Semiologia del sistema nervioso

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Semiologia del sistema nervioso

  1. 1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTÍN CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA MÉDICA Docente :Dr. Jorge Humberto Rodríguez Gómez Alumna: Gonzales Briceño, Fiorella Semestre Académico: 2013-II TARAPOTO -PERU
  2. 2. BASES DEL DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO: EXAMEN FÍSICO Los signos físicos indican la localización anatómica de las lesiones responsables de los trastornos, mientras que la anamnesis detallada de la enfermedad es la que sugiere la naturaleza del proceso patológico subyacente. Hay dos tipos de signos: • Signo Propiamente dicho: por lo general con la simple observación del paciente son detectados. No existe contacto alguno entre Paciente/Examinador. (Ptosis-lagoftalmos, marcha de Todd, etc.) • Signo detectado por medio de Pruebas: signo en movimiento o en acción. Para objetivarlos se necesita que el Examinador actúe sobre el paciente (Babinski-Romberg-Kernig-Lassegueetc.)
  3. 3. EXAMEN FÍSICO Para realizar un Examen Físico Neurológico se necesitan:  Pocos elementos (martillo de reflejos, alfiler, oftalmoscopio),  Los cinco sentidos observación) (agudizados  Un 6º sentido = Sentido Común. por el don de la
  4. 4. EXAMEN FÍSICO 1. Examen Mental a) Conciencia b) Inteligencia, Memoria, Pensamiento, Capacidad de Abstracción. c) Gnosia. d) Praxia e) Lenguaje 2. Examen Físico General: a) Facies b) Actitud c) Marcha. 3. Examen Físico Segmentario: a) Cráneo b) Columna c) Pares Craneanos d) Motilidad. e) Taxia f) Sensibilidad. g) Sistema Nervioso Periférico.
  5. 5. SIGNOS QUE INDICAN GRAVEDAD                  Coma, convulsiones, delirio. Anasarca. Deshidratación acentuada. Palidez marcada. Sudoración profusa. Bradipnea o taquipnea acentuadas. Respiración estertorosa. Hemorragia masiva. Edema agudo de pulmón. Dolor torácico, abdominal o cefálico, brusco e intenso. Taquicardia o bradicardia extremas Presión sistólica menor de 90 mm Hg o diastólica superior a 150 mm Hg. Pulso filiforme. Hipertermia (>41ºC) o hipotermia (<35ºC). Signos de irritación peritoneal o meníngea. Signos de Hipertensión endocraneana. Caquexia.
  6. 6. DIAGNÓSTICO La reunión del D. Anatómico + D. Funcional nos da, realmente, el primer paso en el intento diagnóstico: Diagnóstico Sindromático (D.S.) o Presuntivo. El D. S. localiza adecuadamente las lesiones y el proceso sistémico responsable de los síntomas y signos. Los diagnósticos anteriores siempre preceden al Diagnostico Etiológico o definitivo, que nos permitirá indicar el tratamiento correspondiente.
  7. 7. EXAMEN FiSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, MOTILIDAD, TONO Y TROFISMO, REFLECTIVIDAD, SENSIBILIDAD
  8. 8. TAXIA El término taxia es sinónimo de coordinación. Se define como la combinación de contracciones de los músculos agonistas, antagonistas y sinérgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armóni-cos, coordinados y mesurados. El centro más importante de la coordinación de los actos en que intervienen los músculos es el cerebelo. El término ataxia indica un estado patológico de incoordinación de los actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones de la motilidad, ni de los músculos.
  9. 9. MECANISMO DE PRODUCCIÓN: músculos • Los esenciales para realizar el movimiento: músculos agonistas. • Los que teniendo una acción opuesta a los agonistas, se relajan de manera simultánea durante la contracción de estos: músculos anta-gonistas. • Los que ayudan a los dos grupos anteriores: múscu-los sinergistas. • Los encargados de fijar las articulaciones vecinas a la región que se mueve, con el objeto de permitir el desplazamiento de una parte de dicha región: músculos fijadores. De todo lo anterior se deduce que para que un movimiento sea efecti-vo, es necesario que en el sistema nervioso exista un mecanismo que coordine la realización de los movimientos.
