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Un año del Plan Auge en el Sistema Público de SaludAdicionalmente, se realizaron los siguientes procesos de compra a prest...
Un año del Plan Auge en el Sistema Público de SaludComplementariamente, FONASA concretó las siguientes compras de prestaci...
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Un año del Plan Auge en el Sistema Público de Salud CONCLUSIONESNo cabe duda que el proceso de Reforma de la Salud chileno...
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Derechos y Deberes de las       Personas en Salud                  Erika Díaz                          27
Derechos y Deberes de las Personas en Salud28
II.- Derechos y Deberes de las Personas en Salud      Erika Díaz Muñoz. Fiscal del Fondo Nacional de Salud 1. INTRODUCCION...
Derechos y Deberes de las Personas en SaludNo sorprende, entonces que entre algunas conclusiones de la Ponencia mencionada...
Derechos y Deberes de las Personas en Salud    2. MEDICINA Y DERECHOS HUMANOSLos grandes desafíos del futuro no residen ta...
Derechos y Deberes de las Personas en Saludasí fijado bajo la garantía de la ética del médico, cuyo comportamiento debe es...
Derechos y Deberes de las Personas en Salud  1. En el plano jurídico internacional: es a veces difícil discernir el límite...
Derechos y Deberes de las Personas en SaludOtro hito importante lo constituye el Convenio Europeo sobre Derechos Humanos, ...
Derechos y Deberes de las Personas en Salud 3. PROYECTO DE LEY SOBRE    DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS EN SALUDEn este...
Derechos y Deberes de las Personas en Saludq    Las excepcionesNo obstante lo anterior, y conscientes del gran paso que se...
Derechos y Deberes de las Personas en Saludq   Deberes de las personas en salud.En términos genéricos, la iniciativa conte...
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“La Mayor Epidemia de  Nuestro Planeta es la        Desigualdad”   Joan Benach y Carles Muntaner                          ...
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Documento De Trabajo N  3
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Documento De Trabajo N 3

  1. 1. SERIE DE DOCUMENTOS DE TRABAJO Nº 3DEPARTAMENTO DE PLANEAMIENTOINSTITUCIONALFONASA ENERO - 2007
  2. 2. DOCUMENTO DE TRABAJOEs una publicación producida por el Departamento dePlaneamiento Institucional del Fondo Nacional de Salud.COORDINACION EDITORIALRafael Urriola UrbinaPRODUCCION EDITORIALPatricia Jorquera Hernández.Subdepartamento Economía de la SaludInscripción ISSN N° 0718 - 1949Derechos Reservados. Publicado en Santiago de ChileDIAGRAMACION E IMPRESIÓNImprenta y Editorial Howard LimitadaSANTIAGO DE CHILELa redacción y opiniones de los artículos que contieneesta publicación son de exclusiva responsabilidad de susautores. Ninguna parte de esta publicación puede serfotocopiada, almacenada o transmitida, sin autorizacióndel editor, no obstante los datos pueden ser utilizadoscitando la fuente. 4
  3. 3. FONDO NACIONAL DE SALUD Director Dr. Hernán Monasterio Irazoque Departamento de Fiscalía Erika Díaz Muñoz Departamento de Auditoría María Isabel Rodríguez Miranda Departamento de Operaciones Jorge Echeñique Mora Departamento de Planeamiento Institucional Rafael Urriola Urbina Departamento de Gestión de Tecnologías de Información José Miguel Sánchez Bugueño Departamento de Finanzas Pablo Venegas Díaz Departamento de Comercialización Cecilia Jarpa Zúñiga Departamento de Control y Calidad de Prestaciones Gladys Olmos Gaete Oficina de Marketing Roxana Muñoz Flores Oficina de Relaciones Institucionales Ignacio Vidaurrázaga Manríquez 5
  4. 4. 6
  5. 5. INDICE PRESENTACIÓN I UN AÑO DEL PLAN AUGE EN EL SISTEMA PUBLICO DE SALUD Rafael Urriola U. - Introducción - Garantía de Acceso - Garantía de oportunidad - Garantía Financiera - Acerca de la Información y Satisfacción de los Beneficiarios - Conclusiones II DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS EN SALUD Erika Díaz M. 1. Introducción 2. Medicina y Derechos Humanos 3. Proyecto de Ley sobre Derechos y Deberes de las Personas en Salud III LA MAYOR EPIDEMIA DE NUESTRO PLANETA ES LA DESIGUALDAD. Entrevista a Joan Benach y Carles Muntaner, realizada por Salvador López Arnal. 7
  6. 6. 8
  7. 7. PRESENTACIONEl sector de la salud es el que experimenta los cambios más drásticos en épocas de crecimiento delos niveles de ingresos de la población. Las personas, lógicamente, destinan más recursos a mantenersesanos y prevenir enfermedades. Las grandes empresas transnacionales del sector desarrollan unacompetencia febril tanto en la fabricación de nuevos medicamentos como en la incorporación detecnologías, procedimientos y equipos usados para tratar la enfermedad.Por su parte, la población aumenta la esperanza de vida y espera que el país genere una ofertaadecuada para resolver esas necesidades crecientes y diferentes. En este ámbito, Fonasa debeprocurar ponerse oportunamente al día para escoger entre las experiencias del mundo aquellas quemejor puedan adaptarse a nuestra realidad y, a la vez, crear modalidades cuando se haya verificadoque las existentes necesitan modificarse y adaptarse.La Serie de Documentos de Trabajo tiene por objeto someter a consideración de la comunidadpreocupada de los temas del sector, reflexiones y propuestas -generalmente personales- que atañena mejorar las prácticas, las modalidades o la institucionalidad sectorial. Estimular el debate en estostemas tiene la virtud de ampliar las opiniones lo cual, finalmente coadyuvará a mejor decidir.En esta oportunidad los temas hacen alusión a la Reforma de Salud y a conceptos generales de lasalud pública. De una parte, una evaluación de algunos aspectos del plan AUGE en el sector públicoa un año de su implementación; un ensayo preliminar acerca de los tópicos involucrados en eldebate de la ley de derechos y deberes del paciente; y, finalmente, se reproduce una entrevista adestacados especialistas en salud pública acerca del vínculo entre lo sanitario y lo social. Esperamosque ellos sean de utilidad para la reflexión. Hernán Monasterio Irazoque Director Nacional FONASA 9
  8. 8. 10
  9. 9. Un Año del Plan Auge en el Sistema Público de Salud Rafael Urriola 11
  10. 10. Un año del Plan Auge en el Sistema Público de Salud12
  11. 11. I.- Un año del Plan AUGE en el Sistema Público de Salud Rafael Urriola Urbina. Jefe Departamento de Planeamiento Institucional - Fonasa. INTRODUCCIONLa intención de este documento es entregar antecedentes complementarios para ilustrar las opiniones quese hacen los actores sectoriales como la población en general acerca del funcionamiento de la Reforma de laSalud en Chile, específicamente, de la ley 19.966 que da curso legal al Plan de Acceso Universal con GarantíasExplícitas (AUGE) o Plan de Garantías Explícitas de Salud (GES). Si bien este Régimen es igualmente obligatoriopara el sector privado como para el público, sólo nos remitiremos a examinar este último.En primer lugar, se revisan las garantías explícitas involucradas en este proceso, a saber: de acceso, deoportunidad (plazos máximos), de calidad (según protocolos públicos)1 y de protección financiera (costos yvalores máximos de copagos).En segundo lugar, se revisan los aspectos financieros globales relacionados con el Plan AUGE y, finalmente,las percepciones de los usuarios acerca del proceso. En consecuencia, el objetivo central es entregar informaciónacerca de lo sucedido en este primer año de implantación del AUGE, es decir, entre julio de 2005 a julio de2006.Es evidente que un desafío de este tipo para un sistema de salud como el chileno que absorbe alrededor del6% de los recursos nacionales (en el que, el sistema público se hace cargo de dos tercios de la población) haimplicado serias transformaciones institucionales y culturales, de las cuales, sin duda, el carácter de exigibilidadpara un determinado número de prestaciones resulta un ejemplo inédito en países con desarrollo relativosimilar al de Chile. Por ello, el AUGE es visto como un proceso que está en constante perfeccionamiento yque, en todo caso, es valorado favorablemente por la ciudadanía. GARANTIA DE ACCESOLa Garantía Explícita de Acceso es la obligación del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y de las Institucionesde Salud Previsional (Isapre) de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a losbeneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, respectivamente. Estas fueron explicitadas en enero de 2005mediante el Decreto Supremo Nº 170, que aprueba 25 Problemas de Salud. A partir del 1º de julio de 2006entraron en vigencia otros 15 problemas para completar los 40 actualmente garantizados.Tienen derecho a tales garantías todos los afiliados a los sistemas de Isapres y al FONASA. Este último, adiciembre de 2005, contaba con 11.120.094 beneficiarios. La gráfica siguiente muestra la participación de lapoblación, según seguro de afiliación en la que se destaca que un 12,6% de la población (alrededor de dosmillones de personas) quedaría marginado de los beneficios del Plan AUGE por no pertenecer a los sistemasen que éste es obligatorio.1 Los reglamentos de acreditación y certificación que requerirán prestadores personales e institucionales, respectivamente, aún no han sido aprobados legalmente, razón por la cual esta garantía no se examina en este artículo. 13
  12. 12. Un año del Plan Auge en el Sistema Público de Salud GRÁFICA 1 Proporción de la población según afiliación a seguros de salud FONASA ISAPRE OTROS FFAA FFAA 13,00% OTROS 3,00% ISAPRE 16,00% FONASA 68,00%Fuente: Subdepartamento de Estadísticas y Red de Conocimiento. FONASALa garantía de acceso, principalmente se refiere a una opción institucional, es decir, a que el sistema públicode salud no rechace -por cualquier circunstancia- a quienes tienen derecho dada su correcta afiliación a esteseguro. En los hechos, sólo pueden legalmente quedar sin acceso las personas que pertenecen a otros sistemaso quienes no están afiliados a sistema alguno. En la medida que esta proporción de la población alcanza acerca del 13%, FONASA decidió desarrollar campañas de información que, entre otras cosas, conciten mayorregularización en los pagos de cotizaciones a los trabajadores dependientes y desplieguen información masivade las garantías a las que pueden acceder los trabajadores independientes, temporeros, u otros quetradicionalmente encuentran más dificultades para adscribirse a la seguridad social.En todo caso, como se observa en el cuadro 1, en los 25 problemas AUGE vigentes hasta el 1º de julio del 2006se han atendido cerca de dos millones de personas2, lo que es compatible con las expectativas preliminaresestimadas y, de paso, muestra que el sistema público en general ha podido responder a la mayor demandaque se preveía para resolver estos eventos, por cierto, con los convenios complementarios con prestadoresprivados que también fueron previstos.2 Los casos son diferentes al número de personas ya que una persona puede experimentar varios problemas AUGE. No obstante, las evaluaciones preliminares indican que, actualmente, alrededor de un 90% de casos corresponden a personas distintas.14
