HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA<br />Anny Altamirano Prada<br />UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFacultad de MedicinaEsc...
MEDICINA DE EMERGENCIAS<br />
ECTOSCOPIA<br />Paciente varón de aproxidamente 80 años de edad.<br />Aparente estado de gravedad.<br />De cubito dorsal c...
FILIACION<br />Fecha:   <br />19/08/2011.<br />Nombre y Apellidos: <br />C. V. J. C.<br />Edad:<br />83 años.<br />Sexo:<b...
ENFERMEDAD ACTUAL<br />Tiempo de Enfermedad: <br />10 horas.<br />Forma de Inicio: <br />Brusca<br />Curso: <br />Progresi...
RELATO<br />Familiar refiere que aproximadamente hace 10 horas presenta vómitos borraceos , volumen 500cc (3v/día), niega ...
ANTECEDENTES PATOLOGICOS<br />HTA (+)  Hace dos años.<br />Síndrome convulsivo (+)  hace 8 años.<br />ACV isquémico (+) ...
MEDICAMENTOS <br />Losartan 1 tab c/12 horas.<br />Valproato 1 tab /8 horas.<br />Aspirina 1 tab (M).<br />Clonazepam 2mg ...
EXAMEN FISICO<br />PA : 90/60 mmHg.<br />FC : 120 por minuto.<br />FR : 18 por minuto.<br />Paciente en MEG, ventilación a...
EXAMEN FISICO<br />Tórax y pulmones:<br />MV pasa bien en ACP.  Amplexación disminuida. Secreción abundante .  Crepitantes...
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA<br />Hemorragia digestiva aguda.<br />D/C Ulcera gástrica.<br />D/C Neumonía aspirativa.<br />
Exámenes a solicitar<br />Hemograma.<br />Perfil de coagulación.<br />Electrolitos séricos.<br />Perfil hepático.<br />Glu...
MANEJO EMERGENCIA<br />NPO<br />Cloruro de Na 9% 1000cc , 200cc STAT<br />Omeprazol 40 mg  1 amp. STAT, luego 1 amp.  c/12...
RESULTADOS DE LOS ANALISIS<br />EXAMENES AUXILIARES EMERGENCIA<br />
Sodio    19/08/2011<br />
Examen Completo de Orina   19/08/2011<br />Color: Amarillo<br />Aspecto: Turbio<br />Leucocitos: 3-4 /C<br />Hematíes:  2-...
Hemograma 19/08/2011<br />Leucocitos:  21.13 mil/mm3 <br />Abastonados: 14%<br />Na : 119.5  mmol/L<br />Segmentados: 76 %...
Tiempo de Protrombina  19/08/2011<br />Glucosa:  85mg/dL<br />Tiempo de Protrombina: 10.00 seg.<br />Urea:  67 mg/dL<br />...
Interconsulta – Gastroenterología   19/08/2011<br />Dx. <br />Transtorno del sensorio.<br />HDA.<br />D/C Neumopatia.<br /...
AGA  20/08/2011<br />pH:  7.43<br />Na: 122 mmol/L<br />pCO2:  30.7mmHg  <br />K: 4.27 mmol/L<br />pO2:  85.2 mmHg<br />Cl...
Rx. Tórax    		20/08/2011<br />
Hemograma   20/08/2011<br />Hb:  12.50 g/dl<br />Leucocitos:  12.97 mil/mm3 <br />Plaquetas: 70 mil/mm3<br />Abastonados: ...
Bioquímica   21/08/2011<br />Na : 126 mmol/L   <br />K:  4.0 mmol/L<br />Cl: 95 mmol/L<br />
ENDOSCOPIA    22/08/2011<br />Conclusión:<br />HDA no activa.<br />Ulcera duodenal – Forrest III.<br />Ulcera gástrica – F...
Rx. Tórax           23/08/2011  <br />
MONITOREO DE EMERGENCIA<br />19/08/2011<br />20/08/2011<br />21/08/2011<br />22/08/2011<br />P.A .: 120/70.<br />F. C.:  8...
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO<br />NPO<br />Posición 45° de cubito dorsal.<br />O2  por venturi  50%.<br />Dextrosa 5% 1000...
Hemorragia Digestiva Alta<br />
HDA<br />Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre el esófago y el duodeno ( EES y Angulo de treitz) o aque...
Etiología<br />HDA NO VARICIAL<br />Ulcera péptica ( Duodenal, gástrica ) 30-50 %<br />Mallory – Weiss 10-20 %<br />Gastro...
Forma de Presentación<br />ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdidas crónicas, no evidenciado por el paciente o por consu...
