Your SlideShare is downloading. ×
Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по парентеральному питанию взрослых
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по парентеральному питанию взрослых

2,490

Published on

Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по парентеральному питанию взрослых

Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по парентеральному питанию взрослых

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,490
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
25
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) по парентеральному питанию взрослых
  • 2. Под редакцией профессора Шестопалова А. Е. и профессора Свиридова С. В. Перевод: Буш А. А. Опубликовано: “Clinical Nutrition”, 2009; 28:359-479
  • 3. Уважаемые коллеги! Настоящие Рекомендации по парентеральному питанию Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) 2009 г. являются чрезвычайно полезным и необходимым пособием, позволяющим врачам различных специальностей принять оптимальное решение по программе оказания нутритивной поддержки каждому конкретному пациенту и добиться наилучших исходов лечения. Рекомендации основаны на результатах многочисленных клинических исследований, проведенных в соответствии с современными принципами доказательной медицины, в них обобщен огромный опыт специалистов стран Европы в области клинического питания. Важнейшее значение для российских специалистов имеют рекомендации по проведению нутритивной поддержки наиболее тяжелых пациентов, находящихся в критических состояниях, которые сопровождаются дисфункцией одного или нескольких органов. В Рекомендациях содержится наиболее актуальная информация, основанная на глубоком понимании патогенетических механизмов развития тяжелых патологических состояний, позволяющая быстро и грамотно ориентироваться в характере и степени тяжести метаболических нарушений, а также построить рациональную и эффективную схему парентерального питания. В целом следует отметить, что Рекомендации по парентеральному питанию Европейского общества клинического питания и метаболизма 2009 г. совпадают со взглядами российских специалистов, занимающихся этой проблемой. Рекомендации, достоинства которых заключаются в ясной, четкой, основанной на доказательствах позиции европейских экспертов в области клинического питания, принесут несомненную пользу как специалистам, работающим в области интенсивной терапии, реаниматологии, хирургии, онкологии, так и врачам других специальностей. Президент Российской ассоциации парентерального и энтерального питания профессор Попова Т. С.
  • 4. 4 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 Методические рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по применению парентерального питания в клинической практике: современное состояние вопроса и дальнейшие перспективы. Федерико Бочеттиa, с, Элистер Форбсb, d а Отделение хирургии, больница Прато, Прато, Италия b К афедра гастроэнтерологии и клинического питания, колледж Лондонского университета, Институт Windeyer, Великобритания с Тел.: +39 02 26410267, 329 7655385 d Тел.: +44 8451 555 000х9011 КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ В методических рекомендациях Европейского общества клинического питания и метаболизма (далее – ESPEN) по применению парентерального питания (ПП) отражены знания, накопленные в области клинического питания взрослых пациентов к настоящему времени. В них обобщены данные по показаниям к проведению ПП и его влиянию на течение основного заболевания, нутриционный статус и качество жизни. Данные рекомендации дополняют методические рекомендации ESPEN по применению энтерального питания и представлены в аналогичном формате. В данной работе рассмотрено влияние основного заболевания на нутриционный статус пациента и влияние недостаточности питания на исход заболевания. Кроме этого, описаны противопоказания к проведению ПП и его осложнения и представлены данные сравнительного анализа роли парентерального и энтерального питания при различных патологических состояниях. Качество использованной литературы классифицируется в соответствии с критериями Шотландского меж­ университетского сообщества по разработке методических рекомендаций (SIGN) и Агентства политики и исследований в здравоохранении. Соответственно, на основании результатов мета-анализа рандомизированных клинических исследований (уровень доказательности Ia) или на основании результатов, по крайней мере, одного рандомизированного клинического исследования (уровень доказательности Ib) создается рекомендация класса А. Уровни доказательности IIа, IIb и III относятся соответственно к результатам: по крайней мере, одного корректно спланированного контролируемого исследования, проведенного без рандомизации; по крайней мере, одного корректно спланированного квази-экспериментального исследования другого типа; корректно спланированных описательных исследований, не являющихся экспериментальными, таких как сравнительные исследования, исследования, посвященные определению корреляции, исследования типа «случай–контроль». На основе результатов каждого из них создается рекомендация класса В. Рекомендация класса С отражает мнение эксперта и/или клинический опыт авторитетных специалистов (уровень доказательности IV). Каждый из 11 разделов методических рекомендаций по применению ПП был создан международной рабочей группой. В эти группы входили 87 экспертов из 16 стран Европы и Средиземноморского региона. Работа каждой группы координировалась назначенным председателем. После того как каждый раздел был одобрен всеми членами соответствующей рабочей группы, он передавался на рассмотрение, по крайней мере, двум независимым внешним рецензентами (одного выбирали из комитета образования и клинической практики ESPEN, и, по крайней мере, один рецензент не входил в состав ни одного из комитетов ESPEN). После этого каждый раздел рекомендаций помещался в черновом варианте на общедоступные страницы веб-сайта ESPEN на срок не менее одного месяца для того, чтобы любая заинтересованная сторона имела возможность высказать комментарии или предложения. Затем методические рекомендации вновь были просмотрены и исправлены председателем разработавшей их рабочей группы, после чего они поступали для редактирования в журнал Clinical Nutrition. Для каждого раздела рекомендаций из редколлегии журнала были выбраны три редактора в соответствии с обычными критериями отбора. Окончательная проверка проводилась председателями рабочих групп вместе с нами, так как мы являлись выпускающими редакторами всего проекта. Всего было разработано более 300 рекомендаций, каждой из которых присвоен определенный класс в зависимости от доказательной базы. Рекомендации класса А составляют менее одной шестой от общего числа рекомендаций, рекомендации класса С – более 50%, что неудивительно, но в то же время разочаровывает. Очевидна необходимость проведения в дальнейшем более качественных исследований в этой области. © 2009 Европейское общество клинического питания и метаболизма. Все права защищены. Адреса электронной почты: dottfb@tin.it (Ф. Бочетти), a.forbes@ucLac.uk, espenjournals@espen.org (А. Форбс), «Знание является врагом болезни»
  • 5. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 1. Определения и цели методических рекомендаций В течение прошедшего десятилетия во всем мире наблюдалось значительное увеличение активности по созданию методических рекомендаций. Медицинские организации выпустили сотни методических рекомендаций по клинической практике (РКП). Одним из стимулов для такого скачка явилось наличие необъяснимых различий в медицинской практике разных стран и возможность неадекватного (избыточного, недостаточного или неправильного) применения многих методов без подтверждения их эффективности.1 Росту количества разрабатываемых рекомендаций также способствовали достижения доказательной медицины и возрастающая потребность обоснования денежных затрат подтвержденной эффективностью мероприятий. Целью создания рекомендаций по клинической практике является улучшение согласованности лечения и его экономической эффективности. Внедрение четких рекомендаций в тех областях, в которых практика варьирует в значительной степени, может способствовать ее улучшению.2 Европейское общество клинического питания и метаболизма (далее – ESPEN), являясь международной организацией, занимающейся всеми вопросами, относящимися к энтеральному питанию (ЭП), парентеральному питанию (ПП) и метаболизму, считает поддержку разработки РКП одним из приоритетных направлений своей деятельности. РКП часто определяют как «систематизированные утверждения, предназначенные для того, чтобы помочь практикующему специалисту и пациенту в принятии решений для обеспечения адекватного лечения в конкретных клинических условиях».3 РКП по применению ПП, разработанные ESPEN, в первую очередь предназначены для врачей, однако, в связи с тем что огромное значение для его безопасности и эффективности имеет правильное практическое осуществление, некоторые разделы предназначены в большей степени для медицинских сестер и других работников системы здравоохранения. В настоящих РКП не рассматриваются вопросы автономности, выбора и ответственности работников системы здравоохранения, так как сложность и разно­ образие учреждений, организаций здравоохранения, видов патологических состояний и пациентов слишком велики для их детального описания. Методические рекомендации предназначены для увеличения безопасности, предоставляя специалисту информацию по оптимизации лечения и сведению к минимуму вероятности проведения опасных или бесполезных лечебных мероприятий. При использовании РПК необходима определенная гибкость. Их следует адаптировать к конкретным ситуациям и обстоятельствам, учитывая доступность ресурсов, характер патологических состояний и особенности (медицинские, социальные, административные) клинических условий. 5 В данных рекомендациях по применению ПП отражены знания, накопленные к настоящему времени в области клинического питания взрослых пациентов. В них обобщены данные по показаниям к проведению ПП и его влиянию на течение основного заболевания, нутриционный статус и качество жизни. Главной целью их создания было обеспечить клиницистов, диетологов, медицинских сестер и других лиц, участвующих в проведении нутриционной поддержки пациентам в стационаре и на дому, руководством по оптимальному применению ПП. Они дополняют методические рекомендации ESPEN по применению энтерального питания,4 и везде, где это возможно, представлены в аналогичном формате.5 Разработчики методических рекомендаций по применению ПП имели целью дать ответы на следующие вопросы: – акое влияние оказывает заболевание на нутрициК онный статус и обмен веществ и энергии? – акое влияние оказывает нутриционный статус на К исход основного заболевания? – Каковы задачи ПП? – В каких случаях показано проведение ПП? – Имеет ли ПП преимущества по сравнению с ЭП? – меются ли какие-либо специфические противопоИ казания к проведению ПП и характерные для него осложнения? В зависимости от рассматриваемого вопроса количество представленных в литературе доказательных данных варьирует. Вследствие этого доля практических рекомендаций, разработанных на основе доказательных данных, значительно отличается от доли рекомендаций, созданных только на основе анализа патофизиологии или противоречивых данных литературы. В целом, чем большее количество рекомендаций было взято из доказательной литературы, тем меньше требовалось объяснений и комментариев. В связи с тем что в разных разделах доля рекомендаций класса А составляла от 7% до 30%, становится очевидным, что каждую главу следует читать и интерпретировать независимо от других. Составляя рекомендации по применению ПП, авторы имели возможность использовать рекомендации ESPEN по применению ЭП4 в качестве модели для методологии анализа научной литературы, определения обоснований и рекомендаций, оценки их силы, и формата их представления. Связь с методическими рекомендациями по применению ЭП имеет большое значение для ПП, так как потребность в нем очень часто появляется только тогда, когда пациента, нуждающегося в нутритивной поддержке, невозможно питать пероральным или энтеральным путем. Число состояний, при которых парентеральный путь введения имеет приоритетное значение, очень мало. Была постепенно пересмотрена освященная временем догма, согласно которой «покой кишечника», обеспечиваемый проведением полного ПП, безопасен и оказывает положительное
  • 6. 6 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 действие при желудочно-кишечных заболеваниях. Ее вытеснило осознание того факта, что прекращение использования энтерального пути способствует атрофии слизистой оболочки, увеличению проницаемости кишечной стенки, нарушениям гормональной функции кишечника, возникновению потенциально опасных изменений флоры и нарушений иммунной реакции в кишечнике. ПП имеет приоритетное значение лишь при нескольких состояниях с сохраненной функцией кишечника.6-8 В новые методические рекомендации также включены разделы, посвященные домашнему ПП и использованию центральных венозных катетеров для проведения нутриционной поддержки. 2. Разработка рекомендаций и методология В 2005 г. Исполнительный комитет ESPEN одобрил создание настоящих методических рекомендаций в соответствии с современными на тот момент стандартами разработки методических рекомендаций. В настоящее время они официально приняты ESPEN. По опубликованной литературе был проведен поиск с использованием таких терминов, как parenteral (парентеральное/ый/ая), TPN (ППП), nutritional support (нутриционная поддержка), intravenous (внутривенное/ый/ая), HPN (ДПП) в сочетании с терминами, связанными с заболеваниями, органами, патологическими процессами, соответствующими рассматриваемому разделу. Поиск проводился по общим электронным базам данных (Scopus, PubMed, Cochrane Library, Medline, EMBASE). Также были изучены соответствующие РКП ESPEN и рекомендации других научных обществ, включающих: Итальянское общество парентерального и энтерального питания,9,10 Итальянские Методические рекомендации по домашнему искусственному питанию,11,12 рекомендации Германского общества нутриционной медицины,13,14 Шотландских протоколов по домашнему парентеральному питанию,15 Австралоазиатского общества парентерального и энтерального питания,17-21 ряд публикаций Американского общества парентерального и энтерального питания,17-21 объединенные рекомендации Американского общества парентерального и энтерального пи- тания и Американского общества клинического питания22, методические рекомендации Британского национального института здоровья и оптимальной клинической практики по проведению нутриционной поддержки у взрослых пациентов.23 Систематический поиск не проводился по так называемой «серой литературе», такой как тезисы, сообщения на конференциях, неопубликованные работы. Поиск ограничивался только работами по взрослым пациентам, так как недавно были опубликованы исчерпывающие обзоры по проведению парентерального и энтерального питания в педиатрии.24-26 В зависимости от качества использованная литература была разделена по уровням в соответствии с критериями Шотландского межуниверситетского объединения по разработке методических рекомендаций27 и Агентства политики и исследований в здравоохранении.28 Класс рекомендации определяется научным качеством опубликованного исследования (Таблица 1). При проведении проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) сводится к минимуму величина систематических ошибок в выборе и группировке пациентов, практическом осуществлении протокола, в окончательной интерпретации и представлении результатов. Систематический обзор и мета-анализ являются «эффективным научным методом выявления и обобщения данных, подтверждающих эффективность вмешательств; они позволяют проводить оценку возможности обобщений результатов данных исследований и их согласованности, а также выявлять наличие противоречий в данных».29 В то же время, имеется много сообщений о недостатках и подводных камнях исследований других типов.30 Поэтому РКИ считаются золотым стандартом в определении общей эффективности терапевтических методик. Если для создания рекомендации было использовано одно надежное и релевантное исследование (уровень доказательности Ib) или мета-анализ многих РКИ (уровень доказательности Ia), то ей может быть присвоен класс А. Уровни доказательности IIа, IIb и III относятся соответственно к результатам: по крайней мере, одного корректно спланированного контролируемого исследования, проведенного без Таблица 1 Классы рекомендаций и уровни доказательности Класс рекомендации Уровень доказательности Требование А Ia Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований Ib По крайней мере, одно рандомизированное контролируемое исследование IIa По крайней мере, одно корректно спланированное контролируемое исследование, проведенное без рандомизации IIb По крайней мере, одно корректно спланированное квази-экспериментальное исследование другого типа III Корректно спланированные описательные исследования, не являющиеся экспериментальными, такие как сравнительные исследования, исследования, посвященные изучению корреляции, исследования типа «случай–контроль» IV Мнения экспертов и/или клинический опыт авторитетных специалистов B C