  10. 10. COORDINACIÓNN DE LOS MOVIMIENTOS QUE INTERVIENEN a) El cerebelo. b) La corteza cerebral (sistemas piramidal y extrapiramidal). c) Las vías de la sensibilidad propioceptiva consciente e inconsciente. d) El laberinto y las vías vestibulares. e) La visión. f) Centros que incluyen algunos núcleos del tallo ce-rebral, el más importante de los cuales es el núcleo rojo.
  11. 11. CEREBELO La función primaria del cerebelo es proporcionar si-nergia a los actos y posturas. El cerebelo coordina y mo-dula la contracción muscular de manera constante, para que nuestro cuerpo pueda permanecer estable en posi-ción de pie o sentado y el equilibrio se mantenga durante la locomoción o cualquier otra actividad muscular. El cerebelo tiene una porción central llamada vermis y dos porciones laterales más desarrolladas en el hombre, que son los hemisferios cerebelosos.
  12. 12. Situado en la fosa craneal posterior, debajo de los lóbulos occipitales y cubierto por la tienda del cerebelo. Mantiene conexiones con el sistema ner-vioso central por medio de los llamados pedúnculos cerebelosos, que son tres pares: • Pedúnculos cerebelosos superiores, que terminan en la parte alta del tallo cerebral y contienen las vías eferentes del cerebelo y algunas aferencias • Pedúnculos cerebelosos medios, que emergen del puente • Pedúnculos cerebelosos inferiores (cuerpo restiforme), que formando la parte externa e inferior del IV ventrículo, entran en el cerebelo. Estos dos últimos pedúnculos cerebelosos conducen las vías aferentes al ce-rebelo.
  13. 13. Casi todas las aferencias cerebelosas llegan a la corte-za de este órgano, acumulaciones de materia gris situadas en la porción central y que son el núcleo del te-cho, el emboliforme, el globoso y el dentado. Aferencias cerebelosas • Las principales son: las espinocerebelosas (fascículos espinocerebelosos, directo y cruza-do), las vestibulocerebelosas, las olivocerebelosas y las pontocerebelosas
  14. 14. Eferencias cerebelosas Las vías eferentes del cerebelo, relacionadas con la función coordinadora muscular par-ten de los núcleos cerebelosos, viajan por los pedúnculos cerebelosos superiores y llegan a los núcleos motores de los pares craneales y a las motoneuronas del asta anterior de la médula por la vía de los núcleos vestibulares y del núcleo rojo, principalmente.
  15. 15. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Las acciones coordinadoras del sistema nervioso cen-tral pueden ser estáticas y dinámicas (locomotoras o cinéticas). 1. EXPLORACIÓN DE LA COORDINACIÓN ESTÁTICA  Maniobra de Romberg simple. • Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de "firme". Observe si en esta posición él experimenta o no oscilaciones. • Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe entonces, si conserva su posición de equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer.
  16. 16.  Maniobra de Romberg sensibilizada. Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de Romberg. • Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro y que trate de mantener el equilibrio. Pue-de ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados. • Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tien-de a caer. En estas condiciones es más difícil, incluso normalmente, mantener el equilibrio.
  17. 17. 2. EXPLORACIÓN DE LA COORDINACIÓN DINÁMICA Todas las siguientes pruebas se hacen primero con los ojos abiertos y seguidamente, con los ojos cerrados, para evitar rectificación por medio del sentido de la vis-ta. Como las posiciones y los actos a realizar en estas maniobras a veces son difíciles de comprender, por ser la primera vez que la persona las realiza, además de ex-plicarlas, trate de hacerle una demostración de su eje-cución.
  18. 18. • PRUEBA DEL DEDO-DEDO O DEDO-PULGAR. Consiste en to-car la punta del pulgar con la punta de cada uno de los otros dedos sucesiva y rápidamente, primero con una mano y después con la otra. • PRUEBA DEL ÍNDICE-ÍNDICE. Se le pide a la persona que abra los brazos con los dedos índices extendidos y que después los cierre delante, procurando que las puntas de los dedos índices se toquen. Se realiza varias veces con los ojos abiertos y después, con los ojos cerrados, si hay ataxia, se hará con inseguridad, de modo que los índices no confron-tan y uno va más arriba o más abajo, más adelante o más atrás que el otro.
