Cardiología y Dislipidemias IPN ESM
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Presentación del curso del Dr. Meaney de Cardiología

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  • A consecuencia de los profundos cambios que han ocurrido de nuestro país en las últimas décadas, se observa en México la llamada “transición epidemiológica”. Enfermedades tales como las infecciones agudas gastrointestinales y respiratorias y las parasitosis están ligadas a la pobreza extrema, la ignorancia, la desnutrición y la falta de infraestructura hidráulica, sin desaparecer por supuesto, en la actualidad ya no son las causas predominantes de mortalidad o morbilidad a nivel nacional. Las nuevas epidemias de enfermedades crónico-degenerativas ahora son los problemas fundamentales de la salud pública de México. En general, estas enfermedades son el resultado del agregado de la predisposición genética y los hábitos insalubres de vida que ha adoptado una vasta proporción de la población urbana mexicana, segmento ahora predominante en la composición social de México. Los malos hábitos incluyen una dieta insalubra (con contenido excesivo de calorías, colesterol, grasa saturada y químicos, y a la vez, pobre en frutas, verduras y fibra dietaria), la obesidad, la inactividad física, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol, entre otros muchos factores.
  • Como consecuencia de lo anterior el país ha registrado el azote de olas epidémicas. Una primera ola está constituida por la elevada prevalencia a nivel nacional de los factores de riesgo vascular más comunes (dislipidemia, hipertensión arterial (HAS), tabaquismo, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), síndrome metabólico, y otros, cuya aparición, volvemos a reiterar, es el resultado de genes anormales, cuya expresión es ampliada por los hábitos insalubres de vida. El aumento de la prevalencia de estos factores patogénicos dio como resultado el incremento de los síndromes vasculares agudos, a menudo catastróficos, generadores de muerte o discapacidad (los eventos coronarios, vasculares cerebrales y periféricos, tales como los síndromes coronarios agudos, el evento aterotrombótico o hemorrágico cerebral y los síndromes vasculares periféricos de miembros inferiores y la aorta abdominal. Debido al mejor y más oportuno diagnóstico de estas condiciones y a los avances terapéuticos, la mortalidad de los episodios agudos se ha abatido. Por consiguiente, un mayor número de pacientes sobrevive la fase aguda y puede sufrir los desenlaces tardíos de estas enfermedades, que constituyen la tercera ola epidémica. Estas condiciones clínicas a menudo causan discapacidad y dependencia, y gravitan dolorosamente sobre el ámbito social, originando gastos onerosos a las familias afectadas y a los sistemas de salud.
  • Una de los factores que determinan la transición epidemiológica es el cambio de a pirámide poblacional. En las décadas pasadas, la población menor de 20 años era aplastantemente mayoritaria, y concomitantemente, los grupos etarios de edad avanzada, que son los que principalmente son aquejados por las enfermedades cardiovasculares crónico-degenerativas, eran proporcionalmente poco numerosos. A consecuencia de la mejor atención a los problemas infecciosos y parasitarios (por ejemplo, la disminución de la importancia epidemiológica de la tuberculosis y el paludismo), la esperanza de vida de los mexicanos se ha prolongado.
  • En años más recientes, paulatinamente ha ido en disminución la tasa de natalidad, lo que aunado a la mayor longevidad, ha cambiado la pirámide poblacional. Cada vez la población mexicana es más añosa y el número de pacientes con edades mayores empieza a aumentar. Estos cambios irreversibles en nuestra composición social anuncian un aumento considerable de las enfermedades cardiometabólicas, que afectan preponderante, aunque no exclusivamente, a los adultos de edad madura y avanzada.
  • El gráfico muestra las 10 principales causas de mortalidad general en nuestro país. Si se consideran agrupadas, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte, pero si se desagrupan, la cardiopatía isquémica aislada es la segunda causa de muerte, sólo un poco por debajo de la DM, que rara vez ocasiona la muerte por ella misma. El 70- 80% de los diabéticos mueren de una complicación cardiovascular. De suerte que si consideramos a la DM una enfermedad cardiovascular, y sumamos las muertes que ocasiona a las directamente causadas por la cardiopatía isquémica y asumimos que la mitad de los eventos vasculares cerebrales (EVC) son de origen aterotrombótico, se puede estimar que una cuarta parte de los decesos que ocurren en el país son causados por lesiones ateroscleóticas.
  • Aún así, lo peor está todavía por venir. Si comparamos la tasa de mortalidad ajustada por cardiopatía isquémica de México con el resto de los países americanos, se observa que ocupamos un lugar bastante menor. Ello significa que estamos en la fase inicial del brote epidémico de cardiopatía isquémica. Todavía podemos frenar la velocidad de propagación y limitar en forma importante el número de víctimas. Deben llevarse a cabo múltiples tareas con el fin de controlar a las epidemias cardiovasculares. El control de la obesidad, el síndrome metabólico, la DM, la HAS el tabaquismo y el sedentarismo, es esencial para alcanzar dicho propósito. El abatimiento de los niveles actuales de dislipidemia y el reconocimiento de los individuos en riesgo es una estrategia mandatoria en este sentido. Ese es justamente el propósito de este curso-taller. Elevar el nivel de competencia clínica y terapéutica de los médicos que en el primer nivel de atención atienden al mayor número de pacientes dislipidémicos.
  • Diversas fuentes documentales arrojan los resultados que se muestran en el gráfico. Un tercio de la población adulta urbana es hipertensa; entre un tercio y dos tercios tienen algún tipo de dislipidemia; una cuarta o u tercio de los adultos fuman regularmente; el 10% de la población adulta es diabética; uno poco más del 10% tiene glucosa capilar en ayuno anormal; cerca del 80% de los adultos y 50% de los jóvenes tienen sobrepeso u obesidad franca; dependiendo de la diferente metodología y criterios de varias encuestas, entre el 13 y el 38% de la población tiene síndrome metabólico y más de la mitad de los adultos es sedentaria. La acumulación de estos factores en nuestra sociedad actual anuncia el aumento del embate de las enfermedades cardiometabólicas y sus letales o discapacitantes desenlaces mórbidos.
  • En un estudio clásico, cuyos resultados probablemente ya no reflejan la realidad actual, Posadas encontró una distribución irregular de la colesterolemia total en diferentes regiones del país. Según la teoría de “los 3 Méxicos”, la prevalencia de algunos de los factores de riesgo (hipercolesterolemia y diabetes, principalmente) refleja, más que rasgos genéticos (dado que la composición étnica de los mexicanos es similar), los patrones alimentarios y el desarrollo económico de las diferentes regiones del país. Los estados federativos del norte, tienen, en general, mejores condiciones socioeconómicas que los del centro y del sur, y también sus pobladores están más influenciados por la “civilización” estadounidense y sus estilos de alimentación. Este gradiente norte-sur se observa en los dos géneros y entre jóvenes y mayores.
  • En otro estudio, que quizá ya no tiene vigencia, pero que es el único estudio probabilístico con el que cuenta el país a este respecto, la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas, llevada a cabo hace más de una década (1993) demostró que aunque el porcentaje de población afectada de hipercolesterolemia LDL no era muy grande (7% de personas con colesterol total mayor de 240 mg/dl y sólo alrededor del 10% de encuestados con C-LDL por arriba de 160 mg/dl, casi el 30% de la población de ese entonces tenía cifras indeseables de colesterol total, arriba de 200 mg/dl. En contraste, casi la cuarta parte de las personas que participaron en esta encuesta tenía triglicéridos mayores de 200 mg/dl, que era en ese tiempo la cifra límite de lo “normal”. Adicionalmente, una buena parte de los participantes tuvieron C-HDL por debajo de 35 mg/dl, asociado tanto a triglicéridos elevados y no elevados.
  • De suerte que como expresión de la ya nombrada transición epidemiológica, en menos de una década ha aumentado la prevalencia de los factores de riesgo mencionados: diabetes, obesidad, hipertensión, tabaquismo, pero sobre todo, la hipercolesterolemia de distinto grado que afecta a casi la mitad de los mexicanos urbanos por encima de los 18 años.
  • En un estudio no probabilístico llevado a cabo en las instalaciones del 1º de Octubre del ISSSTE, el Estudio Lindavista, se ha seguido casi ya por 10 años a una cohorte de 2006 sujetos sin enfermedad vascular conocida en el momento en que fueron reclutados. Este estudio difícilmente puede ser extrapolado al resto de la población mexicana, pero la muestra puede reflejar las condiciones que afectan a la población derechohabiente del ISSSTE que vive en la zona norte de nuestra capital o en los Estados aledaños. Las categorías de colesterol total están repartidas en tercios, lo que significa que 66% del total tenía cifras basales de colesterol total por encima de 200 mg/dl y sólo un tercio tenía cifras adecuadas de colesterol total. El colesterol LDL, que como se verá es el más aterogénico de las fracciones lipídicas (de ahí el nombre de “colesterol malo”), estuvo elevado por encima de 159 mg/dl en un 34%, en tanto que en sólo el 10% de los sujetos se encontró en cifras más fisiológicas menores a 100 mg/dl.
  • Confirmando otras fuentes documentales, dos terceras partes de los participantes de este estudio tuvieron cifras de colesterol-HDL, la fracción conocida como el colesterol “bueno”, por debajo del valor de 40 mg/dl. La hipoalfalipoproteinemia, como se le conoce a esta entidad, es entonces la dislipidemia más común entre los mexicanos. En contraste, sólo un magro 6% de los sujetos del estudio tuvieron cifras muy elevadas de estas fracción, por encima de 60 mg/dl. Esta hiperalfalipoproteinemia está asociada a longevidad y a una menor tasa de eventos aterosclerosos. En lo que se refiere a los triglicéridos, más o menos la mitad de los participantes tuvieron cifras mayores a 150 mg/dl (límite adecuado de las concentraciones de este lípido). Más del 30% de los sujetos tuvo cifras por encima de 200 mg/dl, valores que les dan un riesgo mayor de sufrir pancreatitis.
  • En un estudio no probabilístico, hecho en población heterogénea reclutada en centros públicos y plazas, y cuya principal virtud es el número (más de 140 000 sujetos de las seis ciudades más populosas del país) se encontró que un poco menos del 40% de la población estudiada tenía cifras de colesterol por encima de 200 mg/dl. Evidentemente, las cifras de hipercolesterolemia igual o mayor de 240 son minoritarias, afectando a cerca del 10% de los individuos de la muestra. La proporción de estas anormalidades es similar en ambos géneros.
  • Provenimos de una larga estirpe que comenzó con los primeros pequeños mamíferos que aparecieron en el Jurásico hasta llegar al desarrollo del Homo sapiens sapiens. Hace cerca de 4 millones de años, el gran tronco común de los monos se escindió en la rama que originó a los simios actuales y a los australopitecos de los cuales provenimos. Ello significa que tenemos la estructura y la funcionalidad de un gran mono forrajero. Compartimos con los chimpancés más del 90 ó 95% de los genes, y somos como ellos, seres vegetarianos, aunque ya nuestros primos comen carne de animales simples como insectos y gusanos. Es más, alguna vez, cuando el alimento escasea, los chimpancés y los papiones pueden cazar en grupo y repartir el producto de la caza entre los débiles del grupo. En algún momento de la evolución de los australopitecos surgió una mutación que opuso el dedo pulgar al resto de los dedos. Esta mano hábil muy útil para recolectar frutos y ramos hizo el resto de las diferencias con nuestros ancestros más remotos. Y los australopitecos dieron lugar a los homínidos muy parecidos a nosotros, seres de evolución intermedia. No se sabe a ciencia cierta si fueron los homínidos primitivos o los mismos australopitecos quienes comenzaron el gusto por la carne, primero como carroñeros que disputaron a los otros carroñero como las hienas los restos dejados por los grandes depredadores naturales (felinos, osos y otros cánidos), luego como cazadores de pequeñas especies y luego como los más grandes cazadores que conoció la naturaleza. A no tener las cualidades propias de los depredadores naturales (velocidad, gran fuerza muscular, poderosas mandíbulas, garras, etc.), los homínidos cazaron en grupo, y usaron las primitivas armas y herramientas que su mano hábil construyó a partir de simples materiales, piedras y palos. La mano hábil y la necesidad de comunicarse durante las faenas de la caza en grupo, estimuló el desarrollo del lenguaje. De manera que debemos a la ingestión de carne la socialización y la humanización de nuestros ancestros. La producción y mantenimiento del fuego (quizá uno de los adelantos tecnológicos cruciales) sucedió antes del advenimiento del Homo sapiens, hace unos 600,000 años. El fuego iluminó las cavernas, ahuyentó a los depredadores nocturnos, calentó las noches de nuestros antepasados e hizo posible cocinar la carne. Uno de los elementos probatorios de que no somos carnívoros naturales es que somos los únicos carniceros que no digerimos fácilmente la carne cruda. Cuando surgió el primer Homo sapiens, hace cerca de 100,000 años, ya éramos animales omnívoros. Por millones de años, los antecesores del hombre actual y éste durante los primeros 90,000 años de existencia de la especie, vivieron en cuevas bajo el estilo de vida de los cazadores-recolectores. Todavía a estas alturas, existen pequeños grupos humanos, en acelerado proceso de extinción, que viven bajo esas normas. Hace 10,000 años nace la civilización, al surgir las primeras ciudades-estados en el Cercano Oriente. Se inventó la agricultura y la ganadería, lo que permitió la producción constante de alimentos, sin lo aleatorio de la caza y la recolección. Ello hizo posible el asentamiento en ciudades y el desarrollo de las civilizaciones y culturas clásicas en Medio Oriente, África, Extremo Oriente y América. La alimentación cambió drásticamente y el ser humano adoptó una dieta para la cual no está adaptado. La contradicción entre nuestro ser genético, producto de millones de años de adaptación a las condiciones de cazadores-recolectores y las nuevas exigencias de la vida urbana es la raíz de las llamadas enfermedades de la civilización: diabetes, hipertensión, dislipidemias, aterosclerosis, etc.
  • Un primer concepto que hay que sembrar muy hondo en la mente de todos, es que no hay valores normales de colesterol y otros lípidos. El colesterol total de nuestros bebés es muy parecido al de otros mamíferos muy cercanos a nosotros: conejos, monos antropoides, paquidermos, etc., todos ellos básicamente vegetarianos. El colesterol LDL de los recién nacidos es alrededor de 65-70 mg/dl. Ese es el colesterol de la especie, de acuerdo a nuestra naturaleza de mono forrajero. Recordar esta cifra porque la tendencia actual es la de hacer reducir el colesterol a los niveles fisiológicos. Si todos tuviéramos el C-LDL que tenemos al nacer, la aterosclerosis no tendría lugar como fenómeno epidemiológico. Ningún animal sufre aterosclerosis en estado salvaje. Esas lesiones, causantes de la mayor parte de los ataques cardiacos, son casi exclusivamente del hombre.
  • Nuestra especie proviene de este lejano antepasado que se separó del tronco de los monos y tuvo un desarrollo evolutivo muy particular. El encabezado del gráfico no sólo es un chiste, sino una verdad que sirve de fundamento a muchas de nuestras acciones terapéuticas y preventivas. Hay una contradicción entre lo que somos genéticamente y el estilo de vida que hemos adoptado. Esa contradicción causa enfermedades de distinta índole, conocidas en conjunto como “enfermedades de la civilización”. El control epidemiológico de éstas se basa en posibilidades reales y no ideales. No se trata de regresar a la dieta del australopiteco, pero sí podemos introducir racionalidad en muchos de nuestros hábitos: comer mejor, renunciando a la ingestión de grandes cantidades de alimentos ricos en gras animal y calorías; hacer ejercicio, combatir la obesidad, abstenerse de fumar, etc.
  • Insistimos en el hecho de que no se puede aplicar el apelativo de normal o anormal a muchas variables de reciente adquisición filogenética como son los lípidos. Normalidad es un término estadístico que se refiere a una serie de datos distribuidos en un solo modo equilibrado, donde los datos agrupados se concentran alrededor de un valor promedio y van decreciendo en la misma manera en dos vertientes. En esta famosa campana de Gauss (panel A), como se le conoce también, se dice que la distribución es normal. Es decir, 95% de los datos se agrupan a cada lado del valor promedio en una franja que abarca dos desviaciones estándar. Todo valor que corresponda a esta franja se llama normal. Los valores por debajo de la percentila 5 son considerados subnormales y los que exceden a la percentila 95 son supranormales. Todavía algunos laboratorios clínicos institucionales y privados utilizan los llamados “valores de referencia” para referirse a los lípidos. Los valores “normales” de los lípidos séricos corresponden a los hallados en poblaciones estadounidenses aparentemente sanas. Pero esas cifras no son fisiológicas, sino representan una población enferma, con la dislipidemia poblacional propia de las naciones prósperas. Hay que enfatizar que no hay límites naturales que separen los valores adecuados de los patológicos. Hay por supuesto las referencias a los valores de los animales más próximos a nosotros, la de poblaciones que aún viven en nuestros días bajo las normas de las sociedades dedicadas a la caza y la recolección, y la de nuestros niños al nacer. Lo adecuado o inadecuado de las cifras de lípidos, particularmente del colesterol total y de su fracción mayoritaria, el colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL, por sus siglas en inglés) debe de juzgarse con otros criterios estadísticos. En el panel B se muestra la relación curvilínea exponencial entre las cifras de colesterol total y el riesgo relativo de sufrir un evento vascular, particularmente coronario. El término exponencial se refiere a que el riesgo aumenta con las concentraciones crecientes de colesterol, pero no en forma lineal sino logarítmica. Por ejemplo, si se asigna arbitrariamente el riesgo de 1 a una colesterolemia total de 200, se observa que cuando aumenta la concentración de colesterol a 250 (es decir un incremento del 25%) el riesgo aumenta a 2 (incremento del 100%). Si las cifras de colesterol aumentan a 300 (incremento del 50%), el riesgo se eleva 4 veces (incremento de 400%). En otras palabras, si el punto de corte es de 200 mg/dl para el colesterol total, a partir de él, pequeños incrementos en la colesterolemia se acompañan de grandes aumentos en el riesgo vascular. Esta relación se ha encontrado en múltiples estudios (MRFIT, Framingham, etc.). El paradigma resultante es que mientras más alto sea el colesterol total, mayor es el riesgo coronario. A la inversa, tanto en poblaciones como en individuos, la reducción de la colesterolemia disminuye la probabilidad de que acaezca un evento vascular.
  • La medición del colesterol total es un buena herramienta de escrutinio, pero tiene algunas limitaciones. Como su nombre lo indica y como se verá más adelante, el colesterol total es el resultado de la suma del colesterol “malo” (C-LDL), del colesterol “bueno” (C-HDL) y del colesterol de las lipoproteínas ricas en triglicéridos. La fracción mayoritaria y más aterogénica del colesterol es el colesterol LDL. También esta fracción guarda con el riesgo de enfermedad vascular, particularmente coronaria, una relación exponencial. El mismo criterio probabilístico opera aquí: mientras más alta sea la concentración del C-LDL, más alto es el riesgo cardiovascular. Enfatizar el hecho de que el colesterol de la especie es inferior a 100 mg/dl, como lo muestran estudios hechos en poblaciones de cazadores-recolectores (que ingieren gran cantidad de carne de animales selváticos, con mucho menor contenido de grasa saturada que los animales de crianza), en bebés recién nacidos y en monos antropomorfos muy cercanos a nuestra especie.
  • Los lípidos son biomoléculas, es decir sólo se les encuentra en organismos vivientes. Existen numerosos tipos de lípidos, pero estos 3 son los que tienen la mayor importancia fisiológica y clínica. El colesterol es un lípido complejo, cuya estructura es el cicloperhidropentanofenantreno, muy común en la naturaleza: es la estructura básica de diversas vitaminas y hormonas, y de algunos venenos, como la digital. Está formado por 3 anillos bencenos (llamados A, B y C) y un pentano, con una cadena larga unida al carbón 17. La molécula es un alcohol, pues en el carbón 3 del anillo A tiene un radical oxidrilo (OH). Cuando el colesterol se encuentra en esa forma se habla del colesterol libre, pero cuando el hidrógeno del radical OH es sustituido por un ácido graso (esterificación) se habla del colesterol esterificado. En el organismo, ya lo veremos un poco más adelante, el colesterol se esterifica y se deseterifica sucesivamente bajo la acción de enzimas esterificadores y deseterificadoras. El colesterol libre es mucho más móvil que el esterificado. Los fosfolípidos son el resultado de la unión entre una molécula de glicerol (un alcohol formado por una cadena de 3 carbonos, cada uno de los cuales tiene un radical oxidrilo). El último carbono está unido al ácido fosfórico. Por su parte los triglicéridos son el resultado de esterificar cada uno de los radicales oxidrilos de los carbonos 1, 2 y 3 (en orden descendiente) de la molécula de glicerol, con ácidos grasos. Los triglicéridos de la dieta pueden ser hidrolizados por diversas enzimas (las lipasas intestinal y pancreática, entre otras). En el intestino se pueden absorber como monoglicéridos o diglicéridos, según sea el número de ésteres que posean.
  • El colesterol es un elemento esencial de la biología. Como se sabe el colesterol sólo se observa en animales, aunque las plantas tienen compuestos similares, con funciones parecidas. El fitoesterol más común es el sitosterol, que aún cuando se absorbe no lleva a cabo en el organismo humano las acciones del colesterol. Nuestro hígado produce todo el colesterol que necesitamos, por lo que el que comemos en la dieta es absolutamente innecesario. El colesterol es utilizado para 3 funciones esenciales: se le utiliza para la renovación constante de las membranas celulares, para la síntesis de las hormonas sexuales y esteroides, y finalmente, para sintetizar los ácidos biliares que secretados por el hígado en la bilis, son esenciales para la saponificación y absorción de las grasas en el intestino.
  • Todas las células están cubiertas por una membrana formada por dos capas de lípidos (fosfolípidos mayoritariamente y colesterol). Las porciones polares de estas moléculas (con cargas eléctricas) son hidrofílicas y están orientadas al exterior, en contacto con el líquido extracelular y al interior, en contacto con el citosol. Las porciones hidrofóbicas están en el centro de la membrana y por ello, ésta constituye una envoltura impermeable. Varios fosfolípidos son utilizados en esta estructura, algunos forman parte de la superficie externa de la membrana y otros diferentes, de la interna. Particular importancia tiene el fosfatidilinositol, que aparte de las funciones estructurales ya mencionadas, sirve de sustrato para que sea hidrolizado por la acción de lipasas activadas por la unión de ciertos agonistas y receptores de alta afinidad (por ejemplo, angiotensina II y su receptor AT 1 ) para formar segundos mensajeros.
  • Por su parte, los triglicéridos son transportadores de ácidos grasos que se utilizan como combustibles. Hay tejidos, por ejemplo el miocardio, que utilizan más a los ácidos grasos que a la glucosa como combustible. Cuando no se utilizan en los procesos energéticos, los triglicéridos se almacenan en el tejido adiposo. Por esa razón ayudan a la compartimentalización de diferentes órganos y tejidos. Al servir como colchón muelle ayudan a defenderlos de diversos traumatismos. La grasa subcutánea ayuda a la conservación del calor, impidiendo su pérdida por irradiación cutánea. Por otro lado, el depósito de grasa en diferentes territorios al influjo de las hormonas sexuales (adiposidad abdominal en el varón y en las caderas en la mujer) es parte de los caracteres sexuales secundarios.
  • Hemos hablado de los ácidos grasos que forman parte de la estructura de todos los lípidos, particularmente de los triglicéridos. Un ácido graso es una cadena lineal de carbonos, que en el extremo inicial, llamado terminal omega, tiene un metilo (CH 3 ) y en el distal, llamado terminal alfa, un carboxilo (COOH). Existen 3 variedades de ácidos grasos: los saturados (AGS) reciben ese nombre porque todos los carbonos de la cadena están unidos entre sí por una sola valencia, y las dos valencias sobrantes están ocupadas (saturadas) por hidrógeno. Estos ácidos grasos son propios de la grasa animal, aunque también existen en algunos vegetales como el coco o el palmito (ácido palmítico). Estos ácidos grasos elevan indirectamente el colesterol sérico al interferir con el receptor LDL y la velocidad de depuración hepática de colesterol. La segunda variedad son los grasos monoinsaturados (AGMI) constituidos por una cadena más larga de carbonos y con dos de ellos unidos por una doble ligadura. El ácido oleico de los aceites de oliva y de canola (colza) y del aguacate, es un ejemplo de estos ácidos, que a la inversa de los saturados, mejora la depuración hepática del LDL, por lo que disminuye las concentraciones de colesterol sérico. Finalmente, los ácidos grasos polinsaturados (AGPI) se caracterizan porque varios de los carbonos están unidos por dobles ligaduras. Estos ácidos son líquidos como lo es el monoinsaturado, y sus fuentes habituales son los vegetales y las oleaginosas y los animales marinos. Los ácidos grasos polinsaturados, como los monoinsaturados, hacen descender el colesterol sérico, al estimular la depuración hepática.
  • El término ácido omega-3 es muy popular. Hay que explicar el sentido de esta denominación. Las funciones de los ácidos omega-3 se explicarán más ampliamente en el módulo de nutrición. Hay 3 tipos de ácidos omega: los omega 3, 6 y 9, según el carbono más próximo a la terminal omega del ácido graso, que tenga la primera doble ligadura. Los ácidos omega-3 generalmente se encuentran en la carne de pescado. Se les atribuyen una serie de acciones potencialmente cardio y vasoprotectoras.
  • El gráfico muestra la forma en que se clasifican los ácidos grasos y la anotación técnica con la que son designados. Ya se dijo que los ácidos saturados se caracterizan por no tener dobles ligaduras. Son moléculas pequeñas, de no más de 18 carbonos. Los ejemplos son los ácidos laúrico, mirístico, palmítico y esteárico. En la segunda columna se expone la denominación química. La primera cifra indica el número de carbonos que forman la molécula; el segundo número después de los dos puntos indica la cantidad de dobles ligaduras (por eso es 0 en el caso de los ácidos grasos saturados). Dentro del paréntesis, los números indican el carbono (comenzando en la terminal omega) donde se encuentran las dobles ligaduras, siendo el primer número el que designa a los ácidos omega-3, 6 ó 9. Por ejemplo, el oleico es un ácido monoinsaturado de 18 carbonos, con una sola doble ligadura en el carbón 9 (luego, es un ácido omega-9). Los ácidos polinsaturados son los más largos, y todos, por definición tienen varias dobles ligaduras. Por ejemplo, el ácido linoleico es una molécula de 18 carbonos, con dos dobles ligaduras en los carbonos 6 y 9 (es entonces un ácido omega-6).
  • Los términos ácidos grasos cis y trans serán utilizados cada vez más. Estos prefijos de origen griego se refieren a la posición de los hidrógenos de los carbonos de las dobles ligaduras con respecto al plano de simetría de la cadena. El término cis significa que los dos hidrógenos están en el mismo lado. En cambio, en los ácidos trans , uno de los hidrógenos está por encima del plano de simetría y el otro en el lado opuesto. Hay que decir que los ácidos grasos naturales son de tipo cis y que muchos de los ácidos grasos manipulados por procesos industriales son de tipo trans . Los ácidos trans , aunque sean polinsaturados se comportan fisicoquímica y funcionalmente como si fueran grasa saturada. Dan origen a grasas duras y no líquidas y son aterogénicos. En poco tiempo, las etiquetas de información nutrimental deberán informar la cantidad de estos ácidos nocivos que contengan los alimentos procesados que pese a su autodesignación de ser “light”.
