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Dra. Amparo Belloch Fuster - Simposio Internacional 'La enfermedad de la duda: el TOC'
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Dra. Amparo Belloch Fuster - Simposio Internacional 'La enfermedad de la duda: el TOC'

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El 14 de noviembre de 2013, la Fundación Ramón Areces organizó y acogió en su sede un Simposio Internacional sobre 'La enfermedad de la duda: el TOC'. El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es un ...

El 14 de noviembre de 2013, la Fundación Ramón Areces organizó y acogió en su sede un Simposio Internacional sobre 'La enfermedad de la duda: el TOC'. El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es un problema de salud pública, poco conocido, que afecta a un porcentaje de la población en torno a un 1-2% y que la Organización Mundial de la Salud ha situado entre las diez entidades que producen más discapacidad.

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Dra. Amparo Belloch Fuster - Simposio Internacional 'La enfermedad de la duda: el TOC' Dra. Amparo Belloch Fuster - Simposio Internacional 'La enfermedad de la duda: el TOC' Presentation Transcript

  • TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA EL TOC Dra. Amparo Belloch Fuster Universidad de Valencia
  • • TCC TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN TODOS LOS NIVELES DE GRAVEDAD • EPR (EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA), COMPONENTE NECESARIO:  Habituación progresiva al malestar  Focalizada en rituales (PR)
  •  69% mejoría clínicamente significativa  38% recuperación  76% mantienen ganancia al año  EPR + Farmacoterapia:  No más eficaz que solo ERP  Reduce más recaídas que solo Farmacoterapia  ERP vs. Farmacoterapia: mejoría más sostenida en el tiempo con ERP  EPR + Farmacoterapia: si DM comórbida
  •  Síntomas residuales en post-tratamiento (Whittal & McLean, 2002)  Incluso combinado con Farmacoterapia, 25% recaen y 25% no mejoran  20-30% rehúsan  3-12% abandonan La mayoría de estudios con comprobadores y lavadores Tasas muy altas de abandono con otros subtipos (acumuladores) (Mataix et al., 2002)
  • ANTECEDENTES FAMILIARES, APRENDIZAJES/EXPERIENCIAS, VULNERABILIDAD GENÉTICA, DÉFICITS INHIBITORIOS, CREENCIAS DISFUNCIONALES (SOBRE PRODUCTOS MENTALES), PERSONALIDAD, SENSIBILIDAD A LA ANSIEDAD (MIEDO, ASCO), ESTRATEGIAS INADECUADAS AFRONTAMIENTO ESTRÉS, …/….… ESTRÉS, MALESTAR EMOCIONAL, ESTÍMULOS/SITUACIONES Pensamiento intruso no deseado de temática obsesiva (PIO) Malestar emocional, Miedo Valoración disfuncional del PIO Malestar emocional Estrategias de control / neutralización Mejora malestar emocional Sensación de Control Fracaso control, o imposibilidad de persistir tiempo suficiente
  • 1 LAS OBSESIONES SON UNA MODALIDAD DE PENSAMIENTOS INTRUSOS: P.I.OBSESIVOS TODAS LAS PERSONAS EXPERIMENTAMOS P.I.Os.
  • SÓLO EN ALGUNOS CASOS, LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS SE CONVIERTEN EN OBSESIONES EN ALGUNAS PERSONAS 2
  • LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS OBSESIVOS SE CONVIERTEN EN OBSESIONES CUANDO LA PERSONA: 3 (1º) TIENE CREENCIAS DISFUNCIONALES (CATASTROFISTA S) SOBRE LOS PIO (2º) INTENTA CONTROLARLOS Y/O NEUTRALIZARLO S
  • OBSESSIVE BELIEFS QUESTIONNAIRE (OBQ-44) O 1. Responsabilidad excesiva y sobre-valorar la amenaza que representan O 2. Perfeccionismo e intolerancia incertidumbre O 3. Importancia excesiva a los pensamientos y necesidad de controlarlos O Puntuación total TA= Ansiosos no-TOC; EN= Estudiantes no clínicos; CN=Adultos no clínicos. TOC>TA>EN>PG TOC>TA>EN> PG TOC>TA>EN> PG TOC=TA >EN>PG
  • LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS OBSESIVOS SE CONVIERTEN EN OBSESIONES CUANDO LA PERSONA: 3 (1º) TIENE CREENCIAS DISFUNCIONALES (CATASTROFISTA S) SOBRE LOS PIO (2º) INTENTA CONTROLARLOS Y/O NEUTRALIZARLO S
  • ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR Y/O CONTROLAR INADECUADAS, DISFUNCIONALES DIFÍCILES, IMPOSIBLES
  • ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR Y/O CONTROLAR INADECUADAS, DISFUNCIONALES DIFÍCILES, IMPOSIBLES MODELOS DE DÉFICIT
  • Chamberlainetal.(2005).Theneuropsychologyof OCD:theimportanceoffailuresincognitiveand behaviouralinhibitionascandidateendophenotipic markers.