  • 7. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 7 Таблица 2 Председатели комитетов ESPEN по разработке методических рекомендаций по проведению ПП Кардиология/Пульмонология С. Д. Анкер, Германия Центральные венозные катетеры М. Питтирути, Италия Гастроэнтерология А. Ван Госсум, Бельгия Гериатрия Л. Соботка, Чешская Республика Гепатология М. Плаот, Германия Домашнее парентеральное питание М. Стаон, Дания Интенсивная терапия П. Сингер, Израиль Нефрология Н. Кано, Франция Онкология Ф. Бочетти, Италия Заболевания поджелудочной железы Л. Джанотти, Италия Хирургия и трансплантология М. Брага, Италия рандомизации; по крайней мере, одного корректно спланированного квази-экспериментального исследования другого типа; корректно спланированных описательных исследований, не являющихся экспериментальными, таких как сравнительные исследования, исследования, посвященные определению корреляции, исследования типа «случай–контроль». На основе таких исследований создаются рекомендации класса В. Рекомендация класса С отражает мнение эксперта и/или клинический опыт авторитетных специалистов (уровень доказательности IV). Как правило, несложно отличить рекомендацию класса А от рекомендаций других классов. Но когда речь идет о рекомендациях класса В или С, присвоение одного или другого класса иногда оказывается довольно произвольным. Методика, считающаяся общепринятой, широко применяемая в мировой практике, несомненно, имеет более серьезное обоснование, чем мнение немногих экспертов. Однако, при отсутствии в научной литературе структурированных сообщений, рекомендациям, основанным на применении этой методики, может быть присвоен лишь класс С. В тех случаях, когда данных было недостаточно, отсутствовало обоснование, или имелись неразрешенные разногласия в опубликованных работах, мы были менее категоричными в присвоении классов. В программе разработки методических рекомендаций по применению ПП участвовали 11 международных комитетов, работа каждого из которых координировалась председателем (Таблица 2). В состав этих комитетов входили 87 экспертов из 16 стран Европы и Средиземноморского региона. Каждый комитет состоял из экспертов по клиническому питанию, представлявших разные области медицины, сестринского дела и диетологии. В их ответственность входили поиск в литературе, подготовка, обсуждение и проверка черновых вариантов рекомендаций. После того как каждый раздел рекомендаций был одобрен всеми членами соответствующей рабочей группы, его передавали на рассмотрение, по крайней мере, двум независимым внешним рецензентам. Во всех случаях один из рецензентов был членом Комитета образования и клиниче- ской практики ESPEN и не участвовал в создании этих рекомендаций, и, по крайней мере, один из рецензентов не входил ни в один из комитетов ESPEN (очень часто он был не из Европы). После этого просмотра и внесения исправлений каждый раздел рекомендаций помещался на общедоступные страницы веб-сайта ESPEN на срок не менее одного месяца для того, чтобы любая заинтересованная сторона могла высказать свои комментарии или предложения. Комментарии, полученные от представителей нутриционной индустрии, рассматривались исходя из их научной ценности, так же, как и комментарии клиницистов и представителей академической науки. После этого рекомендации вновь просматривались и проверялись председателем разработавшей их рабочей группы, а затем они передавались в журнал Clinical Nutrition для редактирования. Для каждого раздела рекомендаций редакцией журнала в соответствии с обычными критериями были отобраны, по крайней мере, три рецензента. Окончательную проверку проводили председатели рабочих групп и авторы этого раздела, являвшиеся выпускающими редакторами всего проекта, в котором в настоящее время представлено более 300 рекомендаций, созданных на основе данных доказательной медицины, по 11 областям клинической практики (Таблица 2). 3. Методические рекомендации по клинической практике, выпущенные в Европе и в других регионах Рекомендации по нутриционной поддержке публиковались также и в других регионах. Будет нелишним рассмотреть, какие имеются сходства и различия между ними и рекомендациями ESPEN. Американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN) несколько раз выпускало методические рекомендации,17-21 а также ряд документов, в которых были определены стандарты практики нутриционной поддержки,31-38 адресованные отдельным членам нутриционной группы (фармацевт, медицинская сестра, диетолог) или определенным популяциям пациентов. Наиболее близкими к РПК ESPEN являются методические рекомендации ASPEN,
  • 8. 8 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 опубликованные в 2002 г.21 Главным их отличием является то, что в них рассматривается и парентеральное, и энтеральное питание. Канадское общество клинического питания опубликовало результаты своей тщательно проведенной работы, посвященной нутриционной поддержке у пациентов отделений интенсивной терапии.39 Более узкая направленность предоставила активно взаимодействовавшим авторам возможность дополнять литературные данные новыми данными и выполнять систематические обзоры и мета-анализы, включающие данные, которые еще не были опубликованы. 3.1. Нутриционная терапия и нутриционная поддержка. Имеет ли значение терминология? Цель создания РКП состояла в предоставлении рекомендаций, разработанных на основе качественно проведенных исследований. Термин «медицина, основанная на доказательствах» появился в Медицинской школе Университета Мак-Мастера в 1980-х годах,40 где его определяли как «добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения у конкретного больного».41 Несмотря на то что прошло уже более 20 лет, большинство рекомендаций в нутрициологии все еще основываются на данных низкокачественных исследований или на согласованных мнениях экспертов. Это было заметно и в методических рекомендациях ASPEN 1993 г., в которых лишь 16% рекомендаций можно рассматривать как основанные на данных качественных исследований (мета-анализ или несколько РКИ, или одно РКИ), 29% – на данных исследований удовлетворительного качества (уровень доказательности II или III), и 55% рекомендаций основывались только на мнениях экспертов.19 Как это ни печально, с тех пор мы мало продвинулись вперед и в настоящих РКП мы имеем такое же соотношение (Класс А, 15,8%; Класс В, 28,2%; Класс С, 56,0%). Однако не следует делать вывод о том, что эти методические рекомендации имеют низкое качество. Немалая часть сложностей, отличающих нутриционные исследования от исследований фармакологических препаратов, связана с невозможностью проведения исследований по методологии золотого стандарта. Редко может быть оправданным с этической точки зрения проведение плацебо-контролируемого исследования, в котором группе пациентов будет отказано в проведении нутриционной поддержки. ПП применяется главным образом как «заместительное» лечение при невозможности использования энтерального пути. В методических рекомендациях ASPEN21 это кратко сформулировано следующим образом: «Необходимо четко обозначить главное отличие исследований, посвященных изучению эффективности лекарственного препарата или какой-либо методики, и исследований, посвященных изучению обеспечения пациента нутриентами, необходимыми для сохранения здоровья и выживания. Отказ от применения лекарственного препарата или инвазивной процедуры не приведет к развитию заболевания у здоровых людей, в то время как жизненно важные нутриенты должны получать как здоровые люди, так и больные». При многих патологических состояниях (например, при продолжительной кишечной недостаточности) будет неприемлемым с точки зрения этики проведение рандомизации между группой, получающей питание, и группой, не получающей его.42 Контролируемые исследования должны всегда основываться на полной неизвестности в отношении того, является ли результат одного воздействия (или его отсутствия) лучшим или худшим по сравнению с результатом альтернативного воздействия. Несмотря на эти ограничения, в некоторых ситуациях эффекты ПП можно изучать структурированным образом с проведением рандомизации: – огда планируемая продолжительность ПП настольк ко невелика, что отсутствие питания в контрольной группе будет приемлемым с точки зрения этики (например, в раннем послеоперационном периоде; это объясняет то, что одна треть наших рекомендаций класса А относится к этой области); – огда пациенты одной из групп получают традицик онное питание с добавлением одного или более специфического соединения (например, аминокислоты с разветвленной цепью, эмульсии n-3 жирных кислот и т. д.); – огда исследователи проводят сравнение различных к режимов питания (например, ПП на основе глюкозы или ПП на основе липидов, и т. д.) или различных путей проведения ПП (например, ПП и зондовое питание и т. д.) или различных периодов проведения ПП (например, раннего начала питания с отсроченным, постоянного проведения питания с периодическим и т. д.). Даже в этих обстоятельствах может быть очень трудным или невозможным построить слепые исследования таким образом, чтобы систематические ошибки были сведены к минимуму. Утверждение44,45 о том, что ЭП и ПП, как способы медицинского воздействия, следует называть «нутриционной терапией», а не «нутриционной поддержкой», ставит пред нами ряд интересных вопросов о правомерности такого определения и возможных последствиях его введения. Очевидно, что ПП является способом медицинского воздействия, который выходит за рамки «обычного лечения». Однако если считать его равным медикаментозной терапии, то это может привести к тому, что применение ПП должно быть ограничено теми состояниями, при которых может быть проведена его оценка в соответствии с фармакологическим золотым стандартом, а именно – с проведением рандомизированного контролируемого исследования (РКИ). Если делать чрезмерный акцент на том, что ПП является методом «медикаментозного лечения», это может парадоксальным образом повлечь за собой то, что при состояниях, при которых эффек-
  • 9. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 9 Таблица 3 Двойственный характер ПП, являющегося одновременно методом лечения и методом поддержки ПП как метод лечения ПП как метод поддержки Любое химическое вещество, влияющее на биологические процессы, является лекарственным средством46 «Обычная» пища влияет на биологические процессы (все люди получают «внутриутробное» ПП) ПП назначается врачами Пациенты и их родственники могут потребовать проведения ПП Врачи и медицинские сообщества рассматривают ПП как метод лечения Питание рассматривается родственниками как дело любви и заботы ПП является методом медикаментозной терапии для больных Питание жизненно важно как для больных, так и для здоровых людей Эффективность ПП, как метода терапии, должна быть подтверждена в РКИ С точки зрения этики невозможно создавать в исследованиях группы, не получающие питание, вследствие чего невозможно разрабатывать рекомендации класса А тивность ПП не может быть проверена посредством РКИ, его будут рассматривать лишь в качестве простой «поддерживающей» меры. Однако ПП может стать методом лечения, позволяющим сохранить жизнь при кишечной недостаточности. На самом деле, нутриционное воздействие имеет широкий спектр клинических показаний, что выводит его за узкие рамки определения «метода лечения». В таблице 3 отражена двойственность в восприятии ПП и ее влияние на клиническую практику. Также из нее становится ясно, как часто элементы, представленные в обеих колонках (терапия и поддержка), существуют одновременно. Серьезные сложности имеются, по крайней мере, в трех сферах: научное подтверждение эффективности применения ПП; его финансирование; этическая сторона приостановки/прекращения проведения ПП. Некоторые вопросы, связанные с научным подтверждением эффективности применения, уже были рассмотрены. Уже было сказано о том, что пациентов, имеющих недостаточность питания, и пациентов с кишечной недостаточностью, – тех, кому ПП, повидимому, принесет наибольшую пользу, – невозможно при рандомизации распределить в группу, которая не будет получать питание. Лишь пациенты, у которых показания к проведению ПП ограничены, могут быть распределены в контрольную группу, однако положительное влияние лечебного воздействия при этом будет менее явным. В техническом обзоре по применению ПП при раке, проведенном на основе 26 РКИ (~1000 пациентов), было сделано заключение, что ПП было связано с увеличением общей частоты осложнений и частоты инфекционных осложнений.47 На основании результатов этого исследования специалисты Американской ассоциации гастроэнтерологии сделали официальное заявление о том, что проведение ПП онкологическим пациентам оказывало отрицательное воздействие.48 Однако в это исследование не были включены пациенты, имеющие тяжелую недостаточность питания, и пациенты с гипофагией (снижение потребления пищи). В связи с этим ценность выводов о ПП в отношении этих пациентов снижается. В исследовании, посвященном периоперационному ПП, ко- торое было проведено в госпитале Veteran Affairs,49 отмечались такие же сложности: из 459 пациентов, допущенных к рандомизации, 97 (17%) были исключены, так как ПП для них было необходимо, и распределять их в группу, не получающую питание, было бы неэтичным. В этом исследовании было показано, что проведение ПП в целом способствовало увеличению частоты инфекционных осложнений. Однако в подгруппе, состоявшей из 50 пациентов, имевших тяжелую недостаточность питания, частота инфекционных осложнений была одинаковой при обоих режимах лечения, а частота неинфекционных осложнений в контрольной группе была в 8 раз выше, чем в группе, получавшей ПП (43% и 5% соответственно). Аналогичные результаты были получены в исследовании, проведенном в Маастрихте.50 Можно сделать вывод о том, что в контролируемых исследованиях, проведенных с участием пациентов, у которых недостаточность питания имела легкую степень, была показана связь ПП с осложнениями. При этом положительное влияние на состояние тех пациентов, которые наиболее нуждаются в ПП, становится незаметным из-за отсутствия выраженного положительного эффекта у большинства пациентов. В исследовании, посвященном применению ПП в периоперационном периоде, участвовали только те пациенты, у которых имелась потеря массы тела, что позволило получить более убедительные результаты. В нем было показано, что ПП способствовало снижению частоты осложнений и смертности.51 Отсутствие плацебо-контролируемых исследований и неопределенность, связанная с результатами исследований, в которых было показано отрицательное влияние ПП, обусловливают трудности в получении финансирования для исследований, посвященных изучению ПП и его клинического применения. В настоящее время в большинстве стран администрация здравоохранения требует четкой демонстрации эффективности лечения для обоснования расходов на него, что иногда является результатом того, что лечение считается неэффективным до тех пор, пока не подтверждено обратное!52 Если ПП рассматривается только лишь в качестве метода лечения, то и меди-
  • 10. 10 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 цинским сообществом и администрацией здраво­ охранения ожидается, что перед одобрением государственного финансирования его эффективность будет подтверждена в РКИ. В настоящее время в большинстве культур признается право пациента принимать окончательное решение о согласии на проведение лечения или отказе от него. Этическая сторона усложняется, когда специалисту, который оказывает помощь, приходится решать, начинать или прекращать проведение лечения недееспособного пациента, однако большинство клиницистов готовы сокращать лечение пациенту, которого можно считать недееспособным.53 Этические вопросы, сопряженные с обеспечением базового/жизненно важного лечения могут, однако, требовать особого подхода, в соответствии с которым следует всегда уважать решения пациента по любому компоненту лечения, в том числе и по питанию. Это противо­ ечие отр ражает различия между двумя основными походами, которые в настоящее время преобладают в медицине: с одной стороны медицина, основанная на доказательствах, которая вытекает из позитивистской биомедицинской концепции, ориентированной на болезнь и доктора, рассматривающей лечение с когнитивнорациональной точки зрения; с другой стороны – холистическая медицина, ориентированная на пациента и рассматривающая его в целом, в центре внимания которой находятся гуманистические и биопсихологические аспекты, и этические ценности «идеального врача» в объединении с индивидуальными взглядами и системой убеждений пациента. Что касается парентерального питания, малое количество рекомендаций Класса А отражает малочисленность исследований уровня I. Это может наводить на мысль, что ПП было введено в практику путем, который бы мы расценили как субоптимальный при сравнении с другими терапевтическими воздействиями. Однако рассматривать ПП в соответствии с правилами анализа, разработанного для лекарственных препаратов, нецелесообразно. Как можно видеть, такими методами нельзя убедительно доказать эффективность ПП. Мы никогда не сможем обосновать отказ от применения этого вида воздействия у пациента, которого невозможно кормить другим способом. Чтобы избежать обвинений в том, что ПП является низкокачественным методом лечения, мы должны там, где это возможно, проводить рандомизированные исследования и активно искать другие пути для подтверждения эффективности его применения в таких условиях, когда рандомизация невозможна. Van Way54 предположил, что в этих случаях лучшим способом для выяснения вопроса о том, следует применять терапевтическое воздействие или нет, является сопоставление благоприятных эффектов и возможного риска. Имея это ввиду, специалисты Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям предложили пробную классификацию, которая помогает клиницисту принимать частично объективные решения в пользу применения воздействия или против него в тех случаях, когда данных недостаточно (Таблица 4).55 Комиссия по изучению этических проблем медицинских, биомедицинских исследований и исследований поведения пришла к аналогичным выводам еще в 1983 году.56 ПП будет и дальше занимать промежуточное положение между высокотехнологичным медицинским лечением и средством обеспечения пациента с кишечной недостаточностью жизненно необходимым питанием. Наши решения будут более адекватными, если мы будем помнить слова Сэкетта – одного из отцов доказательной медицины, – который призывал к объединению «индивидуального клинического опыта и наилучших клинических данных, полученных в систематических исследованиях».41 3.2. Будущее Научно обоснованные методические рекомендации разрабатываются для того, чтобы определенным образом улучшить практику здравоохранения, поэтому их Таблица 4 Классификация, предложенная Американской рабочей группой по профилактическим мероприятиям, предназначенная для оценки уровня доказательности данных клиницистами55 Уровень А: убедительные научные данные свидетельствуют о том, что положительный эффект клинического мероприятия значительно превышает возможный риск. Клиницисту следует обсудить проведение данного мероприятия с соответствующими пациентами. Уровень В: научные данные, имеющие, по крайней мере, удовлетворительное качество, свидетельствуют о том, что положительный эффект клинического мероприятия превышает возможный риск. Клиницисту следует обсудить проведение данного мероприятия с соответствующими пациентами. Уровень С: научные данные, имеющие, по крайней мере, удовлетворительное качество, свидетельствуют о том, что мероприятие оказывает положительное действие, но риск достаточно высок, чтобы не позволить дать общие рекомендации. Клиницисту не следует предлагать их проведение пациенту, если нет каких-либо индивидуальных соображений. Уровень D: научные данные, имеющие, по крайней мере, удовлетворительное качество, свидетельствуют о том, что риск, сопряженный с осуществлением данного мероприятия, превышает его положительное действие. В стандартной практике клиницисту не следует предлагать их проведение тем пациентам, у которых отсутствуют проявления заболевания. Уровень Е: научных данных недостаточно или они имеют плохое качество, или противоречивы и нет возможности оценить соотношение положительных эффектов и риска. Клиницисты должны помочь пациентам осознать неопределенность, связанную с применением данного мероприятия.
