Francesco ArrigoMessinaLO SCOMPENSOCARDIACO CONFUNZIONE SISTOLICACONSERVATA
Heart Disease and Stroke Statistics--2012Update : A Report From the AHACirculation 2012, 125:e2-e220 Hospital dischargesf...
Heart Disease and Stroke Statistics--2012Update : A Report From the AHACirculation 2012, 125:e2-e220Prevalenza 2010 in US...
14.38.44La diagnosi di scompenso cardiaco èessenzialmente clinicaCriteri di FraminghamCriteri MaggioriDispnea parossistica...
Classification of Heart Failure Staging Stage A Highriskfor developingHF Stage B Asympt. LV dysfunction Stage C Past o...
Scompenso cardiaco diastolicoOltre 70 anni fa, il Dr. Fishberg scriveva:‘‘those forms of cardiac insufficiency which aredu...
DefinizioneLo scompenso cardiaco diastolico è lala presenza di sintomi e segni tipicicausati da un difetto di riempimentov...
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Eziologia dello scompenso diastolicoCause Comuni Cause rareIpertensione arteriosasistemicaCardiopatia ischemicaObesitàEtà ...
Lo scompenso diastolico – anni ‘80 Dougherty AH, Naccarelli GV, Gray EL, Hicks CH, Goldstein RA.Congestive heart failure ...
FE-VS< 45 %Scompensocardiacosistolico> 45 %Scompenso“diastolico”E/A > 1DT < 125Con funzionesistolicaconservataE/A < 1DT > ...
The diagnosis of diastolic HF1. Signs & symptomsof CHF2. LVEF > 45-50%3. Abnormal LVdiastolic function4. No PulmonaryDisea...
Terminologia Scompenso cardiaco diastolico (Diastolic Heart Failure) - DHF Scompenso cardiaco con funzionesistolica ven...
Definitions of Systolic andDiastolic HF Used in the Original ArticlesGroenveld et al. Anemia and Mortality in Heart Failur...
Prevalence of Heart Failure With Preserved LeftVentricular Systolic Function: EchocardiographicCross-Sectional Population ...
CARDIOPATIASintomiDisfunzionesistolicarene• Alterazioni ricambio elettroliticoFunzionedi pompacervello• Attivazione neuroo...
La Sistole e la diastole devono esserericonosciute come componenti attivee complementari del ciclo cardiaco,contribuendo e...
Consensus statement on the diagnosis of heart failurewith normal LVEF by the Heart Failure andEchocardiography Association...
EuroHeart Failure SurveyDistribution of Ejection FractionESC Guidelines on Diagnosisand Treatment of CHFLeft Ventricular E...
Report From the Japanese Cardiac Registryof Heart FailureCirc J 2009; 73: 1893 – 1900
Approssimativamente un quarto dei pazienticon sospetto scompenso cardiaco mafunzione sistolica conservata con il metodoeco...
Circumferential and longitudinal LV systolicfunction in patients with non-ischemic chronicHF and preserved EF(from the CAR...
Decreased cardiac functionalreserve in HF with PSF Modified Echodobutamine protocol in ptswith known HFpEF and age- and g...
Alterazioni strutturalinella HFNEFLO SCOMPENSO CARDIACO CONFUNZIONE SISTOLICA CONSERVATA
Left ventricular diastolic heart failure in teenagers whounderwent balloon aortic valvuloplasty in early infancy.4 teenage...
Myocardial structure and functiondiffer in systolic and diastolic HFHistological images of LVmyocardium in HFNEF. Cardiom...
Prevalenza e significato delle modificazionifunzionali e strutturali del cuore nei pazienticon insufficienza cardiaca e FE...
Modificazioni strutturali nei pazienti con insufficienzacardiaca e FE conservata (I-PRESERVE)Zile et al. Circulation 2011;...
Modificazioni strutturali nei pazienti con insufficienzacardiaca e FE conservata (I-PRESERVE)Zile et al. Circulation 2011;...
Ce incertezza sulla prevalenza discompenso diastolico e di HFPLVEFper la disomogenità delle casisticheed i differenti crit...
61-70 anni21%79%< 60 anni6%94%Sistolico Diastolico> 70 anni41%59%Wong WF, Am J Cardiol 1989SCOMPENSO CARDIACO E FUNZIONESI...
Prevalence of Heart Failure With Preserved LeftVentricular Systolic Function: EchocardiographicCross-Sectional Population ...
Prevalenza dello scompenso diastoliconei pazienti anziani (> 65 anni)STUDI DI COMUNITÀCardiovascular Health Study 63%Helsi...
