Sedação e analgesia em UTI: uma           visão geral
“A Medicina cura, às vezes,alivia, de vez em quando,consola sempre”.                     Hipócrates                       ...
E, quanto às UTIs             ● Ingredientes:Equipe treinada: alta competência, erro mínimo &                  tolerância ...
Por que a                          desumanização?• Porque a UTI é um local estranho e assustador• Onde se lida com os limi...
Relação médico-paciente• Incompleta ou ainda imatura• Tempo exíguo para uma relação de confiança• Falta de conhecimento e/...
E, nas UTIs Pediátricas?• Antes, prevalecia a lei dos mais aptos ... • UTIs pediátricas criadas na década 70.• Transposiçã...
Nosso objeto de cuidadoAlguém com:históriavontade própriaopiniãosentimentosrelaçõesdireitos,e que merece respeito e muita ...
Sentimentos na UTI■ Dor, medo, risco de morte, culpa, castigo■ Separação, solidão, desconhecido, tristeza, perda de renda ...
Horizonte do paciente                        10
Espera da família                    11
Objetivos da Analgo-             SedaçãoFacilitar ao paciente tolerar o ambiente hostil daUTI (perda da liberdade, da priv...
Sedação em Terapia IntensivaSedação e analgesia insuficientes parapacientes extubadosSedação excessiva é muito comum para ...
Sedação e Analgesia Inadequadas em                 Terapia IntensivaIncidência de agitação: 57 - 71%Sessler et al. Chest 1...
Dificuldades em Sedação e Analgesia em                  Terapia IntensivaNão existe droga ideal      Efeitos colaterais, T...
Analgo-Sedação :Objetivos Abolir ou minimizar a dor Abolir ou minimizar a ansiedade prevenir aumento do VO2(consumo)Contro...
O sedativo idealRápido início e duração de açãoNão tenha risco de acúmulo Fácil titulação dose efeito Ação hemodinâmica fa...
Analgo-sedação insuficiente x excessiva       InsuficienteDesconforto, AnsiedadeDorEstado Hiperdinâmico                   ...
Sobredosagem na sedação:       inconvenientes Depressão respiratória Hipotensão arterial Bradicardia Estase venosa Aumento...
Porque adotar um íncide de Sedação “scoring”?Avaliação objetiva e controle   prospectivo do nível da           sedação
Vantagens do uso de    escalas de Sedação Diminuir o risco de “over-Sedação” e de“under- Sedação” Objetivos definidos para...
Escala de Sedação de RamsayPaciente desperto1. Nível 1 Paciente ansioso, agitado ou inquieto2. Nível 2 Paciente cooperativ...
Escala de Sedação-Agitação            (SAS)7.   Agitação perigosa6.   Muito agitado5.   Agitado4.   Calma e cooperativo3. ...
Sedação                        Analgesia                              Redução daAmnésia        Hipnose                    ...
Analgesia: primeiro passo para     sedação bem sucedida• Sistêmica: opiáceo infusão contínua IV• Sistêmica: PCA opiáceo in...
Drogas mais utilizadasMidazolamPropofolMorfina & Fentanil &alfentanil & remifentanilDexmedetomidina
Farmacocinética x Famacodinâmica• Farmacocinética é o que o organismo faz com  a droga - x – farmacodinâmica é o que a dro...
Fármacos Utilizados• Hipnóticos               »   Barbitíricos               »   Benzodiazepínicos               »   Etomi...
GABAA Receptor•   Transmembrane pentamer    composed of 2 α, 2 β, and 1 γ    or δ subunits     – Each has a binding site f...
Beneficios dos Alpha-2             Agonistas• Mínima depressão respiratória• Diminuição da dose de anestésicos e  analgési...
Indicações Clínicas Interessantes para               alfa2 agonistas•    Intubação/ Tempo de VM possivelmente curto    (pr...
Sedação com diazepínicos            (midazolam)• Dose dependente• depressão respiratória menor do que a dos  opiáceos, mas...
Sedação com dexmedetomidina•   Dose dependente•   Mínima respiratoria depressão•   Arousable (ACORDÁVEL) facilmente•   Red...
Alpha-2 Agonistas             H  Cl             N                           N                                 Clonidina   ...
Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos    Clonidina            Dexmedetomidineα2 :α1    250 : 1       α 2 : α 1 1600 : 1agonista pa...
Qual a indicação de dexmedetomidine ?Sedação                           Analgesia                                          ...
Fentanil (0.1-0.3 mg/h)• Analgésico potente início de ação  rápido (240 sec) duração por volta  de (60-120 min.)• Risco de...