Formas de Presentación<br />VOMITO EN BORRA DE CAFÉ: Asociado con digestión de la sangre por el acido clorhídrico del esto...
Pérdidas Sanguineas<br />
Manejo de la Hemorragia Digestiva Alta<br />
TERAPEUTICA - REANIMACIÓN<br />Iniciar la reposición rápida de volumen con solución fisiológica y/o ringer lactato hasta l...
FARMACOLOGICO<br />El uso de inhibidores de la bomba de protones con el objetivo de aumentar el ph gástrico ha demostrado ...
METODOS ENDOSCÓPICOS DE DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO<br /><ul><li> La clasificación de FORREST es de gran utilidad para determ...
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Hemorragia digestiva alta

  1. 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA<br />Anny Altamirano Prada<br />UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFacultad de MedicinaEscuela Académico Profesional de Medicina HumanaMEDICINA INTERNA<br />Patología de Emergencias<br />Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen<br />Docentes: Dr. Manuel Solís Ustria.<br />Dra. Ana Alvarado.<br />PROMOCIÓN INGRESANTE 2008<br />SAN FERNANDO<br />2011<br />
  2. 2.
  3. 3. MEDICINA DE EMERGENCIAS<br />
  4. 4. ECTOSCOPIA<br />Paciente varón de aproxidamente 80 años de edad.<br />Aparente estado de gravedad.<br />De cubito dorsal con fascie dolorosa.<br />
  5. 5. FILIACION<br />Fecha: <br />19/08/2011.<br />Nombre y Apellidos: <br />C. V. J. C.<br />Edad:<br />83 años.<br />Sexo:<br />Masculino.<br />Estado civil:<br />Casado<br />L. Nacimiento/Procedencia:<br />Lima.<br />Ocupación:<br />Cesante magisterio.<br />Raza:<br />Mestizo.<br />Religión:<br />Católica.<br />
  6. 6. ENFERMEDAD ACTUAL<br />Tiempo de Enfermedad: <br />10 horas.<br />Forma de Inicio: <br />Brusca<br />Curso: <br />Progresivo<br />Síntomas y signos principales: <br />Hematemesis.<br />Transtorno del sensorio.<br />Hipotensión arterial.<br />
  7. 7. RELATO<br />Familiar refiere que aproximadamente hace 10 horas presenta vómitos borraceos , volumen 500cc (3v/día), niega melenas.<br />Se agrega transtornos del sensorio, frialdad distal notoria, mareos, dificultad respiratoria.<br />
  8. 8. ANTECEDENTES PATOLOGICOS<br />HTA (+)  Hace dos años.<br />Síndrome convulsivo (+)  hace 8 años.<br />ACV isquémico (+)  hace 2 años.<br />DM (-).<br />Hepatitis B (-).<br />RAM (-).<br />
  9. 9. MEDICAMENTOS <br />Losartan 1 tab c/12 horas.<br />Valproato 1 tab /8 horas.<br />Aspirina 1 tab (M).<br />Clonazepam 2mg ½ tab (T) y 1 tab (N)<br />Risperidona ½ tab /noche.<br />
  10. 10. EXAMEN FISICO<br />PA : 90/60 mmHg.<br />FC : 120 por minuto.<br />FR : 18 por minuto.<br />Paciente en MEG, ventilación asistida , c/SNG con secreciones porraceas y verdosas. Responde al interrogatorio. Desorientado. Tendencia a la somnolencia.<br />
  11. 11. EXAMEN FISICO<br />Tórax y pulmones:<br />MV pasa bien en ACP. Amplexación disminuida. Secreción abundante . Crepitantes en ACP.<br />Cardiovascular:<br />Ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad. No soplos.<br />Abdomen:<br />RHA disminuidos, Globuloso, blando, depresible, no doloroso<br />SNC:<br />Somnoliento, no lúcido ni orientado.<br />
  12. 12. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA<br />Hemorragia digestiva aguda.<br />D/C Ulcera gástrica.<br />D/C Neumonía aspirativa.<br />
  13. 13. Exámenes a solicitar<br />Hemograma.<br />Perfil de coagulación.<br />Electrolitos séricos.<br />Perfil hepático.<br />Glucosa, urea, creatinina.<br />Radiografía de tórax.<br />