  • 11. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 следует активно распространять и внедрять. Результаты исследований свидетельствуют о том, что они способствуют изменению практики и улучшению исходов, включая улучшение отбора пациентов, качества жизни и сведение к минимуму частоты осложнений.2 Однако достижения будут очень малы, если специалисты, для которых предназначены эти методические рекомендации, не будут знать о них и не ознакомятся с ними, если не будет преодолен профессиональный скептицизм и сопротивление врачей их внедрению, обусловленное уменьшением их значения в принятии решений при введении методических рекомендаций в практику.57 Следует хорошо понимать, что до тех пор, пока методические рекомендации остаются рекомендациями, хотя бы и тщательно проработанными, они не являются обязательными требованиями, которые следует выполнять, принимая их без критики. В некоторых случаях рекомендации по клинической практике дают «наилучшую информацию по выбору наиболее эффективного воздействия в конкретной клинической ситуации»,58 однако конкретная клиническая ситуация может не соответствовать в точности той, которая рассматривалась в методических рекомендациях, или рекомендуемое воздействие может быть недоступным или неадекватным. Тем не менее, когда имеются надежные методические рекомендации, их следует в большей степени использовать по умолчанию, а отклонения от них должны быть обоснованы и отражены в документах. Следовательно, на тех, кто инициирует разработку РКП, и на тех, кто их утверждает, лежит ответственность по их распространению в целевой аудитории и содействию их усвоения и внедрения в практику. Опыт Швейцарии59 и Канады60 показал, какие дополнительные усилия должны быть предприняты, чтобы достичь соответствия практики нутриционным методическим рекомендациям. На создателях РКП лежит также ответственность по регулярному пересмотру методических рекомендаций с учетом появления новых научных данных и оценка последствий их внедрения в стандартную практику. ESPEN одинаково серьезно воспринимает эти задачи. Несмотря на то что разработка методических рекомендаций основывалась на систематических структурированных обзорах литературы, в них присутствуют элементы противоречий и разногласий, так как это почти неизбежно по природе патологических процессов и воздействий на человека. Если бы существовали методы однозначного фактического анализа, мы бы не имели нужды в методических рекомендациях. Высокая доля рекомендаций класса С в данных методических рекомендациях показывает, до какой степени они зависят от опыта и мнения экспертов. Поэтому настоящие методические рекомендации можно рассматривать как информацию для генерации новых идей, которая станет определенным стимулом для проведения дальнейших целенаправленных исследований. Сейчас, когда работа по созданию 11 данных методических рекомендаций закончена, их настоящая работа только начинается. Благодарности В создании этих методических рекомендаций по применению ПП участвовало много наших коллег, которым мы выражаем наибольшую благодарность. Также мы выражаем признательность редколлегии журнала Clinical Nutrition за поддержку и помощь. Мы заявляем, что разработка этих методических рекомендаций велась без финансового участия со стороны нутриционной индустрии. Конфликт интересов Данные о конфликтах интересов представлены в документах ESPEN (espenjournals@espen.org). Ссылки 1. unis SR, Hayward RSA, Wilson MC, et al. Internists’ attitudes about T clinical practice guidelines. Ann Intern Med 1994;120:956–63. 2. rimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on G medical practice. A systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993;342:1317–22. 3. ommittee to Advise the Public Health Service on Clinical C Practice Guidelines, Institute of Medicine. In: Field MU, Lohr KN, editors. Clinical practice guidelines: direction of a new program. Washington, DC: National Academy Press; 1990. 4. alentini L, Schutz T, Allison S, et al. ESPEN guidelines on V enteral nutrition. Clin Nutr 2006;25:175–360. 5. chutz T, Herbst B, Koller M. Methodology for the S development of the ESPEN guidelines on enteral nutrition. Clin Nutr 2006;25:203–9. 6. ozzetti F. HPN in radiation enteropathy. In: Bozzetti F, Staun B M, Van Gossum A, editors. Home parenteral nutrition. CAB International; 2006. p. 93–102. 7. moke A, Delegge H. Chyle leaks: consensus on management? S Nutr Clin Pract 2008;23:529–32. 8. heng-Zhang L, Hong-Fei T, Zhong-Lin N, et al. Treatment S and prevention of lymphorrhea. J Cancer Res Clin Oncol; 2008 Oct 10. epub. 9. Linee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale nel paziente ospedalizzato. Riv Ital Nutr Parent Ent 1995;13:S2. 10. inee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera. L Riv Ital Nutr Parent Ent 2002;20:S1–171. 11. evelopment Committee, Agenzia per i Servizi Sanitari D Regionali (ASSR). Home artificial nutrition: national guidelines of reference. Nutr Ther Metab 2008;26:1–14. 12. ilvestri N, Mazzuoli N, Regano N, et al. The practical utility S of guidelines in medicine and artificial nutrition. Nutr Ther Metab 2008;26:59–64. 13. ochs H, Lubke H, Weimann A, editors. Leitlinie enterale L ernahrung. Aktuel Ernaehr Med 2003;28(Suppl. 1):S1–121. 14. ochs H, Volkert D, Krys U, editors. Leitlinie enterale L ernahrung Teil 2. Aktuel Ernaehrung Med 2004;29:187–232. 15. axter JP McKee RF. Organization of managed clinical B , networking for home parenteral nutrition. Curr Opin Nutr Metab Care 2006;9:270–5.
  • 12. 12 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 16. illanders L, Andstmann K, Ball P et al. AuSPEN clinical practice G , guidelines for home parenteral nutrition patients in Australia and New Zealand. Nutrition 2008;24:998–1012. 17. SPEN Board of Directors. Guidelines for Total Parenteral A Nutrition in the hospitalized adult patient. J Parenter Enteral Nutr 1986;10:441–5. 18. SPEN Board of Directors. Guidelines for use of home total A parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1987;11:342–4. 19. SPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral A and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Parenter Enteral Nutr 1993;17(Suppl.): 1SA–52SA. 20. SPEN. Nutrition support in clinical practice :review of A published data and recommendations for future research directions. J Parenter Enteral Nutr 1997;21:133–56. 21. SPEN Board of Directors and Clinical Guidelines Task Force. A Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 2002;26(Suppl. 1). 22. lein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical K practice: review of published data and recommendations for future research directions. J Parenter Enteral Nutr 1997;21:133– 56. 23. ational Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition N support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Available at: www.rseng.ac.uk; 2006. 24. arenteral Nutrition Guidelines Working Group. Guidelines on P paediatric parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(Suppl. 2):s1–87. 25. oletzko B, Baker S, Cleghorn C, et al. Global standard for K composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:584–99. 26. oletzko B, Lien C, Agostoni C, et al. The role of longK chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med 2008;36:5–14. 27. cottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN guidelines – S an introduction to SIGN methodology for the development of evidence-based clinical guidelines. Edinburgh: SIGN Publication No.39, SIGN Secretariat, Royal College of Physicians of Edinburgh; 1999. 28. gency for Health Care Policy and Research. Clinical practice A guideline N0.1 AHCPR Publication No. 1 AHCPR Publication No. 92-0023; 1993. 29. oolf S. Practice guidelines-a new reality in medicine. W II. Methods of developing guidelines. Arch Intern Med 1992;152:946–52. 30. en SW, Hernandez R, Naylor CD. Pitfalls in nonrandomised W outcome studies: the case of incidental appendectomy with open cholecystectomy. J Am Med Assoc 1995;274:1687–91. 31. SPEN. Standards of practice, nutrition support pharmacist. A Nutr Clin Pract 1987;2:166–9. 32. SPEN Standard of Practice. Nutrition support nurse. Nutr Clin A Pract 1988; 3:78–80. 33. SPEN Standard of Practice. Nutrition support physician. Nutr A Clin Pract 1998;3:154–6. 34. SPEN. Standard of practice, nutrition support dietitian. Nutr A Clin Pract 5: 74–78. 35. SPEN Standard for Nutrition Support. Hospitalized patients. A Nutr Clin Pract 1988;3:28–31. 36. SPEN Standard for Nutrition Support. Home patients. Nutr A Clin Pract 1998; 3:202–5. 37. SPEN Standard for Nutrition Support. Hospitalized pediatric A patients. Nutr Clin Pract 1989;4:33–7. 38. SPEN Standard for nutrition support for resident of longA term care facilities. Nutr Clin Pract 1989;4:148–53. 39. eyland DK, Dhalikawal R, Drower JW, et al. Canadian clinical H practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003;27:355–73. 40. vidence-based medicine Working Group. Evidence-based E medicine. J Am Med Assoc 1992;268:2420. 41. ackett DL, Rosenberg WMC, Haynes RB, et al. Evidence-based S medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;310:71. 42. olfe B, Mathiesen HA. Clinical practice guidelines in nutrition W support: can they be based on randomised clinical trials? J Parenter Enteral Nutr 1996;23:1–6. 43. reedman B. Equipoise and the ethics of clinical research. F N Engl J Med 1987;317:141–5. 44. ipman TO. Grains or veins: is enteral nutrition really better L than parenteral nutrition? A look at the evidence. J Parenter Enteral Nutr 1998;22:167–82. 45. ischmeyer PE. JPEN: state of the journal. J Parenter Enteral W Nutr 2008;32:101–3. 46. oodman LS, Gilman A. The pharmacological basis of G therapeutics. Toronto: The MacMillan Company; 1940. 47. oretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on K parenteralnutrition.Gastroenterology2001;121(4):970–1001. 48. merican A Gastroenterological Association Medical Position Statement: Parenteral nutrition. Gastroenterology 2001;121:966–9. 49. he Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative T Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;325:525–32. 50. on Meyenfeldt MF Mejerink WJHJ, Rouflart MMJ, et al. V , Perioperative nutritional support: arandomised clinical trial. Clin Nutr 1992;11:180–6. 51. ozzetti F Gavazzi C, Miceli R, et al. Perioperative parenteral B , nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients: a randomised clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2000 24:7–14. 52. ddy DM. Health system reform: will controlling costs require E rationing services? J Am Med Assoc 1994;272:324–8. 53. ozzetti F. Feeding the patient with an incurable disease: a B voice out of the chorus. Nutr Ther Metab 2006;24:60–3. 54. an Way CW. If we’re doing so much good, why can’t we V prove it? J Parenter Enteral Nutr 2007;31:341–2. 55. S preventive Services Task Force. Available at: http://www. U ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm. 56. resident’s Commission for the Study of Ethical Problems in P Medicine and Biomedical Behavioral Research. Deciding to forego life-sustaining treatment. Washington, DC: Author; 1983. Available from: U.S. Superintendent of Documents, Washington, DC. 57. ubbe AS. Risks and misconceptions in medicine and palliative L medicine in particular. Prog Palliat Care 2002;10:273–9. 58. eeley PW. Clinical guidelines. Palliat Med 2003;17:368–74. K 59. arin Caro MM, Darmon P Jacqueline-Ravel N, et al. M , Routine nutritional care in an oncology support care program: comparison with the ESPEN oncology guidelines. Clin Nutr 2008;(Suppl. 1):106. 60. iller CA, Grossman S, Hindley E, et al. Are enterally fed ICU M patients meeting clinical practice guidelines? Nutr Clin Pract 2008;23:642–50.
  • 13. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 13 Методические рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по применению парентерального питания: центральные венозные катетеры (доступ, уход, диагностика и лечение осложнений) Мауро Питтирутиa, Хелен Хамильтонb, Роберто Биффис, Джон Мак-Файd, Марек Перткевиче a Госпиталь католического университета, Рим, Италия b Больница Джона Рэдклиффа, Оксфорд, Великобритания с Отдел хирургии брюшной полости и таза, Европейский институт онкологии, Милан, Италия d Госпиталь г. Скарборо, Скарборо, Великобритания e Варшавский медицинский университет, Польша КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ При планировании парентерального питания (ПП) первостепенное значение имеет правильный выбор венозного доступа, его установка и уход за ним. Пациентам, находящимся в стационаре, ПП можно проводить, используя нетуннелированые центральные венозные катетеры, устанавливаемые на непродолжительное время, центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены, а также через периферические венозные катетеры (короткие канюли или катетеры средней длины) при проведении ПП в течение ограниченного времени и при ограничении осмолярности вводимых растворов и их состава. Для проведения ПП в домашних условиях (домашнее ПП, ДПП), как правило, требуются центральные катетеры, устанавливаемые через периферические вены, или устройства для длительного обеспечения венозного доступа (туннелированные катетеры и имплантируемые порты), которые используют, если ПП предполагается проводить в течение длительного или неограниченного времени. При выборе наиболее подходящего места для доступа к центральным венам рассматривают ряд моментов, включающих особенности состояния пациента и относительный риск инфекционных или неинфекционных осложнений, характерных для того или иного места установки. Настоятельно рекомендуется использовать ультразвуковой контроль при проведении венепункции для установки венозного доступа. Идеальным положением кончика катетера, предназначенного для проведения парентерального питания, является зона, находящаяся между нижней третью верхней полой вены и верхней третью верхнего предсердия. Контроль положения кончика катетера желательно осуществлять во время процедуры установки катетера. Большое значение имеют катетер-ассоциированные инфекции кровотока, так как они довольно часто осложняют проведение парентерального питания. Риск инфекционных осложнений может быть снижен путем внедрения в практику мероприятий с доказанной эффективностью, затраты на проведение которых невелики. Они включают адекватное обучение и тренинг персонала, обязательное мытье рук, правильный выбор типа устройства и места его установки, обеспечение максимальной барьерной защиты во время установки, использование хлоргексидина в качестве антисептика для обработки поля перед установкой катетера, соблюдение принципов наложения повязок в зоне установки катетера, регулярную замену инфузионных систем, немедленное удаление центральных венозных катетеров после того, как необходимость в их использовании исчезла. Соблюдение стандартных протоколов установки устройства для центрального венозного доступа и поддержания его работоспособности позволяет предотвратить большую часть неинфекционных осложнений. Риск этих осложнений также снижается при правильном выборе устройства, при установке его опытным специалистом, обеспечении правильного положения катетера, адекватной фиксации устройства (желательно избегать наложения швов), при применении инфузионных насосов, а также при адекватном промывании катетеров и их заполнении после использования. © 2009 Европейское общество клинического питания и метаболизма. Все права защищены.