  • Como en muchas de las funciones bioquímicas del cuerpo, el equilibrio homeostático del colesterol, del que depende su concentración sérica, es el resultado de qué tanto colesterol ingresa al organismo y qué tanto se elimina a través de las heces. El hígado produce alrededor de ¾ de g de colesterol diariamente durante la noche. A este colesterol hay que agregar el que se ingiere en la dieta, que de acuerdo al tipo de ésta, puede llegar a ser alrededor de medio gramo. El hígado depura la sangre de diversas fracciones del colesterol y a través de la bilis vierte una cantidad substancial de colesterol como tal y de ácidos biliares, formados a partir del primero. Para hacer más complejo el asunto, no todo el colesterol que llega al intestino se absorbe. La magnitud de la absorción depende de un raso heredado, pero también de la cantidad de fibra dietaria que se ingiera.
  • Como ya se dijo, al intestino llega el colesterol de diversas fuentes. El ingerido en la dieta, parte constitutiva de los alimentos de origen animal, es generalmente esterificado. Las enzimas digestivas (las desesterasas), lo desesterifican. Por su parte los triglicéridos son hidrolizados parcialmente a di y monoglicéridos. El colesterol es empacado en las llamadas micelas mixtas, estructuras formadas por los ácidos biliares. Este fenómeno de saponificación es parecido al que ejerce el jabón cuando nos bañamos. La grasa de nuestra piel es como todo lípido, hidrofóbica, es decir insoluble en agua. Por ello, el aguda sola no puede disolverla y desprenderla. Al enjabonarnos, el jabón forma envolturas hidrofílicas o hidrosolubles que engloban a la grasa y permite que el agua la arrastre y elimine. El colesterol y otros lípidos son transportados por estas burbujas hasta la mucosa intestinal donde es absorbido en forma de colesterol libre en una forma activa que explicaremos a continuación. Ya en el enterocito, una enzima intestinal la acil colesterol acil transferasa tipo 2 lo resterifica y junto otras moléculas (triglicéridos, fosfolípidos, ácidos grasos libres, etc.) es ensamblado por una proteína llamada proteína de transferencia mitocondrial (MTP) y forma la primera lipoproteína, los llamados quilomicrones, cuya función es llevar la gras absorbida al interior del organismo. Los quilomicrones (Q) llegan a la linfa y a través del conducto torácico alcanzan la circulación sistémica.
  • El borde luminal de la mucosa intestinal tiene estas vellosidades que le dan un aspecto de cepillo, donde ocurre la absorción. En esta fotografía el colesterol unido a un agente radiomarcador (puntos blancos) muestra el sitio de su absorción. El líquido intestinal atrapado en las vellosidades recibe el nombre de “agua quieta”, condición indispensable para la adecuada absorción de los nutrientes y otros materiales absorbibles
  • Ya se ha dicho que entre el hígado y el intestino se hace el balance homeostático del colesterol. Mediante la excreción biliar y la circulación portal (sin exposición sistémica) se establece un intenso tráfico de dos vías entre el intestino y el hígado (poza enterohepática). Ya se ha dicho que la bilis vierte en el intestino tanto colesterol esterificado como ácidos biliares, cuyo ladrillo fundamental fue el colesterol mismo. Asimismo, al intestino llega el colesterol de desecho de la bilis y el ingerido en los alimentos animales. En una acción ahorrativa, la mitad del colesterol intestinal, independiente de su origen biliar o alimenticio, es reabsorbido y enviado al hígado para su reprocesamiento o eliminación. La magnitud de la reabsorción, ya ha sido mencionado, depende de idiosincracia genética (hay “buenos” y “malos” reabsorbedores, entre éstos, los tarahumaras, por ejemplo) y de la cantidad de fibra, cuya función es impedir la formación de las micelas. Por otro lado, el hígado produce, a gran costo bioquímico y energético, los ácidos biliares que vierte en la bilis. Cerca del 95% de éstos son reabsorbidos y vueltos a enviar al hígado. Cuando se administran resinas de intercambio iónico, la cargas positivas de éstas atrapan a los ácidos biliares e impiden su reabsorción, aumentando la excreción fecal de los mismos y obligando al hígado a resintetizarlos a partir del colesterol depurado del plasma.
  • Durante mucho tiempo fue un misterio cómo se absorbía el colesterol. Merced a los esfuerzos de investigadores de Scheringh-Plough se ha identificado a la permeasa responsable de la absorción activa del colesterol intestinal, la proteína NPC1L1, que es parte de la superfamilia de las proteínas de Niemann-Pick. Esta proteína, por cierto, es la que es inhibida por la ezetemiba. Ya se dijo que el tipo 2 de la acil colesterol acil transferasa (ACAT2) resterifica los esteroles libres absorbidos y facilita su inserción en los quilomicrones. El enterocito, como todas las células tiene un mecanismo de extrusión del colesterol y los fosfolípidos. Varias proteínas de la superfamilia llamada ABC (por sus siglas en inglés: ATP bound cassettes ), la ABCA1 y las G5 y G8, extruyen activamente a los lípidos de la célula.
  • El gráfico muestra la estructura de una lipoproteína, en este caso la LDL. El corpúsculo tiene un centro lipídico hidrofóbico (insoluble en agua), formado por colesterol libre y esterificado y triglicéridos. Esta grasa hidrofóbica tiene que ser transportada a través de un medio acuoso como son los líquidos orgánicos. La cubierta de la lipoproteína está formada por fosfolípidos y colesterol, cuyas porciones polares (cargadas eléctricamente) están orientados hacia el exterior, lo que la hace soluble en agua y por lo tanto transportable. Parte constitutiva de la cubierta son las proteínas llamadas apolipoproteínas. En las cubiertas de las LDL hay cerca de 700 moléculas de fosfolípidos en la cubierta y un número considerablemente menor de colesterol.
  • El metabolismo de los lípidos se divide en tres fases a saber: la vía exógena, la vía endógena y el transporte en reversa. Gracias a la vía exógena, el colesterol y los trriglicéridos absorbidos en el intestino son llevados por los quilomicrones al hígado. Por ello ocurre la llamada “marea lipémica” posprandial, y los quilomicrones (cuya carga es 95% formada por triglicéridos) permanecen circulando varias hora y le dan el aspecto lechoso al suero en el posprandio. Cuando circulan por los capilares, una enzima hepática insertada en el endotelio capilar, la llamada lipasa lipoproteíca, tendiendo como cofactor a una apolipoproteína, la C-II, hidroliza parte de la carga de triglicéridos del quilomicrón y forma ácidos grasos libres que son utilizados como combustibles en el tejido circundante o almacenados para resintetizar triglicéridos en el tejido graso. El quilomicrón deprivado de parte de su contenido de triglicéridos se convierte en un corpúsculo más pequeño llamado remanente del quilomicrón. El quilomicrón cuando deja el intestino contiene varias apolipoproteínas en su cubierta, particularmente la apo B 48 y apo A. En el plasma intercambia con otras lipoproteínas de las que se hablará más adelante, las HDL una serie de apoproteínas. Las HDL le dan las apo C y las apo E y el quilomicrón le da a las HDL las apo A. La adquisición de las apo E es muy importante, porque de un lado esta apo parecida a la apo B 100 le permite al quilomicrón y a su remanente ser reconocidos por receptores de alta afinidad tisulares y hepáticos. El quilomicrón es demasiado grande para infiltrar los tejidos, pero el remanente sí lo hace, por lo que es la primera lipoproteína con capacidad aterogénica. Por otro lado, gracias a la apo E, el receptor inespecífico hepático LRP (proteína relacionada al receptor LDL) atrapa al remanente, lo internaliza, lo destruye y utiliza los elementos lípidos para diversas tareas.
  • En la vía endógena, el hígado sintetiza otra lipoproteína, las llamadas lipoproteínas de muy baja densidad (por sus siglas en inglés. VLDL) que tienen alto contenido en triglicéridos, pero con un 20% de colesterol y además poseen la apo B 100 . Estas lipoproteínas son sintetizadas a lo largo del día y tienen la función de llevar triglicéridos a todas las células. La misma enzima LPL que hidrolizaba a los quilomicrones hace idéntica faena en las VLDL Los ácidos grasos libres (AGL) liberados son utilizados como combustibles o empleados en resintetizar triglicéridos que se almacenan en el tejido graso. Al ser hidrolizado parte de su contenido, la VLDL se hace más pequeña y se convierte en remanente de la VLDL o lipoproteína de densidad intermedia (IDL). Esta lipoproteína tiene dos destinos: uno, merced a que la apo B 100 es reconocida por el receptor hepático de LDL, el hígado las depura del plasma. También las IDL son atacadas en el hígado por una lipasa idéntica a la LPL, pero como está en el hígado se le llama lipasa hepática de triglicéridos (HTGL), que todavía le quita más contenido de triglicéridos y forma las LDL que tienen un alto contenido del colesterol y muy pocos triglicéridos. De esta suerte, las VLDL son las madres de las IDL y las abuelas de las LDL. Por ello, una droga como la niacina que inhibe la síntesis de VLDL afecta la concentración tanto de triglicéridos como de colesterol. La misión de las LDL es llevar el colesterol del órgano central en este proceso, el hígado, a los tejidos donde es utilizado por todas las células. El término “colesterol malo” es injusto e inapropiado, pues las LDL llevan a cabo una función vital. Las LDL sólo son malas cuando están en exceso, pues entonces infiltran los tejidos vasculares y dan comienzo al proceso aterogénico.
  • La última fase del metabolismo de los lípidos es el transporte en reversa del colesterol, función encargada a las HDL, cuyo origen es múltiple. De un lado, las HDL son secretadas por el enterocito y por el hígado, como tales o como apolipoproteínas A pobres en lípidos. Otro origen es en el mismo plasma, a partir de los remanentes de cubierta de las lipoproteínas ricas en triglicéridos hidrolizadas por las enzimas lipolíticas. Como sea, las HDL nacientes no son globulares sino discoides. Se cercan a los tejidos y mediante un mecanismo activo y complejo, del que se hablará en un momento, retiran colesterol y fosfolípidos de las células. Al cebarse van volviéndose paulatinamente globosas, Una enzima plasmática, la lecitin colesterol acil transferasa (LCAT), resterifica al colesterol y los deposita en la parte central de la lipoproteína. La HDL adquiere ahora el nombre de HDL 3 , muy activa en el transporte reverso del colesterol. Cuando madura sufre un proceso constante de remodelación mediante dos mecanismos: uno, utilizando una proteína transportadora plasmática de fosfolípidos, cede éstos a una HDL menos activa en el transporte en reversa, las HDL 2 . Éstas tienen en su cubierta apo AI y apo E, por lo que pueden ser retirados de la circulación por receptores de alta afinidad, el receptor LDL y el barredor inespecífico SRB1. El otro proceso involucra a otra proteína transportadora plasmática, la CETP, proteína de transferencia de ésteres de colesterol, que intercambia colesterol por triglicéridos con las lipoproteínas ricas en triglicéridos (quilomicrones, remanentes, VLDL e IDL) que finalmente son retirados de la circulación por los receptores hepáticos. Por ello, directa o indirectamente, las HDL llevan el colesterol que retiraron de los tejidos.
  • Esta es la familia de las HDL: las nacientes con poco contenido en colesterol; las muy activas para retirar el colesterol de los tejidos, las HDL 3 caracterizadas por tener mayor cantidad de fosfolípidos y apo AI, en tanto que las HDL 2 son menos activas en el transporte en reversa, tienen menos fosfolípidos, adquirieron la Apo A-II y suelen ser retiradas de la circulación por los receptores hepáticos. Recordar que las tres HDL forman parte de un continuo y que la remodelación ya explica convierte una forma en otra.
  • El gráfico muestra las 3 funciones esenciales de las apolipoproteínas: éstas le dan mayor rigidez y resistencia las cubiertas; otras como la C-II son cofactores de enzimas. Finalmente, algunas apos sirven de ligando que son reconocidos por receptores específicos.
  • La tabla muestra la composición de las lipoproteínas que ya han sido comentadas. Hay una relación inversa entre el tamaño y la densidad, de suerte que las más grandes (los quilomicrones) son a la vez los menos densos y las más pequeñas, las HDL, las de mayor densidad. Recordar que las apo A son características de las HDL y las B 100 y E de las lipoproteínas aterogénicas. Recordar también que las lipoproteínas ricas en TG son los quilomicrones, los remantes, las VLDL y las IDL, en tanto que las ricas en colesterol y fosfolípidos son las LDL y la HDL
  • La tabla muestra el origen de las apolipoproteínas, que son fundamentalmente sintetizadas en el hígado o en el hígado y el intestino, como acontece con la apo A. Las HDL tienen fundamentalmente apo As y las LDL, apo B 100. Las apo C son parte fundamental de las lipoproteínas ricas en TG. La B 48 es exclusiva de los quilomicornes.
  • Las LDL tampoco constituyen un grupo homogéneo. Hay 7 subclases que van desde las más grandes y poco densas, hasta las muy pequeñas y densas.
  • Las LDL de las subclases 6 y 7, muy pequeñas y densas (patrón b), son las que tienen mayor importancia en el proceso aterogénico. Por su tamaño pueden infiltrar más fácilmente los tejidos; además estas pequeñas lipoproteínas tienen mayor afinidad a establecer enlaces más firmes con la red de proteoglucanos que forman el subendotelio y son más fácilmente afectadas por el estrés oxidante. Estos pasos, la infiltración de lipoproteínas, su anidación en el subendotelio y la oxidación por las especies reactivas de oxígeno, dan inicio al proceso aterogénico. Por cierto, en la hipertrigliceridemia aumenta la proporción de estas LDL muy pequeñas y densas.
  • El mecanismo en reversa de colesterol lo lleva a cabo una proteína de la superfamilia ABC. La proteína ABCA1 conduce las vesículas transportadoras de colesterol y fosfolípidos del aparato de Golgi a la membrana donde se inserta como proteína constitutiva. En sus cercanía anclan las HDL nacientes o las apo A sintetizadas en el hígado. La ABCA1 expulsa el contenido lipídico en un proceso consumidor de energía. Los lípidos son captados por las HDL o las Apo A-1. En esa forma, el colesterol y los fosfolípidos se incorporan al sistema de las HDL.
  • El 70% de los receptores LDL se encuentra en el hígado. Reconocen como ligando a una porción de la molécula de la apo B 100 . Una vez que la fija, la internaliza en un proceso que se describirá a continuación. El defecto del gen que codifica esta proteína conduce a la hipercolesterolemia familiar. En la hipercolesterolemia común o poligénica, los receptores se encuentran en el número adecuado, pero su poder catabólico está disminuido. La disminución del catabolismo puede ser la expresión de alteraciones sutiles en la secuencia del receptor. También, los ácidos grasos saturados disminuyen la capacidad de aclaramiento de estos receptores
  • Ya se ha mencionado que el hígado produce todo el colesterol que requerimos. La cascada de la síntesis de colesterol está gobernada en cada paso, por diversas enzimas. Las estatinas, inhiben parcial, competitiva y por corto tiempo, a la enzima de la que depende la velocidad de síntesis del colesterol, la reductasa de la 3 hidroxi, 3 metilglutaril coenzima A, que produce mevalonato. Al bloquear la vía de síntesis, los productos previos a este paso no son tóxicos y se pueden utilizar en otras vías metabólicas. Corriente abajo, se forman como subproductos obligados de esta síntesis los isoprenoides, proteínas geranilgeraniizadas o farnelisadas que activan pequeñas proteínas (Ras, Rho, Rac, Rap, etc.) que lo que hacen es activar genes que originan acciones de defensa: proxidantes, proinflamatorios, procoagulantes y proproliferativos. Los llamados efectos pleiotrópicos no son más que la inhibición de estas acciones, al disminuir la producción de isoprenoides, al inhibir la síntesis del colesterol endógeno.
  • El hepatocito tiene un mecanismo inteligente que le impide cebarse. La célula tiene dos mecanismos de acaparamiento de colesterol: uno es la producción endógena y otro es la apropiación del C-LDL del plasma, mediante la captura que hacen los receptores de LDL. Éstos son generados en el aparato de Golgi, bajo el control de un gen. Una vez sintetizados se insertan en la membrana del hepatocito en ciertas regiones llamadas fosillas revestidas de clatrina. Una vez que capturaron al LDL, se internalizan y son cubiertas por un lisosomas, cuyas enzimas digieren a la lipoproteína y liberan al colesterol. La proteína del receptor es reciclada y vuelve a insertarse en otra fosilla. El colesterol luego es esterificado por la enzima acil colesterol acil transferasa tipo 1 (ACAT). Parte es eliminado en el canalículo biliar y parte es utilizado para sintetizar ácidos biliares. Cuando hay demasiado colesterol en el citosol, se estimula a la ACAT para que se elimine más colesterol por la bilis, se inhibe la expresión del receptor LDL y se frena la producción de novo del colesterol. Al revés, cuando falta colesterol en la célula hepática, se inihibe a la ACAT, se detiene la emisión a través de la bilis, aumenta la expresión del receptor y se estimula la producción de novo. Las estatinas, al inhibir la producción endógena del colesterol favorecen la mayor expresión de receptores y un mayor poder catabólico, con la disminución del colesterol plasmático.
  • Es altamente conveniente que en todo individuo adulto se conozca el perfil de lípidos, a fin de establecer el riesgo vascular. Para este propósito sólo se requiere la medición en ayuno de 14 horas del colesterol total, el colesterol HDL y los triglicéridos, pues con ellos se calcula el colesterol LDL, principal determinante del riesgo coronario. Las otras determinaciones que a veces acompañan a estos elementos indispensables, son innecesarios y aumentan el costo del análisis. La medición de lípidos totales y los fosfolípidos carece de interés clínico y epidemiológico; la electroforesis de lipoproteínas tiene, como se verá más adelante, una utilidad limitada. La determinación de apolipoproteínas A y B quizá en el futuro sustituya a los lípidos clásicos, pero por ahora no se han estudiado las cifras de corte (aquéllas a partir de las cuales el riesgo vascular aumenta en forma considerable). La Lp a minúscula se sabe que es la liga entre aterosclerosis y trombosis y que se encuentra aumentada su concentración en los pacientes coronarios, pero tampoco se ha establecido el nivel de corte.
  • Estos son los valores de lípidos y lipoproteínas señalados en el informe del III panel de tratamiento de adultos (ATP III) del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) de los Estados Unidos de América. La cifra de C-LDL < a 100 mg/dl refleja el concepto actual de alcanzar los niveles (no “normales”) fisiológicos quizá para todos los individuos, pero por lo menos a los de alto riesgo. Recordar que El C-LDL de los animales herbívoros, el de los vegetarianos verdaderos y el de los bebés humanos es de alrededor de 65 ó 70 mg/dl.
  • El ATP II consideraba valores diferenciados de C-HDL en hombres y mujeres, habida cuenta que estas últimas tienen alrededor de 10 mg más de esta lipoproteína. La III versión del ATP considera igual valor deseable del C-HDL  40 mg/dl en ambos géneros, aunque sigue considerando la diferencia para el diagnóstico de síndrome metabólico. Mientras más alto sea el C-HDL menor es la probabilidad de que ocurra un evento vascular. Casi dos terceras partes de los mexicanos tenemos cifras de C-HDL inferiores a 40 mg/dl, condición que se llama hipoalfalipoproteinemia. La cifra deseable de triglicéridos fue reducida en el ATP III a menos de 150 mg/dl. Contrariamente a lo considerado años atrás, ahora se sabe que los TG elevados conllevan un riesgo mayor de complicaciones vasculares, quizá no tanto por los TG en si, sino por las anomalías lipídicas, metabólicas y trombogénicas asociadas a la hipertrigliceridemia. Con cifras mayores a 500 mg/dl, aumenta el riesgo de pancreatitis.
  • Habida cuenta que el colesterol total es la suma del C-LDL, el C-HDL, el C-VLDL y el C-IDL, su cifra absoluta puede ser engañosa. A fin de juzgar mejor el riesgo aterogénico, se han propuesto índices o cocientes aterogénicos que señalan que el riesgo es directamente proporcional a la cifra del CT y de su principal componente el C-LDL. A la inversa, el riesgo disminuye mientras más altas sean las cifras de C-HDL. Ello le recuerda al clínico la necesidad absoluta de medir el perfil lipídico ya mencionado y no solamente el colesterol total aislado.
  • Ambos cocientes han demostrado su utilidad en la predicción de los eventos coronarios. La tendencia estadounidense es preferir el cociente LDL/HDL, lo cual cobra sentido si recordamos que el LDL es la fracción que lleva el colesterol a los tejidos (colesterol “malo”) y el HDL es la fracción que lo retira (colesterol “bueno”). Por ende una combinación apropiada que previene la ocurrencia de síndromes vasculares es una cifra disminuida de C-LDL y una elevada de C-HDL. Cuando el cociente excede las 4 unidades adimensionales, el riesgo aumenta en forma exponencial. No obstante lo anterior, algunos grupos europeos consideran que es mejor el índice CT/C-HDL porque el CT engloba a los TG, que como ya se dijo también participan en el riesgo vascular. Cualquiera que sea el cociente que se utilice, un valor de ellos arriba de 4 señala un riesgo elevado de complicación vascular.
  • El siguiente gráfico ejemplifica la utilidad de los índices o cocientes aterogénicos. El caso 1 se refiere a un individuo con CT elevado, cifras de TG limítrofes, un C-LDL no muy elevado y una cifra de C-HDL sumamente alta. Si se juzgara por el CT sólo, el paciente sería considerado hipercolesterolémico y hasta sería candidato para el uso de fármacos hipolipemiantes. Sin embargo, tiene un C-HDL muy elevado, lo que indica que el aumento del CT es a expensas de la fracción llamada “colesterol bueno”. Cuando se calculan los cocientes, el bajo valor de éstos señala un riesgo vascular menor. En contraste, el caso 2 se refiere a un paciente con una cifra de CT limítrofe, los TG también en cifras limítrofes y un C-LDL un poco más aumentado que en el caso previo, pero con un C-HLD sumamente muy bajo. De nuevo, si sólo se considerara el CT se pensaría que el paciente no necesita ninguna intervención, pero al estimar los cocientes se observa que el importante descenso del C-HDL, por si solo, eleva extraordinariamente el riesgo vascular. Se insiste en la necesidad de determinar los elementos del perfil lipídico ya señalados.
  • El C-LDL generalmente no se mide, pues para su ensayo se requiere de una ultracentrífuga que muy pocos laboratorios institucionales y privados tienen. Hasta la fecha, en la mayoría de los casos el C-LDL se estima a partir de las mediciones de CT, C-HDL y triglicéridos, mediante la fórmula que se expresa en el gráfico y que fue descrita por Friedwald hace muchos años. En efecto, el CT ya se mencionó que generalmente está compuesto por el C-LDL, el C-HDL y el C-VLDL (pues el de las IDL sólo ocasionalmente se encuentran elevadas en una rara condición llamada disbetalipoproteinemia). Las VLDL son lipoproteínas ricas en TG, y sólo tienen un 20% de colesterol, por lo que una forma aproximada de estimar el C-VLDL es dividir los TG entre 5. Se recuerda la absoluta necesidad del cálculo del C-LDL, porque su concentración es el principal determinante del riesgo coronario.
  • Sin embargo, las sensibilidad de la fórmula de Friedwald disminuye progresivamente cuando aumentan los TG y es completamente inútil cuando la cifra de TG es cercana a 400 mg/dl. Esto es así porque en el ayuno prolongado no deben existir ya quilomicrones y en las hipertrigliceridemias de ese orden, muy frecuentemente hay hiperquilomicronemia asociada. Por esa razón la relación 1 a 5 entre TG y colesterol se pierde. Por ello el ATP III introduce el concepto del C no HDL que se obtiene simplemente de restar al CT el C-HDL y cuyos valores son 30 mg/dl más que el C-LDL.
  • Existen diversas formas de clasificación de las dislipidemias. Una de ellas atiende a la etiología de las mismas, señalándose que hay dislipidemias primarias, resultado de un trastorno monogénico o poligénico y las dislipidemias secundarias que son parte de un cuadro nosológico bien definido o que se deben a factores exógenos fácilmente identificables.
  • Como en todas las entidades clínicas, el estudio clínico del paciente con dislipidemia comienza con una historia clínica detallada, en la que se asienten los antecedentes familiares de dislipidemia o de enfermedad vascular precoz, entendida esta como cualquier cuadro coronario, cerebral o periférico de naturaleza aterogénica que ocurra en hombres antes de los 55 años o en mujeres antes de los 65 años, diferencia explicada por las defensas naturales contra la aterosclerosis de la mujer, que se pierden ya instalado el climaterio. La historia debe recoger con detalle la presencia de otros factores de riesgo y el uso de sustancias que afectan a los lípidos.
  • Además la historia debe revelar el tipo de dieta habitual del paciente y estimar aunque sea en forma gruesa el contenido de grasa animal que contenga. También es importante que se registre la existencia o antecedentes de xantomas cutáneos y tendinosos, xantelasma periorbitario, arco senil corneal en jóvenes y antecedentes de pancreatitis. De suma importancia es que se registre el antecedente y los síntomas y signos de las secuelas de los eventos vasculares coronarios, cerebrales o periféricos (el EVC en todas sus modalidades, los síndromes coronarios, la claudicación intermitente, el antecedente de amputación, la existencia o corrección de aneurisma aórtico o abdominal, el déficit de pulsos arteriales, etc.).
  • Sin embargo, el diagnóstico de la dislipidemia se establece fundamentalmente por el análisis de los lípidos ya mencionados. Aunque todas las formas de colesterol no se modifican inmediatamente con la ingestión de alimentos, los TG sí lo hacen. Se necesitan 12 horas por lo menos, e idealmente 14 horas, para que desaparezcan los quilomicrones del plasma, de suerte que la trigliceridemia encontrada sea atribuible solamente a las VLDL. Por tal razón se recomienda ese período de ayuno antes de la extracción de sangre. En el momento de la toma de sangre el paciente no debe tener enfermedades aguda o condiciones intercurrentes que modifican el perfil lipídico como los que se señalan en el gráfico. Los lípidos pueden obtenerse en el paciente infartado en las primeras 24 horas porque después la reacción adrenérgica modifica el perfil y lo pseudonormaliza, por lo que el análisis de los lípidos se debe llevar a cabo hasta dos meses después del episodio coronario agudo. El embarazo puede modificar el perfil lipídico elevando espectacularmente todas las fracciones por lo que no es aconsejable medir los lípidos en esta condición. Es aconsejable también que el paciente no tenga ninguna enfermedad sistémica aguda inflamatoria o infecciosa, condiciones que también pueden alterar el perfil basal. Se aconseja que el paciente permanezca sentado sin flexión viciosa de las pantorrillas que modifica la volemia, durante 15 ó 20 minutos antes de la punción, la ligadura del brazo previa a la punción no debe durar más de 10 ó 15 segundos y se aconseja el uso de un anticoagulante en el recipiente colector de la muestra.
  • Se aconseja la centrifugación inmediata de la muestra fresca, misma que se puede almacenar hasta por 4 días en un refrigerador común, hasta por 6 meses en un congelador de -20° o permanentemente (muestra histórica) en congeladores de -70°, que en general sólo poseen los centros de investigación. No es ocioso insistir en que el personal del laboratorio debe estar entrenado, el equipo debe estar en buen estado y los reactivos no caducos y bien conservados. Finalmente, los buenos laboratorios llevan a cabo controles de calidad internos y externos, que aseguren el control de calidad de las mediciones. Sólo algunos laboratorios remiten sus resultados y las muestras de sangre problema a otro laboratorio dedicado a lípidos, como el de los institutos de salud o de universidades extranjeras con centros de lipidología de avanzada, a fin de que se asegure que sus mediciones son correctas. Infortunadamente, en la mayor parte de los laboratorios clínicos del país, institucionales o privados, este control de calidad no se lleva a cabo.
