Protocolo de diabetes

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Protocolo de diabetes

  1. 1. GERMAN FERMIN GAMERO R1 MFC
  2. 2. Diabetes tipo 1 Resulta de la destrucción de las celulas B , que suele provocar una deficiencia absoluta de insulina .
  3. 3. > Personas generalmente delgadas >Padecen de forma aguda síntomas de diabetes( poliuria , polidipsia , debilidad ,somnolencia …..) >Presentan cetosis >Perdida de peso importante. >Necesitan la administración de insulina para sobrevivir.
  4. 4.  > El debut suele ser antes de los 30 años, pero puede aparecer a cualquier edad. >El 90% presentan marcadores autoinmunes (anticuerpos contra la decarboxilasa del ácido glutámico=GAD, (anticuerpos anticitoplasmáticos de los islotes pancreáticos=ICA y otros). > La forma idiopática se concentra en etnias africanas ; asiáticas y no presenta marcadores inmunológicos
  5. 5. Diabetes Tipo 2 Resulta de un déficit progresivo de la secreción de insulina que se superpone a una situación basal de resistencia a la insulina .
  6. 6.  Inicio insidioso o silente . Antecedentes familiares. Asociada a obesidad o sobrepeso(80%). Presentan desde una baja secreción de insulina sobre todo los delgados, a una alta resistencia periférica a la acción de la insulina en los obesos.
  7. 7.  Constituye un grupo heterogéneo sin marcadores genéticos definidos. Pueden necesitar tratamiento con insulina para un correcto control metabólico o en situación de estrés.
  8. 8. Diabetes Gestacional Alteraciones del metabolismo de la glucosa detectado durante el embarazo
  9. 9. Otros Tipos de Diabetes> Defectos genéticos (de la función B en la acción de la insulina)> Enfermedad del páncreas exocrino.> Enfermedades endocrinológicas.> Inducida por fármacos o infecciones.> Formas infrecuentes de origen inmune. Síndromes genéticos
  10. 10. Estadística de Diabetes En el Mundo hay 250 millones de diabéticosactualmente y se espera un aumento de estacifra a 460 millones para el año 2023En España actualmente hay mas de dosmillones de diabéticos y la cifra aumenta un 5% mas cada año
  11. 11.  En España se calcula que hay mas de un millón de diabéticos no diagnosticados
  12. 12.  En el año 2009 se reunió el comité de expertos en diabetes mellitus compuesto por la ADA , IDF Y EASD para actualizar y establecer los siguientes criterios diagnósticos
  13. 13.  A1c > 6.5 % . El análisis se debe realizar en un laboratorio certificado por NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) GA > 126 mg/dl (7.0 mol /l) en ayuno ( lo definimos como ningún aporte calórico durante al menos 8 horas ) Glucosa plasmática a las 12 horas >200 mg/dl (PTGO) En pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o una crisis hiperglucemia , una GP al azar > 200 mg/ dl.
  14. 14. ALGORITMO DIAGNOSTICO:(2011)
  15. 15.  Hemoglobina A1C : Nos indica una concentración promedio de la glucosa en la sangre durante un periodo aproximado de unos cuatro meses .
  16. 16.  No se podrá utilizar la HBA1c como test diagnostico en pacientes con anemia o hemoglobinopatía .