Trends in Prevalence and Outcome of HeartFailure with Preserved Ejection Fraction4596 consecutive pts hospitalized with de...
Aspetti clinici ecriteridiagnosticiLO SCOMPENSO CARDIACO CONFUNZIONE SISTOLICA CONSERVATA
Insufficienza Cardiaca Diastolica Le caratteristiche cliniche dei pazienti coninsufficienza cardiaca (IC) Diastolica sono...
Quanto sono attendibili i sintomi e i segni clinici al fine diidentificare le elevate pressioni di riempimento?
Characteristics of Patients With Heart Failureand Preserved or Depressed Systolic FunctionM. Anguita et al. / Rev Esp Card...
BNPLubien E. et al. Circulation. 2002;105:595-601Study Population 294 patients referred for echocardiography to evaluate ...
050100150200250300350400450Normal Impair. Pseudo. Restrict.BNP in pazienti conDisfunzione Diastolica (FE conservata)BNP(pg...
Median levels of BNP in men and women > 70 yearswith dyspnea not due to Heart Failure, and those withsystolic and non-syst...
Prevalence and prognosis of HF with preserved EFand elevated N-terminal pro BNP: a 10-year analysisfrom the Copenhagen Hos...
CRITERI PER DIAGNOSI CERTA DISCOMPENSO DIASTOLICORS. Vasan and D Levy. Defining Diastolic Heart FailureA Call for Standard...
I CRITERI DIAGNOSTICI DI SCOMPENSODIASTOLICO DOVREBBERO ESSERECRITERI OBIETTIVITA‟ CLINICAEvidenza discompensoSegni e sint...
Storia naturale eprognosiStoria naturale eprognosiLO SCOMPENSO CARDIACO CONFUNZIONE SISTOLICA CONSERVATA
No Patients(% DHF)Mortality SHF MortalityDHFPTaffet199294 (43 %) 24% (1 yr)42 %(2 yr)24% (1 yr)30 %(2 yr)NSNSMc Demott1997...
Framingham (5yr), Vasan, 1999Studies comparing survival amog patients with CHFand preserved (DHF) or reduced systolic func...
Outcome of Heart Failure with PreservedEF in Population-Based StudiesOlmsted County, 2006Canada, 2006Japan, 2009
terapiaLO SCOMPENSO CARDIACO CONFUNZIONE SISTOLICA CONSERVATA
Terapia Farmacologica dello SC con FEconservata Raccomandazioni largamente empiriche Piccoli studi hanno valutato: ACEi,...
Terapia Farmacologica dello SC con FEconservata – Trials La DIGOSSINA non altera la mortalità Ahmed A, Rich M W, Fleg J ...
Terapia Farmacologica dello SC con FEconservata – Trials Il CANDESARTAN migliora la sopravvivenza Yusuf S, Pfeffer M A, ...
The effect of RAAS inhibitors on mortalityand hospitalization in patients with HFPEFsystematic review and meta-analysis.Sh...
 As compared to patients with HFrEF, patients withHFpEF experience greater BP reduction, less ↑CO,and greater likelihood ...
CRT nello SC con FE normaleIn alcuni studi recenti è stata riscontrata unaalta prevalenza di dissincronia significativain ...
CRT nello SC con FE normale Lo studio PROSPECT ha dimostrato che ipazienti con disfunzione sistolica lieve –moderata (FE ...
PROSPECT trial substudyEuropean Journal of Heart Failure (2010) 12, 581–587The dashed horizontal line represents EF to be ...
PROSPECT trial substudyA. Improved clinicalcomposite scoreB. Reduction in leftventricular endsystolic volumeby 15% or more...
KaRen registryStudio osservazionale prospettico, multicentrico einternationale, per caratterizzare la prevalenza di dissin...
• La FE non è un parametro sufficiente per stabilire la normalità dellafunzione sistolica.• Il significato delle alterazio...
• Lo scompenso cardiaco con funzione sistolica conservatarappresenta circa 1/3 – la metà dei casi di scompenso cardiaco• L...
LO SCOMPENSO CARDIACO CONFUNZIONE SISTOLICA CONSERVATA
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  1. 1. Francesco ArrigoMessinaLO SCOMPENSOCARDIACO CONFUNZIONE SISTOLICACONSERVATA
  2. 2. Heart Disease and Stroke Statistics--2012Update : A Report From the AHACirculation 2012, 125:e2-e220 Hospital dischargesfor heart failure bysex (United States:1979–2009).Note: Hospital dischargesinclude people dischargedalive, dead, and statusunknown.Source: National HospitalDischarge Survey/NationalCenter for Health Statisticsand National Heart, Lung,and Blood Institute.
