Anestesia sedacao

2,055 views
1,836 views

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,055
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Lo scopo di questa relazione è effettuare una review generale dei principali aspetti clinici dell’analgo-sedazione nei pazienti critici.
  • La sedazione,o per meglio dire l’analgosedazione, sono volte a trattare alcune situazioni di grave discomfort nel paziente critico,quali :il dolore,lo stato ansioso,l’eccessivo consumo di O2 dell’organismo,il drive respiratorio troppo elevato ed infine,le turbe del sonno e la sua deprivazione.
  • Il sedativo ideale per il paziente critico purtroppo ancora non esiste,ma se fosse stato già sintetizzato dovrebbe avere all’incirca tutte queste caratteristiche :avere un rapido tempo di inizio e fine d’azione,non accumularsi,essere facile da titolare in funzione dell’effetto desiderato,avere scarsi effetti emodinamici e respiratori,non dare tachifilassi o sintomi astinenziali alla sospensione,ed ,infine,costare poco !
  • I principali effetti collaterali di un livello di sedazione eccessivo sono rappresentati dalla depressione respiratoria,dall’ipotensione e dalla bradicardia,dalla stasi venosa. Inoltre si producono un INCREMENTO DELLA DURATA DELLA VENTILAZIONE,DELLA DURATA DEL RICOVERO IN ICU ( = COSTI AUMENTATI !!!!!!!) e grande difficoltà nell’analisi del reale stato neurologico.
  • Per tutti questi motivi “ancorare” il livello di sedazione ad un obbiettivo preciso giuoca un ruolo fndamentale. Il nostro obbiettivo sarà pertanto uno score preciso di sedazione,che ci permetterà una visione precisa e prospettica del management sedazionale.
  • I vantaggi principali dell’uso di scale di sedazione sono: il basso rischio di sovra- e sottodosaggio,un obbiettivo preciso e prospettico per la titolazione del sedativo,la possibilità di comparare gli effetti di differenti molecole.
  • Lo Score più utilizzato in clinica è lo score di Ramsay,basato su 6 livelli di sedazione (1=paziente agitato-6=paziente non risvegliabile con alcun stimolo) che vedi dettagliato ,nella sua versione originale ,in questa diapositiva.
  • La scala di Ramsay ha il difetto di essere un poco “appiattita” nella parte descrittiva del livello di agitazione:per tale motivo è stata di recente proposta la SAS che permette di graduare con più sfumature il tipo ed il livello di agitazione
  • In effetti, al di là delle linee guida Nordamericane ,le molecole più usate in Europa sono il midazolam,il propofol,il lorazepam e come analgesici,la morfina (nonostante i suoi side-effects!)il fentanyl ed i suoi più recenti derivati
  • Le caratteristiche più importanti del fentanyl in infusione e.v. sono il rapido inizio d’azione ed una durata di effetti non brevissima,ma molto minore di quella della morfina,anche se con il protrarsi dell’infusione l’accumulo e la tolleranza divengono un problema reale.
  • Gli Autori concludevano che entrambe le molecole sono clinicamente ottimali ed hanno effetti simili,anche se il tempo di risveglio è minore dopo sospensione del propofol.
  • In conclusione : La sedazione deve essere sempre individualizzata in funzione del singolo paziente e della sua clinica Il Propofol permette livelli di sedazione più profondi,ma anche un più rapido risveglio Le BDZ sono farmaci di prima scelta se occorra amnesia rapida (Midazolam) o in sedazione di lunga durata (Lorazepam) I nuovi morfinici (sufentanil e remifentanil) presentano numerosi aspetti promettenti ,ma necessitano ancora studi di sicurezza ed analisi costo/beneficio esaurienti
  • Il sufentanil presente invece molti vantaggi: una potenza analgesica dieci volte maggiore,un onset time abbastanza rapido,un basso accumulo ed un effetto sedativo intrinseco,maggiore di altri morfinici.