  13. 13. Un año del Plan Auge en el Sistema Público de Salud CUADRO 1 Personas atendidas en Régimen AUGE en el primer año (julio de 2005 a julio 2006) PROBLEMA DE SALUD N° PERSONAS Insuficiencia Renal Crónica Terminal 4,848 Cardiopatías Congénitas Operables en menores de 15 años 5,199 Cáncer Cervicouterino 18,224 Cuidados Paliativos Cáncer Terminal 11,139 Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 18,859 Diabetes Mellitas Tipo 1 1,765 Cáncer de Mama 8,494 Disrrafias Espinales 381 Escoliosis (Tratamiento Quirúrgico en menores de 25 años) 279 Cataratas con Tratamiento Quirúrgico 27,083 Prótesis de cadera total 1,093 Fisura Labiopalatina 429 Cáncer en menores de 15 años 1100 Esquizofrenia 2,193 Cáncer Testículo (mayores de 15 años) 1575 Linfomas en personas de 15 y más años 1241 Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida VIH/Sida 7,131 Prematurez 26,739 Trastornos de conducción: Marcapaso en personas de 15 y más años 3,575 Subtotal NO APS 141,347 Diabetes Mellitus Tipo 2 315,064 Infección Respiratoria Aguda Baja en menores de 5 Años (Trat. Amb.) 378,229 Neumonía Adquirida Personas de 65 y más años (Trat. Amb.) 28,779 Hipertensión 994,047 Epilepsia no refractaria en niños entre 1 y 15 años 1,408 Salud Oral Integral 86,081 Subtotal APS 1,803,608 TOTAL 1,944,955Fuente: Subdepartamento de Estadísticas y Red de Conocimiento. FONASA 15
  14. 14. Un año del Plan Auge en el Sistema Público de SaludCabe notar que, en el transcurso del año de vigencia del AUGE, se han producido algunas diferencias entrelos casos atendidos y las estimaciones preliminares de pacientes, las cuales, en el caso de la atención primaria-con menos casos que los estimados- pareciera que se trata, esencialmente, de dificultades en la actualizaciónde los sistemas de registros. En cambio, en cataratas y prematurez, que corresponden a la atención en el nivelsecundario, se detectan más casos que los estimados, lo cual requerirá revisiones, sea en las prevalenciasdeterminadas con anterioridad o en los mecanismos de registro actuales. Aún así, lo relevante es que en elperíodo, según los registros de Fonasa, sólo se han recibido 367 reclamos relacionados con la garantía deacceso, de los cuales, el 97% fueron resueltos satisfactoriamente y ninguno ha requerido usar otras instanciasporque los 14 restantes están en calidad de pendientes. GARANTIA DE OPORTUNIDADLa Garantía Explícita de Oportunidad que otorga el Plan AUGE es el plazo máximo para el otorgamiento delas prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determina la ley. Dicho plazo considerará,a lo menos, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud que corresponda enprimer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo Nacional deSalud o la Institución de Salud Previsional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en defecto delos anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar laprestación con cargo a las instituciones antes señaladas. No se entenderá que hay incumplimiento de la garantíaen los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario.Considerando las mayores exigencias que resultan del Plan AUGE ha sido necesario depurar los procesos queconducen a una creciente eficiencia en lo concerniente a Monitoreo, Control y Fiscalización con el propósitode lograr un adecuado seguimiento de los problemas contenidos en el Régimen de Garantías de Salud.Estas actividades están permitiendo aproximarse paulatinamente a lograr tres objetivos: a) Asegurar la confiabilidad de los datos incorporados al Sistema de Información que registra las múltiples prestaciones sanitarias definidas para cada uno de los problemas de salud AUGE. b) Asegurar el cumplimiento de la Garantía de Oportunidad en los términos establecidos para cada uno de los problemas AUGE. c) Desarrollar una herramienta útil para evaluar el comportamiento de la oferta, incluyendo antecedentes que podrán ayudar a mejorar la gestión de las redes asistenciales.En este ámbito, se ha desarrollado un marco conceptual y un sistema de indicadores en cada una de las fases:diagnóstico que incluye tanto la sospecha como la confirmación del diagnóstico; tratamiento y seguimiento.Ellos, por lo demás, vienen explicitados en las guías clínicas3. Así, en el caso del monitoreo se trata de unseguimiento continuo y con indicadores de validación de los datos registrados en los instrumentos del sistemade información.3 Las guías clínicas detalladas para cada problema AUGE se encuentran en www.minsal.cl16
  15. 15. Un año del Plan Auge en el Sistema Público de SaludEn cuanto al control, las actividades se concentran en la verificación del cumplimiento de acuerdo a indicadoresestandarizados: Tiempo y Trazadoras. Finalmente, en lo que respecta a la fiscalización, se implementanmecanismos e instrumentos operativos para verificar el cumplimiento/incumplimiento de los estándaresdefinidos, es decir, se han construido indicadores de cumplimiento de metas.Basado en el sistema de Información de Salud, se definen hitos calificados en: Alerta Temprana, que es elprimer nivel del proceso de control y evidencia el estado de la garantía de oportunidad en el equivalente decumplimiento del 50% de los tiempos establecidos; y, Alerta Final o Roja, es decir, el segundo nivel de controlque se "gatilla" cuando el estado de la garantía de oportunidad llega al 80% de los tiempos establecidos. LasAlertas Rojas se han definido con el objetivo de tomar medidas correctivas que anticipen al Riesgo deIncumplimiento. En el período alcanzaron a 7.119, concentradas en Cataratas e Hipertensión lo cual, sinembargo, representa apenas 0,36% del total de casos registrados en los doce meses transcurridos.Llegando a esta fase del proceso, si es pertinente, la autoridad desencadena procesos de gestión alternativade compra, vía Comercialización y fiscalización de los Departamentos de Control Regional. Este procesotensiona al máximo al conjunto del sistema porque exige definiciones precisas de cada uno de los problemasdel Plan AUGE, a objeto de verificar las condiciones de entrega (capacidad de oferta pública y privada ensegunda instancia) de las prestaciones.Todo lo anterior ha conllevado un enorme esfuerzo en cuanto a tecnologías de información; disponibilidadde recursos humanos y tecnológicos; capacitación del personal en estas nuevas funciones; y, diseños deProgramas de Supervisión y Apoyo a la Gestión de Controles Regionales.Uno de los factores decisivos para el cumplimiento de las garantías de salud es la capacidad de anticiparsituaciones críticas de tal modo que las "brechas" sean cubiertas oportunamente mediante convenios con elsector privado cuando la oferta pública no sea suficiente (en concordancia con las facultades que le confierela Ley Nº 19.650).Un ejemplo relevante de los desarrollos posibles de los sistemas de gestión lo constituye el modelo deseguimiento de tiempos de espera que permiten contribuir a gestionar el cumplimiento de las garantías deoportunidad.El análisis siguiente4 especifica el modelo, aún en proceso de elaboración. Este considera la información deldecreto Supremo 170 que precisa los tiempos máximos de atención para cada garantía en cada problemaAUGE (es la variable Tiempo Esp del gráfico siguiente). Adicionalmente, en base a lo tiempos reales que tomórealizar la prestación en los casos registrados en el sistema actual de información (SIGGES) se calculó el tiempopromedio (Promedio) y la variable Lim Sup5 que permite identificar el intervalo máximo en el cual se van aubicar la mayoría de los casos de acuerdo a las prácticas habituales.Este ejercicio tiene la virtud de entregar información valiosa para adoptar las correcciones necesarias quetiendan a mejorar los tiempos de los procesos que superen a los tiempos límites según el DS 170, es decir,puede constituir una herramienta útil de gestión.4 Desarrollado por Subdepartamento de Estadísticas y Red de Conocimientos, Fonasa.5 Esta es definida como la distancia entre el valor promedio y casi dos veces la desviación estándar. En el lenguaje estadístico básico, si la variable tiene una distribución normal, al interior de este intervalo se debieran ubicar probabilísticamente el 95% de los casos. Puesto que solo influye el límite superior el ejercicio permite encontrar un límite para el 97,5% de los casos. 17
  16. 16. Un año del Plan Auge en el Sistema Público de SaludA continuación se ilustra el modelo con un ejemplo real para el problema de salud "Fisura Labiopalatina"aplicado a los casos resueltos satisfactoriamente en el período. Este define cinco garantías de oportunidadque son: u Garantía de Confirmación Diagnóstica (15 días ) u Garantía Ortopedia prequirúrgica Fisura Labiopalatina (90 días) u Garantía Ortopedia prequirúrgica Fisura palatina (90 días) u Garantía Tratamiento Cierre Labial - Fisura Labial (180 días) u Garantía Tratamiento - Ortopedia Prequirúrgica (90 días)En la gráfica 2 se observa que el tiempo máximo garantizado (Tiempo Esp.) supera en cada garantía al valordel tiempo promedio e incluso al tiempo determinado por el limite superior, es decir, en este caso habría unacierta holgura, incluso en los valores mas extremos. Sólo en la Garantía de Confirmación Diagnóstica, seobserva que el Límite Sup se sitúa a un día y medio del tope garantizado (13.5 a 15 días). Es decir, ésta fasedel tratamiento podría ser motivo de mayor preocupación por parte de las autoridades. GRÁFICA 2 Modelo de seguimiento de tiempos de espera: caso fisura labiopalatina PROBLEMAS DE SALUD FISURA LABIOPALATINA 200.0 Promedio Lim.sup Tiempo Esp. 180.0 160.0 140.0 Tiempo en días 120.0 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 Garantía Confirmación Tratamiento Ortopedia Tratamiento Ortopedia Tratamiento Ortopedia Garantía Tratamiento Fisura Labiopaleatina Fisura Paleatina Pre-Quirúrgica Pre-Quirúrgica Pre-Quirúrgica Fisura Labial Cierre Labial Diagnóstico (SIC - IPD) GARANTIA DE OPORTUNIDAD18
