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Glup Magenta_Storia della chirurgia vaginale Presentation Transcript

  • 1.  
  • 2. R.Baccichet U.O di Ostetricia e Ginecologia ULSS 9 TREVISO Servizio di Uroginecologia STORIA DELLA CHIRURGIA VAGINALE
  • 3.
    • Medicina cinese 3500 a.C
    • Medicina mesopotamica 3000-2000 a.C
    • Medicina indiana 2500-1500 a.C
    • Medicina assiro-babilonese 1800-320 a.C
    • Medicina ebraica 1200-550 a.C
  • 4. Medicina in grecia Anche se la nascita del pensiero scientifico si fa risalire alla comparsa delle prime scuole mediche in Italia ( scuola di Crotone e di Sicilia ) è in Grecia che avviene la completa emancipazione del medico sul sacerdote con la costituzione del concetto di “ clinica”
  • 5. Scuola di Coo ( kos ) ‏ 460-377 ac Nascita del concetto di clinica e diagnosi … . Il medico è un uomo e la sua attività non ha sfumature mistiche né soprannaturali né filosofiche .. Medico : unione tra perfetto uomo e perfetto studioso. Calma nell’azione, serenità nel giudizio, onestà e amore della propria arte e per il malato. Non è inafallibile come i sacerdoti ma deve sopperire alla sua fallacità con il massimo dell’impegno e della diligenza così da commettere solo errori di lieve entità. Il suo abito deve essere decoroso ed il suo aspetto denotare salute
  • 6. Corpus Hippocraticum: 7 libri di ostericia e ginecologia … si ritiene che l’esplorazione vaginale sia stata effettuata per la prima volta da Ippocrate … le ovaie di lato all’utero sono i corrispettivi dei testicoli maschili e secernono il seme femminile .. l’utero presenta 2 cavità : destra e sinistra. Nella prima vengono accolti gli embrioni maschili nella seconda gli embrioni femminili
  • 7.
    • Nei libri ippocratici sono descritte un certo numero di malattie ginecologiche come:
    • Sterilità
    • Metriti
    • Dismenorree
    • Tumori uterini
    • Prolasso
    Il trattamento del prolasso veniva effettuato con la succussione della donna appesa a testa in giù
  • 8. Notizie più certe relative alla chirurgia vaginale nell’antichità derivano da Sorano di Efeso (98-138d.C) ‏ .. l’utero prolassato diventa nero e deve essere totalmente o parzialmente asportato Il primo intervento di asportazione dell’utero per via vaginale viene storicamente attribuito a Berengario da Carpi nel 1507 tramite cauterizzazione con ferro arroventato
  • 9. Quello vero....!!!
  • 10.
    • Nel 1560 a Granada Andres de Cruce effettua un’asportazione vaginale di utero prolassato cancerizzato con uno strumento arroventato a guisa di cauterizzatore
    • Nel 1793 sempre in Spagna Eugenio Guzman esegue l’asportazione uterina vaginale praticando una legatura in massa in un caso di inversione puerperale
    • La prima vera isterectomia vaginale praticata con successo senza anestesia e senza apertura del peritoneo è da attribuirsi a Langhenbeck di Gottinga 1813: durante l’intervento fu eseguita la prima legatura emostatica con ago.
    • La pratica della legatura emostatica viene resa nota successivamente nel 1829 da Decamier che sottolineò la necessità di isolare e controllare i vasi uterini con sistematicità
  • 11. Altra importante tappa nell’evoluzione storica della colpoisterectomia avviene pochi anni dopo con l’introduzione dell’anestesia effettutata con CLOROFORMIO. Fu Eve di Augusta ad utilizzarlo per primo in un caso di prolasso dell’utero cancerizzato. Lo stesso autore effettuò la legatura dell’arteria uterina con materiale di sutura animale e introdusse l’applicazione di solfato di zinco per fermare l’emorragia.
  • 12.