  • 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 1 2 3 Periodos supresión-neutro supresión-intruso control-neutro control-intruso 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Periodos supresión-neutro supresión-intruso control-neutro control-intruso
  • ¿“TRADUCCIÓN” TERAPÉUTICA? TERAPIA COGNITIVA ESPECÍFICA (TCE)
  •  2 Sesiones psico-educativas: modelo cognitivo del TOC. Papel de las valoraciones. Concepto de neutralización y efecto rebote  14 sesiones semanales/1 hora + 2 quincenales  2 sesiones /1 hora quincenales prevención recaidas  Tareas entre sesiones Cambio de valoraciones disfuncionales sobre las obsesiones y compulsiones empleando técnicas típicas de TC adaptadas a sintomatología OC (Beck, Ellis, etc.)
  • ¿EFICACIA COMPARABLE A EPR?
  • • 3 Randomized controlled trials • One-year follow-up EPR vs TCE Individual TCE grupo vs. Individual TCE grupo vs. Individual
  • • Entrevista clínica • ADIS-IV • YBOCS • CONSENTIMIENT O • CUESTIONARIOS ASIGNACIÓN AZAR EPR O TCE EVALUACION GRAVEDAD POST- TRATAMIENTO (YBOCS) YBOCS post- ≤ 7 YBOCS post- ≤ 12Al menos 6 puntos disminución pre- post
  • Datos pacientes EPR (16) TCE (13) Edad 34,23 ±13,00 30,27 ± 5,84 % mujeres 61,5 66,7 Evolución (años) 6,81 ± 6,82 4,91 ± 3,66 % comorbilidad eje I 23,1 46,7 % comorbilidad eje II 30,8 13,3 % con medicación 92,3 86,7 YBOCS 24,7 ± 5,72 26,5 ± 5,14
  • 61.53 53.85 68.75 65.5 69.23 69.23 81.25 81.25 Post (%) AÑO (%) EPR-Recuperados TCE-Recuperados EPR-Mejorados TCE-Mejorados
  • EPR vs. TCE: datos cualitativos TCE superior en: OPercepción subjetiva de auto-control y auto-confianza O Ausencia de rechazo o negación al tratamiento OAdherencia OMantenimiento logros año OEfectos positivos sobre síntomas comórbidos (D, TAG, HS)
  • • Entrevista clínica • ADIS-IV • YBOCS • CONSENTIMIENT O • CUESTIONARIOS ASIGNACIÓN AZAR EPR O TCE EVALUACION GRAVEDAD POST- TRATAMIENTO (YBOCS) DISPENSACION DEL COMPONENTE NO RECIBIDO (EPR O TCE)
  • VARIABLES CLINICAS No responden (11) Responden (41) Gravedad (Y-BOCS) 27.45 (3.88) 24.56 (5.30) Comorbilidad Eje I 27.3% 36.6% Comorbilidad Eje II 36.4% 12.2% Evolución (años) 8.26 (5.39) 6.83 (8.60) Depresión (BDI) 18.91 (9.01) 15.40 (11.57) Medicación 63.3% 85% Tipo I: autógenos 0% 28.2% Tipo II: reactivos 100% 71.8%
  • VARIABLES SOCIO- DEMOGRÁFICAS No Responden (11) Responden (41) Edad 32.82 ±7.53 34.93 ± 10.21 Género (mujeres) 54.5% 51.2% Estado civil (casado/pareja) 54.5% 51.2% Nivel Educativo máximo Primarios 36.4% 39.0% Medios 45.5% 34.1% Universidad 18.2% 26.8% Estatus Económico: Bajo 9.1% 16.9% Medio 81.8% 63.4% Alto 9.1% 19.5%
  • 39.33 61.42 Total Creencias Responden No responden
  • 0 10 20 30 40 No responden Responden t=2.540 p=0.015 t=2.428 p=0.019
  • No Responden (11) Responden (41) t Supresión 61.36 ±7.84) 61.41 ±(7.51) -0.200 Distracción 8.18 ± 2.96 9.07 ± 3.29 -0.814 Control Social 6.27 ± 2.15 7.54 ± 3.23 -1.221 Preocupación 3.64 ± 1.43 3.34 ± 1.27 0.663 Auto-Castigo 7.45 ± 2.97 6.75 ± 2.86 0.713 Revaloración 7.36 ± 2.76 6.82 ± 2.20 0.677
