• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Evento ostetrico e perineo posteriore soligo
 

Evento ostetrico e perineo posteriore soligo

on

  • 1,310 views

GLUP_Gardone_Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia – M. Soligo

GLUP_Gardone_Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia – M. Soligo

Statistics

Views

Total Views
1,310
Views on SlideShare
1,294
Embed Views
16

Actions

Likes
0
Downloads
17
Comments
0

2 Embeds 16

http://www.glup.it 9
http://dev-test.glup.it 7

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Maternal factors
  • Maternal factors
  • Maternal factors
  • Maternal factors
  • Maternal factors
  • IAS plays a role in mainatance of continence. It is important that injury to the IAS is documemted, howeverit is also recognised that identification of the IAS may not be possible in acute obstetric trauma.
  • One study showed that increased vigilance can double detection rate of OASI. The use of ultrasound -
  • These were retrospective and from clinical notes
  • These were retrospective and from clinical notes
  • One of the most
  • Maternal factors

Evento ostetrico e perineo posteriore soligo Evento ostetrico e perineo posteriore soligo Presentation Transcript

  • OSPEDALE SAN CARLO BORROMEO MILANO U.O. GINECOLOGIA E OSTETRICIA Direttore: Mauro Buscaglia Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Marco Soligo Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011
    • Epidemiologia
    • Clinica
    • Fattori di rischio
    • Gestione
    • Le gravidanze successive?
    Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Brummen et al 2006
    • Epidemiologia
    “ Defecatory symptoms during and after the first pregnancy: prevalences and associated factors.” Symptom questionnaire to 487 nulliparous 12 w, 36 w, 3 m, 12 m Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Brummen et al 2006 “ Defecatory symptoms during and after the first pregnancy: prevalences and associated factors.” Symptom questionnaire to 487 nulliparous 12 w, 36 w, 3 m, 12 m
    • Main predictive factor:
    • the symptom already present in early pregnancy
    • except for fecal incontinence: III-IV degree sphincter tears
    Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011
  • Brummen et al 2006 “ Defecatory symptoms during and after the first pregnancy: prevalences and associated factors.” Symptom questionnaire to 487 nulliparous 12 w, 36 w, 3 m, 12 m deNovo defecatory symptoms 1 yrs after delivery Group 0 (no symptoms during and after pregnancy) Group 1 (denovo symptoms developed after childbirth) Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 * III-IV degree sphincter tears p=0.019 *
    • 42.2% Tetzschner et al. 1996
    • 7% Groutz et al. 1999
    • 15% Faltin et al. 2000
    • 9.6% MacArthur et al. 2001
    Incontinenza de novo postpartum 6% Urgenza Fecale o Incontinenza da Urgenza Chalila et al. 1999
    • Epidemiologia
    Incontinenza Anale postpartum Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
    • Epidemiologia
    Serati et al. 2008 6m 12m Anal Incontinence 7.1% 6.8% Passive/Urge/Mixed (%) 87 / 8 / 4 87/ 9 / 4 336 women (mean age 33 yrs, 18-44 ) ; 60% nulliparous “ Prospective study to assess risk factors for pelvic floor dysfunction after delivery. ” Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • persistent incontinence to solid 3% is likely Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
    • Clinica
    Alterazioni funzionali del compartimento posteriore del pavimento pelvico Cosa cercare?
    • Alterazioni del meccanismo della continenza
    • Alterazioni del meccanismo della defecazione
    Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
    • Clinica
    Con quali strumenti cercare?
    • Anamnesi: Caratteristiche dell’alvo
    • Frequenza evacuazioni
    • Urgenza
    • Incontinenza Passiva / da Urgenza
    • Incontinenza gas/liquidi/solidi
    • Esame Obiettivo
    Toglia M.R & DeLancey J.O.L. 1994 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
    • Studio della fisiologia ano-rettale
    • Clinica
    Con quali strumenti cercare? Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
    • Anamnesi
    • Esame Obiettivo
    • Manometria Ano-Rettale
    • Ecografia Endoanale
    • “ New insights into the pathophysiology and management of patients with faecal incontinence have been gained in the past three years, largely as a result of new ways of imaging anal sphincters, …….”
    ENDOANAL ULTRASOUND MA Kamm, The Lancet 1994 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Ecografia endoanale 3- D Aspetti tecnici Mechanical Transducer Rotating Scanning: full 360° Frequency Range 6 - 16 MHz Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Ecografia endoanale 3- D Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
