Corso GLUP "La chirurgia del segmento posteriore" - Crema 13 maggio 2016

1. marco soligo
Ospedale dei Bambini V. Buzzi
Dipartimento della Donna, Mamma e Neonato
Direttore prof. Enrico Ferrazzi
Il buono e il cattivo della chirurgia
LA CHIRURGIA DEL SEGMENTO
POSTERIORE
LACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016

2. Il buono e il cattivo della chirurgiaLACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016
La chirurgia è CATTIVA per definizione
• Modifica l’anatomia in modo irreversibile
• Introduce processi riparativi/flogistici talvolta
imprevedibili
• Chirurgia demolitiva (oncologia / endometriosi)
• Chirurgia funzionale?

3.  Criticità
Il buono e il cattivo della chirurgiaLACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016
• training in chirurgia
No one who has any involvement with surgical training can deny that the
quality of training that we deliver, particularly in the early years, is less
than desirable…
…Many national reviews have tried, and yet the GMC’s annual national
training survey continues to demonstrate that surgical trainees are the
unhappiest of all the medical specialties with their training .
http://www.gmc-uk.org/NTS_2014__KFR_A4.pdf_56706809.pdf

4.  Criticità
Il buono e il cattivo della chirurgiaLACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016
• training in chirurgia

5.  Criticità
Il buono e il cattivo della chirurgiaLACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016
• training in chirurgia vaginale?

6.  Criticità
Il buono e il cattivo della chirurgiaLACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016
Chirurgia vaginale
• Training
• Standardizzazione e riproducibilità delle procedure

7.  Criticità
Il buono e il cattivo della chirurgiaLACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016
Chirurgia vaginale
• Training
• Standardizzazione e riproducibilità delle procedure
• Setting chirurgico

8.  Criticità
Il buono e il cattivo della chirurgiaLACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016
Chirurgia del segmento posteriore
Efficacia Anatomica 76% - 96%
Colporrafia posteriore
Efficacia Anatomica 82% -
92%
Riparazione fasciale Posteriore Sito
Specifica

9. Aspetti funzionali
Il buono e il cattivo della chirurgiaLACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016
 Criticità
Chirurgia del segmento posteriore
• Stipsi
• Disfunzioni sessuali

10. Aspetti funzionali
Il buono e il cattivo della chirurgiaLACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016
 Criticità
Chirurgia del segmento posteriore
“Repair of the rectocele does not always solve and may
contribute to the functional problem, either producing bowel
symptoms or aggravating bowel disorders already
present….”
Kahn & Stanton 1997
Pts. N Anatomic Protrusion Constip. or Sexual Anal
(F-UP m.os) Cure rate % Diff. Def. Dysfunct. Inc
% % % %
140 76 31 38 27 11
(42.5)
Outcomes and symptom prevalence after posterior colporrhaphy

11. Ajust
Didact Day
Author N pts F-Up Mean
Months
Anatomical
Efficacy %
Constip
Pre / Post %
A.I.
I Pre / Post %
DeNovo
dyspareunia
Cundiff et al 1998 69 12 82 46 /13 13 / 8 1 (2)
Porter et al 1999 125 6 82 60 /50 24 /21 3(4)
Kenton et al 1999 66 12 90 54% 30 / - 3 (7)
Glavind & Madsen
2000
67 3 100 / / 2 (3)
Singh et al 2003 42 18 92 / 9 / 5 0
Author N pts F-Up Mean
Months
Anatomical
Efficacy %
Constip
Pre / Post %
A.I.
I Pre / Post %
DeNovo
dyspareunia
Kahn & Stanton
1997
231231 4242 7676 22 / 3322 / 33 4 / 114 / 11 27 (16)27 (16)
Maher et al 2004
*
3838 12.512.5 8787 100 / 13100 / 13
P= .001
32 / 1332 / 13
n.s.
37 / 537 / 5
P= .001
2424 7979
Posterior
Site
Specific
Repair
Posterior
Colporrhaphy
* No midline muscular plication
LACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016
Aspetti funzionali
Chirurgia del segmento posteriore

12. Nieminen et al. 2003# 67% 7% -1.36 -2.8
30 pts. (f-up 12 m.os) p=0.01 p=0.01
No de novo Dyspareunia
# Post Colporrhaphy without L.A. plication
Trans Anal vs Trans Vaginal approach
Prospective studies
Post. Vag.
Prolapse
TA TV
Post. Vag.
Prolapse Stage
TA TV
Author
Further Surgery
(enterocele)
TA TV
Post. Vag.
Prolapse Stage
TA TV
Kahn et al 1999* 27% 8% -0.2 -1.4 -1.0
-1.4
57 pts. (f-up 25 m.os) p=0.10 p< 0.0001 p=
0.40
No Statistically Significant Difference for Ano-rectal Symptoms nor
Dyspareunia* Post Colporrhaphy with L.A. plication
Author Rectal Exam
TA TV
LACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016
Aspetti funzionali
Chirurgia del segmento posteriore

13. Ajust
Didact Day
 Funzionale 116 pts. Mean age 64 y (35-87); BMI 26
Mean F-Up 22 months (3-65)
Soligo et al. ICS 2005
Preoperative n. Postoperative
n.
Value of p
Constipation 64/115 (55%) 39/116 (34%) 0.002
Difficult stool passage 62/64(97%) 38/39 (97%) n.s
Mean Wexner’s score for
Constipation 11.9
10.4 n.s §
Anal Incontinence (A.I.) 25/107 (23%) 12/109 (11%) 0.019
Mean Wexner’s score for
A.I. 6,8 3.7
n.s. §
Sexually active 45/84 (53,6) 47/95 (49,5) n.s.
Dyspareunia 23/84 (27,4) 23/95 (24,2) n.s.
Fisher’s exact test; § Student t-test
LACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016
Aspetti funzionali
Chirurgia del segmento posteriore

14.  Criticità
Il buono e il cattivo della chirurgiaLACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016
Chirurgia del segmento posteriore
E’ sempre necessaria in associazione
alla correzione di altri segmenti?

15. GRAZIE
Il buono e il cattivo della chirurgiaLACHIRURGIADELSEGMENTOPOSTERIORE
Crema13maggio2016