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Abuso y dependencia de Sustancias

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Presentación sobre el abuso y dependencias de Sustancias

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  • 1. Abuso y dependencia de sustancias Walter Lips Castro Médico Psiquiatra
  • 2. Neurobiología de las adiccionesAdicción y sistemas neurales (motivación y aprendizaje). Corteza prefrontal (orbito-medial). Amígdala. Hipocampo. Núcleo accumbens. Núcleos del tronco cerebral (ATV).Fenómenos neuroplásticos Sustitución progresiva de recompensas naturales por las obtenidas mediante las drogas → cambios neuroplásticos (estructurales y funcionales) en circuitos neurales. Consumo repetido droga + contexto ambiental → factor clave en fenómenos neuroplásticos de las adicciones.
  • 3. Neurobiología de las adiccionesSistema dopaminérgico y adiccionesArea tegmental ventral → vías dopaminérgicas → corteza prefrontal, N.accumbens (estriado ventral), pálido ventral, amígdala.Dopamina → rol importante en conductas adaptativas (refuerzo ymotivación).Drogas abuso → aumento dopamina N. accumbens →neuroadaptación no fisiológica → conductas maladaptativas.Asociación liberación dopamina + estímulos ambientales →aprendizaje asociativo (explicación craving inducido por estímulosambientales).Actividad corteza prefrontal disminuída (hipodopaminergia) → deteriorocognitivo (funciones ejecutivas) + impulsividad → conductas adictivas.(Antes o después consumo frecuente drogas).
  • 4. Neurobiología de la conducta adictivaRelaciones entre ATV y Núcleo accumbens
  • 5. Neurobiología de la conducta adictiva
  • 6. Neurobiología de la conducta adictiva
  • 7. Neuroplasticidad y conducta adictiva
  • 8. Neurobiología de las adiccionesNeurobiología del síndrome de abstinenciaProcesos de sensibilización, desensibilización en el sitio de acciónmolecular y celular de la droga → tolerancia → dependencia física(?) → síndrome de abstinencia.Neurobiología del cravingSistemas relacionados con integración información y aprendizaje→ deseo por consumir droga → dependencia psíquica (?)
  • 9. Etapas de las conductas adictivas
  • 10. Criterios diagnósticos del consumo perjudicial de sustancias según CIE 10
  • 11. Criterios diagnósticos de la dependencia de sustancias según CIE 10
  • 12. Criterios diagnósticos del abuso de sustancias según DSM IV TR
  • 13. Criterios diagnósticos de la dependencia de sustancias según DSM IV TR
  • 14. Trastornos médicos relacionados con el uso de sustancias específicas
  • 15. Manejo general del abuso y dependencia de sustanciasPrincipios generales del tratamiento del abuso ydependencia de sustancias1)Aproximación interdisciplinaria.2)Objetivos: abstinencia o reducción del consumo.3)Evaluación clínica integral: -Historia del consumo. -Efectos cognitivos y psicosociales. -Efectos fisiológicos y estado de salud general.-Antecedentes y resultados de tratamientos previos. -Historiafamiliar y social. -Screening de sustancias en orina u otros fluídosbiológicos. -Exámenes de laboratorio. -Evaluación con terceros.
  • 16. Manejo general del abuso y dependencia de sustanciasObjetivos generales1) Motivación para el cambio conductual.2) Establecer y mantener una alianza terapéutica.3) Evaluar estado y seguridad clínica del paciente.4) Manejo de estados de intoxicación y síndromes de abstinencia.5) Favorecer la adherencia al tratamiento.6) Prevenir las recaídas.7) Psicoeducación respecto del consumo de sustancias adictivas y sutratamiento.8) Reducir morbilidad y secuelas del consumo.9) Reconocer y manejar posibles co-morbilidades psiquiátricas.10)Facilitar coordinación y acceso a distintas áreas del manejo clinico(derivaciones oportunas, coordinación interdisciplinaria, etc.).