  • Existe una variabilidad biológica que no debe ser mayor del 5% para todas las formas de colesterol y del 20% para los TG. Se denomina coeficiente de variabilidad a la diferencia de 2 lecturas realizadas casi simultáneamente, en la misma sangre, por el mismo personal, con el mismo equipo e idénticos reactivos. Una variación de las dos lecturas de menos del 3% es excelente y hasta 5% permisible. Por desgracia la mayor parte de los laboratorios clínicos particulares e institucionales del país, que no tienen este control de calidad, dan lugar a resultados contradictorios en un mismo paciente, cuando los dos análisis se practican con un corto intervalo, sin que haya mediado una intervención terapéutica. Deberíamos de exigirles a los laboratorios que utilizamos en las instituciones y en la práctica privada que verifiquen sus resultados y que informen del coeficiente de variabilidad.
  • Los siguientes ejemplos revelan la importancia de este coeficiente de variabilidad. Si un laboratorio es muy eficiente y tiene una variabilidad de ± 3% y un paciente tiene en realidad una concentración de CT de 200 mg/dl, el 3% de esa cifra son 6 mg por lo que la lectura podría ir de 206 a 194 y nuestro juicio clínico no variaría en uno y otro caso. Si esa fuera la cifra real en pacientes de bajo riesgo ciertamente no indicaríamos ninguna intervención farmacológica. Si la variabilidad del laboratorio fuera del 5%, todavía en rango permitido, la variación sería de 10 mg en más o en menos de la cifra real y las lecturas podrían ir de 210 a 190 mg, sin que nuestro juicio clínico variara en ninguna de las dos posibilidades, pues juzgaríamos que se trata de un sujeto con colesterolemia marginal. Sin embargo, si la variabilidad del laboratorio fuera del 10%, es decir 20 mg por encima o por debajo de la cifra real, las lecturas podrían ser de 180 a 220 mg, siendo esta última cifra verdaderamente hipercolesterolemia fronteriza, lo que ameritaría por lo menos una sólida intervención dietaria. Si el laboratorio tiene una pésima calidad y tiene una variabilidad del 20%, lo que es frecuente en muchos laboratorio del país, privados e institucionales, los resultados podrían desviarse 40 mg por encima o por debajo de la cifra real y las lecturas podrían ir desde una colesterolemia absolutamente deseable a una que señalara hipercolesterolemia digna de ser tratada con fármacos.
  • Otra forma usual de clasificar a las dislipidemias es la propuesta por Fredrickson en base al fenotipo. El fenotipo I está dado por el aumento de la concentración de quilomicrones y el lípido anormal son los triglicéridos, generalmente por arriba de 500 mg/dl. Son raras y aunque confieren un importante riesgo de pancreatitis, no aumentan el riesgo vascular, pues los quilomicrones no infiltran los tejidos vasculares. El fenotipo II tiene dos subdivisiones: el IIa se caracteriza por el aumento solitario del C-LDL y del lípido colesterol total. Son un poco más frecuentes y altamente aterogénicas, sobre todo sus variedades monogénicas. La IIb es la primera variedad de dislipidemia combinada, con aumento de las LDL y de las VLDL y por consiguiente del CT y de los TG. Es una de las formas más frecuentes de dislipidemia y es bastante aterogénica. El fenotipo III, bastante raro y muy aterogénico, se debe al aumento de las lipoproteínas de densidad intermedia y da origen también a dislipidemia combinada, con aumento de CT y TG. El fenotipo IV, con aumento de las VLDL, se caracteriza por aumento sobre todo de los TG, pero frecuentemente también del CT (recuérdese que las VLDL tienen 20% de colesterol). Es el fenotipo que se ve fundamentalmente en el diabético y en los pacientes con síndrome metabólico. Finalmente, el fenotipo V es una combinación de aumento de las VLDL y quilomicrones, por lo que se observa más aumento de TG que de CT. Es raro y menos aterogénico. La clasificación tiene poco interés clínico porque diferentes fenotipos originan similares cuadros anormales de los lípidos sanguíneos.
  • Hay formas secundarias de dislipidemias muy frecuentes. La DM puede alterar profundamente el perfil lipídico. Se debe generalmente al hiperinsulinismo característico de las etapas tempranas de la DM tipo 2. Puede observarse hipertrigliceridemia aislada, dislipidemia combinada (CT y TG aumentada) o tríada lipídica (CT y TG elevados y C-HDL bajo), asociación sumamente aterogénica. De hecho, recuérdese que el aumento de los TG (que siguen de cerca al descontrol de la glucemia) se asocia a una disminución correlativa del C-HDL. El hipotiroidismo generalmente se asocia a un fenotipo IIa o IIb. La enfermedad hepática obstructiva y la hepatitis, causan hipertrigliceridemia. En cambio, la cirrosis avanzada se acompaña de hipocolesterolemia. La insuficiencia renal está asociada a un severo trastorno lipídico que puede ser del tipo IIa o IIb. Finalmente, muchas drogas aumentan el C-LDL (esteroides, hormonas sexuales, anabólicos, diuréticos) o hacen descender el C-HDL como los  -bloqueadores. Recordar que el fumar aumenta los TG y disminuye el C-HDL y el exceso de alcohol aumenta los TG, aunque una cantidad moderada, aumenta al C-HDL.
  • La clasificación pragmática es la más útil desde el punto de vista clínico. Se distinguen 5 variedades fácilmente identificables en el perfil de lípidos: hipercolesterolemia, cuando sólo el CT está elevado (generalmente asociada a elevación de las LDL); hipertrigliceridemia, cuando los TG están elevados (debido a la elevación de las VLDL, los quilomicrones o ambos); la dislipidemia combinada, cuando hay hipercolesterolemia más hipertrigliceridemia (las lipoproteínas involucradas suelen ser generalmente las LDL y las VLDL, pero e veces son las IDL y los quilomicrones); hipoalfalipoproteinemia, cuando las HDL están bajas: finalmente, la tríada lipídica es la combinación de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia, dada por las mismas posibilidades de la dislipidemia combinada más disminución de las HDL.
  • Las hipercolesterolemias son junto a la tríada lipídica las formas más aterogénicas de las dislipidemias. Se dividen en formas familiares (generalmente monogénicas, es decir, resultado de la alteración de uno solo gen, particularmente el gen que codifica la producción del receptor LDL hepático) y en poligénicas (resultado de polimorfismos que originan fenotipos más sutiles, cuya expresión, la hipercolesterolemia, necesita del auxilio de un factor externo como la dieta rica en grasa animal). Esta última, llamada también hipercolesterolemia común es la más frecuente, es moderadamente aterogénica, no eleva demasiado las cifras de CT y C-LDL y responde muy bien a la dieta y a los fármacos. La hipercolesterolemia familiar tiene a su vez tres variedades: en la variedad homocigota, el gen que codifica el receptor LDL del hígado se encuentra ausente, por lo que el colesterol LDL no es aclarado y se acumula en grandes proporciones (hasta más de 1gm/dl). Las víctimas rara vez llegan a la vida adulta y fallecen de complicaciones coronarias. Hay 1 caso por cada millón de habitantes y prácticamente no hay tratamiento, excepto el trasplante hepático. El tratamiento génico con células madre va a ser una realidad en el futuro relativamente cercano. En la forma heterocigota de la enfermedad, sólo la mitad de los receptores LDL se codifican en el hígado. La limpieza del plasma es defectuosa y el C-LDL se acumula hasta concentraciones de 400 ó 600 mg/dl. En ambas variedades familiares hay xantomas tendinosos, que no se observan en otras formas de hipercolesterolemia. Son más frecuentes que las formas homocigotas, permiten llegar hasta avanzada la adultez y responden al tratamiento, aunque menos bien que las formas comunes. La variedad de dislipidemia familiar combinada es la forma familiar más frecuente, puede ser el resultado de múltiples alteraciones genéticas y expresarse con diferentes fenotipos; es un poco menos aterogénica que las otras dos formas familiares, no se asocia a xantomas tendinosos y responde mejor al tratamientoi.
  • Ya se definió a la tríada lipídica. De las diversas formas en que varios autores o conferencias la han definido, escogemos la de la Asociación Mexicana para la Prevención de la Aterosclerosis y sus Complicaciones, la AMPAC, ha propuesto: valores netos de C-LDL por encima del valor adecuado para la categoría de riesgo (ver más adelante), C-HDL inferior a 40 mg/dl y TG > de 150 mg/dl. En el estudio PROCAM llevado a cabo en población masculina alemana, la tríada ocurrió en menos del 5% de los sujetos del estudio. Pero estos individuos concentraron el 25% de los eventos coronarios. Ese es el poder patogénico de la tríada. Hay datos que parecen indicar que la tríada, que se observa frecuentemente en diabéticos y personas con síndrome metabólico, es tres veces más frecuente en México que en Alemania. Las mujeres mexicanas tiene más tríada que los hombres.
  • Ya se habló en su momento del papel funcional de las lipoproteínas. Estas se clasifican en relación principalmente al tipo de lípido que transportan. Hay también una relación inversa entre el tamaño de la lipoproteína y su densidad. Mientas más grandes son menos densas y viceversa. Los quilomicrones son las lipoproteínas más grandes; 95% de su carga interior son TG y sólo 5% de colesterol. Se caracterizan por tener muchas apolipoproteínas que intercambian, como ya se dijo con las HDL. Las apo CII sirven como cofactores de la lipasa lipoproteíca que es la enzima capilar que hidroliza parte de las carga de TG al paso de los quilomicrones por los vasos capilares. Sus remanentes, considerablemente más pequeños tienen más apo E que los hace reconocibles por los receptores limpiadores del hígado, pero también por diversos mecanismos de tránsito transendotelial. Su menor tamaño hace que puedan infiltrar el subendotelio, por lo que son las primeras lipoproteínas aterogénicas (no así los quilomicrones que por su gran tamaño no pueden atravesar la barrera endotelial). Las VLDL transportan mayoritariamente TG (55-60%) y un 20% de colesterol. Tienen fundamentalmente apolipoproteína B 100 que son ligando de los receptores LDL del hígado. Sus remanentes, las llamadas IDL tienen menor proporción de TG (30-32%) y mayor de colesterol (40%), por lo que son más aterogénicas que sus precursoras, las VLDL. Las LDL, que sólo tienen apo B 100 son muy pequeñas, están formadas por colesterol en un 60% y sólo en un 7% por TG. Finalmente, las HDL 2 muy activas en el transporte en reversa, se caracterizan por tener básicamente apo A-I, 43-45% de colesterol, 6% de TG y 42% de fosfolípidos. En tanto, las formas menos activas, las HDL 3 tienen un poco menos de colesterol (38%) y una mezcla de apo I y apo II. Las HDL son las más pequeñas y las de más alta denisdad.
  • El ATP III introdujo algunas novedades interesantes. Señala por ejemplo que las cifras óptimas de LDL deben ser menores de 100 mg/dl, acorde con los conocimientos de la zoología comparada y las concentraciones observadas en bebés y en poblaciones de vegetarianos. Facilita la memorización de las cifras indeseables de C-HDL en ambos géneros a < de 40 mg/dl y propone bajar el nivel de los TG de 200 a 150 mg/dl, a la luz de nuevas observaciones que señalan que las cifras más elevadas de TG se asocian a un incremento del riesgo coronario.
  • El ATP III señala la necesidad de establecer el perfil de riesgo de cada paciente. Establece que la DM, aún sin enfermedad vascular asociada tiene un pronóstico similar al de los pacientes que ya han sufrido un síndrome coronario previo, dándole por ende el rango de equivalente de enfermedad coronaria. Utiliza las proyecciones basadas en las observaciones de Framingham a fin de establecer el riesgo absoluto de infarto del miocardio no fatal y muerte coronaria a 10 años. Se reconoce la importancia patogénica del síndrome metabólico.
  • Se ha hablado de factores de riesgo, por lo que es conveniente definir este término. Factor de riesgo es toda condición, rasgo o enfermedad que antecede a la aparición de otra enfermedad o a sus desenlaces, guarda con ella una fuerte correlación estadística, lo que le confiere un sólido poder predictivo y tiene además uno o más mecanismos patogénicos plausibles o ya demostrados
  • Hay dos tipos de riesgo que se utilizan en numerosos estudios para describir la relación entre una condición y la enfermedad y sus desenlaces, o el uso de una terapéutica determinada y la ocurrencia de los desenlaces. El riesgo relativo es utilizado muchas veces con esos propósitos. Se le define como las veces que ocurre un desenlace en sujetos afectados por un factor de riesgo en comparación con sujetos no expuestos a dicho factor (por ejemplo, el número de veces que ocurre un infarto entre sujetos con C-LDL muy elevado en comparación con los que tienen concentraciones deseables); en muchos estudios con fármacos se usa el término “reducción del riesgo relativo (RR)” para describir el porcentaje en que ocurre un evento o desenlace entre los individuos expuestos a un tratamiento experimental activo versus el que ocurre en sujetos que sirven de control, medicados con placebo o con una droga que sirve de “estándar de oro”. Si se compara el porcentaje de fracturas que sufren los esquiadores que practican este deporte en una estación invernal contra el que sufren digamos los empleados no esquiadores que desempeñan labores administrativas en las instalaciones, se observaría una ocurrencia de estos desenlaces varias veces mayor. En otras palabras, el esquiar es un factor de riesgo de fracturas, en proporción de 25 veces más que los no esquiadores (que pueden ocasionalmente tener fracturas por accidentes caseros o de trabajo). Dado que el sida/VIH es una enfermedad básicamente de homosexuales masculinos, en el país la relación entre géneros es de 6:1, es decir hay 6 veces más hombres infectados que mujeres. El solo hecho de ser hombre (independientemente de las prácticas de riesgo) es un factor de riesgo para esta enfermedad
  • El riesgo absoluto es un poco más difícil de entender. Se le define como la proporción de eventos, incluyendo la muerte, que presentan individuos o poblaciones durante la duración de un estudio o durante una lapso de observación epidemiológica (en este caso, el lapso es generalmente de 10 años). La reducción del riesgo absoluto es la diferencia de la tasa bruta de estos eventos entre los individuos expuestos y no expuestos a un factor, o entre los que recibieron un tratamiento activo experimental y los que fueron controles recibiendo placebo o una droga que sirve como estándar de oro.
  • El siguiente ejemplo ayuda a clarificar los conceptos anteriormente expuestos. Considérese una prueba clínica donde el grupo A recibió placebo y el grupo B, un fármaco experimental. Ambos grupos, con fines de la sencillez del cálculo estuvo formado por 100 individuos. Al final de la prueba, en el grupo que recibió placebo se registraron 20 pacientes con un punto final predefinido (por ejemplo, un infarto del miocardio), en tanto que esta eventualidad sólo ocurrió en 10 de los sujetos del grupo tratado activamente. Obviamente, el punto final ocurrió 50% menos en el grupo B tratado; en otras palabras, el tratamiento redujo en un 50% el riesgo de infarto del miocardio. 50% es un número grande y llamativo. Pero la estimación de la reducción del riesgo absoluto da un número mucho más modesto. Si el grupo control tuvo 20% de ocurrencia del punto final y en el grupo tratado fue del 10%, la reducción del riesgo absoluto fue sólo del 10%. ¿Qué significa este número? La inversa de el riesgo absoluto (1/riesgo absoluto) x 100 nos da un excelente índice llamado NNT, número necesario a tratar. Es decir, nos indica cuantos pacientes tengo que tratar, en la misma forma, con la misma droga y con idénticas dosis, para obtener la reducción de un punto final. En este caso, necesito sólo 10 pacientes tratados durante un lapso equivalente al del estudio para obtener la reducción de un caso de infarto. Un NNT entre 1 y 50 nos habla de un procedimiento altamente costo-efectivo.
  • De acuerdo al ATP la reducción del LDL es el principio estratégico básico para abatir la morbilidad y mortalidad coronaria. Pero aparte de estimar la concentración de C-LDL es necesario que la historia clínica y la determinación de lípidos recoja la presencia de estos 5 factores de riesgo: el consumo consuetudinario de cualquier cantidad de tabaco, la presencia de HAS, tratada o no, las cifras de C-HDL, la historia de enfermedad coronaria en familiares de primer grado con las edades que se muestran en el gráfico y la edad misma del sujeto, considerándose edades de riesgo a partir de las que se muestran en el gráfico.
  • El antecedente de enfermedad coronaria confiere un riesgo muy elevado de reincidencia del infarto o de muerte coronaria en los siguientes 10 años. Pero hay otras condiciones equivalentes a haber sufrido un infarto previo: otras formas de enfermedad aterosclerosa: enfermedad arterial periférica (claudicación intermitente, antecedente de revascularización, o amputación por gangrena isquémica), aneurisma de la aorta abdominal (porque el torácico puede tener otras etiologías) y enfermedad carotídea sintomática (porque hay formas no aterogénicas de EVC, como las embólicas, la hemorragia cerebral del hipertenso o la que acontece en las malformaciones vasculares cerebrales). Ya se dijo que la diabetes tiene el mismo mal pronóstico que un infarto previo. Finalmente, si alguien concentra un número grande de factores de riesgo y su puntaje Framingham es muy alto, también se le considera un equivalente de enfermedad coronaria.
  • El ATP III y su reciente adición ( el llamado ATP III ½) establece 4 categorías de riesgo, que se definen en el gráfico, siendo el más grave aquel formado por diabéticos que ya sufrieron un síndrome coronario.
  • Habida cuenta que no hay un límite natural entre la colesterolemia deseable y la hipercolesterolemia, los criterios que establecen los valores patogénicos son de orden probabilísticos, según los cuales, mientras mayor sea el riesgo, más debe hacerse descender el C-LDL a fin de abatir la mortalidad y morbilidad coronarias. Esos son los valores que sugiere el ATP III y su reciente adendum para cada una de las categorías de riesgo. En la columna de la derecha están los valores meta del colesterol no HDL, cuando debido a los TG elevados, no puede estimarse correctamente el C-LDL. Los valores meta son 30 mg más altos que los del C-LDL en cada categoría de riesgo.
  • Las proyecciones Framingham se basan en las ecuaciones de regresión obtenidas en este estudio, la observación epidemiológica más larga realizada hasta ahora. Estas tablas facilitan el cálculo del riesgo tomando en cuenta el género, la edad, el nivel del colesterol total (variable que se usó en los antiguos tiempos en que empezó el estudio Framingham), el del C-HDL, el nivel de la presión arterial sistólica y el tabaquismo. La estimación del riesgo no es ideal, pues deja de lado el nivel de TG, la obesidad central, el sedentarismo y otros factores de riesgo. Nótese que hasta los 44 años, la edad no confiere riesgo: al contrario, la edad hasta los 39 años quita puntuación. Apréciese también que en edades mayores de 64 años, las mujeres enfrentan un riesgo mayor que el de los hombres.
  • Las cifras de colesterol confieren predicen mejor los eventos coronarios mientras más joven sea el sujeto; en edades avanzadas el riesgo de la hipercolesterolemia se minimiza. Nótese que el efecto pronóstico es mayor en mujeres que en hombres en toda la gama de edades. Obviamente también el riesgo es proporcional a las cifras de colesterol.
  • También el consumo de tabaco es más predictivo mientras más joven sea el sujeto y va disminuyendo progresivamente con la edad. De nuevo, el factor es mucho más patogénico en la mujer que en el hombre.
  • El valor del HDL tiene, de acuerdo al ATP III, la misma repercusión en hombres que en mujeres. Una cifra de HDL  60 mg/dl, resta un punto al riesgo. Debajo de 50 empieza a aumentar el riesgo, fenómeno que aumenta con cifras <40 mg/dl.
  • Las cifras de PAS de 129 empiezan a asociarse a mayor riesgo; mientras mayor es la cifra aumenta correlativamente el riesgo, más aún en los sujetos no tratados
  • Con el puntaje obtenido de las variables antes mencionadas se obtiene el porcentaje de riesgo absoluto a 10 años de sufrir un infarto del miocardio o muerte coronaria. Los pacientes se categorizan en las 4 categorías ya mencionadas.
  • Aparte de servir como recordatorio al médico de todos los factores de riesgo que hay que tratar, el puntaje puede servir como una herramienta para mostrarle al paciente el alcance preventivo del tratamiento. Se muestra el caso de un hombre enteramente asintomático que en el curso de una revisión periódica se le encuentra un elevadísimo puntaje y una categoría de riesgo adversa, en virtud de tener edad de riesgo, un CT elevado, C-HDL por debajo de 40, PAS cercana al límite de la HAS y hábito tabáquico. Se intentan varias intervenciones simultáneas y un tiempo después, con el tratamiento se logra la reducción importante del colesterol, un aumento marginal pero significativo del C-HDL y la suspensión del tabaquismo, dejando igual al nivel de la PAS. Las intervenciones reducen drásticamente el riesgo a casi el riesgo estándar para un sujeto de su edad. El uso de estas proyecciones en la clínica diaria, en el consultorio privado, ayuda a médicos y pacientes a fijar las metas que reduzcan el riesgo
  • Existen muchas formas de clasificar a los grupos de alimentos y la que el muestra el gráfico es una de ellas. Los grupos de alimentos se agrupan por su origen o por su alto contenido en alguno de los nutrientes, lo que puede originar dudas en los médicos poco duchos en nutrición. Por ejemplo, el yakult no se le considera un lácteo sino que se le clasifica entre los azúcares por su alto contenido en hidratos de carbono simples. El aguacate aunque es un fruto, la mayoría de la gente lo considera una hortaliza. Sin embargo, por su alto contenido en grasa muchos nutriólogos lo clasifican entre las grasas y aceites. Con fines de simplificación hemos adoptado esta clasificación que en algunos pocos puntos contraría algunos documentos de distinguidos autores.
  • Los lípidos, ya se dijo, son biomoléculas (es decir sólo se les encuentra en organismos vivos o fueron formados por ellos como en el caso de los hidrocarburos fósiles). Los lípidos que tienen interés en nutrición, son los lípidos simples representados en la alimentación humana por grasas y aceites, el colesterol (que es de origen exclusivamente animal), esteroles vegetales (fitoesteroles) que son de dos tipos: los esteroles como el sitosterol (el “colesterol” de los vegetales) y su versión reducida, los fitoestanoles, de los que se hablará más adelante.
  • Se ha establecido que el primer determinante de la colesterolemia no es el colesterol de la dieta. Apréciese que sólo los primeros 300 mg tienen una influencia decisiva en el cambio observado (no al otro día sino en semanas) del colesterol sérico. Por lo tanto reducciones moderadas del colesterol dietario tienen poca influencia en el nivel de la colesterolemia. Por ello, la American Heart Association preconiza que la dieta prudente contenga menos de 200 mg por día.
  • En contraste, el contenido de grasa saturada (eminente pero no exclusivamente de origen animal) el principal determinante de la colesterolemia. Obsérvese la altísima correlación que hay entre el porcentaje de las calorías derivadas de la grasa saturada y el nivel del colesterol sérico. Por esa razón, diferentes conferencias nacionales e internacionales preconizan la reducción de las calorías derivadas de la grasa saturada a menos del 7%. Recordar, sin embargo, que los alimentos cárnicos tienen en diferente proporción colesterol y grasa saturada al mismo tiempo. Y que la suma de ambos aumenta el poder aterogénico de dichos alimentos. Por ejemplo, el huevo de gallina tiene alto contenido en colesterol pero una escasa cantidad de grasa saturada. Al revés, el tocino es relativamente pobre en colesterol, pero tiene un altísimo contenido en grasa saturada. El tocino es más aterogénico que el huevo, pero la combinación de ambos aumenta su poder aterogénico.
  • El sentido gráfico de la llamada “pirámide nutricional”, muy publicitada en los envases de alimentos industrializados y avalada por el Instituto de la Nutrición de México, es el de resaltar la importancia de los alimentos más saludables (cereales, hortalizas, hidratos de carbono complejos, leguminosas y semillas). Se refiere también a que la cantidad de cárnicos y azúcares debe ser muy limitada. Quizá sería más saludable dejar en el escalón más amplio a las frutas y hortalizas. En otras palabras, convertirlas en la base de la alimentación. Lo que nuestras Asociaciones han abrazado es el concepto que es ahora un programa mundializado de ingerir “por lo menos 5 raciones diarias de frutas y verduras”. Decimos “por lo menos”, porque nuestro pueblo, consume cada vez menos estos grupos de alimentos en aras de la “norteamericanización” de nuestra dieta tradicional, mucho más racional, sana y sabrosa que la que se nos quiere implantar. Otros países tienen como metas 7 o más raciones. Hay evidencias recientes (los estudios Interheart y el de las enfermeras estadounidenses, entre otros) que revelan que la inclusión de frutas y verduras en la alimentación reduce la posibilidad de enfermedad coronaria. Los vegetales y frutas contienen bioflavonoides, diversas vitaminas y otras formas naturales de antioxidantes, fitoesteroles que compiten con la absorción del colesterol en el intestino y fibra, que disminuye la absorción de grasas y almidones.
  • Esta es la composición de las diferentes fuentes de calorías que deben constituir la alimentación saludable. Alrededor del 55% de las calorías deben provenir de los hidratos de carbono complejos (harinas, féculas, pastas, tortillas, etc.) y sólo 5% de los azúcares refinados (azúcar refinada, piloncillo, azúcar morena, etc.); un 10% de las proteínas (incluyendo a los atletas o fisicoculturistas) y 30% a las grasas, repartidas en  7% para las saturadas, 10% para las polinsaturadas y 13% para las monoinsaturadas, aunque hay que decir que los estadounidenses prefieren aumentar las polinsaturadas, quizá porque su cultura alimentaria no contempla el consumo de aceite de oliva tanto como la europea. La ingestión de colesterol debe ser inferior a 200 mg/día; la fibra dietaria >30 g. Una moderada cantidad de alcohol no es obligada en la dieta prudente, pero tampoco compromete la salud general y cardiovascular. Sin embargo, no se puede recomendar en forma general porque puede ser tomada como incitación al alcoholismo, gravísima adicción que cada día progresa en nuestro pueblo. Pero 30 g de alcohol, equivalentes a 2 cervezas, dos copas de vino o dos “jiggers” (2 onzas) de destilado de cualquier origen, no hacen ningún daño. Se aconseja disminuir a la mitad la dosis recomendada en hipertensos y en mujeres de menor corpulencia. No hay diferencias entre diferentes tipos de bebidas, aunque se le atribuye al vino tinto (particularmente al de origen francés) propiedades cardioprotectoras (que no han sido probadas en forma fehaciente) debido a algunos constituyentes de la bebida como tanino y otros antioxidantes. Al parecer, el alcohol etílico, en cantidades moderadas, aumenta la concentración de C-HDL y ese parece ser el origen de sus propiedades antiaterogénicas. Pero una cantidad excesiva de alcohol, aparte de elevar la presión arterial y la frecuencia cardiaca, aumenta la cantidad de TG. Recuérdese la relación inversa entre trigliceridemia y C-HDL. La adición de fitoesteroles y estanoles en una cantidad  2 g/día es de gran importancia, pues disminuyen por las razones que se expondrán en un momento el colesterol sérico. Hay algunos problemas industriales para adicionar tales compuestos en la dieta habitual. Los fitoesteroles son compuestos cristalinos poco solubles tanto en agua como aceite. Seguramente se administrarán usando el vehículo de las margarinas o productos lácteos desgrasados, u otros más que se desarrollen en el futuro. Ingerimos demasiada sal. La dieta usual del mexicanos comprende alrededor de 10 g de NaCl diariamente. Tres cuartas partes de esa sal no proviene del salero sino de los alimentos procesados. Sólo en los pacientes con insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal es necesario una reducción drástica de la sal. Una estrategia factible y aceptable por muchos pacientes es reducir en lo posible los alimentos procesados por naturales (alimentos enlatados, embutidos y encurtidos, pan). Se aconseja sólo adicionar una cucharadita rasa (2.5 a 5 g de sal) de sal como condimento. Las calorías de la dieta deben ser las suficientes para alcanzar un índice de masa corporal <25
  • La dieta llamada Mediterránea propia de los países ribereños de este mar (España, Francia, Italia y Grecia entre otros) no sólo origina menos prevalencia de la enfermedad coronaria en estas poblaciones (menor que la de México, por ejemplo), sino ha demostrado en un estudio comparativo con la dieta de la AHA, una mayor protección contra la reincidencia de cuadros coronarios (Estudio de la Dieta de Lyon). Es una dieta que podría adaptarse fácilmente a la cultura dietaria mexicana. Consiste en comer una gran cantidad de frutas y vegetales frescos, una gran cantidad de hidratos de carbono complejos en forma de pan, papas, leguminosas y cereales naturales. Aceite de oliva y quesos. Más huevos que los que preconizan las recomendaciones estadounidenses, muy poca cantidad de cárnicos y una cantidad moderada de vino tinto.
