Manejo de liquidos y electrolitos (4)

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Manejo de liquidos y electrolitos (4)

  1. 1. MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN PEDIATRIA Dr. Basilio Dobras Nefrólogo Pediatra Hospital de Especialidades Pediátricas C.S.S.
  2. 2. OBJETIVOS <ul><li>Revisar algunos principios fisiológicos </li></ul><ul><li>Definir tipos y grados de Deshidratación </li></ul><ul><li>Comprender los aspectos más relevantes de la evaluación del paciente </li></ul><ul><li>Conocer el manejo de algunos trastornos hidro-electrolíticos </li></ul>
  3. 3. COMPOSICIÓN CORPORAL DE LIQUIDOS 70-80 % LIQUIDOS 60% LIQUIDOS
  4. 4. BALANCE HIDRO-ELECTROLITICO Na + K + ATPasa HCO 3 Cl
  5. 5. PERFILES IONICOS Na+ 144 HCO3 Cl L E C K L I C Mg HPO4 PROT
  6. 6. LIQUIDOS CORPORALES I NTRACELULA R PLASMA INTERSTICIAL TRANSCELULAR TEJIDOS DISTRIBUCION ANTES DE LOS 3 AÑOS
  7. 7. David H. Ellison
  8. 8. REGULACIÓN DEL Na
  9. 9. Sumit Kumar & Tomas Berl
  10. 10. REGULACIÓN DEL AGUA
  11. 11. BALANCE HIDRICO <ul><li>INGRESOS </li></ul><ul><li>SED </li></ul><ul><li>DIFERENCIAS POR EDAD </li></ul><ul><li>( 5 VECES MAS EN EL NIÑO) </li></ul><ul><li>70 CAL/KG LACTANTES </li></ul><ul><li>50 CAL/KG PRE-ESCOLARES </li></ul><ul><li>REQUERIMIENTOS 1.5cc = 1 cal. </li></ul><ul><li>EGRESOS </li></ul><ul><li>PERDIDAS INSENSIBLES </li></ul><ul><li>(PIEL, PULMÓN) </li></ul><ul><li>45 ml POR 100 CAL. </li></ul><ul><li>PERDIDAS URINARIAS </li></ul><ul><li>PERDIDAS INTESTINALES </li></ul>
  12. 12. TRASTORNOS DE VOLUMEN <ul><li>DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN VASCULAR </li></ul><ul><li>Contracción intra-vascular del plasma </li></ul><ul><li>DESHIDRATACIÓN </li></ul><ul><li>Perdida del agua y sodio plasmáticos </li></ul>
  13. 13. DESHIDRATACIÓN <ul><li>Perdida en el volumen de los líquidos corporales . Se distribuye a todos los espacios. </li></ul>
  14. 14. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN Isotónica Hipotónica Hipertónica perdidas L.E.C. L.E.C. L.I.C L.I.C
  15. 15. DESHIDRATACIÓN ISOTONICA K Na Na
  16. 16. DESHIDRATACIÓN ISOTONICA <ul><li>SE MANTIENE EL EQUILIBRIO ENTRE LOS ESPACIOS </li></ul><ul><li>ES LA MAS FRECUENTE </li></ul><ul><li>SE PRODUCE POR: </li></ul><ul><ul><li>DISMINUCION EN EL INGRESO </li></ul></ul><ul><ul><li>INCREMENTO EN LAS PERDIDAS </li></ul></ul><ul><ul><li>MIXTO </li></ul></ul>
  17. 17. DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA 160mEq K+ Na+ H2O Na+ H2O
  18. 18. DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA 160mEq K+ Na+ H2O Na+ H2O
  19. 19. DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA <ul><li>ETIOLOGIA </li></ul><ul><li>INCAPACIDAD RENAL PARA PRODUCIR ORINA HIPERTONICA </li></ul><ul><li>INGESTION INSUFICIENTE DE LIQUIDOS HIPOTONICOS </li></ul><ul><li>INGESTION ALTA DE SOLUTOS </li></ul><ul><li>CORRECCION DE LA DESHIDRATACIÓN CON BAJOS VOLUMENES </li></ul><ul><li>MALFUNCIÓN EN EL C. DE SED </li></ul><ul><li>EPIDEMIOLOGIA </li></ul><ul><li>MAS FRECUENTE EN LACTANTES </li></ul><ul><li>MODERADA DESNUTRICIÓN </li></ul><ul><li>ALIMENTACIÓN ARTIFICIAL </li></ul>
  20. 20. DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA <ul><li>COMPLICACIONES: </li></ul><ul><li>HEMORRAGIAS SUB-ARACNOIDEAS </li></ul><ul><li>Y EN lA CORTEZA CEREBRAL </li></ul>
  21. 21. ESTADOS HIPOTONICOS <ul><li>HIPOTONIA AGUDA: </li></ul><ul><li>HIDRATADOS, DESHIDRATADOS, SOBREHIDRATADOS </li></ul><ul><li>HIPONATREMIA SIN HIPOTONICIDAD </li></ul><ul><li>HIPOTONIA ASINTOMATICA </li></ul>
  22. 22. DESHIDRATACIÓN HIPOTONICA <ul><li>H2O </li></ul><ul><li>Na 130 mEq </li></ul>
  23. 23. GRADOS DE DESHIDRATACIÓN <ul><li>LEVE ( GRADO I ) </li></ul><ul><li>3-5% </li></ul><ul><li>MODERADA ( GRADO II ) </li></ul><ul><li>6-9% </li></ul><ul><li>GRAVE ( GRADO III ) </li></ul><ul><li>MAS DEL 10% </li></ul>
  24. 24. TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION <ul><li>AMBULATORIA: </li></ul><ul><li>DIETA, NUTRICIÓN ADECUADA, </li></ul><ul><li>SUERO DE H. ORAL. </li></ul><ul><li>B. BAJO VIGILANCIA MEDICA. </li></ul><ul><li>SUERO ORAL 100 ml /Kg. en 4 horas + dieta. </li></ul><ul><li>C. HIDRATACIÓN PARENTERAL + ORAL </li></ul>
  25. 25. La evaluación clínica de la hidratación es difícil ya menudo inexacta. El estandar de oro es la pérdida aguda de peso, pero no siempre es posible Evaluación del Estado de hidratación y las necesidades de líquidos.
