Tratamiento de los Trastornos  del Comportamiento Asociados a la EA Dr. David Huertas Profesor Asociado de Psiquiatría (Un...
Alois Alzheimer (1864-1915)
Trastornos del Comportamiento en la EA Magnitud del Problema
<ul><li>En España   se calcula que existen en torno a   1.300.000 pacientes con EA ,  con una   incidencia anual de 150.00...
Trastornos del Comportamiento en la EA Definiciones
<ul><li>Se tipifica como   agresión   todo comportamiento externalizado con la intención manifiesta de causar daño o destr...
Trastornos del Comportamiento en la EA Consecuencias
<ul><li>El inicio de conductas disruptivas en los pacientes con EA constituye un   problema asistencial de primera magnitu...
<ul><li>Con frecuencia los familiares   solicitan asistencia médica cuando el paciente presenta agresión descontrolada   y...
<ul><li>Finalmente, los pacientes con demencia agitada suelen estar sometidos a un  intenso tratamiento sedante   que dete...
Trastornos del Comportamiento en la EA Tratamiento
Trastornos del Comportamiento en la EA Tratamiento   <ul><li>Estrategias de Manejo Conductual  </li></ul><ul><li>Musicoter...
Trastornos del Comportamiento en la EA Manejo Conductual   <ul><li>Los pacientes con EA tienen   notablemente reducida la ...
<ul><li>La musicoterapia es una técnica eficaz para  calmar  a los pacientes demenciados durante las ABVDs   Remington (20...
<ul><li>Se ha constatado el efecto beneficioso del  masaje corporal   relajante  sobre las conductas disruptivas de enferm...
Trastornos del Comportamiento en la EA Tratamiento Farmacológico Antiagresivo
<ul><li>Galantamina  8-24 mg/d  (IAChE reversible, con propiedades agonistas sobre los receptores nicotínicos y efecto neu...
<ul><li>Memantina  10-20 mg/d  (antagonista específico no competitivo del receptor  N-metil-D-aspartato  [NMDA]). Carece d...
<ul><li>Se desaconseja  el uso mantenido de   antipsicóticos convencionales (APG) </li></ul><ul><ul><li>Eficacia baja e in...
<ul><li>Ziprasidona  20-160 mg/d ->   Probable efecto antiagresivo específico,  no sedante   Volavka, Citrome y Huertas (2...
<ul><li>Los estudios con agonistas serotoninérgicos selectivos: </li></ul><ul><ul><li>Sertralina  50-150 mg/d   Finkel et ...
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<ul><li>Trazodona  50-300 mg/d  (Inhibidor de la recaptación de 5-HT y antagonista  5-HT2A/5-HT2C) </li></ul><ul><ul><li>H...
<ul><li>Se han comunicado buenos resultados preliminares en casos aislados de pacientes con demencia agitada tratados con ...
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<ul><li>Se ha comprobado la eficacia de la   ciproterona  en la   hipersexualidad agresiva asociada a la demencia ,   tant...
<ul><li>Ensayo clínico controlado (1993-1998) sobre 27 pacientes con hostilidad 2ª a EA  Ciproterona  (100 mg/d) resultó s...
Tratamiento de los Trastornos  del Comportamiento Asociados a la EA Conclusiones
Trastornos del Comportamiento en la EA Conclusiones   <ul><li>Gran magnitud </li></ul><ul><li>Graves consecuencias   cuida...
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Tratamiento de los trastornos del comportamiento asociados a la enfermedad de Alzheimer

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David Huertas.