  • Hace algunos años el Instituto de la Nutrición elaboró una encuesta nutricional entre la población rural (el segmento más pobre de nuestra sociedad), a fin de saber cuál era la proporción de esta población que consumía una dieta completa y variada, que contenía, por supuesto, una cantidad importante de alimentos de origen animal, y por lo tanto cantidades grandes de colesterol y grasa saturada. Se observan los clásicos “3 Méxicos”, pues los estados federativos del norte de la República tienen mejores condiciones económicas que los del centro y mejores aún que los estados del sur de México.
  • Esto se refleja en los valores poblaciones del colesterol total estudiados por Posadas en muestras obtenidas durante la Encuesta Nacional Epidemiológica del año 92 del siglo pasado. Sin que sea una copia mecánica del mapa anterior puede observarse que en general los estados del norte tienen los valores más altos de colesterol tanto en hombres como en mujeres y en mayores y menores de 20 años. Habida cuenta que la composición racial de los mexicanos es más o menos la misma, estas diferencias se deben sobre todo al diferente patrón alimentario.
  • En una encuesta más reciente llevada a cabo por el Instituto de Investigaciones Económicas de la UNAM en seis estados de la Federación se hicieron evidentes los malos hábitos nutricionales de los mexicanos. Las bebidas de cola son el segundo alimento más consumido por las familias mexicanas, debajo de la leche. Nótese que sólo hay un vegetal (el jitomate) y una fruta (la naranja) en esta lista de los alimentos cuyo consumo privilegian los mexicanos. El consumo de azúcar también es excesivo. Esta lista expone que los alimento preferidos son ricos en calorías y grasa animal; y que el consumo de fibra vegetal, hortalizas y frutas es muy pobre.
  • La misma encuesta hizo evidentes los alimentos de origen animal que consumen más los mexicanos. Se ha incluido el pan de dulce, debido a que está hecho con huevo y mantequilla.
  • Es esencial tratar de modificar los hábitos malsanos que ayudan al desarrollo de las enfermedades cardiovasculares. Cinco son las modificaciones terapéuticas que deben intentarse. Debe de aconsejarse un cambio del plan de nutrición que disminuya la ingestión de grasa saturada y colesterol, aumente el contenido de fibra vegetal, frutas, verduras y fitoesteroles, y limite la cantidad de calorías a fin de alcanzar el índice de masa corporal deseable (<25). El cambio de alimentación es la única intervención no farmacológica que hace disminuir directamente el C-LDL. La pérdida ponderal es esencial para disminuir los TG y elevar en forma correlativa el C-HDL. Ya se sabe que la pérdida de 10 kg se asocia a una disminución de la resistencia a la insulina, al riesgo de DM2, a la baja de varios mm Hg de presión arterial y de una mejoría del pronóstico de vida. El ejercicio aerobio, aparte de que ayuda a la pérdida de peso, tiene efectos protectores directos, entre ellos disminuir los TG y elevar las HDL, disminuir las cifras de PA, mejorar también la resistencia a la insulina y la agregación plaquetaria, entre otros muchos benéficos efectos. Entre los muchos efectos nocivos del tabaco, está el alterar el perfil de lípidos, pues aumenta el nivel de los TG y disminuye correlativamente el C-HDL. Este efecto es secundario a la movilización de los ácidos grasos que provoca el fumar. La cesación absoluta de fumar mejora esta anormalidad en unos cuantos días. Ya se dijo que pequeñas cantidades de alcohol son benéficas, pero que el exceso de su consumo, entre muchos efectos deletéreos, aumenta el nivel de los TG y disminuye el del HDL. Aunque difícil es alcanzar todas estas modificaciones el médico tiene que proponerlas en forma contundente y convincente. Ayuda mucho a la credibilidad del médico que este practique lo que aconseja.
  • Un aspecto que no siempre se considera es el efecto “pleiotrópico” de diversos constituyentes de la dieta. El término que se usa mucho par describir las acciones más allá de la reducción del colesterol de las estatinas, significa clínicamente que una intervención puede tener diferentes mecanismos benéficos más allá del propósito primario. Por ejemplo, sabemos que los ácidos grasos saturados y los polinstaurados trans (Este prefijo de origen griego se refiere a la posición de los hidrógenos de los carbonos de las dobles ligaduras con respecto al plano de simetría de la cadena. El término cis significa que los dos hidrógenos están en el mismo lado. En cambio, en los ácidos trans , uno de los hidrógenos está por encima del plano de simetría y el otro en el lado opuesto. Hay que decir que los ácidos grasos naturales son de tipo cis y que muchos de los ácidos grasos manipulados por procesos industriales son de tipo trans . Los ácidos trans , aunque sean polinsaturados se comportan fisicoquímica y funcionalmente como si fueran grasa saturada. Dan origen a grasas duras y no líquidas y son aterogénicos) promueven la aterosclerosis pues son los principales determinantes del C-LDL. Hay que precisar que principalmente son los ácidos láurico, mirístico y palmítico los responsables de este aumento. Contrariamente el ácido esteárico de cadena más larga no tiene efecto sobre el C-LDL del plasma. Los ácidos monoinsaturados tienen menos efectos en el nivel del C-LDL que los polinstaurados pero carecen de sus posibles efectos cancerígenos. Los mismos ácidos saturados y los ácidos trans aumentan la trombosis, efecto que puede ser revertido por el ácido  -linoleico. El ácido linoleico aunque es un ácido polinsaturado se le atribuyen junto a los ácidos saturados propiedades proarrítmicas, pues al ser parte de las membranas de los miocitos cardiacos, éstos aumentan la vulnerabilidad a las arritmias. El ácido  -linoleico, eicosapentanoico (EPA) y docosaxenoico (DHA) son ácidos omega-3 tienen el electo contrario. Uno de los mecanismos de la famosa “paradoja esquimal” es que los habitantes de Islandia y Groenlandia que provienen del mismo “stock” genético que los daneses tienen mucho menos enfermedad coronaria que estos últimos. Una de las razones es que los primeros consumen grandes cantidades de pescado de aguda fría ricos en ácidos omega-3
  • Estas son las recomendaciones de la AMPAC para los alimentos cárnicos. Explicar que hay alimentos ricos es colesterol (por ejemplo la yema de huevo) y otros ricos en grasa saturada (por ejemplo, el tocino). Ya se explicó que el principal determinante del colesterol LDL plasmático es el contenido de grasa saturada y no el colesterol mismo, por lo que son más aterogénicos los alimentos ricos en grasa saturada que en colesterol.
  • Hay bastante confusión acerca de lo que es la verdadera leche descremada. La verdadera leche desnatada es la que tiene menos de 1% de grasa total (10 g de grasa por litro). Hay leches en el mercado con tan bajo contenido como 0.2%, que son las mejores. Los quesos que provienen del suero y no de la “cuajada” de la leche son los que tienen menor contenido en grasa. Son los quesos blancos y frescos como el requesón, el cottage y el panela. Leer siempre el informe nutrimental que por ley tienen que tener el empaque de los productos. Hay algunos trucos publicitarios muy engañosos. Estimar siempre el contenido por ración y no por 100 mg o ml. Asegurarse que las etiquetas digan “tipo cottage” o “contiene grasa de origen vegetal”, porque muchas veces esta adición es perjudicial pues se trata de grasa vegetal de coco o de ácidos grasos trans.
  • Por fortuna, la cultura alimentaria por lo menos en las ciudades mexicanas privilegia el aceite vegetal y ya cada vez menos se consume la manteca animal. Hay que preferir el aceite con alto contenido en ácidos monoinsaturados o polinsaturados, como los que se exponen en el lado derecho del gráfico. El aceite de oliva aparte de caro no es el más indicado para algunos platillos que requieren cocción o fritura. Los aceites de maíz, el de canola y el de girasol, estos últimos con alto contenido en ácido oleico, son sumamente útiles y más accesibles que el de oliva. Recordar que el ácido palmítico, aunque de origen vegetal, es uno de los ácidos grasos más aterogénicos. Es por desgracia uno de los ácidos grasos que más se utilizan en alimentos, incluso es el que se le adiciona a la popular leche que reparte a precios módicos el gobierno.
  • Las tortillas son preferibles al pan, pues contienen fibra y calcio y muy poco sodio. Si se privilegia al pan lo deseable es que sea verdaderamente integral (es decir, hecho de harina con la cáscara del trigo). Las leguminosas constituyen un grupo especial de alimentos ricos en calorías, proteínas y hierro, que deben ser parte cotidiana de la alimentación. Una mezcla de arroz, frijoles y chile tiene todos los aminoácidos que contiene una ración pequeña de carne. Las galletas, a menudo, tienen ácidos trans y se les adiciona aceite de origen vegetal pero hidrogenado (es decir saturado) que las convierte en malos alimentos. Los bizcochos, pasteles y pastelillos, las galletas y alimentos chatarra deben ser proscritos de la alimentación habitual, sobre todo las de los niños.
  • Las frutas en general son básicas para nuestra alimentación. Sin embargo, recordar que tienen fructosa, que es una fuente generosa de calorías. Hay que consumir por lo menos 3 raciones de ellas repartidas en los 3 alimentos o en las pequeñas colaciones entre las comidas. Las raíces son fécula con mayor o menor cantidad de calorías (la jícama es la que menos tiene). Las verduras y hortalizas en general son un pobre fuente de calorías (alrededor de 25 kcal por ración). En general las de tipo I (con menor cantidad de calorías) pueden comerse libremente: berros, brócoli, calabacita, coliflor, chilacayote, ejote, espinacas, espárragos, flor de calabaza, hongos y champiñones, jitomate y tomate, lechuga, nabo, col, nopales, pepinos, rábano y verdolagas. Las de tipo II tienen mayor contenido calórico y deben restringirse un poco: betabel, cebolla, zanahoria, chile poblano, colecitas de Bruselas, chícharo fresco, quelites, etc. El aguacate aunque es un fruto, se le considera por su alto contenido en grasa dentro de los alimentos grasos. Las semillas son excelente fuente de proteínas y grasas generalmente polinsaturada.
  • Se muestra el número de raciones diarias que se deben consumir de cada grupo, la medida de cada ración y su valor energético aproximado.
  • Se muestra el número de raciones diarias que se deben consumir de cada grupo, la medida de cada ración y su valor energético aproximado.
  • Se muestra el número de raciones diarias que se deben consumir de cada grupo, la medida de cada ración y su valor energético aproximado.
  • Se muestra el número de raciones diarias que se deben consumir de cada grupo, la medida de cada ración y su valor energético aproximado.
  • Por mucho que sea importante tratamiento dietario hay que reconocer que tiene varias limitaciones: Primero, no muchos pacientes obedecen las recomendaciones y las transgresiones a la dieta son una constante en el tratamiento a largo plazo. Por otro, la dieta que más reduce el C-LDL sérico es la más estricta. La dieta vegetariana, sin embargo, si no es calculada por un nutriólogo puede conducir a serios trastornos de desnutrición. Las llamadas dietas ovo-lácteo-vegetarianas pueden representar una importante ingestión de grasa saturada y colesterol, que no reduzca, sino empeore el trastorno lipídico. En todo caso, diversos estudios han demostrado una reducción entre el 10 y el 15% del C-LDL con dietas sumamente restrictivas. El cambio del colesterol sérico con la intervención dietaria depende de dos factores, uno, del contenido de grasa animal antes de la intervención y dos, de la magnitud de la restricción dietaria. Por ejemplo, si el paciente tenía una dieta con moderado contenido de grasa saturada, de la cual derivaba el 14% de las calorías y la intervención reduce moderadamente tal proporción a 10%, la reducción apenas es de 10 mg/dl del colesterol sérico. Si al mismo sujeto se le logra imponer una importante reducción de la grasa saturada, de manera que se derive de estos nutrientes el 7% de las calorías, la reducción observada es del orden de 18 mg. Pero si se trata un sujeto que consumía una altísima cantidad de grasa saturada, de manera que derivaba el 18% de sus calorías de dichos nutrientes, una reducción modesta del 10% disminuye 20 mg el colesterol sérico. Con una reducción muy enérgica en ese mismo sujeto, la disminución del colesterol puede llegar a 30 mg/dl.
  • Por ello, en el paciente en que se requiera una disminución muy ligera del C-LDL la dieta puede ser suficiente. Por ejemplo un paciente con riesgo menor (sin factores de riesgo o a lo más uno solo de ellos) cuya meta es tener el C-LDL menor de 160 mg/dl, tiene un C-LDL de 180 mg/dl. Se necesita bajar el C-LDL 20 mg/dl. Si la dieta disminuye 10 ó 15% esta lipoproteína, es factible que con sola esta intervención bajemos el C-LDL alrededor de 150 mg/dl y alcancemos la meta terapéutica. Pero si el paciente tiene un riesgo II (dos o más factores de riesgo), la meta terapéutica está por debajo de 13º, y la reducción esperada con la pura intervención dietaria no es entonces suficiente. Mucho menos se alcanzará en pacientes de riesgo alto (coronarios o diabéticos). Por ende, la dieta debe ser un acompañante obligado del tratamiento, pero en la gran mayoría de pacientes con riesgo moderado y alto se requerirá forzosamente el uso de fármacos hipolipemiantes.
  • El ejercicio dinámico (aquel en el que se mueven grandes masas musculares contra baja resistencia): caminata, trote, carrera, natación, bicicleta, gimnasia aerobia, danza, básquetbol, etc., es parte obligada de una vida saludable. Se le debe practicar el mayor número posible de días a la semana, en sesiones de 30 a 60 minutos o más, precedidos de 10 a 15 min de calentamiento y 15 a 10 de enfriamiento. Los pacientes cardiacos deben ser evaluados previamente por un cardiólogo antes de ser autorizados a realizar este esfuerzo. Un sujeto entrenado se dice que es capaz de mantener el 70 u 80% de la frecuencia cardiaca máxima (FCM) esperada durante por lo menos 30 min. En términos generales la FCM se estima restando a 220 la edad del sujeto. De acuerdo al grado de entrenamiento y a la existencia o no de enfermedad cardiovascular clínica, el sujeto debe de alcanzar en las sesiones de ejercicio del 60 al 85% de esta frecuencia.
  • Estas son las estrategias terapéuticas ante un paciente con dislipidemia: el diagnóstico y la estratificación del riesgo permiten establecer las metas de tratamiento. Después hay que normalizar todo el perfil de lípidos mediante las intervenciones sobre el estilo de vida (suspensión del tabaquismo, moderación del consumo de alcohol, ejercicio físico, etc.), la dieta prudente y os fármacos necesarios. No hay que perder la perspectiva de que es mandatorio reducir los otros factores de riesgo y disminuir la tasa de eventos con aspirina y otros fármacos.
  • Estos son los grupos terapéuticos hipolipemiantes contemporáneos existentes en el mercado mexicano. Los marcados con la paloma lo estará nmuy pronto.
  • El gráfico muestra el mecanismo básico de los fármacos utilizados en la dislipidemia. Las resinas de intercambio iónico difícilmente se encuentran disponibles en el mercado mexicano. Por diferencia de cargas eléctricas secuestran a los ácidos biliares que son aniones y aumentan su excreción intestinal. Al disminuir el regreso de los ácidos biliares (que se reabsorben normalmente en un 95%) el hepatocito se ve obligado a sintetizarlos, tomando el ladrillo básico de su estructura, el colesterol, del C-LDL del plasma. Por ello, expresa mayor cantidad de receptores, que depuran el C-LDL de la sangre. No son verdaderos fármacos porque actúan en la luz intestinal. Reducen el CT y el C-LDL moderadamente, elevan marginalmente las HDL y no tienen efecto benéfico sobre los TG. Inclusive pueden aumentar su concentración. Se toleran bastante mal, pues producen trastornos gastrointestinales, como flatulencia y sobre todo, constipación, pudiendo interferir con la absorción de vitamina K y otras substancias. La niacina tiene un excelente mecanismo de acción, pues disminuye sobre todo la síntesis de VLDL y por ende reduce tanto el C-LDL como los TG. Su efecto hipocolesterolemiante no es muy enérgico, pero reduce en forma importante los TG y eleva concomitantemente la HDL. La niacina pertenece al grupo de vitaminas del grupo B. Pero a las dosis en las que ejerce sus acciones hipolipemiantes (2 a 3 g/día) tiene un señalado efecto vasodilatador responsable de la mayor parte de sus numerosos e inaceptables efectos indeseables: cefalea, palpitaciones, rubor facial, aumento del consumo de oxígeno del miocardio y posible agravamiento de la isquemia miocárdica y descontrol de la diabetes. Se puede decir que muy pocos pacientes toleran este fármaco.
  • Las estatinas, por otro lado, son hoy día los fármacos por excelencia para reducir el colesterol. Actúan inhibiendo a la reductasa de la HMG Coenzima A, en el paso del que depende la velocidad de síntesis del colesterol de novo. Cuando el fármaco estropea la fábrica interna de producción del colesterol endógeno, el hepatocito expresa un mayor número de receptores que depuran mayor cantidad de colesterol LDL del plasma. Aparte de este efecto directamente hipocolesterolemiante, las estatinas reducen la producción de isoprenoides, de los que depende la activación de pequeñas proteínas de trascripción rho, ras, rac, etc.) que inducen la actividad proinflamatoria, proagregante, protrombótica y proproliferativa del endotelio y otras células vasculares. Por ello, las estatinas inducen los llamados efectos pleiotrópicos, tan importantes como la reducción neta del colesterol para disminuir la tasa de eventos vasculares.
  • Tan importante como la reducción del C-LDL es el efecto de las estatinas sobre las pequeñas proteínas ligadas al guanosin trifosfato (GTP). Las estatinas inhiben la reductasa de la hidroximetil glutaril coenzima A, la enzima de la que depende la velocidad de síntesis del colesterol endógeno, que se lleva a cabo principal aunque no exclusivamente en el hepatocito. Pero a la vez, corriente abajo de la cadena biosintética del colesterol, la inhibición de la reductasa disminuye la síntesis de intermediarios isoprenoides. tales como el pirofosfato de farnesil (FPP) y el pirofosfato de geranilgeranil (GGPP). Estos intermediarios sirven como ligas lipídicas para la modificación postranslacional de una variedad de proteínas, incluyendo las llamadas proteínas heterotriméricas (proteínas G que traducen señales provenientes de la acción de substancias agonistas en receptores, por ejemplo la angiotensina II en el receptor AT 1 ) y unas pequeñas proteínas unidas al GTP (pertenecientes a las familias Ras, Rho y Rap. El fenómeno de la producción de estas pequeñas moléculas se denomina isoprenilización (formación de isoprenoides) y es necesario para el tráfico intracelular y diversas funciones celulares. El FPP está relacionado a la localización de las proteínas Ras y el GGPP básicamente para la localización de las otras, particularmente las proteínas Rho (RhoA, rac1 y Cdc42). La inhibición de la síntesis de mevalonato por las estatinas disminuye la isoprenilización y reduce la concentración de estas pequeñas proteínas. Además, en forma aguda, las estatinas aumentan la expresión de la eNOS al fosforilar y activar a la sintasa vía la cinasa del 3-fosfatidilinositol/proteincinasa de la vía del Akt, lo que conduce a una rápida producción de NO
  • La pequeña proteína Rho-GTP activa a la cinasa del Rho (ROCK y esta enzima disminuye la expresión de la sintasa endotelial del NO (eNOS) y por la tanto la producción de óxido nítrico (NO), lo que conduce a disfunción endotelial y al cambio de fenotipo endotelial, que ahora produce una mayor cantidad de substancias proagregantes y protrombóticas, proinflamatorias, proproliferativas, proapoptósicas y procontráctiles, efectos todos lesivos para la biología y la estructuras de los vasos sanguíneos. Esta cadena se bloquea con el uso de estatinas, de ahí que el uso de estos fármacos se acompaña de un efecto independiente de la reducción del colesterol que tiene que ver con la normalización de la función endotelial. Este efecto se observa muy tempranamente cuando se inicia la terapia con estatinas, lo que explica el efecto pronóstico benéficos desde los primeros días de su uso en el síndrome coronario agudo.
  • Se muestra un metanálisis que concentra una serie de estudios aleatorizados, doble ciego, controlados, con estatinas. En total, las estatinas disminuyen el riesgo relativo del clásico punto final formado por infarto del miocardio no fatal y muerte coronaria en un 30%, equivalente a la reducción del riesgo absoluto de 1.2, lo que significa que en conjunto se deben tratar 81 pacientes para obtener la reducción del punto final referido. Sin embargo, la relación costo-beneficio varía de acuerdo al perfil de riesgo de los pacientes. Si se toma por ejemplo el caso del estudio 4S de prevención secundaria (pacientes que ya habían sufrido un episodio coronario) llevado a cabo en pacientes escandinavos con altas proporción de HAS, dislipidemia, DM y tabaquismo, la reducción el riesgo relativo fue de 41% (1-0.59); pero la reducción del riesgo absoluto fue muy alta (8.6%). Se recordará que el NNT (número necesario a tratar es la inversa de la reducción del riesgo absoluto por 100 ([1/8.6] x 100), por lo que en este estudio se necesitaron tratar 11 pacientes por 4 años para reducir un punto final, lo que es una intervención altamente costo-efectiva. Por otro lado, en pacientes de bajo riesgo, como el AFCAPS en pacientes con hipercolesterolemia muy moderada, aunque la reducción del riesgo relativo es de igual magnitud que el 4S (40%), la reducción del riesgo absoluto apenas fue de 1.15, lo que significa que se necesita tratar casi 87 pacientes para reducir un punto final, lo que no es costo-efectivo. Los número entre paréntesis señalan los intervalos de confianza de los datos. Si el número mayor no excede el valor de la unidad significa que la reducción del riesgo relativo es estadísticamente significativo. Sólo el estudio italiano GISSI que usó pravastatina a bajas dosis en pacientes después de sufrir infarto del miocardio no fue significativo.
  • Estudios más recientes han dado lugar al concepto terapéutico moderno de “mientras más bajo el colesterol, mejor”. La estrategia consiste en llevar el C-LDL de pacientes en prevención primaria y secundaria a los valores naturales de nuestra especie. No es tratamiento “agresivo” sino al contrario fisiológico. El gráfico muestra dos estudios antiguos y uno contemporáneo. Las esferas doradas revelan el colesterol alcanzado en el grupo placebo de cada estudio y el azul claro, las cifras de C-LDL alcanzado en el grupo que recibió la estatina. Obsérvese que mientras más baja es la cifra de C-LDL menor es la cantidad de eventos coronarios observados. La línea de regresión tiene un altísimo valor de 0.93 (mientras el valor de la correlación se aproxima a 1, significa que ambos fenómenos, cifras de C-LDL y eventos coronarios, están poderosamente asociados). Los 3 estudios fueron hechos con el propósito de la prevención primaria, es decir fueron hechos con sujetos libres de enfermedad coronaria en el momento del reclutamiento.
  • Lo mismo se puede decir de los estudios en prevención secundaria, es decir con sujetos que ya había sufrido un evento coronario y en los que se trataba de evitar una recaída. En amarillo se muestran las cifras de C-LDL del grupo placebo o en el caso del estudio PROVE-IT, el grupo que tomó una cantidad modesta de pravastatina vs. el que tomó una dosis alta de atorvastatina. HPS fue el estudio de protección del corazón con simvastatina, el 4S es el estudio sueco de supervivencia con simvastatina: el estudio CARE fue un estudio con pravastatina y placebo para observar el efecto de los eventos recurrentes postinfarto. En todos ellos, a menor concentración del C-LDL, menor número de eventos coronarios.
  • El Estudio REVERSAL es paradigmático en muchas formas. Fue realizado en pacientes coronarios a quienes se sometió a dos estudios invasivos, en la etapa basal y después de la intervención con una dosis moderada de una estatina débil, la pravastatina o de una dosis elevada de una estatina poderosa, la atorvastatina. En todos los pacientes se obtuvo un ultrasonido intracoronario que permitió observar el volumen de las placas ateromatosas. Obsérvese que casi la totalidad de los pacientes tratados con atorvastatina alcanzaron las metas del C-LDL <100 mg/dl. Lo realmente importante de este hecho, es que en los pacientes con pravastatina el proceso aterogénico siguió progresando, quizá menos aceleradamente, pero con aumento del volumen del ateroma, en tanto que en el grupo con atorvastatina, el volumen se redujo -0.4%. Este fenómeno se llama regresión de la aterosclerosis. Pero más importante que la reducción del volumen del ateroma y la consiguiente ganancia luminal, es el cambio químico y físico que tiene lugar en la placa durante el tratamiento con estatinas. La disminución del colesterol en la placa conlleva una menor inflamación, aumento de los elementos fibromusculares y disminución de la propensión a romperse, fenómeno causal de la oclusión aterotrombótica y de la génesis de los síndromes coronarios agudos.
  • Obsérvese la imagen de ultrasonido intracoronario. La imagen redondeada centra corresponde a la sonda ultrasónica. En el panel inferior izquierdo la línea continua amarilla delimita el área del ateroma en el estudio basal. Meses después del tratamiento con estatinas, un segundo estudio analiza el ateroma en el mismo sitio. Se puede observar una dramática disminución de la placa ateromatosa con amento del lumen. El área del ateroma disminuyó de 13 mm 2 a 7.4, es decir 57%,
  • Los efectos de las estatinas son de clase. Algunas estatinas son liposolubles (simvastatina, atorvastatina) y otras hidrosolubles (pravastatina, rosuvastatina), pero la verdadera diferencia la da su potencia relativa. El gráfico muestra que sin duda, la rosuvastatina es la más potente de las estatinas actualmente disponible y la fluvastatina, la lovastatina y la pravastatina, las más débiles. Nótese que cada vez que se dobla la dosis, la potencia reductora del C-LDL se incrementa un 5-6%. Simvastatina es casi el doble de potente que la pravastatina, la atorvastatina el doble de potente que la atorvastatina y la rosuvastatina es entre y cuatro veces más potente que la atorvastatina.
  • Esta gráfica muestra la potencia comparativa de las estatinas. Si se toma en forma arbitraria a la simvastatina como el estándar y se consideran 6 categorías de dosis: muy baja, baja, media, alta, más alta y muy alta, se puede observar que en el sector público es frecuente que los pacientes estén medicados con una dosis ridículamente baja de una de las más débiles estatinas, pravastatina 10 mg., equivalente a 5 mg de simvastatina. Una dosis de 10 mg de rosuvastatina equivale a 80 mg de simvastatina y a 40 de atorvastatina.
  • Aunque quizá estos datos ya no correspondan a la realidad actual, después de la introducción de la terapia dual y de la poderosa rosuvastatina, hasta hace algunos años era típico, aúne en los países desarrollados que sólo una minoría de pacientes alcanzaban las metas del tratamiento. Es un hecho curioso, pues ya en ese tiempo era evidente el principio de que más bajo mejor, estaban bien documentados las metas terapéuticas para cada nivel de riesgo y se tenían ya las poderosas drogas hipocolesterolemiantes que son las estatinas. En este estudio estadounidense menos del 40% de todos los pacientes alcanzaban las metas y lo que es peor, los pacientes de mayor riesgo, los tipo C, coronarios y/o diabéticos, quienes más se benefician con el tratamiento, son los que menos alcanzan las metas, menos del 20%. Estos porcentajes señalan que pese a tener armas terapéuticas adecuadas por oscuras razones sólo una minoría de pacientes se beneficia del tratamiento moderno, lo que augura que muchos de ellos desarrollarán síndromes coronarios letales o discapacitantes.
