Bulletin Dinscription Formation

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Bulletin Dinscription Formation

  1. 1. Bulletin d’inscription Intitulé de la formation : Dates : Lieu : Votre établissement Nom : ....................................................................... Prénom : ............................................ Date de naissance : ..................................................... Sexe : F  M  Région : 59-62 nord-pas-de-calais Département :........................................... Adresse personnelle : .................................................................................................................. ..................................................................................................................................  :................................................... email :............................................................................ Profession :..................................................... Année d’adhésion :.............................................. Mandat(s) ou responsabilité(s) syndicale(s) - précisez TITULAIRE ou SUPPLEANT pour les mandats électifs : ................................................................................................................................... Adresse :....................................................................................................................... .................................................................................................................................. ................................................................................................................................... Public :  Centre hospitalier  CHU  Maison de retraite ou Etablissement d’Hébergement  Hôpital local pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD)  Établissement social (ex : foyer…), préciser : ………………………………………………………………… Privé associatif :  Sanitaire  Social  Médico-social  Maintien à domicile  Autres (préciser)………………………………………………… Privé lucratif  Clinique  Maison de retraite  Libéral (cabinets médicaux, laboratoire…) et libéral :  Autres (préciser) ………………………………………………………… Nombre d’agents ou de salariés :  - de 50  51 à 200  201 à 500  501 à 1 000  1 001 à 5 000  + de 5 000  moins de 300 salariés  plus de 300 salariés Prise en charge :  oui, au titre de :  CTE  CHSCT  CE  Formation professionnelle continue  non Fait à ........................., le Signature et cachet du syndicat : signature du demandeur: à renvoyer impérativement à Karine Carpentier, responsable des formations syndicales, le tourniquet 62500 St-Omer

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