  3. 3. Heart Disease and Stroke Statistics--2012Update : A Report From the AHACirculation 2012, 125:e2-e220Prevalenza 2010 in USA 6.6 milioni di pazienti adulti (2.8%)Stima per 2030 + 3 milioni di pazienti adulti (incremento25.0% rispetto al 2010Scompenso Cardiaco
  4. 4. 14.38.44La diagnosi di scompenso cardiaco èessenzialmente clinicaCriteri di FraminghamCriteri MaggioriDispnea parossisticanotturnaGiugulari turgideRantoliCardiomegaliaEdema Polmonare AcutoGaloppo S3Aumento pressionevenosa (>16 cm H2O)Riflusso EpatogiugulareCriteri MinoriEdema PerifericoTosse NotturnaDispnea da SforzoEpatomegaliaVersamento PleuricoCapacità vitale ridotta di 1/3Tachicardia (>120 Bpm)Maggiori o Minoriperdita di peso > 4.5 kg in5 giorni di terapia
  5. 5. Classification of Heart Failure Staging Stage A Highriskfor developingHF Stage B Asympt. LV dysfunction Stage C Past or current symptoms Stage D End-stage HF Pathophysiology (1)(LV function) Systolic HF Diastolic HF (Preserved LVEF)• With diastolic dysfuntion• Without diastolic dysfuntion Pathophysiology (2) (Cardiomechanic) with predominant subendocardialdysfunction with predominant subepicardialdysfunction with transmural dysfunction Functional evaluation NYHA Framingham Forrester Killip Roskam e Randl Clinical presentation New onset• First presentation• Acute or slow onset Transient• Recurrent or episodic Chronic• Persistent• Stable,worsening or decompensated Advanced
  6. 6. Scompenso cardiaco diastolicoOltre 70 anni fa, il Dr. Fishberg scriveva:‘‘those forms of cardiac insufficiency which aredue to inadequate diastolic filling of the heart(hypodiastolic failure) [and] the far more commonones in which the heart fills adequately but doesnot empty to the normal extent (hyposystolicheart failure)’’riconoscendo almeno due forme fisiopatologiche diinsufficienza cardiaca.Fishberg AM. Heart failure. Philadelphia: Lea & Febiger; 1937.
  7. 7. DefinizioneLo scompenso cardiaco diastolico è lala presenza di sintomi e segni tipicicausati da un difetto di riempimentoventricolare dovuto ad una anormalitàdella funzione diastolica.The Free Dictionary
  8. 8. Brozena SC, Jessup M. The new staging system for heart failure: What everyprimary care physician should know. Geriatrics 2003; 58(June):31-36.
  9. 9. Eziologia dello scompenso diastolicoCause Comuni Cause rareIpertensione arteriosasistemicaCardiopatia ischemicaObesitàEtà senileStenosi aorticaCardiomiopatia diabeticaCardiomiopatia restrittivaCardiomiopatia ipertroficaMalattie infiltrative(amiloidosi, sarcoidosi,infiltrazione adiposa)Malattie da accumulo(Glicogenosi, ecc.)Sleep apneaEmocromatosiSindrome ipereosinofilaMalattie EndomiocardichePericardite costrittiva
  10. 10. Lo scompenso diastolico – anni ‘80 Dougherty AH, Naccarelli GV, Gray EL, Hicks CH, Goldstein RA.Congestive heart failure with normal systolic function. Am JCardiol. 1984 Oct 1;54(7):778-82. Marantz PR , JN Tobin, S Wassertheil-Smoller, RM Steingart, JPWexler, N Budner, L Lense and J Wachspress. The relationshipbetween left ventricular systolic function and congestive heartfailure diagnosed by clinical criteria. Circulation 1988, 77:607-612 Pouleur H, Hanet C, Gurne 0, Rousseau MF. Focus on diastolicdysfunction: a new approach to heart failure therapy. Br. J. clin.Pharmac. 1989, 28, 41S-52S
  11. 11. FE-VS< 45 %Scompensocardiacosistolico> 45 %Scompenso“diastolico”E/A > 1DT < 125Con funzionesistolicaconservataE/A < 1DT > 125Con disfunzionediastolicaSintomi esegniInsufficienza cardiacaClassificazione fisiopatologicaFunzione ventricolare sinistra
  12. 12. The diagnosis of diastolic HF1. Signs & symptomsof CHF2. LVEF > 45-50%3. Abnormal LVdiastolic function4. No PulmonaryDiseaseDiastolic HFESC Guidelines on Diagnosis and Treatment of CHF Swedberg et al. Eur Heart J 2005; 26: 1115-40EUROPEANSOCIETY OFCARDIOLOGYHF PLVEF1. Signs & symptomsof CHF2. LVEF > 45-50%CHF Guidelines (update 2005) La diagnosI di IC diastolica isolata può esseredifficile L‟Insufficienza cardiaca con FE conservata (PLVEF)non implica una disfunzione diastolica Insufficienza cardiaca con FE conservata (PLVEF) escompenso diastolico (DHF) non sono sinonimi
