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ANTECEDENTES
PROPOSITO
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
ANTECEDENTESANTECEDENTES
Calidad en el Sistema de Salud
Sistema de Gestión de la
Calidad en Salud (RM 519-2006-
SA/DM))
Componente:
Garantía y Mejoramiento de la Calidad
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Paciente, teniendo que cumplir una seri...
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POLÍTICAPOLÍTICA
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Calidad en el Sistema de Salud
Fortalecer los Servicios de Salud
como lugares cada vez mas seguros
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OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERAL
Reducir los eventos adversos en los
usuarios del sistema de salud nacional
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OBJETIVOS ESPECIFICOSOBJETIVOS ESPECIFICOS
Calidad en el Sistema de Salud
1. Generar y fortalecer un mecanismo de
registro y seguimiento local de eventos
adversos en el 100% de los hospitales
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3. Establecer un mecanismo de aprendizaje
colectivo para prevención y manejo de los
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Calidad en el Sistema de Salud
ESTRATEGIASESTRATEGIAS
1. Involucrar al personal de salud en el proceso
de identificación y reporte voluntario,
confidencial y de vigilancia acti...
4. Involucrar al usuario del establecimiento
de salud en prevención de los eventos
adversos.
5. Fomentar la investigación ...
DEFINICION DE EVENTODEFINICION DE EVENTO
Calidad en el Sistema de Salud
EVENTO
Desviación del procedimiento
establecido que puede comprometer o no,
la seguridad, calidad, efectividad,
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Cualquier evento previsible y
evitable que pueda causar el uso
inapropiado de la medicación o
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HISTORIA NATURAL DEL
EVENTO ADVERSO
HISTORIA NATURAL DEL
EVENTO ADVERSO
Calidad en el Sistema de Salud
Inicio del Detección ClínicaInicio del Detección Clínica
EA precoz del EA del EAEA precoz del EA del EA
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Calidad en el Sistema de Salud
MODELO TEORICOMODELO TEORICO
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asistencialesasistenciales
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Calidad en el Sistema de Salud
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para solicitar medicación se daña
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¿Cuales son
los EA
en mi EESS?
¿Cómo
resolverlos?
¿Cómo aprendo
de los demás?
Promoción de las Buenas Practicas
¿Cuales son
los EA
en mi EESS?
1. Llevar  a  cabo  reuniones  de 
sensibilización  al  personal  de 
salud en el tema de s...
¿Cómo
resolverlos?
Análisis de
Causa raíz
Análisis modal de
fallas y efectos
¿Cómo aprendo
de los demás?
Quienes son testigos de un EA
sacan lecciones de esta experiencia.
¿Deben los demás profesiona...
BUENAS PRACTICASBUENAS PRACTICAS
Calidad en el Sistema de Salud
Error de IdentificaciónError de Identificación
Mejore la exactitud en la identificación del
paciente para eliminar procedimientos,
cirugías y medicación errados, así com...
Dosis UnitariaDosis Unitaria
Mejore la seguridad en el uso de
medicamentos mediante la
implementación del sistema de
dispensación en dosis unitarias.
Higiene de ManosHigiene de Manos
Implemente la práctica correcta de higiene
de manos.
Buena PrescripciónBuena Prescripción
Implemente buenas prácticas de
prescripción. utilizando los 5 pasos
correctos. Pacientes, Medicamentos,
Dosis, Hora y Vía ...
Supervisión EfectivaSupervisión Efectiva
Mejore los niveles de supervisión al
personal asistencial con énfasis en el
personal en entrenamiento.
Gestión de riesgos
“Debe estar dirigida al aseguramiento de
altos estándares de atención, creando un
ambiente en el cual l...
La gestión de riesgo implica
• Asumir que van a ocurrir eventos adversos.
• Hacerse cargo por ello.
• Tener la certeza de ...
Gestión de riesgo. Definición
• Conjunto de acciones que aunque no garanticen la
ausencia de eventos adversos, tratan de a...
ERROR
DAÑO
MUERTE
¡ Gracias!