  • Anestesia sedacao

    1. 1. Sedação e analgesia em UTI: uma visão geral
    2. 2. “A Medicina cura, às vezes,alivia, de vez em quando,consola sempre”. Hipócrates 03
    3. 3. E, quanto às UTIs ● Ingredientes:Equipe treinada: alta competência, erro mínimo & tolerância zero Alta tecnologia: equipamentos de monitoração e suporte de sistemas. ● Resultados:Mortalidade decrescente, sucesso POs crescente, custos astronômicos, desumanização crescente 04
    4. 4. Por que a desumanização?• Porque a UTI é um local estranho e assustador• Onde se lida com os limites da vida e da morte• Nela se atendem “casos ou doenças graves”• Nela não se admitem falhas ou indecisões• Nela se supervaloriza a alta tecnologia• Nela se “tecnicaliza” a assistência 05
    5. 5. Relação médico-paciente• Incompleta ou ainda imatura• Tempo exíguo para uma relação de confiança• Falta de conhecimento e/ou contato prévios• História passada ainda desconhecida• Elevado nível de ansiedade e insegurança• Possível conflito de interesses entre equipes médicas!? 06
    6. 6. E, nas UTIs Pediátricas?• Antes, prevalecia a lei dos mais aptos ... • UTIs pediátricas criadas na década 70.• Transposição de conceitos de adultos ...• Necessidades diferenciadas da criança ... • Rotinas adultas adaptadas ... • Pais visitantes vs. participantes ! 07
    7. 7. Nosso objeto de cuidadoAlguém com:históriavontade própriaopiniãosentimentosrelaçõesdireitos,e que merece respeito e muita atenção. 08
    8. 8. Sentimentos na UTI■ Dor, medo, risco de morte, culpa, castigo■ Separação, solidão, desconhecido, tristeza, perda de renda , saudade, agressões.Preço da conta hospitalar■ Insegurança, decisões radicais, exposição, repressão emocional, perda do poder de decisão 09
    9. 9. Horizonte do paciente 10
    10. 10. Espera da família 11
    11. 11. Objetivos da Analgo- Sedação Facilitar ao paciente tolerar o ambiente hostil da UTI (perda da liberdade, da privacidade, medo do prognóstico, etc). Minimizar o sofrimento relacionado aos procedimentos rotineiros da UTI (colocação de cateter venoso , coleta de exames, mobilização de pacientes em pós operatório, etc) Prevenção/redução do “stress”
    12. 12. Sedação em Terapia IntensivaSedação e analgesia insuficientes parapacientes extubadosSedação excessiva é muito comum para ospacientes entubadosPrescrições médicas vagas e inespecíficasAs complicações da sedação excessiva ouinsuficiente geralmente são negligenciadas Sun et al. Heart Lung 23: 169 - 76, 1994 Kollef et al. Chest 114: 541-48, 1998
    13. 13. Sedação e Analgesia Inadequadas em Terapia IntensivaIncidência de agitação: 57 - 71% Sessler et al. Chest 102: 191-3, 1992 Fraser et al. Pharmacotherapy 20: 75-82,2000Lembranças de bloqueio neuro-muscular = 36%Wagner et al. Phamacotherapy 358, 1998Remoção de Aparelhos e Cateteres = 28% Frase et al. IPA 36: 499-503, 1999Lembranças desagradáveis = 90% Bergbom-Engberg et al. Crit Care Med 17:1068-71, 1989Sedação contínua aumenta tempo de internação na UTI Kollef et al. Chest 114: 541-45,1998
    14. 14. Dificuldades em Sedação e Analgesia em Terapia IntensivaNão existe droga idealEfeitos colaterais, Tolerância, InteraçõesVariabilidade da resposta (paciente e patologia)Utilização inadequada das drogas e dosagensSedação/analgesia adequadas são difíceis de serem avaliadas Escalas de Sedação e Analgesia Índice Biespectal (BIS)Métodos de tratamento inconsistentesAusência de objetivos definidos na sedaçãoPreferência pessoalPrescrições médicas vagas e inespecíficas
    15. 15. Analgo-Sedação :Objetivos Abolir ou minimizar a dor Abolir ou minimizar a ansiedade prevenir aumento do VO2 (consumo) Controlar e/ou preservar o “respiratory drive” corrigir perturbações do ritmo de sono
    16. 16. O sedativo ideal Rápido início e duração de ação Não tenha risco de acúmulo Fácil titulação dose efeito Ação hemodinâmica favorável Não tenha efeito respiratório Não apresente taquifilaxia ou abstinência na retirada Barata
