Abuso y dependencia de Sustancias

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Presentación sobre el abuso y dependencias de Sustancias

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Abuso y dependencia de Sustancias

  1. 1. Abuso y dependencia de sustancias Walter Lips Castro Médico Psiquiatra
  2. 2. Neurobiología de las adiccionesAdicción y sistemas neurales (motivación y aprendizaje). Corteza prefrontal (orbito-medial). Amígdala. Hipocampo. Núcleo accumbens. Núcleos del tronco cerebral (ATV).Fenómenos neuroplásticos Sustitución progresiva de recompensas naturales por las obtenidas mediante las drogas → cambios neuroplásticos (estructurales y funcionales) en circuitos neurales. Consumo repetido droga + contexto ambiental → factor clave en fenómenos neuroplásticos de las adicciones.
  3. 3. Neurobiología de las adiccionesSistema dopaminérgico y adiccionesArea tegmental ventral → vías dopaminérgicas → corteza prefrontal, N.accumbens (estriado ventral), pálido ventral, amígdala.Dopamina → rol importante en conductas adaptativas (refuerzo ymotivación).Drogas abuso → aumento dopamina N. accumbens →neuroadaptación no fisiológica → conductas maladaptativas.Asociación liberación dopamina + estímulos ambientales →aprendizaje asociativo (explicación craving inducido por estímulosambientales).Actividad corteza prefrontal disminuída (hipodopaminergia) → deteriorocognitivo (funciones ejecutivas) + impulsividad → conductas adictivas.(Antes o después consumo frecuente drogas).
  4. 4. Neurobiología de la conducta adictivaRelaciones entre ATV y Núcleo accumbens
  5. 5. Neurobiología de la conducta adictiva
  6. 6. Neurobiología de la conducta adictiva
  7. 7. Neuroplasticidad y conducta adictiva
  8. 8. Neurobiología de las adiccionesNeurobiología del síndrome de abstinenciaProcesos de sensibilización, desensibilización en el sitio de acciónmolecular y celular de la droga → tolerancia → dependencia física(?) → síndrome de abstinencia.Neurobiología del cravingSistemas relacionados con integración información y aprendizaje→ deseo por consumir droga → dependencia psíquica (?)
  9. 9. Etapas de las conductas adictivas
  10. 10. Criterios diagnósticos del consumo perjudicial de sustancias según CIE 10
  11. 11. Criterios diagnósticos de la dependencia de sustancias según CIE 10
  12. 12. Criterios diagnósticos del abuso de sustancias según DSM IV TR
  13. 13. Criterios diagnósticos de la dependencia de sustancias según DSM IV TR
  14. 14. Trastornos médicos relacionados con el uso de sustancias específicas
  15. 15. Manejo general del abuso y dependencia de sustanciasPrincipios generales del tratamiento del abuso ydependencia de sustancias1)Aproximación interdisciplinaria.2)Objetivos: abstinencia o reducción del consumo.3)Evaluación clínica integral: -Historia del consumo. -Efectos cognitivos y psicosociales. -Efectos fisiológicos y estado de salud general.-Antecedentes y resultados de tratamientos previos. -Historiafamiliar y social. -Screening de sustancias en orina u otros fluídosbiológicos. -Exámenes de laboratorio. -Evaluación con terceros.
  16. 16. Manejo general del abuso y dependencia de sustanciasObjetivos generales1) Motivación para el cambio conductual.2) Establecer y mantener una alianza terapéutica.3) Evaluar estado y seguridad clínica del paciente.4) Manejo de estados de intoxicación y síndromes de abstinencia.5) Favorecer la adherencia al tratamiento.6) Prevenir las recaídas.7) Psicoeducación respecto del consumo de sustancias adictivas y sutratamiento.8) Reducir morbilidad y secuelas del consumo.9) Reconocer y manejar posibles co-morbilidades psiquiátricas.10)Facilitar coordinación y acceso a distintas áreas del manejo clinico(derivaciones oportunas, coordinación interdisciplinaria, etc.).
