ENFOQUE DEL ANCIANO CON
DM2 EN HOSPITALIZACIÓN
Edwin Etayo Ruiz
Medicina interna y geriatría
Comfandi – Clínica Amiga
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Introducción:
Modelo de
Envejecimiento
Acelerado
Pérdida de
Funcionalidad
1971:«Diabetes en el
anciano», un problema de
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Diabetes mellitus en el anciano
 Epidemiología:
 Prevalencia:
 EEUU 21,6% y en frágiles 26% (> 65 años)
 España: (estu...
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Datos Neps Palmira:
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Diabetes mellitus en el anciano hospitalizado:
 Epidemiología de hospitalizados:
 40-50 % de hospitalizados – hipergluce...
DM de novo
– larga data
EHONC -
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Hipo-
glucemia
iatrogénica
Otras
patologías
médicas
(complicacio
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Patología Qx
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ESTRÉS DE LA HOSPITALIZACIÓN
ESTIMULACION
ADRENERGICA
EJE HIPOTALAMO
- HIPOFISIS
ACTH GH
CORTISOL
AMINOACIDOS
MUSCULARES
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Particularidades de DM2 en ancianos
Comorbilidades
Síndromes geriátricos
(deterioro cognoscitivo,
caídas, depresión, DNS)
...
Aproximación actual en DM:
Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach
http://care.diabetes...
Valoración multi-
dimensional
Condiciones
biológicas
Enfermedad
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comorbilida
des Tto integral
Aproximación actual en...
Valoración Integral de la Salud del Anciano
Gómez-Curcio Universidad de Caldas 2002
Aproximación actual en DM x CGA:
Aproximación actual en DM x CGA:
Racionalizar el
plan terapéutico
propuesto
< días de
hospitalización
(egreso geriátrico
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DM es la enfermedad índice?
Paciente críticamente enfermo?
Servicio de hospitalización
(UCI – salas – Qx)
Vía oral
Control...
Expectativa de vida
Duración de la enfermedad
Riesgo de hipoglucemia y
otras RAM
Comorbilidades importantes
Complicaciones...
Aproximación actual en DM x CGA:
Comorbilidades
FragilidadDiscapacidad
Enfermedad índiceDM
OBESIDAD SARCOPÉNICA Y SÍNDROME...
Frailty in elderly people
Lancet 2013; 381: 752–62
Aproximación actual en DM x CGA:
 FENOTIPO DEFINIDO
 Cardiovascular Health Study in
the United States
 PREFRAGIL (1-2)
 FRÁGIL (3 o más)
 Como operaci...
Definición actual de fragilidad:
«proceso complejo caracterizado por acumulo de déficits en
múltiples sistemas y que está ...
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 ESCALA SOBRE FI-CGA 80 variables – déficits -
 EJEMPLO:
 Mujer – 78 años - IVU
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Edad cronológica
Índicedefragilidad
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Declaración de Consenso de AACE/ADA
¿Terapias no insulínicas en el hospital?
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Tipo de estudio: Prospectivo, multicéntrico, aleatorio,
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Población de pacientes: 130 sujetos con DM2
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 Descontinuar medicamentos antidiabéticos orales en la
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 Dosis diaria total (DDT) inicial :
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Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2186.
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Es común la hiperglicemia (Glicemia>240
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Tipo de estudio Prospectivo, multicéntrico, aleatorio,
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Niveles de glucosa durante terapia basal-bolo y SSRI
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 Cefuroxime – claritromicina
 LEV a 1500 cc/m2/dia
 Detemir 20-24 UI 9 pm – asparta 7-7-7 (0,6 U...
Caso clinico No. 2:
 89 años
 DM2 NIR 10 años de evolución
 Met 1,7
 Ingresa x Fx de cadera izq
 Gluc 155 HbA1c 8.1% ...
 Suspender metformina
 Glucometrias preprandiales – 10pm
 Gastro y tromboprofilaxis
 Gluc: 160 – 200 – 210- 192
 Insu...
