Hecho por Dra Marbet. Tovar. PEDIATRA-PUERICULTOR-NEONATOLOGO.

1. República Bolivariana de Venezuela Instituto Venezolana de los Seguros Sociales Hospital Raúl Leoni O Post Grado de Neonatología Dra. Marbeth Tovar D Pediatra-Neonatologo CIUDAD CUAYANA, Septiembre de 2011

2. SINONIMIA SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

5. Principal causa de ingresos de prematuros las UCIN SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

7. ETIOLOGIA Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed., Copyright © 2004 Elsevier SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

8. DESARROLLO PULMONAR SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO FASE GLANDULAR 5-7 s 16-17 s 24-26 s 36-38 s M A D U R A C I Ó N 1-2 a 2-3 a Nacimiento Prematuro Viable 23 s 37 s FASE CANALICULAR FASE SACULAR FASE ALVEOLAR F A S E E M B R I O G É N I C A

9. Desarrollo fetal del pulmón Brote de formación pulmonar (<4 Sem. EG) Periodo embrionico (4-6 Sem. EG) Periodo Pseudoglandular (7-16 Sem. EG) Periodo Canalicular (16-26 Sem. EG ) Periodo Saccular (26-36 Sem. EG) Periodo Alveolar (36-41 Sem. EG) Prematuro A Término

11. Propósito primario es lograr intercambio gaseoso efectivo con un costo de energía aceptable SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

12. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

13. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

14. e-medicine. Respiratory Distress Syndrome. June 24, 2005 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

15. PRODUCCIÓN Y LIBERACIÓN DEL SURFACTANTE SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

16. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

17. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

18. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

25. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

26. COMPOSICION DEL SURFACTANTE SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO Fosfatidilcolina Insaturada 20% Dipalmitoilfosfatidilcolina Saturada 50% ( Reduce la tensión superficial alveolar) Lipidos Neutros 8% 8% 8% 6% Fosfatidilglicerol Fosfatidilinositol y Otros fosfolípidos º 1% 2% 5% 2% SP-A SP-B SP-C SP-D

27. e-medicine. Respiratory Distress Syndrome. June 24, 2005

29. COMPOSICION DEL SURFACTANTE INMADURO SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

32. Sem. 34 y 35 Sem. 35

33. Lecitina – esfingomielina (L/S) 1.5 a 2 21 % < 1.5 80% > de 2 poca probabilidad

36. Se clasifican en dos familias:

38. Fisiopatología ALVEOLO PEQUEÑO

40. FISIOPATOLOGIA Donn, Steven. Manual de asistencia respiratoria en Neonatología.2 ªEd, 2008; 315 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO A. Anormalidades bioquímicas: El déficit de surfactante es la característica principal > Tensión superficial > Presión de distensión alveolar < Radio alveolar (Atelectasias) > Tensión superficial B. Anormalidades morfológicas / anatómicas. < Edad gestacional < números de alvéolos funcionantes Con la prematurez extrema hay > espesor Barrera hematoencefálica La vía aérea del prematuro tiene poco cartílago colapso La pared torácica prematuro es mas complaciente que los pulmones colapso

41. FISIOPATOLOGIA Donn, Steven. Manual de asistencia respiratoria en Neonatología.2 ªEd, 2008; 315 C. Anormalidades funcionales: 1. de la distensiilidad (compliance) 2. de la resistencia 3. del trabajo respiratorio 4. Anomalías de la ventilación - perfusión 5. Deterioro del intercambio gaseoso D. Anormalidades histopatológicas: 1. El SDR fue llamado EMH por los hallazgos postmortem 2. Hallazgos Macroscópicos: a) en la aireación b) Pulmones firmes, gomosos, hepatizados 3. Hallazgos Microscópicos: a) Espacios aéreos ocupados por un exudado eosinofílico b) Edema en los espacios aéreos c) Metaplasia escamosa del epitelio respiratorio d) Linfáticos distendidos e) Engosamiento de las arteriolas pulmonares SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

42. Depresión durante inspiración Inadecuado Intercambio gaseoso FISIOPATOLOGÍA DEL SDR SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

43. PRODUCCIÓN Y LIBERACIÓN DEL SURFACTANTE SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

44. PRODUCCIÓN Y LIBERACIÓN DEL SURFACTANTE SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

45. ATELECTASIAS Hipoxemia e Hipercapnia Vasoconstricción Pulmonar  Perfusión Pulmonar Daño endotelial Daño epitelial Fibrina. Fibrinógeno. Células. Proteínas Edema intersticial MEMBRANAS HIALINAS  Difusión  Distensibilidad pulmonar