  17. 17. Manejo general del abuso y dependencia de sustanciasDuración y objetivosIndividualización de las necesidades del paciente.Duración: variable (meses a años).Monitoreo durante tratamiento y después del primer año de tratamiento.Tratamiento farmacológico1)Fármacos para estados de intoxicación.2)Fármacos para síndrome de abstinencia.3)Fármacos para prevenir recaídas.4)Fármacos para comorbilidad psiquiátrica.Tratamiento psicosocialComponente esencial del tratamiento integral.Evidencia clínica: Terapia cognitivo-conductual (prevención de recaídas.Entrenamiento de habilidades sociales). Terapia motivacional. Terapiasconductuales (refuerzo comunitario, manejo de contingencias). Terapiapareja. Terapia grupal. Terapia de familia.
  18. 18. Manejo general del abuso y dependencia de sustanciasContexto clínico del tratamiento1)Ambulatorio.2)Hospitalización total: intoxicaciones, condiciones médicascomplejas, síndromes de abstinencia graves, malos resultados detratamientos previos, riesgo personal o de terceros, comorbilidadpsiquiátrica grave, etc.3)Hospitalización parcial: al egreso de hospitalización total, menorriesgo de acceso a sustancias.4)Régimen residencial (comunidades terapéuticas).
  19. 19. Manejo psicosocial frente a los Trastornos adictivosObjetivos Contrarrestar el deseo compulsivo por consumir sustancias adictivas mediante: 1) Cambios conductuales. 2) Cambios en los procesos cognitivos. 3) Apoyo y facilitación con relación a la regulación de los afectos del paciente. 4) Apoyo facilitador respecto de un mejor funcionamiento familiar y psicosocial general del paciente.
  20. 20. Fármacos para prevenir recaídas en los Trastornos adictivos
  21. 21. Alteraciones en el consumo de bebidas alcohólicas
  22. 22. Clasificación de los alcoholes-Metílico o metanol (1C).-Etílico o etanol (2C).-Propílico (3C).-Butílico (4C).-Otros.
  23. 23. Tipos de bebidas alcohólicasObtenidas por fermentación (3-15 gradosaproximadamente): -Cerveza -Vino -SidraObtenidas por fermentación y destilación (sobre 20grados): -Vodka -Ron -Whisky -Tequila
  24. 24. Características farmacológicas del EtanolDepresor no selectivo del SNC.Características físicas: incoloro y de olordulzón. Punto ebullición = 78.3 °CHidrosoluble.Liposolubilidad parcial (30 veces menos quehidrosolubilidad).
  25. 25. Características farmacológicas del EtanolAbsorción Estómago e intestino delgado. Rápida (concentraciones sanguíneas máximas a los 60-90 minutos post-ingesta). Difusión pasiva. Velocidad de absorción directamente proporcional a:  Concentración de alcohol en tubo digestivo.  Temperatura bebida.  Presencia adicional de azúcares y CO2.  Tasa de ingesta. Presencia de proteínas en contenido gástrico y agua disminuyen la velocidad de absorción.
  26. 26. Características farmacológicas del EtanolDistribución Rápida. Volumen de distribución = 0.58-0.70 L / kg peso corporal. Tejidos con mayor distribución: muscular y cerebral (similar a concentración sanguínea). Atraviesa placenta y pasa a leche materna.
  27. 27. Características farmacológicas del EtanolMetabolizaciónProcesos de oxidación. Hígado y mucosa gástrica.Tasa metabolización consumidores sanos no habituales = 60-150mg alcohol/kg/hora.Sistemas oxidativos: -Alcohol deshidrogenasas (gástrica y hepática). Alcohol deshidrogenasa gástrica (efecto primer paso) disminuye en bebedores crónicos (sobretodo mujeres). -Sistema microsomal de oxidación etanol (MEOS) →CYP2E1 (menor afinidad por alcohol que ADH, fundamental enbebedores regulares excesivos, inducible). -Catalasas (mínima participación).
  28. 28. Características farmacológicas del EtanolSistema alcohol deshidrogenasasHay 5 clases enzimas ADH.Clase I son las más afines por alcohol.Polimorfismo genético.
  29. 29. Características farmacológicas del Etanol Acetaldehído Etanol (toxicidad: muy reactivo, forma enlaces covalentes) Aldehído Alcohol deshidrogenasa Deshidrogenasa ( NAD+, saturable, cinética no (polimorfismos lineal, polimorfismos genéticos). genéticos). Acetato o Acetil CoAH2O + CO2 + Energía (7 kCal/gr de alcohol) Ciclo de Krebs
  30. 30. Características farmacológicas del Etanol Eliminación 5-10 % alcohol absorbido se eliminadirectamente por: -Riñones -Pulmones -Sudor El resto es metabolizado (hígado).