  • Recuperados: 31; No Responden: 11
  • 0 5 10 15 20 25 30 35 Responsabilidad Importancia Ptos. FPA-P FPA-M Pre- No Responden Post- No Responden Pre- Recuperados Post-Recuperados F 16.051 P=0.0001 F 6.441 P=0.01 F 27.149 P=0.0001 F 9.152 P=0.004 Recuperados: 31; No Responden: 11
  • 0 10 20 30 40 Importancia Control Pto. Amenaza Incertidumbre perfeccionismo Pre- No Responden Post- No Responden Pre- Recuperados Post-Recuperados F 10.814 P=0.002 F 27.742 P=0.0001 F 12.577 P=0.001 F 10.469 P=0.003 Recuperados: 31; No Responden: 11
  • 0 5 10 Distraccion Control Social Preocupacion Auto-castigo Revaloración Pre- No Responden Post- No Responden Pre-Recuperados Post-Recuperados F 8.328 P=0.006 Recuperados: 31; No Responden: 11
  • 0 20 40 60 WBSI-Total Pre-recuperados Pre No-recuperados Post- recuperados Post- No recuperados F= 22.2 P= 0.0001
  • Tipo I: AUTÓGENAS Agresión, sexuales, religiosas/inmorales Tipo II. REACTIVAS Contaminación-limpieza, dudas, orden, comprobación
  • Tipo I: AUTÓGENAS Agresión, sexuales, religiosas/inmorales Tipo II. REACTIVAS Contaminacion, dudas, orden  Sin conexión “logica” con Es (no-indicios)  Egodistonía e irracionalidad percibida altas  Estrategias no relacionadas con el contenido obsesivo y encubiertas (evitación, supresión, auto-castigo, repetir,..)  Asociadas a Es (indicios relacionados)  Egodistonía e irracionalidad bajas  Estrategias manifiestas relacionadas con el contenido/temor obsesivo (lavar, comprobar)
  • Diferencias clínicas pre-tratamiento 48 pacientes consecutivos: 15 Autógenos, 33 Reactivos 0 10 20 30 40 50 60 70 Duración YBOCS-Comp PSWQ Autógenos Reactivos 0 20 40 60 80 EjeII Farmacoterapia M (DT) %
  • Diferencias meta-cognitivas pre-tto. AUTÓGENOS • SOBRESTIMA R IMPORTANCIA PENSAMIENTO S REACTIVOS • INTOLERANCIA INCERTIDUMBRE • PERFECCIONIS MO • SUPRESIÓN (WBSI)
  • % Recuperados (YBOCS) 73 78 33 24 Post-T 1 Año Autogenos Reactivos
  • ESTUDIO 4 (en marcha) ¿Resistencia a EPR y Dificultades en TCE? 1. Dificultades en la aplicación de EPR in vivo 2. Resistencia pacientes a EPR 3. Dificultades aplicación TCE en contextos / situaciones “reales”
  • Claustrofobia Acrofobia Miedo a volar Fobia animales Ansiedad social Panico + Agorafobia
  • Baer et al. (1997, 1998). Greist et al.(1998). Clark et al. (1998). (Computer- Aided Vicarious Exposure) Plataformas WEB (Anderson, Muroff, Vogel, Wooton…)
  • “Sense of being there” “Feeling of being in a world that exists outside of the self”
  • Using the sense of presence induced by VR, it is easier for the therapist to develop real- like experiences demonstrating to the patient that what looks like a perception (e.g., the dangerous dirtiness or desarray) is produced by his/her mind (thought, feeling, sensation, impulse…). Once this has been understood, individual maladaptive assumptions can then be challenged more easily.
