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ICC francy ICC francy Presentation Transcript

  • UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “ DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL “DR. PASTOR OROPEZA” INSUFICIENCIA CARDÍACA
    • Es la situación en el que el corazón no expulsa la sangre suficiente para los requerimientos metabólicos de los tejidos o sólo es capaz de hacerlo aumentando anormalmente su presión de llenado.
    • Se define como un comienzo rápido de signos y síntomas secundario a una función cardíaca anormal (sistólica o diastólica). Puede ocurrir con o sin cardiopatía previa.
    INSUFICIENCIA CARDIACA
    • La disfunción cardiaca puede estar relacionada con una disfunción sistólica o diastólica, con anomalías en el ritmo cardiaco, o con desajustes de la precarga y la poscarga cardiacas.
    • Puede presentarse en forma aguda de novo, o como una descompensación aguda de una insuficiencia cardiaca crónica.
    • IC de novo
    • IC Aguda Hipertensiva
    • Edema Pulmonar
    • Shock Cardiogénico
    • Fallo cardiaco en estados hiperdinámicos
    • Fallo cardiaco derecho
    Situaciones clínicas:
  • FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
    • No modificables:
      • Sexo
      • Edad
      • Herencia
      • Raza
    • Modificables
      • Lípidos sanguíneos:
        • Colesterol total, HDLc, LDL c
        • Triglicéridos
      • Tabaquismo
      • Hipertensión Arterial
      • Diabetes Mellitus
      • Estrés
      • Alcohol
      • Obesidad
  • ETIOLOGÍA
    • Infarto agudo de miocardio.
    • Hipertensión arterial mal controlada o no controlada.
    • Miocardiopatía chagásica o Chagas.
    • Valvulopatías.
    • Enfermedades congénitas, genéticas, etc.
    • Diabetes, alcoholismo, drogadicción.
    • Según Anuario de Epidemiología y Estadística del MSDS en Venezuela para el año 2003:
    • Las enfermedades del corazón fueron la primera causa de muerte con 24 504, lo cual representa el
    • 21,38 % del total de muertes registradas.
    • Del total, 1970 muertes correspondieron a IC (8,02 % de las muertes cardiovasculares).
    • En el Hospital Vargas de Caracas se encontró en el año 2004:
    • La IC era la cuarta causa de muerte con un 5,9 % (n = 53),
    • Como diagnóstico de egreso fue la décima primera con un 3 % (n = 83).
    EPIDEMIOLOGIA :
      • En el Edo. Lara la IC represento 3,42% (n=120) de los casos atendidos en emergencia del HAMP.
    • Donde sexo masculino 52,17% (64 a 74 años) y el femenino con 47,83% (75 a 85 años).
    • Principal causa  Cardiopatía Hipertensiva (42,39% ).
  • Fase I: No hay IC, ni signos de descompensación cardíaca. Fase II: IC. Estertores crepitantes ½ inferior de campos pulmonares, 3R e Hipertensión venosa pulmonar. Fase III: IC grave. Edema pulmonar con estertores en ambos campos pulmonares. Fase IV: Shock Cardiogénico (PAS≤90mmHg) evidencia de vasoconstricción periférica (oliguria, cianosis y diaforesis). Clasificación de la IC Aguda: Killip y Kimball
    • Signos clínicos:
    • - Hipoperfusión periférica.
    • - Congestión Pulmonar.
    • - Hemodinámicamente: - Índice cardíaco deprimido ≤ 2,2 L/min/m2 y ↑ PCP > 18mmHg.
    • Según la gravedad clínica: - Circulación periférica.
    • - Auscultación pulmonar.
    • Clasificación de pacientes:
    • Clase I (A) caliente y seco
    • Clase II (B) caliente y húmedo
    • Clase III (L) frío y seco
    • Clase IV (C) frío y húmedo.
    Clasificación de Forrester:
  • Clasificación de la IC Crónica: NYHA: Clase I: Sin limitación con el ejercicio diario normal. Clase II: Ligera limitación de la actividad física normal, sin síntomas en reposo. Clase III: Acusada limitación ante cualquier actividad física, sin síntomas en reposo. Clase IV: Incapacidad de realizar actividad física, incluso en reposo.
  • Clase I: Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico/ tratamiento es beneficioso, útil y efectivo Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento Clase IIa El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia Clase IIb La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión Clase III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial GRADOS DE RECOMENDACIÓN
  • Nivel de evidencia A: Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis. Nivel de evidencia B: Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados Nivel de evidencia C: Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos, y registros NIVELES DE EVIDENCIA:
  • DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores o
    • Un criterio mayor y dos menores.
    DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores
    • Un criterio mayor y dos menores.
  • DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores o
    • Un criterio mayor y dos menores.
    CRITERIOS MAYORES
    • Disnea Paroxística Nocturna y Ortopnea.
    • Ingurgitación yugular venosa.
    • Estertores crepitantes.
    • Cardiomegalia.
    • EAP.
    • Galope por 3er ruido.
    • Reflujo hepato-yugular.
    • Pérdida de > 4,5 Kg con el Tto.
    • Aumento de la PVC >16cm H 2 O.
  • DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores o
    • Un criterio mayor y dos menores.
    CRITERIOS MENORES
    • Edema en MsIs.
    • Tos nocturna.
    • Disnea de esfuerzo.
    • Hepatomegalia.
    • Derrame pleural.
    • Taquicardia.
    • Reducción de la capacidad vital >1/3 del máximo.
  • DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores o
    • Un criterio mayor y dos menores.
    ELECTROCARDIOGRAFÍA
    • Cardipatías Isquémicas.
    • HVD (desviación del eje).
    • HVI.
    • Miocardiopatía Dilatada.
    • Arritmias Cardíacas.
    • Dilatación de VD, VI o AI.
  • DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores o
    • Un criterio mayor y dos menores.
    Rx. TÓRAX
    • Cardiomegalia.
    • Hipertensión Venosa Pulmonar.
    • Líneas B de Kerley.
    • Prominencia de Hilios.
    • Derrame Pleural.
    • Infiltrado Alveolar Difuso Bilateral en Alas de Mariposa (EAP)
  • DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores o
    • Un criterio mayor y dos menores.
  • DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores o
    • Un criterio mayor y dos menores.
  • DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores o
    • Un criterio mayor y dos menores.
  • DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores o
    • Un criterio mayor y dos menores.
  • DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores o
    • Un criterio mayor y dos menores.
  • DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores o
    • Un criterio mayor y dos menores.
    TAC de TÓRAX
    • Descartar patología Aórtica
    GAMMAGRAFÍA Descartar TEP
  • DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores o
    • Un criterio mayor y dos menores.
    LABORATORIO
    • Hematología Completa y Plaquetas.
    • Glicemia, Urea, Creatinina.
    • Eléctrolitos Séricos (Na+, K+, Mg+, Ca+)
    • CK-T, CK-MB, TnI, TnT.
    • Dímero D.
    • Gasometría Arterial (IC grave).
    • INR (ptes anticoagulados)
    • PCR.
  • DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores o
    • Un criterio mayor y dos menores.
    ECOCARDIOGRAFÍA
    • Función Miocárdica
    • Estructura y Función Valvular
    • Tamaño de Cavidades Cardíacas
    • Tamaño de Grandes Vasos.
    • Compromiso Pericárdico.
    • Complicaciones Mecánicas de IM.
  • DIAGNÓSTICO
    • Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.
    • Dos criterios mayores o
    • Un criterio mayor y dos menores.
    VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA
    • Reducción de la Fracción de Eyección.
    • Aumento de Tamaño Ventricular.
    • Clínicos: ↓ Síntomas , signos y peso corporal.
    • ↑ Diuresis y oxigenación.
    • Laboratorio: Normalización de electrolitos séricos
    • y glucemia.
    • ↓ Urea y Creatinina,
    • ↓ S-Bilirrubina y Nitrógeno uréico
    • plasmático.
    • Hemodinámicos: ↓ PCP < 18 mmHg .
    • ↑ GC y/o Volumen de eyección.
    Objetivos del Tratamiento de la IC Aguda.
    • Resultados: ↓ Permanencia en UCI,
    • hospitalización y
    • mortalidad
    • ↑ Tiempo de readmisión
    • hospitalaria.
    • Tolerabilidad: Baja tasa de abandono de
    • medidas terapéuticas
    • Baja incidencia de efectos
    • adversos.
    Objetivos del Tratamiento de la IC Aguda.
    • No invasivo:
      • Presión Arterial.
      • Temperatura.
      • Frecuencia Respiratoria.
      • Frecuencia Cardiaca.
      • EKG.
      • O2
      • Gasto Cardiaco + Precarga.
    Control de los Pacientes con IC Aguda.
    • Invasivo:
      • Vía Arterial.
      • Vía Central.
      • Catéter Arterial Pulmonar.