  31. 31. Efectos generales del consumo de EtanolDaños directos e indirectos en diferentes órganos
  32. 32. Enfermedades médicas y consumo bebidas alcohólicas
  33. 33. Interacciones alcohol- medicamentosConsumo de alcohol en 70-80 % de adultos (interacciones soninevitables).Ejemplos: 1)Cimetidina y ranitidina → inhiben alcohol deshidrogenasagástrica → aumento absorción alcohol. 2)Ingesta importante y repetida de alcohol → inducción enzimas hepáticas microsomales → mayor aclaración de drogas queusan esta vía metabolización (incluído alcohol). 3)Alcohol → aumento aclaración de warfarina, fenitoína,tolbutamida e isoniazida. 4)Acetaminofeno + alcohol → riesgo hepatotoxicidad. 5)Alcohol + tolbutamida y otros hipoglicemiantes, cloramfenicol, griseofulvina, metronidazol, cefamandol, ceforanida → síndrome tipo disulfiram. 6)Bebidas alcohólicas contienen tiramina (Chianti) + IMAO →crisis hipertensivas.
  34. 34. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicasFactores implicados en el abuso y dependencia dealcohol1) Presencia del agente (bebidas alcohólicas).2) Factor ambiental (disponibilidad, publicidad,permisividad). Importante para salud pública (medidaspreventivas).3) Individuo víctima (susceptibilidad genética, factoresde personalidad, etc.).
  35. 35. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicasFuentes de datos epidemiológicos1) Ventas de bebidas alcohólicas (indirecto). En legislación permisiva.2) Mortalidad por alcohol (directo).3) Encuestas de consumo (directo).4) Demanda asistencial (directo).
  36. 36. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicasTasas de incidencia para dependencia alalcoholEl 10% de los consumidores de alcohol en EEUU (9-14 millones de personas).Incidencia 3-5 veces mayor en parientes cercanos.Todos los estratos sociales se ven afectados.Entre los 35-50 años se concentra la mayorproporción de dependientes al alcohol.
  37. 37. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicasMortalidad en relación al consumo de alcoholEn general, se observa relación directa entre tasas morbi-mortalidad y consumo de alcohol.Riesgo de mortalidad es mayor en grandes bebedores ydependientes en comparación a no bebedores.Principales causas mortalidad: -Cirrosis hepática. -Suicidio (9-20 veces mayor). -Cáncer digestivo. -Accidentes tránsito: relación exponencial desdenivel alcoholemia = 50 mg/100 ml sangre. Riesgo varíasegún edad (mayor riesgo entre 16 y 19 años).
  38. 38. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicas Prevalencias anuales consumo alcohol en Chile (Fuente: CONACE, 1998)Año/Tipo 1994 1996 1998sustancia Alcohol 60.61 70.25 70.84
  39. 39. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicasFuente: CONACE, 2006.
  40. 40. Epidemiología del consumo de bebidas alcohólicasFuente: CONACE, 2006.
  41. 41. Consumo de Etanol y riesgo depresentar problemas sociales y de salud Consumo Etanol Riesgo de presentar (unidades*/semana) problemasHombres: 0-21 Bajo.Mujeres: 0-14Hombres: 22-50 Aumentado,Mujeres: 15-35 particularmente en fumadores.Hombres: >50 Elevada, particularmenteMujeres: >35 en fumadores. Fuente: Austoker, 1994. (*) 1 unidad = 8 g de alcohol. (Gramos OH = volumen (dL) x graduación OH (mL/100) x 0.8) Ej.: 1 botella vino = 7 unidades.
  42. 42. Nivel límite de consumo diario de bebidas alcohólicas
  43. 43. Efectos clínicos según niveles alcoholemiaEfectos clínicos dependen de: tolerancia, velocidad absorción,metabolización, etc.1) 20-99 mg/100 ml sangre: alteración leve ánimo (tendencia aeuforia), leve descoordinación motora, función sensorialdisminuída, cambios conductuales.2) 100-199 mg/100 ml sangre: disminución funcionescognitivas, problemas de coordinación motora, ataxia,alargamiento tiempo respuesta.3) 200-299 mg/100 ml sangre: náuseas, vómitos, diplopia,ataxia importante.4) 300-399 mg/100 ml sangre: hipotermia, amnesia, disartriasevera, anestesia (etapa 1).5) 400-700 mg/100 ml sangre: coma, falla respiratoria, muerte.