  17. 17. Un año del Plan Auge en el Sistema Público de Salud CUADRO 2 Valores Modelo de seguimiento de tiempos de espera: caso fisura labiopalatina Garantía de Oportunidad N Media D.S. Lim Sup. Tiempo Esp Garantía Confirmación Diagnóstico (SIC- IPD) 138 4,8 4,4 13,5 15 Garantía ortopedia prequirúrgica fisura labiopalat 56 15,4 14,0 43,4 90 Garantía Ortopedia prequirúrgica Fisura Palatina 7 12,6 7,7 28,0 90 Garantía tratamiento Cierre Labial Fisura Labial 15 47,4 25,8 99,0 180 Tratamiento Ortopedia Prequirúrgica 9 15,2 10,2 35,6 90 NOTA: Lim Sup = Media + 2*DS Tiempo Esp. Según DS 170Fuente: Subdepartamento de Estadísticas y Red de Conocimiento. FONASAEn consecuencia, la función de comercialización y compra que se reactiva al momento de detectar carencias6,requiere asimismo, de una afinada coordinación entre los Servicios de Salud, la Subsecretaría de Redes y elFONASA para lo cual se han creado los Directorios de Compra.La política de compra de FONASA (según documento interno del Departamento de Comercialización), esprivilegiar en primer lugar la oferta pública disponible por parte del Sistema Nacional de Servicios de Saludy los establecimientos municipalizados de atención primaria y, en coordinación con el MINSAL, propendera la optimización de la oferta de éstos.Le corresponde a FONASA realizar anualmente un proceso de evaluación con los establecimientos públicosde salud, representados por los Directores de los Servicios de Salud y Establecimientos Experimentales ensu calidad de gestores de red, con el objeto de determinar las "brechas" de oferta y, consecuentemente,definir los recursos que requerirá el sector público y las compras a prestadores privados. Estas, en general, no superan el 10% de los requerimientos en los problemas incluidos en este primer año de funcionamientodel Plan, lo cual está vinculado a las importantes inversiones que se han realizado en el sistema públicopara ampliar las capacidades de respuesta a las mayores demandas en el marco del Plan como se observaen los cuadros 3 y 4.6 Para una comprensión general de la función de compra en Fonasa ver en esta serie el texto de C. Jarpa y S. Mena "El rol de la función de intermediación de compra para asegurar las garantías AUGE" Documento de trabajo No 2, Fonasa. Agosto 2006. 19
  18. 18. Un año del Plan Auge en el Sistema Público de Salud CUADRO 3 Inversiones Auge 2005 NOMBRE DEL PROYECTO/AREA Monto (M$) Patológica 690.866 Red de Cáncer Gástrico y de Vesícula 539.504 Red epilepsia 171.397 Red Fisura Palatina 72.425 Red Cardiovascular 270.856 Red de Atención al prematuro 802.327 Red oftálmológica Retinopatía Diabética 136.445 Anatomía Red de odontología 160.975 Otros 28.858 Red de Imagenología Ecotomógrafos (16) 908.496 Mamógrafos (8) 489.523 Angiógrafos (3) 2.288.011 Sistema de Biopsia Esterotáxica (1) 186.765 Resonador Nuclear Magnético (3) 2.969.079 Scanner (7) 4.752.102 TOTAL 14.467.628 CUADRO 4 Inversiones Auge Previstas para el 2006 NOMBRE DEL PROYECTO/AREA Monto (M$) Red Cáncer Gástrico 378.000 Red de Epilepsia 60.000 Imagenología* 11.503.925 Red oftalmológica 526.160 Red de Enf. Pulmonar Obstructiva Crónica y Asma 150.000 Red Cardiovascular 609.780 TOTAL 13.227.865Fuente: Minsal - Balance 2005*: Esta inversión corresponde a los 7 años de duración del leasingLos contratos con prestadores públicos contemplan tanto la resolución en sus propios establecimientos, comola compra a terceros que éstos directamente realizan. Con fecha 31 de enero del 2005 y 31 de enero del 2006,FONASA suscribió convenios con los 28 Servicios de Salud y 3 establecimientos experimentales para todaslas prestaciones GES.20
  19. 19. Un año del Plan Auge en el Sistema Público de SaludAdicionalmente, se realizaron los siguientes procesos de compra a prestadores "extra-sistema": CUADRO 5 Convenios vigentes de compra de prestaciones (julio 2005- julio 2006) PRESTACION PRESTADOR MECANISMO COBERTURA Endoprótesis de cadera Hospital DIPRECA Trato Directo Nacional Escoliosis Hospital FACH Trato Directo Nacional Implantes Cocleares Hospital Naval DFL 36 Centralizado Nacional, red para I, II, III, IV, VIII y XII Región. Tratamientos Hemodiálisis 142 Centros en Convenios Licitación Pública Directa Nacional el año 2005 a nivel país; FONASA el 2005 176 Centros en Convenio y Convenio Marco el 2006 Marco el 2006 Tratamientos 43 Centros en Convenios Licitación Pública Directa Nacional Peritoneodiálisis el año 2005 a nivel país; FONASA el 2005 176 Centros en Convenio y Convenio Marco el 2006 Marco el 2006 Radioterapia FALP Trato Directo Nacional Cataratas Kychenthal y Asoc. Trato Directo I, II y III Región Cataratas 47 prestadores Convenios Marco Nacional a nivel nacional Chilecompras Accesos Vasculares para 20 prestadores a Convenios Marco Nacional hemodiálisis nivel nacional Chilecompras Radioterapia Centro de Especialidades Trato Directo año 2005 Nacional Médicas CEM-IRAM y Convenios Marco Santiago e Chilecompras Instituto Oncológico de Viña de Mar año 2005 y 10 prestadores a nivel nacional Cardiopatías Congénitas Hospital Clínico Protocolo de acuerdo de Nacional, red para Universidad Católica precios Maule, LLanchipal y Suroriente RM 21
  20. 20. Un año del Plan Auge en el Sistema Público de SaludComplementariamente, FONASA concretó las siguientes compras de prestaciones a privados para cierre debrechas públicas. CUADRO 6 Compra de prestaciones a privados PRESTACION PRESTADOR BENEFICIARIO MONTO Radioterapia Centro de Especialidades 1.096 tratamientos M$ 521.800 Médicas CEM-IRAM o personas Santiago e Instituto Oncológico de Viña de Mar Endoprótesis de Cadera Hospital DIPRECA 14 personas M$ 18.560 Hemodiálisis 142 centros privados a lo 7.180 personas M$ 29.617.848 largo del país Rebalses Cardiopatías Hospital Clínico U. Católica 100 personas M$ 300.000 Congénitas TOTAL 8.390 personas M$ 30.458.208No obstante, se debieron realizar otras compras a prestadores privados ante riesgo de incumplimiento,realizadas por los Servicios de Salud y analizadas en el marco de los Directorios de Compra. Si bien, lassituaciones ante riesgo de incumplimiento de la garantía de oportunidad, se resolvieron mayoritariamentedentro del sector público, empezaron a ser más importantes las compras a privados en el año 2006, especialmentela intervención quirúrgica de cataratas (981 cirugías por un total cercano a los 432 millones de pesos).No cabe duda que las garantías de oportunidad representan la mayor complejidad y desafío de la Reformade Salud, tanto por la amplitud de posibilidades de ocurrencia de los fenómenos sanitarios, como por laimprescindible necesidad de constituir redes afiatadas en el sistema de salud público de tal modo que lasderivaciones de pacientes sean efectivas y oportunas. Asimismo, pequeños errores en los sistemas de registrospueden provocar resultados estadísticos erróneos con sus secuelas sobre el cumplimiento de las garantías.Teniendo en consideración tales problemas los resultados de reclamos sobre garantías de oportunidadregistrados en FONASA se ubican en un rango razonable. De un total de 475 reclamos calificados como nocumplimiento de la garantía de oportunidad sólo 7 quedaron pendientes en el año de vigencia del Plan AUGE.Por cierto, el relativo desconocimiento de los derechos de las personas puede influir en esta baja cifra, peroa la vez que las personas podrán aumentar sus demanda con mayor información, los Servicios de Salud iránaumentando la eficiencia y, en consecuencia, reduciendo las causas de los reclamos.22
  21. 21. Un año del Plan Auge en el Sistema Público de Salud GARANTIA FINANCIERALa Garantía Explícita de Protección Financiera es la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestacióno grupo de prestaciones, la que deberá ser de un máximo de 20% del valor determinado en un arancel dereferencia del Régimen. Asimismo, existe un límite de pago determinado por el valor de un deducible, esdecir, el monto máximo a partir del cual las personas son eximidas de pagos adicionales y que está en funciónde los ingresos de las personas medidos por sus cotizaciones a la institución aseguradora.Si bien, en los inicios del debate acerca del financiamiento del AUGE se hizo alusión a los aportes que haríanlos propios afiliados por concepto de copagos en las prestaciones otorgadas por el AUGE, éstos se situabanen los alrededores del 5% de los costos estimados totales del Plan, especialmente porque un alto porcentajede los pacientes se estimó que corresponderían a los grupos A y B que están exentos de copago, así como losadultos mayores. Aún así, esta suma sólo podrá recaudarse en tanto se mejore los mecanismos de cobro aquienes actualmente se atienden en servicios públicos (o teniendo derecho a ello) y en cuanto se establezcanmecanismos más estrictos de copago.q El financiamiento del plan AUGELas estimaciones iniciales de los costos de los 56 problemas que estarían incluidos en el Plan AUGE se situaronen 3,06 Unidades de Fomento (UF) promedio por persona. Este cálculo fue concordado entre el Ministerio deHacienda y el de Salud. El costo total estimado para el sector público, en base a la población del año 2002,alcanzó a 513.613 millones de pesos. En términos per cápita esto representó cerca de $50.000 por beneficiarioal año7. Recordemos que esta cifra fue reevaluada a fines del 20058 y los resultados obtenidos se aproximanal valor inicial: "Por ejemplo, para el año 2007 el costo calculado por el Consultor es de $55.421, monto queexcede a la Prima Universal en un 4%" (ibid).Al precio de la UF en julio de 2006 y con 40 problemas AUGE garantizados (2,04 UF por persona) el costo deellos se sitúa en alrededor de 400.000 millones de pesos aunque los valores necesarios para 2006 serán cercanosa la mitad de esta cifra puesto que el Régimen entra en vigencia desde julio de este año. Los valores delpresupuesto de salud, administrado por FONASA en 2005, fueron de $1.496.396 millones y, en 2006, seasignaron $1.713.342 millones, es decir, un incremento de 14,2%. Esto permite concluir que el AUGE sóloocupa el 23% del presupuesto general sectorial destinado a prestaciones. Nótese que, además, dicho montoes independiente de los fondos adicionales destinados a la Subsecretaría de Salud Pública, a la Cenabast yal Instituto de Salud Pública.Por otra parte, como se observa en el cuadro 7, los aportes globales al presupuesto de salud en los últimoscinco años han aumentado en 58%. Lo que es más importante es que los montos absolutos adicionales (627.000millones de pesos) son suficientes para financiar la totalidad del AUGE y, además, restan excedentes pararesolver otros acuciantes problemas de salud.7 El marco presupuestario para el AUGE, definido inicialmente por Hacienda en Memorándum del 5 de marzo de 2002 de Mario Marcel a Dr. Hernán Sandoval, alcanzaba a 515,5 mil millones de pesos, incluyendo lo asignado en el presupuesto del 2002 al Programa de Prestaciones Valoradas, Atención Primaria, copagos y una expansión de 133,8 mil millones. Este marco se utilizó para construir la propuesta a los Ministros y el Presidente el 4 de abril de 2002.8 R. Bitrán. Verificación del costo esperado por beneficiario del conjunto priorizado de problemas de salud con garantías explícitas. Minsal, noviembre 2005. 23