Benzodiazepínicos• Produzem sedação e  amnesia• Agem nos receptores  GABA• Prolongado início e  fim de ação (mais  prolong...
Benzodiazepinicos• Midazolam (> Diazepam & Lorazepam)  – Usados para produzir anxiolise, amnesia &    sedação não para ana...
GABAA Receptor•   Transmembrane pentamer    composed of 2 α, 2 β, and 1 γ    or δ subunits     – Each has a binding site f...
Analgésico ou sedativo? : Uso um opiáceo   ou uma droga do tipo propofol ou              midazolam?  Existe causa dolorosa...
Droga única ou associação de drogas para            analgo sedação?  Abordagem individualizada na sedação: analgésicopara ...
Problems with current agentsProperty              Lorazepam Midazolam       Propofol       Opioids                        ...
Fentanila:• Farmacocinética: Início de ação < 1 min após injeção  intravenosa; Duração de ação 30 a 60 min. Eliminação  he...
Sufentanil  (0,015 mcg/Kg/min - 0,9       mcg/kg/hora)• 10 vezes mais potente que o fentanil• Início de ação em 6-8 min.• ...
Midazolam:• Farmacocinética: Início de ação: 1 a 3 min. Duração: 1 a 4  horas. Metabolismo hepático.• Posologia: 0,03 a 0,...
Propofol:• Farmacocinética: Início de ação 40 segundos.  Duração 2 a 4 min, 180 a 720 min. Metabolismo  hepático.• Posolog...
Haloperidol:• Farmacocinética: Início de ação: parenteral, até 30 min;  oral, até 2 horas. Pico de ação: parenteral, até 4...
Dexmedetomidina:• Farmacocinética: Inicio de ação até 6  minutos, Meia vida de eliminação 2 horas• Posologia: 1mcg/ Kg em ...
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Anestesia sedacao

  1. 1. Sedação e analgesia em UTI: uma visão geral
  2. 2. “A Medicina cura, às vezes,alivia, de vez em quando,consola sempre”. Hipócrates 03
  3. 3. E, quanto às UTIs ● Ingredientes:Equipe treinada: alta competência, erro mínimo & tolerância zeroAlta tecnologia: equipamentos de monitoração e suporte de sistemas. ● Resultados:Mortalidade decrescente, sucesso POs crescente, custos astronômicos, desumanização crescente 04
  4. 4. Por que a desumanização?• Porque a UTI é um local estranho e assustador• Onde se lida com os limites da vida e da morte• Nela se atendem “casos ou doenças graves”• Nela não se admitem falhas ou indecisões• Nela se supervaloriza a alta tecnologia• Nela se “tecnicaliza” a assistência 05
  5. 5. Relação médico-paciente• Incompleta ou ainda imatura• Tempo exíguo para uma relação de confiança• Falta de conhecimento e/ou contato prévios• História passada ainda desconhecida• Elevado nível de ansiedade e insegurança• Possível conflito de interesses entre equipes médicas!? 06
  6. 6. E, nas UTIs Pediátricas?• Antes, prevalecia a lei dos mais aptos ... • UTIs pediátricas criadas na década 70.• Transposição de conceitos de adultos ...• Necessidades diferenciadas da criança ... • Rotinas adultas adaptadas ... • Pais visitantes vs. participantes ! 07
  7. 7. Nosso objeto de cuidadoAlguém com:históriavontade própriaopiniãosentimentosrelaçõesdireitos,e que merece respeito e muita atenção. 08
  8. 8. Sentimentos na UTI■ Dor, medo, risco de morte, culpa, castigo■ Separação, solidão, desconhecido, tristeza, perda de renda , saudade, agressões.Preço da conta hospitalar■ Insegurança, decisões radicais, exposição, repressão emocional, perda do poder de decisão 09
  9. 9. Horizonte do paciente 10
  10. 10. Espera da família 11
  11. 11. Objetivos da Analgo- SedaçãoFacilitar ao paciente tolerar o ambiente hostil daUTI (perda da liberdade, da privacidade, medo doprognóstico, etc).Minimizar o sofrimento relacionado aosprocedimentos rotineiros da UTI (colocação decateter venoso , coleta de exames, mobilizaçãode pacientes em pós operatório, etc)Prevenção/redução do “stress”
  12. 12. Sedação em Terapia IntensivaSedação e analgesia insuficientes parapacientes extubadosSedação excessiva é muito comum para ospacientes entubadosPrescrições médicas vagas e inespecíficasAs complicações da sedação excessiva ouinsuficiente geralmente são negligenciadas Sun et al. Heart Lung 23: 169 - 76, 1994 Kollef et al. Chest 114: 541-48, 1998
