Gestión Reforma y Control del Sistema de Salud Colombiano
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CICLO DE FOROS “POR UNA ...

CICLO DE FOROS “POR UNA
COLOMBIA BIEN GOBERNADA
2008-2011”

DR. JORGE ELIECER BALLESTEROS
SENADOR DE LA REPÚBLICA
COMISIÓN SÉPTIMA

SANTA MARTA
24 DE JULIO DE 2009

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Gestión Reforma y Control del Sistema de Salud Colombiano Gestión Reforma y Control del Sistema de Salud Colombiano Presentation Transcript

  • Impacto de la Sentencia T-760/2008 en el sistema de salud Nelcy Paredes Cubillos 23 de Julio de 2009
  • Agenda 1. Premisas del Sistema actual 2. Impacto de la doctrina constitucional 3. Ordenes Sentencia T-760 4. Problemas del POS 5. Problemas de lo NO POS 6. Tendencia de los ingresos y del costo médico de las EPS y siniestralidad 7. Reflexiones finales
  • 1. Premisas del sistema actual 1. La Salud y la Seguridad Social son derechos consagrados en la Constitución. También lo son los deberes de la población en procura del cuidado de su salud y la de su comunidad 2. La Ley estableció un sistema de seguridad social en salud soportado en: a) Un modelo de aseguramiento b) Ampliamente Solidario En el régimen contributivo entre trabajadores de diferente nivel de ingreso Hacia el subsidiado por la contribución de trabajadores y empleadores c) Obligatorio y con aportes de cotización para aquellos con capacidad de pago d) Destinado a garantizar las necesidades prioritarias en salud de la población. Para ello destinó importantes recursos View slide
  • 1. Premisas del sistema actual d) Participación del sector privado en el aseguramiento y en la prestación e) Existencia de un plan de beneficios POS que tiene las siguientes funciones: • Hace explicito el derecho del afiliado y delimita la responsabilidad de la EPS como aseguradora • Permite priorizar el uso de los recursos • Permite costear los servicios y arbitrar los recursos necesarios para poder garantizar el servicio cubierto f) Definición de una prima de seguros (UPC), la cual debe cubrir los costos del POS y su administración View slide
  • 2. Impacto de la doctrina constitucional VIDA – INTEGRIDAD - DIGNIDAD POS JUDICIAL Planes voluntarios de salud Plan regímenes especiales POS Servicios a Vinculados POS-S
  • 3. Ordenes Sentencia T-760 1. PLANES DE BENEFICIOS FECHAS Aclarar el POS 1 Febrero 2009 – Prorrogable a 1 agosto 2009 Actualización integral del POS 1 Febrero 2009 – Prorrogable a 1 agosto 2009 Actualización anual del POS N/A Unificación POS niños y niñas 1 octubre 2009 Plan y cronograma para la 1 febrero de 2009 unificación del POS contributivo y subsidiado 2. UNIVERSALIDAD Cobertura universal y sostenible 1 enero de 2010
  • 3. Ordenes Sentencia T-760 3. SERVICIOS NO POS FECHAS Medidas para que la EPS otorgue servicios 15 Marzo 2009 NO POS cuando los autorice el médico tratante. Mientras se regula el CTC está facultado para realizar estas autorizaciones 4. ORDENES DE FLUJO DE RECURSOS Eliminación de requisitos en los recobros inmediato Nuevos procedimientos que garanticen el 1 de febrero 2009 flujo oportuno de los recursos El FOSYGA y el MPS deben adelantar un Plan: 15 noviembre 2008 plan de contingencia para ponerse al día Ejecución: 15 marzo 2009 en el pago de recursos
  • 4. Problemas del POS 1. Falta de claridad del POS actual - zona gris ($250.000 millones) • Discusión sobre dispositivos • Inclusión automática de nueva tecnología • Se requiere una solución hacia el futuro y hacia el pasado 2. Inclusión de beneficios sin financiación • Ley 1151 de 2007 – Telemedicina y ambulancias aéreas (mas de $200.000 millones) • Ley 1257 de 2008 – violencia intrafamiliar ($160.000 millones al año) • Proyectos de Ley: Cáncer, cáncer de niños, prótesis oculares, anemia drepanocitica, cuidadores familiares, anorexia y bulimia, enfermedades huérfanas, cuidados paliativos, etc • Concepto de integralidad que deja sin límites el POS 3. Actualización del POS (procedimientos y medicamentos)