  13. 13. Terminologia Scompenso cardiaco diastolico (Diastolic Heart Failure) - DHF Scompenso cardiaco con funzionesistolica ventricolare sinistra conservata (Heart Failure and Preserved LeftVentricular Systolic Function) - HFPSF Scompenso cardiaco con frazione dieiezione conservata (Heart Failure with Preserved EjectionFraction) - HFpEF o HFNEF o HFPLVEF
  14. 14. Definitions of Systolic andDiastolic HF Used in the Original ArticlesGroenveld et al. Anemia and Mortality in Heart Failure. JACC 2008; 52:818–27
  15. 15. Prevalence of Heart Failure With Preserved LeftVentricular Systolic Function: EchocardiographicCross-Sectional Population StudiesCountry (Ref. No.) No. Pts.MeanAge (yrs)Definition of PreservedLV Systolic FunctionPrevalenceof CHF (%)Patients WithPreserved LVFunction (%)Spain (Asturias) 391 60 LVEF ≥50% 4,9 59Netherlands(Rotterdam) (12)1,698 65 FS ≥25% 3.9 71Denmark(Copenhagen) (13)2,158 ≥50 LVWMI ≥1.5 or FS ≥26% 6.4 71Sweden (Va¨steras)(14)433 75LVWMI ≥1.7 or LVEF≥43%6.7 46U.K. (Poole) (15) 817 76Qualitative(normal;mild, moderate,severe dysfunction)8.1 68Finland (Helsinki)*(16)501 75–86 FS ≥25% 8.2 72Portugal (EPICA) (17) 5,434 68FS ≥28%/no LV regionaldyskinesia and dilation4.4 39U.S. (CHS) (18,44)a) 4,842b) 5,8887874Qualitative†Qualitative†8.85.15563U.S. (second SHS)(19)3,184 60 LVEF ≥54% 3.0 53U.S. (Olmsted) (20) 2,042 63 LVEF ≥50% 2.1 44Hogg et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:317–27
  16. 16. CARDIOPATIASintomiDisfunzionesistolicarene• Alterazioni ricambio elettroliticoFunzionedi pompacervello• Attivazione neuroormonaleDisfunzionediastolica
  17. 17. La Sistole e la diastole devono esserericonosciute come componenti attivee complementari del ciclo cardiaco,contribuendo entrambi allaprestazione miocardica globale.Non sono entità separate e ciascuna puòoperare nella misura che laltrapermette.In realtà, disfunzione sistolica ediastolica coesistono, anche se condiverso grado di importanza.
  18. 18. Consensus statement on the diagnosis of heart failurewith normal LVEF by the Heart Failure andEchocardiography Associations of the ESCPaulus WJ et al. European Heart Journal (2007) 28, 2539–2550Lo scompenso cardiaco si presenta ed evolve comeuna singola sindrome, con la forma HFNEF cheprecede la HFREFArgomenti• Distribuzione unimodale della FE• riduzione continua della velocità di accorciamento longitudinale(TDI) dalla HFNEF alla HFREF• progressione verso il rimodellamento eccentrico del VS nellacardiopatia ipertensiva, specie in alcune popolazioni• Progressione al rimodellamento eccentrico del VS nello stadiofinale della cardiomiopatia ipertroficaLo scompenso si presenta ed evolve come due sindromi distinte: unacon rimodellamento concentrico e disfunzione diastolica dominante elaltra con rimodellamento eccentrico e disfunzione combinataArgomenti• rimodellamento concentrico del VS nella HFNEF ed eccentrico nellaHFREF• Alterazioni ultrastrutturali differenziate con ipertrofia dei cardio-miocitinella HFNEF e ridotta densità dei miofilamenti nella HFREF• Maggiore tensione a riposo dei cardiomiociti in vitro nella HFNEF• Specificità di alcune proteine del citoscheletro (titina) nella HFNEF• Distinta espressione delle MMP e degli inibitori tissutali delle MMP• Miglioramento della prognosi con le terapie farmacologiche nellaforma sistolica ma non nella diastolica
  19. 19. EuroHeart Failure SurveyDistribution of Ejection FractionESC Guidelines on Diagnosisand Treatment of CHFLeft Ventricular Ejection Fraction (%)02468101214<10 10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-80Percentage of patientsWomenMen11.015 patients in 115 hospitals in 24 countriesCleland et al EuroHeart Survey. Eur Heart J 2003
  20. 20. Report From the Japanese Cardiac Registryof Heart FailureCirc J 2009; 73: 1893 – 1900
  21. 21. Approssimativamente un quarto dei pazienticon sospetto scompenso cardiaco mafunzione sistolica conservata con il metodoecocardiografico convenzionale, mostranoun anormale spostamento del pianoatrioventricolare. In questi pazienti, loscompenso potrebbe essere provocato dauna subdola disfunzione sistolica, piuttostoche da scompenso “diastolico”.