Profesor Asociado de Psiquiatría (Universidad de Alcalá)
Fellow en Psicogeriatría (Mount Sinai Medical Center, Nueva York)
Hospital Universitario de Guadalajara

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  1. 1. Tratamiento de los Trastornos del Comportamiento Asociados a la EA Dr. David Huertas Profesor Asociado de Psiquiatría (Universidad de Alcalá) Fellow en Psicogeriatría (Mount Sinai Medical Center, Nueva York) Hospital Universitario de Guadalajara
  2. 2. Alois Alzheimer (1864-1915)
  3. 3. Trastornos del Comportamiento en la EA Magnitud del Problema
  4. 4. <ul><li>En España se calcula que existen en torno a 1.300.000 pacientes con EA , con una incidencia anual de 150.000 casos nuevos Martínez-Lage (2006) </li></ul><ul><li>Los estudios indican que la EA produce alteraciones comportamentales con gran frecuencia [ 50-80% de los casos ] Cummings y Back (1998); Jost y Grossberg (1996) especialmente en las fases moderadamente avanzadas Pinto et al (2000) </li></ul><ul><li>Rabins et al (1982): The impact of dementia on the family (55 pacientes EA , 52 ambulatorios) Tasas medias: Reacciones catastróficas (87%), hostilidad verbal (71%), violencia física (47%) </li></ul><ul><li>La mayoría de los pacientes con EA muestran agresión patológica o agitación al avanzar su patología Huertas, Lopez-Ibor Aliño y Crespo (2005) </li></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA Magnitud del Problema
  5. 5. Trastornos del Comportamiento en la EA Definiciones
  6. 6. <ul><li>Se tipifica como agresión todo comportamiento externalizado con la intención manifiesta de causar daño o destrucción. Existen 3 subtipos principales: verbal, física contra otras personas y física contra los objetos </li></ul><ul><li>El término de agitación indica una actividad verbal o motora excesiva. También incluye los cuadros extremos de temor o ansiedad [ reacciones catastróficas ] irritabilidad, tendencia hacia la agresión, desinhibición sexual, actos disociales, negativismo, dificultad para el control de los impulsos y disminución del sueño Volavka, Citrome y Huertas (2006) </li></ul><ul><li>La definición de hostilidad p uede incluir agitación, agresión manifiesta, disforia, recelo y falta de colaboración </li></ul><ul><li>L a forma más frecuente de hostilidad en la EA es la resistencia </li></ul><ul><li>violenta a cooperar en las ABVDs [ aseo, vestido, deambulación, comida] Bridges-Parlet et al (1994) </li></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA Definiciones
  7. 7. Trastornos del Comportamiento en la EA Consecuencias
  8. 8. <ul><li>El inicio de conductas disruptivas en los pacientes con EA constituye un problema asistencial de primera magnitud </li></ul><ul><ul><li>Disminuye la calidad de vida del paciente y la de los familiares que actúan como cuidadores Connell et al (2001) </li></ul></ul><ul><ul><li>Provoca estrés y síndrome del trabajador quemado en el personal sanitario Sourial et al (2001) </li></ul></ul><ul><ul><li>Genera patrones de puerta giratoria (multi-ingreso) que aumentan el gasto sanitario Kyomen et al (1999) </li></ul></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA Consecuencias
  9. 9. <ul><li>Con frecuencia los familiares solicitan asistencia médica cuando el paciente presenta agresión descontrolada y no por la pérdida de memoria Huertas, López-Ibor Aliño y Crespo (2005); Silver y Yudofsky (1987) </li></ul><ul><li>La aparición de hostilidad en la EA provoca: </li></ul><ul><ul><li>Pérdida de la sensación de competencia para actuar como cuidadores Vernooij-Dassen et al (1997) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor riesgo de trastornos depresivos y problemas de salud física Mahoney et al (2005); Cohen (1989) </li></ul></ul><ul><ul><li>Merma de productividad laboral en el cuidador principal Sapienza (1995) </li></ul></ul><ul><li>Los trastornos del comportamiento en la EA se muestran como la alteración psiquiátrica más desestabilizante para los familiares y cuidadores Nagaratnam et al (1998) </li></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA Impacto en la familia