  44. 44. Definiciones generalesIntoxicación por sustanciasSíndrome transitorio debido a la ingestión de una sustancia, cuya duración serelaciona con los niveles sanguíneos correspondientes (variabilidad individual).Abuso de sustanciasPatrón de consumo que conlleva daño físico y mental en el individuo, como tambiénen su desempeño social.Dependencia a sustanciasConjunto de sucesos fisiológicos y psíquicos inducidos por el consumo repetido deuna sustancia.Consumo excesivo de alcoholConsumo diario o semanal de cantidades excesivas (arbitrario) de unidades dealcohol (1 unidad alcohol = 8 gr alcohol) que se asocia a problemas sociales y desalud para el individuo.Bebedor problemaIndividuo cuyo consumo no necesariamente dependiente le significa algunaincapacidad o trastorno relacionado con el alcohol.AlcoholismoTérmino en desuso. Actualmente tiende a usarse para referirse a consumo excesivo,abuso, bebedor problema, y dependencia.
  45. 45. Definiciones respecto del consumo de bebidas alcohólicas
  46. 46. Algoritmo para el tamizaje del consumo dañino de bebidas alcohólicas
  47. 47. Indicadores de posible bebedor problema o dependencia a las bebidas alcohólicas
  48. 48. Exámenes de laboratorio complementarios en el consumo de alcohol Alcoholemia En relación a consumo reciente (horas), tanto esporádico como habitual. Volumen corpuscular medio eritrocitario Se observa macrocitosis en el 30-90% bebedores crónicos excesivos. Se normaliza a los 3-4 meses de abstinencia. Gammaglutamiltranspeptidasa Bebedores crónicos presentan niveles plasmáticos elevados (2-5 veces). Sensible pero poco específica. Normalización a las 6 semanas de abstinencia aproximadamente. Transaminasas Relación GOT/GPT > 1.5 sugiere hepatopatía alcohólica. Bebedores crónicos presentan elevación de GOT fracción mitocondrial, que se normaliza tras 10 días de abstinencia. Combinación marcadores VCM+GGTP+GOT → sensibilidad = 80%
  49. 49. Pruebas de laboratorio para el abuso de bebidas alcohólicas
  50. 50. Trastornos psiquiátricos relacionados directamente con la ingesta de alcoholIntoxicación alcohólicaSe puede presentar tanto en bebedores habituales como nohabituales.Intoxicación más frecuente en urgencias.Fisiopatología: Incorporación alcohol a membrana plasmática →desorganización lipídico-proteica (receptores y canalesiónicos)→ modificación propiedades electrofisiológicas →efecto inhibidor SNC (gradualmente desde centros superioresa vegetativos). También efectos específicos sobre receptores GABA-A,NMDA y opiodes.
  51. 51. Trastornos psiquiátricos relacionados directamente con la ingesta de alcoholClínica de la Intoxicación alcohólicaGeneralmente se presenta a partir de 50 mg OH/100 ml sangreen sujetos no habituados al consumo de alcohol.En sujetos con hábito de consumo se presenta a los 150 mgOH/100ml sangre o más.Se distinguen tres fases (consumo rápido → salto fases):1) Excitación (entre 50-200 mg OH/ 100ml). Fase más buscada.Se observa desinhibición conductual, acentuación rasgospersonalidad, disminución autocrítica, disartria, ataxia,desorganización conductual.
  52. 52. Trastornos psiquiátricos relacionados directamente con la ingesta de alcoholClínica de la Intoxicación alcohólica2) Embriaguez (entre 200-300 mg OH/100ml).Disartria y ataxia intensas, desorganizaciónconductual general intensa, sensación vertiginosa,náuseas y vómitos.3) Coma (sobre 300 mg OH/100 ml).Estupor, incapacidad para bipedestación, hablaininteligible, evolución hacia el coma, hipotermia,bradicardia, hipotensión arterial. Riesgo de muertepor paro respiratorio. Duración aproximada nomayor a 12 horas (duración mayor → diagnósticodiferencial).