  • 17. Manejo general del abuso y dependencia de sustanciasDuración y objetivosIndividualización de las necesidades del paciente.Duración: variable (meses a años).Monitoreo durante tratamiento y después del primer año de tratamiento.Tratamiento farmacológico1)Fármacos para estados de intoxicación.2)Fármacos para síndrome de abstinencia.3)Fármacos para prevenir recaídas.4)Fármacos para comorbilidad psiquiátrica.Tratamiento psicosocialComponente esencial del tratamiento integral.Evidencia clínica: Terapia cognitivo-conductual (prevención de recaídas.Entrenamiento de habilidades sociales). Terapia motivacional. Terapiasconductuales (refuerzo comunitario, manejo de contingencias). Terapiapareja. Terapia grupal. Terapia de familia.
  • 18. Manejo general del abuso y dependencia de sustanciasContexto clínico del tratamiento1)Ambulatorio.2)Hospitalización total: intoxicaciones, condiciones médicascomplejas, síndromes de abstinencia graves, malos resultados detratamientos previos, riesgo personal o de terceros, comorbilidadpsiquiátrica grave, etc.3)Hospitalización parcial: al egreso de hospitalización total, menorriesgo de acceso a sustancias.4)Régimen residencial (comunidades terapéuticas).
  • 19. Manejo psicosocial frente a los Trastornos adictivosObjetivos Contrarrestar el deseo compulsivo por consumir sustancias adictivas mediante: 1) Cambios conductuales. 2) Cambios en los procesos cognitivos. 3) Apoyo y facilitación con relación a la regulación de los afectos del paciente. 4) Apoyo facilitador respecto de un mejor funcionamiento familiar y psicosocial general del paciente.
  • 20. Fármacos para prevenir recaídas en los Trastornos adictivos
  • 21. Alteraciones en el consumo de bebidas alcohólicas
  • 22. Clasificación de los alcoholes-Metílico o metanol (1C).-Etílico o etanol (2C).-Propílico (3C).-Butílico (4C).-Otros.
  • 23. Tipos de bebidas alcohólicasObtenidas por fermentación (3-15 gradosaproximadamente): -Cerveza -Vino -SidraObtenidas por fermentación y destilación (sobre 20grados): -Vodka -Ron -Whisky -Tequila
  • 24. Características farmacológicas del EtanolDepresor no selectivo del SNC.Características físicas: incoloro y de olordulzón. Punto ebullición = 78.3 °CHidrosoluble.Liposolubilidad parcial (30 veces menos quehidrosolubilidad).
  • 25. Características farmacológicas del EtanolAbsorción Estómago e intestino delgado. Rápida (concentraciones sanguíneas máximas a los 60-90 minutos post-ingesta). Difusión pasiva. Velocidad de absorción directamente proporcional a:  Concentración de alcohol en tubo digestivo.  Temperatura bebida.  Presencia adicional de azúcares y CO2.  Tasa de ingesta. Presencia de proteínas en contenido gástrico y agua disminuyen la velocidad de absorción.
  • 26. Características farmacológicas del EtanolDistribución Rápida. Volumen de distribución = 0.58-0.70 L / kg peso corporal. Tejidos con mayor distribución: muscular y cerebral (similar a concentración sanguínea). Atraviesa placenta y pasa a leche materna.
  • 27. Características farmacológicas del EtanolMetabolizaciónProcesos de oxidación. Hígado y mucosa gástrica.Tasa metabolización consumidores sanos no habituales = 60-150mg alcohol/kg/hora.Sistemas oxidativos: -Alcohol deshidrogenasas (gástrica y hepática). Alcohol deshidrogenasa gástrica (efecto primer paso) disminuye en bebedores crónicos (sobretodo mujeres). -Sistema microsomal de oxidación etanol (MEOS) →CYP2E1 (menor afinidad por alcohol que ADH, fundamental enbebedores regulares excesivos, inducible). -Catalasas (mínima participación).
  • 28. Características farmacológicas del EtanolSistema alcohol deshidrogenasasHay 5 clases enzimas ADH.Clase I son las más afines por alcohol.Polimorfismo genético.
  • 29. Características farmacológicas del Etanol Acetaldehído Etanol (toxicidad: muy reactivo, forma enlaces covalentes) Aldehído Alcohol deshidrogenasa Deshidrogenasa ( NAD+, saturable, cinética no (polimorfismos lineal, polimorfismos genéticos). genéticos). Acetato o Acetil CoAH2O + CO2 + Energía (7 kCal/gr de alcohol) Ciclo de Krebs
  • 30. Características farmacológicas del Etanol Eliminación 5-10 % alcohol absorbido se eliminadirectamente por: -Riñones -Pulmones -Sudor El resto es metabolizado (hígado).