    17. 17. Analgo-sedação insuficiente x excessiva InsuficienteDesconforto, Ansiedade DorEstado Hiperdinâmico ExcessivaExtubação InadvertidaPrivação do Sono Coma, Despertar demorado,Incoordenação Ventilação Impossibilidade de AvaliaçãoMecânica Depressão Respiratória HipotensãoInsatisfação do Paciente/Família Íleo ProlongadoLembrança de “Curarização” Imobilidade, Estase VenosaAumento do VO2 Imunossupressão Aumento dos Custos
    18. 18. Sobredosagem na sedação: inconvenientes Depressão respiratória Hipotensão arterial Bradicardia Estase venosa Aumento do tempo de ventilação Aumento do tempo na UTI / custos Impossibilidade de avaliação neurológica
    19. 19. Porque adotar um íncide de Sedação “scoring”?Avaliação objetiva e controle prospectivo do nível da sedação
    20. 20. Vantagens do uso de escalas de Sedação Diminuir o risco de “over-Sedação” e de “under- Sedação” Objetivos definidos para titulação dose resposta Facilita comunicação médico – fisioterapeuta - enfermeira Comparabilidade de efeito de drogas
    21. 21. Escala de Sedação de RamsayPaciente desperto1. Nível 1 Paciente ansioso, agitado ou inquieto2. Nível 2 Paciente cooperativo, orientado ou tranqüilo3. Nível 3 Paciente somente responde a comandos Paciente adormecidoPaciente adormecido4. Nível 4 Resposta rápida *5. Nível 5 Resposta vagarosa6. Nível 6 Nenhuma resposta* Resposta a uma batida patelar leve ou estímulo sonoro alto
    22. 22. Escala de Sedação-Agitação (SAS)7. Agitação perigosa6. Muito agitado5. Agitado4. Calma e cooperativo3. Sedado2. Muito sedado1. Inacordável
    23. 23. Sedação Analgesia Redução daAmnésia Hipnose Ansiedade Benzodiazepínicos Propofol Opióides Agonistas α 2 adrenérgicos
    24. 24. Analgesia: primeiro passo para sedação bem sucedida• Sistêmica: opiáceo infusão contínua IV• Sistêmica: PCA opiáceo infusão contínua IV + “bolus” auto administrado pelo paciente• Neuroaxial: opiáceo e/ou anestésico local e/ou agonista alfa2 no espaço peridural• Neuroaxial: PCA opiáceo e/ou anestésico local infusão contínua + “bolus” auto administrado pelo paciente
    25. 25. Drogas mais utilizadas Midazolam Propofol Morfina & Fentanil & alfentanil & remifentanil Dexmedetomidina
    26. 26. Farmacocinética x Famacodinâmica• Farmacocinética é o que o organismo faz com a droga - x – farmacodinâmica é o que a droga faz com o organismo!• Farmacocinética: curvas de concentração, tempos de meia vida (t1/2 alfa, T1/2 beta, clearance, meia vida contexto sensitiva), t1/2 Keo, constantes, compartimentos, eliminação• Farmacodinâmica: receptores, ação, agonistas versus antagonistas
    27. 27. Fármacos Utilizados• Hipnóticos » Barbitíricos » Benzodiazepínicos » Etomidato » propofol• Analgésicos • Fentanil • Sufentanil • Alfentanil • remifentanil• Relaxantes musculares• Adjuvantes • dexmedetomidina
    28. 28. GABAA Receptor• Transmembrane pentamer composed of 2 α, 2 β, and 1 γ or δ subunits – Each has a binding site for GABA• Benzodiazepines – Bind a cleft of α and γ subunits – Increases frequency of channel opening• Barbiturates, (propofol) – Bind α subunit – Increase duration of channel opening• Agonist: muscimol• Antagonist: bicuculine
    29. 29. Beneficios dos Alpha-2 Agonistas• Mínima depressão respiratória• Diminuição da dose de anestésicos e analgésicos• Controle de pressão arterial sem taquicardia• Sedação, ansiólise, analgesia• Diminuição da demanda de oxigenio• Diminuição de tremores
    30. 30. Indicações Clínicas Interessantes para alfa2 agonistas• Intubação/ Tempo de VM possivelmente curto (predictable ?): DPOC/narcose CO2 (transição para VNI), EAP hipertensivo;• Controle da Síndrome de Abstinência – induzida pela retirada de sedação: sintomas atenuados pelos α2-agonistas (Multz AS, Anesth Analg 2003)• Pacientes Neurológicos: sem depressão SNC, despertar fácil, avaliação do nível de consciência intermitente, controle de agitação/dor – controle PIC (?)