    • Una vera e propria sistematicità dell’intervento si deve a Czerny di Heidelberg 1879 . Di fatto nacque la prima scuola vaginalista che ebbe una serie di seguaci:
    • Billroth
    • Mickulicz
    • Schroeder
    • Martin
    • Hegar
    • Koltenbach
    • Schroeder pubbicò una casistica di 8 casi operati con 7 guarigioni riportate :
    • I° gesto chirurgico : apertura del cul di sac posteriore per stirare il fondo
    • dell’utero
    • II° gesto chirurgico : incisione della plica peritoneale anteriore
    • III° gesto chirurgico : fissazione dei monconi legamentosi alla vagina
    • IV° gesto chirurgico : chiusura della tasca peritoneale
  • 13.
    • Il fine 800 è un periodo di grande fervore chirurgico vaginale
    • nel decennio 1885-1895 figurano i nomi dei più illustri vaginalisti europei come
    • Pean
    • Segond
    • Doien
    • Czerny
    • Schauta
    • Wertheim
    • Mangiagalli
    • Inverardi
    • Acconci
    Nel 1886 Alfred Gomet diede alla stampa il lavoro monografico : “ l’Hysterectomie vaginale en France”
  • 14. Negli stessi anni proprio in Francia considerata la culla dell’isterectomia vaginale vi sono manifestazioni di contrariertà... Dupancque : “ bisogna chiedersi se non sarà più vantaggioso per l’umanità e per la scienza abbandonare un’operazione che a fronte di un piccolo numero di successi presenta tante occasioni di pericolo” Sedillott : “ tutte le donne sottoposte a IV sono morte nel giro di qualche ora o giorno o mese. Coloro che sfuggono all’emorragia ed alla peritonite quasi inevitabilmente soccombono al marasma.” Aran : “ l’estirpazione dell’organo nella sua totalità è una follia chirurgica che oggi non tenterà nessuno, nemmeno chi sull’esempio di Langenbeck, sarà disposto a credere di poterla praticare senza apertura del peritoneo”
  • 15. Tempi fondamentali della colpoisterectomia sec la tecnica francese riportata da Gomet 1886
    • Abbassamento dell'utero: collo preso con pinza di Museaux fissate alte e stirato in basso
    • Incisione semicircolare della parete vaginale anteriore
    • Scollamento della vescica
    • Apertura del peritoneo anteriore
    • Incisione del peritoneo posteriore e laterale
    • Legatura del primo legamento largo: è il tempo giudicato più impegnativo e risolutivo( ago di Cooper a 1 cm dall'utero )
    • Legatura del secondo legamento largo
    • Asportazione dell'utero
    • Sutura della vagina
  • 16. Un altro punto di discussione riguarda il cosiddetto MORCELLEMENT, cioè lo spezzettamento dell’utero, pratica chirurgica messa appunto da Pean (1882) come metodo di scelta da applicarsi in tutti i casi Secondo Doyen applicabile invece solo se non si ha scelta.
    • Morcellement sec Doyen
    • Sezione anteriore del collo dal basso all’alto
    • Incisione peritoneo
    • Utero agganciato longitudinalmente e stirato in basso
    • ( pinze applicate sempre più in alto finchè non si raggiunge il fondo uterino ) ‏
    • Sezione mediana anteriore seguita dall’asportazione da ciascun lato di frammenti consistenti di tessuto, oppure sezione del corpo uterino a V sulla faccia anteriore per poi abbassare sia la V mediana che i lembi laterali della parete uterina dopo aver asportato 2-3 grossi frammenti della neoformazione
    • Annessiectomia effettuata contemporaneamente stirando in basso il fondo dell’utero e con l’aiuto delle dita si applicano 2 pinze a morso elastico sul legamento largo ( prima il sx ) Al di là degli annessi veniva applicata una pinza verticalmente accertandosi che tutto il legamento fosse compreso nel mezzo e si procedeva poi alla sezione del legamento. Sopra la prima pinza veniva applicata per sicurezza una seconda pinza più esile. La pinza più robusta veniva lasciata in sede per 24-48h
    • Isolamento vescica e allontanamento ureteri
  • 17.