  22. 22. Un año del Plan Auge en el Sistema Público de Salud CUADRO 7 Balances Fonasa (2001-2006) AÑO MONTO EN MILLONES DE PESOS 2006 1.713.342 2005 1.496.396 2004 1.330.670 2003 1.201.177 2002 1.115.062 2001 1.087.254 Fuente: Boletines Estadísticos Fonasa (varios años) e Informes financieros. ACERCA DE LA INFORMACION Y SATISFACCION DE LOS BENEFICIARIOSEn enero de 2006 la Superintendencia de Salud evaluó los casos AUGE a fin de sondear la percepción en lapoblación respecto de los beneficios recibidos, trámites efectuados y el grado de satisfacción alcanzado. ElSuperintendente afirmó que "… si bien los resultados de la fiscalización son bastante positivos respecto a lasatisfacción que muestran, señaló como preocupantes el alto nivel de desinformación que tienen los usuariosdel FONASA…" No obstante, el propio Superintendente de Salud, Dr. Manuel Inostroza, señaló "que eldesconocimiento en salud pública se debe a que los integrados a FONASA son ingresados automáticamentea esta red". El informe también destacó que "Consultados por los pagos de las prestaciones, el 93% de losusuarios de FONASA se beneficia con la gratuidad de éstas".Por su parte, los resultados de la Encuesta Barómetro CERC de agosto de 2006 dieron a conocer que el gradode satisfacción que expresó la población por los servicios prestados por Fonasa se incrementaron a 76%, ochopuntos más que en la medición anterior. Según la misma fuente, la mitad de los chilenos (51%) cree que conel AUGE se "reducen las desigualdades de acceso a la salud". Si bien la encuesta evidenció buenos resultados,aún hay aspectos que mejorar. Éstos están relacionados con el insuficiente grado de conocimiento que tienenlos usuarios del AUGE. Sólo un 8% dice conocer bien los beneficios, 62% conoce algo y 30% señala no conocernada.Conscientes de la complejidad de los temas incluidos en el AUGE, el Ministerio de Salud y el FONASAdesarrollaron sendas campañas informativas en radio, prensa escrita, televisión, vía pública. El materialinformativo básico (500.000 ejemplares) se distribuyó en 222 puntos de contacto de FONASA (sucursales) yen todos los establecimientos públicos de salud incluyendo las Secretarías Regionales Ministeriales.Este material informativo requirió entrenamiento de los funcionarios de FONASA, mediante metodologíapresencial, entregada en cada Dirección Regional; capacitación a distancia, a través de sistema e-learningdiseñado especialmente para el efecto con evaluación de conocimientos básicos de medicina preventiva yAUGE.24
  23. 23. Un año del Plan Auge en el Sistema Público de Salud CONCLUSIONESNo cabe duda que el proceso de Reforma de la Salud chileno es de una enorme complejidad y que requieretransformaciones profundas en la cultura institucional de trabajadores y usuarios del sector. Este proceso estáen marcha y deberá perfeccionarse tanto en calidad como amplitud en los meses que vienen porque ahorase han incorporado 15 nuevos problemas para completar 40 en 2006; 56 en 2007 y 80 hasta fines de 2010 segúnse aseguró en el programa presidencial vigente.Más allá de las desconfianzas generadas por el Plan -especialmente en el proceso de debate previo a suimplementación- éste ha cubierto problemas sanitarios de cientos de miles de personas y eso no está en duda.Asimismo, se han destinado ingentes recursos para satisfacer la demanda con oferta propia del sector públicolo cual se ha logrado en la mayoría de los casos en proporciones altas. Tal esfuerzo ha requerido optimizarla red pública general, lo cual es un proceso que también deberá ir mejorando en el futuro para minimizarlas situaciones que puedan comprometer el cumplimiento de las garantías.En fin, pese a todo, no hay evidencias de que el AUGE haya desplazado la oferta de otras patologías en elsector público, en primer lugar, porque sólo ocupa el 23% del Presupuesto sectorial que, por lo demás, se haincrementado de manera significativa en los últimos años. En segundo lugar, porque algunos de los problemasAUGE se estaban cubriendo con anterioridad como, por ejemplo, aquellos relacionados con infeccionesrespiratorias agudas o los tratamientos de hemodiálisis para diabéticos.De cualquier modo, el Plan conlleva una reingeniería importante en la gestión de procesos y en la capacitaciónen nuevas competencias de los funcionarios, lo cual deberá perfeccionarse gradualmente -pero con rapidez-para evitar problemas en asegurar las garantías, especialmente de oportunidad. 25
  24. 24. Un año del Plan Auge en el Sistema Público de Salud26
  25. 25. Derechos y Deberes de las Personas en Salud Erika Díaz 27
  26. 26. Derechos y Deberes de las Personas en Salud28
  27. 27. II.- Derechos y Deberes de las Personas en Salud Erika Díaz Muñoz. Fiscal del Fondo Nacional de Salud 1. INTRODUCCIONComo país, vivimos un período interesante, principalmente para la visión de la Sociología y de la Psicologíasocial. En ese contexto, están siendo observados diversos temas de discusión que reflotan y rebrotan, los cuales debieran incentivar la participación y los aportes desde todos los sectores de nuestra sociedad. Es tiempo decolocar "sobre la mesa" aspectos socio-culturales, jurídicos, políticos y, tras de ellos, principios valóricos detrascendencia.Nuestra sociedad se ha desacostumbrado a enfrentarlos y aún debemos disfrazar focos centrales de discusión,desviándonos a aquello que evite el conflicto, sobre todo cuando esos focos cuestionan aspectos de fondo opugnan con intereses muy dominantes.En el ámbito del Derecho a la Salud y del Derecho de Seguridad Social en Salud, el tiempo nos dará laperspectiva de análisis sobre lo que está implicando en términos de nueva gestión y de reconocimiento dederechos de las personas en materias tan valoradas. Principalmente me refiero a lo que significará el impactoque mueve a cambios culturales, como el fortalecimiento de Derechos Sociales que se reflejan en la concepciónde la Ley sobre Régimen de Garantías en Salud (N° 19.966, más conocida como Ley del AUGE) y la Ley deAutoridad Sanitaria y Gestión (N° 19.937).Sin embargo, antes que el Gobierno presentara los Proyectos de las leyes sociales mencionadas, el 12 de juniode 2001 ingresó al Congreso Nacional el relativo a DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS EN SALUD,al cual haré referencia en el presente documento.Iniciaré aclarando, por tanto, que no me referiré en esta ocasión a los derechos de las personas al Acceso,Calidad, Oportunidad y Protección financiera garantizados en la Ley de Régimen de Garantías en Salud, nia lo que yo pudiera denominar Macro-ética en Salud, como un deber de la sociedad toda, de distribuir losrecursos de manera tal que realmente se avance hacia la equidad y la justicia social, también en el ámbitosanitario.Al respecto, según expresa en una Ponencia ante el IV Congreso Mundial de Bioética, el profesor GonzaloFigueroa Yáñez, al referirse a América Latina, "los Embajadores, delegados y Plenipotenciarios siguendiscutiendo, hablando y aplaudiéndose mutuamente a sí mismos, creyendo ingenuamente en la verdad desus discursos y en la efectividad de sus acuerdos, mientras La Muerte pasa y repasa por el escenario mundial,llevándose a hombres, mujeres y niños... La pobreza mundial es el gran problema, el principalísimo problemade la Bioética... De nada sirve proclamar la dignidad de la persona como fundamento de todos los derechoshumanos, si las condiciones de pobreza extrema, de marginalidad, de enfermedad y de muerte prematurala privan en los hechos de cualquier atisbo de dignidad. La pobreza se vincula con la degradación ambiental,puesto que es causa y efecto de la misma. Son los pobres del mundo los que carecen de alimentos, de aguapotable, de medicamentos y de atención sanitaria, y los que mayoritariamente padecen de SIDA. .Son lospobres los que tienen, además, las menores expectativas de vida". Y agrega, a propósito de la preservacióndel medio ambiente."¿no es que todos los hambrientos de hoy deberían sobrevivir, para poder hablar conpropiedad de las generaciones futuras?". 29
