Cancer de mama

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Cancer de mama

  1. 1. CANCER DE MAMACasanova, PíaMiklavec, JorgelinaHIGA SM ABRIL2013
  2. 2. “El cáncer de mama, no distingue razas, ni edad,ni sexo; desconoce ideologías; afecta a pobresy a ricos: es una enfermedad verdaderamentedemocrática”Jean-Maurice SpitalierCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  3. 3. Es el tumor más frecuente en la mujer (31%),siendo la primera causa de muerte por cáncer enla mujer adulta.Se estima que 1 de cada 8-9 mujeres que alcancela edad de 85 años desarrollará cáncer de mamaa lo largo de su vida.En Argentina se producen 10500-21000 nuevoscasos por año y la tasa ajustada de mortalidad es27.3/100.000 habitantes.Mueren más de 10 personas por día en el mundoLa mayor tasa de mortalidad se registró en elgrupo mayor de 70 años.Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  4. 4. La probabilidad de padecer esta neoplasia en elcurso de la vida es del 7% Ocupamos el 19º lugar en el mundo y nos ubicaríaen el 4º lugar en América detrás de Uruguay, Canadáy Estados Unidos (OMS)Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  5. 5. La difusión de la mamografía y los cambios en loshábitos personales ha favorecido el dx de estapatología y por lo tanto a un aumento de suincidenciaSólo el 1% afecta a los hombres (peor pronostico →mala respuesta al tratamientoto hormonal)Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  6. 6. FACTORES DE RIESGOCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  7. 7. SEXO M/H= 100/1HEREDITARIOS 1 fliar de 1º grado (> 12 VECES EL R)2 fliares de 1º grado: 50%EDAD Aparición bimodal, con 2 picos de máxima incidencia a los 45 y 55años. > inc. luego de la menopausia.HORMONALES MenarcaParidadEdad al nac. del 1º hijo >35 AÑOSMenopausia >55AÑOSACO ETINILESTRADIOL (>10AÑOS)TRH ESTROGENOSE + P > 5 AÑOSFITOESTROGENOSNO HORMONALES Dieta rica en grasasObesidadAlcoholRADIACIONESIONIZANTESSensibilidad máxima del tej. mamario a la radiación durante laniñez. El aumento de R por esta causa persiste toda la vida.ONCOLOGICAS CA DE MAMA PREVIOCA DE endometrio, ovario, colon, tiroidesCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  8. 8. FACTORES MAMARIOSVolumen mamarioAntecedente de CA de mamaDensidad mamaria aumentada: RR 1.5-3Biopsias previas: lesiones proliferativas sin atipíaRR 1.5 a 3.Lesiones con atipía: hiperplasia ductal/lobulillaratípica RR 4-5.Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  9. 9. Existen poblaciones de mayor y menor riesgo depadecer cáncer de mama. Así, su incidencia es mayoren Estados Unidos, Inglaterra y Europa del Norte,mientras que es muy baja en Japón y China.Esto parecería deberse más a factores ambientales, decostumbres y hábitos alimentarios que a factoresraciales.Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  10. 10. FISIOPATOGENIA DEL CA DEMAMACasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  11. 11. Esporádico: 80%-95%. No se puede demostrarorigen familiar/hereditario, pero sí se identifican FR.Familiar: 15%. Historia familiar positiva, sinembargo los factores genéticos no están biendefinidos. Se repiten variables que actúan comofactores predisponentes. La presencia de mutacioneses suficiente para que los individuos portadorespresenten una susceptibilidad muy alta paradesarrollar cáncer de mama y otros tumoresrelacionados, como cáncer de ovario o próstataHereditario: 5-10%. Es transmitido por rasgomendeliano, 2 o más miembros de una familia sonafectados y si es en 1º generación se llama sindromede cáncer familiar. Suelen asociarse cáncer de colon,ovario y mama y se dan a edades tempranas.Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  12. 12. En todos ellos se producen alteracionesgenéticas, pero en el caso de los hereditarios laalteración genética que puede conducir al desarrollode la enfermedad procede de la transmisiónhereditaria en la línea germinal.En el caso de los familiares, también puede haberuna alteración genética primaria pero ello estámenos definido.La enfermedad familiar podría ser ocasionada poralteración de genes de más baja penetrancia enmujeres claramente predispuestas por presencia deotras variables de riesgo. Teoría de KnudsonCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  13. 13. Se han descrito en el cáncer de mama numerosasalteraciones genéticas: entre las más frecuentesmutaciones y deleciones del gen Rb, mutaciones dep53 (20%), gen CDH1 que codifica la proteínacadherinaE (ca lobulillar), activación de bcl-2 quecodifica una proteína inhibidora de la apoptosis.Amplificación del gen erbB2 con sobreexpresión dela proteína que codifica, se observa en aprox. 20% delos casos de cáncer de mama.La sobreexpresión de erbB2 puede ser predictora derespuesta a quimioterapia.Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  14. 