  19. 19. • PRUEBA DEL ÍNDICE, DE BÁRÁNY. Llamada en realidad "desviación del índice" o "de Bárány" se uti-liza con el objetivo de explorar la existencia de des-viación del índice hacia el lado del laberinto alterado. • PRUEBA DEL TALÓN-RODILLA. Se realiza con el sujeto acos-tado en decúbito dorsal, nunca de pie, se le invita a tocar, con el talón de un pie, la rodilla opuesta. Se realiza de forma alternante con las dos piernas y lo más rápido posible, primero mirando y luego sin mi-rar.
  20. 20. • DIADOCOCINESIA. Con el sujeto sentado y la palma de ambas manos descansando sobre los muslos, se le or-dena que las manos roten simultáneamente para tocar los muslos con su cara palmar alternando con su cara dorsal, lo más rápido posible, primero con los ojos abiertos y después, cerrando los ojos.
  21. 21. PRAXIA Es la capacidad de realizar más o menos, automáticamente, ciertos movimientos sistemá-ticos habituales, para un fin determinado, que se cono-cen con el nombre de actos psicomotores intencionales o gestos. • Los transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con la intervención de objetos (peinarse, abrocharse o des-abrocharse la camisa, hacer el lazo del cordón del zapato, encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.) • Los intransitivos son los que no necesitan para su ejecución la intervención de ningún objeto, como el saludo militar, hacer la señal de la cruz, el saludo al público desde un escenario.
  22. 22. EXPLORACIÓN • ACTOS TRANSITIVOS. Pídale a la persona que ejecute uno o varios de los actos que señalamos anteriormente, u otros de la misma categoría, como beber un vaso de agua. • ACTOS INTRANSITIVOS. Dígale a la persona que realice actos intransitivos como los antes señalados, u otros de la misma categoría, como demostrar enojo o sacar la len-gua. • ACTOS IMITATIVOS. Pídale al sujeto que imite los actos transitivos o intransitivos que usted realiza.
  23. 23. MOTILIDAD • MOTILIDAD CINÉTICA O MOTILIDAD PROPIAMENTE DICHA: es la que determina, por medio de una o varias contrac-ciones musculares, el desplazamiento de un segmen-to, un miembro o todo el cuerpo.  Voluntaria: este tipo de movimiento se ejecuta mediante un acto volitivo, siempre está pre-cedido de la representación mental consciente del mo-vimiento que queremos ejecutar  Involuntaria: es la que se realiza inde-pendientemente de la voluntad del sujeto. En ella exis-ten varias jerarquías de movimientos: los movimien-tos reflejos y los movimientos automatizados. • MOTILIDAD ESTÁTICA: es aquella que una vez terminado el movimiento con desplazamiento, mantiene el segmen-to o todo el cuerpo, en la actitud a la que lo ha llevado el movimiento. Este tipo de movimiento fija, en lugar de desplazar y no es más que el tono muscular.
  24. 24. RECUENTO ANATOMO-FUNCIONAL La fisiología experimental ha permitido demostrar que en la zona motora se representan los distintos centros que tienen, bajo su dependencia, los movimientos de los diferentes segmen-tos del cuerpo. Estos centros se hallan en un esquemáticamente es el siguiente: orden bien establecido, que • El tercio inferior corresponde a los movimientos fa-ciales; por debajo de él, se encuentra el centro para los movimientos de la lengua y de los labios. • El tercio medio, para los movimientos del miembro superior opuesto. • El tercio superior y el lóbulo paracentral de la cara medial de los hemisferios cerebrales dan origen a las excitaciones motoras destinadas al hemitronco y el miembro inferior opuestos.
  25. 25. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA • Se explora pidiéndole al sujeto que realice con todas y cada una de las partes de su cuerpo todos los movimientos que correspondan a cada una de las articulaciones.
  26. 26. • Se completa con la determinación de la fuerza muscular segmentaria, para lo cual existen diversas maniobras: el médico le dé las dos manos al sujeto, y después de asegurarse por la for-ma en que este le da las manos, que no puede hacerle daño, le pide que apriete fuertemente sus manos, con lo cual está determinando ya la fuerza muscular seg-mentaria de los dos miembros superiores simultánea-mente.