  22. 22. Circumferential and longitudinal LV systolicfunction in patients with non-ischemic chronicHF and preserved EF(from the CARRY-IN-HFpEF study)* Stress-corrected midwall shortening (sc-MS)§ mitral annular peak systolic velocity (S„)HFpEF(n. 60)Hypertension(n. 120)Controls (n.120)Isolated low sc-MS * 46% 27% 2%isolated low S §11% 7% 5%combined low sc-MSand low S26% 9% 5%HFpEF vs others, all p values <0.001Cioffi G, et al. Am J Cardiol. 2012 Feb 1;109(3):383-9
  23. 23. Decreased cardiac functionalreserve in HF with PSF Modified Echodobutamine protocol in ptswith known HFpEF and age- and gender-matched controls. Recruitable contractility was decreased inHFpEF pts compared with control subjects(HFpEF 0.4 ± 1.9% vs control 19.0 ± 1.4%; P < .001). During dobutamine infusion, velocitiesincreased in control participants butremained unchanged in the HFpEF group.Norman HS et al. J Card Fail. 2011 Apr;17(4):301-8
  24. 24. Alterazioni strutturalinella HFNEFLO SCOMPENSO CARDIACO CONFUNZIONE SISTOLICA CONSERVATA
  25. 25. Left ventricular diastolic heart failure in teenagers whounderwent balloon aortic valvuloplasty in early infancy.4 teenage pts, after successful palliation of severeaortic valve stenosis in early infancy, presented withsignificant left ventricular (LV) diastolic heart failure.One notable common feature in the 4 pts was the presenceof a layer of LV subendocardial hyperenhancementdemonstrated by MRI (late enhancement).Histopathology was available for 2 patients, whichdocumented significant LV endocardial fibroelastosis.One patient who underwent endocardial fibroelastosisresection in conjunction with aortic valve replacementhad late clinical improvement.Robinson JD, et al. Am J Cardiol. 2010;106:426-9.
  26. 26. Myocardial structure and functiondiffer in systolic and diastolic HFHistological images of LVmyocardium in HFNEF. Cardiomyocyte diameter washigher in DHF (20.3 versus15.1 µm, P0.001), Collagen Volume Fraction(CVF) was equally elevated. Myofibrillar density waslower in SHF (362% versus462%, P0.001).[Van Heerebeek L, Borbly A, Niessen HW et al. Circulation, 2006; 113: 774–781.]endomyocardial biopsy samples of patients with systolic (n. 22) anddiastolic (n. 22) heart failure.
  27. 27. Prevalenza e significato delle modificazionifunzionali e strutturali del cuore nei pazienticon insufficienza cardiaca e FE conservataZile et al. Circulation 2011; 124: 2491-2501.L’ Irbesartan HFPEF trial (I-PRESERVE) ha arruolato4.128 pazienti.In 745 pazienti sono stati valutati con eco il volume ela massa del ventricolo sinistro, le dimensionidell’atrio sinistro, la funzione sistolica e diastolica incondizioni basali.È stata esaminata la prevalenza delle anomalie neipazienti con HFPEF e l’associazione di tali alterazioni conmorbilità e mortalità cardiovascolare.End point primario: morte o ospedalizzazione perpatologia cardiovascolare.End point secondario: morte per insufficienza cardiacae ospedalizzazione per peggioramento dello scompenso.
  28. 28. Modificazioni strutturali nei pazienti con insufficienzacardiaca e FE conservata (I-PRESERVE)Zile et al. Circulation 2011; 124: 2491-2501.Incidenza• Normale 41 %• Rimodell.concentrico 40 %• IVS 29 %IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRAEffetto sull‟end point primario(morte /ospedalizzazione per patologia CV).
