><ul><li>I rischi maggiori si associano a episiotomia e applicazione di ventosa ostetrica. </li></ul>Viktrup 2002
  • 83. <ul><li>Il forcipe rappresenta un significativo fattore di rischio aggiunto di I.U. post-partum (Farrell 2001, Miller 2003, Burgio 2003) </li></ul><ul><li>Foldspang (1999) trova una stretta correlazione tra I.U. post-partum e uso del forcipe e/o VE , episiotomia e sutura perineale </li></ul>
  • 84. <ul><li>Burgio 2003 : 523 gravide con follow-up a 12 mesi , prevalenza IUS </li></ul><ul><li>- fattori di rischio : fumo, IUS in gravidanza,lunghezza periodo espulsivo, parto vaginale, uso del forcipe, e obesità </li></ul><ul><li>-fattori non associati : età , razza, episiotomia,multiparità,PFE post-partum </li></ul>
  • 85. <ul><li>King 1998 – Wilson 1996 – Thom 1997,Chalina 1999, Alling 2000, Reilly 2002, Burgio 2003, Person 2003, Hydman 2003 : non associazione tra IUS post-partum e tipo di parto vaginale (escluso forcipe), lunghezza del secondo stadio , peso del neonato, circonferenza cranica, uso dell’episiotomia o dell’epidurale . </li></ul>
  • 86. <ul><li>Eason 2000 : prevenzione del trauma perineale da parto ; studi randomizzati anni 1966-1999 ; i fattori che riducono il rischio di trauma sono il parto spontaneo e con VE vs forcipe, la non esecuzione dell’episiotomia e , nelle nullipare, il massaggio perineale pre-natale ; la posizione al parto non è influente. </li></ul>
  • 87. <ul><li>Oliveira F. 2010 : uno studio caso-controllo su 253 donne con uso di questionario </li></ul><ul><li>Fattori di rischio riconosciuti per U.I. sono : parto vaginale (OR 1.5) , forcipe (OR 35.0), età e peso del neonato (OR .1.07); il taglio cesareo è protettivo (OR 0.39) </li></ul><ul><li>L’episiotomia non raggiunge la significatività per fattore di rischio indipendente </li></ul>
  • 88. <ul><li>Wang XR. (2010) : 788 donne in 3 gruppi (NVD : parto spontaneo ; FD : forcipe ; CS group : cesareo ) </li></ul><ul><li>IU prima della gravidanza del 15.9% , 11.9% e 14.6% </li></ul><ul><li>IU dopo il parto del 17.1% , 19,1% e 26.2% </li></ul>
  • 89. <ul><li>Fattori di rischio : tipo di parto vaginale , peso del neonato , IU in gravidanza . </li></ul><ul><li>Nessuna correlazione con epidurale , durata del parto, induzione del travaglio e episiotomia . </li></ul>
  • 90. <ul><li>Chang SR (2011) : studio prospettico su 243 donne a 1,2 e 3 mesi dal parto </li></ul><ul><li>Score dolore basso senza episiotomia (p= 0.0065) </li></ul><ul><li>Score U.I. basso senza episiotomia (p=0.0293) </li></ul><ul><li>Score sessuale sovrapponibile </li></ul>
  • 91. EPISIOTOMIA SI tempestiva adeguata riparata
  • 92. GRAZIE !!!!

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