  13. 13. Sedação e Analgesia Inadequadas em Terapia IntensivaIncidência de agitação: 57 - 71%Sessler et al. Chest 102: 191-3, 1992Fraser et al. Pharmacotherapy 20: 75-82, 2000Lembranças de bloqueio neuro-muscular = 36%Wagner et al. Phamacotherapy 358, 1998Remoção de Aparelhos e Cateteres = 28%Frase et al. IPA 36: 499-503, 1999Lembranças desagradáveis = 90%Bergbom-Engberg et al. Crit Care Med 17: 1068-71, 1989Sedação contínua aumenta tempo de internação na UTIKollef et al. Chest 114: 541-45, 1998
  14. 14. Dificuldades em Sedação e Analgesia em Terapia IntensivaNão existe droga ideal Efeitos colaterais, Tolerância, InteraçõesVariabilidade da resposta (paciente e patologia)Utilização inadequada das drogas e dosagensSedação/analgesia adequadas são difíceis de serem avaliadas Escalas de Sedação e Analgesia Índice Biespectal (BIS)Métodos de tratamento inconsistentes Ausência de objetivos definidos na sedação Preferência pessoal Prescrições médicas vagas e inespecíficas
  15. 15. Analgo-Sedação :Objetivos Abolir ou minimizar a dor Abolir ou minimizar a ansiedade prevenir aumento do VO2(consumo)Controlar e/ou preservar o“respiratory drive” corrigir perturbações do ritmo desono
  16. 16. O sedativo idealRápido início e duração de açãoNão tenha risco de acúmulo Fácil titulação dose efeito Ação hemodinâmica favorável Não tenha efeito respiratório Não apresente taquifilaxia ouabstinência na retirada Barata
  17. 17. Analgo-sedação insuficiente x excessiva InsuficienteDesconforto, AnsiedadeDorEstado Hiperdinâmico ExcessivaExtubação InadvertidaPrivação do Sono Coma, Despertar demorado,Incoordenação Ventilação Impossibilidade de AvaliaçãoMecânica Depressão Respiratória HipotensãoInsatisfação do Paciente/Família Íleo ProlongadoLembrança de “Curarização” Imobilidade, Estase VenosaAumento do VO2 Imunossupressão Aumento dos Custos
  18. 18. Sobredosagem na sedação: inconvenientes Depressão respiratória Hipotensão arterial Bradicardia Estase venosa Aumento do tempo de ventilação Aumento do tempo na UTI / custos Impossibilidade de avaliaçãoneurológica
  19. 19. Porque adotar um íncide de Sedação “scoring”?Avaliação objetiva e controle prospectivo do nível da sedação
  20. 20. Vantagens do uso de escalas de Sedação Diminuir o risco de “over-Sedação” e de“under- Sedação” Objetivos definidos para titulação doseresposta Facilita comunicação médico –fisioterapeuta - enfermeira Comparabilidade de efeito de drogas
  21. 21. Escala de Sedação de RamsayPaciente desperto1. Nível 1 Paciente ansioso, agitado ou inquieto2. Nível 2 Paciente cooperativo, orientado ou tranqüilo3. Nível 3 Paciente somente responde a comandos Paciente adormecidoPaciente adormecido4. Nível 4 Resposta rápida *5. Nível 5 Resposta vagarosa6. Nível 6 Nenhuma resposta* Resposta a uma batida patelar leve ou estímulo sonoro alto
  22. 22. Escala de Sedação-Agitação (SAS)7. Agitação perigosa6. Muito agitado5. Agitado4. Calma e cooperativo3. Sedado2. Muito sedado1. Inacordável
  23. 23. Sedação Analgesia Redução daAmnésia Hipnose Ansiedade Benzodiazepínicos Propofol Opióides Agonistas α 2 adrenérgicos
  24. 24. Analgesia: primeiro passo para sedação bem sucedida• Sistêmica: opiáceo infusão contínua IV• Sistêmica: PCA opiáceo infusão contínua IV + “bolus” auto administrado pelo paciente• Neuroaxial: opiáceo e/ou anestésico local e/ou agonista alfa2 no espaço peridural• Neuroaxial: PCA opiáceo e/ou anestésico local infusão contínua + “bolus” auto administrado pelo paciente
  25. 25. Drogas mais utilizadasMidazolamPropofolMorfina & Fentanil &alfentanil & remifentanilDexmedetomidina
  26. 26. Farmacocinética x Famacodinâmica• Farmacocinética é o que o organismo faz com a droga - x – farmacodinâmica é o que a droga faz com o organismo!• Farmacocinética: curvas de concentração, tempos de meia vida (t1/2 alfa, T1/2 beta, clearance, meia vida contexto sensitiva), t1/2 Keo, constantes, compartimentos, eliminação• Farmacodinâmica: receptores, ação, agonistas versus antagonistas
  27. 27. Fármacos Utilizados• Hipnóticos » Barbitíricos » Benzodiazepínicos » Etomidato » propofol• Analgésicos • Fentanil • Sufentanil • Alfentanil • remifentanil• Relaxantes musculares• Adjuvantes • dexmedetomidina