  • En México, Meaney y colaboradores hicieron un estudio en pacientes atendidos por médicos privados de la ciudad de México, generales, internistas, cardiólogos y endocrinólogos. Se utilizó la clasificación de dosis equipotentes que se mostró antes. La potencia 3, la más preferida por estos médicos que informaron el estudio, equivalente a 20 mg de simvastatina, fue la más utilizada, aún en pacientes en la categoría de mayor riesgo. No hubo diferencias entre los diferentes especialistas ni entre éstos y los médicos generale.
  • El resultado esperado fue un mal alcance de metas. Las cifras fueron similares, aunque un poco mejores a los del estudio de Pearson en los Estados Unidos. Cerca del 40% de todos los pacientes alcanza las metas terapéuticas. Sólo 30% de los pacientes con mayor riesgo lo hacen .
  • Un estudio similar se llevó a cabo en uno de los Hospitales del ISSSTE, que ha sido a menudo sede la AMPAC. Pese a que los cardiólogos de dicho centro son miembros de la AMPAC, los pacientes son de clase media, con cierto grado de cultura, y donde los medicamentos se administran como parte de los derechos de los beneficiados por este sistema de salud, se observó que los médicos usan dosis inapropiadas de estatinas (equivalentes a 10 y 20 mg de simvastatina, aún en los pacientes de riesgo elevado.
  • Y por ello, apenas en el 55% de todos los pacientes y en el 46% de los pacientes de mayor riesgo se alcanzan las metas terapéiticas.
  • Las causas por las que no se usan dosis adecuadas de estatinas es sin duda el desconocimiento de las guías y recomendaciones nacionales e internacionales, el imperfecto conocimiento de la farmacología de las diferentes estatinas disponible, sin duda el costo de ellas, pero sobre todo, el miedo un tanto irracional a sus efectos colaterales. En la misma forma en que el Sr. Pedro Aspe decía que los que afirmaban que la mayoría de los trabajadores mexicanos granaban uno o dos salarios mínimos habían generado un “mito genial”, se ha generado el prejuicio de que las estatinas son fármacos peligrosos.
  • Contrasta el hecho de la escasa incidencia de efectos adversos graves con el beneficio indudable del empleo de las estatinas. Del estudio HPS, que utilizó una dosis moderada de simvastatina se desprende que la reducción ligera de cerca de 40 mg/dl del C-LDL sérico se asocia a una reducción del punto final combinado de infarto del miocardio más muerte coronaria del 5% anual.
  • A las estatinas se les ha acusado falsamente de provocar toda esta larga lista de efectos indeseables. Lo único cierto es que ocasionalmente (en menos del 2% de los pacientes) causan daño hepático reversible (aumento transitorio de las enzimas hepáticas). El efecto indeseable más perturbador es la miopatía de los músculos esqueléticos, que en ocasiones graves puede causar rabdomiolisis, falla renal y muerte.
  • Los resultados de este metanálisis revelan que cuando se analizan diferentes estudios con drogas hipolipemiantes (no sólo estatinas, sino también fibratos, resinas y niacina) y se observa la mortalidad no cardiovascular entre los pacientes que recibieron el tratamiento activo y los que fueron medicados con placebo, se observa un 18% más de mortalidad no cardiovascular en aquellos que recibieron los fármacos hipolipemiantes. La línea naranja que señala los intervalos de confianza no debe cruzar la línea de identidad (1) para que esta diferencia sea estadísticamente significativa. En prevención primaria, el exceso de mortalidad no cardiovascular es del 28%, pero la gran dispersión de los datos hace a esta cifra no significativa. En los estudios de prevención secundaria ni siquiera existe esta tendencia. Cuando sólo se contemplan los estudios con estatinas, la tendencia favorece a estas últimas, aunque tampoco la diferencia es significativa. Y en los estudios con dieta sola o fármacos hipolipemiantes diferentes a las estatinas, el exceso de muertes no cardiovasculares aumenta a un 32% y casi es significativo. Hay que decir que en estos estudios se incluyeron los grandes estudios con fibratos (el estudio de clofibrato de la OMS y el de gemfibrozil de Helsinki). Al parecer, aunque tampoco hay pruebas sólidas al respecto, los fibratos muestran una tendencia no significativa a aumentar la mortalidad pancreático-biliar, por aumento del poder litogénico de la bilis y de complicaciones de litiasis biliar y pancreatitis. Por alguna oscura razón, tampoco plenamente demostrada, en ambos estudios se señaló en los pacientes que recibieron fibratos una tendencia a las muertes violentas, accidentales o por suicidio. El caso es que no hay ninguna prueba fehaciente de que los hipolipemiantes causen un aumento de la mortalidad; sí hay una tendencia con los fibratos, pero no con las estatinas.
  • Esta es una estimación del número de rabdomiolisis fatal relacionada con la administración de diferentes estatinas desde la aprobación de cada una de ellas hasta el año 2003. No se incluye a la rosuvastatina porque no había sido lanzada en ese entonces. Nótese que con la atorvastatina más prescrita, la atorvastatina con más de 140 millones de recetas sólo se informaron 6 casos fatales de rabdomiolisis (1 caso en cada 23.4 millones de prescripciones). En general, las estatinas lipofílicas son las que tienen el mayor número de estas complicaciones y las hidrofílicas, el menor. La cerivastatina fue un caso especial, pues con un número menor de prescripciones (por ser en esa época una de las más recientes) tenía un número muy elevado de rabdomiolisis. Aún así, la relación era de 1 caso en 360,000. Por esa razón, la droga fue voluntariamente retirada del mercado.
  • Aún si se considera la rabdomiolisis fatal y no fatal se observa una muy baja incidencia de esta eventualidad. La pravastatina casi no tiene esta complicación y la atorvastatina y la simvastatina la causan alrededor de 0.5 veces por 10,000 personas tratadas por año. Nótese el elevado índice de la ya retirada cerivastatina, pero también el muy elevado número de esta complicación con el fibrato gemfibrozil, que en nuestra opinión no debe de administrarse (apréciese la ausencia de esta complicación con el fenofibrato) y menos asociado a una estatina, particularmente lipofílica
  • Una de las razones de esta toxicidad es que la mayor parte de las drogas utilizan para su eliminación un sistema de oxidasas hepáticas, que las hacen más liposolubles, como paso obligado a otros procesos de eliminación a través de la bilis. El sistema de citocromos, particularmente el CYP3A4, se ve a veces sobrecargado con varias drogas que lo utilizan en su eliminación. Por ello, puede retrasare la eliminación de las estatinas si se asocia su uso al de fibratos, antimicóticos, esteroides, otras drogas y jugo de toronja. La concentración de la estatina aumenta y puede causar toxicidad en los músculos esqueléticos.
  • Con todo y sobre todo en comparación a los extraordinarios beneficios que trae consigo su administración, el riesgo de rabdomiolisis es muy pequeño y el de rabdomiolisis fatal verdaderamente infinitesimal. Aún así, en pacientes ancianos, multitratados y con disminución de la función renal hay que ser muy cuidadosos. En todos los casos hay que instruir al paciente de los síntomas de la miopatía: dolor en las masas musculares más activas (gemelos, cuadriceps), asociado a impotencia funcional. En caso de duda hay que determinar en forma urgente una creatinfosfocinasa total (CPK) y en caso de aumento considerable suspender de inmediato la estatina y mantener la función renal con buena hidratación. Es curioso que la aspirina, que causa hemorragia gastrointestinal en el 2% de sus usuarios crónico y genera 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA, no tenga la sospecha patogénicas de las estatinas.
  • Pero existe otra estrategia, aparte del uso de estatinas poderosas a dosis suficientes, y se llama tratamiento dual consistente en la combinación de una estatina a dosis prudente y la ezetimiba, un agente que bloquea la absorción del colesterol en el intestino inhibiendo a la proteína transportadora, la permeasa conocida con el nombre de proteína de Niemann-Pick C1L1. En esta combinación la estatina, como es sabido, disminuye la síntesis de colesterol endógeno y de los isoprenoides que dan lugar a las pequeñas proteínas Rho. El hepatocito expresa mayor número de receptores que retiran mayor número de moléculas del plasma. La disminución de la prenilización conlleva los efectos pleiotrópicos tan beneficiosos: Pero la reducción de la absorción de colesterol a nivel intestinal ejerce un efecto sinérgico de extraordinaria eficacia en la reducción del C-LDL.
  • La ezetimiba tiene muy poca exposición sistémica (y por la tanto causa muy pocos o nulos efectos indeseables. En el lapso de 24 h varias veces va de la mucosa intestinal donde inhibe a la proteína de Niemann-Pick C1L1 y bloqueando la absorción del colesterol, al hígado en donde se glucoriniza. El resultado es la disminución de la producción en el enterocito de quilomicrones y una menor cantidad de colesterol en ellos. Debido a esta acción, los remanentes de los quilomicrones tienen menor capacidad aterogénica.
  • El resultado de la terapia dual es una acción reductora del C-LDL mayor, con el uso de una dosis modesta de la estatina. Por ejemplo, la mezcla de sólo 20 mg de simvastatina, una dosis que como se recordará disminuye cerca del 35% el C-LDL y es una dosis “media” comparable a 10 mg de atorvastatina. Pues bien, 20 mg de esta estatina combinada con 10 mg de ezetimiba reduce el C-LDL en la misma magnitud que la dosis usual de la estatina más poderosa, la rosuvastatina, ocho veces más potente que la simvastatina sola. En comparación con otras estatinas, la reducción del C-LDL causada por la combinación es significativamente mayor.
  • La ezetimiba no es útil como hipocolesterolemiante solo, pues la reducción que provoca sola es de orden muy modesto, menor al 20% lo que se logra con una buena dieta o con un fibrato, mucho más barato. La reducción sobre TG y la elevación de las HDL son verdaderamente marginales.
  • El efecto amplificador de la reducción del C-LDL de la ezetimiba se observa con cualquier estatina como lo demuestra el gráfico. En todos los casos, la dosis de estatina es la menor.
  • También se observa un efecto amplificado de la combinación sobre las HDL. Esto cobra particular importancia en el caso de la atorvastatina que, sobre todo a dosis grandes, no aumenta (o incluso puede disminuir) las concentraciones de HDL. La adición de ezetimiba hace aumentar casi un 50% las HDL cuando se adiciona a la atorvastatina.
  • Este estudio fue continuación del Estudio COMETA, hecho también con médicos privados generales, internistas, cardiólogos y endocrinólogos. La diferencia básica con el COMETA es que en el tiempo en que fue hecho este último estudio, ya había en el mercado tanto la combinación simvastatina-ezetimiba y rosuvastatina. El gráfico compara los resultados de la reducción del C-LDL en pacientes tratados con la combinación y con estatinas solas, a diferentes dosis. Sólo se consideraron pacientes de riesgo medio (B) y alto (C). Las barras rojas y amarillas representan los valores basales y las azules y verdes las del fin de por lo menos seis semanas de tratamiento. Es claro que la mayoría de los pacientes con la terapia dual alcanzaron las metas, y el C-LDL promedio, particularmente en los pacientes C es menor a 100 mg/dl. La reducción fue mucho menos adecuada en el grupo de las estatinas solas. Estas diferencias son significativas.
  • Lo anterior se refleja en el % en el que alcanzaron las cifras meta. Con la terapia dual, el 58% del total de pacientes y el 64% de los tipo C alcanzaron las metas terapéuticas vs. 35% y 57% de los pacientes tratados con estatinas solas.
  • Un estudio llevado a cabo por la AMPAC en pacientes de la consulta privada demostró que el 73% del total de pacientes tratados con la terapia dual, el 70% de los pacientes de alto riesgo (C), el 75% de los pacientes con riesgo intermedio (B) y 93% de los de riesgo menor (A) alcanzaron las metas terapéuticas. En conjunto, estos dos estudios mexicanos muestran que en la práctica real, las metas terapéuticas se alcanzan más fácilmente con la terapia dual. En uno y otro estudio, los efectos colaterales fueron mínimos.
  • Los cambios aproximados de los diferente lípidos y lipoproteínas se observan en el gráfico. La reducción obtenida por la dosis mayor de 80 mg de simvastatina sola es de 46%. La adición de 10 mg de ezetimiba acentúa la reducción a 65%.
  • La rapidez con la que se propaga la cardiopatía coronaria entre nosotros se muestra en el gráfico. Estos datos señalan el crecimiento explosivo de las epidemias cardiovasculares en México. En poco un más de una década la mortalidad por cardiopatías han aumentado un 30% (a una tasa de 2.5% más alta cada año); la diabetes mellitus tipo 2 100% (un incremento de 8.3% cada año), el evento vascular cerebral un 23%, (casi 2% de aumento anual). El costo en vidas, en gastos onerosos y catastróficos, en discapacidad, en ausentismo laboral, en sufrimiento personal y familiar, es inmenso. Algo tenemos que hacer como país para detener o por lo menos enlentecer la progresión de estos brotes epidémicos. La obesidad que afecta a la mayor parte de nuestra sociedad, las crecientes tasas de tabaquismo, la creciente prevalencia de hipertensión arterial y las dislipidemias aterogénicas, cada vez más frecuentes, son retos de salud pública, que todos, gobierno, los médicos, la industria, los medios de comunicación y la sociedad en su conjunto, debemos atender. Uno de los problemas ingentes y a ese reto responde este curso, es el diagnóstico precoz y el control mediante intervenciones sobre el estilo de vida y de fármacos, de la hipercolesterolemia, uno de los factores determinantes en la génesis de la enfermedad vascular. La explicación de la rapidez con la que se propagan estas modernas epidemias no residen en cambios genéticos sino en la adopción de una cultura de vida insalubre propiciadora de estas enfermedades cardiometabólicas.
  • La rapidez con la que se propaga la cardiopatía coronaria entre nosotros es el resultado de muchos de los cambios del estilo de vida acaecidos en el país en las últimas décadas. Estos datos recientes producto de las investigaciones del Dr. Barquera muestran el cambio del perfil nutricional de la población cada vez más minoritaria que vive en el ámbito rural al que caracteriza a la vasta mayoría de la población urbana (incluso de escasos recursos), con un perfil intermedio que indica que estos cambios no son inmediatos sino progresivos. Nótese cómo la población rural deriva la mayor parte del contenido calórico de los hidratos de carbono de los cereales, básicamente el maíz, de las leguminosas como el frijol, con pobre contenido en carne, mariscos, lácteos y productos alimentarios industrializados. En cambio en la dieta “occidentalizada” (o mejor dicho “nórdica”), la contribución calórica de los hidratos de carbono complejos disminuye, pero aumenta la de los azúcares simples, los refrescos, los cárnicos, los lácteos y el huevo y los alimentos industrializados, plenos en químicos, posibles grasas trans y ricos en contenido calórico y sal. El consumo de bebidas alcohólicas, contrariamente a lo que se piensa, aumenta en la dieta urbana. Revísese la contribución de los diferentes grupos de alimentos en la dieta urbana. Este es el perfil que presagia obesidad, síndrome metabólico, DM2, hipertensión y aterosclerosis.
  • Concluimos este módulo diciendo que lo importante del tratamiento de las dislipidemia no sólo es la reducción absoluta de las cifras, sino la prevención de la aterosclerosis. Esta enfermedad no es fatal que ocurra en los seres humanos, sino refleja primordialmente los malos hábitos de vida que afectan a un importante segmento de la población urbana. El gráfico muestra las arterias de dos hombres de edades más o menos comparables, uno un campesino que vivió siempre en la miseria y comió muy pocos alimentos de origen animal durante su vida que terminó trágicamente en un accidente vehicular en la Ciudad de México. Su arteria circunfleja es prácticamente la de un niño y apenas tiene algunas manchas aterósicas. En cambio en la foto de la derecha, se muestra la arteria coronaria de un hombre urbano, también muerto en un accidente de tráfico, que tenía muchos de los factores de riesgo de los que hemos hablado durante el curso. Personas de parecida composición étnica, contemporáneos, uno con arterias normales, otro con aterosclerosis avanzada. Son los factores ambientales más que los genéticos los responsables de la enfermedad. Con nuestros hábitos de vida escogemos el tipo de arterias que tenemos. En otras palabras, cada quién tiene las arterias que se merece.
  • Se describe el caso.
  • El paciente tiene estos datos a la exploración física. A. Arco corneal precoz, es un estigma de hipercolesterolemia en personas jóvenes. B. Xantomas tendinosos en el talón de Aquiles (característicos de la hipercolesterolemia familiar).
  • Se describen los hallazgos de importancia de la química sanguínea.
  • Friedwald. C-LDL = CT – C-HDL – (TG/5) C-LDL = 405 – 45 – (150/5) C-LDL = 360 – 30 C-LDL = 330 Después de hacer la pregunta, dejar a la audiencia que trate de calcularlo y luego poner la fórmula, explicando que los TG/5 representan al C-VLDL, partículas que tienen 20% de colesterol en su composición
  • Cocientes aterogénicos: Riesgo = C-LDL/C-HDL; = 7.33 Riesgo = CT/C-HDL; = 9 El riesgo es sumamente elevado. Recordar a la audiencia que el primer índice es privilegiado por los estadounidenses y el segundo por los europeos, aduciendo que el CT engloba a los TG que también participan en el riesgo.
  • El diagnóstico es hipercolesterolemia pura en la clasificación pragmática. En la clasificación por fenotipos, corresponde a una II a y en la clasificación de las hipercolesterolemias corresponde a una de tipo familiar heterocigota.
  • La clasificación pragmática es la más útil desde el punto de vista clínico. Se distinguen 5 variedades fácilmente identificables en el perfil de lípidos: hipercolesterolemia, cuando sólo el CT está elevado (generalmente asociada a elevación de las LDL); hipertrigliceridemia, cuando los TG están elevados (debido a la elevación de las VLDL, los quilomicrones o ambos); la dislipidemia combinada, cuando hay hipercolesterolemia más hipertrigliceridemia (las lipoproteínas involucradas suelen ser generalmente las LDL y las VLDL, pero e veces son las IDL y los quilomicrones); hipoalfalipoproteinemia, cuando las HDL están bajas: finalmente, la tríada lipídica es la combinación de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia, dada por las mismas posibilidades de la dislipidemia combinada más disminución de las HDL.
  • Otra forma usual de clasificar a las dislipidemias es la propuesta por Fredrickson en base al fenotipo. El fenotipo I está dado por el aumento de la concentración de quilomicrones y el lípido anormal son los triglicéridos, generalmente por arriba de 500 mg/dl. Son raras y aunque confieren un importante riesgo de pancreatitis, no aumentan el riesgo vascular, pues los quilomicrones no infiltran los tejidos vasculares. El fenotipo II tiene dos subdivisiones: el IIa se caracteriza por el aumento solitario del C-LDL y del lípido colesterol total. Son un poco más frecuentes y altamente aterogénicas, sobre todo sus variedades monogénicas. La IIb es la primera variedad de dislipidemia combinada, con aumento de las LDL y de las VLDL y por consiguiente del CT y de los TG. Es una de las formas más frecuentes de dislipidemia y es bastante aterogénica. El fenotipo III, bastante raro y muy aterogénico, se debe al aumento de las lipoproteínas de densidad intermedia y da origen también a dislipidemia combinada, con aumento de CT y TG. El fenotipo IV, con aumento de las VLDL, se caracteriza por aumento sobre todo de los TG, pero frecuentemente también del CT (recuérdese que las VLDL tienen 20% de colesterol). Es el fenotipo que se ve fundamentalmente en el diabético y en los pacientes con síndrome metabólico. Finalmente, el fenotipo V es una combinación de aumento de las VLDL y quilomicrones, por lo que se observa más aumento de TG que de CT. Es raro y menos aterogénico. La clasificación tiene poco interés clínico porque diferentes fenotipos originan similares cuadros anormales de los lípidos sanguíneos.
  • Una vez que se ha hecho el diagnóstico de hipercolesterolemia conviene distinguir las diferentes formas habida cuenta que no todas conllevan el mismo riesgo. Por los antecedentes familiares de cardiopatía coronaria precoz y dislipidemia en varios miembros de la familia, por los niveles acentuados de colesterol (mayores que los usualmente encontrados en la poligénica o común y menores que en las formas homocigotas) y por la presencia de xantomas tendinosos el Dx es el de hipercolesterolemia familiar heterocigota.
  • Con las tablas de Framingham a la mano, la audiencia, guiada por el profesor, debe de estimar el perfil de riesgo: Hombre de 42 años de edad con los siguientes factores de riesgo considerados por el ATP III: hipercolesterolemia, historia familiar de enfermedad coronaria precoz, tabaquismo. El puntaje Framingham es el siguiente: 3 por edad y género; 8 con CT de 405 a los 46 años; 5 por tabaquismo a esa edad; por C-HDL de 45; y 3 por PAS de 13º sin recibir tratamiento. El elevadísimo riesgo del paciente está dado predominantemente por la elevada cifra de colesterol y por el tabaquismo.
  • El cálculo con las predicciones de Framingham arrojó un resultado de mal pronóstico: un riesgo absoluto de infarto del miocardio o muerte coronaria de más del 30% a 10 años. Por lo tanto, el C-LDL debe hacerse descender a menos de 100 mg/dl y opcionalmente a menos de 70 mg/dl, de donde las dos últimas opciones pueden ser las correctas. La tendencia sin embargo es la de reducir las cifras de C-LDL a los valores fisiológicos de 50 ó 70 mg/dl, pues a esas concentraciones no sólo se para el proceso aterogénico sino que muchas placas aterósicas regresan.
  • La dieta 1 tiene menos de las calorías que requiere el sujeto del caso que no es obeso (1.7 de estatura, 72 kg de peso; “peso ideal” (170 -100 = 70 ± 2); cintura <90 cm; IMC (70/1.72 2 = 24.9). Para mantener el peso se requieren 30 cal por kg de peso ideal para un sujeto con actividad física moderada (70 x 30 = 2100 calorías). Además esta opción tiene un alto contenido en colesterol, en calorías derivadas de las proteínas y en las derivadas de las grasas saturadas (que debe ser del 7% o menos. Tiene pobre contenido en fibra y nulo alcohol, lo que no es absolutamente necesario. El paupérrimo contenido en sodio tampoco es indispensable en un sujeto que no tiene razón para una restricción tan importante del sodio. La dieta 3 al revés tiene una gran cantidad de calorías derivadas de hidratos de carbono, con relativamente pobre contenido en proteínas y alta proporción de las calorías derivadas de la grasa (25%). El contenido en fibra es excelente, pero difícilmente alcanzable. Lo mismo, la reducción drástica de sal y la prohibición de alcohol no son necesarias en este paciente. La dieta 2 es la más adecuada por su contenido calórico, la proporción de calorías derivadas de los diferentes nutrientes y una cantidad realista de fibra, sal y alcohol.
  • La dieta estricta pero no plenamente vegetariana baja un 10 ó 15% el C-LDL basal, que en este caso era de 330 mg/dl, por lo que se podría esperar una reducción de 33 a 50 mg, por lo que la tercera respuesta es la más adecuada.
  • Las resinas, aparte de su poca tolerabilidad, no tienen la potencia necesaria para que este paciente alcance las metas terapéuticas de C-LDL (por lo menos <100 mg/dl, lo que equivale a una reducción del 70% [330 -230 = 100; 230 es el 69% de 330]). Las resinas bajan el C-LDL un 30% de suerte que el resultado estaría lejos del valor necesario. La niacina, además de su poca tolerabilidad, está indicada precisamente en la dislipidemia combinada, pues es un excelente reductor de C-LDL y TG y elevador de las HDL. Lo mismo se puede decir de los fibratos que son reductores mediocres del C-LDL, no así de los TG y elevadores de las HDL. En este caso es absolutamente necesaria una combinación pues aun dosis muy altas de la estatina más poderosa, la rosuvastatina no serían suficientes para alcanzar las metas (40 mg lo reducen 63% y 80 mg, 65%). Estas dosis están asociadas a una muy elevada tasa de efectos secundarios, sobre todo renales y está proscritas. Dosis más seguras de rosuvastatina (20 mg), de simvastatina (80 mg) o atorvastatina (80 mg) reducen el C-LDL 57, 55 y 46% respectivamente, insuficiente en este caso. Reducciones del 70% se obtiene de la combinación de 20 mg de rosuvastatina, 40 mg de atorvastatina y 80 mg de simvastatina con 10 mg de ezetimiba. No hay ninguna razón para combinar en este caso (sin hipertrigliceridemia o hipoalfalipoproteinemia) las estatinas con fibratos o niacina. En el pasado, la combinación de resinas y estatinas dio buenos resultados, pero la reducción de esta combinación es inferior a la lograda con estatinas y ezetimiba. Luego, la respuesta 7 y quizá la 8 son las correctas.
  • Ayudarse con esta tabla para elegir al fármaco adecuado para este paciente. Los efectos de las estatinas son de clase. Algunas estatinas son liposolubles (simvastatina, atorvastatina) y otras hidrosolubles (pravastatina, rosuvastatina), pero la verdadera diferencia la da su potencia relativa. El gráfico muestra que sin duda, la rosuvastatina es la más potente de las estatinas actualmente disponible y la fluvastatina, la lovastatina y la pravastatina, las más débiles. Nótese que cada vez que se dobla la dosis, la potencia reductora del C-LDL se incrementa un 5-6%. Simvastatina es casi el doble de potente que la pravastatina, la atorvastatina el doble de potente que la atorvastatina y la rosuvastatina es entre y cuatro veces más potente que la atorvastatina.
  • Aunque se le dieron al paciente las recomendaciones adecuadas, no se escogió adecuadamente la dosis de la combinación. Cómo se ve en el siguiente gráfico, que ya fue mostrado en un módulo anterior la combinación 10/40 disminuye 55% el C-LDL insuficiente para este paciente de altísimo riesgo y cifras muy altas de C-LDL. Por ello, aunque el riesgo coronario bajó dramáticamente por la reducción del colesterol y el abandono del tabaco, las cifras de C-LDL están lejos de alcanzar las metas terapéuticas.
  • Los cambios aproximados de los diferente lípidos y lipoproteínas se observan en el gráfico. La reducción obtenida por la dosis mayor de 80 mg de simvastatina sola es de 46%. La adición de 10 mg de ezetimiba acentúa la reducción a 65%.
  • No se puede aceptar un tratamiento parcialmente exitoso sin que se alcancen las metas, pues se mantiene la alta posibilidad de una complicación coronaria. No hay caso aumentar la dosis de simvastatina a 160 mg al día, pues a esas dosis se han informado casos frecuentes de miopatía. Se puede agregar una resina, pero no se consiguen fácilmente en el mercado mexicano y son muy poco tolerables. Lo mejor es asociar una estatina más poderosa a dosis elevadas pero aún seguras a la dosis estándar de ezetimiba. Esta combinación alcanza una reducción de 70% del C-LDL, cifra que requiere este paciente.
  • Ahora que el paciente está totalmente controlado, hay que mantener las intervenciones permanentemente.
  • Se describe el caso.
  • Se muestran los datos de laboratorio más relevantes.
  • Nótese el xantelasma característico de la hipercolesterolemia.
  • La aparición del trastorno en edades no juveniles, la ausencia de claros antecedentes familiares y el nivel de la colesterolemia (CT menor de 300 mg/dl) hacen pensar que esta es una hipercolesterolemia común, en donde los factores ambientales juegan un papel preponderante. Siempre que se encuentre un caso de hipercolesterolemia debe de descartarse la presencia de hipotiroidismo. Los niveles normales de TSH y la ausencia de cuadro clínico de esta entidad permiten eliminar esta posibilidad.
  • Practíquese con la audiencia estos cálculos y reitérese la importancia del C-LDL y de estudiar todo el perfil, a manera de estimar los concientes o índices aterogénicos.