    • Secondo la scuola francese del tempo le indicazioni alla colpoisterectomia erano:
    • cancro dell’utero ( fase iniziale )
    • fibroma uterino
    • affezioni non maligne dell’utero( patologie infiammatorie , lesioni suppurative annessiali ) ‏
    Si era invece dell’avviso che il prolasso non esigesse un intervento così radicale come la colpoisterectomia. INDICAZIONI
  • 18.
    • LE CAUSE DI MORTE DELLA COLPOISTERECTOMIA DI FINE 800 ERANO:
    • Shock (proporzionato alla durata di anestesia con il cloroformio)
    • Emorragia
    • Peritonite
    A conclusione della sua pubblicazione Gomet (1886) riportando i risultati di 48 operazioni vaginali eseguite in Francia, denuncia 33 guarigioni e 15 decessi ( 31,25% mortalità). Ma conclude affermando : “ in avvenire assai prossimo il successo della tecnica sarà all’apogeo quando le indicazioni saranno più precise, la peritonite sarà l’unica causa di decesso da combattere e la colpoisterectomia diventerà un intervento eccellente ”
  • 19.
    • All’inizio del XX sec la tecnica chirurgica vaginale perse improvvisamente la sua recentemente acquisita popolarità.
    • Solo sporadici contributi mantengono in vita questa modalità tecnica.
    • Il più significativo tra i contributi è quello di Schauta che nel 1909 mise a punto l’isterectomia radicale vaginale
    • per il trattamento del carcinoma della cervice:
    • Amputazione di una larga porzione di vagina
    • Isolamento dell’uretere
    • Asportazione di abbondante tessuto parametriale
    Una critica intelligente all’operazione di Schauta venne da Bonney nel 1921 quando affermò che l’intervento radicale vaginale è sempre inferiore a quello addominale vista l’impossibilità per via bassa di effettuare la linfoadenectomia pelvica Si inizia quindi a comprendere dell’invasività linfatica del tumore
  • 20. Nel 1909 Elmergreen mise appunto la tecnica di suturare i vari legamenti tra loro e di fissarli sotto la vescica con l’idea di correggere il cistocele senza ricorrere alla colporrafia anteriore Nel 1915 Mayo suggerì il metodo della legatura in Catgut da trapassare attraverso i legamenti cardinali compressi dalle pinze emostatiche . Gli stessi legamenti venivano poi ancorati separatamente agli angoli vaginali per dare sostegno alla vagina Tecniche di sospensione
  • 21.
    • Nel nord del nostro paese vi è interesse
    • e contributi alla tecnica vaginale vengono da
    • Acconci e Mangiagalli.
    • Nel 1928 Mangiagalli è del parere che l’IV associata o seguita da plastica vagino-perineale debba avere 2 indicazioni fondamentali
    • Prolasso associato a patologia concomitante ( tumori benigni e maligni ) ‏
    • Il solo prolasso qualora il volume dell’utero sia veramente notevole
    In Italia….
  • 22. Intorno al 1930-40 si verificò un rilancio dell’isterectomia vaginale ,e stranamente tale rilancio giunge dall’america dove l’intervento addominale era diventato prevalente e dove si stava mettendo appunto l’operazione radicale per cervicocarcinama ( Meigs ) sulla scia di quanto maturato in europa ( Wertheim )
  • 23.
    • Fu Heaney che in quegli anni ridiede slancio all’IV con il suo contributo :
    • “ A report of 565 of vaginal Histerectomies performed for benign pelvic disease” . Sistematizzò le indicazioni e introdusse nuovi aspetti tecnici. Eliminando i casi di malignità, denunciò su 565 IV una mortalità dello 0,35%
    • Dati clinici:
    • Età 25-76 anni
    • Indicazioni: -fibromi
    • - menometrorragia
    • - prolasso
    • - adenomiosi
    • 3. Condizioni mediche generali
    • 4. Trattamento profilattico di eventuali focolai di infezione
  • 24.