  • 31. Efectos generales del consumo de EtanolDaños directos e indirectos en diferentes órganos
  • 32. Enfermedades médicas y consumo bebidas alcohólicas
  • 33. Interacciones alcohol- medicamentosConsumo de alcohol en 70-80 % de adultos (interacciones soninevitables).Ejemplos: 1)Cimetidina y ranitidina → inhiben alcohol deshidrogenasagástrica → aumento absorción alcohol. 2)Ingesta importante y repetida de alcohol → inducción enzimas hepáticas microsomales → mayor aclaración de drogas queusan esta vía metabolización (incluído alcohol). 3)Alcohol → aumento aclaración de warfarina, fenitoína,tolbutamida e isoniazida. 4)Acetaminofeno + alcohol → riesgo hepatotoxicidad. 5)Alcohol + tolbutamida y otros hipoglicemiantes, cloramfenicol, griseofulvina, metronidazol, cefamandol, ceforanida → síndrome tipo disulfiram. 6)Bebidas alcohólicas contienen tiramina (Chianti) + IMAO →crisis hipertensivas.
  • 34. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicasFactores implicados en el abuso y dependencia dealcohol1) Presencia del agente (bebidas alcohólicas).2) Factor ambiental (disponibilidad, publicidad,permisividad). Importante para salud pública (medidaspreventivas).3) Individuo víctima (susceptibilidad genética, factoresde personalidad, etc.).
  • 35. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicasFuentes de datos epidemiológicos1) Ventas de bebidas alcohólicas (indirecto). En legislación permisiva.2) Mortalidad por alcohol (directo).3) Encuestas de consumo (directo).4) Demanda asistencial (directo).
  • 36. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicasTasas de incidencia para dependencia alalcoholEl 10% de los consumidores de alcohol en EEUU (9-14 millones de personas).Incidencia 3-5 veces mayor en parientes cercanos.Todos los estratos sociales se ven afectados.Entre los 35-50 años se concentra la mayorproporción de dependientes al alcohol.
  • 37. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicasMortalidad en relación al consumo de alcoholEn general, se observa relación directa entre tasas morbi-mortalidad y consumo de alcohol.Riesgo de mortalidad es mayor en grandes bebedores ydependientes en comparación a no bebedores.Principales causas mortalidad: -Cirrosis hepática. -Suicidio (9-20 veces mayor). -Cáncer digestivo. -Accidentes tránsito: relación exponencial desdenivel alcoholemia = 50 mg/100 ml sangre. Riesgo varíasegún edad (mayor riesgo entre 16 y 19 años).
  • 38. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicas Prevalencias anuales consumo alcohol en Chile (Fuente: CONACE, 1998)Año/Tipo 1994 1996 1998sustancia Alcohol 60.61 70.25 70.84
  • 39. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicasFuente: CONACE, 2006.
  • 40. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicasFuente: CONACE, 2006.
  • 41. Consumo de Etanol y riesgo depresentar problemas sociales y de salud Consumo Etanol Riesgo de presentar (unidades*/semana) problemasHombres: 0-21 Bajo.Mujeres: 0-14Hombres: 22-50 Aumentado,Mujeres: 15-35 particularmente en fumadores.Hombres: >50 Elevada, particularmenteMujeres: >35 en fumadores. Fuente: Austoker, 1994. (*) 1 unidad = 8 g de alcohol. (Gramos OH = volumen (dL) x graduación OH (mL/100) x 0.8) Ej.: 1 botella vino = 7 unidades.
  • 42. Nivel límite de consumo diario de bebidas alcohólicas
  • 43. Efectos clínicos según niveles alcoholemiaEfectos clínicos dependen de: tolerancia, velocidad absorción,metabolización, etc.1) 20-99 mg/100 ml sangre: alteración leve ánimo (tendencia aeuforia), leve descoordinación motora, función sensorialdisminuída, cambios conductuales.2) 100-199 mg/100 ml sangre: disminución funcionescognitivas, problemas de coordinación motora, ataxia,alargamiento tiempo respuesta.3) 200-299 mg/100 ml sangre: náuseas, vómitos, diplopia,ataxia importante.4) 300-399 mg/100 ml sangre: hipotermia, amnesia, disartriasevera, anestesia (etapa 1).5) 400-700 mg/100 ml sangre: coma, falla respiratoria, muerte.