  • 14. 14 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 Центральные венозные катетеры: основные положения Вопрос Рекомендации Выбор пути проведения внутривенного питания Большинству пациентов, нуждающихся в проведении парентерального питания (ПП), требуется установка центрального венозного доступа (то есть, венозного доступа, который позволит вводить нутриенты непосредственно в верхнюю полую вену или правое предсердие). В ряде ситуаций, например, при введении растворов с низкой осмолярностью, при преимущественном использовании липидов в качестве источника небелковых калорий, более безопасным является проведение ПП через периферический венозный доступ (короткая канюля или венозный катетер средней длины). Периферическое ПП (проводимое через короткую периферическую канюлю или катетер средней длины) рекомендуется проводить в течение ограниченного времени и только при использовании растворов, осмолярность которых не превышает 850 мОсм/л. Домашнее ПП не следует проводить через короткие канюли, так как при этом использовании высок риск их смещения и развития осложнений. При проведении периферического ПП через короткие канюли или катетеры средней длины необходимо иметь высокую настороженность в отношении развития тромбофлебита. C 1 Выбор типа катетерного устройства для проведения ПП Краткосрочное ПП: для проведения ПП в стационаре подходят различные нетуннелированные центральные венозные катетеры (ЦВК), центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены (ЦВК-ПВ), и периферические венозные катетеры. Среднесрочное ПП: подходят центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены, катетеры Хона, туннелированные катетеры и порты. В связи с высоким риском инфекционных осложнений, обструкции, смещения и развития венозного тромбоза для проведения домашнего ПП не следует использовать нетуннелированные центральные венозные катетеры. Для проведения ПП в течение продолжительного времени и проведения домашнего парентерального питания (3 месяцев) обычно требуется устройство, предназначенное для установки на длительное время. Можно выбирать между туннелированными катетерами и полностью имплантируемыми устройствами. Если использовать венозный доступ планируется часто (ежедневно), предпочтительней устанавливать туннелированные устройства. B 2 Выбор вены для проведения ПП Выбор вены определяется несколькими факторами, включая методику венепункции, риск механических осложнений, возможность адекватного ухода за местом установки катетера и риск тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Имеются относительные противопоказания для проведения ПП через бедренную вену, так как в этом случае высок риск контаминации места введения катетера в паховой области, а также риск развития венозного тромбоза. Не рекомендуется использовать высокие доступы к внутренней яремной вене (передний или задний доступ по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце), так как адекватный уход за этим местом обеспечить трудно и имеется высокий риск контаминации катетера и развития катетер-ассоциированных инфекционных осложнений. C 3 Установка ЦВК Убедительно доказано, что использование ультразвукового контроля при проведении венепункции (в режиме реального времени) связано с меньшей частотой осложнений и более высокой частотой успешной катетеризации, по сравнению с проведением венепункции «вслепую». В связи с этим при каждой катетеризации центральной вены рекомендуется использовать ультразвуковой контроль. Из-за низкой экономической эффективности и повышенного риска инфекционных осложнений проведение хирургической венесекции не рекомендуется. Установку ЦВК-ПВ, периферических венозных катетеров в v. basilica или в v. brachialis желательно осуществлять под ультразвуковым контролем и с использованием микроинтродьюсера. A 4 B 4 Для введения растворов ПП, имеющих высокую осмолярность, необходим центральный венозный доступ. Кончик катетера должен находиться в нижней трети верхней полой вены в зоне ее соединения с предсердием или в верхней трети правого предсердия (Класс А). Контроль положения кончика катетера желательно осуществлять во время процедуры установки катетера, особенно в том случае, если используется подключичный доступ к подключичной вене. Если местоположение кончика катетера не было определено во время процедуры его установки и/или катетер был установлен через подключичный доступ «вслепую» или использовались другие методики, при применении которых возможно повреждение плевры и легких, то после установки катетера обязательно следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки. C, B 5 Положение кончика ЦВК Класс Номер
  • 15. 15 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 Центральные венозные катетеры: основные положения Вопрос Рекомендации Выбор материала ЦВК Данные о том, имеет ли материал катетера какое-либо значение для развития катетерассоциированного сепсиса, ограничены. При использовании тефлона, силикона и полиуретана частота инфекционных осложнений ниже, чем при использовании поливинилхлорида или полиэтилена. В настоящее время все ЦВК, представленные на рынке, изготавливаются либо из полиуретана (для краткосрочной и среднесрочной установки), либо из силикона (для среднесрочной и долгосрочной установки); каких-либо специальных рекомендаций для клинической практики не существует. Класс B Номер 6 Снижение риска катетерассоциированных инфекции Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что риск катетер-ассоциированных инфекционных осложнений может быть снижен путем: • спользования туннелированных и имплантируемых катетеров (подтверждено и только для долгосрочной установки) • спользования катетеров, имеющих антимикробное покрытие (подтверждено и только для краткосрочной установки) • спользования однопросветных катетеров и • спользования, при возможности, ЦВК, устанавливаемых через периферические вены и • правильного выбора места установки • использования ультразвукового контроля при венепункции • аксимального использования барьерных способов защиты во время установки м катетера • адекватного обучения и тренинга персонала • адекватного мытья рук • использования 2% раствора хлоргексидина для обработки кожи • равильного наложения повязок на место установки катетера, своевременной их смены п • дезинфекции портов, кранов и безыгольных коннекторов • регулярной смены инфузионных систем Ряд мероприятий неэффективен в отношении снижения риска инфекционных осложнений, в связи с чем нет необходимости в их проведении. К ним относятся: • использование фильтров в инфузионных системах • регулярная плановая замена центральных венозных катетеров • антибиотикопрофилактика • введение гепарина B 6 Диагностика катетерассоциированного сепсиса Наилучшими методами диагностики сепсиса являются (а) количественная или полуколичественная культура катетера (при удалении катетера или его замене по проводнику) или (b) парные количественные культуры крови или парные качественные культуры крови, взятой из периферических вен и из катетера, с постоянным мониторингом разницы времени начала роста (в том случае, если катетер остается на месте). A 7 Лечение катетерассоциированного сепсиса (при краткосрочном использовании венозного катетера) Центральные катетеры, установленные на небольшое время, должны быть удалены в случае (а) наличия явных признаков воспаления в месте введения катетера, (b) развития клинической картины сепсиса, (с) положительной культуры катетера, который заменили по проводнику, (d) положительных парных культур крови (взятых из периферических вен и из катетера). После удаления катетера необходимо провести адекватную антибактериальную терапию. B 8 Лечение катетерассоциированного сепсиса (при долгосрочной установке) Устройства, предназначенные для обеспечения долгосрочного венозного доступа, должны быть удалены в случае (а) развития инфекционно-воспалительного процесса в туннеле или абсцесса в месте установки порта, (b) наличия клинических признаков септического шока, (с) роста грибков или высоковирулентных бактерий в парных культурах крови и/или (d) развития осложненных инфекционных процессов (например, эндокардита, септического тромбоза или других метастатических инфекционных процессов). В других случаях можно попытаться сохранить устройство, используя методику введения замка с антибиотиком. B 9 Стандартный уход за центральными катетерами Большинство устройств центрального венозного доступа для ПП можно без какихлибо опасений промывать и заполнять физиологическим раствором на те периоды времени, в течение которых они не используются. Если это рекомендуется производителем, раствор гепарина можно вводить в качестве замка (после промывания физиологическим раствором) в имплантируемые порты и катетеры, выходящие на поверхность кожи, которые будут оставаться закрытыми в течение более 8 часов. C 10 Предотвращение окклюзии просвета Окклюзия просвета центрального венозного катетера может быть предотвращена при соблюдении адекватного протокола ухода за катетером, включая использование инфузионных насосов для проведения ПП. C 11 Предотвращение тромбоза центральных вен, связанного с катетером Чтобы избежать развития тромбоза, используют такие методы установки катетера, при которых происходит наименьшее повреждение вены. Они включают: • осуществление ультразвукового контроля при установке • ыбор катетера с наименьшим диаметром, совместимого с необходимой пациенту в инфузионной терапией • позиционирование кончика катетера в зоне атрио-кавального соединения Проведение профилактики с ежедневным подкожным введением низкомолекулярного гепарина оказывает эффект только у пациентов с высоким риском тромбоза. B 12
  • 16. 16 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 Общие рекомендации по показаниям к установке различных типов устройств для обеспечения центрального венозного доступа, применяемых при проведении парентерального питания, и их использованию. 1. Каково значение периферического парентерального питания? Большинству пациентов, нуждающихся в проведении парентерального питания (ПП), требуется установка центрального венозного доступа (то есть, венозного доступа, который позволит вводить нутриенты непосредственно в верхнюю полую вену или правое предсердие). В ряде ситуаций, например при введении растворов с низкой осмолярностью, при преимущественном использовании липидов в качестве источника небелковых калорий, более безопасным является проведение ПП через периферический венозный доступ (короткая канюля или венозный катетер средней длины). Периферическое ПП (проводимое через короткую периферическую канюлю или катетер средней длины) рекомендуется (С) проводить в течение ограниченного времени и только при использовании растворов, осмолярность которых не превышает 850 мОсм/л. Домашнее ПП не следует проводить через короткие катетеры, так как при их использовании высок риск смещения и развития осложнений (С). При проведении периферического ПП через короткие канюли или катетеры средней длины необходимо иметь высокую настороженность в отношении развития тромбофлебита (С). Комментарии: Имеющихся в литературе данных недостаточно для того, чтобы однозначно определить значение осмолярности, по которому можно разделить растворы ПП на предназначенные для введения в центральные вены и предназначенные для введения в периферические вены. Экспериментальные данные, полученные на животных моделях, не могут быть полностью перенесены на человека.1 Установка центрального венозного доступа обычно показана в следующих случаях: введение растворов, значение рН которых ниже 5 или выше 9; введение препаратов, осмолярность которых превышает 600 мОсм/л (INS 2006) или 500 мОсм/л; проведение ПП с использованием растворов, осмолярность которых равна или превышает осмолярность раствора глюкозы 10% или аминокислот 5%; введение раздражающих препаратов или препаратов, способных вызвать повреждение интимы; необходимость внутривенного введения лекарственных препаратов через несколько просветов; необходимость проведения диализа/ афереза; необходимость мониторинга центрального венозного давления; необходимость сохранения венозного доступа на протяжении 3 месяцев. Общепризнано (указывается в ряде методических рекомендаций), что растворы для ПП, осмолярность которых превышает 800–900 мОсм/л, требуют использования центрального венозного доступа. Этот предел был установлен на основании результатов клинического исследования, опубликованных 30 лет назад.2 Однако в другом клиническом исследовании, посвященном этому вопросу, было показано, что большинству пациентов можно проводить ПП с использованием растворов с осмоляльностью 1100 мОсм/кг через периферические вены в течение срока длительностью до 10 суток.3 При кратковременном проведении ПП повышение осмолярности не приводило к увеличению частоты тромбофлебитов и не влияло на частоту окклюзии катетеров.4 По-видимому, риск развития тромбофлебита определяется не только осмолярностью, но и использованием в ПП липидов, оказывающих защитное действие на эндотелий5, а также величиной рН раствора. Объемная нагрузка и осмолярность, по-видимому, имеют одинаковое значение для развития флебита: в клиническом исследовании осмолярная скорость инфузии, определяемая как количество миллиосмолей, введенных в течение одного часа, хорошо коррелировала с частотой развития флебита (r=0,95).6 Таким образом, необходимо проведение дальнейших рандомизированных исследований, чтобы уточнить спектр показаний к периферическому ПП. Это приобретает большее значение в связи с возрастающим использованием периферических катетеров, которые могут безопасно оставаться в вене в течение нескольких недель (катетеры средней длины). Они представляют собой полиуретановые или силиконовые катетеры длиной 20–25 см диаметром от 3 до 5 Fr. Их устанавливают в (1) поверхностные вены в передней локтевой области, используя обычную методику чрескожного введения, или (2) – в глубокие вены средней части руки под ультразвуковым контролем. Возможность установки катетеров средней длины следует рассматривать каждый раз, когда предполагается, что периферическое ПП будет проводиться в течение более 6 суток (Класс В). Так как это относится к большинству случаев проведения ПП в стационаре, использование катетеров средней длины в этих условиях получает первостепенное значение. В случае с домашним ПП, использование коротких канюль сопряжено с риском их смещения и введения раствора в окружающие вену ткани, поэтому в тех редких случаях, когда показано проведение домашнего ПП через периферические вены, следует использовать катетеры средней длины. Тем не менее следует подчеркнуть, что периферическое ПП, проводимое через короткие канюли и катетеры средней длины, имеет серьезные ограничения, связанные с (а) доступностью периферических вен и