Caso clínico No. 3:
 69 años
 DM insulinorequiriente – Demencia mixta GDS 6.
 Secuelas de ECV cardioembolico Rankin V
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Envejecimiento y diabetes
Sarcopenia
Inestabilidad
Vasomotora
Densidad
Ósea <
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A1C < 7%
Reiniciar régimen
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ambulatorio
(antidiabético oral
y/o insulina)
A1C 7%-9%
Reiniciar agentes orales...
Enfoque del anciano DM hospitalizado
 Tipo de insulina
 Basales:
 NPH
 Análogas
 Glargina
 Detemir
 Preprandiales:
...
Indicaciones para cambiar o iniciar análogos de insulinas:
 Pacientes con hipoglucemias recurrentes con insulinas humanas...
Consideraciones especiales
 DEMENCIAS
 DEPRIVACIÓN NEUROSENSORIAL
 Dispositivos de aplicación
Conclusiones:
 La población anciana con DM es muy heterogénea
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 Aproximación cen...
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  1. 1. ENFOQUE DEL ANCIANO CON DM2 EN HOSPITALIZACIÓN Edwin Etayo Ruiz Medicina interna y geriatría Comfandi – Clínica Amiga Nueva EPS Agosto 2013
  2. 2. Introducción: Modelo de Envejecimiento Acelerado Pérdida de Funcionalidad 1971:«Diabetes en el anciano», un problema de múltiples facetas. 1998 NHANES-III: Más del 20% de ancianos mayores de 65 años tienen DM2 ½ desconocían el Dx Ancianos son + del 40% de toda la población diabética Diabetes in the Elderly Med Clin N Am 90 (2006) 909–923
  3. 3. Diabetes mellitus en el anciano  Epidemiología:  Prevalencia:  EEUU 21,6% y en frágiles 26% (> 65 años)  España: (estudio Di@betes)  Prevalencia global 12%  > 75 años H: 30,7% y M: 33,4% Prediabetes: 23,7%  Más de la ½ de los pacientes DM2 tienen > 65 años  Colombia:  Área urbana: 8.2% rural 2,4%  Frecuencia ASI Palmira > 65 años: 35,7% R. Gómez Huelgas et al ; Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano Med Clin (Barc). 2013;140(3):134.e1–134.e12
  4. 4. 30 149 482 868 848 361 32 <40 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >=90 Promedio Edad 67,3 (M=66,7 H=68,2) Datos Neps Palmira: 2770 Prevalencia 8%  65 años: 35,7% Diabetes mellitus en el anciano
  5. 5. Diabetes mellitus en el anciano hospitalizado:  Epidemiología de hospitalizados:  40-50 % de hospitalizados – hiperglucemia  57% de los pctes Dx con DM han requerido una hospitalización  9ª causa de consulta x el servicio de urgencias  3-5ª causa de hospitalización  3ª causa del ingreso a UCI Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians, Ann Intern Med. 2011;154:260-267.