  • Con las tablas de Framingham a la mano, la audiencia, guiada por el profesor, debe de estimar el perfil de riesgo: Mujer de 52 años de edad con los siguientes factores de riesgo considerados por el ATP III: HAS y tabaquismo. El puntaje Framingham es el siguiente: 6 por edad y género; 4 con CT de 275 a los 52 años; 0 por no fumar; 2 por C-HDL de <40; y 3 por PAS de 144 mm Hg con tratamiento. La mayor parte del riesgo de esta paciente está dado predominantemente por la edad y por la cifra de colesterolemia.
  • La paciente tiene un riesgo >20%, es decir muy alto, aunque no tiene cardiopatía coronaria clínica, ni diabetes. La meta terapéutica es reducir el C-LDL a menos de 100 y opcionalmente a menos de 70 mg/dl. Se optaría por la opción de <100, pero la última no es incorrecta.
  • La dieta 1 parece la más adecuada. La paciente tiene sobrepeso, con un IMC de 27.5 (75/1.65 2 ) y su “peso ideal” es de 65 kg. Por lo tanto, 20 calorías por kg de “peso ideal” sería un suministro suficiente para la reducción del peso (20 x 65 = 1300). La proporción de las calorías de los diferentes nutrientes es la adecuada. Aunque es hipertensa no requiere de mayores restricciones de sal difícilmente aceptadas por los pacientes. De todos modos no todos los pacientes hipertensos son sensibles a la sal. La HAS no se lleva bien con la ingestión de alcohol, aunque pequeñas cantidades no son deletéreas. La dieta 2 es demasiado restringida e innecesariamente baja en calorías, con demasiada contribución de las proteínas al aporte calórico. Asimismo, la dieta 3 tiene mayor contenido calórico que el aconsejable, tiene un elevado aporte de proteínas y de grasa saturada, con restricción severa e innecesaria de la sal y con más alcohol que el aconsejable para el género de la paciente (se aconseja que los hipertensos no consuman más de 2 bebidas al día [el equivalente a 24 g de alcohol], y que las mujeres consuman la mitad de esa dosis).
  • La paciente necesita disminuir su C-LDL de la cifra basal de 210 a menos de 100, es decir se necesita una reducción de un poco más del 50%. La tabla que ya conocemos de la potencia comparativa de las estatinas muestra que tal reducción se logra con 40 mg de atorvastatina u 10 mg de rosuvastatina. Lo mismo se logra con la combinación 10/20 de ezetimiba + simvastatina, de suerte que las respuestas correctas son la IV, y la VII. Las resinas no tienen esa potencia, no se encuentran fácilmente en nuestro mercado y son poco toleradas. La niacina está indicada en los casos de dislipidemia mixta o hipoalfaliporoteinemia más severa. La paciente tiene hipoalfalipoproteinemia pero la estatina (excepto quizá la atorvastatina que a dosis alta o no aumenta o disminuye las HDL) debe aumentar entre 5 y 10%. También aumenta la HDL la dieta de reducción, el ejercicio y una dosis pequeña de alcohol. Los fibratos tampoco están indicados en este caso, por su pobre poder de reducción del C-LDL, aunque efectivamente aumentan las HDL.
  • Ayudarse con esta tabla para elegir al fármaco adecuado para este paciente. Los efectos de las estatinas son de clase. Algunas estatinas son liposolubles (simvastatina, atorvastatina) y otras hidrosolubles (pravastatina, rosuvastatina), pero la verdadera diferencia la da su potencia relativa. El gráfico muestra que sin duda, la rosuvastatina es la más potente de las estatinas actualmente disponible y la fluvastatina, la lovastatina y la pravastatina, las más débiles. Nótese que cada vez que se dobla la dosis, la potencia reductora del C-LDL se incrementa un 5-6%. Simvastatina es casi el doble de potente que la pravastatina, la atorvastatina el doble de potente que la atorvastatina y la rosuvastatina es entre y cuatro veces más potente que la atorvastatina.
  • Los cambios aproximados de los diferente lípidos y lipoproteínas se observan en el gráfico. La reducción obtenida por la dosis mayor de 80 mg de simvastatina sola es de 46%. La adición de 10 mg de ezetimiba acentúa la reducción a 65%.
  • Se obtuvo un éxito parcial con el tratamiento y aunque se redujo considerablemente el riesgo: 6 por edad y género; 4 con CT de 205 a los 52 años; 0 por no fumar; 1 por C-HDL de <100 mg/dl). La PA mejoró con una dosis adecuada de antihipertensivo. Por desgracia, lo que pasa a menudo se observó en la paciente: la falta de apego a las modificaciones del estilo de vida.
  • Las 4 opciones son correctas. Habida cuenta que sólo está a un 10% de alcanzar la meta de <100 mg/dl de C-LDL, lo podría lograr simplemente reforzando las medidas no farmacológicas. El cambio de la combinación dual a 10/40 podría ser apropiada al aumenta a 55% la potencia reductora de la combinación. Agregar resinas tampoco sería un error pero no se encuentran en el mercado mexicano y son muy poco toleradas. La dosis de 80 mg de atorvastatina se ha utilizado en diversos estudios sin que aumenten considerablemente los efectos indeseables.
  • Finalmente, con la ayuda de la dieta, de la pérdida ponderal y del tratamiento dual se log´ró reducir a casi 0 el riesgo y a alcanzar las metas terapéuticas. El tratamiento debe seguir en forma indefinida.
  • Características del caso
  • Se muestran los datos de laboratorio. Las bilirrubinas fueron normales y el perfil viral para hepatitis B y C fue negativo.
  • Se establecen y justifican en base a la historia clínica y los datos de laboratorio los presentes diagnósticos.
  • El paciente tiene síndrome metabólico (SM): cintura de 105 cm; TG de 348: C-HDL de 27; PA de 160/92 y glucemia de 114 mg/dl (5 de 5 puntos), Además tiene hiperuricemia y probable hígado graso.
  • Comentar que el requisito para el diagnóstico de SM es la obesidad abdominal. Comentar también que los valores adecuados de la circunferencia varían de etnia en etnia y que muy probablemente la cintura de los mexicanos no debe exceder los 90 cm en el hombre y 80 en la mujer.
  • Calcular con el auditorio el C-LDL y los cocientes aterogénicos
  • Con las tablas de Framingham a la mano, la audiencia, guiada por el profesor, debe de estimar el perfil de riesgo: Hombre de 58 años de edad con los siguientes factores de riesgo considerados por el ATP III: HAS y tabaquismo. El puntaje Framingham es el siguiente: 9 por edad y género; 4 con CT de 242 a los 58 años; 3 por fumar; 2 por C-HDL de <40; y 2 por PAS de 160 mm Hg con tratamiento. La mayor parte del riesgo de esta paciente está dado predominantemente por la edad, la cifra de colesterolemia y el tabaquismo
  • El riesgo es muy elevado, por lo que hay que disminuir el C-LDL a menos de 100 y opcionalmente a menos de 70 mg/dl. El riesgo elevado se lo da el conjunto de factores de riesgo.
  • El paciente tiene un C-LDL de 145 y hay que hacerlo descender un 30% para que esté por debajo de 100 mg/dl. Es el principal objetivo preventivo. Las resinas están contraindicadas porque agravan la hipertrigliceridemia, aparte de su disponibilidad en el mercado mexicano y de su poca tolerancia. La niacina estaría ampliamente indicada pero por desgracia muy pocos pacientes soportan sus efectos indeseables. Los fibratos son muy eficaces para los TG pero mediocres reductores del C-LDL (-20% de reducción). Las estatinas solas o asociadas a ezetimiba son buenas reductoras del C-LDL pero reducen marginalmente los TG (  30%), cuando este paciente requiere más del 50% de reducción de estos lípidos. Ezetimiba y fibratos es una buen combinación, aunque falta suficiente experiencia clínica. Estatinas y fibratos también se usa, pero la asociación puede hacer un poco más frecuente la incidencia de miopatía. La mayor parte de nosotros usaría la mezcla de estatinas y fibratos.
  • La hiperuricemia es una contraindicación para el uso de diuréticos. Aparte, no está controlando bien la PA, y aumenta la resistencia a la insulina, como los  -bloqueadores. Este paciente es un prediabético y por lo tanto, los antihipertensivos que mejor previenen el desarrollo de esta entidad, aparte de que disminuyen la resistencia a la insulina son los IECA o los ARA2.
  • El tratamiento tomó en cuenta todos los riesgos que afectaban al paciente: dieta y ejercicio; suspensión del tabaco, moderación del consumo de alcohol. Se consideró adecuada, en vista de la tríada lipídica, dar tratamiento combinado de simvastatina, ezetimiba y fenofibrato (el menos tóxico de los fibratos). Se trataba de reducir 30% el C-LDL, 50% los TG y elevar 15% el C-HDL a fin de normalizar completamente el perfil lipídico. Se escogió un sartán que tiene efecto uricosúrico. Se agrega aspirina como debe hacerse en todo paciente de riesgo elevado. La metformina se ha utilizado con éxito en el SM a fin de reducir la resistencia a la insulina, disminuir la producción hepática de glucosa y prevenir el desarrollo de la DM2. El alopurinol se utilizó para disminuir la uricemia.
  • Se obtuvo un éxito parcial con el tratamiento y aunque se redujo considerablemente el riesgo (8%): 9 por edad y género; 0 con CT de 179 a los 58 años; 0 por no fumar; 1 por C-HDL de <150; la hipoalfalipoproteinemia se corrigió, pero el C-HDL siguió por debajo de 40 mg. mejoró notablemente la glucemia anormal de ayuno, la hiperuricemia, y los datos de esteatosis y los niveles de PA. La intervención terapéutica más importante en este caso es la pérdida ponderal, porque de la resistencia a la insulina asociada a la obesidad abdominal dependen los demás elementos del SM. En lugar de elevar las dosis de los medicamentos, se deberá seguir trabajando en la pérdida progresiva del peso que el paciente ha comenzado con bastante éxito.
  • El tratamiento farmacológico es un buen coadyuvante del SM, pero es la pérdida ponderal el requisito indispensable para normalizar todas las alteraciones cardiometabólicas y alejar el desarrollo de DM.

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  • Asociación Nacional de Cardiólogos al Servicio de los Trabajadores del Estado ANCISSSTE Curso de actualización en dislipidemias 1 Unidad Cardiovascular Hospital Regional 1 o de Octubre CENTRO MEDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE Cardiología
  • Epidemiología de las dislipidemias 2
  • La transición epidemiológica en México Enfermedades infecciosas y parasitarias asociadas a la desnutrición, la miseria, la ignorancia y la falta de infraestructura hidráulica Enfermedades crónicas ligadas a la vida urbana insalubre: malnutrición, tabaquismo, inactividad física, estrés, etc. 3
  • Las olas epidémicas 1 a ola Factores de riesgo: Dislipidemia Hipertensión Tabaquismo Diabetes Síndrome metabólico Otros 3 a ola Condiciones discapacitantes: Falla cardiaca Falla renal Déficit SNC Amputación Ceguera Demencia 2 a ola Síndromes vasculares potencialmente letales: Coronarios Cerebrales Periféricos 4
  • La pirámide poblacional en 1990 Fuente: Gómez de León J. Consejo Nacional de Población 5 Millones 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 0-4 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 90-94 Años ♂ ♀
  • Fuente: Gómez de León J. Consejo Nacional de Población La pirámide poblacional en 2010 6 0 1 2 3 4 5 6 7 1 1 2 3 4 5 6 7 0-4 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 90-94 Años Millones ♂ ♀
  • Las 10 principales causas de mortalidad general INEGI, 2003 INEGI 2003 7 10088 11706 12016 18582 28583 28449 13663 35639 14625 54925 58599 74325 48573 Número de muertes 4.0 Afecciones perinatales 2.1 Homicidio 2.5 Influenza y neumonía 2.6 EPOC 6.2 EVC 6.1 2.9 Enfermedades del hígado Cirrosis alcohólica 7.7 3.18 Accidentes De tráfico 11.9 Diabetes mellitus 12.8 Tumores malignos 16 10.5 Enfermedades del corazón Cardiopatía isquémica Porcentaje (%) Causa
  • Mortalidad por cardiopatía isquémica en las Américas Regional Core Health Data. Panamerican Health Organization website (paho), 2004. 0 50 100 150 200 USA Cuba Canadá Uruguay Puerto Rico Colombia Brasil Venezuela Argentina Costa Rica Chile Panamá Dominicana Nicaragua México El Salvador Paraguay Belice Perú Ecuador Haití Tasa de mortalidad ajustada por 100,000 habitantes 8
  • Factores de riesgo cardiovascular en México Fuentes: ENEC 1993, ENSA 2000, Estudio de las 6 Ciudades, Estudio FRIMEX, Estudio Lindavista, Encuesta Nacional de Adicciones 9 55 Sedentarismo 13 - 38 Síndrome metabólico 22 Obesidad 54 Sobrepeso 13 Glucosa capilar en ayuno anormal  10 Diabetes 26 – 36 Tabaquismo 27 - 66 Hipercolesterolemia  30 HAS Prevalencia (%) Factor de riesgo
  • Posadas C, 1992 Encuesta Nacional Seroepidemiológica Hombres <20 >20 años  137 171  144 182  151 192 Mujeres <20 >20 años  142 175  148 183  156 195 Valores promedio de colesterol total (mg/dl) de acuerdo a la edad, al sexo y entidad federativa |0
  • Prevalencia de las dislipidemias en México (ENEC, 1993) Aguilar-Salinas C. J Lipid Res 2001;42:1298 11 12.6 9.6 16.8 Dislipidemia mixta 12.9 7.2 20.9 TG > 200 mg/dl / C-HDL < 35 mg/dl 18.6 16.1 22 TG < 200 mg/dl / C-HDL < 35 mg/dl 24.3 18.8 31.9 TG > 200 mg/dl 10.2 8.8 12 C-LDL > 160 mg/dl 21.4 21.4 21.3 C-LDL > 130 mg/dl 7 6.2 8.1 CT > 240 mg/dl 27.1 25 30 CT > 200 mg/dl Total (%) Mujeres (%) Hombres (%) Alteración lipídica
  • Fuente: ENEC93.Velázquez MO et al. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84 y 2003;73:62-77 Lara EA, Rosas PM, Velázquez MO. et al. Arch Cardiol Mex 2004;74:231-245 Situación en México, 1993-2000 Prevalencia (%) 1993 2000 Diabetes Obesidad Hipertensión Tabaquismo Hipercolesterolemia 27 43 26 37 27 30 21 24 8.2 10.7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 12
  • Lípidos séricos (mg/dl) en la población del Estudio Lindavista 10% 25% 31% 20% 14% Colesterol-LDL <100 >190 130-159 100 – 129 160– 189 13 36% Colesterol total <200  240 200-239 34% 30%
  • Lípidos séricos (mg/dl) en la población del Estudio Lindavista Colesterol -HDL Triglicéridos 14 <40  60 40-60 62% 32% 6% 69%  500 <150 48% 150-199 200-499 20% 30% 2%
  • 0 10 20 30 40 50 60 70 Total Mujeres Hombres <200 200-239  240 Categoría de colesterolemia total (mg/dl) % Colesterolemia total (mg/dl) en la población del Estudio FRIMEX (N = 140,0019) 15
  • Fisiología de los lípidos y lipoproteínas 16
  • 10,000 años Homo sapiens ≈ 100,000 años Fuego ≈ 600,000 años 1 M Homo habilis 2 M Homo erectus 1.8 M Homo ergaster Australopithecus afarensis 4 M “ Out of Africa” La larga historia de nuestra especie Agricultura y ganadería 17
  • ¿Cuál es la colesterolemia “normal”? Elefante ≈ 110 Papión ≈ 110 Orangután ≈ 140 Bebés humanos ≈ 130 18
  • Fotos del álbum familiar Australopithecus afarensis 19
  • 95% de los datos Valor promedio 2 desviaciones estándar 2 desviaciones estándar 0 1 2 3 4 150 200 250 300 100 0.7 1 2 4 Colesterol total, mg/dl Riesgo relativo A B ¿Cuál es la colesterolemia normal? 20
  • Colesterol LDL y riesgo cardiovascular El Estudio Framingham 0 25 50 75 100 125 150 <100 100–130 130-160 160-190 >190 Incidencia por 1000 Colesterol LDL (mg/dl) 21
  • Lípidos: estructura química Fosfolípido S ─ O ─ CH 2 O S ─ O ─ CH O CH 2 ─ O ─ P O O ─ R - 22 HO A B C D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Colesterol CH 2 — O — R 1 l CH 2 — O — R 2 l CH 2 — O — R 3 Triglicérido
  • Funciones del colesterol 23
    • Renovación de las
    • membranas celulares
    • Síntesis de hormonas
    • sexuales y esteroides
    • Síntesis de ácidos
    • biliares
    HO
  • Las membranas Cooper GM. The cell 24 Esfingomielina Fosfatidilcolina Glucolípido Colesterol Fosfatidilserina Fosfatidiletolamina Fosfatidilinositol
  • Funciones de los triglicéridos
    • Combustibles
    • Compartamentalización
    • Defensa de órganos y tejidos
    • Conservación del calor
    • Moldeo del cuerpo
    25 CH 2 — 0 — R 1  CH 2 — 0 — R 2  CH 2 — 0 — R 3
  • Ácidos grasos 26 Ácido graso saturado (AGS) Terminal  CH 3 – CH 2 – CH 2 – CH 2 – CH 2 – CH 2 –.........COOH Terminal  Ácido graso monoinsaturado (AGMI) CH 3 – CH 2 – CH 2 – CH 2 – CH 2 – CH = CH – CH 2 .........COOH Ácido graso polinsaturado (AGPI) CH 3 – CH 2 – CH = CH – CH 2 – CH = CH – CH 2 – CH = CH – CH 2 .........COOH
  •  3 H 3 C –  C  –  C  C  COOH 1 2 3 20 Ácido eicosapentanoico  6 H 3 C – C  –  C – C  –  C –  C  C  COOH 1 2 3 4 5 6 18 Ácido linoleico  9  H 3 C – C  –  C – C  – C –  C – C  –  C – C  C  COOH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Ácido oleico Ácidos grasos 27
  • Ácidos grasos 28 Anotación Tipo de ácido graso 18:2 (n 6,9) 18:3 (n 3, 6, 9) 20:4 (n 6, 9, 12, 15) 20:5 (n 3, 6, 9, 12, 15) 22:6 (n 3, 6, 9, 12, 15, 18) Ácidos polinsaturados Linoleico  -linoleico Araquidónico Eicosapentanoico Docosahexanoico 18:1 (n 9) Ácidos monoinsaturados Oleico 12:0 14:0 16:0 18:0 Ácidos saturado Láurico Mirístico Palmítico Esteárico
  • Esteroisómeros cis trans Carbono Hidrógeno 29
  • La homeostasis del colesterol corporal Hígado Síntesis de novo  800 mg Intestino Ingestión dietaria 300-500 mg Excreción fecal >1000 mg 30
  • Metabolismo del colesterol Enzimas digestivas Hidrólisis y desesterificación Colesterol libre Micelas mixtas Difusión en la célula mucosa Colesterol libre intracelular Esterificación ACAT Quilomicrones ApoB 48 , glicerol, AGL, triglicéridos, fosfolípidos MTP Linfa Colesterol de la dieta y de la bilis Sangre 31
  • Mucosa intestinal Borde en cepillo 32
  • Vía endógena del colesterol La poza enterohepática Intestino Hígado Colesterol biliar, de la dieta, y de los ácidos biliares Ácidos biliares fecales y esteroles neutros Poza enterohepática 95% de ácidos biliares y 50% del colesterol libre 33
  • Entrada y salida del colesterol Micela mixta NPC1L1 Esteroles libres ACAT2 MTP Quilomicrón Apo B 48 Triglicéridos ABCA1 ABCG5/G8 CL  CE Luz intestinal Enterocito Linfa 34
  • Estructura de una lipoproteína 35 Centro lipídico CL, CE, trigilcéridos Apolipoproteína Cubierta hidrofílica (polar) Fosfolípidos Colesterol
  • Intestino Metabolismo de los lípidos. Vía exógena 36 Quilomicrón Capilar LPL AGL Apo B 48 Apo C Remanente Apo C-II Apo E Receptor LRP Hígado Célula Apo A-I HDL
  • Metabolismo de los lípidos: vía endógena C-LDL Célula Capilar LPL Remanentes (IDL) AGL HTGL Receptor LDL Apo B100 VLDL Hígado 37
  • VLDL Q CETP Intestino HDL nacientes Célula Colesterol intracelular HDL 3 Apo A-1 Apo E Receptor LDL Receptor Barredor BI HDL 2 Lipólisis Remanentes Apo C CE TG Transporte en reversa LCAT Hígado 38 PLTP
  • Heterogeneidad de las HDL 39 HDL 3  Colesterol,  fosfolípidos, Apo A-I (Lp A-I),  muy activa en el transporte en reversa HDL 2  Colesterol,  fosfolípidos, Apo A-I y Apo A-II (Lp A-I:A-II), menos activa en el transporte en reversa HDL nacientes
  • Funciones de las apolipoproteínas Mayor rigidez de la cubierta Apo Enzima Acción enzimática + Célula Receptor Ligando 40
  • Principales lipoproteínas Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Filadelfia. Lippincott Williams & Wilkins. 2003 41  90-120 50-90 1.063-1.125 1.125-1.210 A-I, A-II A-I. A-II CE, PL PL HDL HDL2 HDL3  180-280 1.019-1.063 B 100 CE, PL LDL  ancha 250-350 1.006-1.019 B 100 , Cs, E CE Remanentes de las VLDL (IDL) Pre-  300-800 <1.006 B 100 , Cs, E TG VLDL Origen >500 <1.006 B 48 y E CE, TG Remanente del quilomicrón Origen 800-5000 <0.95 A-I, A-II, A-IV, Cs, B 48 , E TG Quilomicrón Movilidad por electroforesis Diámetro Å Densidad (g/L) Apo-lipoproteínas Lípido predominante Lipoproteína
  • Porcentaje de las apoliproteínas en diferentes lipoproteínas Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Filadelfia. Lippincott Williams & Wilkins. 2003 42 Hígado 13 14 <5 2 5 Apo E Hígado 3 10 Apo D Hígado 40 15 4 12 Apo C-III Hígado 7 4 1 3 Apo C-II Hígado 3 1 6 6 Apo C-1 Hígado 36 63 95 80 Apo B 100 Intestino Apo B 48 Intestino e hígado Apo IV Intestino e hígado 20 40 Apo A-II Intestino, hígado, plasma 64 130 Apo A-I Origen VLDL(%) IDL(%) LDL(%) HDL (%) Concentración plasmática (mg/dl) Apolipoproteína
  • Subclases de las LDL. I Tipo Subclase Tamaño Patrón Nombre (densidad) ( Å ) 1 LDL I 260 - 275 A grande 1.025 - 1.032 2 LDL IIA 255 - 270 A grande 1.030 - 1.038 3 LDL IIB intermedia 1.035 - 1.040 43
  • Subclases de las LDL. II 44 Tipo Subclase Tamaño Patrón Nombre (densidad) ( Å ) 4 LDL IIIA 247 - 252 b pequeña 1.038 - 1.048 5 LDL IIIB 242 - 246 b pequeña 1.038 - 1.048 6 LDL IVA 233 - 242 b muy 1.048 - 1.065 7 LDL IVB 218 - 232 b pequeñas 1.048 - 1.065
  • ABCA1 Apo A-I pobre en lípidos Asociación Vesículas transportadoras de colesterol y fosfolípídos Disociación Apo A-I HDL discoide Difusión acuosa Membrana celular Fosfolípidos Colesterol Aparato de Golgi Hígado Transporte en reversa 45
  • 1 2 3 4 5 6 7 NH 2 COOH • 1. Siete dominios de fijación de ligandos (292 aminoácidos) 2. Homología del precursor del factor de crecimiento del ectodermo, EGF (~ 400 aminoácidos) 3. Azucares enlazados a O 2 (58 aminoácidos) 4. Anclaje de membrana (22 aminoácidos) 5. Dominio citoplásmico (50 aminoácidos) Membrana celular • • Receptor LDL 46
  • Acetil Coenzima A 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG CoA) Mevalonato Reductasa de la 3-hidroxi- 3-metilglutaril-coenzima A Mevalonil pirofosfato Isopentenil pirofosfato Dimetilalil pirofosfato Isopentil tRNA Geranil pirofosfato Farnesil pirofosfato Escualeno Sintasa de escualeno Colesterol cis -prenil transferasa Dolicol, proteínas farnesiladas (Ras) trans -prenil transferasa Ubiquinona Geranilgeranil pirofosfato, Proteínas geranilgeranlizadas (Rho, Rac) Producción del colesterol de novo y prenilización  Isoprenoides:   Ras, Roh, Ral, Rap  Efectos pleotropicos 47
  • Núcleo Aparatro de Golgi Receptor LDL Fositas revestidas de clatrina LDL Hepatocito Captura de LDL por el receptor Endocitosis Lisosomas Receptor LDL  ACAT   Colesterol   R-LDL   Reductasa de la HMG Co A Sangre Colesterol Bilis Reductasa de la HMG Co A  Síntesis de novo ACAT Ácidos biliares Control del colesterol intrahepatocítico 48
  • Diagnóstico, clasificación, estimación del riesgo 49
  • ¿A quién medir?... A toda persona  18 años ¿Qué medir?... Colesterol total, colesterol-HDL y triglicéridos ¿Qué no medir?... Lípidos totales, fosfolípidos, electroforesis de lipoproteínas, apolipoproteínas, Lp(a) 50
  • Valores de lípidos (mg/dl ) Colesterol LDL  100 Óptimo 100-129 Casi óptimo 130-159 Fronterizo alto 160-189 Alto  190 Muy alto Colesterol total  200 Deseable 200-239 Fronterizo alto  240 Alto ATP III 51
  • Valores de lípidos (mg/dl ) Colesterol HDL  40 Bajo  60 Alto Triglicéridos  150 Normales 150-199 Fronterizos altos 200-499 Altos  500 Muy altos ATP III 52
  • Los índices o cocientes aterogénicos 53 Riesgo Colesterol total Colesterol-HDL = Riesgo Colesterol-LDL Colesterol-HDL =
  • Cocientes CT/C-HDL y C-LDL/C-HDL y enfermedad coronaria en hombres Índice aterogénico Riesgo relativo 1 2 3 2 4 6 8 10 CT/C-HDL C-LDL/C-HDL 4 Framingham Study 54
  • Los índices o cocientes aterogénicos Caso 1 CT = 240, TG = 150, C-HDL = 80, C-LDL = 130 Cociente CT/C-HDL = 3 Cociente C-LDL/C-HDL = 1.6 Caso 2 CT = 200, TG = 150, C-HDL = 20, C-LDL = 150 Cociente CT/C-HDL = 10 Cociente C-LDL/C-HDL = 7.5 55
  • Fórmula de Friedwald para el cálculo del colesterol- LDL C-LDL = C-total - C-HDL- (triglicéridos/5) ATP III 56
  • El concepto del colesterol no HDL Cuando los TG son  400 mg/dl C no HDL = CT – C-HDL ATP III 57
  • Tipos de dislipidemias 58
    • Dislipidemias primarias
      • Monogénicas
      • Poligénicas
    • Dislipidemias secundarias
      • A factores exógenos
      • A condiciones específicas
  • Estudio clínico del paciente con dislipidemia
    • Historia clínica
      • Historia familiar de dislipidemia o enfermedad
    • vascular precoz ( hombres antes de los 55 años y
    • mujeres antes de los 65)
      • Otros factores de riesgo (hipertensión, tabaquismo
      • diabetes, obesidad, sedentarismo, uso de alcohol)
      • Uso de substancias que afectan los lípidos (agentes
      • diuréticos,  -bloqueadores, corticoides, etc.)