  27. 27. • La fuerza muscular segmentaria de cualquier parte de nuestro cuerpo se puede explorar pidiéndole al sujeto que realice un movimiento con dicha parte, y oponiéndose el examinador a ese movimiento. Constata en esa forma la fuerza con que el sujeto lo reali-za, comprobando, además, si movimientos semejantes realizados con porciones de un lado del cuerpo, se hacen con la misma intensidad del lado opuesto.
  28. 28. • MANIOBRA DE BARRÉ (Para los miembros inferiores.) Su-jeto en decúbito prono, piernas formando ángulo recto con el muslo (o sea, perpendiculares a la superficie de la cama). Se le indica que las mantenga en esa posición tan-to tiempo como pueda, recomendándole que no se to-quen entre sí .
  29. 29. • MANIOBRA DE MINGAZZINI DE MIEMBROS INFERIORES Se ex-plora con el sujeto en decúbito supino. Se le ordena flexionar los muslos en un ángulo de 90° con relación al tronco y ambas piernas sin que se toquen las rodi-llas, también en un ángulo de 90°, con relación a los muslos. Se estimula al sujeto a que los mantenga en esa posición el mayor tiempo posible y se observa si un miembro cae primero que el otro, lo que es patoló-gico, o si ambos miembros se mantienen al mismo ni-vel o van cayendo lentamente a la vez, en la medida que el sujeto va perdiendo sus fuerzas, como ocurre normalmente.
  30. 30. • MANIOBRA DE MINGAZZINI DE MIEMBROS SUPERIORES Se in-vita a la persona a que mantenga ambos miembros supe-riores extendidos con la cara dorsal de sus manos hacia arriba (aunque se prefiere hacia abajo). Cuando existe un déficit piramidal, se ob-serva que, según la intensidad, primero hay pronación de la mano, luego va descendiendo esta, después el antebra-zo y, finalmente, todo el miembro.
  31. 31. MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA Debe observarse, además, si existen o no, movimien-tos activos involuntarios, como tics, temblores, convul-siones, etc., que son patológicos.
  32. 32. TONO MUSCULAR Es una contracción per-manente, involuntaria, de grado variable, no fatigante, de carácter reflejo, encaminada, ya a conservar una acti-tud, ya a mantener dispuesto el músculo para una con-tracción voluntaria subsiguiente; puede definirse, pues, como la involuntaria tensión permanente del músculo que está voluntariamente relajado.
  33. 33. MECANISMO DE PRODUCCIÓN Normalmente todo músculo tiene una cierta cantidad de actividad o tensión que sirve princi-palmente para mantener la postura. Este estado constante de tensión de los fascículos musculares es lo que constitu-ye el tono muscular, el cual es creado en el propio músculo mediante el llamado reflejo miotático. Este reflejo se origina en los husos neuromusculares situados en el espesor del músculo, muy sensibles al estiramiento, y que al ser esti-mulados por el alargamiento de las fibras musculares si-tuadas a su alrededor, trasmiten esa estimulación a las cé-lulas motoras del asta anterior de la médula (fibras y neuronas gamma de la misma).
  34. 34. Se ha demostrado la existencia de dos tipos de moto- neuronas:  Las alfa, que están situadas en el asta anterior de la médula, son fásicas y tónicas, y tienen caracteres anatomofuncionales distintos, pero están relacionadas con las fibras musculares activas, es decir, las que producen el movimiento.  Las gamma, que por el contra-rio, inervan los receptores aferentes de tracción (origen del reflejo miotático), son sensibles al dolor, pero no intervie-nen en la contracción activa. Ellas son las responsables del mantenimiento del tono muscular.
  35. 35. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN • Inspección. Primero observaremos el aspecto y la acti-tud de las extremidades; si las masas musculares man-tienen su aspecto y relieve normal o si por el contrario el relieve está aumentado o disminuido. • Palpación. Deben examinarse todos los músculos del cuerpo, especialmente aque-llos que durante la inspección sospechamos que ten-gan alteración de su tono. • Resistencia de los músculos a la manipulación o mo-vimiento pasivo. Para realizarlo pedimos al sujeto que trate de mantener la mayor rela-jación muscular posible, tomamos una a una sus ex-tremidades y realizamos con ella todos y cada uno de los posibles movimientos de las articulaciones. Explo-ramos especialmente la flexión y extensión pasiva de los miembros, del tronco, de la cabeza.
