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  • 65 64 64 64 64 64 Did anybody say decrease in compliance? The difference between the white arrow and the red arrow represents a change in compliance as indicated by an increase in pressure without a corresponding increase in tidal volume.
  • 66 65 65 65 65 65 So what do we have going on here?
  • 67 66 66 66 66 66 Over distention! Caused by a combination of PEEP and too much volume or pressure. A is PEEP and a failure to adjust the baseline to the current PEEP setting. B is inspiratory pressure, C is the upper inflection point and D is the lower inflection point. The lower inflection can be utilized to determine the level of PEEP where the lung is more compliant. The upper inflection point notes overdistantion and alerts the clinician to decrease the volume or pressure to a more appropriate level to avoid barotrauma.

Sara Sara Presentation Transcript

  • Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
  • Histórico• Dr Thomas L. Petty• Ashbaugh et al. 1967 em 272 pacientes.• 12 evoluiram com dispnéia grave, taquipnéia, cianose, baixa complacência pulmonar e infiltrados a radiologia pulmonar
  • Definição´´Lesão da Barreira Alvéolo Capilar,com alteração da permeabilidadecapilar, levando ao extravasamento delíquido proteico para o interstíciopulmonar ´´.
  • Critério Diagnóstico Consenso européia - americana• 1- Lesão Pulmonar de instalação aguda• 2- Infiltrado Radiológico Bilateral• 3- PaO2/FIO2 menor que 200• 4- Pressão Capilar Pulmonar menor que 18 mmHg ou ausência clinica ou ecocárdiografica de disfunção de ventrículo esquerdo.
  • Alterações da Mecânica Pulmonar• Diminuição da Complacência Estática do sistema Respiratório;• Desequilíbrio de V / Q;• Aumento do Shunt Pulmonar;• Hipoxemia Refratária ao Oxigênio.
  • Fisiopatologia SDRA
  • Alteração Membrana Alvéolo Capilar
  • SDRA – Pulmonar X Extra Pulmonar Cst (ml/cmH2O)50403020100 0 15 m 1h 4h 6h SARAp SARAep Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
  • Fatores Predisponentes DIRETA INDIRETAASPIRAÇÃO DE SD SÉPTICACONTEUDO GÁSTRICO TRAUMA GRAVE NÃO TORÁCICOINFECÇÃO PULMONAR POLITRANSFUSÕES CECDIFISA PANCREATITEPNEUMONIAS EMBOLIA GORDUROSAQUASE AFOGAMENTO INTOXICAÇÃO POR DROGASINALAÇÃO DE GASESTÓXICOSCONTUSÃO PULMONAR
  • Radiologia Torácica• Normal • SDRA - Infiltrados
  • Fases da Evolução SDRA• Fase Exudativa: 1 a 3 dias• Fase Proliferativa: 3 a 7 dias• Fase Fibrótica: após uma semana
  • Alteração da RelaçãoVentilação Perfusão
  • Alteração daComplacência Pulmonar
  • Complacência Pulmonar VT LITERS 0.6 0.4 0.2PawcmH20 60 40 20 0 20 40 60
  • Esquema da Curva P x V VT LITERS .6 A B .4 .2 CPaw 0 DcmH2 60 40 20 0 20 40 60
  • Overdistension VT “B” Represents Inspiratory Pressure LITERS “A” represents PEEP .6 A B .4 “C” = Upper .2 Inflection point “D” = Lower Inflection PointP awcmH20 60 40 20 0 20 40 60
  • Qual Estratégia Ventilatória utilizar na SDRA ?
  • Modalidade• Controlada associado a sedação contínua para Diminuir Trabalho Ventilatório devido a queda da Complacência e Hipoxemia refratária.
  • Modo Pressórico• Complacência Diminuida;• Resistência Aumentada;• Alteração V / Q.• Lesão Heterogênea Manter VC: 4 a 6 ml / Kg
  • Tempo Inspiratório• Utilizar constante de tempo maiores (CT↓);• > 3 CT - 1,2 a 2,0 segundos – melhorar oxigenação (relação invertida);• Considerar Hipercapnia Permissiva: PaCO2 > 80 mmHg.