  6. 6. DM de novo – larga data EHONC - CAD Hipo- glucemia iatrogénica Otras patologías médicas (complicacio nes) Patología Qx (electivas o urgentes) Kirkman et al; Diabetes in Older Adults: A Consensus Report JAGS 2012 Diabetes mellitus en el anciano hospitalizado:
  7. 7. ESTRÉS DE LA HOSPITALIZACIÓN ESTIMULACION ADRENERGICA EJE HIPOTALAMO - HIPOFISIS ACTH GH CORTISOL AMINOACIDOS MUSCULARES LIPOLISIS NEOGLUCOGENESIS GLUCAGON NORADRENALINA SUPRARRENAL INSULINA GLUCOGENOLISIS GLUCEMIA DESHIDRATACION ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO ACIDOSIS LACTICA CUERPOS CETONICOS (EFECTO AYUNO) CETOACIDOSIS DIABETES HIPOXEMIA INSULINA Diabetes Care 26:1518-1524, 2003 HIPERGLUCEMIA INTRAHOSPITALARIA 40% - TODOS 88% CON Dx PREVIO DE DM2
  8. 8. Particularidades de DM2 en ancianos Comorbilidades Síndromes geriátricos (deterioro cognoscitivo, caídas, depresión, DNS) Polifarmacia Discapacidad Redes de apoyo social deficientes Riesgo > de hipoglicemia Kirkman et al; Diabetes in Older Adults: A Consensus Report JAGS 2012 PRESENTACIÓN ATÍPICA DE LA ENFERMEDAD
  9. 9. Aproximación actual en DM: Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10 .2337/dc12-0413/-/DC1. Valoración geriátrica multidimensional
  10. 10. Valoración multi- dimensional Condiciones biológicas Enfermedad índice comorbilida des Tto integral Aproximación actual en DM x CGA: Medicina tradicional Identificación de enfermedad tratamiento Resultados: Numéricos HbA1c Resultados: Calidad de vida Funcionalidad Estado cognitivo - afecto Supervivencia – HbA1c
  11. 11. Valoración Integral de la Salud del Anciano Gómez-Curcio Universidad de Caldas 2002 Aproximación actual en DM x CGA:
  12. 12. Aproximación actual en DM x CGA: Racionalizar el plan terapéutico propuesto < días de hospitalización (egreso geriátrico programado) < Polifarmacia Orientar el modelo de atención < costos > Calidad de vida SF-36 BENEFICIOS DEL CGA:
  13. 13. DM es la enfermedad índice? Paciente críticamente enfermo? Servicio de hospitalización (UCI – salas – Qx) Vía oral Control metabólico previo (HbA1c – automonitoreo) Esquema de manejo ambulatorio (es DM IR?) Enfoque del anciano DM hospitalizado Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians, Ann Intern Med. 2011;154:260-267.
  14. 14. Expectativa de vida Duración de la enfermedad Riesgo de hipoglucemia y otras RAM Comorbilidades importantes Complicaciones macrovasculares Red de apoyo social Actitud del paciente y adherencia al tratamiento positiva negativa bajo alto larga corta reciente Larga data ausentes severas ausentes presentes buena pobre Muy estricto Menos estricto <7% <8%
  15. 15. Aproximación actual en DM x CGA: Comorbilidades FragilidadDiscapacidad Enfermedad índiceDM OBESIDAD SARCOPÉNICA Y SÍNDROME DE APNEADEL SUEÑO EN ANCIANOS Etayo R, Gómez, Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.3 / 2011
  16. 16. Frailty in elderly people Lancet 2013; 381: 752–62 Aproximación actual en DM x CGA:
  17. 17.  FENOTIPO DEFINIDO  Cardiovascular Health Study in the United States  PREFRAGIL (1-2)  FRÁGIL (3 o más)  Como operacionalizar?  FRAIL INDEX – CGA (FI-CGA) Auto reporte de debilidad < velocidad de la marcha < fuerza de agarre Perdida de peso < actividad física Frailty Defined by Deficit Accumulation and Geriatric Medicine Defined by Frailty; Clin Geriatr Med 27 (2011) 17–26 Aproximación actual en DM x CGA:
  18. 18. Definición actual de fragilidad: «proceso complejo caracterizado por acumulo de déficits en múltiples sistemas y que está estrechamente relacionado con la edad biológica» Diferente de lo que conocemos como FENOTIPO DE FRAGILIDAD Frailty Defined by Deficit Accumulation and Geriatric Medicine Defined by Frailty; Clin Geriatr Med 27 (2011) 17–26 Aproximación actual en DM x CGA:
  19. 19. FI-CGA form. (Courtesy of Geriatric Medicine Research Unit, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia.) Adaptado: Edwin Etayo R. MD José Fdo Gómez MD
  20. 20.  ESCALA SOBRE FI-CGA 80 variables – déficits -  EJEMPLO:  Mujer – 78 años - IVU  Comorbilidades DM2, úlcera péptica, OA, hipotiroidismo, osteoporosis, HTA, NAHS, y obesidad (8 déficit)  MEDICAMENTOS: No. 9 (2 déficit)  FUNCIONALIDAD: Barthel 70, Necesita ayuda con el dinero, para ir de compras, y transporte (10 déficit)  ANSIEDAD. AUTOPERCEPCIÓN DE SALUD: mala. MOTIVACIÓN pobre (2 déficit)  TOTAL: 22 déficits.  Índice de fragilidad de FI-CGA de 22 / 80 = 0.28 Frailty Defined by Deficit Accumulation and Geriatric Medicine Defined by Frailty; Clin Geriatr Med 27 (2011) 17–26 Aproximación actual en DM x CGA:
  21. 21. Edad cronológica Índicedefragilidad Kulminski AM, et al. Cumulative deficits better characterize susceptibility to death in elderly people than phenotypic frailty: lessons from the Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc 2008;56: 898–903. 60 7565 70 1058580 90 10095 0,1 0,5 0,3 0,2 0,4 A: IF:0,28 B: IF:0,1 Aproximación actual en DM x CGA:
  22. 22. Enfoque actual DM hospitalizado: Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10 .2337/dc12-0413/-/DC1.