  17. 17. PACIENTES CON NIVELES DEGLUCEMIAS ENTRE 100 Y 125
  18. 18. RIESGO ELEVADO DE DIABETES : Glucemia en ayuna alterada 100-125 mg/dl Intolerancia a la glucosa : pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl Pacientes con HbA1c entre 5,7- 6.4 %
  19. 19. Modificación Estilo De Vida
  20. 20. Metformina Criterios: IMC > 35 Kg /m2 < 60 años de edad No han respondido a las MEV
  21. 21. Criterios de Cribado de DM : I) -. Considerar la investigación de DM en todos los paciente adultos con IMC> 25 KG y otros factores de riesgo : Falta de actividad física Familiares de primer grado con DM Etnias de alto riesgo (afroamericanos , latinos ..) Sedentarismo HTA ( TA >140 /90 mmhg o siguen un tratamiento) Síndrome de ovario poliquistico Macrosomia
  22. 22. Niveles de colesterol HDL < 35 mg/dl y trigliceridos > 250 mg/dlHemoglobina A1c > 5,7 % , ITG O GAA previos.Otras patologías clínicas asociadas con resistencia a la insulina ( por ejemplo obesidad grave , acantosis nigricans …..)Perímetro cintura abdominal (>102 hombres >88 mujeres)
  23. 23.  II)-. Si no se cumplen los criterios anteriores los análisis para detectar diabetes deben comenzar a los 45 años de edad . III)-. Si los resultados son normales , los estudios deben repetirse como mínimo con intervalos de tres años , o mas frecuentemente en función de los resultados iníciales y del estado de riesgo.
  24. 24. Población • Glucemia basalgeneral y en plasma venosogrupos de • HB A1c riesgoGestantes • Test de o`sullivan
  25. 25. Cribado de DM II en niños : Se deben realizar pruebas a los niños y jóvenes en mayor riesgo de sufrir o desarrollar DM II dentro del contexto de atención medica . >Criterios : Sobrepeso con IMC mayor del percentil 85 correspondiente a su edad , sexo y peso , o peso >120% del peso ideal según la altura .
  26. 26. > Mas dos de los siguientes factores de riesgo : Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 de Primer o segundo grado. Raza / Etnia Signos de resistencia a la insulina patologías asociadas a la resistencia a la insulina Antecedente de madre con diabetes o DMG .
  27. 27.  Edad de comienzo a los 10 años de edad o al comienzo de la pubertad , si esta se inicia antes de lo normal Frecuencia de cada 3 años
  28. 28. Glucosabasal enplasmavenosoHemoglobina Hb A1c
  29. 29. Recomendaciones para prevenir oretrasar la DM II: Se deben derivar a los pacientes con ITG, GAA o una A1C de 5,7-6,4% a un programa de apoyo constante para que pierdan un 7 % del peso y que incrementen la actividad física a por lo menos 150 min/ semana de actividad moderada como caminar……….. Se puede considerar el tratamiento con metformina para prevenir la diabetes tipo 2 en pacientes en el mas alto riesgo de desarrollar diabetes .
  30. 30. ¿Qué Hacer cuandodiagnosticamos un paciente dediabetes ?
  31. 31. Valoración inicial del paciente : Descartar diabetes tipo 1 o secundaria . La determinación del anticuerpo GAD ha demostrado ser útil el diagnostico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA) Antecedentes Médicos: Edad y características del comienzo de diabetes Patrones alimenticios , hábitos de actividad física Estado nutricional Determinar la presencia de otros factores de riesgo
  32. 32.  Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular precoz . Valorar el grado evolutivo de la diabetes Interrogar acerca del uso de medicamentos Examen físico : Altura , peso ,IMC .. Determinar la presión arterial Examen fondo de ojo Examen exhaustivo de los pies Examen de la boca y de la piel Examen de la función tiroidea
  33. 33.  Exámenes de laboratorio : Cetonuria Curva de lípidos en ayunas Hepatogramas Examen de excreción de albumina Creatinina serica TSH
  34. 34. Manejo Pacientes Diabéticos: Diabéticos tipo 1 • Insulinizacion Diabéticos tipo 2 • Algoritmo terapéutico
  35. 35. Objetivos de control en la DM2(ADA, 2011):Objetivo de control HbA1c (%) <7Glucemia basal y prepandial * 70-130Glucemia postprandial * < 180Colesterol total (mg/dl) <185LDL (mg/dl) <100HDL (mg/dl) >40 H; >50 MTriglicéridos (mg/dl) <150Presión arterial (mmHg) <140/80Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25Cintura (cm) <94 H ; <80 M
  36. 36. TIPO DE PACIENTES OBJETIVO HBA1C En general <7%Evolución corta DM2Expectativa de vida largaAusencia complicaciones 6- 6,5 %Riesgo bajo hipoglucemiasEvolución DM2 > 10 añosExpectativa de vida cortaPresencia complicaciones 7–8%Historia de hipoglucemias
  37. 37. Modificación del estilo de vida : Dieta : Cantidad de calorias adecuada a la actividad física ; edad , sexo y situación ponderal . Composición adaptada según presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones macro o microvasculares . Es recomendable el consumo de cereales integrales y alimentos ricos en fibra vegetal . Se puede permitir consumos MODERADOS de alcohol con la comidas ( máximo 2 unidades al día (VINO) )
  38. 38.  Actividad física : Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias. Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones . Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada
  39. 39.  SI NO SON SUFIENTES LAS MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA PARA EL CONTROL DE LA DIABETES . INTERVERCION FARMACOLOGICA.
