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Guillem López CasasnovasCRES- Univ. Pompeu Fabra
GUIAS PARA LA POLITICA SANITARIA       SOLVENCIA Y NO SÓLO SOSTENIBILIDAD. GASTAR Y FINANCIAR      ‘MAS Y MEJORES SERVICIO...
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DEL DICHO AL HECHO:Foco de la financiación pública en• a) aquellos aspectos de la salud pública (que ofrecen  externalidad...
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Hacia nuevas estructuras de gobierno–Conscientes de la incertidumbre y de la difícilalineación de incentivos–Internalizand...
Cómo conseguirlo: Tendencias mayormente         argumentables desde la política sanitaria basada en la evidencia:–Integrac...
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PROGNOSIS: Cómo lo veo       SIN INVOLUCRACIÓN DE LOS PROFESIONALES UN SISTEMASANITARIO PÚBLICO VIVE PERMANENTEMENTE TENSI...
PROGNOSIS. Cómo lo veo       EN OFERTA, PRIORIZACIÓN Y CARGAR CON SUS CONSECUENCIAS(LO EFECTIVO PERO DE COSTE NO ASUMIBLE ...
Prospectiva• GASTO SANITARIO TOTAL/ FINANCIACIÓN  PÚBLICA/ MIX PRESUPUESTARIO- SOCIAL• FINANCIACIÓN SOLIDARIA PARA…• COSTE...
Prospectiva• PÓLIZA PÚBLICA Y FINANCIACIÓN DE BASE  POBLACIONAL• COMPLEMENTOS DE LA PRIMA PÚBLICA• GESTIÓN EPISODIOS CRÓNI...
EN GENERAL Y EN RESUMEN:•   REPENSAR EL SECTOR SANITARIO (PÚBLICO Y PRIVADO)    DESDE EL CONJUNTO DEL SISTEMA DE SALUD, DE...
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Models de finançament que integren l’atenció sanitària.

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Professor Guillem Lopez-Casasnovas
Catedràtic Universitat Pompeu Fabra
Conseller Banc d’Espanya
President de la International Health Economics Association

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Models de finançament que integren l’atenció sanitària.

  1. 1. MODELS ECONÒMICS DECOMPARTICIÓ DE RECURSOS D’ATENCIÓ PRMÀRIA I ESPECIALITZADA FORUM CIS Barcelona, 18 de Abril 2012
  2. 2. Guillem López CasasnovasCRES- Univ. Pompeu Fabra
  3. 3. GUIAS PARA LA POLITICA SANITARIA SOLVENCIA Y NO SÓLO SOSTENIBILIDAD. GASTAR Y FINANCIAR ‘MAS Y MEJORES SERVICIOS’: CON DUALIDAD FISCAL, IGUAL APOTENCIAL REGRESIVIDAD. MAS NO SIEMPRE ES MEJOR ACTIVAR NUEVAS RESPONSABILIDADES COLECTIVAS: NEUTRALIZARANTES (DES)RESPONSABILIDADES INDIVIDUALES. POR QUÉ NO UN COPAGOEVITABLE? INTEGRAR OBJETIVOS CUANDO SE FRAGMENTA LA FINANCIACIONDE SUS COMPONENTES: MEJORAR COHERENCIA. EL MEDICAMENTO, EN LACADENA DE VALOR SANITARIA CULTURA DE HABLAR MÁS QUE ACTUAR, LITURGIA SINCUANTIFICAR, EXPERIMENTAR SIN EVALUAR. QUIEN TEME AL COSTEEFECTIVIDAD?
  4. 4. GPS en orientación, más allá de recortesPRIORIZAR, EN ELCODIGO GENETICO DE LA ECONOMIA...SENTIDO COMUN ANTE LA FRAGMENTACION Y LADESCONTEXTUALIZACION. MARCOS ESTABLESMAS GESTION : NO TODO ES POLITICA! EQUIDAD DE ACCESO, INSUFICIENTE, SI DETECTAMOS FRAGILIDAD(DEMANDA LATENTE)SALIR DEL CLUSTER SANITARISTA, EVIDENCIAR EXTERNALIDADESGENERALES, SENTIDO DE PERTENENCIA MACROECONOMICAEN RECURSOS SANITARIOS: ANCLAR EL GASTO O MEJORAR LAFINANCIACIÓN
  5. 5. DEL DICHO AL HECHO:Foco de la financiación pública en• a) aquellos aspectos de la salud pública (que ofrecen externalidades positivas sobre el conjunto de la economía y el bienestar social, configurando en este sentido ‘bienes públicos’ de beneficios indivisibles y generales), y• b) todas aquellas prestaciones asistenciales que respondan a dos factores, contrastables empíricamente, sobre la base de – 1) un coste-efectividad suficientemente probado tanto en prestaciones como en indicaciones, y/o – 2) que afecten prestaciones de contingencias de salud de baja probabilidad de ocurrencia pero que en el cas de que sucedan, acaben generando consecuencias financieras catastróficas.