      • Indicado en Pacientes hemodinámicamente inestables que no responden de una manera predecible a los tratamientos clasicos.
    Control de los Pacientes con IC Aguda .
    • Bases para el uso de oxigeno.
    • Sat. O2 Como se logra??
    • La administración de concentraciones crecientes de oxígeno a los pacientes hipoxémicos con insuficiencia cardiaca aguda está Incuestionablemente justificada.
    Oxigeno y Asistencia Ventilatoria.
    • Soporte Ventilatorio sin intubación Endotraqueal.
    • CPAP NIPPV
    • Ventilación Mecánica.
    • Intubación Endotraqueal.
    Oxigeno y Asistencia Ventilatoria.
    • La VMNI. Persigue efectos beneficiosos derivados de la presión positiva que ejerce en la vía aérea, en los siguientes apartados:
      • Intercambio de gases: oxigenación-ventilación.
      • Control de síntomas: disnea, alteraciones del sueño.
      • Musculatura respiratoria: mejora la fatiga, favoreciendo el reposo de los músculos respiratorios.
      • Mejora la calidad de vida.
    Oxigeno y Asistencia Ventilatoria .
    • El empleo de esta modalidad debe decidirse individualizadamente en función de:
        • Situación clínica del paciente.
        • Grado de deterioro del intercambio de gases.
        • Objetivos planteados: evitar la intubación endotraqueal.
    Oxigeno y Asistencia Ventilatoria .
  • Oxigeno y Asistencia Ventilatoria .
    • INDICACIONES DE VMNI
      • Insuficiencia respiratoria grave aguda o crónica reagudizada.
      • Insuficiencia respiratoria hipoxémica.
      • Paciente con fracaso post-extubación. 
  • Oxigeno y Asistencia Ventilatoria .
    • Contraindicaciones de VMNI
      • Intolerancia a la mascarilla.
      • Neumotórax.
      • Nivel de conciencia bajo.
      • Traumatismo facial.
      • Patrón respiratorio inestable.
    • Contraindicaciones de VMNI
      • Cardiopatía isquemia aguda.
      • Hipertensión craneal.
      • Hemorragias digestivas.
      • Arritmias ventriculares.
    • Ventajas
    • Permite la aplicación de forma intermitente.
    • Fácil de retirar y fácil de reinstaurar en caso de que se precise.
    • Permite al paciente toser, ha­blar, expectorar o vomitar.
    • Evita el dolor o la molestia derivada del tubo orotraqueal, así como la ansiedad .
    • Inconvenientes.
    • Precisa mayor tiempo invertido por el personal de Enfermería en las primeras horas de la instauración de la VMNI.
    • Puede provocar complicaciones como  distensión gástrica, irritación conjuntival, sequedad de mucosas.
    • Puede provocar lesiones de piel sobre todo en nariz, llegando a producir incluso úlceras .
    Oxigeno y Asistencia Ventilatoria
  • Oxigeno y Asistencia Ventilatoria
    • Ventajas
    • Reduce la necesidad de sedación profunda.
    • Evita la colocación de sondas nasogástricas de forma obligatoria.
    • Evita complicaciones del tubo endotraqueal: traumas, intubaciones selectivas y daños en hipofaringe, laringe y tráquea.
    • Inconvenientes
    • Intolerancia a la mascarilla.
    • Fugas aéreas por mal sellado de la mascarilla.
    • Dificultad para humidificar el sistema.    
    • Ventajas
    • Evita infecciones nosocomiales y complicaciones postextuba­ción: disfonía, estridor, estenosis traqueales, etc.
    • Puede reducir la atrofia de la musculatura respiratoria in­ducida por la ventilación mecánica.
    • Se puede instaurar en estadios relativamente precoces de la insuficiencia respiratoria, al contrario que la intubación orotraqueal.
    • Reduce el tiempo de estancia hospitalaria.
    • Inconvenientes
    • Dificultad para aspirar secreciones en caso de que sea necesario.
    • Es necesario un grado mínimo de colaboración por parte del paciente.
    Oxigeno y Asistencia Ventilatoria
  • Oxigeno y Asistencia Ventilatoria
    • Ventilación Mecánica Invasiva.
    • La fatiga de los músculos respiratorios puede ser diagnosticada por la disminución de la frecuencia respiratoria asociada a hipercapnia y estado confusional mental.