  40. 40. Pacientes con • Habitualmente insulino obesos / sobrepeso resistenciaPacientes sin • Habitualmente nopredomino de sobrepeso insulino resistencia
  41. 41. Pacientes insulinoresistente : Fármacos utilizados :Metformina ( Biguanidas) “ TRATAMIENTO DE ELECCION “ En caso de contraindicación o intolerancia a metformina , si la glucemia basal es >140 mg/ dl , se elegirá una “ GLITAZONA “ o “ SECRETAGOGO” . Si la glucemia es < 140 mg/dl para evitar hipoglucemias se prefiere utilizar inhibidores de la alfa –glucosidasas.
  42. 42. Contraindicaciones Metformina: Insuficiencia renal (fg: < 50 ml/min) y hepatica Insuficiencia respiratoria y/o cardiaca grave Embarazo o lactancia , cirugia mayor Alcoholismo Enfermedad aguda grave Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados
  43. 43.  En caso de monoterapia insuficiente para lograr un control adecuado de las cifras de HbA1c , se deberá asociar un segundo fármaco oral . Las opciones incluyen : Metformina y sulfonilurea Metformina y repaglinida Metformina y tiazolidinediona ( pioglitazona) Metformina e inhibidores alfa –glucosidasas Sulfonilurea y tiazolidinediona.
  44. 44. Pacientes sin predominio deinsulinoresistencia : Suelen ser pacientes delgados y sin datos clínicos que sugieran insulino resistencia . Si la medidas higiénico dietéticas no son suficiente se introducen los fármacos que aumenten los niveles de insulina (secretagogos , insulina). La de elección la SULFONILUREAS. En pacientes no obesos pero con dislipemias , se consideran de elección la METFORMINA En pacientes con insuficiencia renal leve puede usarse gliquidona o repaglinida , pero con IR moderada servera si insulinizaran.
  45. 45. Indicación de Insulinazacion:Diabetes tipo 1Diabetes gestacionalDiabetes tipo 2: 1)- Fracaso del tratamiento con antidiabeticos orales 2)- Descompensaciones hiperglucemicas agudas. 3)- Enfermedades intercurrentes 4)-Embarazo 5)- Cetonuria intensa o perdida de peso no explicable por dieta hipocalorica.
  46. 46. Insulinizacion en el momento deldiagnostico:Criterios mayores (uno) Criterios menores (como mínimo dos) • Cetonurias intensas • Clínica de DM de corta evolución (<3-4 semanas) • Embarazo • Pérdida de peso intensa • Diabetes tipo 1 en un familiar de primer grado • Existencia de otra enfermedad endocrina autoinmune • Poliuria nocturna intensa • Edad <40 años
  47. 47. Insulinización en el seguimiento:Situaciones de insulinización definitiva:• Control metabólico deficiente (HbA1c>7.5) en pacientes tratados• Pérdida de peso no atribuible a dieta hipocalórica.• Persistencia de clínica típica y/o cetonurias.• Paciente con múltiples factores de riesgo IAM reciente.• Mononeuritis o neuropatía diabética dolorosa.• Retinopatía y nefropatía diabéticas.• Preferencias del paciente.• Insuficiencia Renal Crónica avanzada
  48. 48. Condiciones previas a la insulinización: Antes de instaurar el tratamiento con insulina el paciente y su cuidador deben saber:  Realizar autocontroles de glucemia.  Conocer la dieta por raciones.  La técnica de manejo de la insulina.  Reconocer y tratar una hipoglucemia.