  • 44. Definiciones generalesIntoxicación por sustanciasSíndrome transitorio debido a la ingestión de una sustancia, cuya duración serelaciona con los niveles sanguíneos correspondientes (variabilidad individual).Abuso de sustanciasPatrón de consumo que conlleva daño físico y mental en el individuo, como tambiénen su desempeño social.Dependencia a sustanciasConjunto de sucesos fisiológicos y psíquicos inducidos por el consumo repetido deuna sustancia.Consumo excesivo de alcoholConsumo diario o semanal de cantidades excesivas (arbitrario) de unidades dealcohol (1 unidad alcohol = 8 gr alcohol) que se asocia a problemas sociales y desalud para el individuo.Bebedor problemaIndividuo cuyo consumo no necesariamente dependiente le significa algunaincapacidad o trastorno relacionado con el alcohol.AlcoholismoTérmino en desuso. Actualmente tiende a usarse para referirse a consumo excesivo,abuso, bebedor problema, y dependencia.
  • 45. Definiciones respecto del consumo de bebidas alcohólicas
  • 46. Algoritmo para el tamizaje del consumo dañino de bebidas alcohólicas
  • 47. Indicadores de posible bebedor problema o dependencia a las bebidas alcohólicas
  • 48. Exámenes de laboratorio complementarios en el consumo de alcohol Alcoholemia En relación a consumo reciente (horas), tanto esporádico como habitual. Volumen corpuscular medio eritrocitario Se observa macrocitosis en el 30-90% bebedores crónicos excesivos. Se normaliza a los 3-4 meses de abstinencia. Gammaglutamiltranspeptidasa Bebedores crónicos presentan niveles plasmáticos elevados (2-5 veces). Sensible pero poco específica. Normalización a las 6 semanas de abstinencia aproximadamente. Transaminasas Relación GOT/GPT > 1.5 sugiere hepatopatía alcohólica. Bebedores crónicos presentan elevación de GOT fracción mitocondrial, que se normaliza tras 10 días de abstinencia. Combinación marcadores VCM+GGTP+GOT → sensibilidad = 80%
  • 49. Pruebas de laboratorio para el abuso de bebidas alcohólicas
  • 50. Trastornos psiquiátricos relacionados directamente con la ingesta de alcoholIntoxicación alcohólicaSe puede presentar tanto en bebedores habituales como nohabituales.Intoxicación más frecuente en urgencias.Fisiopatología: Incorporación alcohol a membrana plasmática →desorganización lipídico-proteica (receptores y canalesiónicos)→ modificación propiedades electrofisiológicas →efecto inhibidor SNC (gradualmente desde centros superioresa vegetativos). También efectos específicos sobre receptores GABA-A,NMDA y opiodes.
  • 51. Trastornos psiquiátricos relacionados directamente con la ingesta de alcoholClínica de la Intoxicación alcohólicaGeneralmente se presenta a partir de 50 mg OH/100 ml sangreen sujetos no habituados al consumo de alcohol.En sujetos con hábito de consumo se presenta a los 150 mgOH/100ml sangre o más.Se distinguen tres fases (consumo rápido → salto fases):1) Excitación (entre 50-200 mg OH/ 100ml). Fase más buscada.Se observa desinhibición conductual, acentuación rasgospersonalidad, disminución autocrítica, disartria, ataxia,desorganización conductual.
  • 52. Trastornos psiquiátricos relacionados directamente con la ingesta de alcoholClínica de la Intoxicación alcohólica2) Embriaguez (entre 200-300 mg OH/100ml).Disartria y ataxia intensas, desorganizaciónconductual general intensa, sensación vertiginosa,náuseas y vómitos.3) Coma (sobre 300 mg OH/100 ml).Estupor, incapacidad para bipedestación, hablaininteligible, evolución hacia el coma, hipotermia,bradicardia, hipotensión arterial. Riesgo de muertepor paro respiratorio. Duración aproximada nomayor a 12 horas (duración mayor → diagnósticodiferencial).