  23. 23. Declaración de Consenso de AACE/ADA ¿Terapias no insulínicas en el hospital? Las sulfonilureas son una causa importante de hipoglicemia La metformina está contraindicada en el marco de flujo renal reducido y con el uso de medios de contraste yodados Las tiazolidinedionas se asocian a retención hídrica Los inhibidores de  glucosidasa son agentes hipoglicemiantes débiles Las terapias dirigidas al GLP1 pueden causar náuseas y tener un mayor efecto sobre la glicemia postprandial Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009
  24. 24. Tipo de estudio: Prospectivo, multicéntrico, aleatorio, abierto Población de pacientes: 130 sujetos con DM2 Dieta y/o agentes hipoglicemiantes orales Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007
  25. 25.  Descontinuar medicamentos antidiabéticos orales en la admisión  Dosis diaria total (DDT) inicial :  0.4 U/kg/d x Glicemia entre 140-200 mg/dL  0.5 U/kg/d x Glicemia entre 201-400 mg/dL  La mitad de la DDT como insulina ultralenta y la mitad como insulina de acción ultrarapida  Insulina ultralenta – una vez al día, a la misma hora del día.  Ultralenta - tres dosis igualmente divididas (AC) Estudio Aleatorio de régimen Basal-Bolo versus insulina regular en escala móvil en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (Randomized Basal Bolus versus Sliding Scale Regular Insulin in patients with type 2 Diabetes Mellitus) (Estudio RABBIT-2) Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007
  26. 26. Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2186. • Antes de comidas: Insulina suplementaria en escala móvil (número de unidades) – Adicionar a la dosis de insulina programada • Al acostarse: Administrar la mitad de Insulina suplementaria en escala móvil Glicemia (mg/dL) Insulino-sensible Usual Insulino- resistente >141-180 2 4 6 181-220 4 6 8 221-260 6 8 10 261-300 8 10 12 301-350 10 12 14 351-400 12 14 16 >400 14 16 18 Régimen de insulina en escala móvil
  27. 27. Estudio Rabbit 2: Cambios en los niveles de glucosa con insulina basal-bolo vs. escala móvil Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186. Días de tratamiento Glicemia,mg/dL 100 120 140 160 180 200 220 240 Admisión 1 Escala móvil Basal-bolo bP<.05. a a a b b b b 2 3 4 5 6 7 8 9 10 aP<.05. • La insulina regular en escala móvil (SSRI) fue administrada 4 veces al día • Régimen basal-bolo: la insulina ultralenta fue administrada una vez al día; la ultrarapida fue administrada antes de comidas. 0.4 U/kg/d x Glicemia entre 140-200 mg/dL 0.5 U/kg/d x Glicemia entre 201-400 mg/dL
  28. 28. Índice de hipoglicemia Es común la hiperglicemia (Glicemia>240 mg/dl) persistente (15%) durante el tratamiento con SSI Días de tratamiento Glicemia,mg/dL 100 120 140 160 180 200 220 240 Admisió n 1 Escala móvil Basal-bolo 260 280 300 3 3 4 5 6 72 4 21 Estudio Rabbit 2: Éxito del tratamiento con insulina basal-bolo vs. escala móvil  Grupo basal-bolo:  Glicemia < 60 mg/dL: 3%  Glicemia < 40 mg/dL: Ninguno  SSRI:  Glicemia < 60 mg/dL: 3%  Glicemia < 40 mg/dL:Ninguno Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
  29. 29. Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011 Tipo de estudio Prospectivo, multicéntrico, aleatorio, abierto, en cirugía general (no UCI) Población de pacientes: 211 sujetos con DM2 Dieta y/o ADOs o dosis baja de insulina <0.5 U/kg/día