  26. 26. EVALUACIÓN GENERAL VARIABLE LEVE (<3%) MODERADA (3-10%) GRAVE (>10%) PULSO NORMAL N-DISM DISM. FC NORMAL AUM. AUM.+ PIEL TURG. NORMAL DISM. DISM.+ MUCOSAS MOD. SECAS SECAS SECAS+ OJOS NORMAL ENOF. ENOF.+ EXTREM. LLEN. CAPILAR DISM .LLENAD. FRIO NO LL.C. MENTAL NORMAL ADORM. LETARG. ORINA DISM. < 1ml/Kg/h <<1 ml /kg/h SED AUM AUM MUY AUM T. ARTERIAL NORMAL NORMAL DISMINUIDA FONTANELA NORMAL DEPRIMIDA DEPRIMIDA +
  27. 27. <ul><li>tiempo de llenado capilar prolongado, turgencia anormal de la piel y ausencia de lágrimas son las mejores medidas de examen . </li></ul><ul><li>Dos de cada cuatro presentes en el niño tiene una alta probabilidad de ser > 5% de deshidratación. </li></ul>EVALUACIÓN GENERAL
  28. 28. Resucitación <ul><li>Realizar si hay signos de colapso circulatorio tiempo de llenado capilar prolongado, taquicardia y / o hipotensión. </li></ul><ul><li>IV o intraósea. </li></ul><ul><li>Bolos de 20 ml / kg de cloruro sódico al 0,9% </li></ul><ul><li>Nueva evaluación y repetir el bolo cuando sea necesario </li></ul><ul><li>Determinar la causa de choque. </li></ul>
  29. 29. Requerimientos de Líquidos <ul><li>Calcular déficit de líquidos </li></ul><ul><li>Déficit de Fluido (ml) = %DH x peso (kg) x 10 </li></ul><ul><li>Calcular líquidos de Mantenimiento </li></ul><ul><ul><li>Primero 10kg de peso 100mls/kg 4mls/kg/hr </li></ul></ul><ul><ul><li>Segundo 10kg de peso 50mls/kg 2mls/kg/hr </li></ul></ul><ul><ul><li>Todos kg adicionales de peso 20mls/kg 1ml/kg/hr </li></ul></ul>
  30. 30. Ejemplo: <ul><li>Niño de 23 kg evaluado como moderadamente deshidratado estimado en 5% de deshidratación </li></ul><ul><li>Déficit = 5 / 100 x 23 x 1000 = 1150mls </li></ul><ul><li>Al déficit se añade a la cantidad diaria de mantenimiento , se restituye en 24 horas antes de dividir por 24 para determinar la tasa por hora. </li></ul><ul><li>Mantenimiento 1560ml + 5% de déficit de 1150ml = 2710ml en 24 horas = 112mls/hr </li></ul>
  31. 31. ¿Cuál líquido Utilizar? <ul><li>Por vía IV soluciones isotónicas para evitar la hiponatremia iatrogénica. </li></ul><ul><li>Solución salina 0,9% con dextrosa al 5%, con o sin 20 mm KCl / 1000ml en función del potasio sérico. </li></ul>
  32. 32. Las pérdidas en curso <ul><li>Evaluarlas cada cuatro horas. </li></ul><ul><li>Líquidos para reponer las pérdidas en curso debe n reflejar la composición electrolítica del líquido que se pierde. </li></ul><ul><li>En la mayoría de circunstancias, cloruro de sodio al 0,9% con o sin la adición de potasio. </li></ul>
  33. 33. Seguimiento <ul><li>Pesar antes de tratamiento y después diariamente. </li></ul><ul><li>Balance Hídrico </li></ul><ul><li>Medir sodio, potasio, urea y creatinina basal al día en niño con 50% o más de sus líquidos de mantenimiento IV. </li></ul><ul><li>Electrólitos cada cuatro a seis horas si hay lectura anormal </li></ul><ul><li>Electrolitos plasmáticos de inmediato si las características clínicas sugieren hiponatremia </li></ul><ul><li>Química de la orina cuando la causa detrás de un resultado anormal de sodio no está claro. </li></ul>