  36. 36. • PRUEBAS DE PASIVIDAD DE ANDRE THOMAS Basada en que el miembro que tiene sus músculos hipotónicos (tono disminuido) al imprimírsele movimien-tos pasivos presenta oscilaciones mayores que el sano. Así pues, si a un sujeto que tiene hipotonía de los múscu-los de un brazo se le coloca en posición de pie, se le toma por el tronco y a este se le imprime un movimiento de rotación, de modo que sus brazos oscilen, se verá que el brazo del lado enfermo lo hace más ampliamente que el del lado sano.
  37. 37. • MANIOBRA DE KERNIG El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras:  Estando el sujeto acostado en decúbito supino, se le hace flexionar el cuerpo hasta sentarlo, levantándolo pasivamente, con el antebrazo y la mano del examina-dor por detrás y por debajo de los hombros.  Con el sujeto en decúbito supino y se le levanta lentamente un miembro inferior (en flexión sobre la cadera). Existe signo de Kernig, si se produce una flexión en la articulación de la rodilla, que se hace invencible y a veces dolorosa.
  38. 38. • MANIOBRAS DE BRUDZINSKI  El Brudzinski superior o signo de la nuca se investiga de la manera siguiente: se fija una mano en el pecho del sujeto, para impedir que se le levante, mientras que la otra trata de flexionar la cabeza, y el explorador fija su atención en los miembros inferiores. Si existe el signo, los miembros inferiores se flexionan en la rodi-lla y en la cadera  El reflejo contralateral de Brudzinski consiste en lo siguiente: si se flexiona fuertemente un muslo sobre la pelvis, se observa que el miembro opuesto reproduce el movimiento
  39. 39. REFLECTIVIDAD El reflejo no es más que la respuesta motriz o secretoria, independiente de la voluntad, provocada inmediatamen-te después de la aplicación de un estímulo sensitivo o sensorial, que puede ser o no consciente.
  40. 40. MECANISMO DE PRODUCCIÓN Anatómicamente el arco reflejo está integrado por: fibras sensitivas aferentes, que recogen el estímulo iniciador del reflejo y lo llevan hasta un centro del que parten fibras motoras o secretorias, que conducen el estímulo a un músculo para que se con-traiga o a una glándula para que secrete. Por lo general, el centro del arco reflejo consta de una tercera neurona, llamada neurona intercalar o internuncial, que enlaza las células sensitivas donde terminan las fibras sensitivas, con las células motoras que dan origen a las fibras moto-ras o secretorias
  41. 41. La integridad del arco reflejo es indispensable para que el reflejo se produzca, de donde se deduce que la ausencia de un reflejo frente al estímulo adecuado para producirlo, puede deberse a:  Interrupción de la vía sensitiva encargada de percibir el estímulo.  Alteración o daño en el centro del reflejo.  Interrupción en la vía motora o secretoria encargada de llevar el estímulo del centro al órgano efector, músculo o glándula.  Imposibilidad del órgano efector para realizar el mo-vimiento o la secreción que le fuere ordenada.
  42. 42. La exploración de los reflejos sirve para determinar la integridad o no de los centros y, por consiguiente, locali-zar el sitio y la altura de una lesión del neuroeje. Los reflejos se clasifican en: • Reflejos osteotendinosos o profundos. • Reflejos cutaneomucosos o superficiales. • Reflejos de automatismo medular. • Reflejos de postura y actitud.
  43. 43. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN a) REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS O PROFUNDOS Se entiende por reflejos osteotendinosos o profun-dos aquellos en los que la respuesta se obtiene por la aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el mar-tillo de reflejos) sobre los tendones y ocasionalmente, sobre el hueso o el periostio. Para lograr una buena respuesta a la estimulación que pretenda provocar un reflejo de este tipo es indispensa-ble: • Que el estímulo sea lo suficientemente intenso, sin ser exagerado. • Que sea rápido y que se aplique exactamente en el si-tio adecuado para el reflejo que se trata de producir. • Que el sujeto se encuentre en un estado de adecuada relajación de los músculos correspondientes al reflejo que se explore.