  • 5. Problemas de los servicios NO POS 1. Crecimiento exponencial presionado por nuevos medicamentos y tecnologías no incluidas en el POS, otorgados por decisiones judiciales 2. Solicitud creciente de prestaciones no médicas (transporte y vivienda para acompañantes, pañales, alimentos especiales, terapias no convencionales etc). 3. Las reglas de acceso a lo NO POS no consultan las prioridades epidemiológicas, no siempre garantizan la costo efectividad y distorsionan la conducta de los agentes.
  • 5. Problemas de los servicios NO POS 4. Afectación grave del flujo de caja de las EPS y no reconocimiento de gastos financieros 5. Necesidad de lograr un acuerdo entre las EPS y el Gobierno Nacional para solucionar la situación de los recobros glosados 6. Afectación grave a los departamentos por los servicios no POS de los afiliados al RS y por la atención de los afiliados no cargados en la BDUA, que deben ser atendidos como vinculados 7. Necesidad de definir una nueva regulación de los servicios fuera del POS
  • 5. Problemas de los servicios NO POS Recobros presentados por CTC y Tutela 2002 - 2008 $ 1.600.000 $ 1.480.993 $ 1.400.000 $ 918.276 $ 1.200.000 MILLONES DE PESOS $ 851.283 $ 586.211 $ 1.000.000 $ 629.710 $ 558.333 $ 800.000 $ 322.773 $ 453.282 $ 359.943 $ 170.155 $ 600.000 $ 113.708 $ 232.256 $ 56.651 $ 132.929 $ 105.318 $ 400.000 $ 90.517 $ 68.903 $ 64.837 $ 44.805 $ 40.781 $ 15.870 $ 200.000 $0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 PERIODO CTC TUTELA TOTAL Fuente: Consorcio Fidufosyga No incluye solicitudes devueltas y con glosa definitiva
  • 5. Problemas de los servicios NO POS Impacto económico de la problemática (Millones de pesos) Valor estimado CONCEPTO actual Recobros Totales 777.000 • Glosados zona gris 250.000 • Glosados otros 184.000 • Corrientes al día 343.000 PATRIMONIO EPS – MARZO 2009 796.000
  • 6. Tendencia de los Ingresos y el Costo médico de las EPS 9000000 8000000 7000000 Variación % 6000000 Promedio anual Ingresos 5000000 20.0% 4000000 3000000 2000000 Variación % promedio anual 1000000 Costo Médico 21.5% 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Costo Médico Ingreso Operacional Fuente: Estados Financieros EPS RC -ACEMI
  • 6 . Siniestralidad La siniestralidad del sector presenta un crecimiento de 8 puntos en los últimos 9 años 90,00% 89,15% 89,00% 88,00% 87,65% 88,38% 87,00% 87,50% 86,00% 85,00% 84,52% 84,81% 84,00% 83,00% 83,28% 82,00% 82,72% 81,00% 81,18% 80,00% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Fuente: Estados Financieros EPS RC -ACEMI
  • 7. Reflexiones finales 1. Garantizar que la salud sea un derecho realizable supone un sistema sostenible desde el punto de vista financiero, lo cual debe ser relevante en lo jurídico. 2. Ello se logra con un equilibrio entre: • Coberturas del Plan de beneficios • Recursos disponibles 3. El derecho a la salud se hace explícito y se consagra al definir el POS, construido y actualizado periódicamente, a partir de las necesidades en salud y la participación ciudadana.
  • 7. Reflexiones finales 4. La población debe proteger el sistema: i) Cotizando según su capacidad ii) Promoviendo el cuidado de su salud y la de su familia iii) Haciendo un uso racional de los servicios 5. La financiación de todo lo NO POS, es imposible económicamente para el país y no todo se requiere 6. El POS no puede incorporar automáticamente ni las nuevas tecnologías ni los nuevos medicamentos. 7. Se requiere una instancia - técnica, objetiva - que defina sobre la nueva tecnología: i) Beneficios y riesgos para la salud de las personas ii) Los costos y requerimientos de recursos para el sistema (financieros, físicos y humanos) iii) Defina las prioridades de acuerdo a los valores de la sociedad
  • 7. Reflexiones finales 8. Se requiere que las autoridades competentes adopten un plan maestro para el sistema de salud que incorpore un modelo de equilibrio general del sistema cuyos componentes mínimos son: Perfil demográfico y su tendencia Perfil epidemiológico y su tendencia Tendencias en la utilización de los servicios Costos de los servicios y su tendencia Oferta de servicios (infraestructura y recurso humano y su distribución) Ingresos del sistema por fuente Metas, resultados y prioridades en salud