títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                                      Gestió de la info...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)   Índex                                                      •   L’Hos...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)   L’Hospital                                                       ►La...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                                      Evolució activita...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)   La Seguretat Clínica                                                ...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)   La Seguretat Clínica                                                ...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                                      “Equivocar-se és ...
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau   títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                ...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)   Objectius                                                      •   I...
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau   títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                ...
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau              títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)     Direcció        ...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                                      Tipus d’incidènci...
Matriu Risc-Prioritattítol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                                  ...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)    Workflow                                                           ...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                                          Característiq...
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau   títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau   títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                ...
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau   títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                                          Estratègia d’...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                                       Resultats       ...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                                                       ...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                                       Resultats       ...
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau   títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                ...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                                          Conclusions  ...
títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)                                                                       ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Gestió de la informació en seguretat clínica

170
-1

Published on

Gestió de la informació en seguretat clínica: de la notificació a la resolució d’incidències en un hospital de tercer nivell.
M. Peñalba Novo

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
170
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Gestió de la informació en seguretat clínica

  1. 1. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Gestió de la informació en seguretat clínica: de la notificació a la resolució d’incidències en un hospital de tercer nivell Peñalba M.C., Picas J.M., Álvarez M., Garriga J., Martinez C., Navarro L. i Comissió d’incidències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant PauHospital de la Santa Creu i Sant Pau Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona– 24 i 25 març 2011 1
  2. 2. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Índex • L’Hospital • Evolució activitat assistencial • La Seguretat Clínica • Gestió de la informació • Objectius • Model de gestió • Workflow • Tipus d’incidènciaHospital de la Santa Creu i Sant Pau • Matriu de riscos • Característiques • Estratègia d’Implantació • Resultats • Conclusions 2
  3. 3. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) L’Hospital ►La Missió de l’Hospital és ser un hospital de referència, obert a la societat i al seu entorn sanitari, centrat en les persones. ►L’Hospital té tres vessants d’activitat: > Com a hospital comunitari i d’alta complexitat dóna servei a una àrea d’influència amb uns 450.000 habitants. > Com a hospital universitari docent lligat a la Universitat Autònoma de Barcelona,. > Com a centre de recerca és un dels centres amb major producció científica de nivell (tercer hospital pel que fa a l’Estat espanyol).Hospital de la Santa Creu i Sant Pau ÀREA D’INFLUÈNCIA (HOSPITAL COMUNITARI I TERCIARI) 450.000 habitants PRODUCTES D’ALTA COMPLEXITAT (HOSPITAL TERCIARI) ÀREA DE REFERÈNCIA (HOSPITAL TERCIARI)
  4. 4. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Evolució activitat assistencial 2009 2010 Variació % Altes dhospital 33.859 35.705 1.846 5,5% Estada mitjana 8,0 7,6 -0,4 -5,0% Cirurgia major (total) 23.206 24.196 990 4,3% Cirurgia sense ingrés (CMA) 7.893 8.599 706 8,9% Parts 1.692 1.954 262 15,5%Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Urgències / dia 418 403 -15 -3,6% Sessions dHospital de dia diàries 301 317 16 5,3% (247 dies) Personal contractat (sense MIR) 3.206
  5. 5. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) La Seguretat Clínica • PRIMUN, NON NOCERE La seguretat clínica busca prevenir i reduir riscos associats a l’atenció sanitària, tant per pacients com per treballadors, i es considera un aspecte clau relacionat amb la qualitat assistencial • En les darreres dècades s’ha estès la gestió de la seguretat a partir de sistemes de notificació desdeveniments adversos d’acord amb les recomanacions de la majoria d’institucions internacionals (World Alliance for Patient Safety, National Health Service anglès, AustralianHospital de la Santa Creu i Sant Pau Patient Safety Foundation i la Joint Commission)
  6. 6. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) La Seguretat Clínica • La seguretat clínica busca prevenir i reduir riscos associats a l’atenció sanitària, tant per pacients com per treballadors, i es considera un aspecte clau relacionat amb la qualitat assistencial • En les darreres dècades s’ha estès la gestió de la seguretat a partir de sistemes de notificació desdeveniments adversos d’acord amb les recomanacions de la majoria d’institucions internacionals (World Alliance for Patient Safety, National Health Service anglès, AustralianHospital de la Santa Creu i Sant Pau Patient Safety Foundation i la Joint Commission)