  6. 6. Problemática diferenciada: Más gestión!!....Derecho de acceso a la asistencia de base universal (no discriminatoria según renta del individuo), aunque limitada en su financiación a aquellos servicios:• a) que respecto del nivel actual de atención sanitaria supongan incrementos de beneficios en años de salud ganados, ajustados por calidad, superiores a los costes adicionales que implica sobre la atención existente (lo que de hecho viene sólo a cribar la oferta asistencial nueva) y/o• b) para aquellas prestaciones que muestren en términos medios unas ganancias por AVACs superiores a una cifra determinada (treinta mil euros por año de vida, por ejemplo, aunque esta cifra requiere una decisión del Parlamento y no de la Economia de la Salud)
  7. 7. ...No hace falta decir que desde esta perspectiva la mejora de la gestión en la eficiencia del gasto no és una opción alternativa a la reforma,...sino una obligación de ‘higiene’ en la provisión y de legitimación de cualquiera sea el nivel de gasto público que se alcance, y para ello, la profundización de los procesos de concertación, con la separación efectiva de regulación/financiación y provisión/subministro de los servicios, continúa siendo una necesidad.
  8. 8. LAS OPCIONES“La caja de la asistencia sanitaria’’ Mecanismos financieros:Fuentes: Cotizaciones, Imptos. (direct/indirect), Intermediario financiero impuestos generales, Gastos fiscales Estatal/regional, Seg.Social imptos selectivos, Contribuciones sociales Mutualidades, Fondos Privados, primas y precios HMOs Ahorro GASTO/PIB BAJO TUTELA PUBLICA Cobertura poblacional (universal/restrictivo)Modified from Busse R, et al (Feb 2007) HNP “Analyzing changes in Health Financing Arrangements in High-Income Countries
  9. 9. LAS RESPUESTAS: desde la organización del dispositivo sanitario para el abordaje de los problemas de salud• SERVICIO / NACIONAL / DE SALUD• …un servicio administrativo más• …’nacional’ como aspiración cohesionadora frente a la diversidad• …de salud como pretensión de intersectorialidad• SISTEMA / DE ASEGURAMIENTO / SOCIAL
  10. 10. Organización del dispositivo sanitario y abordaje de los problemas de salud• SISTEMA / DE ASEGURAMIENTO / SOCIAL• …Sistema como engranaje ante la diversidad de proveedores y heterogeneidad de individuos• …de aseguramiento, ante la obviedad de prestaciones sanitarias limitadas• …social, por la exigencia de primas comunitarias (no individuales, no actuariales, no ajustadas al riesgo)
  11. 11. Priorizaciones• En cobertura poblacional. Prueba de necesidad/ prueba de medios (ex ante en elegibilidad o sólo ex post en financiación). Criterios: Capacidad de beneficiarse. AVACs
  12. 12. Priorizaciones• En alcance de servicios cubiertos. Explícito -en prestaciones: coste utilidad (AVACs: restricción de capacidad/ dolor sufrimiento), eficiencia relativa (ranking A-E), basado en valor (carga de enfermedad de la condición tratada, alternativas disponibles; amplitud de beneficios sociales; alcance de la innovación terapéutica). -en oferta: restricciones tipo certificado de necesidades, componentes estructurales financiables públicamente• Implícito: detrás de la capacidad de generar resultados puede estar un tipo de colectivo determinado: La edad y la capacidad de beneficiarse. Equidad y ‘fair innings’
  13. 13. Priorizaciones en SASS• En su afectación a utilización/ costes unitarios -En demanda inducida por la oferta: priorizar gate keeping Combatir (trasladando responsabilidades) Disease mongering Identificar variaciones de práctica clínica -Ante la medicalización social y la barra libre Racionamiento vía precios o cantidades (listas de espera) Precios, primas complementarias y copagos
  14. 14. •Orientación del cambio: TAL COMO LO VEOTendencias generales. ‘Qui, què, com’ –QUI: UNIVERSALISMO PRIORIZADO –QUÈ: distinta racionalidad para c- e/effect/utilitarismo. Financ pública/ Aseg complement/ precios –COM: Financiación-Provisión; producción propia- concertada; Gestión medios propios o arrendados…
  15. 15. Hacia nuevas estructuras de gobierno–Conscientes de la incertidumbre y de la difícilalineación de incentivos–Internalizando la solución de conflictos deintereses potenciales; externalizando víapriorización social los externos–Gobernanzas más coherentes entre gestiónclínica y envolventes financieras
  16. 16. Cómo conseguirlo: Tendencias mayormente argumentables desde la política sanitaria basada en la evidencia:–Integración asistencial de proveedores (virtual)–Traslado de niveles óptimos de riesgo (blendingprospectivo y retrospectivo)–Status de los proveedores en las institucionessanitarias, más acorde con su capacidad inductorade demanda y autonomía clínica pretendida
  17. 17. Alternativas•Parece crucial -desde una perspectiva de bienestar social-que unos proveedores -con poder de mercado y poderpolítico- pero con acceso a fuentes de financiación pública yprivada- que(i) o bien tengan como contraparte a un comprador potenteque además de comprar: • Gestione la utilización sanitaria • Regule y controle la financiación, incluído la que provenga de seguros complementarios (fiscalmente desgravados, posiblemente), y cubran prestaciones sanitarias no cubiertas en el paquete público así como elementos sociosanitarios o de dependencia.