  •  EPR en un “entorno seguro” (“apagar”) • ¿Facilita habituación? • ¿Aumenta la percepción de auto-eficacia?  Puede permitir al paciente expresar pensamientos y sentimientos difíciles de expresar en condiciones naturales  ¿Mejora relación paciente-terapeuta?  ¿Aumenta la consciencia de la necesidad de HACER algo para CAMBIAR ?
  •  La información que desconfirma las creencias disfuncionales sobre la ansiedad puede experimentarse con facilidad  Puede facilitar la comprensión de los elementos cognitivos (i.e., creencias, estrategias control) que mantienen el TOC, y su tratamiento en situaciones reales
  •  4 mujeres TOC contaminación-limpieza  Invitadas a participar voluntariamente  Todas experiencia previa con ERP en vivo “Queremos saber tu opinión sobre un nuevo modo de llevar a cabo las exposiciones para personas que tienen tu mismo problema. Lo que te pedimos es que intentes experimentar las situaciones que te vamos a proponer lo más intensamente que puedas”
  • Datos # 1 # 2 # 3 # 4 Edad 22 42 22 38 Estudios Universidad Medios Universidad Medios Experiencia con RV Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Horas/semana con juegos PC, etc. (0-3) 1 0 1 0 Y-BOCS pre- 20 28 17 21 Y-BOCS actual 3 (Recuperada) 20 6 (recuperada) 3 (Recuperada) Estadio de TCC Seguimiento 3 meses 50% Rehusa EPR Post- TCE Seguimiento 3 meses Síntoma TOC principal Contaminación/L avado Contaminación /Lavado Contaminación /Lavado Contaminación /Lavado Otros síntomas TOC Orden Orden Comprobación Comprobación Comprobación Comorbilidad (actual) No TPOC No No
  • 0 1 2 3 4 5 Presence Engagement Naturalness Negative Effects
  • 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 PRESENCE 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 ENGAGEMENT 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 NATURALNESS NEGATIVE EFFECTS 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4
  • 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Emotion Reality Judg Interaction Quality Softw Usability Satisfaction
  • 0 2 4 6 8 10 1 2 3 4 Emotional engagement 0 2 4 6 8 10 1 2 3 4 Reality Judgment 0 2 4 6 8 10 1 2 3 4 Interaction 0 2 4 6 8 10 1 2 3 4 Software naturalness
  • 1. ABORDAJE DE TRATAMIENTO ASIMILABLE A EPR EN CUANTO A:  Eficacia  Estabilidad temporal 2. MEJOR QUE EPR  Tasa de abandonos (menos rechazos)  Adherencia (aumento auto-confianza)  Recaídas 3. (FACILITA EL “PASO” A EPR)
  • 1. CREENCIAS DISFUNCIONALES MÁS ARRAIGADAS, y especialmente Intolerancia a la incertidumbre Necesidad e importancia de controlar los pensamientos (y el comportamiento) 2. ESTRATEGIAS DE CONTROL/NEUTRALIZACIÓN: Supresión activa de pensamientos/conductas Auto-castigo (por las O y/o las C) 3. SUBTIPO/MODALIDAD PREDOMINANTE: REACTIVO 4. ERP Virtual: Coadyuvante posible
  • TRATAMIENTO SIMULTÁNEO COMBINADO TCE + ERP
  • TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA EL TOC Dra. Amparo Belloch Fuster Universidad de Valencia Amparo.Belloch@uv.es