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Princípios da Assistência Ventilatória - UTI
 

Princípios da Assistência Ventilatória - UTI

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  • 14 14 14 14 14 14 Lets take a look at the pressure curve resulting from either a volume based breath with a decelerating flow pattern or a pressure based breath. As you can see in green here, pressure increases more rapidly from the PEEP level when the decelerating flow curve is used. This pressure curve is starting to look more like a pressure based breath.
  • 24 24 24 24 24 24 When a patient initiated mandatory (PIM) breath is triggered, initially you will see a clockwise rotation like a spontaneous breath, and then the ventilator takes over and delivers the mandatory breath. At the point marked with the blue arrow, it changes to the classic counter clockwise rotation as seen with a VIM breath.

Princípios da Assistência Ventilatória - UTI Princípios da Assistência Ventilatória - UTI Presentation Transcript

  • Princípios da AssistênciaVentilatória Invasiva - UTI Pós-Graduação SOBRATI UNIBRATI
  • Terapia Intensiva – 1855 ( Florence Nightingale
  • A UTI – 1926: Walter Dandy
  • O Ventilador: Phlip Drinker 1927
  • Iron Lung - Drinker
  • 1930 - comercialização
  • Assistência Ventilatória
  • Equipe Interdisciplinar
  • Edição 1930 – Quem salvar ? Irving S. Johnston, 25 ou a mulher Jean McCullough, 30 ?
  • A Crise da Poliomielite
  • A Intubação: Dwyer 1890 e Magill 1916
  • 1910 – Chevalier Jackson
  • Ventiladores: 1906 Pulmotor e Spiropulsatil 1934
  • Mark – 7: Redução óbito de 70% para 10%.
  • A Lesão Pulmonar: 1967 Thomas Petty
  • Evolução dos Ventiladores Mecânicos 1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG); 1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7; 1970 – Ventiladores Volumétrico – Benneti; 1980 – Ventiladores Microprocessados; 1990 – Válvulas Mecatrônicas; 2000 – Monitorização Ventilatória.
  • Objetivos da Assistência Ventilatória Manter Trocas Gasosas Oxigenar os Tecidos
  • Índice Neuro - Ventilatório
  • Estratégia Ventilatória A melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia Protetora“(FERRARI – 2006).
  • Efeitos do Ventilador Mecânico Interrupção da Fisiologia Ventilatória e Respiratória; Proporciona a manutenção do Volume Corrente; Não efetua troca gasosa; Incorretamente designado Respirador.
  • Categorias Funcionais Normais ou Fisiológicos (AVC, PO, BCP); Altas complacências (DPOC) Altas Resistências (Mal Asmático, EAP) Baixas complacências (SARA) MistaFERRARI cols. – 2006.
  • Composição do Aparelho  Válvula Inspiratória e Expiratória  Respectivos Circuitos  Manômetros de Pressão  Monitor de Ventilação Independente  Sistema de ajustes dos parâmetros ventilatórios
  • Sistema de Funcionamento
  • Insuflação PulmonarDiferença entre dois pontos
  • Equação Fundamental da VMEQUAÇÃO FUNDAMENTALPAW = P RESISTIVA + P ELÁSTICAPAW = RESISTÊNCIA . FLUXO + VOLUME / COMPLAC.PAW = 8NL / R4 . FLUXO + V/C1) EQUAÇÃO DE ROHEER = RESIST.= P RESISTIVA / FLUXO2) P ELÁSTICA= V / C3) RESIST.= 8NL / R4 Tobin MJ.New York:Mc Graw,967,1994
  • Diâmetro do Tubo x Resistência CRR,et al.Séries Clinicas Brasileiras de Medicina Intensiva.VM I , 2000
  • Complacência Dinâmica Impedância Total do Sistema RespiratórioCD= VC / PRESSÃO PICO – PEEP TOTAL (NL= 50 A 80 ML/CMH20)
  • Complacência EstáticaIMPEDÂNCIA DAS UNIDADES ALVEOLARES FUNCIONANTES C EST. = VC / PRESSÃO PLATÔ – PEEP TOTAL (60 A 100 ML / CMH20)
  • Alterações da Curva P x V
  • Constante de Tempo TEMPO GASTO PARA ENCHER E OU ESVAZIAR O VOLUME DE GÁS DOS ALVÉOLOS CT= RAW X C ESTÁTICA S CM/L/S L/CMH20 1 CT - 63% ALVEOLARES 0,4 seg. 2 CT - 85% ALVEOLARES 0,8 seg. 3 CT - 95% ALVEOLARES 1,2 seg.
  • Tipos de Ciclagem Volume : atinge o volume pré- determinado Pressão: atinge a pressão pré- determinado Tempo: atinge o Tinsp. pré- determinado Fluxo: queda do fluxo em torno de 25%
  • Classificação – Fase do Disparo1 - TEMPO - TE = (60 / FREQUÊNCIA)2 – PRESSÃO - GRADUADA EM CMH20 - ESCALA – 0.5 à – 20 CMH203 - FLUXO - AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR - GRADUADA EM L / MIN SENSIBILIDADE  ESFORÇO INSP.  TRABALHO INSP.
  • Modos Ventilatórios ´´A primeira escolha deve ser sempre o modo ser ventilado, mantendo-se restrições de volumes ou pressões´´... (FERRARI, 2006).
  • Mecanismo de Lesão Alveólar ``A distensão alveolar rápida e abrupta é fator predominante na lesão alveolar, modos pressóricos devem ser evitados, mantendo- se ventilações com aporte volumétrico quando possível``... (FERRARI – 2006).