  28. 28. GABAA Receptor• Transmembrane pentamer composed of 2 α, 2 β, and 1 γ or δ subunits – Each has a binding site for GABA• Benzodiazepines – Bind a cleft of α and γ subunits – Increases frequency of channel opening• Barbiturates, (propofol) – Bind α subunit – Increase duration of channel opening• Agonist: muscimol• Antagonist: bicuculine
  29. 29. Beneficios dos Alpha-2 Agonistas• Mínima depressão respiratória• Diminuição da dose de anestésicos e analgésicos• Controle de pressão arterial sem taquicardia• Sedação, ansiólise, analgesia• Diminuição da demanda de oxigenio• Diminuição de tremores
  30. 30. Indicações Clínicas Interessantes para alfa2 agonistas• Intubação/ Tempo de VM possivelmente curto (predictable ?): DPOC/narcose CO2 (transição para VNI), EAP hipertensivo;• Controle da Síndrome de Abstinência – induzida pela retirada de sedação: sintomas atenuados pelos α2-agonistas (Multz AS, Anesth Analg 2003)• Pacientes Neurológicos: sem depressão SNC, despertar fácil, avaliação do nível de consciência intermitente, controle de agitação/dor – controle PIC (?)
  31. 31. Sedação com diazepínicos (midazolam)• Dose dependente• depressão respiratória menor do que a dos opiáceos, mas maior do que dos alfa2 agonistas• NÃO ACORDÁVEL• Redução anestésicos/analgésicos• Reversivel (flumazenil)• Amnesia (mesmo em baixas doses)
  32. 32. Sedação com dexmedetomidina• Dose dependente• Mínima respiratoria depressão• Arousable (ACORDÁVEL) facilmente• Redução anestésicos/analgésicos• Não Reversivel (atipamezole)?• Amnesia??? (só em doses altas)
  33. 33. Alpha-2 Agonistas H Cl N N Clonidina N Cl H CH3 N Dexmedetomidina CH3 NCH3
  34. 34. Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos Clonidina Dexmedetomidineα2 :α1 250 : 1 α 2 : α 1 1600 : 1agonista parcial agonista totalvida média = 10 horas vida média = 2 horasVO, Epidural, TD IVanti-hipertensivo sedativo/analgésicoanalgésico adjunto sedativo primário
  35. 35. Qual a indicação de dexmedetomidine ?Sedação Analgesia Tratamento Dexmedetomidine PrimárioBenzodiazepínicos Morfina Sedação ou Analgesia Propofol Fentanil Adjunta Haloperidol Delírium Sd Abstnência Agitação
  36. 36. Fentanil (0.1-0.3 mg/h)• Analgésico potente início de ação rápido (240 sec) duração por volta de (60-120 min.)• Risco de acúmulo com infusão prolongada• Depressão respiratória proporcional a analgesia e efeito hipnótico leve
  37. 37. Benzodiazepínicos• Produzem sedação e amnesia• Agem nos receptores GABA• Prolongado início e fim de ação (mais prolongado para o diazepam e mais rápido para o midazolan)
  38. 38. Benzodiazepinicos• Midazolam (> Diazepam & Lorazepam) – Usados para produzir anxiolise, amnesia & sedação não para analgesia – Doses sedativas efeito em 2 min, com 30 min duração (bolus). – Efeitos são revertidos com flumazenil.
  39. 39. GABAA Receptor• Transmembrane pentamer composed of 2 α, 2 β, and 1 γ or δ subunits – Each has a binding site for GABA• Benzodiazepines – Bind a cleft of α and γ subunits – Increases frequency of channel opening• Barbiturates, (propofol) – Bind α subunit – Increase duration of channel opening• Agonist: muscimol• Antagonist: bicuculine
  40. 40. Analgésico ou sedativo? : Uso um opiáceo ou uma droga do tipo propofol ou midazolam? Existe causa dolorosa para agitação? Existe DOR? Sea resposta é sim comece com opiáceo O paciente não tem dor mas esta agitado, nervoso ,inquieto, ou não dorme: uso de hipnótico ou sedativo éadequado
  41. 41. Droga única ou associação de drogas para analgo sedação? Abordagem individualizada na sedação: analgésicopara quem tem dor; sedativo para quem precisa deansiolise e ou hipnótico Propofol é útil para graus mais profundos e paradespertar mais rápido Benzodiazepinas devem ser usados para promoverrápida amnesia (midazolam) ou sedação de longosperíodos (alternativa :diazepam ou lorazepam)
  42. 42. Problems with current agentsProperty Lorazepam Midazolam Propofol Opioids aRapid onset aShort durationToleranceProlonged weaning ?Respiratory depressionSevere hypotensionConstipationPotential abuseInexpensiveaRefers to new-generation opioids, particularly remifentanil.
