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Efectos generales del envejecimiento en la política económica <ul><li>Renta/ Patrimonio: Inversi ó n y liquidaci ó n de ac...
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…  Sin embargo, para cuidados de Larga duración, la edad sí parece decisiva (R Alemany et al, 2010). Para el gasto sanitar...
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La importancia de la proximidad a la muerte <ul><li>Los modelos  naïve  han basado sus predicciones en la proyección de la...
La importancia de la proximidad a la muerte para cada edad en el gasto sanitario HCE (actual; de los que sobreviven y de l...
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Una segunda generacion de modelos enfatiza que es la proximidad a la muerte y no la edad lo que sesga al alza el gasto <ul...
Proyecciones de gasto sanitario : 2a generación de modelos <ul><li>Seshamani and Gray (2004)  compara proyecciones de cost...
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Nuevas aproximaciones metodológicas <ul><li>Vemos por tanto, que desde los estudios iniciales (Zweifel y Ferrari sobre el ...
Cabe considerar para ello un componente de morbilidad (recursos consumidos por quienes sobreviven) y de mortalidad (por pa...
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Traslación a la política sanitaria <ul><li>Se sabe ya hoy que el envejecimiento en si mismo no contribuirá demasiado al cr...
<ul><li>Reconocidos los avances,  profundizar en el análisis requeriría: </li></ul><ul><li>Basar la predicción en aspectos...
<ul><li>Nótese sin embargo que estos valores predictivos, puede que no tengan tanto un alcance exógeno (deslizamiento de l...
<ul><li>Las proyecciones comentadas pueden estar además infravalorando el efecto, ya que no consideran en el cómputo, las ...
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ANÁLISIS DE ESTIMACIONES:Composición del gasto sanitario <ul><li>Necesidad de identificar y valorar cuáles son los factore...
Proyecciones de gasto sanitario:  Principales estudios y enfoques -  Descomposición de factores de crecimiento del compone...
Proyecciones de gasto sanitario:  Resultados
Constataciones principales <ul><li>Principales resultados: </li></ul><ul><ul><li>El impacto demográfico global (aumento de...
Las cuestiones relevantes <ul><li>Comportamiento de los factores culturales endógenos (individuales –selección adversa? y/...
Tendencias: Constataciones principales
Constataciones principales
Niveles: Estimaciones de gasto IEF (2011) A. Blanco y R Urbanos.
Estimaciones de gasto (IEF (2011) A. Blanco y R Urbanos) considerando el año de defunción
Estimaciones de gasto futuro IEF (2011) bajo distintas hipótesis
Escenarios autonómicos: INE (a partir del Censo del 2001)
 
 
Estudi CRES-UPF (J Puig et al.) para Pfizer (2009)
Los retos <ul><li>No en la proyección del gasto sanitario, sino del social en general. </li></ul><ul><li>No en su estática...
La necesidad ineludible de priorizar en un nuevo contexto: Atención a la deriva de los ingresos públicos hacia la fiscalid...
LAS PREDICCIONES DEMOGRÁFICAS  Y SU IMPACTO CONJUNTO EN EL GASTO SOCIAL <ul><li>El  Center for Strategic International Stu...
CASI DIEZ PUNTOS ADICIONALES DEL PIB ENTRE 2004 Y 2050  según el Informe de la Unión Europea, a través de su Comité  de Po...
Crecimiento relativo de la población mayor en España:1998-2026, concentrado en las cohortes etarias más ancianas  Fuente: ...
<ul><li>Importancia de las previsiones  del impacto del envejecimiento en el gasto social, ya sea en cuanto al incremento ...
Los datos: la demografía. El impacto del envejecimiento  www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf <ul><li>España en el...
<ul><li>Para que se incrementase el gasto público total de manera que se evitase el efecto substitución, la presión fiscal...
<ul><li>Al ritmo actual, el complemento de las pensiones privadas alcanzaría tan sólo un efecto compensatorio de dos punto...
Contra el efecto substitución <ul><li>Aparición de nuevos grupos frágiles: Jóvenes que   rotan continuamente en un mercado...
En gasto sanitario: La función objetivo de un sistema de salud <ul><li>Max esperanza de vida libre de incapacidad como apr...
Las dimensiones de los sistemas sanitarios elegibilidad Alcance de servicios cubiertos Cuidar/curar Cobertura poblacional ...
Por una nueva lógica de la intervención pública <ul><li>La Hipótesis: WAGNER-ENGEL - PRESTON   </li></ul><ul><li>Wagner ( ...
En general... <ul><li>Separar por esta vía lo que configura la prestación básica de manera diferenciada de la periférica p...
Reflexión final <ul><li>Priorización ineludible </li></ul><ul><li>Como más selectivos, más redistributivos </li></ul><ul><...
