Decbito prona 2006

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Decbito prona 2006

  1. 1. Decúbito Prona em UTISOBRATI – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva
  2. 2. Pronar? Por quê?
  3. 3. INTRODUÇÃO Posição Prona Estratégia PromissoraHipoxemia Relação V/Q Mecânica Redução do Shunt Respiratória intrapulmonar Dries D. J. J Trauma. 45 (4): 849-852, 1998
  4. 4. OBJETIVO Posição PronaOxigenação Relação V/Q Complacência ↓ Shunt Mortalidade Pulmonar Sobrevida VMI
  5. 5. Efeito da posição na distribuição regionalda perfusão após Lesão Pulmonar Aguda SUPINA PRONA 50 40 30 20 10 0 Wiener. J Appl Physiol, 68:1386, 1990
  6. 6. A Posição Prona Elimina a Compressão dos Pulmões Pelo Coração Albert RK, Hubmayr RD. AJRCCM 2000, 161:1660
  7. 7. Posição Prona Reduz a Área Pulmonar Comprimida Pelo Abdome SUPINA PRONA R. Albert, 2000
  8. 8. Perfusão Pulmonar é mais Uniforme naPosição Prona do que em Posição Supina Nyrén et.al. J Appl Physiol, 86(4):1135-1141, 1999
  9. 9. Ventilação Mecânica com Decúbito Prona em SDRA S.D.R.A. RespondedoresDouglas (ARRD, 1977) 6 5 (83%)Langer (Chest, 1988) 13 8 (62%)Pappert (Chest, 1994) 12 8 (68%)Blanch (Int Care Med, 1997) 23 16 (70%)Flaatten (Acta Anaesth Scand, 1998) 11 8 (73%)Chatte (AJRCCM, 1997) 32 25 (83%)
  10. 10. Melhora da oxigenação em pacientes com Insuficiência respiratória Aguda Grave tratados na Posição Prona PaO2 / FIO2 < 100mmHg - < 70 anos 350 PaO2 / FIO2 300 p < 0,0002 250 200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Pacientes Mure - Crit Care Med 1997, 25:1539
  11. 11. Melhora da oxigenação em pacientes com insuficiênciarespiratória aguda grave ventilados em posição prona 32 pacientes - após otimização da PEEP 250 * * 200 * mmHg 150 PaO2 / FIO2 100 50 PaCO2 B P-1h P-2h S-1h 0 Chatte - AJRCCM 1997, 155:473
  12. 12. Melhora da oxigenação em pacientes com insuficiênciarespiratória aguda grave ventilados em posição prona 250 * * 200 * 150 mmHg RP (n=13) 100 * RNP (n=10) * 50 NR (n=7) 0 B P-1h P-2h S-1h Chatte - AJRCCM 1997, 155:473
  13. 13. Pronação Pediátrica
  14. 14. Método de Pronação• Como realizar?• Quais são as complicações?• Como minimizar as complicações?• Quais são as contra-indicações?
  15. 15. Pronação Correta
  16. 16. Complicações PRINCIPAIS COMPLICAÇÕESAumento da sedação 55% Hipotensão 12%Obst. vias aéreas 39% Vômitos 8%Edema facial 30% Arritmia 4%Aumento da 28% Perda de acesso 0,7%curarização venosoDesconexão ventilador 20% Perda de dreno 0,5% torácicoDessaturação 19% Extubação acidental 0,5%transitória Fonte: Gattinoni et al. The New England Journal of Medicine, V-345, Nº 8, 2001
  17. 17. Contra Indicações Não existem contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas-Instabilidade Hemodinâmica-Presença de drenos na região anterior do toráx-Edema cerebral ou Hipertensão Intracraniana-Esternotomia recente-Presença de lesões vértebro-medulares-Cirurgias abdominais recentes-Extensas lesões de pele Torres G.; Vieira S.R.R. Rev. HCPA & Fac. Méd. Univ. Fed. Rio Gd. Do Sul. 19 (3): 376-381, 1999
  18. 18. Algoritimo de Pronação Grau de Recomendação: EAdaptado de Gattinoni L. et.al. e Jolliet P. et. al. por Ìsola A. M.
  19. 19. Efeito Posição Prona a Sobrevivência de Pacientes com IRpAUtilização do randomizado, multicêntrico (30 UTIs) • Estudo prospectivo, Decúbito Prona DeveserPacientes comíSDRA na Rotina de UTI??? • Institu da ou LPA • Grupos • Prona (n=152) • 1 vez/dia, mínimo de 6 h, por 10 dias ou até óbito ou melhora do quadro • Supina (n=152) • mantido em supina Gattinoni L et al. NEJM 2001; 345:568-573
  20. 20. Efeito Posição Prona a Sobrevivência de Pacientes com IRpA. PRONA SUPINA OR Óbito 10 dias 21% 25% 0,84 (0,56-1,25) Óbito na alta 51% 48% 1,05 (0,82-1,32) Óbito 6 63% 57% 1,06 meses (0,88-1,28) Gattinoni L et al. NEJM 2001; 345:568-573
  21. 21. Ventilação em posição prona - S.D.R.A.• 11 pacientes com S.D.R.A. (LIS > 2,5)• idade: 38,2 + 17,7 - sexo: 7 masculino• VVC ou PCV com PEEP escolhido pela curva PEEP x complacência PaO2/FIO2 PaCO2 IC Cst SUPINA 122 51 5,3 30 PRONA 149 * 49 5,4 30 * p<0,05 Araújo, Isola, Holanda et al. - J Pneumol, 22:S92, 1996
  22. 22. Ventilação em Posição Prona - S.D.R.A.• Estudo prospectivo, aberto, a partir de 07/97, na UTI-HU• Critérios de inclusão = S.D.R.A. (AJRCCM 1994;149:818) 210 60• Parâmetros da ventilação mecânica 180 • 50 PaO2 / FIO2 (mmHg) volume-controlada PaCO2 (mmHg) 150 • VT = 6 a 8 ml/kg 40 120 • Platô < 35 cmH2O 30 90 • PEEP 60 20 •30curva PEEP x complacência 10 • 0PEEP entre 10 - 15 cmH2O 0 S P-2h P-6h PaO2 < 60 mmHg com FIO2 > 0,7 - Ventilação Prona Machado MC; Longo AS; Horta CMM; Oliveira JCA; Pinheiro BV.
  23. 23. Considerações FinaisPossibilidade de Prevenção de Lesão Adicional Induzida pela VM Estratégia Permitir Melhora da Oxigenação ↓ PEEP,FiO2,Pinsp
  24. 24. Considerações Finais ‘’ Novos estudos são necessários p/ esclarecer maisadequadamente o efeito da Posição Prona no curso clínicoda LPA e SDRA’’... Tempo de Prona a ser utilizado = 6 a 12 horas Motivos que levam alguns pacientes a responder outros não ? Porque a Posição Prona melhora a oxigenação = Efeito da MecânicaPulmonar Ocorre ou não modificação das propriedades mecânicas do sistemarespiratório = Reexpansão de áreas colapsadas Melhora ou não a sobrevida/mortalidade = LPA ?; SDRA não

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