  53. 53. Trastornos psiquiátricos relacionados directamente con la ingesta de alcoholCriterios diagnósticos Intoxicaciónalcohólica DSM IV1) Ingesta reciente de alcohol.2) Cambios conductuales desadaptativosclínicamente significativos debidos a la ingesta.3) Síntomas (1 o más): incoordinación, lenguajefarfullante, marcha inestable, deterioro atención omemoria, nistagmo, estupor o coma.4) Síntomas no se deben a otra causa.
  54. 54. Trastornos psiquiátricos relacionados directamente con la ingesta de alcoholIntoxicación patológicaPredisposición personal.Agitación y violencia en relación a dosisbajas de alcohol. Posteriormente sueñoprofundo y amnesia de lo sucedido.
  55. 55. Trastornos psiquiátricos relacionados directamente con la ingesta de alcoholResacaConsecuencia inevitable de la intoxicación alcohólica.Diuresis hídrica + irritación gástrica + vasodilatacióncraneal → sed, cefalea, inestabilidad, mialgias.Duración de horas.Tratamiento sintomático.
  56. 56. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcoholAbuso en el consumo de alcohol DSM IV1) Patrón de consumo durante al menos 12 meses,recurrente, y con efectos sociales negativos.2) Consumo repetitivo en situaciones de peligro.3) Problemas legales en relación al consumo.4) Persistencia en el consumo a pesar de problemassociales generados.5) No se cumplen criterios de dependencia.
  57. 57. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcoholDependencia del consumo de alcohol DSM IV 1) Patrón de consumo desadaptativo de alcohol durante al menos 12 meses contínuos que conlleva tres o más de las siguientes situaciones: -Tolerancia. -Abstinencia. -Pérdida control respecto cantidad del consumo. -Deseos y esfuerzos infructuosos por controlar e interrumpir el consumo. 2) Gasto importante de tiempo en relación a la obtención y consumo de alcohol, como también a la recuperación de sus efectos. 3) Disminución de las actividades sociales debido al consumo. 4) Persistencia en el consumo a pesar de tener conciencia de efectos negativos
  58. 58. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcoholSíndrome de abstinencia DSM IVGeneralmente entre 48-72 horas post-ingesta.1) Interrupción o disminución del consumo después de usoprolongado y en grandes cantidades.2) Dos o más síntomas en relación a la interrupción odisminución del consumo: hiperactividad autonómica (sudor,palpitaciones >100 por min), temblor manos, insomnio, náuseaso vómitos, alucinaciones o ilusiones, agitación, ansiedad, crisisepilépticas (7-38 hrs post-ingesta).3) Síntomas son significativos o producen deterioro en actividadsocial y/o laboral.4) Síntomas no se deben a otra causa.
  59. 59. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcoholDelirium tremensPor abstinencia o por intoxicación.Bebedores antiguos (años).Urgencia psiquiátrica grave.Mortalidad sin tratamiento = 10%Estado confusional con alucinaciones terroríficas(visuales), hiperactividad autonómica, agitación,angustia intensa.
  60. 60. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcoholAlucinosis alcohólica Bebedores antiguos (10 años o más). Inicio agudo o subagudo. Duración de días a semanas. A veces meses. Alucinaciones auditivas vívidas (voces amenazantes). Ideas delirantes persecutorias concordantes con voces.
  61. 61. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcoholParanoia alcohólicaBebedores masculinos principalmente.Delirio de celos.Agresividad.
  62. 62. Trastornos psiquiátricos relacionados con consumo crónico alcoholTrastornos del ánimo (depresión) Presente en el 80% bebedores habituales excesivos. Tasas suicidio 9-22 veces mayores que poblacióngeneral. Abstinencia de semanas disminuye los síntomas. Diagnóstico diferencial con Episodio depresivo genuino.Trastornos de ansiedadTrastornos del sueño Sueño poco reparador. Disminución REM y fase 4.
  63. 63. Trastornos neuropsiquiátricosrelacionados con el consumo de alcoholTrastorno amnésico persistente Carencia vitamina B1.Demencia persistente (cortical frontalprincipalmente).Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff Carencia vitamina B1.