<ul><li>Suficiente agenda de trabajo para no aburrirnos…!! Muchas gracias per la atención </li></ul><ul><li>… .Sigue: Apén...
ADDENDA:
ESTAT DE LA QUESTIÓ: Creixement relatiu de la població més gran 1998-2026.
ESTAT DE LA QUESTIÓ:  Creixement relatiu de la població major a 60 anys a Espanya: 2000-2040.    Font: www.csis.org/media/...
ESTAT DE LA QUESTIÓ:  TAXA DE DEPENDÈNCIA (sobre 60/ 15-59)  Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
Algunes aproximacions als efectes de l’envelliment a la política social  Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
Diferents aproximacions als efectes de l’envelliment a la política social  Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index....
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Análisis económico y presupuestario de los efectos demográficos y económicos sobre el sistema sanitario

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Ciclo: "Envejecimiento y bienestar”. En colaboración con el Grupo de Estudios Población y Sociedad (GEPS)
Guillem López Casasnovas
Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.
Madrid, 10 de marzo de 2011

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  • Desde hace ya algunas décadas, las poblaciones de los países desarrollados vienen experimentando un proceso de envejecimiento demográfico sin precedentes históricos. En España, el porcentaje representado por los mayores de 65 años sobre la población total se ha duplicado en sólo cuatro décadas y media, pasándose de un 7% en 1950 a un 16% en 1998. Las causas que hay detrás de este fenómeno son idénticas en todos los países: por un lado, un descenso muy acusado de la fecundidad, atribuible fundamentalmente al desarrollo económico; y, por otro lado, una reducción sostenida en las tasas de mortalidad, motivada por factores de distinto tipo (avances terapéuticos, mejoras nutricionales y de las condiciones de vida, etc.), que ha permitido que un mayor número de personas alcance edades cada vez más avanzadas. No obstante, a pesar del logro social que supone haber aumento la esperanza de vida de la población, el proceso de envejecimiento demográfico también ha tenido su contraparte negativa: un incremento en el número de ancianos que pasan los últimos años de sus vidas en situaciones de dependencia, padeciendo en muchos casos enfermedades para las que no existen más que tratamientos paliativos (demencias, afecciones respiratorias, reumatismo, etc.).
  • Desde hace ya algunas décadas, las poblaciones de los países desarrollados vienen experimentando un proceso de envejecimiento demográfico sin precedentes históricos. En España, el porcentaje representado por los mayores de 65 años sobre la población total se ha duplicado en sólo cuatro décadas y media, pasándose de un 7% en 1950 a un 16% en 1998. Las causas que hay detrás de este fenómeno son idénticas en todos los países: por un lado, un descenso muy acusado de la fecundidad, atribuible fundamentalmente al desarrollo económico; y, por otro lado, una reducción sostenida en las tasas de mortalidad, motivada por factores de distinto tipo (avances terapéuticos, mejoras nutricionales y de las condiciones de vida, etc.), que ha permitido que un mayor número de personas alcance edades cada vez más avanzadas. No obstante, a pesar del logro social que supone haber aumento la esperanza de vida de la población, el proceso de envejecimiento demográfico también ha tenido su contraparte negativa: un incremento en el número de ancianos que pasan los últimos años de sus vidas en situaciones de dependencia, padeciendo en muchos casos enfermedades para las que no existen más que tratamientos paliativos (demencias, afecciones respiratorias, reumatismo, etc.).
  • Análisis económico y presupuestario de los efectos demográficos y económicos sobre el sistema sanitario

    1. 1. ANÁLISIS ECONÓMICO Y PRESUPUESTARIO DE LOS EFECTOS DEMOGRÁFICOS Y ECONÓMICOS SOBRE EL SISTEMA SANITARIO. EL IMPACTO DEL ENVEJECIMIENTO EN EL GASTO SANITARIO Y SOCIAL Guillem López-Casasnovas Univ. Pompeu Fabra. Ciclo Envejecimiento y Bienestar. FUNDACION ARECES. Marzo 2011
    2. 2. <ul><li>INTRO :… el envejecimiento demográfico hace variar las coordenadas básicas de la política económica en general y en la incidencia del gasto social en particular, </li></ul><ul><ul><li>tanto en su racionalidad redistributiva intergeneracional (quien se beneficia y quien lo financia), </li></ul></ul><ul><ul><li>como en su efectividad potencial a la hora de remover las causas de la desigualdad social intrageneracional (heterogeneidad en la capacidad y necesidad relativa dentro de la cohorte). </li></ul></ul><ul><li>… redefinir las políticas públicas desde perspectivas diferentes a las ‘verticales’, propias de administraciones jerarquizadas, departamentalizadas según el organigrama administrativo (quien tiene competencia en qué), </li></ul><ul><li>sino más ‘horizontales’, coordinadas a la vista de las condiciones específicas de sus destinatarios finales, </li></ul><ul><li>y de ‘ciclo vital’, de equilibrio generacional, ‘fair innings’ aunque la identificación de los colectivos haga más explícitos los conflictos de asignación </li></ul>