  43. 43. Fentanila:• Farmacocinética: Início de ação < 1 min após injeção intravenosa; Duração de ação 30 a 60 min. Eliminação hepática.• Posologia: 50 a 150 mcg. (1,5 a 2,5 mcg.kg-1) EV ou 150 a 500 mcg.h-1 EV contínua.• Efeitos adversos: Miose, Bradicardia (vagal), Rigidez muscular (tronco; injeção rápida), Rápido desenvolvimento de tolerância, Depressão respiratória, Náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção urinária, Efeito prolongado em cirrrose, Associação com diazepínicos aumenta o risco de depressão cardiorespiratória
  44. 44. Sufentanil (0,015 mcg/Kg/min - 0,9 mcg/kg/hora)• 10 vezes mais potente que o fentanil• Início de ação em 6-8 min.• Intensa analgesia com estabilidade cardiovascular• Menor risco de acumulocumulation• Propriedades sedativas mais intensa que o fentanil
  45. 45. Midazolam:• Farmacocinética: Início de ação: 1 a 3 min. Duração: 1 a 4 horas. Metabolismo hepático.• Posologia: 0,03 a 0,3 mg.kg-1 EV em "bolus" seguida de 0,012 a 0,6 mg.kg-1.h-1 EV contínuo. Efeitos Adversos: Efeitos hemodinâmicos discretos. Hipotensão arterial em idosos. Depressão respiratória, sobretudo se associado a opióides. Metabolismo prejudicado em insuficiência hepática ou renal. Interrupção da administração associada a manifestações de abstinência• Em sedação para ventilação artificial, geralmente usado associado a opióides (morfina 5 a 50 mg.h-1ou fentanil, 0,05 a 0,5 mg.h-1, alfentanila, 0,25 a 2,5 mg.h-1 ou sufentanila, 0,01 a 0,1 mg.h-1).
  46. 46. Propofol:• Farmacocinética: Início de ação 40 segundos. Duração 2 a 4 min, 180 a 720 min. Metabolismo hepático.• Posologia: Sedação intravenosa 0,3 a 3 mg.kg-1.h- 1• Efeitos Adversos: Dor ao início da injeção em veia superficial. Depressão cardiovascular e respiratória.• Recomenda-se redução progressiva da velocidade de infusão para evitar despertar brusco.• Em sedação para ventilação artificial, geralmente usado associado a opióides (morfina 5 a 50 mg.h- 1ou fentanil, 0,05 a 0,5 mg.h-1, alfentanila, 0,25 a 2,5 mg.h-1 ou sufentanila, 0,01 a 0,1 mg.h-1).
  47. 47. Haloperidol:• Farmacocinética: Início de ação: parenteral, até 30 min; oral, até 2 horas. Pico de ação: parenteral, até 45 min; oral, até 4 horas. Duração da ação: até 38 horas.• Posologia: 0,5 a 10 mg IM ou EV(agitação leve a intensa); manutenção, 2 a 10 mg 2 a 8 horas.• Via oral 0,5 a 2 mg a cada 8 ou 12 horas (em crianças, apresentação líquida 0,05 a 0,15 mg.kg-1 ao dia). Injeção intravenosa contínua, 20 a 30 mg.h-1.• Efeitos Adversos: Taquicardia, hipotensão ou hipertensão arterial. Laringo-espasmo, bronco-espasmo. Potencializa ação depressora de sedativos e opióides. Reações extrapiramidais. Risco de efeitos adversos maior em idosos. Síndrome neuroléptico-maligna• Indicado no tratamento da agitação e delírio.
  48. 48. Dexmedetomidina:• Farmacocinética: Inicio de ação até 6 minutos, Meia vida de eliminação 2 horas• Posologia: 1mcg/ Kg em 10 a 20 minutos EV seguido de 0,2 a 0,7 mcg / Kg/ h EV contínuo• Efeitos Adversos; Bradicardia e hipotensão especialmente na presença de hipovolemia e tônus adrenérgico exacerbado.

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