Formulir pendaftaran jelatang

851 views
499 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
851
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
4
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Formulir pendaftaran jelatang

  1. 1. OPAB JELATANG NUSANTARA ORGANISASI PENGGIAT ALAM BEBAS JEJAK LIAR PETUALANG NUSANTARA SEKRETARIAT : BTN Griya Pratama Sudiang Blok C1. No. 07 CP.085255656595/08219644641/085399169169 FORMULIR PENDAFTARAN DIKLATSAR 1 OPAB JELATANG NUSANTARAI. DATA PRIBADI Nama lengkap : Nama panggilan : TTL : Jenis kelamin : Agama : Pendidikan/ pekerjaan : Alamat lengkap : Kota : Prov insi : Tlp/ Hp :II DATA KESEHATAN Tinggi badan : Berat badan : Golongan darah : A B AB O Penyakit berat yang pernah diderita : tahun : Penyakit khusus yang pernah diderita : tahun :III MINAT, BAKAT DAN PRESTASI  Keahlian khusus yang dimiliki :  Pendidikan/ pelatihan outdoor yang pernah diikuti : No Pendidikan/Pelatihan Tahun 1 2 3 4 5 6 7  Prestasi yang pernah diraih :
  2. 2. No Prestasi Tahun 1 2 3 4 5 6 7IV PENGALAMAN BERORGANISASI No Oganisasi/Lembaga + Jabatan Tahun 1 2 3 4 5 6 7V VISI & MISI VISI MISI 1. 2. 3.VI ALASAN Alasan ingin bergabung : SURAT PERNYATAAN
  3. 3. Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan : 1. Tunduk dan patuh pada anggaran dasar dan anggaran rumah tangga 2. Menjaga nama baik OPAB JELATANG NUSANTARA kapanpun dan dimanapun saya berada 3. Bersedia ditempatkan pada devisi-devisi yang ada pada OPAB JELATANG NUSANTARA sesuai kemampuan saya. 4. Saya bersedia mengikuti semua peraturan dan tata tertib yang telah ditentukan. 5. Saya bersedia menerima resiko apapun yang nantinya terjadi dalam kegiatan dan tidak menuntut apapun dikemudian hari. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya , dalam keadaan sadar dan sehat fikiranserta tanpa paksaan dari pihak manapun sehingga nantinya dapat dipertanggungjawabkan. ……………………………………………………..2012 PAS PHOTO 4X6 (………………………………………………………… ) Nama terang dan tanda tangan + materaiFormulir ini dapat diperbanyak.Formulir ini harus dikembalikan pada waktu yang telah ditentukan.Calon Peserta diharapkan menyertakan pas photo 4 x 6 (2 lembar) SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
  4. 4. Dengan hormat,Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Alamat :Pekerjaan :Adalah orang tua/wali dari :Nama :Alamat :Pekerjaan : Menyatakan tidak keberatan atas keikutsertaan anak tersebut diatas dalam kegiatan “DIKLATSAR I OPABJELATANG NUSANTARA”. Kami juga turut bertangguang jawab penuh atas keselamatan anak tersebut diatas ,sertatidak membuat tuntutan dalam bentuk apapun apabila selama mengikuti kegiatan terjadi hal yang dapat berakibatburuk dan menimpah diri anak tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya , dalam keadaan sadar dan sehat pikiranserta tanpa paksaan dari pihak manapun sehingga nantinya dapat dipertanggungjawabkan. ………….……………………………..2012 (……………………………………………….) Nama terang dan tanda tangan +materai

×