    3. 3. Efectos generales del envejecimiento en la política económica <ul><li>Renta/ Patrimonio: Inversi ó n y liquidaci ó n de activos a lo largo del ciclo vital </li></ul><ul><li>Balance entre el Consumo y el Ahorro </li></ul><ul><li>Componentes de consumo ocio, vivienda, transporte, servicios personales … </li></ul><ul><li>Composici ó n consumo p ú blico/ consumo privado </li></ul><ul><li>Equilibrios intergeneracionales de renta y en soportes de bienestar </li></ul>
    4. 4. Retrospectiva y agregadamente, no ha resultado difícil derivar de las estimaciones de gasto un peso explicativo importante a la edad. Pero no resulta claro si es la edad o algunas variables que a ella se asocian, no todas igualmente exógenas (el tipo de cuidados) o su distinta relación con la cercanía del ‘exitus’. <ul><li>Así las estimaciones se han basado en asumir que los gastos específicos por grupos de edad, asociables en un momento dado a la tecnología y al ‘estado del arte’ de la práctica clínica, se pueden proyectar directamente sobre la distribución futura de los perfiles de edad. Para España, Ahn et al (2003) calculan para el periodo 2002-2043, un incremento del 0.68% annual sobre los valores iniciales de gasto sanitario/PIB </li></ul>
    5. 5. … Sin embargo, para cuidados de Larga duración, la edad sí parece decisiva (R Alemany et al, 2010). Para el gasto sanitario, no resulta calrao si es la edad o la proximidad a la muerte el ‘driver’ principal del gasto <ul><li>En efecto, para CLDs: </li></ul><ul><li>Edad, caracterización socioeconómica, probabilidad de dependencia, tipología, coste aproximado, por cuanto tiempo, con qué matriz de transición (y moral hazard asociable). Y respuesta: con qué respaldo financiero en cada situación (renta, patrimonio, a distintos niveles de liquidez). </li></ul><ul><li>Y por el lado de la financiación, afectando tributariamente menos en sus efectos intergeneracionales: si IVA y consumo en general (y no cotizaciones); si Sucesiones y patrimonio (y no renta) </li></ul><ul><li>Otros aspectos intergeneracionales a considerar de doble vía, sería la ayuda familiar; de vía única: el tratamiento de solteros o sin hijos. </li></ul>
    6. 6. ENVEJECIMIENTO Y GASTO SANITARIO. ASPECTOS METODOLÓGICOS <ul><li>El estado del arte </li></ul><ul><li>Los cálculos predictivos hasta hace muy poco consistían en separar la población menor y mayor de 65 años y aplicar a estos últimos un coeficiente multiplicador de 3.5 respecto de lo que pudiera ser el coste anual medio para el conjunto de la población. Sin duda, ello parecía bastante incierto dado que el punto de corte de edad tenía escasa justificación, particularmente en una dinámica de compresión relativa de la morbilidad ante un incremento de esperanza de vida a año por década, y al suponer una linealidad entre gasto y edad fuera de toda lógica o intuición. </li></ul>
    7. 7. ENVEJECIMIENTO Y GASTO SANITARIO. ASPECTOS METODOLÓGICOS <ul><li>Recientemente Breyer y otros (2010), ha relanzado la idea de que no es la edad ni la mortalidad en si misma el elemento inductor del gasto, sino la respuesta de los profesionales al aumento de la ‘esperanza de vida residual’ , ya que los médicos pueden (¿deben?) acabar gastando más en quienes más se pueden beneficiar de los tratamientos, en una relación que, más allá de un cierto nivel, exhibiría concavidad (no se mejora a los que ya están mejor por mucho que se gaste en ellos). </li></ul>
    8. 8. <ul><li>En realidad, sabemos hoy que se combinan en el proceso efectos de morbilidad ( prevalencia ) y de mortalidad ( consumo de recursos en el entorno del período que antecede a la muerte ), relativos ( menor necesidad esperada de consumos por un mejor estado de salud ) y absolutos ( afectando a más individuos ), estáticos ( dada la tecnología existente que a menudo se proyecta) y dinámicos (desde tendencias temporales y puntas de consumo ante el cambio tecnológico registrado), ya sea a niveles medios (para los crecimientos tendenciales de población y recursos) y/o marginales (por encima previsiblemente de los valores medios para aquellos individuos que sobreviven cuando antes fallecían, aunque en situación más aguda o crónica a futuro); estructurales ( tendencias poblacionales de base y de esperanza de vida) y coyunturales (efectos en natalidad ante ciclos sociales momentáneos). </li></ul>
    9. 9. (…) <ul><li>De mucha más difícil aproximación resulta la incidencia en lo que atañe a las consecuencias en años y calidad de vida de factores tales como la evolución de los estilos de vida (obesidad, riesgos ambientales..) como de los culturales (el derecho a la muerte digna en testamentos vitales jurídicamente aceptables y fuera de entornos hospitalarios), o los estrictamente sanitarios (intervenciones en edades muy tardías, por descompensaciones d enfermedades, tratadas tanto con recursos ‘crónicos’ como agudos y quirúrgicos en particular) </li></ul>