  28. 28. Derechos y Deberes de las Personas en SaludNo sorprende, entonces que entre algunas conclusiones de la Ponencia mencionada se encuentre la afirmaciónque "el acceso a los servicios de salud ha devenido en nuestros tiempos uno de los derechos fundamentalesmás importantes, superior incluso a la seguridad nacional, y superior indudablemente a los derechos depropiedad intelectual"1 (de laboratorios, que encarecen los medicamentos).La situación de salud de una población, sus cifras de morbi-mortalidad, la estructura de factores patogénicosque condicionan al binomio salud-enfermedad y la distribución de los recursos destinados a satisfacer lasnecesidades de salud, es uno de los componentes básicos con que se puede medir la calidad de vida que haalcanzado esa población y, en ese sentido, un indicador indirecto de cómo se están satisfaciendo otrasnecesidades. Ahora bien, esas cifras globales cuando se presentan como "promedios nacionales", no muestran- sino más bien ocultan- la verdadera realidad. En cambio, si se las desagrega en función de diferenciales socio-económicas, delatan claramente sus raíces estructurales: las curvas de distribución de mortalidad, a diferentesedades, así también como los factores que las condicionan, las diferentes patologías observadas, la calidad ycantidad de los recursos médicos disponibles, etc. exhiben grandes variaciones en relación con los niveles deingreso u otras variables por el estilo2.Estando de acuerdo con lo expresado, cabe señalar entonces que, en el presente artículo, me referiré a losderechos y deberes de las personas que, teniendo acceso a atenciones de salud, su relación con los prestadoresde Salud merece especial atención. Esto, principalmente atendiendo a la enorme asimetría de información yde poder entre quien ha sido denominado "paciente" y el profesional de la salud que le entrega sus serviciosde atención sanitaria.En Chile, el Gobierno, luego de haber presentado al Parlamento los Proyectos de Ley sobre Reforma al Sistemade Salud, expresó públicamente que las metas hacia el año 2010 apuntan a disminuir las desigualdades ensalud, enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y los cambios de la sociedad, proveer serviciosacordes a las expectativas de la población y mejorar los logros sanitarios alcanzados. Se reconoce, entonces,que los fundamentos para emprender esta reforma son, simultáneamente, de carácter ético y técnico. Enrelación al Proyecto de Ley de Derechos y Deberes de las personas en Salud, éste explicita y regula los derechosque tienen las personas durante su atención de salud, así como los mecanismos para hacer que se cumplan.Asimismo, garantiza la atención sin discriminaciones y con un trato digno3.En relación con la emergencia de los derechos del paciente tal como son concebidos hoy, se debe tener encuenta el desarrollo histórico del reconocimiento de los derechos humanos y de las características de laevolución de la medicina que tornaron necesarias la protección jurídica de los derechos de los pacientes y laobligación correspondiente, voluntariamente aceptados .De acuerdo con la filosofía de la declaración de Derechos Humanos, la Constitución de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) afirma que la salud es un derecho fundamental de todo ser humano y que es "unestado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades".1 FIGUEROA YÁNEZ, Gonzalo, "Acceso a los servicios de salud y a los medicamentos: ¿Nuevamente "La mesa verde" ?, Ponencia ante el IV Congreso Mundial de Bioética, Gijón, España,2005.2 VIDAL C.,Mario, "El hombre inconcluso. Desarrollo personal y clase social".Santiago de Chile, Editorial Cintras, p.513 GOBIERNO DE CHILE, Ministerio de Salud, "Discurso estratégico de la Reforma", Santiago de Chile,2003.30
  29. 29. Derechos y Deberes de las Personas en Salud 2. MEDICINA Y DERECHOS HUMANOSLos grandes desafíos del futuro no residen tanto en aumentar la cientificidad médica y la atención de salud,sino en brindar mejores servicios a todas las personas4.La "bioética" concierne esencialmente al ser humano, en relación con sus factores ambientales -naturaleza,cultura, sociedad-, y su campo es más vasto y mucho más interdisciplinario que el de la "ética biomédica",más circunscrita a los temas referidos a los pacientes y al personal de salud que los atiende. Como la ética,no se trata de una moral trascendente del bien o del mal, ni de un saber universitario para enseñar y aplicar,como la medicina. Reguladora en virtud de las prescripciones interdisciplinarias de comportamiento razonabley humano concernientes a la investigación, a las terapéuticas y a las aplicaciones de las biotecnologías, labioética va más allá de las normas jurídicas que ordenan a los ciudadanos y a la sociedad, más allá aún delas deontologías que definen esencialmente los códigos de buena conducta entre médicos y pacientes5.Entenderemos la Deontología desde su raíz: Dei (déi), conviene. Un poco al estilo del imperativo categóricode Kant: Si crees que tu conducta puede ser elevada a norma general de comportamiento, considera que estáshaciendo lo que conviene. Pero no lo que te conviene a ti porque lo haces tú, sino lo que seguirá conviniéndotecuando lo hagan los demás. Lo que equivale a decir que lo que conviene, es aquello que es obligado hacer.No por casualidad el mismo verbo dew (déo) conjugado de manera distinta, significa "atar", es decir que entraen el terreno de la obligación, pero no impuesta desde fuera, sino asumida por uno mismo.Por supuesto que este término es aplicable a cualquier profesión o actividad, pero ha sido especialmentela clase médica la que ha asumido y estabilizado el concepto de deontología, de manera que raramente senombra o se escribe esta palabra sin ir acompañada del adjetivo médica, que se define (y no podía ser de otramanera) como "ciencia de los deberes" o "teoría de las normas morales", aplicadas en este caso al ejercicio dela medicina.Cualquiera que sea el marco legal o social, la intervención médica, es decir, el diagnóstico y el tratamientode un paciente, se realiza a solas.Nadie duda, por lo demás, que el derecho, todo el derecho, no tiene a veces otra opción que detenerse en losumbrales de la conciencia, y que en esta fase cada uno de nosotros, a su vez, no puede hacer más que seguirlas vías y los caminos que ella le señala6.El enfermo tiene una infinidad de derechos, pero lo que espera del médico es finalmente que él haga lo mejor,es decir que le brinde una atención concienzuda, diligente y conforme al estado de los conocimientos médicos. Este diálogo, que por esta razón fue calificado como "el encuentro de una confianza y de una conciencia", está4 ALLEYNE, George, "Prólogo a la edición en español". La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999, pp.1-2.5 CÜER, Pierre, "Iniciación a la Bioética", en La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999, pp.15-28.6 SCALABRINO "Normas y Principios del Derecho Internacional de la Salud", en La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999 pp35-44. 31
  30. 30. Derechos y Deberes de las Personas en Saludasí fijado bajo la garantía de la ética del médico, cuyo comportamiento debe estar dominado por el interés yla voluntad del paciente. Etica y derechos humanos se confunden: respeto a la decisión libre e informadadel paciente, pero también respeto en su elección en cuanto al facultativo y a la libertad de tratamiento, quedan un sentido al consentimiento informado en la medida en que esas elecciones suponen una alternativa,el respeto a la vida, el respeto a la dignidad de la persona, el respeto a la vida privada y al secreto profesional7.H.T. Engelhardt, postkantiano influyente en los Estados Unidos y en el campo de la ética occidental, golpeadapor una multiplicidad de culturas y de morales difícilmente conciliables, preconiza la autonomía completade la reflexión y de la acción para el ser racional consciente, sobre la base del respeto al pluralismo de opinionesy al amparo del principio de beneficencia. La evolución en los Estados Unidos de la relación médico- pacientehacia una suerte de contrato escrito, así como la promoción de un consentimiento bien explicitado y que tengaen cuenta todos los riesgos, podrían derivarse de esta perspectiva8.El continuo llamamiento en los actos jurídicos internacionales a favor de la integridad y la identidad de lapersona, así como de su dignidad, tiene en consideración particularmente a los más débiles y a los másnecesitados. Por otra parte, no ha dejado de producir efectos benéficos en el seno de las legislaciones nacionales,de tal modo que nadie podría imaginar la promulgación de una ley estatal que conceda al individuo unaprotección menos amplia que la prevista por los actos o instrumentos del derecho internacional.Esto no impide que se planteen ciertos problemas graves en determinados momentos de la relación médico-paciente, como, por ejemplo, el problema de los límites entre la administración de la atención que se debeproporcionar y el encarnizamiento terapéutico, y entre el encarnizamiento terapéutico, la atención adecuaday la eutanasia llamada "pasiva", particularmente en relación con los enfermos terminales. Los problemas deeste tipo permanecen aún, y permanecerán probablemente por algún tiempo, irresolutos, sobre todo si seespera contar con respuestas detalladas y precisas, estipuladas por disposiciones obligatorias y forzosas9.La Organización Panamericana de la Salud, preocupada de la sustentabilidad ética de las acciones en salud,ha seleccionado casos que ponen a prueba la reflexión ética y jurídica, la competencia técnica y los valoresvinculados a la religión y las creencias que influyen en las acciones sanitarias. Es así como se han estudiado,desde los diversos enfoques mencionados, situaciones como la que se analiza a continuación donde se evalúael "encarnizamiento terapéutico":"Hombre de 60 años, operado hace cinco años de un cáncer gástrico, tiene desde hace tres años una metástasis pulmonar y es portador actualmente de una metástasis cerebral.Proposición de una intervención quirúrgica."7 ANRYS,Henri, "La Etica Médica y los Derechos Humanos", en La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999, pp.45-48.8 CÜER, Pierre (n5)9 SCALABRINO,Michelangela, (n.6), p.43.32
