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  • 1. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
  • 2. Histórico• Dr Thomas L. Petty• Ashbaugh et al. 1967 em 272 pacientes.• 12 evoluiram com dispnéia grave, taquipnéia, cianose, baixa complacência pulmonar e infiltrados a radiologia pulmonar
  • 3. Definição´´Lesão da Barreira Alvéolo Capilar,com alteração da permeabilidadecapilar, levando ao extravasamento delíquido proteico para o interstíciopulmonar ´´.
  • 4. Critério Diagnóstico Consenso européia - americana• 1- Lesão Pulmonar de instalação aguda• 2- Infiltrado Radiológico Bilateral• 3- PaO2/FIO2 menor que 200• 4- Pressão Capilar Pulmonar menor que 18 mmHg ou ausência clinica ou ecocárdiografica de disfunção de ventrículo esquerdo.
  • 5. Alterações da Mecânica Pulmonar• Diminuição da Complacência Estática do sistema Respiratório;• Desequilíbrio de V / Q;• Aumento do Shunt Pulmonar;• Hipoxemia Refratária ao Oxigênio.
  • 6. Fisiopatologia SDRA
  • 7. Alteração Membrana Alvéolo Capilar
  • 8. SDRA – Pulmonar X Extra Pulmonar Cst (ml/cmH2O)50403020100 0 15 m 1h 4h 6h SARAp SARAep Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
  • 9. Fatores Predisponentes DIRETA INDIRETAASPIRAÇÃO DE SD SÉPTICACONTEUDO GÁSTRICO TRAUMA GRAVE NÃO TORÁCICOINFECÇÃO PULMONAR POLITRANSFUSÕES CECDIFISA PANCREATITEPNEUMONIAS EMBOLIA GORDUROSAQUASE AFOGAMENTO INTOXICAÇÃO POR DROGASINALAÇÃO DE GASESTÓXICOSCONTUSÃO PULMONAR
  • 10. Radiologia Torácica• Normal • SDRA - Infiltrados
  • 11. Fases da Evolução SDRA• Fase Exudativa: 1 a 3 dias• Fase Proliferativa: 3 a 7 dias• Fase Fibrótica: após uma semana
  • 12. Alteração da Relação Ventilação PerfusãoSÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO • distribuição gravitacional do edema • gradiente de pressão pleural (pressão pleural positiva nas regiões dorsais) • maior perfusão para as regiões dorsais • shunt - hipoxemia
  • 13. Alteração daComplacência Pulmonar
  • 14. Complacência Pulmonar VT LITERS 0.6 0.4 0.2PawcmH20 60 40 20 0 20 40 60
  • 15. Esquema da Curva P x V VT LITERS .6 A B .4 .2 CPaw 0 DcmH2 60 40 20 0 20 40 60
  • 16. Overdistension VT “B” Represents Inspiratory Pressure LITERS “A” represents PEEP .6 A B .4 “C” = Upper Inflection point .2 “D” = Lower Inflection PointPawcmH20 60 40 20 0 20 40 60
  • 17. Qual Estratégia Ventilatória utilizar na SDRA ?
  • 18. Modalidade• Controlada associado a sedação contínua para Diminuir Trabalho Ventilatório devido a queda da Complacência e Hipoxemia refratária.
  • 19. Modo Pressórico• Complacência Diminuida;• Resistência Aumentada;• Alteração V / Q.• Lesão Heterogênea Manter VC: 4 a 6 ml / Kg
  • 20. Tempo Inspiratório• Utilizar constante de tempo maiores (CT↓);• > 3 CT - 1,2 a 2,0 segundos – melhorar oxigenação (relação invertida);• Considerar Hipercapnia Permissiva: PaCO2 > 80 mmHg.