  18. 18. Alternativas • Regule y controle la financiación privada que los copagos puedan originar. • Asigne los recursos sanitarios con base a la necesidad, con las excepciones donde la disponibilidad a pagar esté más indicada.(ii) o bien que consolide niveles de riesgo suficientes • Que estimulen a una mejor integración de servicios • Que en interés conjunto y compatible con el del financiador otorgue las llaves de la finca a una atención primaria mejor coordinada con la especializada • Que asuma responsabilidades en el total asistencial y en el global de la financiación
  19. 19. ALTERNATIVAS• Que involucre a los profesionales en una gestión clínica que en la medida que resulta eficiente les garantiza la viabilidad empresarial (contra la idea de un profesional cuenta ajena en lo retributivo, y cuenta propia en la ‘libre práctica’).• Con el lenguaje del episodio clínico completo, el determinante ‘salud’ de la población como guía y una valoración utilitarista complementaria a la efectividad clínica
  20. 20. A partir de ahí: GUIAS ELUSIVAS DE POLICY MAKING ‘MAS Y MEJORES SERVICIOS’: CON DUALIDAD FISCAL IGUAL APOTENCIAL REGRESIVIDAD ACTIVAR NUEVAS RESPONSABILIDADES COLECTIVAS:NEUTRALIZAR ANTES (DES)RESPONSABILIDADES INDIVIDUALES INTEGRAR OBJETIVOS CUANDO SE FRAGMENTA LAFINANCIACION DE SUS COMPONENTES: MEJORAR COHERENCIA CULTURA DE HABLAR MÁS QUE ACTUAR, LITURGIA SINCUANTIFICAR, EXPERIMENTAR SIN EVALUAR.. NECESIDAD DE ENFATIZAR INSTRUMENTOS: no me diga que elobjetivo es importante sino como incentivo su cumplimiento. No sólocuanto he de gastar sino como lo he de financiar…
  21. 21. GPS en orientación, más allá de recortes•PRIORIZAR, EN ELCODIGO GENETICO DE LA ECONOMIA...•SENTIDO COMUN ANTE LA EVIDENCIA ELUSIVA, FRAGMENTADA,DESCONTEXTUALIZADA•MENOR RENTA, MENOS CAPACIDAD E INFERIOR ACEPTACIONSOCIAL REDISTRIBUTIVA•MAS GESTION PUBLICA: NO TODO ES POLITICA!•EQUIDAD DE ACCESO, INSUFICIENTE AHORA SI DETECTAMOSFRAGILIDAD•SALIR DEL CLUSTER SANITARISTA, EVIDENCIAR EXTERNALIDADESGENERALES, SENTIDO DE PERTENENCIA MACROECONOMICA•EN RECURSOS SANITARIOS: ANCLAR EL GASTO O MEJORAR LAFINANCIACIÓN•MAS NO ES MEJOR. IGUAL O MENOS NO NECESARIAMENTE VA ASER PEOR
  22. 22. PROGNOSIS: Cómo lo veo SIN INVOLUCRACIÓN DE LOS PROFESIONALES UN SISTEMASANITARIO PÚBLICO VIVE PERMANENTEMENTE TENSIONADO. ‘ELCOPAGO ES COSA DE MÉDICOS’ SISTEMA PÚBLICO ADMINISTRADO REQUIERE UNA FUNCIÓNPÚBLICA DE INTERÉS DEL CONTRIBUYENTE CIUDADANO, MÁS ALLÁDEL PACIENTE-USUARIO. PARA ELLO, SIN UN ROL ÉTICOPREVALENTE, HACE FALTA REDEFINIR LOS INCENTIVOS A LAEFICIENCIA. PONER TIERRA POR MEDIO ENTRE FINANCIADOR YPROVISIÓN: TRASLADO DE RIESGO. SE INTERIORIZAN LOS COSTESDE OPORTUNIDAD AUNQUE NO SE EXPLICITEN (MEJOR SERÍA SINDUDA LA EXPLICITACIÓN DEMOCRÁTICA PERO…) SEPARAR PROPIEDAD (HOLDINGS DE LOS DISPOSITIVOSASISTENCIALES PÚBLICOS) DE LASA SOCIEDADES DE GESTIÓN,EXPLICITANDO LOS COSTES DEL CAPITAL CEDIDO FINANCIACIÓN PÚBLICA COMPLEJA: PROTEGER SERVICIOSREQUIERE REDUCIR COSTES UNITARIOS. EL EMPLEADOR PÚBLICO,CON SUS LIMITACIONES. LA AUTONOMÍA PROFESIONAL CON SUSPELIGROS. ALTERNATIVAS: RETRIBUCIÓN COMO INSUMO O PAGOPOR POBLACIÓN ASIGNADA (OUTPUT/ OUTCOME) A ENTIDADES DEPROFESIONALES AUTO-ORGANIZADOS.