    10. 10. La importancia de la proximidad a la muerte <ul><li>Los modelos naïve han basado sus predicciones en la proyección de la edad al gasto actual por cada grupo de edad. Sin embargo, se comprueba que el factor edad pesa poco si se controla por el factor proximidad al deceso (Lubitz and Riley, 1993; Zweifel et al, 1999; Stooker et al, 2001; Seshamani and Gray, 2004; Stearns and Norton, 2004; Zweifel et al, 2004). </li></ul><ul><li>La metodología de cálculo necesita resolver el problema de la (i) la multicolinealidad entre edad y proximidad a la muerte y (ii) la endogeneidad (o el reverso de la causalidad ya que el gasto sanitario en si misomo puede afectar a la supervivencia) </li></ul>
    11. 11. La importancia de la proximidad a la muerte para cada edad en el gasto sanitario HCE (actual; de los que sobreviven y de los que fallecen) Fuente: Zweifel, Felder and Werblow (2004).
    12. 12. <ul><li>El Oxford Record Linkage Longitudinal Study (1963-99) Sishamani and Gray, Journal of Health Economics , 23; 2004): La probabilidad de hospitalización en el último año de vida cambia del 10 al 55%. Y una vez ingresado, el coste medio 2002 era de 15 mil euros </li></ul><ul><li>Este coste de hospitalización según Roca et al, y Gómez-Batiste (2002) era entre 2 y 3 veces el coste de cuidados paliativos alternativos </li></ul>
    13. 13. Una segunda generacion de modelos enfatiza que es la proximidad a la muerte y no la edad lo que sesga al alza el gasto <ul><li>En la medida que esperamos menores tasas de mortalidad en el futuro éstos gastos serían transitoriamente menores ya que menos personas se situarán en sus últimos años de vida en cada grupo de edad. </li></ul><ul><ul><li>Seshamani, M. and Gray, A. (2004): “Time to death and health expenditure: an improved model for the impact of demographic change on health care costs”. Age and Ageing, 33: 556-561. </li></ul></ul><ul><ul><li>Breyer, F. and Felder, S. (2005): “Life expectancy and health care expenditure: A new calculation for Germany using the costs of dying”. Health Policy (in press) . </li></ul></ul><ul><ul><li>Stearns, SC and Norton, EC (2004): “Time to include time to death? The future of health care expenditure predictions”. Health Economics 13: 315-327. </li></ul></ul>
    14. 14. Proyecciones de gasto sanitario : 2a generación de modelos <ul><li>Seshamani and Gray (2004) compara proyecciones de costes hospitalarios en el RU según se considere o no la proximidad de la muerte </li></ul>Source: Seshamani and Gray (2004).
    15. 15. <ul><li>Breyer y Felder (2005) realizan un ejercicio similar para Alemania considerando todos los costes sanitarios (no sólo los hospitalarios para el periodo (2002-2050): n significa naïve; q1 modelo con expansión de supervivencia bajo el status de salud actual y (q2). El modelo naïve sobrevalora entre un 17 y un 52% los costes según año. </li></ul>Source: Breyer and Felder (2005).
    16. 16. <ul><li>Stearns and Norton (2004) estiman gastos sanitarios a lo largo del ciclo vital para una cohorte de individuos de edad entre 66 y 70 con un simple model que excluye la proximidad a la muerte y otro con un modelo expansivo que controla el factor ‘time of death’. La sobreestimación se sitúa entre el 9 y el 15% </li></ul>Source: Stearns ans Norton (2004).
    17. 17. Nuevas aproximaciones metodológicas <ul><li>Vemos por tanto, que desde los estudios iniciales (Zweifel y Ferrari sobre el ‘Síndrome de Sisifo’, 1992) o de Zweifel, Fólder y Meier después,1999, sobre el “red herring”) , los avances han sido notables (véase Seshamani y otros (2004) y Shang y Goldman (2008) entre muchos otros), estimando ya de modo separado los efectos siguientes: </li></ul><ul><li>(i) Los ciudadanos entran en los años finales de su vida a una edad más avanzada; </li></ul><ul><li>(ii) la composición de la población cambia a favor de un mayor porcentaje de individuos en estadios cercanos al “exitus” debido al impacto coyuntural de la ola de nacimientos que en su momento representó el “baby boom”, y </li></ul><ul><li>(iii) el mayor o menor uso de los servicios sanitarios en las cohortes finales, en descenso en Europa en general, tal como identifica el SHARE ( Ageing and Retirement in Europe ) </li></ul>
    18. 18. Cabe considerar para ello un componente de morbilidad (recursos consumidos por quienes sobreviven) y de mortalidad (por parte de quienes fallecen). Los deslizamientos de la edad en el tiempo afectan a ambos componentes, que no pueden considerarse, por tanto, de modo estático. Tres elementos temporales pueden incidir: el año de observación (como reflejo del estado de la tecnología médica), los años de vida (la edad, que impacta en la morbilidad de modo no correlacionado con la mortalidad y que sólo puede identificarse con información separada sobre la esperanza de vida restante para el individuo .