    31. 31. Sedação com diazepínicos (midazolam)• Dose dependente• depressão respiratória menor do que a dos opiáceos, mas maior do que dos alfa2 agonistas• NÃO ACORDÁVEL• Redução anestésicos/analgésicos• Reversivel (flumazenil)• Amnesia (mesmo em baixas doses)
    32. 32. Sedação com dexmedetomidina• Dose dependente• Mínima respiratoria depressão• Arousable (ACORDÁVEL) facilmente• Redução anestésicos/analgésicos• Não Reversivel (atipamezole)?• Amnesia??? (só em doses altas)
    33. 33. Alpha-2 Agonistas H Cl N N Clonidina N Cl H CH3 N Dexmedetomidina CH3 NCH3
    34. 34. Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos Clonidina Dexmedetomidineα 2 :α 1 250 : 1 α 2 :α 1 1600 : 1agonista parcial agonista totalvida média = 10 horas vida média = 2 horasVO, Epidural, TD IVanti-hipertensivo sedativo/analgésicoanalgésico adjunto sedativo primário
    35. 35. Qual a indicação de dexmedetomidine ?Sedação Analgesia Tratamento Dexmedetomidine PrimárioBenzodiazepínicos Morfina Sedação ou Propofol Analgesia Fentanil Adjunta Haloperidol Delírium Sd Abstnência Agitação
    36. 36. Fentanil (0.1-0.3 mg/h)• Analgésico potente início de ação rápido (240 sec) duração por volta de (60-120 min.)• Risco de acúmulo com infusão prolongada• Depressão respiratória proporcional a analgesia e efeito hipnótico leve
    37. 37. Benzodiazepínicos• Produzem sedação e amnesia• Agem nos receptores GABA• Prolongado início e fim de ação (mais prolongado para o diazepam e mais rápido para o midazolan)
    38. 38. Benzodiazepinicos• Midazolam (> Diazepam & Lorazepam) – Usados para produzir anxiolise, amnesia & sedação não para analgesia – Doses sedativas efeito em 2 min, com 30 min duração (bolus). – Efeitos são revertidos com flumazenil.
    39. 39. GABAA Receptor• Transmembrane pentamer composed of 2 α, 2 β, and 1 γ or δ subunits – Each has a binding site for GABA• Benzodiazepines – Bind a cleft of α and γ subunits – Increases frequency of channel opening• Barbiturates, (propofol) – Bind α subunit – Increase duration of channel opening• Agonist: muscimol• Antagonist: bicuculine
    40. 40. Analgésico ou sedativo? : Uso umopiáceo ou uma droga do tipo propofol ou midazolam?  Existe causa dolorosa para agitação? Existe DOR? Se a resposta é sim comece com opiáceo  O paciente não tem dor mas esta agitado, nervoso , inquieto, ou não dorme: uso de hipnótico ou sedativo é adequado 
    41. 41. Droga única ou associação de drogas para analgo sedação? Abordagem individualizada na sedação:analgésico para quem tem dor; sedativo para quemprecisa de ansiolise e ou hipnótico Propofol é útil para graus mais profundos e paradespertar mais rápido Benzodiazepinas devem ser usados parapromover rápida amnesia (midazolam) ou sedaçãode longos períodos (alternativa :diazepam oulorazepam)
    42. 42. Problems with current agentsProperty Lorazepam Midazolam Propofol Opioids aRapid onset    aShort duration   Tolerance   Prolonged weaning ?  Respiratory depression    Severe hypotension   Constipation Potential abuse    Inexpensive    aRefers to new-generation opioids, particularly remifentanil.