  14. 14. MANEJO EMERGENCIA<br />NPO<br />Cloruro de Na 9% 1000cc , 200cc STAT<br />Omeprazol 40 mg 1 amp. STAT, luego 1 amp. c/12h E.V.<br />I/C gastroenterología.<br />Reevaluación con resultados.<br />Ceftriaxona 2mg/24h E.V.<br />Clindamicina 600mg/8h E.V.<br />
  15. 15. RESULTADOS DE LOS ANALISIS<br />EXAMENES AUXILIARES EMERGENCIA<br />
  16. 16. Sodio 19/08/2011<br />
  17. 17. Examen Completo de Orina 19/08/2011<br />Color: Amarillo<br />Aspecto: Turbio<br />Leucocitos: 3-4 /C<br />Hematíes: 2-3 /C<br />
  18. 18. Hemograma 19/08/2011<br />Leucocitos: 21.13 mil/mm3 <br />Abastonados: 14%<br />Na : 119.5 mmol/L<br />Segmentados: 76 %<br />Hemoglobina: 10.90 g/dL<br />K : 5.63 mmol/L<br />Linfocitos: 6 %<br />Hemoglobina: 10.90 g/dL<br />Cl: 89. 3 mmol/L <br />Eosinofilos: 0 %<br />Plaquetas: 66.00 mil/mm3 <br />Monocitos: 4 %<br />
  19. 19. Tiempo de Protrombina 19/08/2011<br />Glucosa: 85mg/dL<br />Tiempo de Protrombina: 10.00 seg.<br />Urea: 67 mg/dL<br />Proteínas totales: 5.8 mg/dL<br />I.N.R: 0,96<br />Albúmina : 3.2 g/dL<br />
  20. 20. Interconsulta – Gastroenterología 19/08/2011<br />Dx. <br />Transtorno del sensorio.<br />HDA.<br />D/C Neumopatia.<br />Recomendaciones:<br />Control: Hb, Hcto, Rx. Tórax.<br />Tto. Omeprazol 40 mg/12 horas E.V.<br />Reevaluación con resultados para posible endoscopia.<br />
  21. 21. AGA 20/08/2011<br />pH: 7.43<br />Na: 122 mmol/L<br />pCO2: 30.7mmHg <br />K: 4.27 mmol/L<br />pO2: 85.2 mmHg<br />Cl : 92.5 mmol/L<br />SO2%: 96.5<br />Ca: 1.18 mmol/L<br />Hb: 13 g/dL<br />Glu : 67.5 mg/dL<br />
  22. 22. Rx. Tórax 20/08/2011<br />
  23. 23. Hemograma 20/08/2011<br />Hb: 12.50 g/dl<br />Leucocitos: 12.97 mil/mm3 <br />Plaquetas: 70 mil/mm3<br />Abastonados: 15% <br />Linfocitos: 3% <br />Monocitos: 2% <br />
  24. 24. Bioquímica 21/08/2011<br />Na : 126 mmol/L <br />K: 4.0 mmol/L<br />Cl: 95 mmol/L<br />
  25. 25. ENDOSCOPIA 22/08/2011<br />Conclusión:<br />HDA no activa.<br />Ulcera duodenal – Forrest III.<br />Ulcera gástrica – ForrestIic.<br />
  26. 26. Rx. Tórax 23/08/2011 <br />
  27. 27. MONITOREO DE EMERGENCIA<br />19/08/2011<br />20/08/2011<br />21/08/2011<br />22/08/2011<br />P.A .: 120/70.<br />F. C.: 82.<br />T°: 36.5<br />F.R. : 20<br />C. Vet : E1<br />FiO2: 21% <br />6am 8am 2pm 8pm<br />P.A .: 110/70 120/80 160/80 150/70<br />F. C.: 82 86 92 88 <br />T°: 36.5 36.8 36.6 38.2 <br />F.R. : 20 22 22 22<br /> 6am 8am 2pm 8pm<br />C. Vet : E1 E1 E3 E3<br />FiO2: 21% 21% 50% 50% <br />2am 8am 2pm 8pm<br />P.A .: 110/80 120/70 160/80 140/70<br />F. C.: 74 75 76 63 <br />T°: 36.6 36.5 37 37.2 <br />F.R. : 20 20 28 28<br /> 2am 8am 2pm 8pm<br />C. Vet : E2 E2E2 E3<br />FiO2: 50% 50% 50% 50%<br />Sat: 92% 95% 94% 93%<br />6am 8am 2pm 8pm<br />P.A .: 120/70 130/70 120/60 110/60<br />F. C.: 65 68 61 61 <br />T°: 37.0 37.2 37.0 37.0 <br />F.R. : 28 26 26 26<br /> 6am 8am 2pm 8pm<br />C. Vet : E3 E3 E3 E3<br />FiO2: 50% 50% 50% 50%<br />Sat: 92% 97% 98% 98% <br />Perfil Hepático.<br />Perfil Coagulación.<br />Hemograma.<br />Examen de Orina<br />Rx. Tórax.<br />IC: Gastroent.<br />GLASGOW<br />Ocular: 04<br />Verbal: 03<br />Motriz: 06<br />Total: 13<br />GLASGOW<br />Ocular: 04 04 04 04 <br />Verbal: 03 03 02 02<br />Motriz: 06 06 05 05<br />Total: 13 13 11 11<br />GLASGOW<br />Ocular: 03 04 04 04 <br />Verbal: 01 01 01 01<br />Motriz: 05 05 05 05<br />Total: 09 10 10 10<br />GLASGOW<br />Ocular: 04 04 04 04 <br />Verbal: 01 01 01 01<br />Motriz: 05 05 05 05<br />Total: 10 10 10 10<br />