    19. 19. <ul><li>Los perfeccionamientos metodológicos incluyen la consideración de muestras completas, tanto de los que sobreviven como de los que fallecen, y substituyendo en su caso aquellas observaciones que no tienen un tiempo previo a la muerte identificable (que no se sabe en la muestra cuando acabaron muriendo). </li></ul><ul><li>Además, dado que bastantes individuos tienen nulo consumo de recursos, hace falta especificar, para evitar lo que sería de otro modo un sesgo muestral, un modelo tipo de doble valla : primero se estima la posibilidad de gasto no nulo, para estimar después el modelo, exclusivamente, para este grupo de consumidores. Asímismo, dado que los valores de gasto sanitario están muy poco uniformemente distribuidos, conviene transformar los datos, vía modelos lineales generalizados, para poder re-transformarlos tras la estimación. </li></ul>
    20. 20. Traslación a la política sanitaria <ul><li>Se sabe ya hoy que el envejecimiento en si mismo no contribuirá demasiado al crecimiento futuro del gasto sanitario per cápita . El factor “proximidad a la muerte” controlado correctamente reduce en general, en muchas estimaciones, un 40% el que se atribuye de otro modo a la edad </li></ul><ul><li>Edad que en realidad no incide en el gasto tanto en razón de la morbilidad (que es el efecto aislable de interés), como de la mortalidad, en un futuro cercano especialmente debido al ‘exitus’ de la generación de los baby bo omers. </li></ul><ul><li>  </li></ul>
    21. 21. <ul><li>Reconocidos los avances, profundizar en el análisis requeriría: </li></ul><ul><li>Basar la predicción en aspectos menos estáticos, postulando escenarios acerca de los efectos de los perfiles de edad sobre los consumos sanitarios, para valorar las consecuencias del envejecimiento no únicamente debidas a los cambios de la estructura demográfica, sino también con algunas hipótesis sobre compresiones relativas o absolutas de la morbilidad cuya orientación tecnológica se adivine, con proyección de incrementos de las cohortes etarias que no necesariamente crezcan al mismo ritmo que en el pasado. </li></ul>
    22. 22. <ul><li>Nótese sin embargo que estos valores predictivos, puede que no tengan tanto un alcance exógeno (deslizamiento de la estructura demográfica) como endógeno en el modo que se responden los sistemas de salud a los nuevos retos asistenciales (gestión de la pluripatología, peso de las unidades paliativas versus intensivas, crónicos domiciliarios, reconducción de la variabilidad observada, etc), todos ellos con un efecto multiplicativo sobre la variación demográfica proyectada. </li></ul>
    23. 23. <ul><li>Las proyecciones comentadas pueden estar además infravalorando el efecto, ya que no consideran en el cómputo, las consecuencias relativas a los cuidados de larga duración y del componente socio-sanitario del gasto. Además ignoran la presión que previsiblemente va a ejercer un votante mediano cada vez más envejecido y que empuja el gasto social para mejorar su residuo fiscal (diferencia entre las cotizaciones/ impuestos que paga y los beneficios que recibe). </li></ul><ul><li>En cualquier caso, en la conjunción de beneficios y costes fiscales globales, vale la pena considerar también un aspecto hasta hoy poco analizado, de cómo el aumento de la esperanza de vida, amén de presionar el gasto, puede afectar la recaudación: Los mayores es posible –tema desconocido en nuestro país- que acaben pagando más impuestos (excluidas las cotizaciones sociales, por la vía del cosumo) que los más jóvenes. Para ello no es neutra la composición de sus rentas (de capital mayormente que trabajo) y la distinta fiscalidad imperante sobre los activos (depósitos, planes de pensiones, rentas inmobiliarias, valores cotizados…). </li></ul>
    24. 24. <ul><li>Beneficios y costes fiscales puede acabar configurando distintas mayorías (con el votante mediano como pivote) dada la aceptación de más impuestos y su incidencia (rendimientos del trabajo peor tratados que los de capital, tratamiento del ahorro, impuesto de sucesiones, costes de la dependencia, etc.) y la apropiación de los beneficios sociales. </li></ul><ul><li>Todo ello plantea nuevas consecuencias sobre aspectos intergeneracionales de las políticas públicas, referenciadas a pie de página, más allá del puro impacto del envejecimiento en el gasto sanitario, en la advocación a la creación de una Agencia para la sostenibilidad intergeneracional del Bienestar. </li></ul><ul><li>Dicho enfoque obliga a romper los ‘silos’ en políticas de gasto departamentalizadas en las que parece que es más importante ‘quien gasta qué’ que ‘para qué y para quien’ se realiza dicho gasto, lo que no es una tarea menor. </li></ul>