  •  
  • La Morfina esta indicada en la fase inicial del tratamiento de un paciente que ha sido ingresado por Insuficiencia Cardiaca grave. Agitación y Disnea Dosis: bolos I.V de 3mg de Morfina ( esta dosis se puede repetir si es necesario)
  • En un Estudio Clínico controlado con placebo, en el que se administraron 40mg de Enoxaparina S.C en ptes agudos hospitalizados, incluidos un gran numero de ptes con IC, no se produjo una mejoría clínica, aunque hubo una menor incidencia de Trombosis Venosa.
    • Indicado en:
    • Pacientes con historia de embolia pulmonar o sistémica
    • Fibrilación auricular paroxística o crónica
    • Evidencia ecocardiográfica de trombo mural
    • Con disfunción ventricular sistólica severa .
    • Indicados en la mayoría de los pacientes con ICA como terapia de primera línea si la hipoperfusión esta asociada con una presión sanguínea adecuada y con signos de congestión con baja diuresis, para abrir la circulación periférica y reducir la precarga.
    • NITRATOS
    • Nitroglicerina :
    • Antianginoso inicial para sospecha de dolor isquémico.
    • Utilice entre las 24 y 48 horas iniciales en pacientes con IAM e ICC, infarto anterior grande,
    • isquemia persistente o recurrente o hipertensión.
    • Uso continuado (más de 48 horas) en pacientes con angina recurrente o congestión pulmonar persistente.
    • Emergencia hipertensiva con SCA.
    • Bolo i.v .: 12,5 a 25 μ g (si no se administra por
    • vía s.l. o atomizador).
    • Infusión : Inicie a 10 a 20 μg/min. Ajuste en
    • función del efecto,
    • Vía sublingual
    • 1 comprimido (0,3 a 0,4 mg), repita hasta
    • alcanzar un total de 3 dosis a intervalos de 5
    • minutos.
    • Aerosol
    • 1 a 2 aplicaciones de 0,5 a 1 segundo a
    • intervalos de 5 minutos (aporta 0,4 mg por dosis).
    • Dinitrato de Isosorbide:
    • Antianginoso
    • Insuficiencia Cardiaca Congestiva asociada a IAM
    • Insuficiencia Ventricular Izquierda
    • Dosis: empezar con 1mg/h, aumentar hasta 10mh. SL 1 o 3mg
    • NITROPRUSIATO SODICO
    • Indicaciones
    • Crisis hipertensiva.
    • Reduzca la poscarga en la insuficiencia cardiaca y el edema pulmonar agudo.
    • Reduzca la poscarga en insuficiencia mitral o
    • aórtica aguda.
    • Administración E.V :
    • Comience con 0, 3 μ g/kg/min con un amento cuidadoso de la dosis a 0,1 μg/kg/min (3 a 5 min) hasta lograr el efecto deseado (normalmente hasta 5 μg/kg/min, pero es posible que se necesiten dosis más elevadas, hasta 10 μ g/kg.
    • Precaucion: reducir de manera paulatina para evitar un efecto rebote. (Sx del robo coronario)
  • NESIRITIDE Péptido natriurético recombinante humano cerebral o de tipo B, que es idéntico a la hormona endógena. Propiedades vasodilatadoras venosas, arteriales y coronarias que reducen la precarga y la poscarga cardiaco y aumentan el GC. Dosis : Bolo de 2 μg/kg mas infusión de 0,015 a 0,03 μg/kg /min.
  • IECA
    • Deben considerarse el tratamiento inicial estándar de la IC y de la disfunción ventricular asintomática .
  • Efecto Clinico de los IECA
    • Mejoran los sintomas y calidad de vida
    • Aumentan la tolerancia al esfuerzo
    • Retrasan la aparicion y la progresion de la insuficiencia cardiaca
    • Disminuyen los episodios de descompensacion de la IC
    • Reducen los episodios isquemicos agudos
    • Disminuyen la mortalidad
  • Esquema de tratamiento Dosis inicial Dosis mantenimiento Dosis máxima Captopril 12,5 mg 2-3 veces/ día 25 – 50 mg 3 v /día 300 mg / día Enalapril 2,5 mg 2 – 3 veces / día 10 – 20 mg 2 v /día 40 mg/día Ramipril 1,5 – 1 mg 2 veces / día 5 mg /día 10 mg/día Lisinopril 2,5 – 5mg /día 5 – 20 mg /día 40 mg/día Trandolapril 1 mg / día 4 mg /día 6 mg/día
  • Efectos Adversos de los IECA
    • Tos
    • Cefalea
    • Angioedema (cuidado con la glotis)
    • Reacciones alérgicas
    • Disminución del sentido gustativo (ageusia)
    • Edema visceral, diarrea
    • Hipotensión de primera dosis (captopril, enalaprilato)
    • Estenosis arterias renales
    • Malformaciones congénitas en animales experimentales
    • Pasan a la leche materna
  • DIURETICOS Se recomiendan en el tratamiento inicial de los pacientes en IC, asociados a los IECA sólo cuando aparecen edemas o síntomas secundarios a la retención de líquidos (congestión pulmonar). Su objetivo es controlar la congestión central o periférica .