  10. 10. <ul><li>Finalmente, los pacientes con demencia agitada suelen estar sometidos a un intenso tratamiento sedante que deteriora su estado cognitivo e incluso agrava sus problemas de comportamiento Goldberg y Goldberg (1996); Patel y Hope (1993) </li></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA Consecuencias
  11. 11. Trastornos del Comportamiento en la EA Tratamiento
  12. 12. Trastornos del Comportamiento en la EA Tratamiento <ul><li>Estrategias de Manejo Conductual </li></ul><ul><li>Musicoterapia </li></ul><ul><li>Masoterapia </li></ul><ul><li>Tratamiento Psicofarmacológico Antiagresivo </li></ul><ul><li>Tratamiento Hormonal </li></ul>
  13. 13. Trastornos del Comportamiento en la EA Manejo Conductual <ul><li>Los pacientes con EA tienen notablemente reducida la resiliencia con respuestas de agitación o agresión ante situaciones de cambio/demanda de bajo nivel -> Las técnicas de relajación producen una mejoría comportamental significativa (Modelo establecido por Hall y Buckwalter en 1987) </li></ul><ul><li>Las estrategias de rehabilitación cognitiva (reorientación sistemática, rutina de ABVDs, lectura de noticias diarias, uso de agendas o diarios) previenen los trastornos del comportamiento Cotelli et al (2006); Bernhardt et al (2005) </li></ul><ul><li>Se han identificado actividades con efecto placentero y relajante para el paciente demenciado -> Interacción con animales de compañía, actividades lúdicas grupales, cocinar, pasear y jugar con objetos que produzcan estimulación sensorial Teri y Logsdon (1991) </li></ul>
  14. 14. <ul><li>La musicoterapia es una técnica eficaz para calmar a los pacientes demenciados durante las ABVDs Remington (2002) </li></ul><ul><li>Se ha demostrado que la música relajante reduce la agitación durante las comidas Goddaer y Abraham (1994) y las actividades de aseo Dawson y Schacter (1999) </li></ul><ul><li>Se recomienda individualizar la música según las preferencias previas de cada paciente Sung y Chang (2005), o utilizar música clásica (W.A. Mozart en especial) Johnson et al (1998) </li></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA Musicoterapia
  15. 15. <ul><li>Se ha constatado el efecto beneficioso del masaje corporal relajante sobre las conductas disruptivas de enfermos con demencia (sesiones de 10-30 min, 1-2 veces/día) Remington (2002); Sansone y Schmitt (2000) </li></ul><ul><li>Una técnica oriental denominada Therapeutic Touch (TT ) reduce significativamente las vocalizaciones hostiles, la hiperactividad, el vagabundeo y los niveles urinarios y salivares de cortisol (sesiones 7-10 min, 2 veces/día) Wang y Herrmann (2006); Woods et al (2005) </li></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA Masoterapia
  16. 16. Trastornos del Comportamiento en la EA Tratamiento Farmacológico Antiagresivo
  17. 17. <ul><li>Galantamina 8-24 mg/d (IAChE reversible, con propiedades agonistas sobre los receptores nicotínicos y efecto neuroprotector) -> Buenos resultados en la prevención y control de los trastornos del comportamiento asociados a la EA leve-moderada Herrmann et al (2005); Cummings et al (2004) </li></ul><ul><li>Donepezilo 5-10 mg/d (IAChE reversible ) -> Eficacia moderada en el control del comportamiento motor aberrante y la agitación en la EA Cummings et al (2006); Holmes et al (2004) </li></ul><ul><li>Rivastigmina 3-6 mg/d (IAchE + IBChE seudo-reversible) -> Previene la aparición de síntomas psicóticos en la EA leve-moderada Finkel (2004); Rosler et al (1998) </li></ul><ul><ul><li>Riesgos: intolerancia digestiva (vómitos, diarrea, dispepsia), anorexia con ↓ peso, efecto vagotónico (bradicardia), insomnio </li></ul></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA IAChE (Colinomiméticos)
  18. 18. <ul><li>Memantina 10-20 mg/d (antagonista específico no competitivo del receptor N-metil-D-aspartato [NMDA]). Carece de efectos directos sobre la neurotransmisión colinérgica. Actúa específicamente bloqueando la activación sostenida de los receptores NMDA por concentraciones patológicamente elevadas de glutamato Parsons et al (1993) </li></ul><ul><ul><li>Estudios recientes sugieren un buen perfil de acción en el control de los trastornos del comportamiento (agitación, negativismo, agresión) en la EA, tanto en monoterapia Olin y Cummings (2006); Gauthier et al (2005) como en la forma de tratamiento combinado con donepezilo Cummings et al (2006); Tariot et al (2004) </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgos: intolerancia digestiva (diarrea), insomnio, vértigo, posible inducción de psicosis (alucinaciones) </li></ul></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA Neuroprotectores