  • Hipercapnia PermissivaEstratégia Protetora: VC baixos, PEEP alta, TI altos, FIO2 alta e FR para manutenção da PaCO2 Hipercapnia Permissiva > 80 mmHg TGI Parâmetros Ventilatórios
  • Otimização de PEEP• Iniciar a partir de 10 e elevar progressivamente até 22 cmH2O• PEEP empiríca: 16 a 20 cmH2O• Manter Saturação em torno de 92 a 94% com FIO2 < 60% preferencialmente.• Pressão Platô 25 a 30 cmH2O
  • Papel da PEEP na proteção contra LesãoPulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica Lesão Pulmonar (%) PEEP Zero PEEP < P Inf. PEEP > P. Inf. PEEP > P. Inf. Ductos Alveolares - Bronquíolo Bronquíolo Total de Lesão das Respiratório Membranoso Vias Aéreas
  • Efeitos da PEEP
  • Método de SUTTER• Modo: VCV com • Cálculo de Complacência pausa Estática:• VC: 5ml / Kg • Cest = VC / P Platô – PEEP.• FR: 10 rpm • Elevar a cada 2 minutos a• Pausa de 2,0 PEEP a partir de 10 até 22 segundos cmH2O.• Fluxo de 60 l / min• FIO2: 100% Verificar a melhor• R.A. antes do complacência com a menor PEEP procedimento
  • INDICAÇÃO DA MRARecomendada para abrir áreas pulmonarescolapsadas melhorando a oxigenação ehomogenização Gattinoni et al (2003) Até que ponto a MRA irá beneficiar o pcte com SDRA? Gattinoni et al Am J Respir Crit Care Med. 164: 1701, 2001.
  • TÉCNICAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR• CPAP – Amato et.al. (1998)• Curva P/V – Hickling (1998)• Suspiro – Pelosi et. al. (1999)• Pressão Controlada – Fujino et. al. (2001)• TC Tórax – Borges et.al. (2002)• IEC – Knust et. al. (2000) Amato et.al. (2004)
  • Efeitos da PEEP
  • Sugestão de Protocolo - FI Sugere-se Pins= 40 / 45 cmH2OMRA  de Pressão de 15 cmH2O PEEP = 25 / 30 cmH2O GradualRecomenda-se PEEP entre 10 a 20 cmH2O Pressão platô 30 cmH2O FiO2 necessária para manter uma SpO2 de 90 a 94%.
  • Mortalidade x Idade • a mortalidade na SDRA aumenta com a idade, em pacientes entre 15 e 19 anos a mortalidade é de 24% e em pacientes com 85 anos ou mais a mortalidade é de 60%. • o óbito em pacientes com SDRA ocorre de 26 a 44% nas primeiras 72 horas do início da SDRA e de 56 a 74% após 72 horas do início da SDRA.HEYLAND, D.K., GROLL, D. et al. Survivors of Acute Respiratory Distress Syndrome: Relationship Between Pulmonary Dysfunction and Long Term Health Related Quality of Life. Critical Care Medicine, v.33, n.7, p.1549-56, Julho, 2005.
  • Testes de Limitação Física • testes inspirométricos; • teste de caminhada dos seis minutos; • sintomas pulmonares, avaliação física; • teste de função pulmonar; • aplicação de questionários científicos específicos para avaliar a qualidade de vida relacionada a saúde. TIMOTHY, A., DAVIDSON, M.D. et al. Reduced Quality of Life in Survivors of Acute Respiratory DistressSyndrome Compared With Critically Ill Control Patients. JAMA, Estados Unidos da América, v.281, n.4, p.354- 360, Janeiro, 1999
  • Prognóstico Funcional da SDRA • Foi observado que os pacientes sobreviventes eram jovens (média de idade de 45 anos; • o tempo de internação foi em média de 25 dias; • os pacientes perderam em média 18% do peso corporal basal levando a um enfraquecimento, fadiga muscular e limitação física; • após 12 meses da alta hospitalar 57% não tinham voltado para suas atividades normais; • sobreviventes a SDRA, após 12 meses de alta hospitalar, apresentam persistente desabilidade funcional. SLUTSKY. A.S., HERRIDGE, M.S., et al. One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal Medicine, Estados Unidos da América, v.348, n.8, p.683-693, Fevereiro, 2003STAPLETON, R.D., WANG, B.M., et al. Causes and Timing of Death in Patients With ARDS. Chest, Estados Unidos da América, v.128, p.525-532, 2005.
  • Considerações Gerais• Ressalta-se a importância de preconizar valores de ajustes do ventilador mecânico, tais como:• otimização da PEEP em torno de 16 a 20 cmH2O,• Pplatô de 25 a 30 cmH2O,• FR: 12 a 20 ciclos/min, Vt de 4 a 6 ml/Kg, otimizar• FIO2 e PEEP para oferecer saturação de oxigênio de 90 a 92%,• associação manobra de recrutamento alveolar com protocolos específicos não ultrapassando 45 cmH2O
  • Temos um compromisso em desenvolver, com amparo da tecnologia, o melhor de nós...Trecho: Tributo do Intensivista