    • EndoAnal US in 202 consecutive pregnant women
    • Before, 6 week and 6 months after delivery
    “ Anal sphincter disruption during Vaginal delivery” Symptoms after delivery Endoanal US findings AI/Urgency before delivery after delivery Nulliparae 13% 0 35% Multiparae 23% 40% 44% Strong association (p<0.001) between either symptom and sphincter defects A. Sultan et al. N Engl J Med 1993 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Difetto SAE e SAI M.A. Kamm Lancet 1994;344:730-33 Ecografia endoanale Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
    • 28% out of 150 Nulliparous women
    “ Occult Anal sphincter defects on EndoAnal US after vaginal delivery” Faltin et al. Obstet Gynecol 2000 33.5% out of 197 Nulliparous women Damon et al. Dis Colon Rectum 2005 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • On multivariate analysis only sphincter defect on EndoAnal US after Ist delivery was significantly associated with AI 6 years later (o.r. 10.5; 95% CI, 2.1-52.4) Damon et al, 2005 Long term consequences of occult anal sphincter defect Anal Incontinence 6 years after the index vaginal delivery in 54 women Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • “ Occult anal sphincter injuries (OASIS): myth or reality?” 254 primipare Esame obiettivo immediato postpartum Ostetrica/Medico Ecografia EA e Riparazione delle lesioni identificate Aiuto esperto Andrews et al, 2006 Metodi Rivalutazione immediata Ricercatore esperto Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • “ Occult anal sphincter injuries: myth or reality?” Andrews et al, 2006 Risultati Lesioni Sfinteriche Ostetriche
    • Esame obiettivo immediato postpartum
    • Ostetrica/Medico
    • Ecografia EA e Riparazione delle lesioni identificate
    • Aiuto esperto
    • Rivalutazione immediata
    • Ricercatore esperto
    11% 24.5% + 1.2% (lesioni misconosciute: 87% / 28%) Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia La Sindrome dello Struzzo
  • “ Risk Factors for Obstetric Anal Sphincter Injury: a prospective study” 241 nulliparous women included 25% sphincter injuries Andrews et al 2006 Univariate analysis
    • Forceps delivery
    • Vacuum extraction
    • Gestation > 40 weeks
    • Mediolateral episiotomy
    • Higher birthweight
    • Larger head circumference
    • Longer II nd stage of labour
    Independent Risk Factors at multiple logistic regression analysis
    • Higher birthweight
    • Mediolateral episiotomy
    Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • “ Risk Factors for Obstetric Anal Sphincter Injury: a prospective study” 241 nulliparous women included Data re-analyzed on the basis of Accoucheur’s diagnosis 11% sphincter injuries Andrews et al 2006 Univariate analysis
    • Forceps delivery
    • Vacuum extraction
    • Gestation > 40 weeks
    • Mediolateral episiotomy
    • Higher birthweight
    • Larger head circumference
    • Longer IInd stage of labour
    Independent Risk Factors at multiple logistic regression analysis
    • Forceps delivery
    Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011
  • EPISIOTOMIA Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011
  • “ Risk Factors for Obstetric Anal Sphincter Injury: a prospective study” Standard mediolateral episiotomy at least 40° from the midline Andrews et al 2006 “ only 13% intended mediolateral episiotomies in our study were, by definition, genuinely mediolateral” Angle of episiotomy 26° (13) 37° (16) mean (SD) α Anal canal episiotomy Vagina OASIS No OASIS P = 0.01 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011
  • Mediolateral episiotomy Eogan et al 2006 The role of the Angle on OASIS
    • Angle of episiotomy
    • (mean)
    54 Cases 46 Controls (OASIS) vs (No OASIS) 30° (95%, 28-32) 38° (95%, 35-41) 50% relative reduction risk for ever 6 ° away from perineal midline Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Fattori di Rischio per lesioni Ostetriche perineali Andrews et al 2006 Aspetti critici
    • Studi prospettici con più accurata definizione sia dei fattori di rischio analizzati che degli outcomes misurati
    • Ricerca
    • Clinica
    • Rivalutazione delle modalità di esecuzione dell’episiotomia mediolaterale
    • Maggiore accuratezza nella valutazione clinica del perineo nell’immediato post-partum
    Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Classification of Perineal Lacerations First degree: Injury to perineal skin only Second degree: Injury to perineum involving perineal muscles but not involving the anal sphincter Third degree: Injury to perineum involving the anal sphincter complex: 3a: Less than 50% of EAS thickness torn. 3b: More than 50% of EAS thickness torn. 3c: Both EAS and IAS torn. Fourth degree: Injury to perineum involving the anal sphincter complex (EAS and IAS) and anal epithelium. ICI & RCOG Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Recognition of Obstetric Anal Sphincter Injury (OASI) All Vaginal deliveries Systematic examination of perineum and vagina to assess severity of trauma Rectal examination if episiotomy or any tear Instrumental Delivery or Extensive Perineal Injury (esp those that extend to anal verge) Examined by an experienced obstetrician trained in the recognition and management of perineal tears RCOG guidelines March 2007 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Technique of of anal sphincter closure End-to-end Overlap Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Repair of OASI
    • GUIDELINES
    • Performed by an experienced operator
    • Operating theatre
    • GA or Spinal
    • Grade injury
    • Anal epithelium repaired with Vicryl 3/0 or Vicryl rapide
    • IAS end to end
    • EAS – end to end or overlap – 2.0 PDS
    • Routine perineal repair
    Andrews, Sultan and Thakar. Reviews in Gynaecological Practice. Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • GUIDELINES 9. Rectovaginal exam 10. IV antibiotics 11. Foley catheter – 24 hrs 12. Detailed notes 13. Laxatives EXPLAIN & DEBRIEF Andrews, Sultan and Thakar. Reviews in Gynaecological Practice. Repair of OASI Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Role of Perineal Clinic
    • All women who have had obstetric anal sphincter repair should be reviewed 6 –12 weeks postpartum by a consultant obstetrician and gynaecologist
    • All women should be offered physiotherapy and pelvic-floor exercises for 6 –12 weeks after obstetric anal sphincter repair.
    RCOG guidelines March 2007 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Second vaginal delivery & Anal continence Prospective observational study 59 previously nulliparous women
    • Peggioramento dei sintomi intestinali dopo un secondo parto vaginale nella maggior parte delle pz sintomatiche
    • !! 42% delle donne con lesioni sfinteriche occulte sviluppa sintomi dopo un secondo parto vaginale !!
    Fynes et al, Lancet 1999 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Second vaginal delivery & Anal continence Risk of sphincter trauma Elfaghi et al 2004 vs women without severe perineal lacerations women with previous sphincter trauma 7 times greater!! Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
    • “ It is advised that Elective Cesarean section should be considered :
    • in those at risk of sphincter trauma from vaginal delivery;
    • in those who have had previous symptoms of FI or evidence of AS injury”
    Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Second vaginal delivery & Anal continence Suggested management Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
    • Symptomatic women +
    • large AS defect (> one quadrant )
    • Early sphincter repair
    • Elective caesarean delivery
    • Asymptomatic women +
    • occult AS defect *
    • Proper counselling
    • * risk if:
    • squeeze press.<20 mm Hg
    • AS defect > one quadrant
    Fynes et al, Lancet 1999
    • Accurata raccolta anamnestica peripartum (pre e post)
    • Rivalutazione clinica ad 1 mese: consigli dietetico comportamentali
    • Rivalutazione clinica e strumentale a 2 mesi
    • (ecografia endoanale e manometria ano-rettale)
    • Inizio trattamento riabilitativo
    • Rivalutazione clinica a 6-7 mesi dal parto con eventuale approfondimento diagnostico in funzione ev tp invasive
    Proposta di schema comportamentale nelle pazienti sintomatiche Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
  • Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia Gardone Val Trompia 16 aprile 2011 Evento ostetrico e perineo posteriore: dalla fisiopatologia alla terapia
    • Vaginal delivery and in particular, obstetric anal sphincter injury are significant contributory factors in the development of anal incontinence
    • 3% complicated by genital fistula
    • 40 000 women in the UK are affected by anal incontinence in the year after birth
    • Incidence of 5% or 1 in 20
    Clarkson et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2001, 1(4) Post partum Anal Incontinence Prevalence
  • Risk Factors for Perineal Injury
    • birth weight over 4 kg (up to 2%)
    • persistent occipitoposterior position (up to 3%)
    • nulliparity (up to 4%)
    • induction of labour (up to 2%)
    • epidural analgesia (up to 2%)
    • second stage longer than 1 hour (up to 4%)
    • shoulder dystocia (up to 4%)
    • midline episiotomy (up to 3%)
    • forceps delivery (up to 7%)
    “ The management of third- and fourth-degree perineal tears” RCOG guidelines, march 2007 (www.rcog.org.uk)