  19. 19. <ul><li>Se desaconseja el uso mantenido de antipsicóticos convencionales (APG) </li></ul><ul><ul><li>Eficacia baja e inespecífica Schneider et al (1990) </li></ul></ul><ul><ul><li>Posible ↑ paradójico de hostilidad por acatisia y > deterioro cognitivo Goldberg y Goldberg (1996); Ratey y Gordon (1993) </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgos: SEP, sedación, caídas, CV </li></ul></ul><ul><li>Risperidona 0.5-3 mg/d -> Ha demostrado eficacia en el control de los BPSDs De Deyn et al (2005); Brodaty et al (2003) </li></ul><ul><ul><li>Riesgo SEP incluso a dosis bajas Lavretsky y Sultzer (1998) </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo CV Bullock (2005); Wooltorton (2002) aunque moderado y similar a otros ASG/APG Wang et al (2005); Schneider et al (2005) </li></ul></ul><ul><ul><li>Unico ASG aprobado en España para esta indicación </li></ul></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA ASG (Antipsicóticos Segunda Generación)
  20. 20. <ul><li>Ziprasidona 20-160 mg/d -> Probable efecto antiagresivo específico, no sedante Volavka, Citrome y Huertas (2006); Citrome et al (2006) </li></ul><ul><ul><li>Series de casos de pacientes con EA + BPSD, tratados con ziprasidona (dosis media 100 mg/d) comunican marcada mejoría comportamental sin problemas significativos de tolerancia Cole et al (2005); Berkowitz (2003) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ziprasidona IM eficaz y segura en el control de la demencia agitada Greco et al (2005) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riesgos: Activación conductual a dosis bajas, insomnio, cefalea, intolerancia digestiva (vómitos, diarrea), bradifrenia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>En España aún no se ha autorizado su uso para esta indicación </li></ul></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA Antipsicóticos Segunda Generación
  21. 21. <ul><li>Los estudios con agonistas serotoninérgicos selectivos: </li></ul><ul><ul><li>Sertralina 50-150 mg/d Finkel et al (2004); Lanctot et al (2002) </li></ul></ul><ul><ul><li>Citalopram 20-30 mg/d Kim et al (2000); Pollock et al (1997) </li></ul></ul><ul><li>han probado resultados satisfactorios en el control de las vocalizaciones agresivas y la irritabilidad de pacientes con EA, especialmente cuando la demencia se complica con semiología depresiva </li></ul><ul><ul><li>Riesgos: Intolerancia digestiva (vómitos, diarrea, dispepsia), insomnio, sudoración, temblor, activación conductual </li></ul></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA ISRSs (Inhibidores Selectivos Recaptación Serotonina)
  22. 22. <ul><li>Buspirona 10-30 mg/d (agonista parcial/antagonista [desensibiliza] selectivo auto-receptores 5-HT1A) -> M odula la liberación y síntesis de 5-HT en las neuronas del rafe y del hipocampo </li></ul><ul><ul><li>Resultados positivos en el control de la agitación y el comportamiento motor aberrante en la EA, con buen efecto ansiolítico a medio plazo y excelente tolerancia Cooper (2003); Holzer et al (1995) </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgos: Mareo al inicio del tratamiento, cefalea, náuseas, parasomnias </li></ul></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA Buspirona
  23. 23. <ul><li>Trazodona 50-300 mg/d (Inhibidor de la recaptación de 5-HT y antagonista 5-HT2A/5-HT2C) </li></ul><ul><ul><li>Ha demostrado eficacia en la reducción de las conductas repetitivas, la agresión verbal y el oposicionismo en pacientes con EA Kitamura et al (2006); Sultzer et al (1997) </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgos: Somnolencia, ortostatismo, cefalea, vértigo, xerostomía </li></ul></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA Trazodona