  30. 30. Estudio Rabbit en Cirugía Niveles de glucosa durante terapia basal-bolo y SSRI Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011  SSI  GLA+GLU * P<0.001 † P: 0.01 ‡ P: 0.02 Duración del tratamiento (días)
  31. 31. Enfoque DM ancianos hospitalizados: Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011 ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA
  32. 32. DM es la enfermedad índice? Paciente críticamente enfermo? Servicio de hospitalización (UCI – salas – Qx) Vía oral Control metabólico previo (HbA1c – automonitoreo) Esquema de manejo ambulatorio (es DM IR?) Enfoque del anciano DM hospitalizado Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians, Ann Intern Med. 2011;154:260-267.
  33. 33.  Monitoreo en ptes sin antecedente pero en riesgo:  TTO con corticoides a altas dosis.  Nutrición enteral o parenteral  Octreotide, inmunosupresores.  HbA1C al ingreso si no previa de 2 a 3 meses.  PROTOCOLO PARA HIPOGLC. Diabetes care, volume 35, supplement 1, January 2012  Documentar el antecedente de DM.  Todo paciente, debe tener una Glc al ingreso hospitalario.  No historia de DM Al ingreso Glucosa > 140 mg/dl  Monitoreo en cama por 24 – 48 horas. Enfoque del anciano DM hospitalizado
  34. 34.  4 veces al día: Antes de las comidas y al acostarse en pacientes que toleran vía oral.  En esquema basal bolo:  Preprandiales – 2hs post – 3am  Pte N.V.O, o recibe Nutrición enteral, Gluc cada 4-6 horas. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012 Enfoque del anciano DM hospitalizado
  35. 35.  Ayunas: 100 – 140 mg/dl  Azar – post prandial < 180 mg/dl  Discapacidad – multimorbilidad – fragilidad:  Ayunas 140-180  Azar o posprandial < 200 mg/dl Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012 Enfoque del anciano DM hospitalizado
  36. 36. Blood glucose levels Change in Daily Insulin Dose* Fasting and pre-meal BG between 100-140 mg/dl in the absence of hypoglycemia no change Fasting and pre-meal BG between 141-180 mg/dl in the absence of hypoglycemia Increase by 10% Fasting and pre-meal BG between >181 mg/dl in the absence of hypoglycemia Increase by 20% Fasting and pre-meal BG between 70-99 mg/dl in the absence of hypoglycemia Decrease by 10% Fasting and pre-meal BG between <70 mg/dl Decrease by 20% Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011 Enfoque del anciano DM hospitalizado
  37. 37.  75 años  DM2 insulinorequiriente (NPH 20-20)  Ingresa por NAC CURB-65 2 puntos  Gluc al ingreso 411 HbA1c previa en 9.5% peso: 70 Kg.  Se descarta EHONC - CAD  No evidencia de compromiso micro ni macro  BARTHEL 100 MMSE 29  Manejo intrahospitalario en salas Caso clínico No. 1:
  38. 38.  Dieta para diabético  Cefuroxime – claritromicina  LEV a 1500 cc/m2/dia  Detemir 20-24 UI 9 pm – asparta 7-7-7 (0,6 UI/K/día)  4 dia: gluc ayunas 110-130 post < 200  Manejo en home care  Mismo esquema insulinico Caso clínico No. 1:
  39. 39. Caso clinico No. 2:  89 años  DM2 NIR 10 años de evolución  Met 1,7  Ingresa x Fx de cadera izq  Gluc 155 HbA1c 8.1% peso: 60 kg  Val prequirurgica OK  Hospitalización para Cx en próximas 48hs  Manejo?