    25. 25. ANÁLISIS DE ESTIMACIONES:Composición del gasto sanitario <ul><li>Necesidad de identificar y valorar cuáles son los factores de crecimiento que impulsan el gasto sanitario a efectos de plantear una estrategia de sostenibilidad financiera. </li></ul><ul><li>Factores exógenos: </li></ul><ul><ul><li>Impacto de la evolución demográfica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Envejecimiento demográfico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incremento poblacional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(frecuentación exógena) </li></ul></ul></ul><ul><li>Factores endógenos: </li></ul><ul><ul><li>(i) Costes unitarios: Incremento precios relativos (salarios, compra de insumos../ productividad en su utilización) </li></ul></ul><ul><ul><li>(ii) Prestación sanitaria real media: </li></ul></ul><ul><ul><li>- Incorporación mejoras tecnológicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Nuevas prestaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor frecuentación de los servicios </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la intensidad de recursos por acto médico,... </li></ul></ul><ul><ul><li>(iii) Frecuentación endógena: Demanda inducida por la oferta. Medicalización social </li></ul></ul>
    26. 26. Proyecciones de gasto sanitario: Principales estudios y enfoques - Descomposición de factores de crecimiento del componente público
    27. 27. Proyecciones de gasto sanitario: Resultados
    28. 28. Constataciones principales <ul><li>Principales resultados: </li></ul><ul><ul><li>El impacto demográfico global (aumento de la población y envejecimiento) no es el elemento fundamental de cuestionamiento de la sostenibilidad del gasto en términos de PIB si se mantienen el resto de factores iguales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necesidad de adaptar la tipologia de prestaciones asistenciales ofertadas en conjunción con las sociosanitarias. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>El incremento del gasto sanitario por encima de la renta depende básicamente del ritmo de aumento de respuesta de los componentes endógenos (decisiones políticas y expectativas sociales) es el factor dominante </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>-cambio en la intensidad de los recursos y utilización de la tecnologia a la asistencia de los enfermos terminales en particular </li></ul></ul></ul><ul><li>Debilidades del análisis: </li></ul><ul><ul><li>Metodologías utilizadas no contemplan: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Datos reales o administrativos de utilización y gasto por paciente o grupo de edad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipótesis sobre el coste de la proximidad a la muerte y comportamiento futuro de la morbididad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Falta de desagregación de efectos según tipologia de prestación </li></ul></ul></ul>
    29. 29. Las cuestiones relevantes <ul><li>Comportamiento de los factores culturales endógenos (individuales –selección adversa? y/ o de grupo –medicalización social) </li></ul><ul><li>Evolución de la frontera tecnológica diagnóstica y terapéutica </li></ul><ul><li>Elasticidad renta de las prestaciones sanitarias </li></ul><ul><li>Priorización de prestaciones según coste efectividad </li></ul><ul><li>Papel complementario/ substitutivo de las prestaciones privadas </li></ul><ul><li>Tratamientos paliativos en la proximidad de la muerte </li></ul>
    30. 30. Tendencias: Constataciones principales
    31. 31. Constataciones principales
    32. 32. Niveles: Estimaciones de gasto IEF (2011) A. Blanco y R Urbanos.
    33. 33. Estimaciones de gasto (IEF (2011) A. Blanco y R Urbanos) considerando el año de defunción
    34. 34. Estimaciones de gasto futuro IEF (2011) bajo distintas hipótesis
    35. 35. Escenarios autonómicos: INE (a partir del Censo del 2001)
    36. 38. Estudi CRES-UPF (J Puig et al.) para Pfizer (2009)
    37. 39. Los retos <ul><li>No en la proyección del gasto sanitario, sino del social en general. </li></ul><ul><li>No en su estática relativa, sino en los equilibrios generacionales </li></ul><ul><li>No en la exogeneidad irremediable de las respuestas sino en su diminio y control </li></ul><ul><li>No en la sostenibilidad financiera del sistema sanitario, sino la solvencia en sus alternativas de ajuste ante necesidades cambiantes </li></ul>
    38. 40. La necesidad ineludible de priorizar en un nuevo contexto: Atención a la deriva de los ingresos públicos hacia la fiscalidad dual: mayor peso de la imposición indirecta, mejor trato fiscal a las rentas del capital que del trabajo, dados los beneficios del arbitraje fiscal… la regresividad tendencial que esto supone por el lado de los ingresos lo tiene más que compensar la política pública por el lado del gasto: por esto la importancia del foco selectivo más redistributivo hacia los grupos prioritarios más frágiles con la crisis.