  • 17. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 (b) опасностью развития тромбофлебита периферических вен.7 Первую трудность можно преодолеть путем стандартного использования ультразвукового контроля, позволяющего устанавливать катетеры средней длины в глубокие вены верхней конечности (v. basilica или v. brachialis) в тех случаях, когда не удается найти поверхностные вены. Профилактика развития тромбофлебита периферической вены включает следующее: соблюдение требований асептики при установке катетера и уходе за ним; выбор катетера с наименьшим возможным диаметром (в идеале диаметр катетера не должен превышать одну треть диаметра вены, что устанавливается при ультразвуковом исследовании); предпочтительное использование полиуретановых или силиконовых катетеров, а не канюль из тефлона; введение растворов с допустимой осмолярностью; использование растворов на основе липидов (жировая эмульсия может оказывать защитное действие на стенку вены); введение растворов, значение рН которых выше 5 и ниже 9; надежная фиксация катетера (с использованием прозрачной адгезивной пленки и/или приспособлений для бесшовной фиксации). 2. Как выбрать устройство для центрального венозного доступа, если планируется проведение парентерального питания? Краткосрочное ПП: для проведения ПП в стационаре подходят различные нетуннелированные центральные венозные катетеры (ЦВК), а также центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены (ЦВК-ПВ). Среднесрочное ПП: подходят центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены, катетеры Хона, туннелированные катетеры и порты. В связи с высоким риском инфекции, обструкции, смещения и развития венозного тромбоза, не следует использовать нетуннелированные центральные венозные катетеры для проведения домашнего ПП (Класс В). Для проведения ПП в течение продолжительного времени и проведения домашнего ПП (3 месяцев) обычно требуется устройство, предназначенное для длительной установки. Можно выбирать между туннелированными катетерами и имплантируемыми устройствами. Если предполагается, что венозный доступ будет использоваться часто (ежедневно), то предпочтительней устанавливать туннелированные устройства (Класс В). Комментарии: Устройства, предназначенные для обеспечения центрального венозного доступа (т. е., венозные устройства, кончик которых располагается в центральной вене) можно разделить на устройства для краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной установки. 17 Центральные катетеры, предназначенные для кратковременного использования, – это обычно полиуретановые (ПУР) катетеры длиной 20–30 см, которые устанавливают в центральные вены (подключичную вену, внутреннюю яремную вену, безымянную вену, подмышечную вену или бедренную вену). Они могут иметь один или несколько просветов, предназначены для постоянного использования и должны применяться только у госпитализированных пациентов8 в течение ограниченного времени (от нескольких дней до нескольких недель). К катетерам для среднесрочной установки обычно относятся нетуннелированные центральные венозные устройства, предназначенные для циклического использования: они включают ЦВК, устанавливаемые через периферические вены и нетуннелированные силиконовые катетеры, устанавливаемые через центральные вены (такие как катетеры Хона). ЦВК-ПВ представляют собой нетуннелированные центральные катетеры, которые вводят через периферические вены руки (v. basilica, v. brachialis, v. cephalica). Они имеют длину 50–60 см и обычно изготавливаются из силикона или полиуретана. Катетеры Хона представляют собой силиконовые катетеры, устанавливаемые через центральные вены, длина которых составляет 20 см.9 ЦВК-ПВ и катетеры Хона могут использоваться для продолжительного парентерального питания (до 3 месяцев) у госпитализированных пациентов и у пациентов, получающих лечение в дневных стационарах, в хосписах или на дому.8 Допустимо использование ЦВК-ПВ для краткосрочного или среднесрочного проведения домашнего парентерального питания (ДПП), однако, в связи с тем что расположение места выхода катетера значительно ограничивает подвижность руки, самостоятельный уход пациента за катетером может быть затруднен. В отношении ПП у госпитализированных пациентов отсутствуют четкие данные, демонстрирующие наличие преимуществ ЦВК-ПВ, по сравнению с ЦВК, устанавливаемыми через центральные вены. Ряд данных указывает на то, что использование ЦВК-ПВ может быть более предпочтительным, так как оно связано с меньшей опасностью механических осложнений при установке катетера, меньшей стоимостью его использования и меньшей частотой инфекционных осложнений.9,10 Хотя последнее положение все еще обсуждается,11 специалисты признают, что расположение места выхода катетера в передней локтевой ямке или средней трети плеча имеет серьезное преимущество, связанное с его удаленностью от отделяемого, поступающего из эндотрахеальной трубки, ротовой и носовой полости (Класс С). Для длительного (3 месяцев) проведения домашнего парентерального питания (ДПП) требуются устройства долгосрочного венозного доступа, такие как туннелированные центральные катетеры с манжетой (катетеры Хикмана, Бровиака, Грошонга, а также катетеры, подобные катетеру Хикмана, такие как Lifecath, RedoTPN и т. д.) или имплантируемые
  • 18. 18 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 порты. Выбор между туннелированным катетером и портом зависит от многих факторов, которые, главным образом, связаны с готовностью пациента соблюдать все требования, и выбором самого пациента, опытом медсестер и частотой, с которой предполагается использовать венозный доступ. Имплантируемые устройства рекомендуется устанавливать только тем пациентам, у которых венозный доступ будет использоваться периодически в течение длительного времени. Если венозный доступ планируется использовать непрерывно или часто, предпочтительней устанавливать туннелированные ЦВК, однако доказательная база этих рекомендаций пока остается слабой (Класс С). Изредка в тех случаях, когда невозможно обеспечить центральный венозный доступ, для проведения длительного домашнего ПП используется артериовенозная фистула. Данных для разработки каких-либо рекомендаций по этому вопросу недостаточно. b) Установка устройств центрального венозного доступа 3. Какое место для установки устройства центрального венозного доступа является предпочтительным? Выбор вены определяется несколькими факторами, включая методику венепункции, риск механических осложнений, возможность адекватного ухода за местом установки катетера и риск тромбоэмболических и инфекционных осложнений (Класс В). Имеются относительные противопоказания для проведения ПП через бедренную вену, так как в этом случае высок риск контаминации места введения катетера в паховой области, а также риск венозного тромбоза (Класс В). Не рекомендуется использование высоких доступов к внутренней яремной вене (передний или задний доступ по отношению к грудиноключично-сосцевидной мышце), так как обеспечить адекватный уход за этим местом трудно, а также в связи с тем, что имеется высокий риск контаминации катетера и возникновения катетерассоциированных инфекционных осложнений (Класс С). Комментарии: нетуннелированные ЦВК и катетеры Хона для краткосрочного использования устанавливают путем чрескожной венепункции центральных вен, применяя так называемую «слепую методику» (по анатомическим ориентирам) или ультразвуковой контроль. При использовании «слепой» методики катетеризации центральной вены выполняют прямую венепункцию подключичной вены (через надключичный или подключичный доступ), внутренней яремной вены (высокий задний доступ; высокий передний доступ; осевой доступ – между головками грудиноключично-сосцевидной мышцы; низкий латеральный доступ и т. д.) или бедренной вены. Венепункция внутренней яремной вены сопряжена с меньшим риском осложнений при установке катетера, по сравнению с венепункцией подключичной вены.12 В частности, при использовании низкого латерального доступа для «слепой» венепункции внутренней яремной вены (доступ Джернигэна) риск опасности механических осложнений, по-видимому, является наименьшим.13 При катетеризации центральных вен для кратко­ срочного использования при венепункции подключичной вены из надключичного доступа, внутренней яремной вены или безымянной вены, подключичной/ подмышечной вены из подключичного доступа, и бедренной вены проводят ультразвуковой контроль. Хотя установка центральных венозных катетеров с левой стороны обычно связана с более высоким риском неправильного расположения катетера, чем при установке с правой стороны, рекомендаций, разработанных на основе доказательных данных, по этому вопросу нет. Также возможны такие клинические и анатомические ситуации, в которых проводить катетеризацию можно лишь с одной стороны (недостаточная визуализация вен с другой стороны, аномалии кожных покровов и т. д.). Риск неправильного расположения можно свести к минимуму, применяя методы интра­ операционного контроля положения кончика катетера (флюороскопия, методики с использованием ЭКГ). В связи с тем что присутствие в бедренной вене нетуннелированного ЦВК связано с высоким риском инфекционных осложнений и развитием тромбоза, использование этого пути для проведения парентерального питания относительно противопоказано (Класс С). В том случае, когда ЦВК установлен в области шеи, уход за местом выхода катетера осуществлять сложнее.14 В связи с этим более предпочтительно использовать те доступы, при которых нет затруднений в смене повязок, такие как подключичная область (венепункция подключичной или подмышечной вены) или область, расположенная непосредственно над ключицей (нижний доступ к внутренней яремной вене; надключичный доступ к безымянной вене или к внутренней яремной вене). 4. Какая методика установки центрального венозного катетера является оптимальной? Имеются данные, которые убедительно свидетельствуют о том, что использование ультразвукового контроля при проведении венепункции (в режиме реального времени) сопряжено с меньшей частотой осложнений и более высокой частотой успешной катетеризации, чем при проведении венепункции «вслепую». В связи с этим ультразвуковой контроль рекомендуется осу-
  • 19. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 ществлять при каждой катетеризации центральной вены (Класс С). Из-за низкой экономической эффективности и повышенного риска инфекционных осложнений проведение хирургической венесекции не рекомендуется (Класс С). Комментарии: Преимущества катетеризации центральных вен под ультразвуковым контролем были продемонстрированы во многих рандомизированных контролируемых исследованиях и подтверждены во всех мета-анализах, посвященных этой теме. В мета-анализе восьми рандомизированных контролируемых исследований, выполненном в 1996 г., применение ультразвукового контроля сопровождалось более низкой частотой неудач в поиске вены и частотой осложнений, а также более высокой частотой успеха катетеризации с первой попытки при сравнении с методикой, основанной на анатомических ориентирах.15 В 2001 г. специалистами Стэнфордского центра практики, основанной на доказательствах, Калифорнийского университета в Сан-Франциско были опубликованы результаты проекта «Как сделать здравоохранение более безопасным: критический анализ безопасной практики», которые определяют использование ультразвукового контроля при катетеризации центральных вен как один из одиннадцати инструментов с доказанной эффективностью, которые должны быть внедрены в клиническую практику.16 В 2002 г. Британским национальным институтом совершенствования качества медицинской помощи были выпущены следующие рекомендации: «визуализация с помощью ультразвукового контроля должна быть предпочтительным методом, используемым при плановой установке ЦВК через внутреннюю яремную вену у детей и взрослых»; «ультразвуковой контроль следует проводить при большинстве плановых и экстренных катетеризаций центральных вен» (Таблица 1). Мета-анализ18 РКИ показал, что ультразвуковой контроль способствует снижению частоты неудач при поиске вены, частоты осложнений и частоты случайной пункции артерии, «заметно повышая безопасность пациента».17 Подобные результаты были также получены в мета-анализе, проведенном в 2003 г.,18 в котором было показано, что при использовании ультразвукового контроля венепункция выполняется быстрее, чем при использовании «слепой» методики. Те же авторы сделали вывод, что «экономическое моделирование показывает, что применение ультразвукового контроля может способствовать экономии ресурсов здравоохранения, снижению частоты неудач при поиске вены и частоты осложнений», а также, что «предполагаемая экономия составляет 2 000 фунтов стерлингов (~2 200) на каждые 1 000 процедур».19 После этого в нескольких рандомизированных исследованиях без каких-либо исключений было подтверждено превосходство методики с использованием ультразвукового контроля, которое отмечалось не только при прове- 19 дении плановой катетеризации центральных вен, но и в условиях неотложной помощи.20 В рандомизированном исследовании, посвященном сравнению катетеризации внутренней яремной вены, осуществляемой с использованием ультразвукового контроля и «слепой» методики, было показано, что его применение было сопряжено со снижением частоты катетер-ассоциированных инфекционных осложнений.21 В литературе безоговорочно поддерживается проведение ультразвукового контроля в режиме реального времени при катетеризации центральных вен (Класс А). Подводя итог можно сказать, что имеются убедительные статистические доказательства, подтверждающие, что установка центральных венозных катетеров взрослым и детям, проводимая под ультразвуковым контролем, является более оперативной и безопасной, чем «слепые» методики. В настоящее время отказ от использования этой возможности может считаться неэтичным и лишенным здравого смысла.22 Установку ЦВК-ПВ, периферических венозных катетеров в v. basilica или в v. brachialis желательно выполнять под ультразвуковым контролем и с использованием микроинтродьюсера (Класс С). Комментарии: ЦВК-ПВ можно устанавливать в передней локтевой ямке с использованием методики «слепой» катетеризации v. cephalica и v. basilica или в средней части руки через v. basilica, v. brachialis и v. cephalica с использованием ультразвукового контроля. Применение ультразвукового контроля в сочетании с использованием микроинтродьюсера дает наилучшие результаты. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что проведение ультразвукового контроля при установке катетеров в средней части руки способствует значительному увеличению частоты успешной катетеризации, снижает частоту развития местных осложнений (таких как тромбофлебит), а также улучшает восприятие процедуры пациентом23-25: проведение ультразвукового контроля при установке ЦВК-ПВ рекомендуется также и в других методических рекомендациях. В конструкцию устройств, предназначенных для долгосрочной установки (туннелированные катетеры или порты), обычно входит силиконовый катетер большого диаметра. Такие катетеры подвержены сдавлению между ключицей и первым ребром, что может вести к нарушению их функции и повреждению (так называемый синдром защемления). В связи с этим не рекомендуется проводить установку устройств, предназначенных для длительного применения, с использованием «слепой методики» из подключичного доступа к подключичной вене, в особенности – медиального подключичного доступа. Следует отметить, что катетеризация центральных вен, осуществляемая под ультразвуковым контролем, по-видимому, не связана с опасностью защемления, даже при использовании подключичного доступа.
  • 20. 20 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 Использование УЗ-контроля при венепункции внутренней яремной, подключичной, безымянной или подмышечной вены с созданием подкожного тоннеля до подключичной области является наилучшей методикой установки венозного доступа для длительного использования в настоящее время. Менее приемлемые способы включают «слепую» катетеризацию внутренней яремной вены (из нижнего латерального доступа) и хирургическую венесекцию v. cephalica в дельтовидно-пекторальной ямке или наружной яремной вены на шее. Использование хирургической венесекции сопряжено с более высокими затратами и повышенным риском инфекционных осложнений при сравнении с чрескожной венепункцией.26 У некоторых пациентов (например, при обструкции верхней полой вены) венозный доступ может быть установлен в нижнюю полую вену через бедренную вену. В этих случаях место выхода катетера должно быть расположено достаточно далеко от паховой области, чтобы снизить риск контаминации. 5. Какое местоположение кончика центрального венозного катетер, предназначенного для проведения парентерального питания, является оптимальным? Для проведения парентерального питания с использованием растворов с высокой осмолярностью необходим центральный венозный доступ. Кончик катетера должен находиться в нижней трети верхней полой вены в зоне ее соединения с предсердием или в верхней трети правого предсердия (Класс А). Контроль положения кончика катетера желательно осуществлять во время процедуры установки катетера, особенно в том случае, если используется подключичный доступ к подключичной вене (Класс С). Если местоположение кончика катетера не было определено во время процедуры его установки и/или катетер был установлен через подключичный доступ «вслепую» или использовались другие методики, при применении которых возможно повреждение плевры и легких, после завершения установки катетера обязательно следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки (Класс В). Комментарии: Положение кончика катетера имеет критическое значение при использовании любого венозного доступа (кратковременного, среднесрочного, долгосрочного). Идеальным считается положение между нижней третью верхней полой вены и верхнею третью правого предсердия. Имеются данные, подтверждающие, что введение растворов для ПП, имеющих высокую осмолярность, в нижнюю треть верхней полой вены или в зону атрио-кавального соединения сопряжено с наименьшей частотой механических и тромботических осложнений. Если катетер введен глубоко в предсердие и его кончик находится вблизи трехстворчатого клапана или даже еще глубже, риск таких осложнений возрастает. В идеале контролировать расположение кончика катетера следует непосредственно во время процедуры катетеризации,27 используя для этого флюороскопию или методики, основанные на контроле ЭКГ.28,29 Если положение кончика катетера не было проконтролировано в ходе катетеризации, то после процедуры следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки. Рентгеновское исследование необходимо проводить всегда, если применялась «слепая» методика венепункции, и, в особенности, если был использован доступ, при котором повышен риск повреждения легких и плевры (пневмоторакс, гемоторакс и т. д.). При слишком раннем выполнении рентгенографии (в течение 1 часа после процедуры) пневмоторакс можно не обнаружить, так как в ряде случаев он становится явным только через 12–24 часа после катетеризации. с) Предотвращение развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока 6. Какие мероприятия, направленные на снижение опасности развития катетерассоциированных инфекций кровотока, имеют доказанную эффективность? Данные о том, имеет ли материал катетера какое-либо значение для развития катетерассоциированного сепсиса, ограничены. При использовании тефлона, силикона и полиуретана частота инфекционных осложнений ниже, чем при использовании поливинилхлорида или полиэтилена. В настоящее время все ЦВК, представленные на рынке, изготавливаются либо из полиуретана (для краткосрочной и среднесрочной установки), либо из силикона (для среднесрочной и долгосрочной установки); каких-либо специальных рекомендаций для клинической практики не существует. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что риск катетер-ассоциированных инфекционных осложнений может быть снижен путем: • использования туннелированных и импланти руемых катетеров (подтверждено только для долгосрочной установки) • использования катетеров, имеющих антими кробное покрытие (подтверждено только для краткосрочной установки) • использования однопросветных катетеров • использования, при возможности, ЦВК, устанав ливаемых через периферические вены • правильного выбора места установки • использования ультразвукового контроля при венепункции