  23. 23. PROGNOSIS. Cómo lo veo EN OFERTA, PRIORIZACIÓN Y CARGAR CON SUS CONSECUENCIAS(LO EFECTIVO PERO DE COSTE NO ASUMIBLE EN CADA MOMENTO) OGENEROSIDAD CON PRESTACIONES, COLECTIVOS Y LOBBIES VARIOS EINTENTAR EVITAR LA IMPLOSIÓN CON COPAGOS. SI ESTO ÚLTIMO, MEJOR ARTICULADOS SOBRE PROVEEDORESQUE FINANCIADORES REDEFINIR LA GOBERNANZA, LEJOS DEL PAGO FRAGMENTADO FAVORECER LA DIVERSIDAD Y EVALUAR LOS EXPERIMENTOS. LADESCENTRALIZACIÓN DE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL COMO PARTE DE LASOLUCIÓN Y NO DEL PROBLEMA. PREOCUPARSE POR LAS DESIGUALDADES INACEPTABLES: NOELEGIDAS, NO RESULTANTES DE LA RESPONSABILIDAD FISCAL. REAJUSTAR EXPLÍCITAMENTE EL MODELO A LAS NUEVASNECESIDADES SOCIALES
  24. 24. Prospectiva• GASTO SANITARIO TOTAL/ FINANCIACIÓN PÚBLICA/ MIX PRESUPUESTARIO- SOCIAL• FINANCIACIÓN SOLIDARIA PARA…• COSTE-EFECTIVIDAD PRIMERO• COBERTURA COMPLEMENTARIA PARA…• ORGANIZACIÓN TERRITORIAL INTEGRADA: VIRTUAL, COMPLEMENTABLE
  25. 25. Prospectiva• PÓLIZA PÚBLICA Y FINANCIACIÓN DE BASE POBLACIONAL• COMPLEMENTOS DE LA PRIMA PÚBLICA• GESTIÓN EPISODIOS CRÓNICOS• COPAGOS Y OTROS PARA…• PROFESIONALISMO. AUTONOMÍA DE GESTIÓN Y RESPONSABILIDADES FINANCIERAS• COMPRA DE SERVICIOS Y NO SUBVENCIÓN. SINALAGMATISMO
  26. 26. EN GENERAL Y EN RESUMEN:• REPENSAR EL SECTOR SANITARIO (PÚBLICO Y PRIVADO) DESDE EL CONJUNTO DEL SISTEMA DE SALUD, DEL GASTO SOCIAL, DESDE LA PERSPECTIVA LONGITUDINAL, INTERGENERACIONAL Y DE LA ECONOMÍA EN GENERAL• TIEMPO DE ARTICULAR MEDIDAS DE FINANCIACION DIFERENTES: NO POR ‘SER’ O ‘HACER’ SINO POR ‘CONSEGUIR’• ABRIR MAS FINANCIACION PRIVADA PARA EL SISTEMA, PREFERENTEMENTE COORDINADA CON LA PUBLICA, PARA LA SOSTENIBILIDAD CONJUNTA DEL SISTEMA. EL GASTO SANITARIO TOTAL SIN DUDA ESTA ABOCADO A CRECER Y DIFICILMENTE PODRÁ, NI TIENE LÓGICA QUE LO HAGA, PARI PASSU, AFRONTARLO LA FINANCIACIÓN PÚBLICA IMPOSITIVA DE DICHO GASTO.
  27. 27. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

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