Clase bgc

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Clase bgc

  1. 1. Carolina CifuenteResidencia de TocoginecologíaHospital San Martin La Plata, 2013.GANGLIO CENTINELLA
  2. 2. “La biopsia del ganglio centinella (BGC) hareemplazado el vaciamiento axilar ganglionar (VAG)método de estadificación inicial axilar. Ha demostradoser una técnica segura, reproducible, asociada a menormorbilidad, e incluso mas certera.”
  3. 3. Se considera como ganglio centinela (GC) el primerganglio que recibe el drenaje linfático de una regiónanatómica determinada.Es el primer ganglio linfático en el que drena eltumor primario de mama.El valor para predecir el estado de la axila es cercano al99%.Se ha demostrado que con el estudio de ganglio centinelanegativo son bajas las posibilidades de que el controlexpectante de la axila se asocie a evoluciones adversas.
  4. 4. La biopsia del ganglio centinela elimina la necesidad delinfadenectomía en la mayoría de las pacientes conganglio centinela negativo porque la extirpación deganglios axilares negativos no altera la evolución dela enfermedad.
  5. 5. Métodos de detección del ganglio centinela:•Linfocentellograma preoperatorio y cirugíaradioguiada con partículas marcadas con radioisótopos.Se identifica en el 98% de los casos.•Marcación con colorante vital.•Métodos combinados: situaciones especiales.
  6. 6. Se considera como GC con el trazador isotópico, en elacto quirúrgico, aquel que presenta una actividadrepresentativa y que está ubicado en el áreapreseleccionada gammagráficamente (“ganglio caliente”).Y se considera secundario aquel que tenga menos del 10%del de máxima actividad.
  7. 7. Se desaconseja la técnica con el uso exclusivo decolorante. Sin embargo el éxito de la técnicadepende principalmente de la experiencia deloperador.El inconveniente de los colorantes (habitualmente azulisosulfán, patente o de metileno) es la dispersión en ellecho tumoral y las reacciones alérgicas, que puedenaparecer en un 1% de los casos y que se pueden prevenircon la administración de antihistamínicos y corticoides.
  8. 8. En la intervención, se define como GC con el colorantetodo ganglio que aparezca teñido de azul o al que fluye unconducto linfático azulado.
  9. 9. En general, el porcentaje de identificación del GC esmenor cuando se utilizan técnicas con colorantes quecuando se usan radiofármacos.Los trazadores isotópicos recomendables son laalbúmina humana, el sulfuro de renio y el sulfuro deantimonio marcados con Tecnecio 99, que una vezinyectados entran en la luz de los pequeños capilaresavanzando rápidamente por los linfáticos hasta alcanzarel territorio ganglionar, donde quedan retenidas durantevarias horas.
  10. 10. La inyección puede hacerse superficialmente o cutánea(intradérmica, subdérmica, y en el caso de la mamaperiareolar o subareolar), y profunda (peritumoral ointratumoral).
  11. 11. •Una vez inyectado el contraste superficialmente,aproximadamente a los 30 minutos, se realiza unalinfogammagrafía con una gammacámara para visualizarel ganglio centinela.•El intervalo optimo entre la inyección delradioisótopo y la cirugía es de 2 horas.•Es una técnica de imagen no invasiva que permitedetectar uno o varios ganglios centinelas y es esencialpara marcar su localización en la piel de la paciente.Puede realizarse la tarde previa a la cirugía.
  12. 12. El colorante por el contrario se inyecta en el mismoacto operatorio.Se inyecta de 3 a 5 ml de colorante en zonaperitumoral o subareolar.El intervalo entre la inyección y la incisión axilardebe ser por lo menos de 5 minutos.
  13. 13. El masaje de la mama a demostró mejorar laidentificación del ganglio en la técnica con colorante ocon radioisótopos.La incisión es de 1 a 3cm y se realiza a nivel de lalínea medioaxilar un poco por debajo de laimplantación del vello axilar.