  44. 44. Se explorarán los reflejos en forma simétrica, primero en un lado y luego en el otro para comparar los resulta-dos. Normalmente, las respuestas son simétricas. En la exploración se utiliza un martillo especial del cual existen varios modelos. Este martillo se caracteriza porque la parte que percute es de caucho y el mango suele ser de metal o de madera. Se debe tomar por su base, con la mano más hábil, y percutir con suavidad.
  45. 45. TÉCNICA PARA EL USO DEL MARTILLO PERCUTOR El martillo de uso más común es el que tiene la parte de caucho por donde se percute, de forma triangular, con una terminación puntiaguda para los tendones pequeños y una roma, para los tendones grandes. Sostenga el martillo entre los dedos pulgar e índice, por el tercio final del mango y permita que el martillo se balancee rápida y libremente hacia abajo, moviendo la muñeca como en la percusión digital. Agarrar el martillo con toda la mano, o muy cerca del caucho percutor, inhibe el libre movimiento.
  46. 46. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LA PORCIÓN CEFÁLICA • REFLEJOS DEL ORBICULAR DE LOS PÁRPADOS. SUPERCILIAR Y NASOPALPEBRAL. Percutiendo la arcada superciliar y la raíz de la nariz estando el sujeto con los párpados entornados, se produce la contracción del orbicular de los párpados y por lo tanto, la oclusión palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado). • REFLEJO MASETERINO. Puede denominársele también mandibular (intervienen los músculos maseteros y tem-porales). El sujeto permanece con la boca entreabierta y en esa posición se percute con el martillo directa-mente el mentón o se coloca el índice de la mano iz-quierda transversalmente debajo del labio inferior, bien apoyado contra la mandíbula, y se percute sobre él.  Vía aferente: V par (rama supraorbitaria).  Vía eferente: V par (rama motora).  Centro reflexógeno: puente.
  47. 47. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES • REFLEJO BICIPITAL. Mantenga el antebrazo del sujeto en semiflexión y semisupinación, descansando sobre el suyo sostenido por el codo. El explorador apoya el pulgar de su mano libre sobre el tendón del bíceps del sujeto, en la fosa antecubital y percute sobre la uña del pulgar, con la parte más fina del martillo percutor. Se obtiene la flexión del antebrazo sobre el brazo • REFLEJO TRICIPITAL Y OLECRANEANO. Con una mano se toma el antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobre su antebrazo, colocado en ángulo recto con el brazo y se percute el tendón del tríceps, preferiblemente con el lado más ancho del martillo. La respuesta es la extensión del antebrazo sobre el brazo (reflejo tri-cipital).
  48. 48. • REFLEJO DEL SUPINADOR LARGO O BRAQUIORRADIAL. Se coloca el miembro superior con el antebrazo en semiflexión sobre el brazo. Entonces se percute la apófisis estiloides del radio, por donde pasa el tendón del supinador largo. La respues-ta principal es la flexión del antebrazo; la respuesta accesoria es una ligera supinación y flexión de los de-dos. • REFLEJO CUBITOPRONADOR. Con el miembro superior en igual posición a la señalada para el reflejo del supinador largo, el médico percute ligeramente la apófisis estiloides del cúbito, de forma tangencial de arriba ha-cia abajo; la respuesta es la pronación. Este reflejo casi siempre es débil y solo tiene valor su abolición unila-teral o cuando se hace muy evidente, en los casos de hiperreflexia.
  49. 49. • REFLEJO DE LOS FLEXORES DE LOS DEDOS DE LA MANO. El antebrazo en semiflexión y supinación con las últi-mas falanges de los dedos en ligera flexión (el pulgar en extensión). Puede procederse de dos formas: el examinador percute en el sujeto, los tendones flexores en el canal carpiano o por encima; o, por el contrario, coloca sus dedos del medio e índice sobre la superfi-cie palmar de las últimas falanges de los tres o cuatro últimos dedos del sujeto y efectúa sobre ellos la per-cusión. La respuesta es la flexión de los cuatro últimos dedos. A veces se incluye la flexión del pul-gar.
  50. 50. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES • REFLEJO MEDIO PUBIANO. Se debe colocar a la persona en decúbito dorsal con los muslos separados y las piernas algo flexionadas. Se percute entonces sobre la sínfisis pubiana. La respues-ta es doble: una superior, que consiste en la contracción de los músculos abdominales, y otra inferior, que es la aproximación de ambos muslos, por la contrac-ción de los adductores de ambos miembros.