  • 21. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 • аксимального использования барьерных спом собов защиты во время установки катетера • адекватного обучения и тренинга персонала • адекватного мытья рук • спользования 2% раствора хлоргексидина для и обработки кожи • равильного наложения повязок на место устап новки катетера, своевременной их смены • езинфекции портов, кранов и безыгольных д коннекторов • регулярной смены инфузионных систем Ряд мероприятий неэффективен в отношении снижения риска инфекционных осложнений, в связи с чем нет необходимости их проведения. К ним относятся: • применение фильтров в инфузионных системах • егулярная плановая замена центральных вер нозных катетеров • антибиотикопрофилактика • введение гепарина Комментарии: Использование туннелированных катетеров и имплантируемых устройств для венозного доступа сопряжено с меньшей частотой инфекционных осложнений, так как они защищены от контаминации наружных поверхностей. Однако туннелирование и подкожная имплантация являются малыми хирургическими операциями, к проведению которых имеются относительные противопоказания у пациентов со сниженным уровнем тромбоцитов или нарушениями свертывания крови. Кроме того, эти устройства стоят дорого, их экономическая эффективность при использовании для краткосрочного или среднесрочного обеспечения венозного доступа с целью проведения парентерального питания низка: их следует использовать для проведения долгосрочного домашнего парентерального питания. Следует отметить, что эти положения пока еще не были подтверждены в рандомизированных контролируемых исследованиях с участием взрослых пациентов. У пациентов педиатрической группы туннелирование центральных венозных катетеров, установленных на короткое время, может оказывать положительное влияние. Наличие антимикробного покрытия у ЦВК способствует снижению частоты развития катетерассоциированных инфекций кровотока. Рекомендуется использовать такие катетеры в сочетании с адекватным проведением других мероприятий с доказанной эффективностью для краткосрочной катетеризации у взрослых пациентов при состояниях, характеризующихся высокой частотой катетерассоциированных инфекций кровотока (Класс А). Как было показано в систематическом обзоре Maki с сотр., при использовании ЦВК, покрытых хлоргексидином/сульфадиазином или рифампицином/миноциклином, достоверно снижается частота 21 катетер-ассоциированных инфекций.30 В недавно опубликованном систематическом обзоре, проведенном с оценкой экономической эффективности (Ливерпульская группа по обзорам и внедрению), авторы делают вывод, что частота катетер-ассоциированных инфекций кровотока статистически достоверно снижается при использовании катетеров, имеющих покрытие с миноциклином/рифампицином, или катетеров, которые внутри и снаружи покрыты хлоргексидином/ сульфадиазином серебра (при использовании катетеров, имеющих только экстралюминальное покрытие, наблюдалась лишь тенденция к статистической достоверности). Таким образом, возможность использования центрального венозного катетера с антимикробным покрытием следует рассматривать у взрослых пациентов, нуждающихся в краткосрочной катетеризации центральных вен, у которых имеется высокий риск развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока, несмотря на комплексное проведение мероприятий, направленных на снижение их частоты. Если для лечения пациентов не требуется использовать нескольких венозных линий, предпочтительней устанавливать однопросветный катетер (Класс В). В тех случаях, когда больному устанавливается многопросветный катетер, один из его просветов должен использоваться исключительно для проведения ПП (Класс С). Как было показано в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях, применение многопросветных центральных венозных катетеров было связано с повышенной частотой инфекционных осложнений, по сравнению с использованием однопросветных ЦВК. Однако в недавно опубликованных работах эти выводы были подвергнуты сомнению. Вопросу риска катетер-ассоциированных инфекций кровотока и колонизации катетера при использовании многопросветных и однопросветных катетеров был посвящен ряд опубликованных позже систематических обзоров и количественных метаанализов. В первом обзоре32 был сделан вывод, что многопросветные катетеры не являются достоверным фактором риска увеличения частоты катетерассоциированных инфекций кровотока и локальной колонизации катетера при сравнении с однопросветными катетерами. В выводах второго обзора33 говорится о том, что имеются данные (530 случаев катетеризаций в 5 рандомизированных контролируемых исследованиях), свидетельствующие о том, что на каждые 20 установок однопросветного катетера предотвращается один случай катетер-ассоциированной инфекции кровотока, которая бы развилась при установке многопросветного катетера. Хотя требуется проведение дальнейших исследований, в настоящее время будет разумным рекомендовать устанавливать однопросветный катетер, за исключением тех случаев, когда для проведения лечения необходимо использовать катетер, имеющий несколько просветов
  • 22. 22 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 (Класс В). Если установлен многопросветный катетер, рекомендуется, чтобы один из просветов использовался исключительно для проведения ПП. Естественно, что с каждым каналом такого катетера следует обращаться, тщательно соблюдая все требования асептики. Хотя и есть данные, указывающие на то, что использование ЦВК-ПВ может быть сопряжено с меньшей частотой развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока по сравнению с использованием нетуннелированных ЦВК для краткосрочной установки, окончательных выводов по этому вопросу пока не сделано. В настоящее время возможность установки ЦВК-ПВ следует рассматривать в тех случаях, когда проведение ПП планируется (а) пациентам с трахеостомой, (b) пациентам, у которых предполагается, что риск осложнений при установке стандартного ЦВК будет высоким, (с) пациентам с нарушениями свертывания крови (С). Использование ЦВК-ПВ сопряжено с меньшим риском развития инфекционных осложнений в связи с тем, что место выхода катетера расположено на руке и менее подвержено попаданию на него отделяемого из ротовой и носовой полости.10 В недавно проведенном многоцентровом исследовании, проводился анализ 2 101 случая катетеризации центральных вен у пациентов, находящихся в критических состояниях, было отмечено, что применение ЦВК-ПВ связано с достоверно меньшей частотой развития инфекций кровотока, чем использование стандартных ЦВК.34 Пока еще не проводилось рандомизированных контролируемых исследований, посвященных этому вопросу. В мета-анализе, выполненном Turcotte с сотр.35, в который было включено 48 работ, опубликованных с 1979 по 2004 г., не было получено убедительных доказательств того, что ЦВКПВ имеют преимущества перед ЦВК в условиях неотложного лечения, так как у каждой методики есть свои достоинства и недостатки. Согласно данным этого мета-анализа, частота инфекционных осложнений не отличалась достоверно при использовании ЦВКПВ или ЦВК. Однако следует подчеркнуть, что во всех работах, включенных в этот анализ, ЦВК-ПВ устанавливался по «слепой» методике без применения ультразвукового контроля, который в настоящее время считается стандартом при установке ЦВК-ПВ.24 Таким образом, будет целесообразным рассмотреть установку ЦВК-ПВ для проведения парентерального питания у (а) пациентов с трахеостомой, (b) у пациентов с выраженными анатомическими аномалиями шеи и грудной клетки, которые могут препятствовать установке ЦВК и уходу за ним, (с) у пациентов с очень низким уровнем тромбоцитов (ниже 9 000) и (d) у пациентов, которым предполагается проведение домашнего парентерального питания в течение ограниченного времени (несколько недель).10 Не рекомендуется устанавливать ЦВК-ПВ пациентам с почечной недостаточностью, которым может потребоваться про- ведение диализа, так как вены верхних конечностей у них могут быть использованы для наложения фистулы или имплантации трансплантата. «Предположение о более высокой безопасности ЦВК-ПВ в отношении риска инфекционных осложнений при сравнению с обычными ЦВК пока еще обсуждается, его необходимо проверить в крупных рандомизированных исследованиях достаточной мощности, в которых будет определена частота тромбофлебита периферических вен, тромбоза, связанного с ЦВК-ПВ, смещения катетера, а также катетер-ассоциированных инфекций кровотока».11 Выбирая наиболее подходящее место установки ЦВК, рекомендуется рассмотреть ряд факторов, включающих факторы, связанные с пациентом (например, предшествующая катетеризация центральных вен, наличие анатомических аномалий, повышенная кровоточивость, проведение вентиляции легких с положительным давлением в некоторых режимах), относительный риск механических осложнений (например, кровотечение, пневмоторакс, тромбоз), а также опасность инфекции и наличие возможности адекватного ухода за местом выхода катетера (Класс В). Не рекомендуется устанавливать нетуннелированный катетер в бедренную вену для проведения ПП взрослым пациентам, так как использование этого доступа сопряжено со значительным риском венозного тромбоза, а также с высоким риском экстралюминальной контаминации и развития катетерассоциированных инфекций кровотока, связанным с трудностями ухода за местом выхода (Класс В). Также не рекомендуется устанавливать нетуннелированные ЦВК с местом выхода в средне-верхней части шеи (то есть через высокий доступ к внутренней яремной вене), так как это связано с высоким риском экстралюминальной контаминации и катетер-ассоциированных инфекций, обусловленным высокой подвижностью шеи и трудностями обеспечения адекватного ухода за этим местом (Класс С). Ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не проводилось сравнения частоты развития катетер-ассоциированных инфекционных процессов при установке катетера через яремную, подключичную или бедренную вену. Однако имеющиеся данные позволяют предполагать, что установка нетуннелированных катетеров во внутреннюю яремную вену связана с более высоким риском катетерассоциированной инфекции, чем установка катетеров в подключичную вену. На самом деле, это может быть обусловлено не выбором вены, а разными возможностями для обеспечения адекватного ухода за местом выхода катетера; в соответствии с этим риск инфекционных осложнений при установке ЦВК через внутреннюю яремную вену с использованием высокого заднего доступа (место выхода располагается в средней части шеи)
  • 23. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 может значительно отличаться от такового при установке ЦВК через внутреннюю яремную вену с использованием нижнего латерального доступа Джернигэна (место выхода катетера располагается в надключичной ямке).13 В клиническом исследовании, проведенном с участием пациентов ОРИТ, не удалось показать, что катетеризация подключичной вены обладает какими-либо преимуществами в отношении частоты инфекционных осложнений, по сравнению с катетеризацией внутренней яремной вены.36 В проспективном исследовании, в котором приняли участие 988 пациентов ОРИТ, использование внутренней яремной вены и бедренной вены было сопряжено с более высоким риском местных инфекционновоспалительных процессов в зоне выхода катетера, при этом не было зарегистрировано различий в частоте катетер-ассоциированных инфекций кровотока.37 При установке нетуннелированных катетеров через бедренную вену отмечалась относительно высокая частота их колонизации у взрослых пациентов.38 Ее катетеризации следует также избегать из-за того, что, как считают, она связана с более высоким риском тромбоза глубоких вен (ТГВ) и развития катетерассоциированной инфекции, чем катетеризация внутренней яремной вены и подключичной вены. В обзоре и мета-анализе нерандомизированных исследований,39 опубликованных к 2000 г., сообщалось, что при катетеризации центральных вен через яремную вену пункция артерии происходила с достоверно более высокой частотой, чем при катетеризации через подключичную вену. Однако частота неправильного расположения катетера была достоверно ниже при его установке через яремную вену, а частота возникновения гемо- или пневмоторакса или окклюзии сосуда была одинаковой. В опубликованном позднее кохрейновском систематическом обзоре было сказано, что адекватные рандомизированные исследования, посвященные сравнению доступов к центральным венам через подключичную или яремную вену, отсутствуют. Требуется больше данных, чтобы определить является ли какой-либо из доступов через подключичную или яремную вену более предпочтительным.40 В связи с тем что ультразвуковой контроль в настоящее время рассматривается как стандарт, рекомендуется, чтобы в дальнейших сравнительных исследованиях венепункция осуществлялась под ультразвуковым контролем и учитывалось бы, что при использовании ультразвукового контроля становится возможным использование других доступов, например через подмышечную или безымянную (плечеголовную вену). Что касается ЦВК-ПВ, расположение места выхода катетера в средней части плеча (обычно для катетеров, установленных под ультразвуковым контролем), может обладать рядом преимуществ, заключающихся в более удобном уходе, по сравнению с передней 23 локтевой ямкой (обычно для катетеров установленных «вслепую»).14 Таким образом, при установке нетуннелированных ЦВК выбор места катетеризации имеет серьезное значение для последующего ухода за ними. Расположение места выхода катетера в паховой области (бедренная вена), на шее (высокие подходы к внутренней яремной вене) или в передней локтевой ямке, вероятно, сопряжено с более высоким риском контаминации, чем расположение места выхода катетера в надключичной ямке (низкий латеральный доступ к внутренней яремной вене, надключичный доступ к подключичной вене или к безымянной вене), подключичной ямке (подключичная или подмышечная вена) или в средней трети плеча (установка ЦВК-ПВ под контролем УЗИ). Проведение установки катетеров под ультразвуковым контролем может косвенно способствовать снижению опасности контаминации и инфекционных осложнений, поэтому рекомендуется его проводить при каждой катетеризации центральной вены (Класс С). При проведении венепункции внутренней яремной вены под УЗ-контролем в реальном времени частота катетер-ассоциированных инфекций кровотока заметно ниже, чем при проведении венепункции «вслепую». Наиболее вероятной причиной этого является менее выраженная травматизация тканей и более быстрое выполнение процедуры. Это было подтверждено в недавно проведенном рандомизированном исследовании.21 Использование ультразвукового контроля, осуществляемого в режиме реального времени, позволяет устанавливать ЦВКПВ в средней трети плеча путем выполнения катетеризации через v. basislica или одну из плечевых вен. Такая установка катетера сопряжена с более низким риском местных инфекционных процессов и тромбоза, чем его установка «вслепую» в передней локтевой ямке.24,25 При установке ЦВК рекомендуется в максимальной степени обеспечивать барьерную защиту, так как она эффективно снижает опасность инфекционных осложнений (Класс В). Результаты проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что риск развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока может быть снижен путем максимального использования стерильных барьеров, включая использование стерильных халатов и стерильных печаток оператором, использование больших стерильных пеленок для обкладывания зоны установки центрального венозного катетера (Класс С). В большей части других методических указаний также рекомендуется обеспечивать полную барьерную защиту во время установки ЦВК. Такой подход включен в большинство рекомендаций по снижению частоты катетер-ассоциированных инфекций кровотока, основанных на доказательных данных, полученных в многоцентровых проспективных исследованиях.