  29. 29. Modificazioni strutturali nei pazienti con insufficienzacardiaca e FE conservata (I-PRESERVE)Zile et al. Circulation 2011; 124: 2491-2501.DILATAZIONE ATRIALE SINISTRAEffetto sull‟end point primario(morte /ospedalizzazione per patologia CV).Incidenza• Normale 34 %• Lieve 51 %• Grave 15 %
  30. 30. Ce incertezza sulla prevalenza discompenso diastolico e di HFPLVEFper la disomogenità delle casisticheed i differenti criteri diagnosticiLINEE GUIDA INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICAEpidemiologia
  31. 31. 61-70 anni21%79%< 60 anni6%94%Sistolico Diastolico> 70 anni41%59%Wong WF, Am J Cardiol 1989SCOMPENSO CARDIACO E FUNZIONESISTOLICA CONSERVATADati epidemiologici
  32. 32. Prevalence of Heart Failure With Preserved LeftVentricular Systolic Function: EchocardiographicCross-Sectional Population StudiesHogg et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:317–27Prevalenza di SC 2.1 - 8.8% pz con FS conservata 39 - 72
  33. 33. Prevalenza dello scompenso diastoliconei pazienti anziani (> 65 anni)STUDI DI COMUNITÀCardiovascular Health Study 63%Helsinky Ageing Study 72%Olmsted Study 44%
  34. 34. Trends in Prevalence and Outcome of HeartFailure with Preserved Ejection Fraction4596 consecutive pts hospitalized with decompensated heart failure at MayoClinic Hospitals in Olmsted County, Minnesota, from 1987 through 2001. A. the percentage of patients who have a normal EF has increased over time B. Number of admissions for HF with a normal EF (red) and reduced EFOwan, T E. et al. N Engl J Med 2006; 355:251-259
  35. 35. Aspetti clinici ecriteridiagnosticiLO SCOMPENSO CARDIACO CONFUNZIONE SISTOLICA CONSERVATA
  36. 36. Insufficienza Cardiaca Diastolica Le caratteristiche cliniche dei pazienti coninsufficienza cardiaca (IC) Diastolica sonosovrapponibili con quelle dei pazienti conIC sistolica La distinzione tra queste entità si puòporre solo con la diagnostica per immaginicardiaca
  37. 37. Quanto sono attendibili i sintomi e i segni clinici al fine diidentificare le elevate pressioni di riempimento?
  38. 38. Characteristics of Patients With Heart Failureand Preserved or Depressed Systolic FunctionM. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol. 2012;65(1):22–28PSF (n=246) DSF (n=372) PAge, years 78.2 5.5 77.5 4.8 .101Women 130 (52.8) 125 (33.6) <.001High blood pressure 204 (82.9) 267 (71.7) .001Diabetes mellitus 91 (36.9) 153 (41.1) .316Hypercholesterolemia 96 (39) 190 (51.1) .004Myocardial infarction 65 (26.4) 193 (51.9) <.001COPD 34 (13.8) 61 (16.4) .412Anemia 58 (23.6) 97 (26.1) .478Stroke 26 (10.6) 38 (10.2) .857Smoker 82 (33.3) 186 (50) <.001Previous coronaryrevascularization42 (17.1) 109 (29.3) .002
  39. 39. BNPLubien E. et al. Circulation. 2002;105:595-601Study Population 294 patients referred for echocardiography to evaluate LV function between06/1999 and 11/2000. Patients whose referral was to assess valve disease, to determine whether avegetation was present, or to rule out a cardiac cause of stroke were excluded(10%). Patients with an ejection fraction <50% or an LV end-diastolic dimension >5.5mm were excluded.