14. CANCER DE MAMA HEREDITARIOEn cuanto al cáncer hereditario de mama sereconoce la importancia de 2 genes BCRA 1 y 2,cuyas mutaciones son determinantes en la génesisde cánceres familiares de mama y ovario.El modelo de acción admitido es de transmisiónautosómica de alta penetrancia (50%).BCRA 1 es un gen supresor tumoral, que codifica unaproteína inhibidora de proliferaciones celularesirregulares.Se estima que se encuentra en un 50% de los cá demama hereditarios.Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  15. 15. Las mutaciones de gen BCRA 1 y su consiguienteinactivación pueden facilitar la proliferaciónanómala, provocar roturas en el ADN y causaralteraciones de otros genes que luego intervendránen la proliferación celular cancerosa.Se han identificado más de 300 mutaciones de BCRA1, lo que dificulta el diagnóstico considerablemente.Las alteraciones de BCRA 2 son responsables aprox.del 40% de los cánceres de mama hereditarios. Estegen ha sido menos estudiado.Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  16. 16. En que pacientes sospechar un cáncer demama hereditario?Familiares con cá de mama u ovario,especialmente si son jóvenes.Mujeres con varios tumores primariosOcurrencia de tumores raros a edades tempranasHombre con cá de mama y un familiar con cá demama u ovario.Descendiente de judío azquenazi con cá mama uovarioCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  17. 17. Factores genéticos hereditarios ycáncer de mamaCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  18. 18. Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  19. 19. Cáncer de mama hereditario• Menor edad al momento del diagnóstico• Mayor prevalencia de cáncer bilateral• Aparición de tumores asociados:ovario, colon, próstata, páncreas yendometrio; ca de mama en los hombres de lafliaCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  20. 20. GENES SUPRESORES DE TUMORES• En las células cancerosas se observan 2 tiposde lesiones genéticas– Activación de los protooncogenes– Inactivación de los genes supresores de tumores• Hipótesis de los dos golpesCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  21. 21. BRCA1-BRCA2• Entre un 5% y un 10% de los CA de mama seatribuyen a factores hereditarios• La predisposición genética del Ca de mama setransmite de forma AUTOSÓMICADOMINANTE• Prevalencia de BCRA 1 y 2– 2-3% en pacientes no seleccionadas– 55-75% en flias con Ca de mama y ovarioCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  22. 22. BCRA• La razón por la cual las mutaciones de BCRApredisponen al Ca de mama y ovario no sonclaras. Alguna información sugiere que estaríarelacionado con la transcripción de losreceptores de estrógenos, lo que llevaría a unaalteración de la regulación hormonalCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  23. 23. Riesgos de padecer cáncer• El R durante toda la vida de Ca de mama– 87% BCRA1– 84% BCRA2• El R antes de los 50 años– 50% BCRA1– 28% BCRA2– 2% población gralCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  24. 24. Riesgo de cáncer en las portadoras deBCRA• BCRA 1– Ca mama 36-87%– Ca ovario 27-45%– Aumenta el R al doble o triple de Ca páncreas ,Caútero, Ca colon• BCRA 2– Ca mama 45-84%– Ca ovario 10-20%– En hombres mama y próstata– Páncreas, estómago, vesícula y melanomaCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  25. 25. Riesgo de cáncer en las portadoras deBCRALa presencia de CA de mama o páncreas enlos hombres de una flia con Ca de mama, y/ode ovarios en mujeres, debería poner en alertaal médico sobre la posibilidad de unamutación de BCRA 1 o 2Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  26. 26. Valoración de la probabilidad depredisposición hereditaria• Múltiples parientes que padecen Ca de mamay/o ovario• Aparición temprana• Mujeres con más de un Ca primario• Transmisión vertical (2 o más generaciones)Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  27. 27. Histopatología• BCRA 1– expresan con menos frecuencia RE y HER-2/neu– Grado histológico y nuclear elevado• BCRA 2– Mayor grado histológico– RE +Peor pronóstico? (mejor rta a cisplatino)Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  28. 28. Otros genes que predisponen al Ca demama (1%)TP53• Herencia AD• Sdme de Li-Fraumeni• Se asocia a Ca demama, cerebro, sarcomas, leucemiasATM• Herencia AD• Otras manifestaciones:leucemias, linfomas, ataxiacerebelosa, inmunideficiencia, teleangiectasiaCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  29. 29. PTEN• Herencia AD• Sindrome de Cowden• Se asocia a CA de ovario, adenomas tiroideosy pólipos digestivosSTKII LKB• Herencia AD• Sindrome de Peutz-Jegher• Se asocia a CA del tubo digestivo, hamartomasintestinales, hiperpigmentaciónCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  30. 30. PROFILAXISCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  31. 