  • 24. 24 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 Также рекомендуется адекватное обучение персонала и проведение специальных тренингов, так как это является одним из наиболее значимых способов снижения риска катетер-ассоциированных инфекционных осложнений, имеющим доказанную эффективность (Класс А). Специальные сестринские группы должны обеспечивать уход за центральными венозными катетерами у пациентов, получающих ПП. Имеются убедительные доказательства, подтверждающие, что риск инфекционных осложнений снижается при обеспечении стандартизованного асептического ухода и возрастает, если уход за катетером осуществляют неопытные сотрудники. Было доказано, что внедрение относительно простых образовательных программ, направленных на повышение соблюдения медицинскими работниками требований местных протоколов, созданных на основе данных доказательной медицины, ведет к снижению риска развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока.41,42 В очень крупном многоцентровом проспективном исследовании, в проведение которого было вовлечено 108 ОРИТ, Pronovost с сотр.43 показали, что внедрение в практику небольшого комплекса разработанных на основе доказательных данных мероприятий (мытье рук; полное использование барьерных методов защиты при установке центральных венозных катетеров; использование хлоргексидина для обработки кожи; отказ по возможности от установки ЦВК через бедренную вену; удаление венозного катетера незамедлительно после того, как необходимость в нем отпала) с высокой эффективностью обеспечивало клинически значимое (до 66%) устойчивое снижение частоты катетер-ассоциированных инфекций кровотока. Внедрение в практику принципов адекватного мытья рук медицинского персонала, контактирующего с пациентами, получающими ПП, является одним из мероприятий, направленных на снижение риска катетер-ассоциированных инфекций, которое имеет значительную доказательную базу и высокую экономическую эффективность (Класс А). Высокие стандарты гигиены рук и соблюдение требований антисептики способствуют значительному снижению риска катетер-ассоциированных инфекционных осложнений.8,44 В частности: перед осмотром центрального венозного катетера или сменой повязки руки сотрудника должны быть вымыты с жидким антимикробным мылом и водой или обработаны составом на основе спирта. При мытье рук с мылом и водой сначала руки смачивают водой, затем берут мыло в количестве, рекомендованном производителем, и энергично трут руки в течение не менее 15 сек, захватывая всю поверхность кистей и пальцев. После этого мыло смывают водой и сушат с помощью одноразового полотенца. При проведении деконтаминации рук с помощью состава на основе спирта его накладывают на одну из ладоней и протирают руки, охватывая всю поверхность кистей и пальцев, до тех пор пока кожа не станет сухой.8 Объем состава, необходимый для обработки рук, определен производителем. Сильно загрязненные руки перед использованием состава на основе спирта следует вымыть с жидким мылом и водой. В рандомизированных клинических исследованиях было показано, что при работе с установленным центральным венозным катетером (смена повязки, манипуляции с системой, внутривенное введение лекарственных препаратов) возможны два варианта: (1) антисептическая обработка рук + чистые перчатки и асептическое проведение манипуляций без прикосновений; (2) антисептическая обработка рук + стерильные перчатки (Класс С). Наиболее подходящим антисептиком для обработки кожи с целью предотвращения катетер-ассо­ и­ ­ ц и ро­ анных инфекций кровотока является 2% раствор в хлоргексидина в 70% изопропиловом спирте. Ему отдается предпочтение при проведении обработки кожи перед установкой катетера и при обработке места выхода катетера (Класс А). Данные, поддерживающие его использование, были получены в недавно проведенном клиническом рандомизированном исследовании (Класс А).45 Если производитель не рекомендует использовать антисептики, содержащие алкоголь, при установке катетера (например, при использовании некоторых катетеров, изготовленных из полиуретана) следует применять водный раствор хлоргексидина глюконата. Если в анамнезе пациента имеются указания на наличие гиперчувствительности к хлоргексидину, используют спиртовой раствор повидон-йода (Класс А). После обработки кожи антисептик должен высохнуть самостоятельно; не следует допускать попадания на кожу органических растворителей, например ацетона, до или после обработки антисептиком (Класс С). Антимикробные мази не оказывают положительного эффекта в отношении предотвращения инфекционновоспалительных процессов, развивающихся в месте установки катетера, поэтому их не следует использовать в стандартной практике. Место выхода нетуннелированного центрального венозного катетера должно быть закрыто стерильной прозрачной полупроницаемой полиуретановой наклейкой, которую следует менять каждые 7 дней (Класс С). Ее необходимо поменять раньше, если она повреждена или под ней происходит накопление жидкости (Класс С). В случае профузного потоотделения или кровотечения в месте выхода катетера предпочтительней накладывать повязку из стерильной марли (Класс С). Следует ежедневно оценивать необходимость в ней и менять ее, если требуется осмотреть место выхода катетера или если повязка промокла, загрязнена или перестала хорошо держаться. Марлевую повязку необходимо заменить прозрачной наклейкой сразу, как только это становится возможным. Повязки, наложенные на место установки туннелированных или имплантированных катетеров, если
  • 25. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 нет показаний для более частой смены, меняют каждые 7 дней до тех пор, пока не заживет рана в месте установки (Класс С). Повязки, пропитанные хлоргексидином, способствуют выраженному снижению экстралюминальной контаминации в месте выхода катетера, поэтому возможность их использования следует рассматривать у тех взрослых пациентов с установленными нетуннелированными ЦВК, у которых повышен риск инфекционных осложнений (Класс С). Пока еще продолжается изучение клинической и экономической эффективности повязок, пропитанных антимикробными препаратами, в предотвращении колонизации катетера и развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока. Во многих проспективных исследованиях была продемонстрирована эффективность тампонов, пропитанных хлоргексидином (Biopatch) в предотвращении экстралюминальной контаминации катетера в месте выхода (Класс В).46-48 Следует рассматривать возможность их использования у взрослых пациентов, у которых установлены нетуннелированные катетеры, в тех случаях, когда повышен риск инфекционных осложнений (выполнив адекватную оценку их экономической эффективности). Еще одним важным моментом является способ фиксации ЦВК. Накапливается все больше данных, свидетельствующих о том, что при традиционной фиксации катетера с помощью швов высокий риск контаминации катетера в месте выхода значительно возрастает. Приспособления, предназначенные для фиксации катетера, включают промышленные приспособления для фиксации катетера, стерильные ленты, липкие пластинки. В тех случаях, когда это возможно, желательно использовать промышленные приспособления для фиксации катетера (Класс С). Не следует применять фиксацию швами в стандартной практике (Класс В). Следует отметить (для примера), что изделия Statlock и Biopatch можно одновременно использовать на одном катетере. Их можно закрывать прозрачной полупроницаемой наклейкой и оставлять на месте на срок длительностью до 1 недели. Важным путем контаминации просвета катетеров и развития последующих катетер-ассоциированных инфекций кровотока являются краны, порты катетера и безыгольные коннекторы для взятия проб крови. В связи с этим необходимо всегда дезинфицировать их перед проведением манипуляций с ними. Для дезинфекции предпочтительней использовать 2% раствор хлоргексидина глюконата в 70% растворе изопропилового спирта (Класс С). Безыгольные коннекторы были внедрены в клиническую практику с целью защиты пациентов и медицинского персонала путем снижения риска случайных уколов иглами и/или биологической контаминации. Их эффективность в отношении снижения риска катетерассоциированных инфекций кровотока не была подтверждена однозначно. При этом неправильное обращение с ними может способствовать увеличению 25 опасности развития инфекционных осложнений. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что адекватная дезинфекция безыгольных коннекторов может способствовать достоверному снижению вероятности наружной микробной контаминации.49 Хотя пока не получено данных, окончательно подтверждающих то, что безыгольные коннекторы предотвращают развитие инфекции или способствуют ему, рекомендуется проводить мониторинг на предмет оценки увеличения частоты инфекционных осложнений при их использовании. Если они применяются, замену их компонентов необходимо выполнять в соответствии с рекомендациями производителя (Класс С). При использовании безыгольных приспособлений риск контаминации можно свести к минимуму путем деконтаминации порта доступа до и после использования раствором спирта 70% или хлоргексидина глюконата 2%, если это не запрещено производителем (Класс С). Инфузионные системы следует заменять каждые 24 часа при проведении ПП, содержащего жировую эмульсию, или каждые 72 часа, если жировая эмульсия не вводится (Класс С). Не рекомендуется использовать с целью профилактики катетер-ассоциированных инфекций кровотока фильтры, встраиваемые в систему (Класс С). Не было получено данных, подтверждающих их пользу для профилактики инфекций кровотока, связанных с проведением инфузионной терапии. Однако возможно, что в ряде случаев использование фильтров при введении растворов для ПП на основе жиров по рекомендации фармацевта может иметь значение для фильтрации микроагрегатов, образующихся в жировой эмульсии. Не следует удалять и заменять нетуннелированные ЦВК на плановой основе (Класс А); также не рекомендуется их плановая замена по проводнику (Класс А). Такие действия не способствуют снижению опасности катетер-ассоциированных инфекций кровотока и в действительности могут привести к увеличению частоты осложнений. Плановое удаление и замена ЦВК при отсутствии клинических показаний не приводит к снижению частоты колонизации катетера или частоты катетер-ассоциированных инфекций кровотока и способствует увеличению частоты осложнений, связанных с процедурой установки катетера. ЦВК следует удалять только в случае развития осложнений или при исчезновении необходимости в нем (Класс А). Замену катетера по проводнику можно проводить при нарушении его функционирования, однако ее проведение противопоказано при наличии инфекционно-воспалительного процесса в зоне выхода катетера или при наличии подтвержденной катетерассоциированной инфекции кровотока. Если имеется подозрение на развитие катетер-ассоциированного инфекционного осложнения, но при этом нет признаков инфекционного процесса в месте установки катетера, имеющийся катетер можно удалить, а новый
  • 26. 26 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 катетер установить по проводнику. Если исследования подтвердят наличие катетер-ассоциированной инфекции, то установленный новый катетер следует удалить и, если необходимо, установить катетер в другом месте. Если имеются признаки инфекционного процесса в месте выхода катетера или признаки катетерассоциированной инфекции кровотока, катетер необходимо удалить, при этом нельзя выполнять замену катетера по проводнику. При замене центрального венозного катетера необходимо также заменить все инфузионные системы и коннекторы (Класс С). Профилактическое назначение системных или местных антимикробных препаратов до установки ЦВК или во время его использования не рекомендуется, так как оно не ведет к снижению частоты катетерассоциированных инфекций кровотока (Класс А).50-52 Как показали исследования, профилактика с применением замка с антибиотиком эффективна только у пациентов с нейтропенией при использовании долгосрочного венозного доступа. Отсутствуют данные, подтверждающие, что регулярное использование этой методики у всех пациентов с ЦВК способствует снижению риска катетер-ассоциированных инфекций кровотока, поэтому ее применение не рекомендуется (Класс С). Введение системных антикоагулянтов в низких дозах, периодическое промывание катетера гепарином, применение гепаринового замка не способствует снижению риска контаминации катетера. Их использование с целью предотвращения катетерассоциированных инфекций кровотока не рекомендуется (Класс С). Отсутствуют четкие доказательства того, что применение гепарина ведет к снижению частоты этих осложнений, однако это может быть связано с гетерогенностью концентрации гепарина и режима его введения в различных исследованиях. С целью снижения образования биопленки внутри катетера и/или снижения колонизации устройства, и/или снижения риска развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока было предложено применение ряда веществ (тауролидина, цитрата, ЭДТА, этанола и т. д.) для промывания катетера и установки замка, однако имеющихся данных недостаточно для того, чтобы давать какие-либо рекомендации по этому вопросу. с) Лечение катетер-ассоциированных инфекций кровотока. 7. Какой метод диагностики катетерассоциированных инфекций кровотока является наилучшим? Наилучшими методами диагностики катетерассоциированных инфекций кровотока являются (а) количественная или полуколичественная культура катетера (при удалении катетера или его замене по проводнику) или (b) парные количественных культуры крови или парные качественные культуры крови, взятой из периферических вен и из катетера, с проведением постоянного мониторинга разницы во времени начала роста (в том случае, если катетер остается на месте) (Класс А). Комментарии: Ключевые моменты диагностики и лечения катетер-ассоциированных инфекций кровотока представлены в исчерпывающем руководстве, созданном на основе доказательных данных, которое было выпущено в 2001 г. Американским обществом инфекционных заболеваний (Таблица 1). В отношении диагностики в руководстве рекомендуется53, чтобы посев катетера делали только при наличии подозрений на развитие катетер-ассоции­ ро­ анной инфекции кровотока и не выполняли его в в плановом порядке (Класс В); количественные и полуколичественные культуры предпочтительней качественных культур (Класс А). В тех случаях, когда имеется подозрение на катетер-ассоциированную инфекцию кровотока, берут две пробы крови: одну путем чрескожной венепункции, другую – из катетера. Для диагностики катетер-ассоциированной инфекции рекомендуется постоянно отслеживать разницу во времени начала роста в парных количественных культурах или парных качественных культурах (Класс А).54, 55 8. Как следует поступать с нетуннелированными катетерами при развитии катетерассоциированной инфекции кровотока? Центральные катетеры, установленные на короткое время, должны быть удалены в случае (а) наличия явных признаков воспаления в месте введения катетера, (b) развития клинической картины сепсиса, (с) положительной культуры катетера, который был заменен по проводнику, (d) положительных парных культур крови (взятых из периферических вен и из катетера) (Класс В). После удаления катетера необходимо провести адекватную антибактериальную терапию. Комментарии: Возникновение гипертермии у пациента, у которого установлен нетуннелированный катетер, не требует обязательного удаления катетера, если состояние пациента удовлетворительное или средней тяжести (Класс С). Катетер следует удалить и сделать его посев, если имеется покраснение кожи или отмечается наличие гнойного отделяемого в месте введения катетера или если наблюдается клиническая картина септического шока (Класс В). В тех случаях, когда культуры крови оказываются положительными или когда была произведена замена катетера по проводнику, а по данным количественных или полуколичественных культур имеет место выраженная колонизация катетера, следует удалить вновь установленный катетер и произвести катетеризацию в другом месте (Класс С).
  • 27. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 27 Таблица 1 Методические рекомендации по обеспечению венозного доступа, разработанные рядом национальных и международных организаций. Эту тему широко рассматривают во многих странах, и основные заключения в значительной степени совпадают. Список, представленный в таблице, подтверждает это. Кроме того, он позволяет сократить перечисление первичных источников, который иначе был бы очень длинным. ACS 2008 – Американский колледж хирургии. Рекомендации по единообразному применению ультразвукового контроля при установке центральных венозных катетеров. 2008. http://www.facs.org/fellows_info/statements/st-60.html AVA 2008 – Ассоциация сосудистого доступа. Положение о проведении визуализации в режиме реального времени при установке устройств для обеспечения центрального венозного доступа. 2008. www.avainfo.org ASPEN 2002 – Рабочая группа и правление Американского общества парентерального и энтерального питании: Методические рекомендации по проведению парентерального питания у взрослых и детей. JPEN 2002, 26 (n 1, дополнение): 36SA37SA ASPEN 2004 Рабочая группа по контролю безопасности практики проведения парентерального питания: Безопасная практика проведения парентерального питания. JPEN 2004, 8, n 6: S40-S70 AUSPEN 2008 – Gillanders L., Angstmann K, Ball P с сотр.: Рекомендации по проведению домашнего парентерального питания пациентам Австралии и Новой Зеландии Австралийского общества парентерального и энтерального питания. Nutrition 2008, 24: 998-1012. BCSH 2006 – Британский комитет стандартов в гематологии: Рекомендации по установке устройств для обеспечения центрального венозного доступа и уходу за ними у взрослых. Опубликованы в 2006 г., распространялись Британским обществом гематологии, 100 Уайт Лайон Стрит, Лондон. Представлены на сайте www.evanetwork.info CDC 2002 – Центр по контролю и профилактике заболеваний: Рекомендации по профилактике катетер-ассоциированных инфекций кровотока. MMWR 2002; 51 (No. RR-10): 1-32. Представлены на сайте www.evanetwork.info EPIC 2007 – Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA и др.: EPIC2: Национальное руководство по предотвращению инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи в клиниках Национальной службы здравоохранения Англии, созданное на основе данных доказательной медицины. Journal of Hospital Infection (2007) 65S, S1-S64. Представлено на сайте www.evanetwork.info GAVeCeLT 2007 – Campisi C, Biffi Rm Pittiruti M и Комитет Согласования GAVeCeLT: Центральные венозные тромбозы, связанные с катетеризацией. Разработка согласительного документа в Италии. JAVA 2007, 12 (No 1): 38-46. Представлено на сайте www.evanetwork.info IDSA 2001 – Mermel LA, Farr BM, Sheretz RJ и др. Рекомендации по лечению катетер-ассоциированных инфекционных осложнений. Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1249-72. Представлено на сайте www.evanetwork.info INS 2006 Сестринское общество инфузионной терапии: Стандарты сестринской практики инфузионной терапии. Journal of Infusion Nursing, vol. 29 (дополнение 1): S1-S92. NICE 2002 – Национальный институт совершенствования клинической практики: Рекомендации по использованию приборов ультразвуковой визуализации при установке центральных венозных катетеров. Сентябрь 2002. Публикация и распространение осуществлялись Национальным институтом совершенствования клинической практики, 11 Стрэнд, Лондон. Представлено на сайтах www.nice.org.uk и www.evanetwork.info RCN 2005 – Форум по инфузионной терапии Королевского колледжа медицинских сестер: Стандарты проведения инфузионной терапии. Ноябрь 2005. Публикация и распространение осуществлялись Королевским колледжем медицинских сестер, 20 Кэвендиш Сквеа, Лондон. Представлено на сайтах www.rcn.org.uk и www.evanetwork.info RNAO – Ассоциация зарегистрированных медицинских сестер Онтарио: Проект по разработке оптимальной сестринской практики: Оценка и выбор устройства для обеспечения сосудистого доступа. Май 2004. Публикация и распространение осуществлены Ассоциацией зарегистрированных медицинских сестер Онтарио. 111 Ричмонд Стрит Уест, Суит 1100, Торонто, Онтарио (Канада). Представлено на сайтах www.rnao.org/bestpractices и www.evanetwork.info SINPE 2002 Методические указания SINPE по проведению искусственного питания в стационаре. RINPE 2002, 20 (suppl. 5): S21-S22, S29-S33 SHEA/IDSA 2008 – Практические рекомендации SHEA/IDSA: Пути предотвращения инфекций кровотока, связанных с установкой центральных венозных катетеров, в госпиталях неотложной помощи. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: S22-S30. Если нет противопоказаний, пациентам с катетер-ассоциированным сепсисом, вызванным Staphylococcus aureus, необходимо провести чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭ), чтобы исключить наличие вегетаций на клапанах сердца (Класс С), так как недавно были опубликованы сообщения о высокой частоте случаев эндокардита при этой инфекции.56 Если выполнить ЧПЭ нет возможности, а результаты трансторакальной эхокардиографии отрицательны, вопрос о длительности проведения антибактериальной терапии решается индивидуально для каждого пациента. После удаления колонизированного катетера, из-за которого развилась катетер-ассоциированная инфекция, в тех случаях, когда отмечается персистирующая бактериемия или фунгемия, необходимо проводить активный поиск, направленный на выявление септических тромбозов, инфекционного эндокардита или других метастатических инфекционных процессов (Класс В). После удаления катетера у пациента с катетер-ас­ со­ ии­ ованной инфекцией кровотока (КАИК), нетунц р нелированные катетеры можно устанавливать после начала проведения адекватной системной антибактериальной терапии (Класс С).