46. INMADUREZ ATELECTASIA DEFICIENCIA DE SURFACTANTE SDR/ Lesiòn pulmonar FISIOPATOLOGÌA Desigualdad V/R Hipo ventilación Hipoxia mas Hipercapnia Acidosis respiratoria O2 inspirado elevado Y metabólica y barotraumatismo Lesión epitelial y endotelial Vasoconstricción pulmonar células flamatorias, afluencia de citocinas SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

47. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

48. ANATOMIA PATOLOGICA SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

49. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

50. DEFICIENCIA DEL SURFACTANTE UN CIRCULO VICIOSO SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

52. DIAGNOSTICO Donn, Steven. Manual de asistencia respiratoria en Neonatología.2 ªEd, 2008; 317 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

53. MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SDR DEL PREMATRO Donn, Steven. Manual de asistencia respiratoria en Neonatología.2 ªEd, 2008; 316 Alarma SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

54. TEST DE SILVERMAN ANDERSON SIGNO 0 1 2 Elevación del tórax y el abdomen Sincronizado Poca elevación en inspiración Disbalance toraco-abdominal Tiraje Intercostal No existe Apenas visible Marcado Retrac. Xifoidea Ausente Apenas visible Marcada Aleteo Nasal Ausente Mínimo Marcado Quejido Ausente Audible con estetoscopio Audible sin estetoscopio PUNTAJE DIFICULTAD RESPIRATORIA PRONÓSTICO 0 No Dificultad Respiratoria. (ideal) Excelente 1 – 4 Ausente o leve Satisfactorio 5 – 7 Moderada Grave 8 – 10 Severa Muy grave

55. TEST DE SILVERMAN ANDERSON

56. SCORE DE DOWNES PARÁMETRO A EVALUAR 0 1 2 FR 40 – 60 60 – 80 Más de 80 Pasaje de MV Normal Disminuido Abolido Quejido Negativo Audible con estetoscopio Audible sin estetoscopio Color Normal Cianosis perif. Cianosis cent. Tirajes Negativo Moderados Severos PUNTAJE DIFICULTAD RESPIRATORIA 1 – 3 Leve 4 – 6 Moderada 7 – 10 Severa

57. ANORMALIDADES DE LABORATORIO Donn, Steven. Manual de asistencia respiratoria en Neonatología.2 ªEd, 2008; 317 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO GASES ARTERIALES PO 2 PCO2 (Frecuente) Normal: al inicio, si el niño es capaz de compensarlo (taquipnea) p H Acidosis respiratoria (por hipecarbia) Acidosis metabólica (por hipoxia tisular) Mixta

58. ANORMALIDADES DE GASOMETRIA ARTERIAL MAS FRECUENTES Donn, Steven. Manual de asistencia respiratoria en Neonatología.2 ªEd, 2008; 317 Pa O2 60 mm Hg HIPOXEMIA Pa CO2 50 mm Hg HIPERCAPNIA PH 7.30 ACIDOSIS RESPIRATORIA Y/O ACOMPAÑADA SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

59. ANORMALIDADES DE GASOMETRIA ARTERIAL MAS FRECUENTES SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO Valores normales de la gasometria. pH 7.35-7.45 PaO2 80-100 mmHg PaCO2 35-45 mmHg SatO2 95-100% Ideal es < 93% HCO3- 22-26 mEq/litro

60. HALLAZGOS RADIOLOGICOS Donn, Steven. Manual de asistencia respiratoria en Neonatología.2 ªEd, 2008; 316 - 317 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO RADIOLOGIA Clásico: “Vidrio esmerilado” o patrón reticulogranular con broncograma aéreo. Los casos graves con atelectasias casi totales Opacificación completa de los campos pulmonares ( “blanco-total”). Frecuente observar del volumen pulmoner (a menos que se este aplicando presión positiva).