  14. 14. La identificación del ganglio en el caso del colorante espor la visualización directa del nódulo azul. Para ladetección del trazador isotópico es precisa una sondadetectora que introducida en el campo operatorio señalalas zonas con mayor contaje radioactivo, lo que permitesu exéresis para su posterior estudio anatomopatológico.
  15. 15. Una vez extraído el ganglio centinela se procesaintraoperatoriamente para su estudioanatomopatológico mediante cortes seriados continción de hematoxilina-eosina y técnicasinmunohistoquímicas.Se define como ganglio positivo o afectado aquel quepresenta células de características histopatológicas oinmunohistoquímicas de malignidad:— Metástasis: tamaño > 2 mm.— Micrometástasis: tamaño de 0,2 a 2 mm.— Células tumorales aisladas: tamaño < 0,2 mm.
  16. 16. La IHQ con citoqueratinas se realiza con el conjunto deanticuerpos MAK-6, la importancia de la metástasisdetectadas por este método es controversial por lo cual serecomienda no hacer su estudio sistemático.Las tasas de supervivencia de las pacientes con ganglioscentinelas positivos por IHQ y de las que tenían gangliosnegativos por IHQ no son diferentes.La radioterapia es una opción de tratamiento para laenfermedad micrometastásica.
  17. 17. Contraindicaciones del método de BGC:Alergia al colorante vitalAxila clínicamente sospechosaAxila positiva confirmada por punción con biopsiaExéresis previa del ganglio centinelaCáncer inflamatorioTumor > 5 cm (relativo)
  18. 18. BGC en Situaciones EspecialesTumores localmente avanzados (T3, T4)Carcinoma inflamatorioTumores multicéntricosPacientes previamente operadas, ya sea en la mama oen la axila.Carcinoma intraductalCáncer de mama en paciente embarazadaPacientes obesasPacientes de mas de 65 añosCáncer de mama en el hombre
  19. 19. En los carcinomas mamarios localmente avanzados(T3,T4) se puede contemplar realizar la BGC siempreque la axila sea clínicamente negativa y previo altratamiento de neodyuvancia, debido a que la tasa defalsos negativos después del tratamiento de QTneoadyuvante puede ser de hasta el 33%.La pacientes en estadio T4c o carcinoma inflamatorioexistiría un proceso de bloqueo linfático tal que elprocedimiento no estaría indicado.
  20. 20. Tumores multicéntricos:El drenaje de la mama se concentra en el plexosubareolar y de ahí drena a la axila, por lo que no habríarazón para no realizarlo.Cirugía mamaria o axilar previa:Teóricamente luego de una cirugía, y si no haylinfedema, la circulación linfática se recanaliza de modode obtener un nuevo canal y ganglio linfáticoSegún lo publicado, las cirugías previas limitadas noserian una contraindicación para el ganglio centinella.
  21. 21. Carcinoma intraductal (in situ):En estos se encuentran metástasis axilares solo en el 1-2% de las pacientes.Las indicaciones para realizarlo en esta patología son:Áreas mamográficas mayores de 3 cmAlto grado histológico o comedonecrosisTumores palpablesCuando hay indicación de mastectomíaCáncer de mama en el hombre:Tiene iguales indicaciones que en la mujer, sin mayoresdificultades.
  22. 22. Cáncer de mama y embarazo:No hay experiencia con colorantes vitales y debido a supotencial efecto teratogénico se contraindica.El material radioactivo depende de la dosis deexposición, y como las radiaciones son menores a las delmedioambiente, se puede confirmar la seguridad delmétodo.Pacientes obesas y edad avanzada:Estas dos características disminuyen las tasas dedetección del método, por lo que se recomienda realizarla técnica con método combinado en estas pacientes.
  23. 23. La identificación del Ganglio Centinela con radiofármacodurante la cirugía ocurre en el 92-98% de los casos.El valor predictivo positivo de la técnica se aproxima al100% con un valor predictivo negativo del 97-98%.La tasa de falsos negativos es del 5-10%.