    39. 41. LAS PREDICCIONES DEMOGRÁFICAS Y SU IMPACTO CONJUNTO EN EL GASTO SOCIAL <ul><li>El Center for Strategic International Studies (2004) ha valorado el impacto del envejecimiento sobre el gasto social como porcentaje de los beneficios públicos recibidos por los mayores de 65 años. En España se prevé que varíe del 12% del PIB en el año 2000 al 33% para el año 2040 . </li></ul><ul><li>(En comparación la previsión para Italia, con un cambio del 17% al 26%, para el Reino Unido del 12% al 18%, para Francia del 16% al 29%, para Alemania del 15% al 25%). </li></ul>
    40. 42. CASI DIEZ PUNTOS ADICIONALES DEL PIB ENTRE 2004 Y 2050 según el Informe de la Unión Europea, a través de su Comité de Política Económica y la Dirección General de Asuntos Económicos y Financieros de la Comisión Europea, titulado ‘The impact of ageing on public expenditure for the EU25 Member Status on Pensions, health care, long-term care, education and unemployment transfers (2004-2050).
    41. 43. Crecimiento relativo de la población mayor en España:1998-2026, concentrado en las cohortes etarias más ancianas Fuente: Elaboración propia.
    42. 44. <ul><li>Importancia de las previsiones del impacto del envejecimiento en el gasto social, ya sea en cuanto al incremento previsible en el ratio gasto público/ PIB que deba soportar la economía con incrementos de la presión fiscal, ya sea, a igual ratio, por el efecto substitución que puede ejercer sobre el resto del gasto destinadas a otras partidas y colectivos </li></ul><ul><li>Ante la distinta dificultad de su reconducción para políticos y gestores </li></ul><ul><ul><li>vista la discrecionalidad mayor en políticas de vivienda, mejora en educación, inversión en formación laboral </li></ul></ul><ul><ul><li>que en las afectadas por el deslizamiento universalista y de devengo de derechos individuales, asociado normalmente a las políticas de sanidad, cobertura de dependencia y pensiones. </li></ul></ul>
    43. 45. Los datos: la demografía. El impacto del envejecimiento www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf <ul><li>España en el 2040 doblará el peso de los mayores de 60 años dentro de la población total </li></ul><ul><li>Sin cambios en las políticas, los deslizamientos de las actuales implicarán que el peso del gasto público del que es beneficiario aquel colectivo pase del 12.6 al 33.1% del PIB. </li></ul><ul><li>A igual gasto público total, ello desplazaría las políticas públicas (actuales o pendientes) destinadas a otros colectivos, desde el 68% actual a sólo un 28%. </li></ul>
    44. 46. <ul><li>Para que se incrementase el gasto público total de manera que se evitase el efecto substitución, la presión fiscal debería pasar del 38.2% actual al 57.2% en el año 2040. </li></ul><ul><li>Si la financiación se realizase vía déficit y deuda, ya el año 2029 entraríamos en el llamado supuesto efecto ‘bola de nieve’ (150% del PIB). </li></ul><ul><li>Otros aspectos: nuestros mayores tendrían sus rentas netas, dependiendo en el 68% del gasto social. Netas de impuestos, las retribuciones de las clases pasivas incluso superarían las de los activos ocupados (dado el peso de impuestos y cotizaciones sobre éstos) </li></ul>
    45. 47. <ul><li>Al ritmo actual, el complemento de las pensiones privadas alcanzaría tan sólo un efecto compensatorio de dos puntos de PIB (una tercera parte, p.e. del del Reino Unido o Canadá). </li></ul><ul><li>El ‘colchón’ de la cohabitación de nuestros mayores con sus hijos adultos continuaría siendo fundamental: (el 40% vs el 6% de algunos países nórdicos), pero este diferencial está disminuyendo. </li></ul>
    46. 48. Contra el efecto substitución <ul><li>Aparición de nuevos grupos frágiles: Jóvenes que rotan continuamente en un mercado de trabajo dual (desarraigo, falta de inversión en capital humano, emancipación compleja), parados de larga duración (obsolescencia del capital humano, mala salud, estilo de vida i depresión) y niños (erosión del capital humano y alimentación saludable y obesidad). </li></ul><ul><li>Dicotomización social respecto de pensionistas, funcionarios y trabajadores en mercados protegidos. La polarización más que la desigualdad en la raíz del diagnóstico para el mantenimiento de la cohesión social… </li></ul>
    47. 49. En gasto sanitario: La función objetivo de un sistema de salud <ul><li>Max esperanza de vida libre de incapacidad como aproximación al bienestar colectivo? </li></ul><ul><li>Con restricciones de no discriminación, ni por eficiencia (obtener el máximo de los recursos disponibles: AVACs), ni equidad (consecuciones -ancianos vs. expectativas -jóvenes)? </li></ul><ul><li>Valorando satisfacción y utilidades más allá de la efectividad en resultados objetivables? </li></ul><ul><li>Atención a las comparativas resultantes en el gasto de manera consecuente con lo anterior. </li></ul><ul><li>… Las opciones de los distintos sistemas.. </li></ul>