  49. 49. Pacientes con una dosis de insulina La pauta es una dosis única de insulina intermedia (antes de acostarse ) O Una insulina prolongada ( a cualquier hora)
  50. 50. Pacientes con múltiples dosis : Hay dos situaciones diferentes de partida: 1 )-.Diabéticos tipo 2 en tratamiento con una dosis de insulina y metformina que presentan valores de HbA1c >7,5% 2)-.Paciente que no recibían previamente insulina
  51. 51.  Paciente con diabetes tipo 2 en tratamiento con una dosis de insulina prolongada y metformina. se mantiene el mismo tratamiento añadiendo una dosis de insulina rápida (4UI) antes de las comidas en que la glucemia capilar posprandial sea mayor de 180 mg/dl a las 2 horas.
  52. 52.  Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia y metformina. En este caso se puede:  Cambiar la insulina intermedia por prolongada  Añadir una segunda dosis de insulina intermedia antes del desayuno si la glucemia antes de la cena es mayor de 130 mg/dl.  Si a pesar de recibir 2 dosis de insulina intermedia la HbA1c es mayor de 7,5% se puede cambiar por una mezcla de insulinas si las glucemias postprandiales del desayuno y la cena están elevadas, pudiendo añadirse además una dosis de insulina rápida antes de la comida del mediodía si la glucemia postprandial esta elevada
  53. 53.  Pacientes no tratados previamente con insulina. En este caso se comenzará administrando 0,2-0,3 UI/Kg/día de insulina en una sola dosis a cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de intermedia.
  54. 54. Prevención y Tratamiento de lasComplicaciones de la Diabetes:
  55. 55. Enfermedades Cardiovasculares: Tratamiento de HTA Hiperlipidemia Tabaquismo Obesidad
  56. 56. Enfermedad Renal: Recomendaciones generales: Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía se debe optimizar el control de : Glucemia Presión arterial
  57. 57. Pruebas de Detección: Realizar una prueba anual para evaluar la excreción urinaria de ALBUMINA . En todos los Diabéticos independientemente de los niveles de albumina se debe determinar la CREATINEMIA al menos una vez al año .
  58. 58. Retinopatía Diabética: Recomendaciones generales: Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la Retinopatía se debe optimizar el control de : Glucemia Presión arterial
  59. 59.  Los adultos y niños de 10 años o mas con diabetes tipo 1 deben ser examinados de la vista de forma dilatada y exhaustiva por un oftalmólogo dentro de los cinco años de comienzo de la diabetes . Los diabéticos tipo 2 , Deben ser examinados de forma inmediata tras el diagnostico Tanto los tipo 1 y tipo 2 deben ser examinado por el oftalmólogo anualmente, para el FONDO DE OJO.
  60. 60. Neuropatía Diabética: En todos los pacientes se deben realizar pruebas de detección para la polineuropatia simétrica distal (PSD) en el momento del diagnostico y al menos una vez al año mediante pruebas clínicas sencillas .
  61. 61. Cuidados de los pies : Reconocimiento exhaustivo anual de los pies a fin de identificar factores de riesgo predictivos de ulceras y amputaciones .El examen debe incluir :>Inspección>Evaluación de los pulsos>Pruebas detectoras de perdida de sensación protectora (diapasón , pinchazo , reflejos aquilianos
  62. 62. BIBLOGRAFIA American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care. 2011 Fisterra ; Guias Clinicas 2011 ; 11 (23) 24/03/2011 Medlineplus/ diabetes 2011. Servei de salut de les illes balears ; Guia clinica de Diabetes

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