  40. 40. 050100150200250300350400450Normal Impair. Pseudo. Restrict.BNP in pazienti conDisfunzione Diastolica (FE conservata)BNP(pg/ml)P<0.001Lubien,Circulation 2002;105:505.Lubien E. et al. Circulation. 2002;105:595-601294 Patients with an EF >50%
  41. 41. Median levels of BNP in men and women > 70 yearswith dyspnea not due to Heart Failure, and those withsystolic and non-systolic CHF.(J Am Coll Cardiol 2003;41:2010 –7i)Maisel AS et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:2010 –7i
  42. 42. Prevalence and prognosis of HF with preserved EFand elevated N-terminal pro BNP: a 10-year analysisfrom the Copenhagen Hospital Heart Failure StudyPREVALENCE OF HFPEF• Clinical diagnosis of HF (433 pts) →HFpEF = 61%• HF by elevated NT-proBNP (191pts) → HFpEF= 29%MORTALITY• not using NT-proBNP higher mortality in HFrEF (HR 1.24, 95% CI 1.01-1.52; P= 0.04)*• using NT-proBNP no difference in mortality (HR 0.96; 95% CI 0.71-1.29; P = 0.8)Carlsen CM, et al . Eur J Heart Fail. 2012 Mar;14(3):240-7.* even after adjustment for other predictors
  43. 43. CRITERI PER DIAGNOSI CERTA DISCOMPENSO DIASTOLICORS. Vasan and D Levy. Defining Diastolic Heart FailureA Call for Standardized Diagnostic Criteria. Circulation 2000, 101:2118-2121CRITERI OBIETTIVITA‟ CLINICAEvidenza discompensoSegni e sintomi clinici supportati dareferto radiologico e da una rispostaclinica al trattamento con i diuretici con osenza elevata pressione di riempimento(a riposo o da esercizio, o in risposta adun carico di volume ) o ridotto IC.Funzione sistolicadel VS normaleFE del vs>/= 50 entro 72h dall‟eventoacutoevidenza didisfunzionediastolicaIndici di rilasciamento/ riempimento/distensibilitàdel VS anormali(cateterismo)
  44. 44. I CRITERI DIAGNOSTICI DI SCOMPENSODIASTOLICO DOVREBBERO ESSERECRITERI OBIETTIVITA‟ CLINICAEvidenza discompensoSegni e sintomi clinici non equivocisupportati da reperto radiologico (ariposo, dopo esercizio, o dopo carico divolume ) e elevazione del BNPFunzione sistolicadel VS normaleFE del VS≥ 50 %Non alterazioni sistoliche al TDI o conaltre tecniche ecoevidenza didisfunzionediastolicaanormali Indici di riempimento e/ocompliance del VS (Eco, cateterismo)
  45. 45. Storia naturale eprognosiStoria naturale eprognosiLO SCOMPENSO CARDIACO CONFUNZIONE SISTOLICA CONSERVATA
  46. 46. No Patients(% DHF)Mortality SHF MortalityDHFPTaffet199294 (43 %) 24% (1 yr)42 %(2 yr)24% (1 yr)30 %(2 yr)NSNSMc Demott1997192 ( 46 %) 35 %(27 mo)35 %(27 mo)NSFraminghamStudies comparing survival amog patients with CHFand preserved (DHF) or reduced systolic function (SHF)
  47. 47. Framingham (5yr), Vasan, 1999Studies comparing survival amog patients with CHFand preserved (DHF) or reduced systolic function (SHF)p = 0.023Adj p = 0,13
  48. 48. Outcome of Heart Failure with PreservedEF in Population-Based StudiesOlmsted County, 2006Canada, 2006Japan, 2009
  49. 49. terapiaLO SCOMPENSO CARDIACO CONFUNZIONE SISTOLICA CONSERVATA
  50. 50. Terapia Farmacologica dello SC con FEconservata Raccomandazioni largamente empiriche Piccoli studi hanno valutato: ACEi, ARBs,β-bloccanti, e Calcio antagonisti I risultati prodotti sono inconcludentiLittle W C, Brucks S., Prog Cardiovasc Dis 2005
  51. 51. Terapia Farmacologica dello SC con FEconservata – Trials La DIGOSSINA non altera la mortalità Ahmed A, Rich M W, Fleg J L, et al., The ancillary digitalisinvestigation group trial. Circulation 2006 I DIURETICI migliorano i sintomi, mentre IRBESARTANe RAMIPRIL non hanno significativi effetti aggiuntivi Hong Kong Diastolic Heart Failure, Yip GW, et al . Heart. 2008May;94(5):573-80. Barry M. Massie BM et al , for the I-PRESERVE Investigators. N EnglJ Med 2008;359:2456-67. Il NEBIVOLOLO ha dimostrato una riduzione significativadi mortalità e ospedalizzazione, ma il gruppo di pazienticon FE>50% era piccolo e quindi i risultati non definitivi. Flather M D, Shibata M C, Coats A J, et al., SENIORS. Eur HeartJ 2005
  52. 52. Terapia Farmacologica dello SC con FEconservata – Trials Il CANDESARTAN migliora la sopravvivenza Yusuf S, Pfeffer M A, Swedberg K, et al., The CHARM-PreservedTrial. Lancet 2003 Il PERINDOPRIL ha dimostrato una tendenza allariduzione delle ospedalizzazioni a 1 anno Cleland J G, Tendera M, Adamus J, et al., PEP-CHF study. EurHeart J 2006 L’ EPLERENONE riduce significativamente i marker delturnover del collagene,e migliora la funzione diastolica,ma non modifica la capacità di esercizio. Deswal A, Richardson P, Bozkurt B, Mann DL. RandomizedAldosterone Antagonism In Heart Failure With Preserved EjectionFraction Trial (RAAM-PEF) J Card Fail. 2011:634-42.