  64. 64. Intervención breve frente a consumo bebidas alcohólicas en Atención primaria
  65. 65. Manejo del síndrome de abstinencia de bebidas alcohólicasBenzodiacepinasEn general, CDPX 200-300 mg o DZP 20-40 mg.En caso de tercera edad, estados deliriosos, alteracioneshepáticas severas, o alteraciones cognitivas: BDZ vida mediacorta (oxazepam o lorazepam: metabolización sólo porglucoronidación).Beta bloqueadoresPara reducir hiperactividad autonómica. Ej.: propranolol (10 mgcada 6 horas) o atenolol.AnticonvulsivantesCarbamazepina (600-800 mg); oxcarbazepina; divalproato.AntipsicóticosEj.: Haloperidol 0.5 – 2 mg IM cada 2 horas, según necesidad.
  66. 66. Manejo del abuso y dependencia de bebidas alcohólicasNaltrexonaAntagonista opioide.Efectos colaterales en dosis moderadas (50 mg/día): náuseas,vómitos, dolor abdominal, cefalea, sensación de fatiga.Efectos colaterales en dosis mayores (>100 mg/día):hepatotoxicidad (sobretodo en obesos mórbidos y ante consumoconcomitante de AINE).DisulfiramInhibidor enzima aldehído-deshidrogenasa. Terapia aversiva enpacientes motivados y con abstinencia de al menos un día.Dosis: 125-500 mg/día.Efectos colaterales: hepatotoxicidad, neuropatías, raramentepsicosis (por aumento dopamina debido a inhibición de enzimadopamina beta hidroxilasa), halitosis, náuseas, vómitos.Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca, HTA, antecedentesde AVE, embarazo y lactancia.
  67. 67. Manejo del abuso y dependencia de bebidas alcohólicasAcamprosatoMecanismo de acción poco comprendido. Favorece inhibicióntipo GABA y disminuye actividad glutamatérgica (NMDA).Objetivo: mantención de estados de abstinencia.Dosis: 1500-2000 mg/día.Efectos colaterales: diarrea.ISRSPara reducir consumo y promover abstinencia.Indicados sobretodo si se presenta comorbilidad psiquiátrica.
  68. 68. Farmacología del síndrome de abstinecia alcohólico y la prevención de recaídas
  69. 69. Abuso y dependencia cocaína
  70. 70. Abuso y dependencia de cocaínaGeneralidadesLa cocaína es el principal alcaloide (benzometilecgonina)de las hojas del arbusto Erythroxylon coca (se obtieneaproximadamente 15 gr de cocaína por cada kilo dehoja).Propiedades físico-químicasAspecto de cristales blancos.Sabor amargo.Anestésico local.
  71. 71. Abuso y dependencia de cocaínaPropiedades farmacocinéticasAbsorciónTodas las vías de administración (oral, endovenosa, mucosa nasal).DistribuciónRápida. Atraviesa barrera hematoencefálica.Por vía endovenosa o intranasal se alcanzan efectos en el SNC en 30minutos aproximadamente. Por vía oral se produce hidrólisis mediada porsecreciones gastrointestinales: pérdida de eficacia.MetabolizaciónColinesterasas plasmáticas y hepáticas. Vida media: 60 minutosaproximadamente. Cocaína + alcohol produce activación decarboxilesterasas: etilcocaína o cocaetileno: cardiotóxico.ExcreciónFundamentalmente urinaria (detección metabolitos tras 1 a 3 díaspostingesta: test benzoilecgonina).
  72. 72. Abuso y dependencia de cocaínaMecanismo de acciónAmina simpaticomimética de acción indirecta (inhibiciónrecaptación tipo I: noradrenalina o dopamina). También inhiberecaptación serotonina.Efectos mediados por el aumento noradrenalina: alza presiónarterial, midriasis, sudoración, temblor, efectos simpaticomiméticosa nivel de receptores alfa y beta adrenérgicos (cardiovasculares).Efectos mediados por el aumento de dopamina: estimulación,euforia y proceso de adicción.Post efecto agudo: sensación de cansancio y fatiga.
  73. 73. Abuso y dependencia de cocaínaFormas de uso1)Hojas de coca: consumo oral.2)Pasta de coca: sulfato de cocaína o pasta base.Consumo por vía aérea (se fuma).3)Clorhidrato de cocaína: sal de cocaína + ácidoclorhídrico. Consumo internasal o endovenoso.4)Cocaína base. Se obtiene mezclando clorhidratococaína con solución básica (amoníaco, bicarbonato,etc.).“Crack”. Se consume inhalando vapores a lacombustión.