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  1. 1. Plan Nacional por la Seguridad del PacientePlan Nacional por la Seguridad del Paciente 2006 – 20082006 – 2008 (R.M. 676-2006/MINSA)(R.M. 676-2006/MINSA) 24.07.0624.07.06 Dirección General de Salud de las Personas Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Dra. Fresia Cárdenas GarcíaDra. Fresia Cárdenas García HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO Lima - Perú Noviembre, 2006
  2. 2. ANTECEDENTES PROPOSITO OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS
  3. 3. ANTECEDENTESANTECEDENTES Calidad en el Sistema de Salud
  4. 4. Sistema de Gestión de la Calidad en Salud (RM 519-2006- SA/DM)) Componente: Garantía y Mejoramiento de la Calidad Proceso: Seguridad del Paciente
  5. 5. El Ministerio de Salud como integrante de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, teniendo que cumplir una serie de actividades forma el Plan y la viabilizacion de estas actividades a través del Comité Técnico para la Seguridad del Paciente (RM 143- 2006/MINSA).
  6. 6. Documentos Organización Personal AuditoríasGestión de Compras Control del Proceso Gestión de Errores Equipamiento Mejora Continua Infraestructura Bioseguridad Sistema de Gestión de la Calidad
  7. 7. POLÍTICAPOLÍTICA PROCESOPROCESO PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO REGISTROREGISTRO Regulaciones Vigentes Estándares Diseño propio Evidencia Científica DOCUMENTOS (POI)
  8. 8. PROPOSITOPROPOSITO Calidad en el Sistema de Salud
  9. 9. Fortalecer los Servicios de Salud como lugares cada vez mas seguros para la atención de los pacientes. Reduciendo los eventos adversos en los usuarios del Sistema Nacional de Salud.
  10. 10. Calidad en el Sistema de Salud OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERAL
  11. 11. Reducir los eventos adversos en los usuarios del sistema de salud nacional contribuyendo a hacer de los servicios de salud lugares seguros para la atención de los pacientes.
  12. 12. OBJETIVOS ESPECIFICOSOBJETIVOS ESPECIFICOS Calidad en el Sistema de Salud
  13. 13. 1. Generar y fortalecer un mecanismo de registro y seguimiento local de eventos adversos en el 100% de los hospitales de tercer nivel y en el 20% de los hospitales de segundo nivel. 2. Fortalecer competencias técnicas en el análisis de los eventos adversos y propuesta de mejoras correctivas en los hospitales seleccionados.
  14. 14. 3. Establecer un mecanismo de aprendizaje colectivo para prevención y manejo de los eventos adversos en los hospitales seleccionados. 4. Adaptar, difundir e implementar las Buenas Practicas de Atención en la Seguridad del Paciente en los establecimientos de salud según su nivel de complejidad con la finalidad de prevención. 5. Lograr la participación de los usuarios del sistema.
  15. 15. Calidad en el Sistema de Salud ESTRATEGIASESTRATEGIAS
  16. 16. 1. Involucrar al personal de salud en el proceso de identificación y reporte voluntario, confidencial y de vigilancia activa. 2. Armonizar los sistemas de registro existentes, incorporando análisis integrales. 3. Crear compromisos en el nivel político, en el nivel de gestión de los establecimientos, de los gremios y de los centros de formación de personal de salud en la reducción de los eventos adversos.
  17. 17. 4. Involucrar al usuario del establecimiento de salud en prevención de los eventos adversos. 5. Fomentar la investigación operativa. 6. Priorizar las acciones en torno al binomio madre – niño y la atención de emergencia.
  18. 18. DEFINICION DE EVENTODEFINICION DE EVENTO Calidad en el Sistema de Salud
  19. 19. EVENTO Desviación del procedimiento establecido que puede comprometer o no, la seguridad, calidad, efectividad, eficiencia del producto o servicio.