66. RESUMEN DEL DIAGNOSTICO SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

67. MANEJO DEL SDR DEL PREMATURO SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

69. TRATAMIENTOS PRENATALES SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO A. Tratamiento prenatal de la madre con corticosteroides: Reduce la incidencia y la gravedad del SDR (más 28 – 32 sems) 1. Betametasona 2. Dexametasona B. Otros . Han sido explorados , pero hasta ahora los resultados no son convincentes. 1. Hormona tiroidea 2. Tirotrofina

72. TRATAMIENTOS POSTNATALES SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

77. MANEJO DEL SDR DEL PREMATURO MANEJO VENTILATORIO SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

78. TERAPIA DE REEMPLAZO CON SURFACTANTE MANEJO DEL SDR DEL PREMATURO SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

83. SURFACTANTE NATURAL PORCINO: CUROSURF, amp de 1,5 y 3 ml, 80 mgs/ ml Dosis inicial: 200 mgs/Kg Dosis sucesivas: 100 mgs/ Kg SURFACTANTE NATURAL BOVINO: SURVANTA, amp de 4 y 8 ml, 50 mgrs/mL Dosis: 200 mgs/Kg

92.  Ambos son efectivos en tto y prevención SDR COCHRANE DATA BASE 2005 Estudios comparados:  Mejor y más temprana mejoría en requerimientos de soporte ventilatorio  < Neumotórax  < Muertes Uso del surf natural parece la mejor elección comparado al sintético N A T U R A L TERAPIA DE REMPLAZO CON SURFACTANTE EXOGENO SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

93. DOSIS UNICA VS MULTIPLE Cochrane-Database-syst-Rev 2005 RN con SDR  dosis múltiples resulta mejoría en en oxigenación y requerimientos ventilatorios,  riesgo de neumotórax. Forma de tto más segura SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

94. TERAPIA DE REMPLAZO CON SURFACTANTE EXOGENO SURFACTANTE EXOGENO PROFILACTICO RESCATE ≤ de 27 semanas Signos de Dificultad respiratoria. Dosis 100 – 200mgrs/Kg de fosfolípidos SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

97. MODO DE ADMINISTRACIÓN RESCATE Rel.art/alv  0,35  FiO 2  40%  PCO 2  60 Torr  Signos distress respiratoria SURFACTANTE Ventilación mecánica FR  5 – 10  FR niño 60 si hay apnea TI  0,2 – 0,3 REL I:E  1:1 PIP  Suficiente para movilizar el tórax PEEP  4-6 cms/ H 2 O FIO 2  Sat  88 – 93% PO2  50 – 70mmHg SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

101. PRONOSTICO SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

105. CPAP:Definición y Objetivos MANEJO VENTILATORIO SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

107. E.-Ventilación a presión positiva intermitente: (VPPI) Recomendaciones para el inicio del VPPI : -Niños prematuros mayor de1000 gr. que no pueden mantener oxigenación apropiada con una FiO 2 de 1,00 y CPAP máx. de 6-8 cm. H 2 O. -PaCO 2 mayor 60 mmHg con un pH menor de 7,25. -Una combinación de PaO 2 menor de 50 con FiO 2 mayor de 0,60 mas PCO 2 en aumento mayor de 10 mmHg/h mas pH menor de 7,25. -Apnea o respiración moribunda. -Niños prematuros menores de 1000 gr. sometidos a terapia profiláctica y luego ventilados como parte del protocolo de manipulación mínima. -La PaO 2 debe mantenerse en limites de 45 -55 mmHg para evitar la acidosis que puede empeorar el cuadro respiratorio. MANEJO VENTILATORIO SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

108. MANEJO VENTILATORIO SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

109. COMPLICACIONES SDR prematuro SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO A. Respiratorias: 1.Escape de aire: a. Neumomediastino b. Enfisema intersticial pulmonar c. Neumotórax d. Neumopericardio e. Neumopericardio (transdiafragmático) f. Enfisema subcutáneo 2. Lesión de la vía aérea 3. Hemorragia pulmonar 4. Enfermedad pulmonar crónica (Displasia broncopulmonar) B. Cardíaco Persistencia del ductus arterioso Insuficiencia cardiaca congestiva Hipertensión pulmonar Cor pulmonale

110. COMPLICACIONES SDR prematuro SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO C. Neurológicas: Relación con hemorragia intraventricular Relación con leucomalacia periventricular Impacto sobre el neurodesarrollo D. Infecciosas Neumonia adquirida y nosocomial Sepsis E. Oftálmicas: Retinopatía del prematuro

111. Complicaciones de la Ventilación mecánica SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

112. Complicaciones de la Ventilación mecánica SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

113. ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

114. Reapertura del Conducto arterioso 1° día 11° día 7° día 8° día SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

115. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

116. PRONOSTICO SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

117. CONCLUSIONES SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO

118. CONCLUSIONES SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL PREMATURO