  31. 31. Derechos y Deberes de las Personas en Salud 1. En el plano jurídico internacional: es a veces difícil discernir el límite entre la atención debida y el encarnizamiento terapéutico, ya que ninguna disposición del derecho internacional define la noción de encarnizamiento terapéutico y que el carácter absoluto del derecho a la vida parece implicar que se trata de salvaguardarla por todos los medios. 2. En el plano ético: si el paciente puede esperar un beneficio, por aleatorio que sea el tratamiento, no se trata de encarnizamiento. 3. En el plano de las morales religiosas: a) Católica: el médico debe reflexionar para dar una evaluación sobre la base del criterio de "proporcionalidad de los tratamientos". b) Protestante: Debe hacerse todo lo necesario para que ese hombre siga viviendo. c) Judía : Si existe una sola posibilidad de salvar la vida, habría que intentar la operación .Si el resultado de la intervención es fatal y no hará más que causar al paciente sufrimientos y dolores inútiles, habría que abstenerse de emprender esta operación. Sería necesario, no obstante, en todos los casos continuar la atención normal exigida por la enfermedad. d) Musulmana: En el Islam, nadie está autorizado a poner fin a sus días o a los de un tercero. El Médico es el único apto para evaluar el diagnóstico del enfermo y decidir si una intervención quirúrgica es posible, sin ponen en riesgo la vida del enfermo. e) Enfoque Budista: Es conveniente evitar todo encarnizamiento terapéutico. 4. En el plano de la moral agnóstica. Hay que distinguir bien entre el encarnizamiento terapéutico y la perseverancia médica. Si la intervención quirúrgica no va a mejorar, por un tiempo conveniente y de manera sustancial, el estado de un enfermo, el amor al prójimo y el respeto a la dignidad del otro invitan a practicar en tal caso, con toda la mesura posible, sólo la atención que proporcione alivio al paciente10. Resulta muy interesante analizar la dimensión cultural, religiosa y filosófica de una misma situación, para adoptar decisiones en el ámbito sanitario. Todas ellas están presentes en la dictación de cualquier norma jurídica relativa a los derechos y deberes de las personas en salud. Por ende, no es ajena a la discusión que se debe llevar a cabo en nuestra sociedad.Es así como, examinando a nivel mundial algunos hitos relevantes, en cuanto a la medicina y los derechoshumanos, inmediatamente después de la segunda guerra mundial los aliados definieron en el Código deNuremberg las reglas éticas básicas para la experimentación en seres humanos. En 1947 se creó la AsociaciónMédica Mundial, que proclamó el Juramento de Ginebra en 1948, que actualiza el juramento hipocrático, yque adoptó en 1949 el Código Internacional de Etica Médica.La primera declaración sobre la investigación en seres humanos, fue el Código de Nuremberg de 1947. EsteCódigo, que surgió a raíz del enjuiciamiento a médicos que habían realizado durante la guerra, experimentoscontra la voluntad de los pacientes, estipula la necesidad del consentimiento voluntario de la persona sometidaa un experimento biomédico11.10 Fichas, La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999, p.155 33
  32. 32. Derechos y Deberes de las Personas en SaludOtro hito importante lo constituye el Convenio Europeo sobre Derechos Humanos, en Roma, de 4 Noviembrede 1950.El Consejo de Europa ha trabajado sobre dos ejes fundamentales: u La organización de espacios de diálogo. u La elaboración de principios normativos, como el Proyecto de Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina, contiene normas sobre derechos del paciente, investigación médica, procreación médica asistida, etc.La Oficina Regional de la OMS para Europa ha realizado un estudio en 1988-1989 sobre los derechos de lospacientes en Europa. Este estudio, publicado en 1993, mostró claramente la necesidad de formular los derechosde los pacientes teniendo en cuenta instrumentos internacionales sobre los derechos humanos y sobre lascondiciones y perspectivas de la práctica de la medicina. Este problema fue tratado en una reunión consultivaeuropea, celebrada en Amsterdam del 28 al 30 de marzo de 1994, de la que resultó una Declaración sobre lapromoción de los derechos de los pacientes en Europa12.La Declaración mencionada contiene, en términos generales, Derechos y valores humanos en la atención desalud, como son el respeto, seguridad de su persona, protección de su salud, etc. Además se contempla elderecho a la información, el cual está limitado muy excepcionalmente, siempre considerando el beneficio delpaciente. En relación al Consentimiento, la Declaración considera elemental que ningún acto médico puedeser practicado sin el consentimiento informado previo del paciente. Incluso contempla la participación "entoda la medida que le permitan sus capacidades", de quien, debido a ser menor o incapaz, debe ser representado.Se manifiesta una especial preocupación de contar con el consentimiento del paciente cuando se le hagapartícipe de enseñanza clínica o actividad de investigación científica.Se pronuncia también acerca del derecho a la confidencialidad y respeto a la vida privada, como asimismo alos Cuidados y tratamientos. En este último aspecto, se refiere al acceso a la atención de salud, a la calidadde ella, al derecho a recibir apoyo de familiares, allegados y amigos y apoyo y consejos de orden espiritual.Entre las Medidas Prácticas que contempla la declaración en comento, está básicamente la obligación defacilitar y permitir el ejercicio de los derechos contemplados en la Declaración.El Consejo de Europa ha trabajado mucho en la protección de los derechos de los pacientes, desde diversospuntos de vista: protección de la confidencialidad; extracciones, injertos y transplantes de sustancias y deórganos humanos; reclusión involuntaria de enfermos mentales; fertilización y fecundación artificiales humanas,etc. Más específicamente en el campo de la medicina y los derechos humanos, ha trabajado sobre los deberesjurídicos de los médicos para con sus pacientes y sobre el médico y los derechos humanos13.11 MASSUE¨, Jean - Pierre, Prefacio, "La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999, p.6.12 PIGA RIVERO, Antonio y ALFONSO GALAN, Teresa, "Una perspectiva internacional de los derechos de los pacientes",en La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999, pp.91-99.13 CONSEIL DE LEUROPE, Le médecin face aux droits de lhomme.Padua,Cedam,1990.34
  33. 33. Derechos y Deberes de las Personas en Salud 3. PROYECTO DE LEY SOBRE DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS EN SALUDEn este contexto, resulta indispensable el establecimiento y regulación de importantes categorías de derechosde las personas, tales como el derecho a la información, el derecho a un trato digno, derecho a la privacidad,derecho al libre acceso a las acciones de salud y derecho al consentimiento informado, todo ello en consonanciacon la tendencia internacional actual en la materia. Esta iniciativa legal es de tal naturaleza, que resultaregulatoria de los derechos y deberes de las personas frente a la generalidad de los prestadores públicos yprivados de salud. Se trata de derechos subjetivos, exigibles a nivel personal, individual, pero no por ello lasociedad entera debe ser indiferente a su respeto y cumplimiento.Fuente parcial de inspiración de este proyecto de ley lo encontramos en la experiencia que tuvo el FondoNacional de Salud, FONASA-Chile, con su Carta de Derechos de los pacientes. Se acreditó a múltiplesprestadores de Salud que se hicieron merecedores de contar con ella, para el ejercicio de derechos explícitos,por parte de las personas atendidas por dichos prestadores.El consentimiento informado es una institución en virtud de la cual las personas tienen el derecho, una vezque se le haya entregado información completa al respecto por parte de los profesionales tratantes, de aceptaro rechazar los procedimientos invasivos, de cirugía mayor o compleja u otros que determine el Ministerio deSalud, que le hayan sido propuestos o sugeridos por los profesionales tratantes. Así ha sido planteado en elMensaje presidencial del Proyecto, ingresado el 12 de junio de 2001 al Congreso, por parte del Presidente dela República. Luego, el Proyecto sustitutivo, ingresado el 19 de noviembre de 2002 al Congreso, ya trata dela "Decisión informada", dando un énfasis mayor a la autonomía de la voluntad de la persona a quién seotorgan derechos en cada atención de salud."Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento, salvoque la negativa pueda implicar su muerte y siempre que no exista otro procedimiento alternativo".Así reza el primer inciso de dicho Proyecto sustitutivo.q La decisión le compete al paciente.Ahora bien, ha parecido fundamental que la decisión la adopte exclusivamente el paciente, pues él es, endefinitiva, el sujeto del derecho, el que soberanamente debe aceptar o rechazar el pertinente tratamiento. Espor ello que, mientras no sea posible recabar la voluntad del paciente, se presume que él la ha dado, debiendoaplicarse los tratamientos correspondientes.En este sentido, y concordante con nuestros compromisos internacionales, se establece que, tratándose depacientes menores de edad, también deberán ser informados consultárseles su opinión, cuando sea posible,sin perjuicio que la decisión final habrá de ser adoptada por su representante legal y, en caso de tener entre14 y 18 años, su voluntad tiene mucho más poder decisorio. 35
  34. 34. Derechos y Deberes de las Personas en Saludq Las excepcionesNo obstante lo anterior, y conscientes del gran paso que se está dando en esta materia, se ha regulado en elProyecto de ley algunas situaciones de excepción, en donde la decisión que adopte el paciente no será acatada.La primera excepción contempla el caso en que la no aplicación de procedimientos invasivos o no realizaciónde la intervención propuesta, pueda implicar la muerte del paciente y siempre que no exista otro procedimientoalternativo.La segunda excepción se da para el caso en que la no aplicación del procedimiento respectivo o no realizaciónde la intervención propuesta suponga un riesgo para la salud pública, de conformidad a lo dispuesto en lasnormas pertinentes del Código Sanitario. En tal sentido, la iniciativa establece que el paciente quedará sujetoa la decisión que adopten los profesionales tratantes respectivos, debido al interés superior que se trata deproteger y garantizar.Otra excepción existe en caso de tratamientos de urgencia o emergencia, esto es, cuando la condición de saludo cuadro clínico del paciente implique un riesgo vital y/o una secuela funcional grave, de no mediar atenciónmédica inmediata e impostergable. Especiales excepciones se contemplan para el caso en que la persona quesufre tal situación de emergencia no está en condiciones de expresar su voluntad o se encuentra sin personashabilitadas para adoptar decisiones por él.Es posible que una persona aquejada de una enfermedad incurable y en fase terminal, decida no seguir siendosometida a tratamientos. En estas situaciones, ¿cómo puede ser humanamente procedente que una personasea sometida a tratamientos indeseados, que no tendrán ningún resultado positivo o, al menos, con un gradoimportante de éxito? ¿cómo puede obligarse a una persona a recibir quimioterapia que no tendrá ningún éxito,y que sólo la hará sentirse degradada? ¿cómo puede ser correcto mantener el sufrimiento de la familia, respectode un ser querido que se sabe morirá?.En este sentido, el proyecto de ley establece la posibilidad de no prolongar innecesariamente la agonía de unpaciente terminal y dejar que su enfermedad siga su curso normal, hasta que se produzca su muerte, si asílo decide él.Las características de la regulación que se establece, son: 1. Es necesario que el paciente pueda catalogarse como terminal, esto es, que padezca un precario estado de salud producto de una lesión corporal o una enfermedad grave e incurable que hace prever que le queda muy poca expectativa de vida (muerte próxima). No es paciente terminal, por ejemplo, el cuadrapléjico, o el paciente infectado con VIH, pues, si bien padecen una lesión corporal o enfermedad grave e incurable, no pueden ser catalogados como de "muerte próxima". 2. Se trata de evitar cuidados no necesarios, no debidos y sin sentido. 3. El médico, al acatar la decisión del paciente, simplemente deja que el curso de la enfermedad siga hasta que se produzca la muerte natural. Como puede apreciarse, el médico no tiene la intención de matar al paciente cuando, a petición de este último, suprime los cuidados no debidos, no necesarios y que no tienen sentido.Esta regulación no debe confundirse con la eutanasia.36