  53. 53. The effect of RAAS inhibitors on mortalityand hospitalization in patients with HFPEFsystematic review and meta-analysis.Shah RV, Desai AS, Givertz MM.J Card Fail 2010; 16: 260–67.All-causemortality (A)admission tohospital forheart failure (B)
  54. 54.  As compared to patients with HFrEF, patients withHFpEF experience greater BP reduction, less ↑CO,and greater likelihood of SV ↓ with vasodilators. These findings emphasize fundamental differences in the 2 HFphenotypes and suggest that more pathophysiologicallytargeted therapies are needed for HFpEF.
  55. 55. CRT nello SC con FE normaleIn alcuni studi recenti è stata riscontrata unaalta prevalenza di dissincronia significativain pazienti con HFPEF. Wang J, Kurrelmeyer KM, Torre-Amione G, Nagueh SF. Systolicand diastolic dyssynchrony in patients with diastolic heart failureand the effect of medical therapy. J Am Coll Cardiol 2007;49:88–96. Yu CM, Zhang Q, Yip GW, Lee PW, Kum LC, Lam YY, Fung JW.Diastolic and systolic asynchrony in patients with diastolic heartfailure: a common but ignored condition. J Am Coll Cardiol2007;49:97–105.
  56. 56. CRT nello SC con FE normale Lo studio PROSPECT ha dimostrato che ipazienti con disfunzione sistolica lieve –moderata (FE media 43+7%) ottengonocon la CRT benefici clinici e strutturalisimili ai pazienti con disfunzione severa. Chung ES, Katra RP, Ghio S, Bax J, Gerritse B, Hilpisch K, PetersonBJ, Feldman DS, Abraham WT. Cardiac resynchronization therapy maybenefit patients with left ventricular ejection fraction .35%: aPROSPECT trial substudy. Eur J Heart Fail 2010;12:581–587.
  57. 57. PROSPECT trial substudyEuropean Journal of Heart Failure (2010) 12, 581–587The dashed horizontal line represents EF to be 35%, the upper limit of the study entry criterion. Thesolid black line is the line of unity, on which the two EF measurements are equal. The dashed line isthe regression fit for the data with the intercept set at zero, which is above the unity line, illustrating theenrolling centres’ tendency to underestimate the EF compared with the core laboratoriesEnrolling centre-measured LVEF comparedwith the core laboratory value.35
  58. 58. PROSPECT trial substudyA. Improved clinicalcomposite scoreB. Reduction in leftventricular endsystolic volumeby 15% or more.no significant differencesbetween the groups.European Journal of Heart Failure (2010) 12, 581–587
  59. 59. KaRen registryStudio osservazionale prospettico, multicentrico einternationale, per caratterizzare la prevalenza di dissincroniaelettrica o meccanica nella HFPEF e il suo effetto sulla prognosi.
  60. 60. • La FE non è un parametro sufficiente per stabilire la normalità dellafunzione sistolica.• Il significato delle alterazioni più sottili, rivelate al TDI, deve essereulteriormente chiarito.SC con funzione sistolica conservata (HFPSF)• La distinzione sulla base della frazione di eiezione è ambigua e conlimitate ricadute pratiche.• La FE non è discriminante in quanto presenta variazione continua, haun discreto margine di errore ed è soggetta a fluttuazioni nel tempo.SC con FE normale (HFNEF)• Alcuni quadri hanno specificità eziologica e strutturale.• La diagnosi richiede una accurata esplorazione strumentale(cateterismo, TDI) che non può essere agevolmente incorporata nellapratica clinica.• La storia naturale e la prognosi non sono ben definite.• Mancano evidenze sui benefici di terapie specifiche.SC da disfunzione diastolica (DHF)Sintesi
  61. 61. • Lo scompenso cardiaco con funzione sistolica conservatarappresenta circa 1/3 – la metà dei casi di scompenso cardiaco• La mortalità e morbilità associate sono elevate e simili a quelledella disfunzione sistolica• L‟età avanzata, l‟ipertensione ed il sesso femminile sono lecondizioni più frequentemente associate• Le tecniche di imaging non invasivo possono essere utili per ladiagnosi• Il trattamento è ancora largamente empirico e sono necessariulteriori studi per stabilire le strategie ottimali di trattamentoSintesi
  62. 62. LO SCOMPENSO CARDIACO CONFUNZIONE SISTOLICA CONSERVATA

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