1. ENFOQUE DEL ANCIANO CON
DM2 EN HOSPITALIZACIÓN
Edwin Etayo Ruiz
Medicina interna y geriatría
Comfandi – Clínica Amiga
Nueva EPS
Agosto 2013

2. Introducción:
Modelo de
Envejecimiento
Acelerado
Pérdida de
Funcionalidad
1971:«Diabetes en el
anciano», un problema de
múltiples facetas.
1998 NHANES-III: Más del
20% de ancianos mayores de
65 años tienen DM2
½ desconocían el Dx
Ancianos son + del 40% de
toda la población diabética
Diabetes in the Elderly
Med Clin N Am 90 (2006) 909–923

4. Diabetes mellitus en el anciano
 Epidemiología:
 Prevalencia:
 EEUU 21,6% y en frágiles 26% (> 65 años)
 España: (estudio Di@betes)
 Prevalencia global 12%
 > 75 años H: 30,7% y M: 33,4% Prediabetes: 23,7%
 Más de la ½ de los pacientes DM2 tienen > 65 años
 Colombia:
 Área urbana: 8.2% rural 2,4%
 Frecuencia ASI Palmira > 65 años: 35,7%
R. Gómez Huelgas et al ; Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano
Med Clin (Barc). 2013;140(3):134.e1–134.e12

5. 30
149
482
868 848
361
32
<40 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >=90
Promedio Edad 67,3
(M=66,7 H=68,2)
Datos Neps Palmira:
2770
Prevalencia 8%
 65 años: 35,7%
Diabetes mellitus en el anciano

6. Diabetes mellitus en el anciano hospitalizado:
 Epidemiología de hospitalizados:
 40-50 % de hospitalizados – hiperglucemia
 57% de los pctes Dx con DM han requerido una
hospitalización
 9ª causa de consulta x el servicio de urgencias
 3-5ª causa de hospitalización
 3ª causa del ingreso a UCI
Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical
Practice Guideline From the American College of Physicians, Ann Intern Med. 2011;154:260-267.

7. DM de novo
– larga data
EHONC -
CAD
Hipo-
glucemia
iatrogénica
Otras
patologías
médicas
(complicacio
nes)
Patología Qx
(electivas o
urgentes)
Kirkman et al; Diabetes in Older Adults: A Consensus Report
JAGS 2012
Diabetes mellitus en el anciano hospitalizado:

8. ESTRÉS DE LA HOSPITALIZACIÓN
ESTIMULACION
ADRENERGICA
EJE HIPOTALAMO
- HIPOFISIS
ACTH GH
CORTISOL
AMINOACIDOS
MUSCULARES
LIPOLISIS
NEOGLUCOGENESIS
GLUCAGON NORADRENALINA
SUPRARRENAL
INSULINA
GLUCOGENOLISIS
GLUCEMIA
DESHIDRATACION
ESTADO HIPEROSMOLAR
NO CETOSICO
ACIDOSIS
LACTICA
CUERPOS CETONICOS
(EFECTO AYUNO)
CETOACIDOSIS
DIABETES
HIPOXEMIA
INSULINA
Diabetes Care 26:1518-1524, 2003
HIPERGLUCEMIA
INTRAHOSPITALARIA
40% - TODOS
88% CON Dx PREVIO DE DM2

9. Particularidades de DM2 en ancianos
Comorbilidades
Síndromes geriátricos
(deterioro cognoscitivo,
caídas, depresión, DNS)
Polifarmacia
Discapacidad Redes de apoyo
social deficientes
Riesgo > de
hipoglicemia
Kirkman et al; Diabetes in Older Adults: A Consensus Report
JAGS 2012
PRESENTACIÓN
ATÍPICA DE LA
ENFERMEDAD

10. Aproximación actual en DM:
Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach
http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10 .2337/dc12-0413/-/DC1.
Valoración
geriátrica
multidimensional