  34. 34. El niño con convulsiones o hiponatremica o depresión del SNC <ul><li>Reanimación (ABC) y anticonvulsivos IV. </li></ul><ul><li>Solución al 3% de NaCl - 4ml/kg IV en 15-30 minutos. </li></ul><ul><li>Vía periférica y luego vía central. </li></ul><ul><li>Elevar sodio hasta 125mmol / L o detener convulsiones. </li></ul><ul><li>Convulsiones e hiponatremia persistente requieren más 3% de NaCl. </li></ul><ul><li>Buscar otras razones para convulsiones </li></ul><ul><li>Electrolitos cada hora y después cada 4-6 horas hasta que el sodio sea normal y el niño está fuera de vía IV </li></ul>
  35. 35. Deshidratación moderada y sodio 120-130 mmol / L <ul><li>rehidratación oral o nasogástrica </li></ul><ul><li>calcular mantenimiento y de déficit </li></ul><ul><li>• Si rehidratación NG no es posible dar NaCl 0,9% con dextrosa al 5%. </li></ul>
  36. 36. Deshidratación severa o con sodio sérico <120 mmol / L <ul><li>NaCl 0,9% con D/5% IV hasta que el niño puede tomar la alimentación </li></ul><ul><li>calcular el mantenimiento y el déficit </li></ul><ul><li>Medir electrolitos cada 4 horas hasta que se estabilice. </li></ul>
  37. 37. Hipernatremia sodio sérico> 150 mmol / l <ul><li>Evitar la corrección rápida. </li></ul><ul><li>Corrección del déficit 48 horas y un descenso de Na <0,5 mmol / L por hora </li></ul><ul><li>SNG o IV </li></ul><ul><li>Salina al 0,9%. </li></ul><ul><li>mantenimiento y pérdidas en curso </li></ul><ul><li>Eletrólitos cada 4 horas. </li></ul>
  38. 38. HIDRATACIÓN CON S.H.O. <ul><li>LEVE </li></ul><ul><li>S.H.O. A 50 ML/KG 4 HORAS </li></ul><ul><li>REEMPLAZAR C/ DEPOSICIÓN CON 10 ML/KG + OTRAS PERDIDAS </li></ul><ul><li>VALORAR C/ 2 HORAS </li></ul><ul><li>MODERADA </li></ul><ul><li>S..H.O. 100 ML/KG 4 HORAS </li></ul><ul><li>REEMPLAZAR C/DEPOSICIÓN CON: 10 ML/KG. + OTRAS PERDIDAS </li></ul><ul><li>VALORA C/ HORA </li></ul>
  39. 39. EVALUACION CLINICA SIGNOS BIEN HIDRATADO 1 DESHIDRATADO 2 HIPOVOLEMIA 3 SED NORMAL AUMENTADA NO PUEDE ESTADO GENERAL ALERTA INQUIETO INCONSCIENTE OJOS NORMALES HUNDIDOS BOCA HUMEDA SECA RESPIRACION NORMAL RAPIDA PIEL NORMAL PLIEGUE DESHACE > 2SEG LLENADO CAPILAR 3-5 SEG 5SEG FONTANELA NORMAL HUNDIDA DECIDA A B C
  40. 40. Historia y examen Peso Estimado del % de DESHIDRATACION Si uno de los siguientes esta presente: 10% deshidratado Shock Inconciente Ileo presente 3-5% de deshidratación Por peso o clinica Si tiene de 6-9% de Deshidratación por . Peso o por signos clinicos Paciente con < de 3% De deshidratación Dieta regular Agregar sol. hidratación Hospitalizar Líquidos endovenosos Bolo sol.salina 20-40 ml/kg h Reevaluar y repetir Iniciar hidrat. Oral Estable #6 Hidratación oral 100 ml/kg por 4 horas+ Perdidas continuas Hidratacion oral 50 ml/kg por 4 horas+ perdidas Tolera SHO Continua SHO 4-6 H Terapia IV Tubo NG Dieta Leche mat Reemplazo Perd.SHO Academia Americana De Pediatría 1 2 3 4 5 6 7 8 9 <ul><li>10 </li></ul>10 11 13 12 14
  41. 41. El descubrimiento de que el transporte de sodio y el de glucosa van unidos en el intestino delgado de manera que la glucosa acelera la absorción de agua y solutos fue posiblemente el avance médico más importante de este siglo. -The Lancet, 1978 d.C.

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