    • TECNICA CHIRURGICA DI HEANEY
    • Colpotomia trasversale anteriore sul punto di riflessione cervice
    • Incisione plica vescico uterina e scollamento vescica
    • Colpotomia trasversale posteriore e apertura del peritoneo
    • Congiungimento laterale delle 2 incisioni cervicali; clampaggio e legatura dei legamenti uterosacrali
    • Clampaggio e legatura della porzione inferiore del legamento largo e dei vasi uterini
    • Dopo liberazione parete anteriore e posteriore del corpo uterino, clampaggio e legatura parte superiore del legamento largo
    • Ciascuna legatura è tagliata lunga e i fili vengono fissati; introduzione di una lunghetta posteriore per contenere l’intestino
    • La chiusura del peritoneo viene effettuata in modo da ancorare agli angoli vaginali il leg rotondo, il leg largo, il leg uterosacrale
    • I bordi vaginali sono chiusi in modo serrato senza applicazione di drenaggio
    • Applicazioni di tampone vaginale x24h
    • Paziente allettata per 7 gg e dimessa in 10giornata
    Conclusioni dell’autore : lo scopo del presente lavoro è poi dimostrare che la mortalità e morbilità sono basse e l’IV può e deve trovare un posto di primo piano nel bagaglio operativo di ciascun ginecologo
  • 25. Negli anno ‘40-'50 affermazione della tecnica nel nord Italia con relativi contributi di rilievo: Masazza Dalle Piane Ingiulla Valle
    • 1953 congresso di Valencia
    • Dalle Piane riteneva rivalutata la via vaginale grazie a :
    • Avvento antibiotico terapia
    • Migliore selezione delle pazienti
    • Perfezionamento della tecnica chirurgica e adeguato addestramento
    • Superiorità della via vaginale su quella addominale per l’impatto sulle condizioni generali dell’individuo
    • Perdita di terreno dell’isterectomia sub totale a favore della totale
    Negli anni 50 la via vaginale era considerata come la più naturale per la risoluzione della patologia ginecologica benigna in contrapposizione alla via addominale che veniva considerata una risorsa di eccezione in caso di controindicazioni alla via vaginale
  • 26. SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
    • We recommend a vaginal approach to hysterectomy for most patients ( Grade 1B ). Compared to other routes of hysterectomy, it is less invasive, more cosmetic, and associated with fewer complications, shorter hospital stay, lower cost, and faster return to normal activity. We suggest total laparoscopic hysterectomy or laparoscopic assisted vaginal hysterectomy in patients in whom laparoscopic visualization of the pelvis and laparoscopic surgery are needed to assess pelvic findings or to allow performance of vaginal hysterectomy ( Grade 2B ).
    Overview of hysterectomy Falcone, MD, FRCSC, FACOG Last literature review version 18.2: maggio 2010 |
  • 27. PRIMO ESPIANTO DI RENE ATTRAVERSO LA VAGINA 10 giu 2010 ... Questo delicato e innovativo intervento è stato realizzato al Policlinico San Matteo di Pavia mediante un robot-chirurgo,
  • 28.
    • Transvaginal hybrid NOTES sleeve gastrectomy
            • M Vix (France) , C Solano (France) , M Asakuma (France) ‏
            • This video shows the formatting of gastric sleeve surgery via a hybrid NOTES technique in a porcine model. A transvaginal approach is used along with one single transabdominal trocar with additional retraction aided by both an intraluminal gastroscope and an intragastric magnet
    • Transvaginal hybrid NOTES cholecystectomy using an internal retractor
    • B Dallemagne (France) , S Perretta (France) , J Marescaux (France) ‏
            • Under general anesthesia with the patient supine in lithotomy position, a pelvic exam is performed. A first 5mm umbilical trocar is placed and an exploratory laparoscopy is performed to ascertain the feasibility of a NOTES cholecystectomy. The patient is then tilted in steep Trendelenburg. The ...
  • 29. Ci vuole un bel po’ di storia per spiegare un po’ di tradizione . (Henry James) ‏