  74. 74. Intoxicación por cocaínaCriterios diagnósticos DSM IVA) Consumo reciente de cocaína.B) Cambios psicológicos o del comportamiento desadaptativos durante odespués del consumo de cocaína.C) Dos o más de los siguientes signos, que aparecen durante o pocotiempo después del consumo: Taquicardia o bradicardia. Midriasis. Aumento o disminución de la P.A. Sudoración o rescalofríos. Náuseas o vómitos. Pérdida de peso demostrable. Agitación o retraso psicomotor. Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor precordial, arritmia cardíaca. Confusión, crisis comiciales, diskinesias, distonías o coma.D) Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni a otro trastornopsiquiátrico.
  75. 75. Síndrome abstinencia cocaínicaCriterios diagnósticos DSM IVA) Interrupción (o disminución) del consumo prolongado deabundantes cantidades de cocaína.B) Estado de ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientescambios fisiológicos que aparecen pocas horas o días después dela interrupción o disminución del consumo (A): Fatiga. Sueños vívidos y desagradables. Aumento del apetito. Retraso o agitación psicomotora.C) Los síntomas de B causan un malestar clínicamentesignificativo o un deterioro de las actividades del sujeto.D) Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni a otrotrastorno mental.
  76. 76. Complicaciones médicas del consumo cocaína Cocaína = sustancia peligrosa → muerte o graves complicaciones, incluso con uso ocasional. Gravedad se debe a efectos equipotentes a nivel dopaminérgico y noradrenérgico (placer + hipertonía noradrenérgica). Complicaciones cardiovasculares Arritmias cardíacas Isquemia miocárdica Rotura y disección aórticas
  77. 77. Complicaciones médicas del consumo cocaínaComplicaciones respiratorias Son frecuentes debido a que es la vía de entrada habitual (aspiración nasal o fumado). Vías respiratorias altas  Perforación tabique nasal  Hiposmia (reversible). Pulmonares  Edema agudo pulmón  Pulmón de crack → relación estrecha con consumo reciente → dolor toráxico, tos productiva hemoptoica, y a veces hemoptisis. Por vasocontricción severa e isquemia.
  78. 78. Complicaciones médicas del consumo cocaína Complicaciones neurológicas Generalmente graves y potencialmente mortales. Efecto directo (sobreestimulación) y/o indirecto (vascular) Ictus cerebrales. -Hemorrágicos (hemorragia subaracnoídea principalmente). -Isquémicos. Crisis convulsivas. Complicaciones gastrointestinales Ulcera gastroduodenal. Isquemia intestinal. Complicaciones hepáticas Hepatitis tóxica.
  79. 79. Complicaciones del consumo cocaínaComplicaciones psiquiátricasEfectos inmediatos. Positivos: euforia, hiperactividad, lucidez, hipervigilancia, aumento curiosidad, taquipsiquia, mayor consciencia sensorial general, mayor autoconfianza, mayor sensación de energía, disminución sueño, menor sensación fatiga, hambre y sed. Negativos (“postcocaínicos”): inquietud, malestar general, sudoración, temblor extremidades, taquicardia, hipertensión arterial → craving.Intoxicación cocaínica. Sobretodo por consumo vía pulmonar o endovenosa. Clínica similar a manía (desinhibición eufórica, grandiosidad, impulsividad, hipersexualidad, agitación psicomotora, y, a veces, ideas paranoides). También HTA, taquicardia, sudoración, midriasis, náuseas, vómitos, fiebre, y, a veces, colapso cardíaco.Efectos por consumo crónico de cocaína Ansiedad. Irritabilidad, ideas y comportamiento paranoide, trastornos afectivos (episodios depresivos y maníacos), EQZ paranoide, trastorno de pánico. Los casos psicóticos suelen ser violentos (ideas paranoides). También disfunciones sexuales (impotencia y frigidez). Nota: La abstinencia no garantiza recuperación de los trastornos psiquiátricos.
  80. 80. EpidemiologíaFuente: CONACE, 2006.
  81. 81. EpidemiologíaFuente: CONACE, 2006.
  82. 82. EpidemiologíaFuente: CONACE, 2006.