  • DIURETICOS
    • Los diuréticos proporcionan un alivio de los síntomas y signos de congestión venosa pulmonar y sistémica en pacientes con IC.
    • Activan el sistema de la renina-angiotensina-aldosterona en los pacientes con síntomas leves de IC y deben prescribirse normalmente en combinación con un IECA/ARA.
    • La dosis se ajustará a las necesidades de cada paciente individual y debe monitorizarse clínicamente.
    • Por lo general, en la IC moderada o grave es necesaria la administración de diuréticos de asa.
  • DIURETICOS
    • En el edema resistente se puede usar una tiacida en combinación con diuréticos de asa, extremando la precaución para evitar deshidratación, hipovolemia, hiponatremia o hipopotasemia.
    • Es esencial monitorizar las concentraciones de potasio, sodio y creatinina durante el tratamiento con diuréticos.
  • DIURETICOS
    • No se han realizado estudios donde se haya investigado la terapia con Beta-bloqueantes en tratamiento de la IC aguda ,mas bien la IC ha sido considerada una contraindicación para el tratamiento.
    • Los pacientes con estertores pulmonares e hipotensión son excluidos de estos estudios tras presentar un infarto al miocardio.
    Beta -bloqueantes
    • En pacientes con insuficiencia cardiaca aguda declarada y estertores por encima de las bases pulmonares el uso de beta-bloqueantes debe hacerse con precaución ,en los pacientes que además presentan isquemia y taquicardia puede considerarse el uso de Metoprolol Clase IIb nivel de evidencia C
    • En pacientes con infarto al miocardio que se estabilizan despues insuficiencia cardiaca aguda debe usarse beta-bloqueantes de manera precoz. Clase IIa nivel de evidencia B
    • en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica la terapia con beta bloqueantes debe iniciarse al estabilizarse su cuadro agudo (normalmente luego de 4 días). Clase I nivel de evidencia A
  • Agentes inotrópicos
    • Están indicados cuando hay hipoperfusión periférica (hipotensión ,función renal disminuida) con o sin dilatación o edema agudo de pulmón resistente a diuréticos y vasodilatadores.
  • DOSIS  > 10 mcg/Kg/min. DOPAMINA DOSIS  5 – 10 mcg/Kg/min. *) DOBUTAMINA: 3 – 5 mcg/Kg/min.   1 – No  DOSIS DOPAMINERGICAS 3 – 5 mcg/Kg/min.
    • La dopamina puede usarse a dosis Beta en insuficiencia cardiaca con hipotensión. A dosis Dopa para mejorar la perfusión renal y la diuresis en insuficiencia cardiaca descompensada con hipotensión y baja diuresis .
    • Clase IIB nivel de evidencia C
    Dopamina
    • La Dobutamina está indicada cuando hay evidencia de hipoperfusión periférica (hipotensión disminución de la función renal) con o sin congestión y edema de pulmón resistente a los vasodilatadores y diuréticos administrados a dosis optimas .
    • Clase IIa nivel de evidencia C
    Dobutamina
  • AC C IÓN: Inhibe la acción de la ATP-asa de la bomba Na/K en la membrana del sarcolema. Esto aumenta el influjo de sodio e incrementa la disponibilidad del calcio . DIGOXIN A en IC .:
    • Inotropismo positivo (contractilidad)
    • Dromotropismo negativo (nodo AV)
    • Cronotropismo negativo (vagotonía)
    • Batmotropismo positivo (a utomati smo)
    Efect o de Digoxin a e n S i stem a CV :
    • ICC con Fibrila c i ó n auricular (FA)
    • IC con ritmo sinusal :
    • a) Con cardiomegalia y S3
    • b) Sin obstrucción valvular
    Indica c ion e s de Digoxin a :
  • BIBLIOGRAFIA
    • Anuarios de Epidemiología y Estadísticas del MSDS.2003. www.msds.gov.ve
    • Departamento de Epidemiología del Hospital Vargas.
    • Revista Española Cardiología 2005
  • MUCHAS GRACIAS