11. Valoración multi-
dimensional
Condiciones
biológicas
Enfermedad
índice
comorbilida
des Tto integral
Aproximación actual en DM x CGA:
Medicina
tradicional
Identificación de
enfermedad tratamiento
Resultados:
Numéricos
HbA1c
Resultados:
Calidad de vida
Funcionalidad
Estado cognitivo - afecto
Supervivencia – HbA1c

12. Valoración Integral de la Salud del Anciano
Gómez-Curcio Universidad de Caldas 2002
Aproximación actual en DM x CGA:

13. Aproximación actual en DM x CGA:
Racionalizar el
plan terapéutico
propuesto
< días de
hospitalización
(egreso geriátrico
programado)
< Polifarmacia
Orientar el
modelo de
atención
< costos > Calidad de
vida SF-36
BENEFICIOS DEL CGA:

14. DM es la enfermedad índice?
Paciente críticamente enfermo?
Servicio de hospitalización
(UCI – salas – Qx)
Vía oral
Control metabólico previo (HbA1c – automonitoreo)
Esquema de manejo ambulatorio (es DM IR?)
Enfoque del anciano DM hospitalizado
Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical
Practice Guideline From the American College of Physicians, Ann Intern Med. 2011;154:260-267.

15. Expectativa de vida
Duración de la enfermedad
Riesgo de hipoglucemia y
otras RAM
Comorbilidades importantes
Complicaciones macrovasculares
Red de apoyo social
Actitud del paciente y adherencia al
tratamiento
positiva negativa
bajo alto
larga corta
reciente
Larga data
ausentes
severas
ausentes presentes
buena pobre
Muy estricto Menos estricto
<7% <8%

16. Aproximación actual en DM x CGA:
Comorbilidades
FragilidadDiscapacidad
Enfermedad índiceDM
OBESIDAD SARCOPÉNICA Y SÍNDROME DE APNEADEL SUEÑO EN ANCIANOS
Etayo R, Gómez, Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.3 / 2011

17. Frailty in elderly people
Lancet 2013; 381: 752–62
Aproximación actual en DM x CGA:

18.  FENOTIPO DEFINIDO
 Cardiovascular Health Study in
the United States
 PREFRAGIL (1-2)
 FRÁGIL (3 o más)
 Como operacionalizar?
 FRAIL INDEX – CGA (FI-CGA)
Auto reporte
de debilidad
< velocidad
de la marcha
< fuerza de
agarre
Perdida de
peso
< actividad
física
Frailty Defined by Deficit Accumulation and Geriatric Medicine Defined by Frailty; Clin
Geriatr Med 27 (2011) 17–26
Aproximación actual en DM x CGA:

19. Definición actual de fragilidad:
«proceso complejo caracterizado por acumulo de déficits en
múltiples sistemas y que está estrechamente relacionado con la
edad biológica»
Diferente de lo que conocemos como
FENOTIPO DE FRAGILIDAD
Frailty Defined by Deficit Accumulation and Geriatric Medicine Defined by Frailty; Clin Geriatr
Med 27 (2011) 17–26
Aproximación actual en DM x CGA:

20. FI-CGA form. (Courtesy of Geriatric Medicine Research Unit, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia.)
Adaptado: Edwin Etayo R. MD José Fdo Gómez MD

21.  ESCALA SOBRE FI-CGA 80 variables – déficits -
 EJEMPLO:
 Mujer – 78 años - IVU
 Comorbilidades DM2, úlcera péptica, OA, hipotiroidismo, osteoporosis, HTA,
NAHS, y obesidad (8 déficit)
 MEDICAMENTOS: No. 9 (2 déficit)
 FUNCIONALIDAD: Barthel 70, Necesita ayuda con el dinero, para ir de
compras, y transporte (10 déficit)
 ANSIEDAD. AUTOPERCEPCIÓN DE SALUD: mala. MOTIVACIÓN pobre (2 déficit)
 TOTAL: 22 déficits.
 Índice de fragilidad de FI-CGA de 22 / 80 = 0.28
Frailty Defined by Deficit Accumulation and Geriatric Medicine Defined by Frailty; Clin Geriatr
Med 27 (2011) 17–26
Aproximación actual en DM x CGA:

22. Edad cronológica
Índicedefragilidad
Kulminski AM, et al. Cumulative deficits better characterize susceptibility to death in elderly people than
phenotypic frailty: lessons from the Cardiovascular Health Study.
J Am Geriatr Soc 2008;56: 898–903.
60 7565 70 1058580 90 10095
0,1
0,5
0,3
0,2
0,4
A: IF:0,28
B: IF:0,1
Aproximación actual en DM x CGA:

23. Enfoque actual DM hospitalizado:
Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach
http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10 .2337/dc12-0413/-/DC1.

24. Declaración de Consenso de AACE/ADA
¿Terapias no insulínicas en el hospital?
Las sulfonilureas son una causa importante de hipoglicemia
La metformina está contraindicada en el marco de flujo renal
reducido y con el uso de medios de contraste yodados
Las tiazolidinedionas se asocian a retención hídrica
Los inhibidores de  glucosidasa son agentes
hipoglicemiantes débiles
Las terapias dirigidas al GLP1 pueden causar náuseas y tener
un mayor efecto sobre la glicemia postprandial
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009

25. Tipo de estudio: Prospectivo, multicéntrico, aleatorio,
abierto
Población de pacientes: 130 sujetos con DM2
Dieta y/o agentes hipoglicemiantes
orales
Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007

26.  Descontinuar medicamentos antidiabéticos orales en la
admisión
 Dosis diaria total (DDT) inicial :
 0.4 U/kg/d x Glicemia entre 140-200 mg/dL
 0.5 U/kg/d x Glicemia entre 201-400 mg/dL
 La mitad de la DDT como insulina ultralenta y la mitad
como insulina de acción ultrarapida
 Insulina ultralenta – una vez al día, a la misma hora del día.
 Ultralenta - tres dosis igualmente divididas (AC)
Estudio Aleatorio de régimen Basal-Bolo versus insulina
regular en escala móvil en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 (Randomized Basal Bolus versus Sliding Scale Regular Insulin in patients with
type 2 Diabetes Mellitus) (Estudio RABBIT-2)
Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007

27. Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2186.
• Antes de comidas: Insulina suplementaria en escala móvil (número de unidades)
– Adicionar a la dosis de insulina programada
• Al acostarse: Administrar la mitad de Insulina suplementaria en escala móvil
Glicemia
(mg/dL) Insulino-sensible Usual
Insulino-
resistente
>141-180 2 4 6
181-220 4 6 8
221-260 6 8 10
261-300 8 10 12
301-350 10 12 14
351-400 12 14 16
>400 14 16 18
Régimen de insulina en escala móvil

28. Estudio Rabbit 2: Cambios en los niveles de glucosa con
insulina basal-bolo vs. escala móvil
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
Días de tratamiento
Glicemia,mg/dL
100
120
140
160
180
200
220
240
Admisión 1
Escala móvil
Basal-bolo
bP<.05.
a
a a
b b
b
b
2 3 4 5 6 7 8 9 10
aP<.05.
• La insulina regular en escala móvil (SSRI) fue administrada 4 veces al día
• Régimen basal-bolo: la insulina ultralenta fue administrada una vez al día; la ultrarapida fue administrada
antes de comidas.
0.4 U/kg/d x Glicemia entre 140-200 mg/dL
0.5 U/kg/d x Glicemia entre 201-400 mg/dL

29. Índice de hipoglicemia
Es común la hiperglicemia (Glicemia>240
mg/dl) persistente (15%) durante el
tratamiento con SSI
Días de tratamiento
Glicemia,mg/dL
100
120
140
160
180
200
220
240
Admisió
n
1
Escala
móvil
Basal-bolo
260
280
300
3 3 4 5 6 72 4 21
Estudio Rabbit 2: Éxito del tratamiento con
insulina basal-bolo vs. escala móvil
 Grupo basal-bolo:
 Glicemia < 60 mg/dL: 3%
 Glicemia < 40 mg/dL: Ninguno
 SSRI:
 Glicemia < 60 mg/dL: 3%
 Glicemia < 40 mg/dL:Ninguno
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.

30. Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
Tipo de estudio Prospectivo, multicéntrico, aleatorio,
abierto, en cirugía general (no UCI)
Población de pacientes: 211 sujetos con DM2
Dieta y/o ADOs o dosis baja de insulina
<0.5 U/kg/día

31. Estudio Rabbit en Cirugía
Niveles de glucosa durante terapia basal-bolo y SSRI
Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
 SSI
 GLA+GLU
* P<0.001
† P: 0.01
‡ P: 0.02 Duración del tratamiento (días)

32. Enfoque DM ancianos hospitalizados:
Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA

33. DM es la enfermedad índice?
Paciente críticamente enfermo?
Servicio de hospitalización
(UCI – salas – Qx)
Vía oral
Control metabólico previo (HbA1c – automonitoreo)
Esquema de manejo ambulatorio (es DM IR?)
Enfoque del anciano DM hospitalizado
Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical
Practice Guideline From the American College of Physicians, Ann Intern Med. 2011;154:260-267.

34.  Monitoreo en ptes sin antecedente
pero en riesgo:
 TTO con corticoides a altas dosis.
 Nutrición enteral o parenteral
 Octreotide, inmunosupresores.
 HbA1C al ingreso si no previa de 2 a 3 meses.
 PROTOCOLO PARA HIPOGLC.
Diabetes care, volume 35, supplement 1, January 2012
 Documentar el antecedente de DM.
 Todo paciente, debe tener una Glc al ingreso
hospitalario.
 No historia de DM Al ingreso Glucosa > 140 mg/dl
 Monitoreo en cama por 24 – 48 horas.
Enfoque del anciano DM hospitalizado

35.  4 veces al día: Antes de las
comidas y al acostarse en
pacientes que toleran vía oral.
 En esquema basal bolo:
 Preprandiales – 2hs post – 3am
 Pte N.V.O, o recibe Nutrición
enteral, Gluc cada 4-6 horas.
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012
Enfoque del anciano DM hospitalizado

37.  Ayunas: 100 – 140 mg/dl
 Azar – post prandial < 180 mg/dl
 Discapacidad – multimorbilidad – fragilidad:
 Ayunas 140-180
 Azar o posprandial < 200 mg/dl
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012
Enfoque del anciano DM hospitalizado

38. Blood glucose levels Change in Daily
Insulin Dose*
Fasting and pre-meal BG between 100-140 mg/dl in
the absence of hypoglycemia
no change
Fasting and pre-meal BG between 141-180 mg/dl in
the absence of hypoglycemia
Increase by 10%
Fasting and pre-meal BG between >181 mg/dl in the
absence of hypoglycemia
Increase by 20%
Fasting and pre-meal BG between 70-99 mg/dl in the
absence of hypoglycemia
Decrease by 10%
Fasting and pre-meal BG between <70 mg/dl Decrease by 20%
Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
Enfoque del anciano DM hospitalizado

39.  75 años
 DM2 insulinorequiriente (NPH 20-20)
 Ingresa por NAC CURB-65 2 puntos
 Gluc al ingreso 411 HbA1c previa en 9.5% peso: 70
Kg.
 Se descarta EHONC - CAD
 No evidencia de compromiso micro ni macro
 BARTHEL 100 MMSE 29
 Manejo intrahospitalario en salas
Caso clínico No. 1:

40.  Dieta para diabético
 Cefuroxime – claritromicina
 LEV a 1500 cc/m2/dia
 Detemir 20-24 UI 9 pm – asparta 7-7-7 (0,6 UI/K/día)
 4 dia: gluc ayunas 110-130 post < 200
 Manejo en home care
 Mismo esquema insulinico
Caso clínico No. 1:

41. Caso clinico No. 2:
 89 años
 DM2 NIR 10 años de evolución
 Met 1,7
 Ingresa x Fx de cadera izq
 Gluc 155 HbA1c 8.1% peso: 60 kg
 Val prequirurgica OK
 Hospitalización para Cx en próximas 48hs
 Manejo?