    48. 50. Las dimensiones de los sistemas sanitarios elegibilidad Alcance de servicios cubiertos Cuidar/curar Cobertura poblacional (universal/restrictivo) Fuentes : Cotizaciones, impuestos generales, imptos selectivos, primas y precios Mecanismos financieros: Imptos. (direct/indirect), Gastos fiscales Contribuciones sociales Ahorro COPAGO Incidencia de la utiliza- ción en costes Intermediario financiero Estatal/regional, Seg.Social Mutualidades, Fondos Privados, HMOs GASTO/PIB BAJO TUTELA PUBLICA Modified from Busse R, et al (Feb 2007) HNP “Analyzing changes in Health Financing Arrangements in High-Income Countries
    49. 51. Por una nueva lógica de la intervención pública <ul><li>La Hipótesis: WAGNER-ENGEL - PRESTON </li></ul><ul><li>Wagner ( aumento del gasto social vinculado al desarrollo ); </li></ul><ul><li>Engel ( variación del patrón público-privado en favor del componente privado en la medida en que el gasto total crece ); </li></ul><ul><li>Preston ( financiación con menos participación relativa del componente público debido a su menor productividad relativa en estados del bienestar con niveles adicionales de gasto ) </li></ul><ul><li>.....La complementariedad público-privada: Fuerte peso de lo público en los estadios iniciales de desarrollo (externalidades, creación de capital público, humano y social) y recomposición relativa con el desarrollo (tecnológico, económico, cultural...) </li></ul>
    50. 52. En general... <ul><li>Separar por esta vía lo que configura la prestación básica de manera diferenciada de la periférica puede erosionar, en una cultura determinada, la percepción de cohesión social, en el intento de forzar el interés de las clases altas respecto del nivel y calidad del servicio) que permite un único pool uniforme en las prestaciones públicas. </li></ul><ul><li>Esto, sin embargo, se tiene que comparar con la dicotomización público/privado, de efectos potencialmente más devastadores para la cohesión pretendida, o el deterioro de los servicios básicos por la insostenibilidad de las finanzas públicas. </li></ul>
    51. 53. Reflexión final <ul><li>Priorización ineludible </li></ul><ul><li>Como más selectivos, más redistributivos </li></ul><ul><li>El selectivismo puede hacer despreocupar algunos grupos de algunas prestaciones públicas </li></ul><ul><li>En una sociedad democrática, que el Sector público no subministre un servicio no implica que quede prohibido. </li></ul><ul><li>...Los beneficios de la priorización selectiva versus sus costes... </li></ul>
    52. 54. <ul><li>Suficiente agenda de trabajo para no aburrirnos…!! Muchas gracias per la atención </li></ul><ul><li>… .Sigue: Apéndice con el detalle de las propuestas y datos complementarios </li></ul>
    53. 55. ADDENDA:
    54. 56. ESTAT DE LA QUESTIÓ: Creixement relatiu de la població més gran 1998-2026.
    55. 57. ESTAT DE LA QUESTIÓ: Creixement relatiu de la població major a 60 anys a Espanya: 2000-2040. Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
    56. 58. ESTAT DE LA QUESTIÓ: TAXA DE DEPENDÈNCIA (sobre 60/ 15-59) Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
    57. 59. Algunes aproximacions als efectes de l’envelliment a la política social Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
    58. 60. Diferents aproximacions als efectes de l’envelliment a la política social Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
    59. 61. Diferents aproximacions als efectes de l’envelliment a la política social Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
    60. 62. Diferents aproximacions als efectes de l’envelliment a la política social Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
    61. 63. Diferents aproximacions als efectes de l’envelliment a la política social Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
    62. 64. Diferents aproximacions als efectes de l’envelliment a la política social Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
    63. 65. Diferents aproximacions als efectes de l’envelliment a la política social Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
    64. 66. Diferents aproximacions als efectes de l’envelliment a la política social Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
    65. 67. Diferents aproximacions als efectes de l’envelliment a la política social Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
    66. 68. Diferents aproximacions als efectes de l’envelliment a la política social Font: www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
    67. 69. Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
    68. 70. Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
    69. 71. Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
    70. 72. Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
    71. 73. Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
    72. 74. Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)

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