31. Test para detectar BCRA• Debido a que los genes BCRA son grandes ypresentan diferentes mutaciones, estapruebas son costosas• Interpretacion– Positivo: presenta alguna mutación en BCRA 1 o 2– Negativo: no presenta la mutación que ya ha sidodetectada en su flia (tiene menos R de desarrollarun Ca). Screening habitualCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  32. 32. US Preventive Services Task Force recommendacionespara pruebas genéticas de mutaciones BRCA• Dos fliares de primer grado con Ca de mama, una de lascuales haya sido diagnosticada antes de los 50 años• Tres o más fliares de primero o segundo grado con Ca demama• Ca de mama y ovario en fliares de primero o segundogrado• Fliar de primer grado con diagnóstico de ca mamabilateral• Dos o más fliares de primer grado con Ca de ovario• Fliar varon con Ca de mamaCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  33. 33. Tratamiento médico de los individuosque presentan alto riesgoOPCIONES DE DETECCIÓN SISTÉMICA• Autoexploración mamaria mensual• Exploración por un médico c/ 6-12 meses (25-35 años)• Mamografía anual (25-35 años)Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  34. 34. OPCIONES DE PREVENCIÓN• MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA– Reduce de manera significativa la incidencia de Cade mama en mujeres con alto riesgo• OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA– En mujeres con menos de 50 años reduce el R deCa de ovario y de mama• QUIMIOPREVENCIÓN– 5 años de tto con tamoxifeno reduciría el R enmujeres sanas con alto R entre un 30% y un 50%(información limitada)Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  35. 35. TRATAMIENTO DE CA DE MAMA ENPORTADORAS DE MUTACIONES• TRATAMIENTO LOCAL– Aumento de los R de padecer Ca de mama nuevoscontralaterales y homolateralesCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  36. 36. EVOLUCIÓN NATURAL Y PATRONESDE CRECIMIENTOCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  37. 37. Metástasis• Tiempo de duplicación– semanas, para los tumores de crecimiento rápido– meses o años, para los de crecimiento lento• Si el tiempo de duplicación es constanteresultará un tumor de 1 cm en 8 años• Las mtt surgen de la diseminación de lascélulas cancerosas desde el tumor primario asitios a distanciaCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  38. 38. Metástasis• Puede mtt a cualquier órgano, la afectación ósea,pulmonar y hepática aparece en el 85% de lasmujeres que desarrollan enfermedad a distancia• El carcinoma lobulillar infiltrante se disemina avísceras abdominales, útero, ovarios y peritoneo• Al momento del diagnóstico 6-9% de las mujerespresentan mtt• 29-34% presentan diseminación a gangliosregionalesCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  39. 39. Metástasis• La invasión de la membrana basal distingueun carcinoma in situ de un cáncer invasivo conel potencial para metastatizar• Las células tumorales pueden entrar en elsistema linfático, que se vierte en lacirculación venosa, o entrar directamente enlos vasos sanguíneosCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  40. 40. IntravasaciónSupervivencia en lacirculaciónDetenciónen organosExtravasaciónSupervivenciaCrecimiento inicialPersistenciadelcrecimientoCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  41. 41. Metástasis específicas de sitio• Primer sitio de mtt–Hueso 46%• Tumores que expresan receptores hormonales• Mayor supervivencia–Visceras 41%–Ambos 13%Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  42. 42. Enfermedad residual mínima• Se han identificado células tumorales en lasangre o en la médula ósea• Se relaciona con un peor desenlace clínico,por lo que se relaciona a estas células con elproceso de metástasisCasanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  43. 43. Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina
  44. 44. Reseña bibliográfica• Harris; Enfermedades de la mama; Madrid; 2009• Berek J.:Ginecología de Novak: 14º edición; Barcelona; 2008• Up to Date; Risk assessment and clinical characteristics of women with a family historyof breast and/or ovarian cancer;• Up to date; Genetic testing for breast and ovarian cancer• Up to Date; Genetic counseling and psychosocial issues in women with an inheritedpredisposition to breast and ovarian cancer• Up to Date; Epidemiology and risk factors for breast cancer• Breast CancerFacts & Figures 2011-2012; American Cancer Society• Fundación de Estudios Mastológicos. Madrid (España)(FEMA)www.fundacionestudiosmastologicos.es• Instituto Nacional de Cancerología. San Fernando #22. Col. Sección XVI, Tlalpan. C.P.14080. México D.F. e-Mail: haydee.arce96@gmail.com• Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama:”Pautas para elDiagnóstico y manejo de las Lesiones mamarias subclínicas.”.• “Enfermedades de la mama” Harris, Lippman, Morrow, Osborne . 4º ed. 2010Casanova, PíaMiklavec, Jorgelina

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