  • 28. 28 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 9. Как следует поступать с устройствами для обеспечения долгосрочного венозного доступа при развитии катетер-ассоциированной инфекции кровотока? 10. Следует ли регулярно промывать катетер и если да, то какой раствор следует использовать для этого, и с какой частотой необходимо промывать катетер? Удалять устройства, предназначенные для обеспечения долгосрочного венозного доступа, необходимо в случае (а) развития инфекционновоспалительного процесса в туннеле или абсцесса в месте установки порта, (b) наличия клинических признаков септического шока, (с) роста грибков или высоковирулентных бактерий в парных культурах крови, и/или (d) развития осложненных инфекционных процессов (например, эндокардита, септического тромбоза или других метастатических инфекционных процессов). В других случаях можно попытаться сохранить устройство, используя методику введения замка с антибиотиком (Класс В). Большинство устройств, предназначенных для обеспечения центрального венозного доступа при проведении ПП можно без опасений промывать физиологическим раствором и заполнять их физиологическим раствором на те периоды времени, в которые они не используются (Класс В). Раствор гепарина следует вводить для установки замка (после промывания физиологическим раствором) в имплантируемые порты и катетеры, выходящие на поверхность кожи, которые будут оставаться закрытыми в течение более 8 часов, если это рекомендуется производителем (Класс С). Комментарии: В отношении устройств для обеспечения долгосрочного венозного доступа (туннелированные катетеры или порты) рекомендуется сначала оценить клинические данные, чтобы решить, действительно ли данное устройство является источником инфекции (Класс В).57 При развитии осложненных инфекционных процессов устройства для долгосрочного венозного доступа следует удалять (Класс В). С целью сохранения устройства у пациентов с неосложненными инфекционными процессами, а также при подозрении на внутрипросветное инфицирование катетера и отсутствии инфекционновоспалительных процессов в тоннеле или кармане для порта, проводят курс стандартной системной терапии катетер-ассоциированной бактериемии, обусловленной S. aueus, коагулазо-негативными стафилококками и грамотрицательными бациллами, в сочетании с применением замка с антибиотиком в течение двух недель58 (Класс В). При развитии инфекционно-воспалительного процесса в туннеле или абсцесса в зоне установки порта необходимо удалить устройство и провести курс антибактериальной терапии в течение не менее 7–10 дней (Класс С). Повторную установку устройств для обеспечения долгосрочного венозного доступа следует выполнять после того, как будет начато проведение адекватной системной антимикробной терапии, подобранной по чувствительности микроорганизмов, выделенных из кровотока, и в повторных посевах крови не будет роста микроорганизмов (Класс В). В идеале, если позволяет время, установку нового устройства стабильному пациенту следует выполнять после завершения курса адекватной антибиотикотерапии и получения отрицательных повторных культур крови, взятой через 5–10 дней после этого (Класс С). е) Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению неинфекционных осложнений Комментарий: В трех мета-анализах рандомизированных контролируемых исследований, посвященных оценке влияния гепарина на длительность сохранения проходимости катетера, был сделан вывод о том, что периодическое промывание катетера гепарином дает не больше пользы, чем промывание обычным физиологическим раствором.59-61 Тем не менее производители имплантируемых портов или катетеров, выходящих на поверхность кожи, рекомендуют промывать их раствором гепарина с целью поддержания проходимости катетера. Многие клиницисты считают, что для промывания устройств, которые используются нечасто, целесообразно использовать раствор гепарина. Однако представляется, что промывание физиологическим раствором перед гепаринизацией имеет большее значение, чем применение гепарина самого по себе или концентрация раствора гепарина. Кроме того, катетер следует обязательно промывать физиологическим раствором перед любым введением гепарина, если пациенту проводится ПП, включающее липиды, так как гепарин может вызывать их преципитацию. Согласно большинству рекомендаций нет необходимости в гепаринизации катетера, если он будет оставаться закрытым в течение небольшого периода времени (8 ч). Так как чаще всего в стационарах ПП проводится путем постоянной инфузии с небольшими перерывами, гепаринизация не имеет какого-либо значения при проведении ПП в стационаре. С другой стороны, промывание гепарином может способствовать поддержанию проходимости катетеров, которые используются нечасто, или если оно рекомендовано производителями имплантируемых портов, а также при использовании устройств, применяемых для работы с кровью (при проведении гемодиализа или афереза). Если промывание гепарином применяется у пациентов, получающих домашнее ПП, следует помнить об опасности преципитации липидов. Не следует вводить раствор гепарина непосредственно перед
  • 29. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 введением растворов ПП, содержащих липиды, или после него: между их введениями необходимо промыть катетер физиологическим раствором (Класс В). Промывать катетеры с закрытым концом, имеющие клапан, и заполнять их следует только с использованием физиологического раствора в соответствии с инструкциями производителей. Отсутствуют рандомизированные клинические исследования, которые бы подтвердили пользу гепаринизации, и исследования, в которых была бы определена оптимальная концентрация гепарина. Большинство авторов предлагают использовать растворы с концентрацией гепарина от 50 до 500 ЕД на мл (Класс С). Отсутствуют доказательные данные по оптимальной частоте введения раствора гепарина в те просветы катетера, которые остаются без использования в течение продолжительных периодов времени. Большинство авторов и производителей предлагают промывать катетеры небольшого диаметра (5 Fr или меньше) и устанавливать замок один раз в неделю, а катетеры большего диаметра – один раз в 3–4 недели. Для промывания часто используемых просветов катетеров и установки в них замка следует применять стерильный раствор натрия хлорида для инъекций с концентрацией 0,9% (Класс А). Если рекомендуется производителем, просветы имплантируемых портов и катетеров с открытым портом (выходящие на поверхность) промывают и вводят в них замок с использованием раствора гепарина. В отношении возможной роли использования безыгольных катетеров в предотвращении окклюзии катетеров данных, для того чтобы давать какие-либо рекомендации, недостаточно. В ряде работ высказывается предположение, что ЦВК, имеющие клапан положительного давления, менее подвержены полной окклюзии, чем стандартные катетеры. Так как имеются сообщения, в которых утверждалось, что использование безыгольных катетеров с клапанами положительного давления может быть связано с более высокой частотой КАИК, активно рекомендовать их применение нельзя. 11. Имеются ли основанные на доказательных данных рекомендации по предотвращению, диагностике и лечению механических осложнений? Окклюзия просвета центрального венозного катетера может быть предотвращена при соблюдении протокола адекватного ухода за катетером, включая использование инфузионных насосов для проведения ПП (Класс С). Комментарии: Наиболее часто обструкция центрального венозного катетера происходит вследствие преципитации в просвете катетера липидных агрегатов, лекарственных препаратов, сгустков или контрастных сред. Ее можно предотвратить, обеспечив 29 адекватный уход (например, проведение ПП путем постоянной инфузии с использованием насоса; внедрение протоколов оптимального промывания катетера в те периоды, в которые он не используется, или после взятия проб крови; исключение из стандартной практики введения в катетер препаратов крови, контрастных сред для радиологических исследований, взятия проб крови через катетер; предотвращение прямого контакта растворов ПП, содержащих липиды, с гепарином). Наиболее правильными действиями при окклюзии катетера являются: замена катетера по проводнику; его удаление (в случае кратковременного использования нетуннелированного катетера); или попытка осуществления фармакологического восстановления проходимости (в случае использования ЦВК-ПВ или устройств для обеспечения долгосрочного доступа). Для этого следует использовать только шприцы объемом не менее 10 мл, чтобы избежать повреждения катетера из-за воздействия избыточного давления. Растворы, применяемые для восстановления проходимости, должны соответствовать предполагаемому типу окклюзии (этанол для липидных агрегатов; урокиназа и рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (рТАП) для сгустков крови; NaOH или HCl для лекарственных препаратов; NHCO3 для контрастных сред) (Класс С). Частота повреждения наружных частей катетера снижается при адекватном соблюдении протоколов ухода (Класс С). Не следует вводить в центральные катетеры, используемые для ПП, рентгенологические контрастные среды при проведении КТ или МРТ. Наружные части катетера могут быть повреждены при неправильном уходе за местом введения катетера (например, при использовании ножниц при смене повязки; в результате химического повреждения силикона при бесконтрольном использовании органических растворителей; в результате химического повреждения полиуретана этанолом). Как правило, повреждения ЦВК-ПВ и туннелированных катетеров можно исправить с помощью специальных наборов для ремонта. При повреждении нетуннелированных ЦВК, установленных на непродолжительное время, наиболее оптимальным с точки зрения экономической эффективности мероприятием является замена катетера по проводнику. В последнее время отмечается увеличение частоты еще одного механического осложнения – разрыва наружной части катетеров (наиболее часто – у силиконовых катетеров) при введении в центральный катетер контрастных сред под высоким давлением с помощью мощных инъекционных насосов во время проведения МРТ или КТ. В специальном предупреждении Американского управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами такие насосы рекомендуется использовать только вместе с короткими периферическими канюлями или специальными устройствами, предназначенными для обеспечения венозного доступа, в отношении которых
  • 30. 30 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 подтверждено, что они способны выдерживать воздействие такого высокого давления. При применении имплантируемых устройств выбор размера порта и его правильное позиционирование имеет критическое значение для предотвращения осложнений в будущем. Иглы Губера не следует оставлять введенными в порт в течение более чем одной недели (Класс С). Над портом часто возникает эрозия или повреждение кожи, что связано, как правило, с (а) ошибками в позиционировании порта (установка слишком большого порта, размещение порта в области, в которой слой подкожной клетчатки имеет недостаточную толщину), или с (b) неправильным уходом (например, иглу Губера оставляют введенной в порт в течение более чем одной недели). Правильная фиксация катетера имеет большое значение для снижения частоты развития местных инфекционно-воспалительных процессов в месте введения катетера и случаев его смещения. Не следует фиксировать все катетеры с помощью швов: в тех случаях, когда это возможно, катетер следует фиксировать, используя промышленные приспособления для фиксации (Класс С). Смещение нетуннелированного катетера обычно происходит из-за неправильной фиксации катетера при его установке или в связи с неадекватным уходом за местом его введения. Для фиксации катетеров используют стерильные ленты, липкие полоски, однако при возможности предпочтение отдают промышленным приспособлениям для фиксации катетеров (например, Statlock) (Класс С). Шовная фиксация не должна использоваться в стандартной практике (BGSH 2006), так она может способствовать увеличению опасности местного тромбоза/флебита (при использовании ЦВК-ПВ) и риска смещения и развития инфекционно-воспалительного процесса в месте введения катетера (при использовании устройств всех видов) (Класс С). Смещение туннелированных катетеров можно предотвратить, размещая манжету на расстоянии не менее чем на 2,5 см от выхода из туннеля (или на большем расстоянии, в зависимости от рекомендаций производителя). Для фиксации катетера предпочтительней использовать промышленные приспособления, устанавливаемые на срок не менее 3–4 недель. Суть так называемого синдрома защемления состоит в сдавлении силиконового катетера большого диаметра, туннелированного или соединенного с портом, между ключицей и первым ребром. Такая ситуация отмечается, как правило, после «слепой» чрескожной установки катетера в подключичную вену через подключичный доступ. Сдавление катетера может приводить к нарушению его функционирования, обструкции, его повреждению или даже перелому с эмболией частью катетера легочных сосудов. Это тяжелое осложнение можно предотвратить, избегая выполнения «слепой» венепункции подключичной вены при установке силиконовых катетеров (Класс С). Кончик центрального венозного катетера должен располагаться в нижней трети верхней полой вены, в зоне атрио-кавального соединения или в верхних отделах правого предсердия (Класс А). Миграция кончика катетера характерна для силиконовых катетеров, предназначенных для долгосрочной установки. Ее также называют вторичным смещением. Как правило, она происходит при смещении слишком короткого катетера (кончик которого находится в верхней трети верхней полой вены) из-за увеличения внутригрудного давления при значительной физической нагрузке, при котором кончик катетера выходит из верхней полой вены и оказывается в неправильном положении в безымянной вене противоположной стороны или смещается ретроградно в одну яз яремных вен. Это осложнение можно предотвратить, добившись корректного положения кончика катетера при его установке. 12. Имеются ли рекомендации по предотвращению, диагностике и лечению тромботических осложнений, основанные на доказательных данных? Для того чтобы избежать развития тромбоза, установку катетера проводят с использованием ряда мер, способствующих уменьшению повреждения стенки вены. Они включают: ультразвуковой контроль при установке (Класс С), установку катетера с наименьшим диаметром, достаточным для проведения необходимой пациенту инфузионной терапии (Класс В), позиционирование кончика катетера в зоне атрио-кавального соединения (Класс В). Профилактика, проводимая путем ежедневного подкожного введения низкомолекулярного гепарина, приносит пользу только у пациентов с высоким риском тромбоза (Класс С). Комментарии: В отношении предотвращения катетер-ассоциированных тромбозов центральных вен пока еще не было проведено рандомизированных исследований, в которых изучалась бы взаимосвязь между методами установки устройств, предназначенных для долгосрочного использования (например, чрескожной методикой установки и венесекцией, методикой с применением УЗ-контроля и методикой установки по анатомическим ориентирам) и частотой развития тромбозов центральных вен. В проспективных нерандомизированных исследованиях были получены данные, указывающие на то, что при использовании УЗ-контроля уменьшается повреждение стенки вены при установке катетера и происходит значительное снижение частоты последующих тромботических осложнений (Класс С). Данные, полученные в исследованиях, проведенных in vitro и ex vivo, свидетельствуют о том, что силиконовые катетеры и полиуретановые катетеры 2-го и 3-го поколения являются менее тромбогенными, чем катетеры, изго-
  • 31. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 товленные из полиэтилена или поливинилхлорида, поэтому они являются более предпочтительными для обеспечения долгосрочного доступа (Класс С). Использование однопросветных катетеров меньшего диаметра также может способствовать снижению риска тромбоза центральных вен. Если при лечении пациента требуется использовать несколько каналов для введения лекарственных препаратов, следует стремиться к тому, чтобы количество просветов было минимальным (Класс С). Хотя в ряде работ указывалось, что при установке центральных венозных катетеров с левой стороны риск тромбоза может возрастать, нет данных достаточных для того, чтобы давать какиелибо рекомендации. Результаты ряда проспективных исследований свидетельствуют о том, что расположение кончика катетера является основным независимым прогностическим фактором нарушения функционирования катетера, развития тромбоза и снижения продолжительности сохранения работоспособности устройства. По-видимому, атрио-кавальное соединение – оптимальная зона для размещения кончика катетера, так как при этом позиционировании риск развития тромбоза центральных вен минимален (Класс В). Хотя в ряде ранних работ высказывалось предположение о благоприятных эффектах ежедневного перорального приема варфарина в низких дозах и ежедневного подкожного введения низкомолекулярных гепаринов (НМГ), в позднее проведенных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, имевших достаточную мощность, не было обнаружено каких-либо преимуществ ни у одного из этих методов профилактики. По этой причине решение о проведении профилактики венозных тромбоэмболических осложнений не имеет достаточной доказательной базы, даже у пациентов с онкологическими заболеваниями. Тем не менее представляется целесообразным проводить профилактику путем ежедневного однократного введения НМГ в дозе 100 МЕ/кг пациентам, получающим ПП при онкологических или хронических воспалительных заболеваниях, или пациентам, имеющим в семейном или собственном анамнезе указания на идиопатические тромботические состояния (Класс С). Стандартное лечение катетер-ассоциированного тромбоза центральных вен должно включать: (а) осторожное удаление катетера, осуществляемое только в случае инфицирования, нарушения его положения или обструкции (Класс В); (b) в случаях с острыми проявлениями – проведение местного или системного тромболизиса; (с) в случаях с подострыми или хроническими проявлениями – проведение лечения с использованием НМГ (Класс С). По-видимому, удаление или сохранение катетера не влияет на исход тромбоза. На самом деле, наличие катетера может оказаться полезным для проведения местного тромболизиса при наличии показаний для него. Кроме этого, имеется риск эмболии сгустком, 31 частично прикрепленным к катетеру, так как он может легко отделиться при удалении катетера. Катетер следует удалить в случае наличия инфицированных тромбов, при нарушении положения кончика катетера и если окклюзия катетера необратима (Класс С). Применение тромболитических препаратов показано, прежде всего, при случаяD