42.  Suspender metformina
 Glucometrias preprandiales – 10pm
 Gastro y tromboprofilaxis
 Gluc: 160 – 200 – 210- 192
 Insulina NPH: 12 UI 9 pm
 Llevado a Cx – 5 dias alta
 Reinicio de biguanida – DXA - RHB
Caso clinico No. 2:

43. Caso clínico No. 3:
 69 años
 DM insulinorequiriente – Demencia mixta GDS 6.
 Secuelas de ECV cardioembolico Rankin V
 Barthel 0 puntos. MMSE 20.
 Ingresa x IVU
 Gluc 345 HbA1c no tiene últimos 3 meses
 Manejo previo glargina 16 UI

44. Envejecimiento y diabetes
Sarcopenia
Inestabilidad
Vasomotora
Densidad
Ósea <
<
Ventilación
<
Sensorial
Alteraciones
Nutrición
Fragilidad
de la piel
Incontinencia
Urinaria
Inmovilidad
<FM <MM
< Volumen
Plasmático
< Densidad
mineral ósea
Deprivación
Neuro
sensorial
Inmovilización
barandas
Monitoreo
equipos
Restricción
dieta
DHT DNT Incontinencia
funcional
Sincope < pO2 Delirium
Sondas
Aspiración
Sondas Sobre
protección
Des-
acondicionamiento
Caídas Restricción
física
Restricción
química
Ulceras
presión
Fracturas
Pérdida de FM/MM Retracciones
contracturas
Infecciones
Discapacidad - Institucionalización - muerte

45. A1C < 7%
Reiniciar régimen
de tratamiento
ambulatorio
(antidiabético oral
y/o insulina)
A1C 7%-9%
Reiniciar agentes orales
ambulatorios y dar de
alta con ultralenta una
vez al día al 50 % de la
dosis hospitalaria
A1C >9%
Dar de alta con basal-bolo a
la misma dosis hospitalaria.
Alternativa: reiniciar
agentes orales y dar de alta
con ulltralenta una vez al
día al 80% de la dosis
hospitalaria
Algoritmo de insulina para el alta hospitalaria
Tratamiento para el alta hospitalaria
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012

46. Enfoque del anciano DM hospitalizado
 Tipo de insulina
 Basales:
 NPH
 Análogas
 Glargina
 Detemir
 Preprandiales:
 Cristalina
 Análogas (ultrarrápidas)
 Glulisina
 Asparta
 Lispro

47. Indicaciones para cambiar o iniciar análogos de insulinas:
 Pacientes con hipoglucemias recurrentes con insulinas humanas
 Pacientes con un solo episodio de hipoglucemia severa (alteración estado de consciencia o que
requiera hospitalización)
 Perfil de iatrogenia
 Octogenarios
 Sarcopenia e IMC ≤ 18,5
 Multipatología crónica
 Falla renal o hepática
 Polifarmacia
 Deterioro cognoscitivo
 Pacientes con uso de dosis elevadas de insulinas humanas (NPH nocturna > 0,6 UI/K)
 Pacientes en esquema intensivo de insulina y falla en otros esquemas de manejo.
Enfoque del anciano DM hospitalizado

48. Consideraciones especiales
 DEMENCIAS
 DEPRIVACIÓN NEUROSENSORIAL
 Dispositivos de aplicación

49. Conclusiones:
 La población anciana con DM es muy heterogénea
 Valoración geriátrica multidimensional
 Aproximación centrada en el paciente
 Enfasis: en el control multiriesgo en programas PEP
 Evitar complicaciones micro y macrovasculares
 Evitar hospitalizaciones
 Evitar la inercia terapéutica (senilismo – nihilismo)
 Evitar medidas fútiles (encarnizamiento terapeutico)