  28. 28. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO<br />NPO<br />Posición 45° de cubito dorsal.<br />O2 por venturi 50%.<br />Dextrosa 5% 1000 cc AD y NaCl 20% 02 AMP. <br />Ceftriaxona 2gr EV c/24h.<br />Clindamicina 600mg EV c/8h.<br />Omeprazol 40mg 1AMP EV c/12h.<br />Octreotide 5cc. 5cc/h<br />NaCl 9% 95cc.<br />
  29. 29.
  30. 30. Hemorragia Digestiva Alta<br />
  31. 31. HDA<br />Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre el esófago y el duodeno ( EES y Angulo de treitz) o aquella exteriorizada en ese sector del tubo digestivo pero generada por lesiones en otros órganos como el hígado y las vías biliares o la aorta (Fístula aorto duodenal).<br />
  32. 32. Etiología<br />HDA NO VARICIAL<br />Ulcera péptica ( Duodenal, gástrica ) 30-50 %<br />Mallory – Weiss 10-20 %<br />Gastropatía erosiva 0-15 %<br />Esofagitis 5- 10 %<br />Neoplasias 1-2 %<br />Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 %<br />HDA VARICIAL<br />Ocurre en el 25-30% de los pacientes con cirrosis causa el 80% de las HDA en estos pacientes.<br />30% de mortalidad por episodio.<br />Cesa espontáneamente en el 40%<br />En el 40 % ocurre resangrado dentro de las de las 6 semanas.<br />Alto riesgo si presento sangrados previamente, coagulopatía, insuficiencia hepática, infecciones concomitantes.<br />
  33. 33. Forma de Presentación<br />ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdidas crónicas, no evidenciado por el paciente o por consulta tardía.<br />MELENA: Eliminación de heces negruzcas, de olor fétido. En general indican sangrado digestivo alto mayor a 100 ml. Puede ser la forma de presentación en HDB con transito enlentecido.<br />HEMATEMESIS: Vomito de sangre rojo rutilante. Descarta hematemesis y epistaxis.<br />
  34. 34. Formas de Presentación<br />VOMITO EN BORRA DE CAFÉ: Asociado con digestión de la sangre por el acido clorhídrico del estomago.<br />HEMATOQUECIA: Eliminación de sangre rojo rutilante por el ano asociado a transito acelerado en caso de HDA, descartar HDB ya que es la forma característica de presentación de la misma.<br />
  35. 35. Pérdidas Sanguineas<br />
  36. 36. Manejo de la Hemorragia Digestiva Alta<br />
  37. 37. TERAPEUTICA - REANIMACIÓN<br />Iniciar la reposición rápida de volumen con solución fisiológica y/o ringer lactato hasta lograr la estabilidad hemodinámica y normalización de la PA.<br />Transfusión en aquellos pacientes con Hb menor a 7 mg/dl o Hto menor a 30 % si presenta antecedentes coronarios.<br />
  38. 38. FARMACOLOGICO<br />El uso de inhibidores de la bomba de protones con el objetivo de aumentar el ph gástrico ha demostrado beneficios en relación al uso de anti h2 previniendo la persistencia y recurrencia del sangrado y la necesidad de cirugía.<br />La terapéutica con omeprazolev en bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg /h por lo menos durante 72 horas ha demostrado reducir el resangrado, la necesidad de cirugía de urgencia y la mortalidad<br />
  39. 39. METODOS ENDOSCÓPICOS DE DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO<br /><ul><li> La clasificación de FORREST es de gran utilidad para determinar la actividad hemorrágica y el riesgo de resangrado de las ulceras gastroduodenales.</li></li></ul><li>ESCALA DE GLASGOW<br />
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