  • ModalidadesVentilatórias
  • Ventilação Mecânica Controlada (CMV) O ventilador disponibiliza de cicloscontrolados baseados na FrequênciaRespiratória programada Independente do esforço inspiratório do pacienteDisparo a tempoDesvantagem: assincronia
  • Modalidade Controlada
  • Ventilação Mecânica AssistidaO ventilador assiste cada ventilação espontânea; Necessita do esforço do paciente e sensibilidade ativada (Pressão ou Fluxo) Desvantagem: Back up Assincronismo
  • Ventilação MandatóriaIntermitente Sincronizada (SIMV) Permite Ciclos Controlados, Assistidos e Espontâneos; Disparo Vantagem: ausência de assincronismo Pode ser utilizada a Pressão Suporte nas espontâneas.
  • SIMV Em intervalos regulares o ventilador libera um volume ou uma pressão previamente determinados. Fora destes ciclos o paciente ventila através do circuito do ventilador.
  • Resumo das Modalidades e ModosControladas:VCV (Ventilação Controlada a Volume)PCV (Ventilação Controlada a Pressão)Assistidas:SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada)Volume ( SIMV/V) ou Pressão (SIMV/P).PSV (Ventilação com Pressão Suporte). Todas outras modalidade derivam da A/C.
  • Modalidades Convencionais
  • Como ajustar os Parâmetros Ventilatórios em UTI ?
  • FIO2 - Fração Inspirada de Oxigênio 100% Admissão do paciente crítico SpO2 > 90% - Consenso Nacional - VM PaO2 estimada
  • Curva de Dissociação da Hemoglobina  Saturação > 96% - Indivíduos Jovens;  Idosos de acordo com a PaO2 Ideal;
  • Oferta e Consumo de Oxigênio FIO2: não baixar < 40% em VMI FIO2 > 60% - Toxicidade pela absorção de Nitrogênio > 24Hs
  • Volume Corrente Conhecimento da Doença de Base Rotina – 7 A 8ml / kg de peso SARA- entre 4 E 6 ml / kg de peso DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso
  • ALTOS VOLUMES  Hiperdistensão alveolar  Estiramento cíclico ” abrir e fechar ”   Edema pulmonar Alter. surfactante  Alt. difusão Colapso alveolar - shunt   Hipoxemia  LESÃO DO TECIDO PULMONAR AM J RESPIR CRIT CARE MED- 1998
  • Preferencialmente Modo Volumétrico - Protetor
  • Pressão Inspiratória (Limite) No modo pressórico, manter níveis que proporcionem a manutenção do Volume Minuto maior que 5 a 6 l /minuto, na dependência do peso, com níveis médios de pico em torno de 22 a 25 cm/H2O (FERRARI, 2006). Pressão ajustada de acordo com o VC – esperado 7 a 8 ml/kg
  • Quanto usar de PEEP ? PEEP= 5 CM H2O- impede colabamento alveolar PEEP > 8 CM H20 – melhora oxigenação PEEP > 12 CM H20- repercussões hemodinâmicas 
  • Auto PEEP“ PRESSÃO RESIDUAL QUE PERMANECE NOS ALVÉOLOS APÓS EXPIRAÇÃO INCOMPLETA ” (TOBIN –1991) CAUSAS:  VC  FR TE E COLAPSO DINÂMICO DA VIAS AÉREAS MONITORAR: OCLUIR A VÁLVULA EXP. NO FINAL DA EXP. COMBATER: PEEP EXTRÍNSECO 85% DO AUTO PEEP
  • Monitorização da Auto PEEP Oclusão da válvula expiratóriaZerar PEEP e ciclo manual – final da exp.
  • Efeitos da PEEP  PI  CRF  VENTILAÇÃO  SHUNT COMPLACÊNCIA  PA02  SAT O2  TRABALHO RESP.  HIPOXEMIA  EDEMA - REDISTRIBUIÇÃO DE LÍQUIDOS
  • Frequência Respiratória Ajustada de acordo com a doença de base e interação do paciente FR – manter a relação I : E de 1: 2 Usar de 12 a 16 em geral Desenvolvimento de Auto- PEEP Monitorizar a PaCO2 pela gasometria
  • Relação Inspiração / Expiração I:EVentilação Espontânea – 1 : 1,5 – 1 : 2
  • FluxoVelocidade com que determinado volume de gás é movimentado em um período de tempo Modo pressórico Livre e Decrescente
  • 120 Curva Fluxo - tempo INSP. SECVLPM 1 2 3 4 5 6 EXP 120
  • 120 Curva Fluxo - tempo INSP. Inspiration SECVLPM 1 2 3 4 5 6 EXH 120
  • Curva – fluxo - volume 120 INSP. Insp. Pause SECVLPM 1 2 3 4 5 6 Expiration EXH 120
  • Sensibilidade Utilizada na modalidade A/C, SIMV, PSV; Esforço do paciente para deflagrar o ventilador; Pode ser a Pressão ou Fluxo; Pressão: - 0,5 a – 2,0 cmH2O Fluxo: 04 a 06 l/min (+ sensível)
  • Pressão Suporte Responsável por vencer a resistência do circuito durante a ventilação espontânea; VC, Fluxo, TI e FR são livres de acordo com o esforço inspiratório; Pressões Suporte de 5 a 10 cmH2O – vencem a resistência do circuito; De 10 a 20 cmH2O diminuem o esforço muscular espont.
  • Relatório do Segundo Consenso de Ventilação Mecânica 100 90 80 70 60 Colunas 3D 1 50 Colunas 3D 2 40 Colunas 3D 3 30 20 10 0 Relatório II consenso de Ventilação Mecânica 2002
  • Parâmetros Atualmente Utilizados 100 90 80 70 60 Colunas 3D 1 50 Colunas 3D 2 40 30 20 10 0 FIO2 VC FR PEEP P. Pico P.Platô Emergency Medicine Reports 0746-2506 March 2005 v26 p.63