    43. 43. Fentanila:• Farmacocinética: Início de ação < 1 min após injeção intravenosa; Duração de ação 30 a 60 min. Eliminação hepática.• Posologia: 50 a 150 mcg. (1,5 a 2,5 mcg.kg-1) EV ou 150 a 500 mcg.h-1 EV contínua.• Efeitos adversos: Miose, Bradicardia (vagal), Rigidez muscular (tronco; injeção rápida), Rápido desenvolvimento de tolerância, Depressão respiratória, Náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção urinária, Efeito prolongado em cirrrose, Associação com diazepínicos aumenta o risco de depressão cardiorespiratória
    44. 44. Sufentanil (0,015 mcg/Kg/min - 0,9 mcg/kg/hora)• 10 vezes mais potente que o fentanil• Início de ação em 6-8 min.• Intensa analgesia com estabilidade cardiovascular• Menor risco de acumulocumulation• Propriedades sedativas mais intensa que o fentanil
    45. 45. Midazolam:• Farmacocinética: Início de ação: 1 a 3 min. Duração: 1 a 4 horas. Metabolismo hepático.• Posologia: 0,03 a 0,3 mg.kg-1 EV em "bolus" seguida de 0,012 a 0,6 mg.kg-1.h-1 EV contínuo. Efeitos Adversos: Efeitos hemodinâmicos discretos. Hipotensão arterial em idosos. Depressão respiratória, sobretudo se associado a opióides. Metabolismo prejudicado em insuficiência hepática ou renal. Interrupção da administração associada a manifestações de abstinência• Em sedação para ventilação artificial, geralmente usado associado a opióides (morfina 5 a 50 mg.h-1ou fentanil, 0,05 a 0,5 mg.h-1, alfentanila, 0,25 a 2,5 mg.h-1 ou sufentanila, 0,01 a 0,1 mg.h-1).
    46. 46. Propofol:• Farmacocinética: Início de ação 40 segundos. Duração 2 a 4 min, 180 a 720 min. Metabolismo hepático.• Posologia: Sedação intravenosa 0,3 a 3 mg.kg-1.h- 1• Efeitos Adversos: Dor ao início da injeção em veia superficial. Depressão cardiovascular e respiratória.• Recomenda-se redução progressiva da velocidade de infusão para evitar despertar brusco.• Em sedação para ventilação artificial, geralmente usado associado a opióides (morfina 5 a 50 mg.h- 1ou fentanil, 0,05 a 0,5 mg.h-1, alfentanila, 0,25 a 2,5 mg.h-1 ou sufentanila, 0,01 a 0,1 mg.h-1).
    47. 47. Haloperidol:• Farmacocinética: Início de ação: parenteral, até 30 min; oral, até 2 horas. Pico de ação: parenteral, até 45 min; oral, até 4 horas. Duração da ação: até 38 horas.• Posologia: 0,5 a 10 mg IM ou EV(agitação leve a intensa); manutenção, 2 a 10 mg 2 a 8 horas.• Via oral 0,5 a 2 mg a cada 8 ou 12 horas (em crianças, apresentação líquida 0,05 a 0,15 mg.kg-1 ao dia). Injeção intravenosa contínua, 20 a 30 mg.h-1.• Efeitos Adversos: Taquicardia, hipotensão ou hipertensão arterial. Laringo-espasmo, bronco-espasmo. Potencializa ação depressora de sedativos e opióides. Reações extrapiramidais. Risco de efeitos adversos maior em idosos. Síndrome neuroléptico-maligna• Indicado no tratamento da agitação e delírio.
    48. 48. Dexmedetomidina:• Farmacocinética: Inicio de ação até 6 minutos, Meia vida de eliminação 2 horas• Posologia: 1mcg/ Kg em 10 a 20 minutos EV seguido de 0,2 a 0,7 mcg / Kg/ h EV contínuo• Efeitos Adversos; Bradicardia e hipotensão especialmente na presença de hipovolemia e tônus adrenérgico exacerbado.

    ×