  35. 35. Derechos y Deberes de las Personas en Saludq Deberes de las personas en salud.En términos genéricos, la iniciativa contempla un catálogo de deberes destinados a obtener, de parte de laspersonas, su colaboración en la creación de condiciones que permitan gozar de un ambiente saludable, lo quepor cierto constituye una importante medida de prevención sanitaria, contribuyendo igualmente al cuidadode su propia salud, al de su familia y al de la comunidad toda. a) En este sentido, se determina que es un deber de las personas informarse acerca de los riesgos y alternativas de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se le indiquen o apliquen, así como solicitar la debida atención de salud para sí y sus familiares. b) Se contempla, igualmente, que las personas deben cumplir las prescripciones generales de carácter sanitario, comunes a toda la población, así como las indicaciones del equipo médico respectivo, si hubiere aceptado someterse a un tratamiento o procedimiento específico. c) Se establece que las personas deben informarse acerca de los procedimientos de consulta y reclamación, que los prestadores de salud respectivos hubieren habilitado al efecto. d) Finalmente, las personas deben contribuir a la mantención de los establecimientos de salud, a través del cuidado de sus instalaciones y el uso responsable de sus servicios y prestaciones14.q Ambito de Aplicación:Comprende a todas las acciones vinculadas a atenciones en salud, otorgadas por los Prestadores de Salud,sean éstos públicos o privados, institucionales o individuales.Comprende todas las Atenciones, sin discriminaciones arbitrarias (sexo, orientación sexual, etnia, raza, religión,condición física o mental, nivel socio económico, ideología, etc.)Resumen de Derechos que consagra: u Al trato digno y respetuoso. u A un lenguaje adecuado, con cortesía y amabilidad. u A la protección de la privacidad. Regula actividades periodísticas y de docencia. u Compañía y Asistencia espiritual u otra, como la Consejería.q Derecho de Información. u Procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Atenciones y tipos de acciones de salud ofrecidas. u Condiciones previsionales, o de Seguridad Social en Salud y trámites requeridos. u Obligaciones al interior del establecimiento. u Instancias y formas de reclamar. u Identificación del Personal y Función. u Alternativas de tratamiento disponibles. u Información a paciente.14 LAGOS ESCOBAR, Ricardo ,Presidente de la República de Chile y BACHELET JERIA, Michelle, Ministra de Salud, "Mensaje 038- 344 a Proyecto de Ley de Derechos y deberes de las personas en materia de Salud", en Boletín N° 2727-11 de la H. Cámara de Diputados de Chile, 2001. 37
  36. 36. Derechos y Deberes de las Personas en Salud u Excepción: menores, personas con dificultad de entendimiento o alteración de conciencia. (Probablemente los menores deberán tener en la ley un tratamiento especial, ya que su interés y deseo deben ser considerados, al momento de tomarse decisiones sobre él). u Emergencia o Urgencia: a representante o persona a cuyo cuidado se encuentra. u Derecho a no ser informada (por escrito). u Informe al Alta: Identificación persona y período tratamiento Información diagnóstico, resultados exámenes y procedimientos. Diagnóstico por seguir. Aranceles y procedimientos de cobroq Reserva de Información Ficha Clínica.Dicha información es de propiedad del paciente (no así la ficha misma). u El contenido de la ficha clínica se considera "dato sensible", para los efectos de la Ley 19.628, que regula la privacidad de la información y sus excepciones. u El documento, ficha clínica, debe conservarla el prestador, pero con la obligación de reserva y secreto de su contenido. u Se debe entregar información de la ficha clínica: A Titular de ficha, salvo que el Médico tratante lo estime inconveniente. A representantes legales, tercero autorizado o herederos. A Tribunales de Justicia, Ministerio Público, Defensoría Penal Pública, cuando la información es relevante para resolver en un proceso judicial. A Ministerio de Salud y organismos del ex Art. 15 DL 2763/79, hoy, del Libro I del D.F.L. N° 1 de 2005, como son los Servicios de Salud, el Fondo Nacional de Salud, etc.- Otros órganos públicos, para efectos de realizar una fiscalización o resolver beneficios de Salud o de Seguridad Social, pueden solicitar Informe, pero no tienen acceso a la ficha clínica misma.q Decisión Informada. u Se trata de que el paciente pueda aceptar o denegar la autorización para que se le efectúe algún tratamiento con el único objetivo de prolongar artificialmente su vida de modo irracional o desproporcionado. u Derecho a cuidados paliativos y compañía de familiares o personas a cuyo cuidado esté. u Puede otorgar o no su consentimiento libre y escrito para incorporar su caso en protocolo de investigación. u Efectuar consultas y reclamos. También sugerencias y opiniones sobre atenciones recibidas. u Tiene derecho a conocer el Procedimiento, plazo y forma de respuesta de ellos (el Ministerio de Salud los determina).38
  37. 37. Derechos y Deberes de las Personas en Saludq Medicamentos e insumos: u Obligación de exhibir lista de precios de éstos, por parte de los establecimientos sanitarios. u También deben informar plazo para pago y cargos por intereses. u El pago de medicamentos e insumos debería ser por unidad utilizada de medicamentos y no por envase múltiple. u Por lo tanto, el proyecto propone que si se acredita precio de Farmacia menor a establecimiento, se paga el precio de Farmacia.Analizando algunos de los derechos que consagra el proyecto en comento, desde el punto de vista jurídico,ético, religioso y de la moral agnóstica, a continuación transcribiré parte de un trabajo de Fichas, confeccionadopor la Organización Panamericana de la Salud (OPS), poniendo énfasis en la sustentabilidad ética de lasacciones de salud. Dichos casos se han publicado en el interesante Libro "La salud y los derechos humanos,aspectos éticos y morales".q Acerca del Derecho a la Información:"Hombre de 38 años sometido a una intervención quirúrgica (simpatectomía lumbar) por arterisis de miembrosinferiores, sin prevenir las consecuencias: impotencia definitiva."En el plano jurídico internacional: Debido a que la impotencia definitiva (impotentia generandi) constituyeuna lesión irreversible del derecho a procrear previsto por todos los instrumentos internacionales sobre losderechos humanos, es necesario que el paciente -excepto en casos de urgencia- dé su consentimiento previoe informado a la intervención quirúrgica, lo que implica la necesidad de conocer los datos esenciales de suproblema y las consecuencias de su tratamiento.q En el plano ético:Diversas declaraciones han postulado que el médico debe obtener un consentimiento informado de formaadecuada, y calidad de la atención respecto de la persona humana en los tratamientos hospitalarios.q En el plano de las morales religiosas: a) Católica: Es moralmente aceptable presumir el consentimiento a partir del momento en que el enfermo se confía a los cuidados del médico, sin perjuicio de tener todas las informaciones sobre las consecuencias de la asistencia. El problema de decir la verdad o no al enfermo gravemente afectado no presenta soluciones unívocas. En principio, la verdad es un criterio de moralidad y debe ser dicha en la medida que el enfermo esté en condiciones de obtener una ventaja. La petición y el deseo del enfermo, deben ser tomados en cuenta. 39
  38. 38. Derechos y Deberes de las Personas en Salud b) Protestante: ¿A quién le molesta más esta situación: al paciente que se pregunta qué le pasa, o al médico, que no puede quedarse en el "aire" respecto del estado de su paciente? De allí la necesidad de estas dos personas de hablar de aquello que las une: la enfermedad y el tratamiento que ella conlleva. La perspectiva ética no consiste, por cierto, en evitar esta confrontación, sino más bien en ayudar a definir lo mejor posible lo que puede ocurrir. c) Judía: El enfermo debe ser informado de las consecuencias que podrían resultar de la intervención quirúrgica. Debe poder evaluar los riesgos. ¿Con qué derecho un médico puede decidir sin la opinión del paciente? El papel del médico es el de permitir que el enfermo, gracias a una información completa y objetiva, evalúe los riesgos y pueda decidir con conocimiento de causa. Sin embargo, si la vida del paciente está en peligro, la posición es diferente ya que nadie puede poner su vida en peligro. En este caso, compete al médico emprender todo para tratar de convencer al enfermo o a la familia, de la necesidad del tratamiento y obtener así su consentimiento. d) Musulmana: El enfermo debe ser informado de las consecuencias eventuales que puedan alterar su integridad física y psíquica, antes de toda intervención quirúrgica. Sin embargo, el médico es el único que puede decidir si la ausencia de la intervención quirúrgica pondría en peligro la vida del enfermo. En cualquier caso, el médico debe advertir al paciente y su familia sobre todos estos problemas. El deber de todo médico es hacer lo posible para convencerlos y así obtener su consentimiento. e) Budista: El enfermo no puede sufrir una intervención que entrañe consecuencias físicas y psicológicas sin ser informado.q En el plano de la moral agnóstica:La falta de información fundamenta el derecho del paciente enfermo a demandar por daños y perjuicios. Enefecto, si el paciente hubiera estado al tanto de su estado de salud y, por lo tanto, en condiciones de considerarlas consecuencias de la intervención quirúrgica, se habría tal vez opuesto a esta última.El puede luego demandar por daños y perjuicios.El Proyecto de Ley modificado y reingresado al Congreso el 2006, se ha denominado DE DERECHOS YDEBERES EN LA ATENCION DE SALUD, transparentando el real ámbito de aplicación.En él se ha agregado un acápite relativo a una especial protección de derechos a personas afectadas porenfermedades mentales y, además, un acápite tendiente a proteger en forma expresa a las personas, en laInvestigación Científica.40