    59
  • Estudio clínico del paciente con dislipidemia 60
    • Historia clínica y exploración física
        • Tipo de dieta
        • Estigmas de dislipidemia:
        • Xantomas cutáneos y tendinosos, xantelasma, arco
        • senil en jóvenes, antecedentes de pancreatitis
        • Síntomas y signos de enfermedad vascular coronaria,
        • cerebral o periférica
  • La variabilidad de las cifras de lípidos
    • Duración del ayuno (14 horas para TG)
    • Enfermedades y condiciones intercurrentes
        • Infarto agudo del miocardio
        • Enfermedades infecciosas o inflamatorias
        • Embarazo
    • Condiciones en que se obtiene la muestra
        • Posición sedente en los 15-20 min previos
        • Sin estasis venoso
        • Uso de heparina o EDTA
    61
  • La variabilidad de las cifras de lípidos
    • Condiciones de almacenamiento
        • Centrifugar rápido la muestra
        • Análisis de muestras frescas o almacenadas
        • a – 4 O C por no más de 4 días; a –20 O C por no
        • más de 6 meses o a –70 O C por más tiempo
    • Buena calidad del personal, del equipo y de los reactivos
    • Control de calidad
    62
  • La variabilidad de las cifras de lípidos
    • Variabilidad biológica del 5% para el CT
    • y hasta del 20% para TG
    • Coeficiente de variabilidad ideal < del 3%,
    • aceptable hasta 5%
    63
  • La variabilidad de las cifras de lípidos
    • Con una variabilidad del  3%:
    • Una medición del CT de 200 mg/dl (6 mg) puede
    • corresponder a 206 ó 194
    • Con una variabilidad del 5% (10 mg): 210 ó 190
    • Con una variabilidad del 10% (20 mg): 220 ó 180
    • Con una variabilidad del 20% (40 mg): 240 ó 160
    64
  • Clasificación fenotípica OMS/Fredrickson 65 ++ 5 TG + CT VLDL + Q V ++ 45 TG + CT VLDL IV +++ <1 TG + CT IDL III +++ 40 CT + TG LDL + VLDL II b ++++ 10 CT LDL II a No <1 TG Q I Aterogénesis Incidencia (%) Lípido(s)  Lipoproteína  Fenotipo
  • Formas secundarias de dislipidemias
    • Diabetes
    • Hipotiroidismo
    • Enfermedad hepática obstructiva
    • Insuficiencia renal crónica
    • Drogas que  el C-LDL y  el C-HDL (diuréticos
    • progesterona, anabólicos, corticoesteroides, etc)
    66
  • Clasificación pragmática de las dislipidemias 67 LDL  , VLDL  , (a veces IDL  , Q  ) + HDL  CT  + TG  + HDL  Tríada lipídica HDL  Hipoalfalipoproteinemia LDL  , VLDL  , (a veces IDL  , Q  ) CT  + TG  Dislipidemia combinada VLDL  , Q  TG  Hipertrigliceridemia LDL  CT  Hipercolesterolemia Lipoproteína (s) anormal (es) Lípido (s) anormal (es) Tipo de trastorno
  • Las hipercolesterolemias 68 Nulo sí ++++ Niñez Muy rara II a, II b     Familiar homocigota       Respuesta al tratamiento Sí no no Xantomas tendinosos +++ ++ + Aterogénesis Niñez Adolescencia Adultos Edad de inicio + ++ ++++ Frecuencia II a, II b II a, II b, III, IV, V II a Fenotipo       Colesterol-LDL Familiar heterocigota Familiar combinada Poligénica Característica
  • La tríada lipídica
    • La combinación de TG > 200 mg/dl , C-HDL
    • < 35 mg/dl , relación C-LDL/C-HDL  5
    • (Assman, 1992)
    • La asociación de TG elevados,  LDL densas
    • y pequeñas y niveles bajos de C-HDL
    • (Grundy, 2000)
    • La combinación de C-HDL <35, TG >150 y
    • relación CT/C-HDL >5
    • (ILIB-México, 2001)
    • C-LDL  del valor meta; C-HDL < 40 mg/dl
    • TG > 150 mg/dl
    • AMPAC
    69
  • Clasificación de las lipoproteínas 70 90-120 50-90 1.063-1.125 1.124-1.210 A-I A-I, A-II C (43%) = PL (42%) PL (41%) > C (38%) HDL HDL 2 HDL 3 180-280 1.019-1.063 B-100 C (60%) LDL 250-350 1.006-1.019 B-100, Cs, E TG (30%)  C (40%) IDL 300-800 < 1.006 B-100, Cs, E TG (60%) > C (20%) VLDL >500 < 1.006 B-48, E TG (60-70%) Remanente 800-5000 < 0.95 A-I, A-II, A-IV, Cs, B-48, E TG (95%) Quilomicrón Diámetro Å Densidad g/ml Apo Principal lípido LIpoproteína
  • Aspectos novedosos del ATP III
    • Señala la cifra de C-LDL < 100 mg/dl como el valor óptimo
    • Cambia el límte indeseable del C-HDL de <35 a <40 mg/dl,
    • en ambos géneros
    • Propone un valor de corte para las cifras deseables de
    • TG más bajo que anteriormente (de 200 a 150 mg/dl)
    Modificaciones de la clasificación de lípidos y lipoproteínas 71
  • Aspectos novedosos del ATP III
    • Introduce el concepto de que la DM, aun sin enfermedad
    • vascular asociada, es un equivalente de EC
    • Usa las proyecciones de Framingham para estimar el riesgo
    • absoluto de EC a 10 años, en pacientes con múltiples FR
    • Reconoce la importancia del síndrome metabólico
    Enfocados a múltiples factores de riesgo (FR) 72
  • Factor de riesgo
    • Condición que antecede a la aparición de una
    • enfermedad o a sus desenlaces
    • Existe fuerte relación estadística entre el factor y la
    • enfermedad. El factor tiene poder predictivo
    • Mecanismo patogénico plausible
    73
  • Riesgo relativo Quiénes tienen más fracturas ¿los esquiadores o los sedentarios? Quiénes sufren más SIDA / VIH ¿los hombres o las mujeres? 6:1 25:1 74
  • Riesgo absoluto
    • Es la proporción de eventos, incluyendo la muerte,
    • que presentan individuos o poblaciones en un lapso
    • determinado o durante un estudio
    • El riesgo absoluto se expresa como porcentaje
    75
  • Riesgo relativo vs. riesgo absoluto 76 0 20 40 60 80 100 Grupo A (placebo) Grupo B (fármaco) Número de pacientes (N) 20 10 Pacientes que tuvieron un punto final Reducción del riesgo relativo: 20  100 10  x RRR = 50% Reducción del riesgo absoluto: 20 — 10 = 10 RRA = 10 Número necesario a tratar: NNT = 1/RRA x 100 NNT = 0.1 x 100 = 10
  • Factores de riesgo que modifican el nivel al que debe de llevarse el C-LDL
    • Consumo de tabaco
    • Hipertensión (  140/90 mm Hg o
    • medicación antihipertensiva)
    • C-HDL  40 mg/dl *
    • Historia familiar de EC prematura
    • (H  55 años; M  65 años)
    • Edad (H  45 años y M  55 años)
    * Con C-HDL  60 mg/dl es un FR negativo ATP III 77
  • Equivalentes de enfermedad coronaria
    • Otras formas de enfermedad aterosclerosa
    • (enfermedad arterial periférica, aneurisma
    • aórtico abdominal y enfermedad carotídea
    • sintomática)
    • Diabetes mellitus
    • Múltiples factores que confieran un riesgo >
    • 20% en 10 años
    ATP III 78
  • Categorías de riesgo absoluto a 10 años ATP III 79 Bajo Moderado Moderadamente alto Muy alto Nivel de riesgo < 10% Dos o más factores de riesgo (B)  10 Sin factores de riesgo o uno solo (A) 10 a 20% Dos o más factores de riesgo (C)  20% Enfermedad coronaria o equivalentes (D) Riesgo absoluto a 10 años Categoría
  • Valores meta del C-LDL dependiendo de las categorías de riesgo ATP III 80 < 190 < 190 < 160 < 130 Meta del colesterol No HDL < 100 Opcional < 70 Enfermedad coronaria o equivalentes (D) < 160 Sin factores de riesgo o uno solo (A) < 160 Dos o más factores de riesgo (B) < 130 Dos o más factores de riesgo (C) Meta del C-LDL (mg/dl) Categoría de riesgo
  • Estimación del riesgo a 10 años Edad Edad Hombres Mujeres 20 - 34 - 9 - 7 35 - 39 - 4 - 3 40 - 44 0 0 45 - 49 3 3 50 - 54 6 6 55 - 59 8 8 60 - 64 10 10 65 - 69 11 12 70 - 74 12 14 75 - 79 13 16 ATP III 81
  • Estimación del riesgo a 10 años Colesterol total CT, mg/dl Edades (años) Hombres 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1 ≥ 280 11 8 5 3 1 Mujeres <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 1 200-239 8 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2 ≥ 280 13 10 7 4 2 ATP III 82
  • Estimación del riesgo a 10 años Tabaquismo Edades (años) Hombres 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 No fumador 0 0 0 0 0 Fumador 8 5 3 1 1 Mujeres No fumadora 0 0 0 0 0 Fumadora 9 7 4 2 1 ATP III 83
  • Estimación del riesgo a 10 años HDL HDL, Hombres Mujeres mg / ml ≥ 60 - 1 - 1 50-59 0 0 40-49 1 1 <40 2 2 ATP III 84
  • Estimación del riesgo a 10 años Presión arterial sistólica PAS Hombres Mujeres mm Hg Tratados No tratados Tratadas No tratadas <120 0 0 0 0 120 - 129 0 1 1 3 130 - 139 1 2 2 4 140 - 159 1 2 3 5 ≥ 160 2 3 4 6 ATP III 85
  • Estimación del riesgo a 10 años Puntaje Hombres Mujeres Puntaje Riesgo (%) Puntaje Riesgo (%) <0 <1 <9 <1 0 1 9 1 1 1 10 1 2 1 11 1 3 1 12 1 4 1 13 2 5 2 14 2 6 2 15 3 7 3 16 4 8 4 17 5 9 5 18 6 10 6 19 8 11 8 20 11 12 10 21 14 13 12 22 17 14 16 23 22 15 20 24 27 16 25  25  30  17  30 86 Riesgo muy alto (>30%) Riesgo alto (>20%) Riesgo medio (  20%) Riesgo bajo (<10%)
  • Puntaje de Framingham Hombre, 48 años, CT = 240 mg/dl, fumador (10/día), C-HDL = 38 mg/dl PAS de 138 mm Hg Puntaje pre Edad y género: 3 CT: 6 Tabaquismo: 5 C-HDL: 1 PAS: 1 Total: 16 Riesgo: 25% Puntaje post Edad y género: 3 CT: 3 Tabaquismo: 0 C-HDL: 0 PAS: 1 Total: 7 Riesgo: 3% Intervención Edad y género CT: 180 Tabaquismo: 0 C-HDL: 42 PAS: 138 87
  • Tratamiento nutricional 88
  • Nutrición y aterosclerosis
    • Grupos de alimentos
    • Verduras y hortalizas
    • Frutas
    • Cárnicos y huevo
    • Lácteos
    • Cereales, harinas y tubérculos
    • Grasas y aceites
    • Azúcares
    • Otros (nueces, leguminosas,
    • semillas y frutos grasos)
    89
  • Clasificación de los lípidos
    • Lípidos simples (ésteres de ácidos grasos y alcoholes)
      • Grasas y aceites
      • Ceras
    • Lípidos compuestos (lípidos simples + moléculas no
    • lipídicas)
      • Fosfolípidos (glicerol + ácido fosfórico)
      • Glucolípidos (lípidos + hidratos de carbono)
      • Lipoproteínas ( lípidos + proteínas)
    • Compuestos asociados
      • Esteroles (colesterol, sitosterol, otros fitoesteroles,
      • fitoestenoles)
      • Hidrocarburos
      • Terpenos
    Modificado de Badui Dergal S, 1988 90
  • 0 10 20 30 40 50 60 70 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Colesterol dietario, mg/día/1000 calorías  CT plasmático, mg/dl Influencia del colesterol dietario en las concentraciones del CT sérico Connor & Connor, 2003 91
  • Colesterol sérico e ingestión de grasa saturada Keys, A, 1970 92 Colesterol sérico (mg/dl) % de calorías derivadas de grasa saturada 100 200 300 5 10 15 20 r = 0.89 u u u u u u u u u u u u u u u u u 0 u u u u u u u u u u u
  • Cereales, harinas, panes, pastas, leguminosas y nueces Frutas y hortalizas Lácteos y grasas vegetales Cárnicos y azúcares La pirámide nutricional 93
  • < 7% saturada 10% polinsaturada 13% monoinsaturada Proteínas Grasas 55% H de C complejos + naturales 5 % azúcares refinados % de las calorías 10% 60% Composición de la dieta saludable 30% Colesterol < 200 mg/día Fibra > 30 g/ día (10 g por cada 1000 calorías) Alcohol < 30 g/ día Estanoles/esteroles vegetales >2 g/día NaCl < 6 g/día (Menos alimentos procesados y sólo 2.5 a 5 g de sal al día) Calorías: ajustar para mantener o alcanzar un IMC < 25 94
  • La dieta mediterránea
    • Frutas y vegetales frescos
    • Pan, otros cereales, papas, leguminosas
    • Aceite de oliva
    • Queso en pequeña cantidad
    • Carne de pescados y aves, en cantidad
    • moderada
    • 0-4 huevos a la semana
    • Muy poca carne roja
    • Vino, 1 – 2 copas al día
    95
  • Distribución porcentual de la población rural que consume dieta completa y variada Fuente: INN, 1986 96 < 40 % 41 - 60 % > 60 %
  • Posadas C, 1992 Hombres <20 >20 años  137 171  144 182  151 192 Mujeres <20 >20 años  142 175  148 183  156 195 Valores promedio de colesterol total (mg/dl) de acuerdo a la edad, al sexo y entidad federativa 97
  • Encuesta sobre la dieta habitual en México IIEC-UNAM, 1997 Los 10 alimentos más consumidos por familias 98 6.35 Huevo entero 3.46 Azúcar 4.3 Mantequilla 4.46 Pollo 6 Jitomate 9.41 Naranja 11.78 Yogur natural 13.09 Tortilla de maíz 18.27 Bebida de cola 26.48 Leche fresca Consumo kg o L/mes Alimento
  • Encuesta sobre la dieta habitual en México IIEC-UNAM, 1997 Los 10 alimentos de origen animal más consumidos por familias 99 4.3 Mantequilla 3.2 Embutidos 0.34 Hígado 1.82 Pan de dulce 2.53 Quesos 3.39 Carne de res 4.46 Pollo 6.35 Huevo entero fresco 11.78 Yogur natural 26.48 Leche fresca Consumo kg o L/mes Alimento animal
  • Efectos de la modificación en el estilo de vida sobre los lípidos sanguíneos 100  TG y  Colesterol-HDL Ejercicio dinámico (aerobio) frecuente  TG y  Colesterol-HDL Limitación al consumo de alcohol  TG y  Colesterol-HDL Cesación de fumar  TG y  Colesterol-HDL Pérdida ponderal  Colesterol-LDL Dieta prudente (pobre en grasa saturada y colesterol) Efecto sobre los lípidos sanguíneos Modificación del estilo de vida
  • EPA = ácido eicosapentanoico; DHA = ácido docosahexanoico Efectos de los ácidos grasos (AG) 101  -linoleico EPA DHA Arritmias (paro cardiaco) AGS o ácido linoleico Ácido  -linoleico  trombosis AGS o trans AMI, API  aterosclerosis AGS o trans Prevención dietaria Efecto Riesgo
  • Recomendaciones generales de la dieta prudente Cárnicos y huevo Preferir Disminuir o evitar Pescado blanco Vísceras Pollo y pavo sin piel Manteca Carne magra de res, Carne grasa de res, cerdo (lomo) y conejo cerdo y cordero langosta, langostino, Embutidos de cerdo jaiba, pulpo y calamar Tocino Clara de huevo Yema de huevo Camarones y ostiones Huevas de pescado en pequeña cantidad AMPAC 102
  • Recomendaciones generales de la dieta prudente Lácteos Preferir Disminuir o evitar Leche descremada (  1 g/1oo ml) Leche entera Yogur “light” Nata de leche Requesón Crema, media crema Queso cottage Mantequilla Queso fresco Quesos añejos Queso panela Quesos cremosos Queso mozarella Helados de leche Yogur entero AMPAC 103
  • Recomendaciones generales de la dieta prudente Grasas y aceites Preferir Disminuir o evitar Aceite de oliva Manteca animal Aceite de canola Manteca vegetal Aceite de maíz Aceite de coco y palmito Aceite de girasol Margarinas duras, Aceite de ajonjolí Mayonesas y aderezos Margarinas blandas, Aderezos “light” Vinagreta AMPAC 104
  • Panes, cereales y leguminosas Preferir Disminuir o evitar Pan integral de trigo Bizcochos o centeno Pasteles y pastelillos Galletas integrales Galletas dulces sin aceite hidrogenado Alimentos chatarra Tortillas Pastas Arroz Frijol, lentejas y habas Cereal integral cocido Recomendaciones generales de la dieta prudente AMPAC 105
  • Recomendaciones generales de la dieta prudente Frutas, raíces, nueces y vegetales Preferir Disminuir o evitar Frutas de tierra fría Productos de coco o (Manzanas, peras, fresas, palmito chabacanos, higos, etc.) Frutas tropicales (Plátano, piña, mango, etc.) Raíces (papa, camote, jícama) Todas las verduras Nueces y cacahuates Aguacate 106
  • Nutrición y aterosclerosis Grupos de # de Medida de alimentos raciones diarias una ración Verduras y hortalizas 5 ó más 1/2 taza Frutas 5 ó más 1/2 taza Cereales, harinas y 6 ó más 1/2 taza tubérculos 1 rebanada 1 tortilla AHA, AMPAC 107 Contenido calórico (kcal) por ración: Verduras y hortalizas: 25; frutas: 50; cereales: 70; tubérculos: 70
  • Nutrición y aterosclerosis Grupos de # de medida de alimentos raciones diarias una ración Cárnicos No más de 2-3 30 g de carne 1 clara de huevo Grasas y aceites 1 cucharadita de aceite 2 cucharaditas de aderezo “light” 2 cucharaditas de margarina suave 108 AHA, AMPAC Contenido calórico (kcal) por ración: Cárnicos con bajo contenido en grasas: 55; con alto contenido en grasas: 100 Grasas: 45
  • Nutrición y aterosclerosis Grupos de # de medida de alimentos raciones diarias una ración Lácteos 2-3 1 taza de leche descremada 1/2 taza de yogur “light” 1/2 taza de requesón 30 g de queso blanco 109 AHA, AMPAC Contenido calórico (kcal) por ración: Leche semidescremada: 120; descremada (“light”): 90; yogur light: 90 Queso blanco y fresco: 55
  • Nutrición y aterosclerosis Grupos de # de medida de alimentos raciones diarias una ración Nueces (pecanas, 1 ó 2 5-6 piezas cacahuates, nueces de Castilla, almendras, etc.) Leguminosas (frijol, alubias, habas, lentejas) 1 1/2 taza Frutos grasos (aguacate) 1 1/2 pieza 110 AHA, AMPAC Contenido calórico (kcal) por ración: Semillas: 45; leguminosas: 100; aguacate: 45
  • Cambios en el colesterol sérico debidos a las modificaciones dietarias % de las calorías derivadas de la grasa saturada antes de la dieta % de las calorías derivadas de la grasa saturada después de la dieta 14% 10% 14% 7% 18% 10% 18% 7% 111 - 10 mg / d l - 18 mg / d l - 20 mg / d l - 30 mg / d l
  • Qué esperar de la dieta
    • C-LDL de 180 mg/dl en pacientes con riesgo I:
    •  27 mg/dl: 153 (meta < 160 mg/dl), OK
    • C-LDL de 180 mg/dl en pacientes con riesgo III:
    •  27 mg/dl: 153 (meta <100 mg/dl), no OK
    • C-LDL de 180 mg/dl en pacientes con riesgo II:
    •  27 mg/dl: 153 (meta <130 mg/dl), no OK
    112  10-15% C-LDL
  • Ejercicio
    • Actividad física moderada
    • 30-60´ 4 a 6 veces por semana
    • Ejercicio dinámico, de bajo impacto
    • Debe incluir 10-15´ de calentamiento,
    • fase dinámica 20-30´ y 5-10´ de
    • enfriamiento
    • Alcanzar el 60 al 85% de la FCM
    • [(220 – edad ) x 0.6 ó 0.85]
    113
  • Tratamiento farmacológico 114
  • Estrategias terapéuticas en la dislipidemia
    • Diagnóstico de la dislipidemia
    • Estratificación del riesgo
    • Normalización del perfil lipídico (C-LDL, TG, C-HDL)
        • Modificaciones del estilo de vida
        • Dieta prudente
        • Fármacos
    • Reducción de otros factores de riesgo
    • Prevención de eventos
    115
  • Fármacos hipolipemiantes actualmente disponibles
    • Resinas de intercambio iónico
    • Niacina
    • Fibratos
    • Inhibidores de la reductasa de la
    • HMG Co A
    • Ezetimiba
    • Torcetrapib y Apo A Milano recombinada
    116
  • Fármacos: mecanismos y efectos 117  C-LDL: 5-25%  TG: 20-50%  C-HDL 15-35%  la síntesis de las VLDL Niacina  C-LDL: 15-30%  TG: 5-15%  C-HDL 3-5% Interfieren con la absorción intestinal de los ácidos biliares  expresión de receptores LDL Resinas Efecto Mecanismo Droga
  • Fármacos: mecanismos y efectos 118  C-LDL: 5-20%  TG: 20-50%  C-HDL 10-20%
    • hidrólisis de las VLDL
    •  Apo B
    Fibratos  C-LDL: 18-60%  TG: 7-30%  C-HDL 5-10% Inhiben la síntesis del colesterol endógeno  expresión de receptores LDL Estatinas Efecto Mecanismo Droga
  • Estatinas: mecanismos y efectos 119 Acetil-CoA  HMG-CoA  Mevalonato  Pirofosfato de isopentanil  Pirofosfato de geranil  Pirofosfato de farnesil  Escualeno  Colesterol  Reductasa de la HMG-CoA Ras   Pirofosfato de geranilgeranil  Rab  Rho  Rap  RhoA  Rac1  Cdc42 GTPasas Estatinas  (-) PI3K/PK Akt  eNOS  NO
  • Estatinas: mecanismos y efectos eNOS NO cGMP NO  Rho-GDP  Trombosis Inflamación Proliferación Apoptosis Contracción Modificado de Seasholtz TM, Brown JH. Rho signals in vascular diseases. Mol Interven 2004;4:348. Rho-GTP  ROCK Cinasa de Rho 120 Rho
  • Estatinas e incidencia de muerte coronaria e infarto no fatal Cobbe SM. Eur Heart J Suppl 4;2002 119 121 0.70 (0.65-0.75) 1.23 Total 0.80 (0.57-1.11) 0.84 GISSI Prevention trial 0.75 (0.66-0-84) 3.54 LIPID 0.75 (0.62-0-90) 3 CARE 0.59 (0.51-0.68) 8.6 4S 0.60 (0.43-0.83) 1.15 AFCAPS 0.69 (0.56-0.84) 2.27 WOSCOPS 0.65 (0.47-0.92) 1.4 HPS  RR (95% IC)  Riesgo absoluto % Estudio
  • Las estatinas en prevención primaria C-LDL (mg/dl) 55 75 95 115 135 155 175 195 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 11 Eventos coronarios (%) WOSCOPS WOSCOPS AFCAPS AFCAPS ASCOT ASCOT r 2 = 0.93 p<0.0019 122 Placebo Estatina
  • Las estatinas en la prevención secundaria 0 5 10 15 20 25 30 30 50 70 90 110 130 150 170 190 210 C-LDL, mg/dl Eventos coronarios 4S-P LIPID-P CARE-P HPS-P 4S-S LIPID-PR CARE-PR PROVE-IT-PR PROVE-IT-ATOR HPS-S r 2 = 0.90 p<0.001 123
  • Estudio REVERSAL JAMA 2004; 291:1071-80 * p<0.02 124 - 0.4* + 2.7 Volumen del ateroma  (%) 79  30 110  26 LDL final (mg/dl) 97% 65% LDL < 100 final (mg/dl) Tx intensivo Atorvastatina (80 mg/día) Tx moderado Pravastatina 40 mg/día) Variable
  • Ultrasonido intracoronario (IVUS) 125 Cambio del área de la placa aterosclerosa desde la base al seguimiento Vena Ramificación Límites Área total Área luminal Área del ateroma Basal Seguimiento Área luminal Área total Área del ateroma Área luminal Área total Área del ateroma
  • Porcentaje de disminución del C-LDL con diferentes estatinas y a distintas dosis Meaney E & Gaxiola S, 2004 126 65% 63% 57% 51% Rosuvastatina 55% 48-51% 41-46% 34-38% Atorvastatina 46% 41% 35% 28% Simvastatina 37% 34% 24-27% 19% Pravastatina 48% 31-34% 27-29% Lovastatina 29-34% Fluvastatina XL 80 40 20 10 Dosis (mg/día) Estatina
  • Equipotencia de las estatinas Modificado de Maron, Circulation, 2000 127 160 80 40 20 10 5 Simvastatina - - 80 20 6. Muy alta - - 40 10 5. Más alta - 80 20 5 4. Alta 80 40 10 - 3. Media - 20 5 - 2. Baja - 10 - - 1. Muy baja Fluvastatina XL Pravastatina/ Lovastatina Atorvastatina Rosuvastatina Dosis equipotentes
  • 0 10 20 30 40 50 60 70 % Pacientes A Pacientes B Pacientes C Todos Pearson TA et al. Arch Intern Med 2000;160:459-467 Porcentaje de pacientes que alcanzan las metas del ATP III (EUA) 128
  • Potencia 2: 10 mg de simvastatina; potencia 3: 20 mg; potencia 4: 40 mg 0 10 20 30 40 50 60 70 % Potencia 1 Potencia 2 Potencia 3 Potencia 4 Potencia 5 Fibratos Combinaciones Categoría A Categoría B Categoría C Terapia inicial equipotente por categoría de riesgo 129 EL ESTUDIO COMETA I (México)
  • 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Estados Unidos México (COMETA I) Categoría de riesgo A B C T A B C T Pearson TA, 2000; Meaney E, 2003 Porcentaje de pacientes de alcanzan las metas en EUA y México 130 EL ESTUDIO COMETA (México)
  • Potencia 2: 10 mg de simvastatina; potencia 3: 20 mg; potencia 4: 40 mg Terapia inicial equipotente por categoría de riesgo en pacientes del ISSSTE 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Categoría A Categoría B Categoría C % 131 El ESTUDIO COMETA II Potencia 1 Potencia 2 Potencia 3 Potencia 4 Potencia 5 Fibratos Combinaciones
  • Molina I, Meaney E, 2004 Alcance de metas terapéuticas en pacientes del ISSSTE 55% 46% 80% 100% 132 0 50 100 150 200 250 300 350 Pacientes Tipo A Pacientes Tipo B Pacientes Tipo C Todos los pacientes No. de pacientes Total de pacientes Logro de metas EL ESTUDIO COMETA II
  • ....un mito genial.... Pedro Aspe Armella Secretario de Hacienda del innombrable De mitos y realidades 133
  •  1 mmol/l de C-LDL (38.6 mg/dl)  25% del riesgo de infarto agudo del miocardio no fatal + muerte de causa coronaria x 5 años Hipolipemiantes e incidencia de muerte coronaria e infarto no fatal 134
  • Sospechosismo y falsos testimonios
    • Las estatinas han sido acusadas de producir:
    • Cataratas
    • Cáncer
    • Aumento de la mortalidad no cardiovascular
    • Hemorragias
    • Alteraciones del sueño y de la función cognoscitiva
    • Daño hepático
    • Mialgias, miopatía y rabdomiolisis
    135
  • Hipolipemiantes y mortalidad no cardiovascular Muldon MF. Cholesterol reduction and non-illness mortality: Meta-analysis of randomized clinical trials. BMJ 200; 332:11-15. Prevención primaria (n=11) Todos los estudios Prevención secundaria (n=11) Dieta y estudios con hipolipemiantes diferentes a las estatinas (n=13) Estudios con estatinas (n=5) 1.18 1.28 1.00 0.84 1.32 0.2 0.5 1.0 2 4 Riesgo reducido Riesgo aumentado 136
  • Estatinas y rabdomiolisis mortal (Datos desde la aprobación al año 2001) Estatina Número de Frecuencia de Casos prescripciones rabdomiolisis fatales Lovastatina 99,197,000 1 en 5.2 millones 19 Pravastatina 81,364,000 1 en 27.1 millones 3 Simvastatina 116,145,000 1 en 8.3 millones 14 Fluvastatina 37,392,000 0 0 Atorvatsatina 140,360,000 1 en 23.4 millones 6 Cerivastatina 9,815,000 1 en 360,000 31 Corsini A. Cardiovasc Drugs & Ther 2003;17:265 137
  • Incidencia de rabdomiolisis con diversas estatinas Modificado de Graham DJ et al. JAMA 2004;292:2585 Fármaco Monoterapia Incidencia por 10,000 personas / año Atorvastatina 0.54 Cerivastatina 5.34 Pravastatina 0.00 Simvastatina 0.49 Fenofibrato 0.00 Gemfibrozil 3.70 138
  • Estatinas Lovastatina CYP3A4 Pravastatina No Simvastatina CYP3A4 Fluvastatina CYP2C9, CYP2D6 Atorvastatina CYP3A4 Rosuvastatina No (CTP2C9, menor) Estatinas y el citocromo CYP3A4 139
  • El riesgo y beneficio del uso de estatinas
    • La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017
    • Riesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuarios
    • Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000
    • usuarios
    • La aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y
    • causa 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA
    • La disminución de 1 mmol (38.6 mg/dl) de C-LDL se
    • asocia a la reducción del 5% del riesgo coronario
    • anual
    140
  • Inhibición dual: estatina + ezetimiba Colesterol biliar y de la dieta, Excreción fecal de esteroles neutros Intestino Estatinas
    • Colesterol de novo
    • Receptores LDL
    •  C-LDL
    Absorción Ezetimiba Hígado 141
  • Acciones de la ezetimiba Hígado Intestino Producto glucorinado fenólico activo Vellosidades intestinales Inhibición de la NPC1L1  Absorción del colesterol
    • C-LDL
    •  15-18%
    Quilomicrones con  colesterol 142
  • -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 E + S 10/20 Rosu 10 Atorva 10 Simva 20 Prava 20 % Jones P, Davidson M, et al Multicenter, 6-week, randomized, parallel-group, open-label, comparative controlled trial * * * * p<0.001 Inhibición dual vs. otras estatinas 143
  • 1 - 2 0 - 8* 1* - 18* -20 -15 -10 -5 0 5 10 LDL-C TG Placebo (n=409) EZE 10 mg (n=1234) EZE 10 mg (n=1234) HDL-C Placebo (n=409) Placebo (n=409) EZE 10 mg (n=1234) * p<0.01 vs, placebo Eficacia en estudios de ezetimiba como monoterapia Mean % Change From Baseline at Wk 12 Dujovne C et al. AHA 2001: Resumen Knopp R et al. ACC 2001: Resumen 144
  • Eficacia de ezetimiba + estatinas sobre TG * p<0.01 Terapia combinada vs. estatina sola -24 -14 -20 -12 -33 * -21 * -29 * -25 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 Atorvastatina Pravastatina Simvastatina Lovastatina Estatina Estatina + EZE Estatina Estatina + EZE Estatina Estatina + EZE Estatina Estatina + EZE Cambio % promedio * Davidson M et al. ACC 2002: Resumen Ballantyne C et al. ACC 2002: Resumen Melani L et al. WCC 2002: Resumen 145
  • Atorvastatina Pravastatina Simvastatina Lovastatina Estatina Estatina + EZE Estatina Estatina + EZE Estatina Estatina + EZE 4 7 7 4 9* 9** 8 7* 0 2 4 6 8 10 Cambio % promedio * p<0.01 terapia combinada vs. estatina sola ** p=0.03 terapia combinada vs. Eestatina sola Davidson M et al. ACC 2002: Resumen Ballantyne C et al. ACC 2002: Resumen Melani L et al. WCC 2002: Resumen Eficacia sobre HDL de ezetimiba + estatinas 146 Estatina Estatina + EZE
  • Estudio DIRECT Meaney E, Ramos A, Vela A, 2004 0 50 100 150 200 250 C-LDL, mg/dl Terapia dual Estatinas solas Total Total B B C C 1147 Control Control Final Final
  • Estudio DIRECT Meaney E, Ramos A, Vela A, 2004 148 35 27 57 Estatinas solas Total Pacientes B Pacientes C 58 56 64 Terapia dual Total Pacientes B Pacientes C % de alcance de metas Categoría
  • Pacientes que logran la meta por categoría de riesgo con terapia combinada Estudio AMPAC con ezetimiba + simvastatina en pacientes con hipercolesterolemia primaria 149 169 (100%) 45 (27%) 124 (73%) Total 104 (100%) 31 (30%) 73 (70%) C 51 (100%) 13 (26%) 38 (75%) B 14 (100%) 1 (7%) 13 (93%) A Total Alcance de metas Sí No Categoría de riesgo
  • 150 Efecto de diferentes dosis de simvastatina y ezetimiba Cambio porcentual -28 -32 -31 -21 TG -65 +6 -43 10/80 -55 +9 -39 10/40 -51 +8 -37 10/20 -46 +9 -32 10/10 C-LDL C-HDL CT Dosis
  • El brote epidémico de enfermedades crónico-degenerativas en México INEGI, 2002 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1990 1996 2002 Año Cardiopatía  32% EVC  23% Diabetes  100% Cardiopatías Cáncer DM2 Cirrosis EVC % del total de muertes 151
  • Contribución porcentual a la ingestión de energía por grupos de alimentos y patrones de dieta Fuente: Rivera J.A, Barquera S. et al. Nutrition Reviews 2004:62;S149-S157. * p<0.001 entre los grupos 152 0.4 ± 4.0 0.1 ± 1.4 0.1 ± 0.9 Bebidas alcohólicas 11.9 ± 15.2 3.6 ± 5.8 1.9 ± 3.2 Industrializados* 10.9 ± 11.8 10.7 ± 10.0 6.3 ± 6.7 Dulces y refrescos* 15.8 ± 14.7 13.8 ± 11.5 4.6 ± 6.3 Lácteos y huevo* 5.8 ± 8.9 7.8 ± 10.5 3.3 ± 5.0 Aceites y grasas 1.6 ± 5.7 0.66 ± 3.1 0.48 ± 2.56 Pescado y mariscos 18.7 ± 17.8 10.3 ± 10.7 3.6 ± 6.3 Carne y pollo * 8.7 ± 10.0 6.9 ± 8.2 3.2 ± 4.7 Fru tas y Vegetales 2.2 ± 5.5 2.6 ± 5.0 3.6 ± 5.2 Legum inosas 19.0 ± 9.0 43.6 ± 8.8 73.0 ± 9.9 Cereal e s * Occidental Transi ción Rural Patrón Grupo de alimentos
  • La aterosclerosis es una enfermedad prevenible Campesino, 42 años Burócrata, 46 años: dislipidémico, hipertenso, fumador, SM Colección AMPAC/Cueto 153
  • Taller de casos clínicos 154
  • Caso clínico 1
    • Paciente masculino de 46 años, cuyo padre murió
    • de IM a los 53 años y con un hermano mayor que fue
    • operado de puentes coronarios a los 44 años por
    • angina y lesiones coronarias severas. Dos hermanas
    • tienen “muy elevado el colesterol”.