  • 53. Trastornos psiquiátricos relacionados directamente con la ingesta de alcoholCriterios diagnósticos Intoxicaciónalcohólica DSM IV1) Ingesta reciente de alcohol.2) Cambios conductuales desadaptativosclínicamente significativos debidos a la ingesta.3) Síntomas (1 o más): incoordinación, lenguajefarfullante, marcha inestable, deterioro atención omemoria, nistagmo, estupor o coma.4) Síntomas no se deben a otra causa.
  • 54. Trastornos psiquiátricos relacionados directamente con la ingesta de alcoholIntoxicación patológicaPredisposición personal.Agitación y violencia en relación a dosisbajas de alcohol. Posteriormente sueñoprofundo y amnesia de lo sucedido.
  • 55. Trastornos psiquiátricos relacionados directamente con la ingesta de alcoholResacaConsecuencia inevitable de la intoxicación alcohólica.Diuresis hídrica + irritación gástrica + vasodilatacióncraneal → sed, cefalea, inestabilidad, mialgias.Duración de horas.Tratamiento sintomático.
  • 56. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcoholAbuso en el consumo de alcohol DSM IV1) Patrón de consumo durante al menos 12 meses,recurrente, y con efectos sociales negativos.2) Consumo repetitivo en situaciones de peligro.3) Problemas legales en relación al consumo.4) Persistencia en el consumo a pesar de problemassociales generados.5) No se cumplen criterios de dependencia.
  • 57. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcoholDependencia del consumo de alcohol DSM IV 1) Patrón de consumo desadaptativo de alcohol durante al menos 12 meses contínuos que conlleva tres o más de las siguientes situaciones: -Tolerancia. -Abstinencia. -Pérdida control respecto cantidad del consumo. -Deseos y esfuerzos infructuosos por controlar e interrumpir el consumo. 2) Gasto importante de tiempo en relación a la obtención y consumo de alcohol, como también a la recuperación de sus efectos. 3) Disminución de las actividades sociales debido al consumo. 4) Persistencia en el consumo a pesar de tener conciencia de efectos negativos
  • 58. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcoholSíndrome de abstinencia DSM IVGeneralmente entre 48-72 horas post-ingesta.1) Interrupción o disminución del consumo después de usoprolongado y en grandes cantidades.2) Dos o más síntomas en relación a la interrupción odisminución del consumo: hiperactividad autonómica (sudor,palpitaciones >100 por min), temblor manos, insomnio, náuseaso vómitos, alucinaciones o ilusiones, agitación, ansiedad, crisisepilépticas (7-38 hrs post-ingesta).3) Síntomas son significativos o producen deterioro en actividadsocial y/o laboral.4) Síntomas no se deben a otra causa.
  • 59. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcoholDelirium tremensPor abstinencia o por intoxicación.Bebedores antiguos (años).Urgencia psiquiátrica grave.Mortalidad sin tratamiento = 10%Estado confusional con alucinaciones terroríficas(visuales), hiperactividad autonómica, agitación,angustia intensa.
  • 60. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcoholAlucinosis alcohólica Bebedores antiguos (10 años o más). Inicio agudo o subagudo. Duración de días a semanas. A veces meses. Alucinaciones auditivas vívidas (voces amenazantes). Ideas delirantes persecutorias concordantes con voces.
  • 61. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcoholParanoia alcohólicaBebedores masculinos principalmente.Delirio de celos.Agresividad.
  • 62. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcoholTrastornos del ánimo (depresión) Presente en el 80% bebedores habituales excesivos. Tasas suicidio 9-22 veces mayores que poblacióngeneral. Abstinencia de semanas disminuye los síntomas. Diagnóstico diferencial con Episodio depresivo genuino.Trastornos de ansiedadTrastornos del sueño Sueño poco reparador. Disminución REM y fase 4.
  • 63. Trastornos neuropsiquiátricosrelacionados con el consumo de alcoholTrastorno amnésico persistente Carencia vitamina B1.Demencia persistente (cortical frontalprincipalmente).Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff Carencia vitamina B1.