  40. 40.  Suspender metformina  Glucometrias preprandiales – 10pm  Gastro y tromboprofilaxis  Gluc: 160 – 200 – 210- 192  Insulina NPH: 12 UI 9 pm  Llevado a Cx – 5 dias alta  Reinicio de biguanida – DXA - RHB Caso clinico No. 2:
  41. 41. Caso clínico No. 3:  69 años  DM insulinorequiriente – Demencia mixta GDS 6.  Secuelas de ECV cardioembolico Rankin V  Barthel 0 puntos. MMSE 20.  Ingresa x IVU  Gluc 345 HbA1c no tiene últimos 3 meses  Manejo previo glargina 16 UI
  42. 42. Envejecimiento y diabetes Sarcopenia Inestabilidad Vasomotora Densidad Ósea < < Ventilación < Sensorial Alteraciones Nutrición Fragilidad de la piel Incontinencia Urinaria Inmovilidad <FM <MM < Volumen Plasmático < Densidad mineral ósea Deprivación Neuro sensorial Inmovilización barandas Monitoreo equipos Restricción dieta DHT DNT Incontinencia funcional Sincope < pO2 Delirium Sondas Aspiración Sondas Sobre protección Des- acondicionamiento Caídas Restricción física Restricción química Ulceras presión Fracturas Pérdida de FM/MM Retracciones contracturas Infecciones Discapacidad - Institucionalización - muerte
  43. 43. A1C < 7% Reiniciar régimen de tratamiento ambulatorio (antidiabético oral y/o insulina) A1C 7%-9% Reiniciar agentes orales ambulatorios y dar de alta con ultralenta una vez al día al 50 % de la dosis hospitalaria A1C >9% Dar de alta con basal-bolo a la misma dosis hospitalaria. Alternativa: reiniciar agentes orales y dar de alta con ulltralenta una vez al día al 80% de la dosis hospitalaria Algoritmo de insulina para el alta hospitalaria Tratamiento para el alta hospitalaria Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012
  44. 44. Enfoque del anciano DM hospitalizado  Tipo de insulina  Basales:  NPH  Análogas  Glargina  Detemir  Preprandiales:  Cristalina  Análogas (ultrarrápidas)  Glulisina  Asparta  Lispro
  45. 45. Indicaciones para cambiar o iniciar análogos de insulinas:  Pacientes con hipoglucemias recurrentes con insulinas humanas  Pacientes con un solo episodio de hipoglucemia severa (alteración estado de consciencia o que requiera hospitalización)  Perfil de iatrogenia  Octogenarios  Sarcopenia e IMC ≤ 18,5  Multipatología crónica  Falla renal o hepática  Polifarmacia  Deterioro cognoscitivo  Pacientes con uso de dosis elevadas de insulinas humanas (NPH nocturna > 0,6 UI/K)  Pacientes en esquema intensivo de insulina y falla en otros esquemas de manejo. Enfoque del anciano DM hospitalizado
  46. 46. Consideraciones especiales  DEMENCIAS  DEPRIVACIÓN NEUROSENSORIAL  Dispositivos de aplicación
  47. 47. Conclusiones:  La población anciana con DM es muy heterogénea  Valoración geriátrica multidimensional  Aproximación centrada en el paciente  Enfasis: en el control multiriesgo en programas PEP  Evitar complicaciones micro y macrovasculares  Evitar hospitalizaciones  Evitar la inercia terapéutica (senilismo – nihilismo)  Evitar medidas fútiles (encarnizamiento terapeutico)
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