  39. 39. Derechos y Deberes de las Personas en Salud RESUMEN DE DEBERES DE LAS PERSONAS EN SU ATENCION DE SALUD"Los deberes de las personas en salud constituyen la responsabilidad que éstas deben asumir al momento desolicitar y recibir atención de salud, por parte de un prestador determinado".Así reza el inciso que comienza con la normativa relativa a Deberes en el proyecto de ley sustitutivo.En términos más específicos, encontramos, el Deber de cumplir con la normativa de prevención e instruccionesde la autoridad sanitaria (Ministro, Subsecretarios, Secretarios Regionales Ministeriales, todos ellos, cargosy sus respectivas dependencias, que constituyen el Ministerio de Salud). u Informarse del funcionamiento del establecimiento. u Mecanismos de financiamiento existentes. u Procedimientos consulta y reclamo establecidos. u Deber de cuidar las instalaciones y equipamiento. u Colaborar con los miembros del equipo de salud que le atienden, informando verazmente sus necesidades y problemas de salud y de todos los antecedentes que conozca o le sean solicitados para que se le entregue un adecuado diagnóstico y tratamiento. u Decidir responsable e informadamente el tratamiento a seguir y cumplir las indicaciones terapéuticas. RESUMEN NORMAS DE CUMPLIMIENTO DE LEYEl Proyecto de Ley en comento permite reclamar en múltiples instancias, entre la que se encuentra ante el propio prestadorinstitucional, el cual deberá contar con una dependencia y personal especialmente habilitado para este efecto. Por sobreél, la persona puede recurrir ante el Director del Servicio competente.Se dejaría a un Reglamento la regulación del procedimiento de reclamos, informar el plazo en que el prestador deberácomunicar una respuesta, el registro de ellos y, en general, otras normas que permitan un efectivo ejercicio del derecho.En especial, los Servicios de Salud y establecimientos públicos de carácter Experimental, además de todo, deberán adoptarlas medidas necesarias para hacer efectiva la responsabilidad administrativa y reflejar el comportamiento funcionarioen la calificación.Los Comités de Etica adquieren una relevancia mayor y amplían su competencia. 41
  40. 40. Derechos y Deberes de las Personas en Salud ESTADO ACTUAL DEL PROYECTO DE LEYSe encontraba archivado en la Cámara de Diputados a inicios del año 2006, pero se ha tomado la decisión, anivel de Gobierno, de reactivar el proceso, por lo cual se continuó estudiando su articulado, el cuál resultacada vez más relevante para resguardar derechos y hacer exigible deberes en la relación entre prestadores desalud, sean éstos personas naturales o establecimientos, y las personas que son atendidas por dichos prestadores.Las etapas que ha seguido este proyecto de ley habían quedado inconclusas. Esto se debe, básicamente, a quea pesar de haber sido presentado al Congreso en primer lugar, dentro de todos los proyectos que incluía laReforma de Salud, dentro del Programa de Gobierno del ex Presidente Ricardo Lagos Escobar, se estimó queera prioritario dar curso progresivo a los otros Proyectos que eran más comprensivos de cambios en derechossociales y de gestión y de mayor urgencia. Dichos Proyectos de Ley se refirieron, como se ha comentado, alRégimen de Garantías en Salud , que consagra Garantías explícitas en acceso, calidad, oportunidad y protecciónfinanciera para prestaciones sanitarias y también se ha incluido la Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, queconsagra un fortalecimiento del rol ministerial en materias de regulación y facultades normativas, comotambién prescribe el principio de separación de funciones. Por una parte, lo relativo a Dirección y Regulación,por otro a Fiscalización y se agregan funciones y roles a las instituciones de Seguridad Social en Salud, delsistema público, Fondo Nacional de Salud (FONASA) y del sistema privado, Instituciones de Salud Previsional(Isapre). Asimismo, se dictaron en el período, dos Leyes relativas a las Isapre.Después del ingreso del primer Proyecto de Ley de Derechos y Deberes de las personas en Salud, el 12 deJunio de 2001, se presentó un Proyecto sustitutivo el 19 de Noviembre de 2002, produciéndose la Discusiónen la Cámara de Diputados y arobándose en general en Primer trámite constitucional. Luego, ante una nuevaindicación, se repitió dicha aprobación en general en Diciembre de 2002. Por último, el 20 de Abril de 2006,mediante Oficio Nº 6131, se comunica acuerdo a S.E. la Presidenta de la República, Dra. Michelle BacheletJeria que se ha accedido al archivo del proyecto en Primer trámite constitucional, el que había sido solicitadoel 7 de marzo del mismo año. En consecuencia, se archivó con esa misma fecha. Luego de la revisión delarticulado, cuidando el objetivo final de esta iniciativa, se propuso al Congreso un texto modificado, amediados del año 2006..Los principales temas que, probablemente, por relevantes, pueden suscitar una mayor discusión y requerimientosde aclaraciones serán: La Decisión Informada, la Ficha Clínica, resguardos y contenido, el Derecho a Información,el tratamiento especial a los menores y las disposiciones relativas a Medicamentos, que gatilla un conflictode intereses importante y que, espero, quede en un plano inferior al objetivo final de este trascendental proyectode ley, que con sus normas y principios, aspira a una real protección de derechos en la atención de salud conimpacto en cambios de carácter cultural para nuestro país.42
  41. 41. “La Mayor Epidemia de Nuestro Planeta es la Desigualdad” Joan Benach y Carles Muntaner 43
  42. 42. "La Mayor Epidemia de Nuestro Planeta es la Desigualdad"44
  43. 43. "La Mayor Epidemia de Nuestro Planeta es la Desigualdad"Entrevista con Joan Benach y Carles Muntaner realizada por Salvador López Arnal publicada parcialmenteen la revista española El Viejo Topo. Diciembre del 2005, nº 214-215, pp. 28-35.Joan Benach es profesor de salud pública y salud laboral en la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona yCarles Muntaner es catedrático de salud pública en la Universidad de Toronto. Ambos autores han publicadomuchos trabajos científicos y de divulgación sobre varios asuntos de salud pública y las desigualdades ensalud como la precariedad laboral, las diferencias geográficas de la salud y el impacto que los factores políticostienen sobre la salud. La reciente publicación de su libro Aprender a mirar la salud. Cómo la desigualdadsocial daña nuestra salud (Ed. Viejo Topo, 2005) nos ofrece la oportunidad de conversar con ellos.Podíamos empezar, si os parece, por hacer algunas aclaraciones conceptuales. ¿Qué debería entenderse porsalud pública? ¿Cuál sería su diferencia o posible relación respecto a la noción de salud privada?Hay dos maneras diferentes de entender lo que se entiende por "salud pública". Una primera visión, restrictiva,que es la que la mayor parte de la población conoce, tiene que ver con la atención sanitaria y médica que seofrece en los hospitales y los centros de salud públicos. En este sentido, la "sanidad pública" sería el conjuntode funciones, recursos y actividades que las administraciones ponen al servicio de los ciudadanos paradiagnosticar, tratar, curar o paliar sus enfermedades y problemas de salud. Esa visión, suele contraponersecon la compra de servicios de salud de tipo privado que cada cual puede pagar en función de sus ingresos.La segunda visión de "salud pública" es más amplia y aún no ha arraigado lo suficiente en la concienciapopular, desde luego no en el estado español. En este caso, la salud pública hace referencia al campo académicoy profesional que abarca el conjunto de actividades sociales destinadas a estudiar, investigar, proteger, promovery restaurar los problemas y causas de salud que afectan a la población o la comunidad. En ese sentido, losconocimientos y acciones que la salud pública realiza abarcan tanto a los individuos, como por ejemplo losservicios que presta una enfermera para cuidar a un enfermo en un centro de atención primaria o un hospital,como a la colectividad, como es el caso de las acciones para mantener la calidad de los alimentos y el aguaque ingerimos o el aire que respiramos que caracterizan a la "salud ambiental", o de la mejora del medio ylas condiciones bajo las que trabajamos que caracterizan a la "salud laboral". Seguramente, si eso fuera posible,para entendernos mejor debiéramos hablar de este tipo de salud pública como lo hacen los brasileños: como"saude colectiva", la salud de todos.Querría haceros otra pregunta conceptual relacionada con lo que debemos entender por salud. Da la impresiónde que cuando se escribe o habla de la salud muchas veces nos centramos en los factores o procesos biológicosy, en menor medida, en los psicológicos. ¿Podríais explicarnos un poco vuestra visión de qué se entiende porsalud? ¿En que medida debemos tener también presente los factores sociales?La pregunta plantea un tema complicado, que no es fácil contestar brevemente. La tarea de definir la saludes compleja y esquiva pensemos que hace unos años un estudio recopiló las distintas definiciones de saludseñalando que ésta tenía cuando menos 18 dimensiones distintas. Es bien conocida la definición de saludrealizada a mediados del siglo XX por la Organización Mundial de la Salud cuando señaló que la salud es "unestado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad". Años después, JordiGol, un gran médico que se designaba a sí mismo como "médico de personas", criticó y refinó esa visión alafirmar que salud era "aquella manera de vivir que es autónoma, solidaria y gozosa". Gol también señalabaque la salud y la enfermedad no deben separarse sino que de hecho son un continuo y que se puede estarenfermo de forma sana y se puede estar sano de forma insana. No obstante, junto a esas visiones "perceptivistas", 45

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