  • 21. Hipercapnia PermissivaEstratégia Protetora: VC baixos, PEEP alta, TI altos, FIO2 alta e FR para manutenção da PaCO2 Hipercapnia Permissiva > 80 mmHg TGI Parâmetros Ventilatórios
  • 22. Otimização de PEEP• Iniciar a partir de 10 e elevar progressivamente até 22 cmH2O• PEEP empiríca: 16 a 20 cmH2O• Manter Saturação em torno de 92 a 94% com FIO2 < 60% preferencialmente.• Pressão Platô 25 a 30 cmH2O
  • 23. Papel da PEEP na proteção contra LesãoPulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica Lesão Pulmonar (%) PEEP Zero PEEP < P Inf. PEEP > P. Inf. PEEP > P. Inf. Ductos Alveolares - Bronquíolo Bronquíolo Total de Lesão das Respiratório Membranoso Vias Aéreas
  • 24. Efeitos da PEEP
  • 25. Método de SUTTER• Modo: VCV com • Cálculo de Complacência pausa Estática:• VC: 5ml / Kg • Cest = VC / P Platô – PEEP.• FR: 10 rpm • Elevar a cada 2 minutos a• Pausa de 2,0 PEEP a partir de 10 até 22 segundos cmH2O.• Fluxo de 60 l / min• FIO2: 100% Verificar a melhor• R.A. antes do complacência com a procedimento menor PEEP
  • 26. INDICAÇÃO DA MRARecomendada para abrir áreas pulmonarescolapsadas melhorando a oxigenação ehomogenização Gattinoni et al (2003) Até que ponto a MRA irá beneficiar o pcte com SDRA? Gattinoni et al Am J Respir Crit Care Med. 164: 1701, 2001.
  • 27. TÉCNICAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR• CPAP – Amato et.al. (1998)• Curva P/V – Hickling (1998)• Suspiro – Pelosi et. al. (1999)• Pressão Controlada – Fujino et. al. (2001)• TC Tórax – Borges et.al. (2002)• IEC – Knust et. al. (2000) Amato et.al. (2004)
  • 28. Efeitos da PEEP
  • 29. Sugestão de Protocolo - FI Sugere-se Pins= 40 / 45 cmH2OMRA de Pressão de 15 cmH2O PEEP = 25 / 30 cmH2O GradualRecomenda-se PEEP entre 10 a 20 cmH2O Pressão platô 30 cmH2O FiO2 necessária para manter uma SpO2 de 90 a 94%.
  • 30. Mortalidade x Idade • a mortalidade na SDRA aumenta com a idade, em pacientes entre 15 e 19 anos a mortalidade é de 24% e em pacientes com 85 anos ou mais a mortalidade é de 60%. • o óbito em pacientes com SDRA ocorre de 26 a 44% nas primeiras 72 horas do início da SDRA e de 56 a 74% após 72 horas do início da SDRA.HEYLAND, D.K., GROLL, D. et al. Survivors of Acute Respiratory Distress Syndrome: Relationship Between Pulmonary Dysfunction and Long Term Health Related Quality of Life. Critical Care Medicine, v.33, n.7, p.1549-56, Julho, 2005.
  • 31. Testes de Limitação Física • testes inspirométricos; • teste de caminhada dos seis minutos; • sintomas pulmonares, avaliação física; • teste de função pulmonar; • aplicação de questionários científicos específicos para avaliar a qualidade de vida relacionada a saúde. TIMOTHY, A., DAVIDSON, M.D. et al. Reduced Quality of Life in Survivors of Acute Respiratory DistressSyndrome Compared With Critically Ill Control Patients. JAMA, Estados Unidos da América, v.281, n.4, p.354- 360, Janeiro, 1999
  • 32. Prognóstico Funcional da SDRA• Foi observado que os pacientes sobreviventes eram jovens (média de idade de 45 anos;• o tempo de internação foi em média de 25 dias;• os pacientes perderam em média 18% do peso corporal basal levando a um enfraquecimento, fadiga muscular e limitação física;• após 12 meses da alta hospitalar 57% não tinham voltado para suas atividades normais;• sobreviventes a SDRA, após 12 meses de alta hospitalar, apresentam persistente desabilidade funcional. SLUTSKY. A.S., HERRIDGE, M.S., et al. One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal Medicine, Estados Unidos da América, v.348, n.8, p.683-693, Fevereiro, 2003STAPLETON, R.D., WANG, B.M., et al. Causes and Timing of Death in Patients With ARDS. Chest, Estados Unidos da América, v.128, p.525-532, 2005.
  • 33. Considerações Gerais• Ressalta-se a importância de preconizar valores de ajustes do ventilador mecânico, tais como:• otimização da PEEP em torno de 16 a 20 cmH2O,• Pplatô de 25 a 30 cmH2O,• FR: 12 a 20 ciclos/min, Vt de 4 a 6 ml/Kg, otimizar• FIO2 e PEEP para oferecer saturação de oxigênio de 90 a 92%,• associação manobra de recrutamento alveolar com protocolos específicos não ultrapassando 45 cmH2O
  • 34. Temos um compromisso em desenvolver, com amparo da tecnologia, o melhor de nós...Trecho: Tributo do Intensivista

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