  20. 20. Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de un profesional de la salud. Institution for Safe Medication PracticesInstitution for Safe Medication Practices
  21. 21. HISTORIA NATURAL DEL EVENTO ADVERSO HISTORIA NATURAL DEL EVENTO ADVERSO Calidad en el Sistema de Salud
  22. 22. Inicio del Detección ClínicaInicio del Detección Clínica EA precoz del EA del EAEA precoz del EA del EA SALUDSALUD ENFERMEDADENFERMEDAD CuraciónCuración SecuelasSecuelas MuerteMuerte PrevenciónPrevención primariaprimaria PrevenciónPrevención secundariasecundaria PrevenciónPrevención terciariaterciaria
  23. 23. Calidad en el Sistema de Salud MODELO TEORICOMODELO TEORICO
  24. 24. RiesgosRiesgos asistencialesasistenciales Efectos AdversosAdversos EvitablesEvitables InevitablesInevitables NegligenciasNegligencias CasiCasi AccidentesAccidentesLitigiosLitigios
  25. 25. Calidad en el Sistema de Salud LA HISTORIA DE UN ERRORLA HISTORIA DE UN ERROR
  26. 26. Enfermero toma medicación prestada de otro enfermo El sistema de fax para solicitar medicación se daña El tubo del sistema para obtener medicamentos se daña   El enfermero da al paciente un medicamento al que es alérgico  El paciente muere
  27. 27. ¿Cuales son los EA en mi EESS? ¿Cómo resolverlos? ¿Cómo aprendo de los demás? Promoción de las Buenas Practicas
  28. 28. ¿Cuales son los EA en mi EESS? 1. Llevar  a  cabo  reuniones  de  sensibilización  al  personal  de  salud en el tema de seguridad  del paciente. 2.    Diseño  de  un  sistema  de  identificación,  registro,  reporte,  notificación,  procesamiento  y  análisis. 
  29. 29. ¿Cómo resolverlos? Análisis de Causa raíz Análisis modal de fallas y efectos
  30. 30. ¿Cómo aprendo de los demás? Quienes son testigos de un EA sacan lecciones de esta experiencia. ¿Deben los demás profesionales pasar por la misma experiencia para aprender? Casos estudio sobre EA
  31. 31. BUENAS PRACTICASBUENAS PRACTICAS Calidad en el Sistema de Salud
  32. 32. Error de IdentificaciónError de Identificación
  33. 33. Mejore la exactitud en la identificación del paciente para eliminar procedimientos, cirugías y medicación errados, así como eliminar las cirugías con lugar equivocado.
  34. 34. Dosis UnitariaDosis Unitaria
  35. 35. Mejore la seguridad en el uso de medicamentos mediante la implementación del sistema de dispensación en dosis unitarias.
  36. 36. Higiene de ManosHigiene de Manos
  37. 37. Implemente la práctica correcta de higiene de manos.
  38. 38. Buena PrescripciónBuena Prescripción
  39. 39. Implemente buenas prácticas de prescripción. utilizando los 5 pasos correctos. Pacientes, Medicamentos, Dosis, Hora y Vía correctos.
  40. 40. Supervisión EfectivaSupervisión Efectiva
  41. 41. Mejore los niveles de supervisión al personal asistencial con énfasis en el personal en entrenamiento.
  42. 42. Gestión de riesgos “Debe estar dirigida al aseguramiento de altos estándares de atención, creando un ambiente en el cual la excelencia clínica florezca”.
  43. 43. La gestión de riesgo implica • Asumir que van a ocurrir eventos adversos. • Hacerse cargo por ello. • Tener la certeza de que un gran porcentaje de ellos son evitables. • Trabajar en la prevención de eventos adversos “evitables”.
  44. 44. Gestión de riesgo. Definición • Conjunto de acciones que aunque no garanticen la ausencia de eventos adversos, tratan de agotar sus posibilidades de ocurrencia dentro de costos sostenibles. • Los errores y/o eventos adversos tienen que traducirse en información útil que pueda anticiparlos y/o prevenirlos en el futuro. "Sólo COMUNICANDO nuestros errores, podremos aprender de ellos".
  45. 45. ERROR DAÑO MUERTE
  46. 46. ¡ Gracias! www.minsa.gob.pe www.minsa.gob.pe/dgsp fcardenasg@minsa.gob.pe
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