    • No es diabético, ni hipertenso. Fuma 5-6 cigarrillos
    • al día. Bebedor social, moderado. No practica deporte
    • pero es físicamente activo por su trabajo
    • Asintomático. En un examen rutinario (“check-up”)
    • se encontraron exámenes de laboratorio anormales.
    • Examen físico: Talla de 1.7 m, peso d e 72 kg; cintura
    • de 88 cm. PA, 130/80 mm Hg.
    155
  • A B 156 Caso clínico 1
  • Caso clínico 1 157 Laboratorio basal 149 mg/dl Triglicéridos 45 mg/dl Colesterol HDL 405 mg/dl Colesterol total 0.9 mg/dl Creatinina 4.2 mg/dl Ácido úrico 84 mg/dl Glucemia de ayuno Valor/unidades Variable
  • Caso clínico 1 Calcule el Colesterol LDL con la fórmula de Friedwald C-LDL = C-LDL = 405 – 45 – (150/5) C-LDL = 360 – 30 C-LDL = 330 158 CT – C-HDL – (TG/5)
  • Caso clínico 1 Calcule los cocientes o índices aterogénicos = 330/45 = 7.33 Riesgo = CT/C-HDL = 405/45 = 9 159 Riesgo = C-LDL/C-HDL
  • Caso clínico 1 ¿Qué tipo de dislipidemia sufre el paciente? Hipercolesterolemia Dislipidemia tipo II a Hipercolesterolemia familiar heterocigota 160
  • Clasificación pragmática de las dislipidemias 161 LDL  , VLDL  , (a veces IDL  , Q  ) + HDL  CT  + TG  + HDL  Tríada lipídica HDL  Hipoalfalipoproteinemia LDL  , VLDL  , (a veces IDL  , Q  ) CT  + TG  Dislipidemia combinada VLDL  , Q  TG  Hipertrigliceridemia LDL  CT  Hipercolesterolemia Lipoproteína (s) anormal (es) Lípido (s) anormal (es) Tipo de trastorno
  • Clasificación fenotípica OMS/Fredrickson 162 ++ 5 TG + CT VLDL + Q V ++ 45 TG + CT VLDL IV +++ <1 TG + CT IDL III +++ 40 CT + TG LDL + VLDL II b ++++ 10 CT LDL II a No <1 TG Q I Aterogénesis Incidencia (%) Lípido(s)  Lipoproteína  Fenotipo
  • Las hipercolesterolemias 163 Nulo sí ++++ Niñez Muy rara II a, II b     Familiar homocigota       Respuesta al tratamiento Sí no no Xantomas tendinosos +++ ++ + Aterogénesis Niñez Adolescencia Adultos Edad de inicio + ++ ++++ Frecuencia II a, II b II a, II b, III, IV, V II a Fenotipo       Colesterol-LDL Familiar heterocigota Familiar combinada Poligénica Característica
  • 164 Caso clínico 1 Calculo del riesgo de acuerdo a las proyecciones de Framingham  30% Riesgo absoluto 19 Puntaje total 2 PAS (130 mm Hg) no tratada 1 C-HDL (40-49 mg/dl) (45 mg/dl) 5 Tabaquismo (sí) de acuerdo a la edad (46) 8 CT (405 mg/dl) de acuerdo a la edad (46): 3 Edad (46) y género (M): Puntaje Variable
  • Caso clínico 1 ¿Cuáles son las metas del C-LDL en este paciente?
    • 160-190 mg/dl
    • 130-160 mg/dl
    • 100-130 mg/dl
    • 70-100 mg/dl
    •  50-70 mg/dl
    165
  • 166 ¿Qué dieta prescribiría? Caso clínico 1 0  30 0 Alcohol (g/día) <6 >30 10 13 7 15 50 <200 Dieta 2 (2100 cal) 1 2 NaCl (g/ día) 50 20 Fibra (g/día) 15 10 % de las calorías derivadas de AGPI 10 10 % de las calorías derivadas de AGMI 5 10 % de las calorías derivadas de AGS 10 20 % de las calorías derivadas de proteínas 60 50 % de las calorías derivadas de H de C complejos <100 300 Colesterol (mg/día) Dieta 3 (3000 cal) Dieta 1 (1200 cal) Nutriente
  • 167 Caso clínico 1 ¿Qué resultados esperaría de esta dieta dos o tres meses después sobre el C-LDL?
    • Un valor <100 mg/dl
    • Un valor <200 mg/dl
    • Un valor de 280 mg/dl
    • Un valor de 310 mg/dl
    • Una reducción del 50%
  • 168 Caso clínico 1 ¿Con qué fármaco(s) trataría na este paciente ?
    • Resinas de intercambio iónico
    • Niacina
    • Fibratos
    • Estatinas
    • Combinación de estatinas y resinas
    • Combinación de estatinas y fibratos
    • Combinación de estatinas y ezetimiba
    • Combinación de estatinas, ezetimiba y resinas
  • Porcentaje de disminución del C-LDL con diferentes estatinas y a distintas dosis Meaney E & Gaxiola S, 2004 169 65% 63% 57% 51% Rosuvastatina 55% 48-51% 41-46% 34-38% Atorvastatina 46% 41% 35% 28% Simvastatina 37% 34% 24-27% 19% Pravastatina 48% 31-34% 27-29% Lovastatina 29-34% Fluvastatina XL 80 40 20 10 Dosis (mg/día) Estatina
  • 170 Caso clínico 1 Evolución del caso
    • El paciente recibió la dieta mencionada, consejos para
    • aumentar la actividad física y dejar de fumar, y se le
    • prescribió la combinación fija de simvastatina 40 mg +
    • 10 mg de ezetimiba. Se agregó ASA, 100 mg
    • Seis semanas después hacía más ejercicio, había dejado
    • el tabaco, llevaba razonablemente aunque no idealmente
    • la dieta. El perfil de lípidos mostró CT de 243 (  40%); TG
    • 130; C-HDL de 48 (  6%) y C-LDL de 169 (  48%)
    • El riesgo Framingham había disminuido a 10%
  • 171 Efecto de diferentes dosis de simvastatina y ezetimiba Cambio porcentual -28 -32 -31 -21 TG -65 +6 -43 10/80 -55 +9 -39 10/40 -51 +8 -37 10/20 -46 +9 -32 10/10 C-LDL C-HDL CT Dosis
  • Caso clínico 1 ¿Qué acciones serían las más apropiadas?
    • Dejar la misma terapia. Enfatizar la necesidad de un mejor
    • apego a la dieta y más actividad física
    • Doblar la dosis a dos tabletas de 10/80
    • Agregar resinas
    • Combinar 80 mg de atorvastatina o 20 mg de rosuvastatina
    • con 10 mg de ezetimiba
    172
  • 173 Caso clínico 1 Evolución del caso
    • La prescripción fue cambiada a rosuvastatina 20 mg más
    • 10 mg de ezetimiba
    • Seis semanas después e l perfil de lípidos mostró CT 142
    • (  64% con respecto al basal) TG 135; C-HDL de 47 y
    • C-LDL de 68 (  79%)
    • El riesgo Framingham había disminuido a 2%
  • Caso clínico 2 174
    • Paciente femenina de 52 años, sin antecedentes de
    • dislipidemia o enfermedad vascular familiar prematura.
    • Tampoco tiene antecedentes personales o familiares de
    • diabetes
    • HAS descubierta hace 5 años, tratada con captopril, 25
    • mg, dos veces al día. No fumadora. Sedentaria. No bebe
    • alcohol. Tiene una dieta aterogénica (carne, leche,
    • huevo y quesos casi diariamente)
    • Síntomas mal sistematizados que atribuye a la HAS:
    • cefalea bitemporal, mareo, fatiga. Xantomas palpebrales
    • Examen físico: Talla de 1.65 m, peso de 75 kg; cintura
    • de 90 cm. PA, 144/92 mm Hg.
  • Caso clínico 2 175 3.2 mU/L TSH 4.2 mEq/L K + 148 mg/dl Triglicéridos 35 mg/dl Colesterol HDL 275 mg/dl Colesterol total 1.1 mg/dl Creatinina 6.2 mg/dl Ácido úrico 96 mg/dl Glucemia de ayuno Valor/unidades Variable
  • Caso clínico 2 176
  • Caso clínico 1 ¿Qué tipo de dislipidemia sufre el paciente? Hipercolesterolemia Dislipidemia tipo II a Hipercolesterolemia común o poligénica Hipoalfalipoproteinemia Hipotiroidismo 177 ¿Qué tipo de dislipidemia secundaria tiene que excluirse?
  • Caso clínico 2 Calcule el C-LDL y los cocientes aterogénicos de esta paciente C-LDL = CT – C-HDL – (TG/5) C-LDL = 275 – 35 – (148/5) C-LDL = 210 Riesgo = CT / C-HDL Riesgo = 275/35 Riesgo = 7.85 Riesgo = C-LDL / C-HDL Riesgo = 210 / 35 Riesgo = 6 178
  • 179 Caso clínico 2 Calculo del riesgo de acuerdo a las proyecciones de Framingham 27% Riesgo absoluto 15 Puntaje total 3 PAS (144 mm Hg) tratada 2 C-HDL (<40) (35 mg/dl) 0 Tabaquismo (sí) de acuerdo a la edad (46) 4 CT (275 mg/dl) de acuerdo a la edad (52): 6 Edad (52) y género (F): Puntaje Variable
  • Caso clínico 2 ¿Cuáles son las metas del C-LDL en este paciente?
    • <200 mg/dl
    • <190 mg/dl
    • <160 mg/dl
    • <130 mg/dl
    • <100 mg/dl
    •  70 mg/dl
    180
  • Caso clínico 2 181 161 ¿Qué dieta prescribiría? 24 0 <12 Alcohol (g/día) <6 >30 10 15 10 20 45 <100 Dieta 2 (800 cal) <2 <6 NaCl (g/ día) 50 >30 Fibra (g/día) 10 <7 % de las calorías derivadas de AGPI 10 13 % de las calorías derivadas de AGMI 10 7 % de las calorías derivadas de AGS 20 15 % de las calorías derivadas de proteínas 50 55 % de las calorías derivadas de H de C complejos <200 <200 Colesterol (mg/día) Dieta 3 (2000 cal) Dieta 1 (1300 cal) Nutriente
  • 182 Caso clínico 1 ¿Con qué fármaco(s) trataría a este paciente ?
    • Resinas de intercambio iónico
    • Niacina
    • Fibratos
    • Una estatina poderosa a dosis media
    • Una estatina poderosa a dosis altas
    • Combinación de estatinas y fibratos
    • Combinación de estatinas y ezetimiba
  • Porcentaje de disminución del C-LDL con diferentes estatinas y a distintas dosis Meaney E & Gaxiola S, 2004 183 65% 63% 57% 51% Rosuvastatina 55% 48-51% 41-46% 34-38% Atorvastatina 46% 41% 35% 28% Simvastatina 37% 34% 24-27% 19% Pravastatina 48% 31-34% 27-29% Lovastatina 29-34% Fluvastatina XL 80 40 20 10 Dosis (mg/día) Estatina
  • Efecto de diferentes dosis de simvastatina y ezetimiba Cambio porcentual 184 -28 -32 -31 -21 TG -65 +6 -43 10/80 -55 +9 -39 10/40 -51 +8 -37 10/20 -46 +9 -32 10/10 C-LDL C-HDL CT Dosis
  • Caso clínico 2
    • Se le trató con la combinación dual 10/20 de ezetimiba y
    • simvastatina; la dieta ya comentada y se le dio consejo
    • para la práctica de ejercicio (caminata, 30 min diarios,
    • 5 días a la semana)
    • Se cambió la prescripción antihipertensiva a losartán, a
    • la dosis de 100 mg, una vez al día. Se agregó ASA, 100 mg
    • No siguió bien la dieta, ni la práctica del ejercicio. El
    • apego a la combinación fue del orden del 80%
    • Seis semanas después e l perfil de lípidos mostró CT 205
    • (  25% con respecto al basal) TG 140; C-HDL de 40 y
    • C-LDL de 112 (  46%). La PA había descendido a 138/88
    • El riesgo Framingham había disminuido a 1%
    Evolución del caso 185
  • Caso clínico 2 186 ¿Qué acciones serían las más apropiadas?
    • Dejar la misma terapia. Enfatizar la necesidad de un mejor
    • apego a la dieta y más actividad física
    • Cambiar la prescripción a la combinación dual 10/40
    • Agregar resinas
    • Administrar 80 mg de atorvastatina
  • Caso clínico 2 187 Evolución del caso
    • Un primo hermano de la paciente falleció de un “ataque
    • cardiaco”. La paciente cambió de actitud. Discutió con
    • su médico y prometió enmendarse. Se dejó la dosis 10/20
    • Al parecer aumentó el apego a la dieta, al ejercicio y a la
    • toma de la medicación
    • En seis meses había disminuido 6.5 kg (peso actual de
    • 69.5 kg, IMC de 25.5)
    • El perfil de lípidos a los 6 meses mostró CT 160 (  41%
    • con respecto al basal) TG 120; C-HDL de 42 y el C-LDL
    • 94 (  55%). La PA había descendido a 130/86
    • El riesgo Framingham había disminuido a -1%
  • Caso clínico 3
    • Paciente masculino de 58 años, sin antecedentes de
    • familiares de enfermedad vascular familiar prematura.
    • Su mamá sufre DM2
    • HAS descubierta hace 10 años, tratada con clortalidona
    • 50 mg, una vez al día y metoprolol 100 mg. Fumador de
    • 10 cigarrillos diarios por más de 20 años. Bebedor
    • habitual. Sedentario
    • Asintomático. Se hace un estudio rutinario
    • Examen físico: Examen físico: Talla de 1.65 m, peso de
    • 95 kg; cintura de 105 cm. PA, 160/92 mm Hg. IMC de 34.9
    188
  • Caso clínico 3 189 106 TGP 1.1 mg/dl Creatinina 85 TGO 348 mg/dl Triglicéridos 27 mg/dl Colesterol HDL 242 mg/dl Colesterol total 9.2 mg/dl Ácido úrico 114 mg/dl Glucemia de ayuno Valor/unidades Variable
  • Caso clínico 3 ¿Qué diagnósticos elaboraría en este paciente? Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hipoalfalipoproteinemia Tríada lipídica Hiperuricemia Hipertensión arterial sistémica Obesidad abdominal Síndrome metabólico Daño hepatocelular (probable esteatosis hepática) 190
  • 191 JAMA 2001;285:2486-2497 Síndrome metabólico Criterios diagnósticos (ATP III)  110 mg/dl Glucemia de ayuno  130/85 mm Hg Presión arterial H = <40; M = <50 Colesterol HDL  150 mg/dl Triglicéridos Perímetro abdominal H  103 cm; M  88 cm Obesidad abdominal Nivel definitorio Factor de riesgo
  • Nueva definición del Síndrome Metabólico de la Federación Internacional de Diabetes Abril, 2005
    • El diagnóstico de SM requiere:
    • Obesidad central (circunferencia de cintura  94 cm en hombres y  80
    • cm en mujeres, de raza europea, u otros valores dependiendo del grupo
    • étnico)
    • Más dos de los siguientes rasgos:
    • TG > 150 mg/dl, o uso específico de tratamiento para esa anormalidad
    • C-HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg en mujeres o uso específico
    • de tratamiento para esa anormalidad
    • PA  130/85 mm Hg, o bajo tratamiento con fármacos antihipertensivos
    • Glucemia de ayuno  100 mg/dl, o diagnóstico previo de DM2. Si la
    • glucemia es  100 mg/dl. se sugiere fuertemente la prueba de carga
    • oral de glucosa, pero no es esencial para el diagnóstico de SM.
    192
  • Caso clínico 3 C-LDL = CT – C-HDL – (TG/5) C-LDL = 242 – 27 – (348/5) C-LDL = 145 Riesgo = CT / C-HDL Riesgo = 242 / 27 Riesgo = 8.9 Riesgo = C-LDL / C-HDL Riesgo = 145 / 27 Riesgo = 5.3 193 Calcule el C-LDL y los cocientes aterogénicos de esta paciente
  • Caso clínico 3 Calculo del riesgo de acuerdo a las proyecciones de Framingham 194  30% Riesgo absoluto 20 Puntaje total 2 PAS (160 mm Hg) tratada 2 C-HDL (<40) (27 mg/dl) 3 Tabaquismo (sí) de acuerdo a la edad (58) 4 CT (242 mg/dl) de acuerdo a la edad (58): 9 Edad (58) y género (M): Puntaje Variable
  • Caso clínico 3 ¿Cuáles son las metas del C-LDL en este paciente?
    • <200 mg/dl
    • <190 mg/dl
    • <160 mg/dl
    • <130 mg/dl
    • <100 mg/dl
    •  70 mg/dl
    195
  • Caso clínico 3 ¿Cuáles son las metas terapéuticas en este paciente?
    • Obesidad: Reducir la obesidad: IMC a <25; alcanzar el
    • “ peso ideal” de 65-67 kg (reducción de 30 kg); disminuir
    • la cintura a <90 cm<190 mg/dl
    • PA: Disminuir la PA a <130/85 mm Hg
    • Lípidos: Disminuir el C-LDL a <100 mg/dl; los TG a <150
    • mg/dl y elevar las HDL a >40 mg/dl
    • Tabaco y alcohol: Suspender el tabaco y reducir el consumo
    • de alcohol
    • Ejercicio: Ejercicio aerobio, 30-60 min 5 días a la semana
    • Dieta: Consumir una dieta hipocalórica e hipolipemiante
    196
  • Caso clínico 3 ¿Con qué fármaco(s) trataría el trastorno lipídico de este paciente ?
    • Resinas de intercambio iónico
    • Niacina
    • Fibratos
    • Estatinas
    • Combinación de estatinas y fibratos
    • Combinación de estatinas y ezetimiba
    • Combinación de ezetimiba y fibratos
    197
  • 198 Caso clínico 3 ¿Con qué fármaco(s) trataría la HAS de este paciente ?
    • Seguir con el diurético
    •  -bloqueador
    • Calcioantagonista
    • Inhibidor de la ECA
    • ARA2
    • Combinación de IECA o ARA2
    • más diurético
  • Caso clínico 3 Evolución del caso 199
    • Fue tratado con una dieta de reducción de 1300 cal (20 cal
    • por kg de “peso ideal”); plan de ejercicio aerobio (caminata),
    • consejos para suspender el consumo de tabaco y reducción
    • del alcohol
    • Se prescribió tratamiento 10/20 de ezetimiba + simvastatina
    • y se agregó 67 mg dos veces al día de fenofibrato
    • Se prescribe también losartán 100 mg, una vez al día. Se
    • adiciona ASA, 100 mg
    • Se considera adecuado dar metformina, 500 mg dos veces al
    • día y 100 mg de alopurinol
  • Caso clínico 3 Evolución del caso
    • El paciente volvió a los 6 meses. Había seguido más o menos
    • bien los consejos dietarios e higiénicos. Pesaba 86 kg (  9 kg,
    • 9.4% menos); la cintura estaba en 98 cm; el IMC era de 31,
    • aún en el límite de la obesidad. Ya no fumaba y bebía con
    • moderación
    • Los exámenes de laboratorio mostraron: glucemia de 98 mg/dl,
    • ácido úrico de 6.2, CT de 179 mg/dl; C-HDL de 37; TG de 180;
    • Se estimó el C-LDL en 106 mg/dl. Las enzimas hepáticas: TGO
    • de 56 y TGP de 72
    • La PA fue de 136/80
    • El riesgo coronario fue de 8%
    200
  • Evidencias del efecto de la pérdida ponderal
    • La PA  1-2 mm Hg por cada kg de peso perdido
    • La pérdida de 10 kg de peso se asocia a:
        •  20-25% de la mortalidad total
        •  50% de riesgo de desarrollar diabetes
        •  30% de la concentración de TG
        •  10 mm Hg de PAS y 20 mm Hg de PAD