  7. 7. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) “Equivocar-se és humà. Ocultar els errors és una estupidesa. No aprendre d’ells, imperdonable.”Hospital de la Santa Creu i Sant Pau L. Donaldson Aliança Mundial per a la Seguretat del Pacient , OMS.
  8. 8. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Gestió de la informació
  9. 9. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Objectius • Implantar un model de gestió de la informació en seguretat per reduir els riscos de l’atenció sanitària en pacients/treballadors: • Resolent les incidències quan es produeixin de manera ràpida i efectiva. • Aprendre i prevenir perquè no tornin a aparèixer en el futur. • Promoure la cultura de seguretat clínica a l’hospital.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Millorar la Qualitat Assistencial
  10. 10. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Model de gestió
  11. 11. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Direcció Gestor 2 Gestor 1 Comissió Notificant Workflow Notificació
  12. 12. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Tipus d’incidència (International Patient Safety Event Classification, IPSEC) 1. Incidents o riscos laborals 2. Incidents d’administració clínica 3. Incident de procés/procediment clínic 4. Incident de documentació 5. Infecció nosocomial 6. Medicació/Fluids EV full específic 7. Incidents amb sang/productes sanguinis/proteïnes plasmàtiques 8. Nutrició 9. Oxigen/Gas/Vapor 10.Aparell/equip/immoble mèdicHospital de la Santa Creu i Sant Pau 11.Incidents de conducta del pacient 11.1 Agressions del pacient/familiars/acompanyants al treballador full específic 12.Accidents del pacient 12.1 Caigudes full específic 13.Infraestructura/Arquitectura/Components fixes 14.Recursos / Gestió de l’organització
  13. 13. Matriu Risc-Prioritattítol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) PROBABILITAT GRAVETAT/IMPACTE 5-Freqüent 4-Probable 3-Ocasional 2-Improbable 1-Rara 5-Catastròfic L’incident va contribuir o causar discapacitat permanent o la mort a una o més persones 4-Crític Va contribuir o causar dany permanent, o va comprometre la vida de la persona per la qual cosa es va precisar intervenció per mantenir la seva vida 3-Moderat Va contribuir o causar dany temporal i va precisar o prolongar la hospitalització, oHospital de la Santa Creu i Sant Pau va precisar intervenció 2-Menor L’incident va arribar al pacient/treballador i no li va causar dany, però va precisar monitorització i/o intervenció per comprovar que no havia sofert dany 1-Mínim L’incident va arribar al pacient/treballador però no li va causar dany
  14. 14. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Workflow Notificació Gestió Anàlisi Resolució Verificació i Notificant tancament Metge referent Gestor 1 Gestor 2Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Comissió Direcció
  15. 15. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Característiques • Entorn web. • Accessible per a qualsevol professional de l’Hospital. • Disponible 24/7. • Facilitadora dels fluxos de treball i coordinació de les diferents persones que hi intervenen. • Redueix temps de gestió.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Elaboració de reportings per fer una avaluació i seguiment global de les incidències.
  16. 16. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
  17. 17. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Pantalla inicial
  18. 18. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON)
  19. 19. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Estratègia d’Implantació • Estratègia d’implantació corporativa: – Sessions informatives i de sensibilització – Formació – Comunicació – Concurs intern de disseny d’un logotip – Suport als professionals. • Definició i implantació del model d’infermera referent de seguretatHospital de la Santa Creu i Sant Pau a cada unitat assistencial.
  20. 20. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Resultats 196 incidències notificades en 8 mesos (5,6 setmanals). Núm. Notificacions 35 Profesional que notifica 30 59% 25 20 15 0%Hospital de la Santa Creu i Sant Pau 10 1% 24% 1% 1%2% 2% 10% 5 Auxiliars dinfermeria Infermeras, fisioterapeutes, treb.social 0Personal administratiu Facultativos Sanitari Tècnic Sanitari di ju ag se oc no en fe c- b- l-1 Personal de serveis Personal doficis p- o- t-1 e- v- 10 11 0 10 10 10 11 0 No consta
  21. 21. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Gravedat Resultats 1 23 1 110 41 El 14,3% de les incidències Discapacitat o permanent van provocar algun semipermanent mort Lesió tipus de lesió al pacient. permanent Lesió no Sense lesions LesióHospital de la Santa Creu i Sant Pau El temps de resposta i tancament de la incidència presenta una mediana de 6,9 dies Núm. incidències Núm. incidències Rang Mitja dies Mediana dies Vigents Tancades dies 22 154 18,8 6,9 0 – 149
  22. 22. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Resultats TIPUS DINCIDÈNCIES N % Accidents del pacient: Caigudes 84 42,86% Incidències de Medicació/Fluids endovenós 32 16,33% Incidències de procés/procediment clínic 14 7,14% Incidents o riscos laborals 12 6,12% Altres Incidències de conducta del pacient 8 4,08% Incidències d’infraestructura/Arquitectura/Components fixes 7 3,57% Altres incidents amb sang/productes sanguinis/proteïnes plasmàtiques 5 2,55% Incidències de conducta del pacient: Agressions del 4 2,04% pacient/familiars/acompanyants al treballadorHospital de la Santa Creu i Sant Pau Incidències de documentació 3 1,53% Incidències d’administració clínica: Errors en la identificació del pacient 3 1,53% Incidències per la gestió de recursos / Gestió de l’organització 2 1,02% Incidències d’aparell/equip/immoble mèdic 2 1,02% Incidències amb Oxigen/Gas/Vapor 1 0,51% Notificacions no procedents 19 9,69% Total 196 100,0 %
  23. 23. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Resultats: accions de millora
  24. 24. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) Conclusions • Fer extensiu el sistema de notificació a tot l’Hospital. • Enfortir i consolidar la cultura de seguretat de tots els professionals. • Procés de canvi a una nova eina: – Mòduls danàlisi d’incidentsHospital de la Santa Creu i Sant Pau – Generació automàtica informes, alertes, tendències,... – Integració amb la història clínica electrònica, bases de dades administratives, sistemes de missatgeria… – Facilitar procés de benchmarking entre unitats/àrees del mateix centre i amb altres centres
  25. 25. títol genèric: Arial 12 alineació dreta (EN PATRON) www.sant pau.cat “Mirar és una cosa. Veure el que sestà mirant és una altra. Entendre el que es veu, és encara una altra. Arribar a aprendre del que sentén, és una mica més. Però arribar a actuar sobre la base del que sha après, és tot el que realment importa”. Winston Churchill Moltes gràciesHospital de la Santa Creu i Sant Pau
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×