  • 64. Intervención breve frente a consumo bebidas alcohólicas en Atención primaria
  • 65. Manejo del síndrome de abstinencia de bebidas alcohólicasBenzodiacepinasEn general, CDPX 200-300 mg o DZP 20-40 mg.En caso de tercera edad, estados deliriosos, alteracioneshepáticas severas, o alteraciones cognitivas: BDZ vida mediacorta (oxazepam o lorazepam: metabolización sólo porglucoronidación).Beta bloqueadoresPara reducir hiperactividad autonómica. Ej.: propranolol (10 mgcada 6 horas) o atenolol.AnticonvulsivantesCarbamazepina (600-800 mg); oxcarbazepina; divalproato.AntipsicóticosEj.: Haloperidol 0.5 – 2 mg IM cada 2 horas, según necesidad.
  • 66. Manejo del abuso y dependencia de bebidas alcohólicasNaltrexonaAntagonista opioide.Efectos colaterales en dosis moderadas (50 mg/día): náuseas,vómitos, dolor abdominal, cefalea, sensación de fatiga.Efectos colaterales en dosis mayores (>100 mg/día):hepatotoxicidad (sobretodo en obesos mórbidos y ante consumoconcomitante de AINE).DisulfiramInhibidor enzima aldehído-deshidrogenasa. Terapia aversiva enpacientes motivados y con abstinencia de al menos un día.Dosis: 125-500 mg/día.Efectos colaterales: hepatotoxicidad, neuropatías, raramentepsicosis (por aumento dopamina debido a inhibición de enzimadopamina beta hidroxilasa), halitosis, náuseas, vómitos.Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca, HTA, antecedentesde AVE, embarazo y lactancia.
  • 67. Manejo del abuso y dependencia de bebidas alcohólicasAcamprosatoMecanismo de acción poco comprendido. Favorece inhibicióntipo GABA y disminuye actividad glutamatérgica (NMDA).Objetivo: mantención de estados de abstinencia.Dosis: 1500-2000 mg/día.Efectos colaterales: diarrea.ISRSPara reducir consumo y promover abstinencia.Indicados sobretodo si se presenta comorbilidad psiquiátrica.
  • 68. Farmacología del síndrome de abstinecia alcohólico y la prevención de recaídas
  • 69. Abuso y dependencia cocaína
  • 70. Abuso y dependencia de cocaínaGeneralidadesLa cocaína es el principal alcaloide (benzometilecgonina)de las hojas del arbusto Erythroxylon coca (se obtieneaproximadamente 15 gr de cocaína por cada kilo dehoja).Propiedades físico-químicasAspecto de cristales blancos.Sabor amargo.Anestésico local.
  • 71. Abuso y dependencia de cocaínaPropiedades farmacocinéticasAbsorciónTodas las vías de administración (oral, endovenosa, mucosa nasal).DistribuciónRápida. Atraviesa barrera hematoencefálica.Por vía endovenosa o intranasal se alcanzan efectos en el SNC en 30minutos aproximadamente. Por vía oral se produce hidrólisis mediada porsecreciones gastrointestinales: pérdida de eficacia.MetabolizaciónColinesterasas plasmáticas y hepáticas. Vida media: 60 minutosaproximadamente. Cocaína + alcohol produce activación decarboxilesterasas: etilcocaína o cocaetileno: cardiotóxico.ExcreciónFundamentalmente urinaria (detección metabolitos tras 1 a 3 díaspostingesta: test benzoilecgonina).
  • 72. Abuso y dependencia de cocaínaMecanismo de acciónAmina simpaticomimética de acción indirecta (inhibiciónrecaptación tipo I: noradrenalina o dopamina). También inhiberecaptación serotonina.Efectos mediados por el aumento noradrenalina: alza presiónarterial, midriasis, sudoración, temblor, efectos simpaticomiméticosa nivel de receptores alfa y beta adrenérgicos (cardiovasculares).Efectos mediados por el aumento de dopamina: estimulación,euforia y proceso de adicción.Post efecto agudo: sensación de cansancio y fatiga.
  • 73. Abuso y dependencia de cocaínaFormas de uso1)Hojas de coca: consumo oral.2)Pasta de coca: sulfato de cocaína o pasta base.Consumo por vía aérea (se fuma).3)Clorhidrato de cocaína: sal de cocaína + ácidoclorhídrico. Consumo internasal o endovenoso.4)Cocaína base. Se obtiene mezclando clorhidratococaína con solución básica (amoníaco, bicarbonato,etc.).“Crack”. Se consume inhalando vapores a lacombustión.