  24. 24. <ul><li>Se han comunicado buenos resultados preliminares en casos aislados de pacientes con demencia agitada tratados con Topiramato 100-200 mg/d (agonista GABA A y antagonista AMPA-kainato) Fhager et al (2003), y Lamotrigina 100-300 mg/d (inhibidor de la liberación presináptica de glutamato) Devarajan y Dursun (2000) </li></ul><ul><li>Lamotrigina 300 mg/d muestra efecto neuroprotector, mejorando el reconocimiento de palabras, la capacidad para nombrar objetos y personas, y estabilizador del ánimo en pacientes con EA Tekin et al (1998) </li></ul><ul><ul><li>Riesgos Lamotrigina: Erupciones cutáneas, cefalea, somnolencia, mareos, náuseas, visión borrosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgos Topiramato: Parestesias, anorexia con ↓ peso, somnolencia, mareos, incoordinación motora, ataxia </li></ul></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA Estabilizadores del Humor
  25. 25. <ul><li>Orengo et al (2002;1997) han observado que la aparición de violencia física en pacientes con demencia se correlacionaba de forma muy positiva con el aumento de testosterona libre en plasma y de forma negativa con los niveles circulantes de estrógenos </li></ul><ul><li>El grupo de Kyomen et al (2002; 1997; 1991) ha comunicado una reducción significativa de la agresión física en pacientes demenciados sometidos a tratamiento con estrógenos </li></ul><ul><ul><li>Riesgos: Feminización en varones (ginecomastia), hepatotoxicidad, carcinoma de endometrio/mamario, CV (procesos tromboembólicos) </li></ul></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA Tratamiento Hormonal
  26. 26. <ul><li>Se ha comprobado la eficacia de la ciproterona en la hipersexualidad agresiva asociada a la demencia , tanto en hombres Lothstein et al (1997); Davies (1974) como en mujeres Lothstein et al (1997); Nadal y Agullander (1993) </li></ul><ul><li>Varios autores proponen el uso de antiandrógenos para controlar los trastornos del comportamiento en la EA Orengo et al (2002; 1997); Amadeo (1996) </li></ul>Trastornos del Comportamiento en la EA Tratamiento Hormonal
  27. 27. <ul><li>Ensayo clínico controlado (1993-1998) sobre 27 pacientes con hostilidad 2ª a EA Ciproterona (100 mg/d) resultó significativamente más eficaz y segura que Haloperidol (2 mg/d) como tratamiento antiagresivo en la EA </li></ul><ul><li>Resultados confirmados por Caparros-Lefebvre y Dewailly (2005) sobre 19 casos (estudio piloto abierto con 50-100 mg/d ciproterona). Mejoría significativa en el comportamiento agresivo e impulsivo asociado a la EA y la demencia vascular. Al suspender el tratamiento reapareció la hostilidad </li></ul>Antiaggressive Effect of Cyproterone in Alzheimer´s Disease Huertas D, López-Ibor Aliño JJ, Molina JD, Chamorro L, Balanza J, Jimenez MP, Hornillos M J Clin Psychiatry 2006 (en prensa) <ul><li>El análisis de eficacia en la población por Intención-de-Tratar (N = 27) reveló que 69% de los </li></ul><ul><li>pacientes tratados con Acp mostraron una eliminación completa de la agresión (SOAS = 0), </li></ul><ul><li>frente al 14% en el grupo de Hal (p = .012) </li></ul><ul><li>71.4% de los tratados con Hal presentaron reacciones adversas (vs 30.7% con Acp) (p = .035) </li></ul><ul><li>Riesgos: Ginecomastia, hepatotoxicidad, adinamia, resistencia insulínica, CV </li></ul>
  28. 28. Tratamiento de los Trastornos del Comportamiento Asociados a la EA Conclusiones
  29. 29. Trastornos del Comportamiento en la EA Conclusiones <ul><li>Gran magnitud </li></ul><ul><li>Graves consecuencias cuidadores y personal sanitario </li></ul><ul><li>Medidas primera intención </li></ul><ul><ul><li>No farmacológicas (manejo conductual, musico/masoterapia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Colinomiméticos (galantamina, donepezilo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuroprotectores (memantina) </li></ul></ul><ul><li>Segundo escalón -> tratamiento farmacológico antiagresivo </li></ul><ul><ul><li>Trazodona, buspirona, topiramato, lamotrigina </li></ul></ul><ul><li>Si semiología paranoide -> ziprasidona, risperidona </li></ul><ul><li>Si semiología depresiva -> citalopram, sertralina </li></ul><ul><li>Casos severos de hostilidad y/o hipersexualidad agresiva -> ciproterona </li></ul>
  30. 30. “ Cada día sabemos más, pero entendemos menos” Albert Einstein

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