  83. 83. EpidemiologíaFuente: CONACE, 2006.
  84. 84. EpidemiologíaFuente: CONACE, 2006.
  85. 85. EpidemiologíaFuente: CONACE, 2006.
  86. 86. Manejo del consumo de cocaínaIntoxicaciónGeneralmente autolimitada. Apoyo médico general.En caso de HTA, taquicardia, convulsiones, ideas delirantes, etc., aplicartratamiento específico. En caso de agitación psicomotora: BDZ.Síndrome de abstinencia1)Desipramina.2)Modafinilo.Abuso y dependencia1)Desipramina2)Fluoxetina3)Bupropion4)Carbamazepina5)Topiramato6)Modafinilo (400 mg/día).7)Disulfiram.8)Propranolol.9)Amantadina.10)Vacuna (anticuerpos anticocaína). Siempre en relación a tratamiento psicosocial.
  87. 87. Abuso y dependencia a cannabis
  88. 88. Abuso y dependencia a cannabisCannabis = cáñamo.Tipos de planta cannabisSativa sativa y sativa indica.Produce resina que contiene tetrahidroxicannabinol (THC).Tipos de preparados1) Hojas y brotes de la planta (marihuana). Un cigarrillo contiene 5-14% THC.2) Exudado resinoso (hachís). Contiene 10-20% THC por cada 0.5-2 gr.Formas de consumoPor inhalación o ingestión.
  89. 89. Abuso y dependencia a cannabisFarmacocinéticaAbsorciónRápida. Después de 7-10 min post inhalación se absorbe a lacirculación sanguínea un 15-50% THC.DistribuciónLipofílico. Volumen de distribución importante (4-14 L/kg).Excreción1) Urinaria: 15-30%. Lentamente (7-14 días post uso enconsumidores ocasionales. Y 7-21 días en consumidoresregulares).2) Digestiva: 30-65%.3) Sudoral.
  90. 90. Abuso y dependencia a cannabisMecanismo de acciónSistema endocannabinoide1)Ligandos endógenos (neuromoduladores): -Anandamida. -2 arachidonilglicerol.2)Receptores: -CB1: distribuídos extensamente en el cerebro (efecto psicotrópico). -CB2: en sistema inmunológico (efecto inmunomodulador).
  91. 91. EpidemiologíaFuente: CONACE, 2006.
  92. 92. Abuso y dependencia a cannabisEfectos neuropsíquicos del consumo de cannabisEfectos inmediatos Variabilidad interindividual y contextual. Generalmente sensación de relajo, dificultades en la concentración, ligera confusión, modificaciones sensoperceptivas (sobretodo del tiempo), alteraciones reversibles de la memoria a corto plazo (de trabajo), alteraciones psicomotoras. Ocasionalmente ansiedad, crisis de angustia, despersonalización, desrrealización.Efectos a largo plazo Problemas cognitivos: fundamentalmente memoria a corto plazo. Síndrome amotivacional: pérdida de interés, anhedonia, enlentecimiento psíquico, intolerancia a las frustraciones. Alteraciones interpersonales.
  93. 93. Intoxicación por cannabisCriterios diagnósticos DSM IVA) Consumo reciente de cannabis.B) Cambios psicológicos o conductuales desadaptativossignificativos que aparecen durante o poco tiempo después delconsumo.C) Dos o más de los siguientes síntomas que aparecen a las 2horas del consumo de cannabis: -Inyección conjuntival. -Aumento del apetito. -Sequedad bucal. -Taquicardia.D) Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explicanmejor por la presencia de otro Trastorno psiquiátrico.
  94. 94. Síndrome de abstinencia cannabinoide Inicio de síntomas A las 24-72 horas post último consumo. Duración Entre 7 a 10 días. Sintomatología Irritabilidad, ansiedad, desánimo leve, disminución del apetito. A veces impaciencia, temblores, sudoración, insomnio.
  95. 95. Manejo de la abstinencia y dependencia a cannabisNo existe terapia farmacológica específicapara la abstinencia ni para la dependencia.No hay estudios suficientes para recomendaralgún fármaco.Algunos medicamentos probados sin éxitodefinido:1)Bupropión.2)Divalproato.3)Naltrexona.4)Nefazodona.
  96. 96. Fin de la presentación

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