  • 74. Intoxicación por cocaínaCriterios diagnósticos DSM IVA) Consumo reciente de cocaína.B) Cambios psicológicos o del comportamiento desadaptativos durante odespués del consumo de cocaína.C) Dos o más de los siguientes signos, que aparecen durante o pocotiempo después del consumo: Taquicardia o bradicardia. Midriasis. Aumento o disminución de la P.A. Sudoración o rescalofríos. Náuseas o vómitos. Pérdida de peso demostrable. Agitación o retraso psicomotor. Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor precordial, arritmia cardíaca. Confusión, crisis comiciales, diskinesias, distonías o coma.D) Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni a otro trastornopsiquiátrico.
  • 75. Síndrome abstinencia cocaínicaCriterios diagnósticos DSM IVA) Interrupción (o disminución) del consumo prolongado deabundantes cantidades de cocaína.B) Estado de ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientescambios fisiológicos que aparecen pocas horas o días después dela interrupción o disminución del consumo (A): Fatiga. Sueños vívidos y desagradables. Aumento del apetito. Retraso o agitación psicomotora.C) Los síntomas de B causan un malestar clínicamentesignificativo o un deterioro de las actividades del sujeto.D) Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni a otrotrastorno mental.
  • 76. Complicaciones médicas del consumo cocaína Cocaína = sustancia peligrosa → muerte o graves complicaciones, incluso con uso ocasional. Gravedad se debe a efectos equipotentes a nivel dopaminérgico y noradrenérgico (placer + hipertonía noradrenérgica). Complicaciones cardiovasculares Arritmias cardíacas Isquemia miocárdica Rotura y disección aórticas
  • 77. Complicaciones médicas del consumo cocaínaComplicaciones respiratorias Son frecuentes debido a que es la vía de entrada habitual (aspiración nasal o fumado). Vías respiratorias altas  Perforación tabique nasal  Hiposmia (reversible). Pulmonares  Edema agudo pulmón  Pulmón de crack → relación estrecha con consumo reciente → dolor toráxico, tos productiva hemoptoica, y a veces hemoptisis. Por vasocontricción severa e isquemia.
  • 78. Complicaciones médicas del consumo cocaína Complicaciones neurológicas Generalmente graves y potencialmente mortales. Efecto directo (sobreestimulación) y/o indirecto (vascular) Ictus cerebrales. -Hemorrágicos (hemorragia subaracnoídea principalmente). -Isquémicos. Crisis convulsivas. Complicaciones gastrointestinales Ulcera gastroduodenal. Isquemia intestinal. Complicaciones hepáticas Hepatitis tóxica.
  • 79. Complicaciones del consumo cocaínaComplicaciones psiquiátricasEfectos inmediatos. Positivos: euforia, hiperactividad, lucidez, hipervigilancia, aumento curiosidad, taquipsiquia, mayor consciencia sensorial general, mayor autoconfianza, mayor sensación de energía, disminución sueño, menor sensación fatiga, hambre y sed. Negativos (“postcocaínicos”): inquietud, malestar general, sudoración, temblor extremidades, taquicardia, hipertensión arterial → craving.Intoxicación cocaínica. Sobretodo por consumo vía pulmonar o endovenosa. Clínica similar a manía (desinhibición eufórica, grandiosidad, impulsividad, hipersexualidad, agitación psicomotora, y, a veces, ideas paranoides). También HTA, taquicardia, sudoración, midriasis, náuseas, vómitos, fiebre, y, a veces, colapso cardíaco.Efectos por consumo crónico de cocaína Ansiedad. Irritabilidad, ideas y comportamiento paranoide, trastornos afectivos (episodios depresivos y maníacos), EQZ paranoide, trastorno de pánico. Los casos psicóticos suelen ser violentos (ideas paranoides). También disfunciones sexuales (impotencia y frigidez). Nota: La abstinencia no garantiza recuperación de los trastornos psiquiátricos.
  • 80. EpidemiologíaFuente: CONACE, 2006.
  • 81. EpidemiologíaFuente: CONACE, 2006.
  • 82. EpidemiologíaFuente: CONACE, 2006.