  24. 24. •Es una cirugía conservadora que combina, en unmismo tiempo, la resección local oncológica yposterior reconstrucción, para evitar la deformidadestética.•Implica la resección completa de la neoplasia conmargen de tejido sano de seguridad y tiene unresultado aceptable desde el punto de vista del aspectopersonal.•Esta especialmente indicada en pacientes que hansufrido resecciones de mas del 20% del volumenmamario y disección axilar.
  25. 25. Esta contraindicada en:1. Márgenes dudosos en la biopsia por congelación y querequieran mastectomía2. Estadios T43. Enfermedades multicéntricas4. Carcinoma inflamatorio.
  26. 26. Cirugía reparadora o reconstructiva:Es el conjunto de procedimientos quirúrgicos destinados arecrear una mama lo mas similar posible a la preexistentey a su vez, a la contralateral, en pacientes con perdida detejido.Los procedimientos pueden realizarse en forma inmediatao diferida, y deben cumplir con los siguientes requisitos:•No demorar los tratamientos coadyuvantes del cáncerde mama.•No predisponer a mayor recurrencia de la neoplasia.•Exponer a riesgos aceptables.
  27. 27. Indicaciones:Mastectomía total o parcial.Secuelas postraumáticas.Afecciones congénitas. Reconstrucción inmediata:Indicada en pacientes con cáncer de mama en estadiostempranos (I y II)Tiene beneficios psicológicos por la pronta recuperación.Disminución de los costos.Mejor resultado estético.
  28. 28.  Reconstrucción diferida:Se realiza una vez finalizado los tratamientoscoadyuvantes, en general 6 meses después de laresección de la mama.Indicada en pacientes con neoplasias mas avanzadas opatología asociada que impide la reconstruccióninmediata.Si no existe equipo especializado.
  29. 29. Las opciones terapéuticas dependen de los siguientes factores:Forma de la piel, músculos subyacentes y del tejidoremanente.Disponibilidad de tejidos autólogos para colgajosdonantes.Estadio de la enfermedad.Estado general de la paciente.Preferencias de la paciente.
  30. 30. Expansión tisular con implante:Consiste en la introducción de un expansor tisularpara lograr aumentar la superficie de la piel, y una vezlograda la expansión necesaria, se coloca un implantemamario en reemplazo del dispositivo de expansión.Contraindicaciones:•Piel irradiada•Deficiencia de piel mayor de 8 cm de ancho•Cicatriz vertical de mastectomía
  31. 31. Antes y después reconstrucción con expansores ycolgajo musculocutáneo.
  32. 32. Colgajos musculocutáneos: se transfiere desde su lugaranatómico hasta la región mamaria. Si el volumenalcanzado es insuficiente, se le puede agregar unimplante mamario. Ej.:Colgajo pediculado del dorsal anchoColgajo pediculado del recto abdominal (TRAM)Colgajos libres: transferencia de tejido autólogo de unazona distante del cuerpo, mediante anastomosisvasculares y nerviosas.
  33. 33. Las técnicas estéticas complementarias están destinadas amejorar el aspecto postoperatorio de las cicatrices, asícomo la conservación de la simetría y la creación de unnuevo complejo areola pezón.Una vez finalizado el principal proceso de reparación ysimetría, puede ser necesario la reconstrucción delcomplejo areola pezón (CAP), que puede hacerse demanera parcial hasta la creación de unocompletamente nuevo.
  34. 34. Postoperatorio reconstrucción con prótesis
  35. 35. Bibliografía:1. Curso de Mastologia FASGOXXI- 2011.2. PROAGO 15º ciclo modulo 3. Cirugía Plástica Estética y Reparadora de laMama. 20123. Bland; Copeland III. La Mama, manejo multidiciplinario de las enfermedadesbenignas y malignas. 3º edicion. 2007

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