  • 83. EpidemiologíaFuente: CONACE, 2006.
  • 84. EpidemiologíaFuente: CONACE, 2006.
  • 85. EpidemiologíaFuente: CONACE, 2006.
  • 86. Manejo del consumo de cocaínaIntoxicaciónGeneralmente autolimitada. Apoyo médico general.En caso de HTA, taquicardia, convulsiones, ideas delirantes, etc., aplicartratamiento específico. En caso de agitación psicomotora: BDZ.Síndrome de abstinencia1)Desipramina.2)Modafinilo.Abuso y dependencia1)Desipramina2)Fluoxetina3)Bupropion4)Carbamazepina5)Topiramato6)Modafinilo (400 mg/día).7)Disulfiram.8)Propranolol.9)Amantadina.10)Vacuna (anticuerpos anticocaína). Siempre en relación a tratamiento psicosocial.
  • 87. Abuso y dependencia a cannabis
  • 88. Abuso y dependencia a cannabisCannabis = cáñamo.Tipos de planta cannabisSativa sativa y sativa indica.Produce resina que contiene tetrahidroxicannabinol (THC).Tipos de preparados1) Hojas y brotes de la planta (marihuana). Un cigarrillo contiene 5-14% THC.2) Exudado resinoso (hachís). Contiene 10-20% THC por cada 0.5-2 gr.Formas de consumoPor inhalación o ingestión.
  • 89. Abuso y dependencia a cannabisFarmacocinéticaAbsorciónRápida. Después de 7-10 min post inhalación se absorbe a lacirculación sanguínea un 15-50% THC.DistribuciónLipofílico. Volumen de distribución importante (4-14 L/kg).Excreción1) Urinaria: 15-30%. Lentamente (7-14 días post uso enconsumidores ocasionales. Y 7-21 días en consumidoresregulares).2) Digestiva: 30-65%.3) Sudoral.
  • 90. Abuso y dependencia a cannabisMecanismo de acciónSistema endocannabinoide1)Ligandos endógenos (neuromoduladores): -Anandamida. -2 arachidonilglicerol.2)Receptores: -CB1: distribuídos extensamente en el cerebro (efecto psicotrópico). -CB2: en sistema inmunológico (efecto inmunomodulador).
  • 91. EpidemiologíaFuente: CONACE, 2006.
  • 92. Abuso y dependencia a cannabisEfectos neuropsíquicos del consumo de cannabisEfectos inmediatos Variabilidad interindividual y contextual. Generalmente sensación de relajo, dificultades en la concentración, ligera confusión, modificaciones sensoperceptivas (sobretodo del tiempo), alteraciones reversibles de la memoria a corto plazo (de trabajo), alteraciones psicomotoras. Ocasionalmente ansiedad, crisis de angustia, despersonalización, desrrealización.Efectos a largo plazo Problemas cognitivos: fundamentalmente memoria a corto plazo. Síndrome amotivacional: pérdida de interés, anhedonia, enlentecimiento psíquico, intolerancia a las frustraciones. Alteraciones interpersonales.
  • 93. Intoxicación por cannabisCriterios diagnósticos DSM IVA) Consumo reciente de cannabis.B) Cambios psicológicos o conductuales desadaptativossignificativos que aparecen durante o poco tiempo después delconsumo.C) Dos o más de los siguientes síntomas que aparecen a las 2horas del consumo de cannabis: -Inyección conjuntival. -Aumento del apetito. -Sequedad bucal. -Taquicardia.D) Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explicanmejor por la presencia de otro Trastorno psiquiátrico.
  • 94. Síndrome de abstinencia cannabinoide Inicio de síntomas A las 24-72 horas post último consumo. Duración Entre 7 a 10 días. Sintomatología Irritabilidad, ansiedad, desánimo leve, disminución del apetito. A veces impaciencia, temblores, sudoración, insomnio.
  • 95. Manejo de la abstinencia y dependencia a cannabisNo existe terapia farmacológica específicapara la abstinencia ni para la dependencia.No hay estudios suficientes para recomendaralgún fármaco.Algunos medicamentos probados sin éxitodefinido:1)Bupropión.2)Divalproato.3)Naltrexona.4)Nefazodona.
  • 96. Fin de la presentación

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