  51. 51. • REFLEJO ROTULIANO O PATELAR. REFLEJO DEL CUÁDRICEPS. La técnica puede ser:  Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la cama, con los pies péndulos. Se percute directamente sobre el tendón rotuliano. La respues-ta es la extensión de la pierna.  Sujeto en cama. Se levantan ligeramente los miembros inferiores con una mano colocada deba-jo del hueco poplíteo, se consigue así una discreta flexión de la pierna sobre el muslo, quedando la rodi-lla en alto. Se percute el tendón rotuliano o tendón del cuádriceps.
  52. 52. • REFLEJO AQUÍLEO. REFLEJO DEL TRÍCEPS SURAL. La exploración puede realizarse de tres maneras dis-tintas:  SUJETO SENTADO: miembros colgando sobre el borde de la cama, camilla o silla; se levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute el tendón de Aquiles, cuidando de no percutir el calcáneo.  SUJETO PUESTO DE RODILLAS SOBRE LA CAMA, CAMILLA O UNA SILLA, PIES FUERA DEL BORDE: se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendón de Aquiles o tendón calcáneo.  SUJETO ACOSTADO: se coloca pasivamente el pie del miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en semiflexión y abducción, descansando sobre su maléolo externo; con una mano se toma la planta del pie y se la lleva en ligera flexión; se percute el tendón
  53. 53. b) REFLEJOS CUTANEOMUCOSOS O SUPERFICIALES Son aquellos que se obtienen como respuesta a la aplicación de un estímulo, ya sea sobre la piel, o sobre las membra-nas mucosas. Se utiliza para ello una aguja común, o un alfiler (esto para la exploración a nivel cutáneo) y un al-godón cuando se exploren las mucosas. Se trata de arcos reflejos de integración espinal, multineuronal, polisináptica, cuyo punto de partida depende de un estímulo nociceptivo. Estudiando en individuos normales los reflejos noci-ceptivos de las extremidades inferiores, se han compro-bado los hechos siguientes:  Que tales reflejos son movimientos "coordinados".  Que el tipo de respuesta exterioriza un movimiento de huida del estímulo.  Que los reflejos cutaneoabdominales son parte inte-grante del mecanismo espinal de defensa nociceptivo.
  54. 54. • REFLEJO CORNEANO Y CONJUNTIVAL. El estímulo de la cór-nea y de la conjuntiva bulbar con un pañuelo (punta de ángulo) o con un pequeño trozo de algodón, provocan la contracción del orbicular de los párpados. • REFLEJO FARÍNGEO O NAUSEOSO. Al excitar el velo del pa-ladar o la pared posterior de la faringe (con un hiso-po), se produce la contracción de los constrictores de la faringe, acompañada de náuseas.
  55. 55. • REFLEJOS CUTANEOABDOMINALES. La perso-na debe estar en decúbito dorsal y con sus miembros inferiores ligeramente flexionados, se le excita la zona abdominal con un alfiler.  El reflejo cutaneoabdominal superior se busca ex-citando, suave y rápidamente, de dentro afuera o de fuera adentro, la pared abdominal, siguiendo una línea paralela al reborde costal.  El reflejo cutaneoabdominal medio se puede des-cubrir excitando en forma horizontal la pared abdo-minal, partiendo del ombligo (es decir, de dentro afuera) o de fuera adentro (llegando al ombligo).  El reflejo cutaneoabdominal inferior se investiga excitando la pared abdominal, sobre una línea para-lela, por encima de la línea inguinal (puede ser de dentro afuera o de fuera adentro).
  56. 56. • REFLEJO CREMASTERIANO Y REFLEJO HOMÓLOGO EN LA MUJER. Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en su parte superior, o comprimiendo la masa de los adductores, se contrae el cremáster produciendo la ele-vación del testículo. • REFLEJO CUTANEOPLANTAR. La excitación con la yema del dedo, un lápiz o un alfiler en la planta del pie, en su lado externo, medio o interno, con mucha, ligera o muy escasa presión (según las circunstancias), provoca la flexión plantar de los dedos; es el reflejo plantar. El reflejo de Babinski permite afirmar la alteración orgánica o funcional de la vía piramidal
  57. 57. EVALUACIÓN Y REGISTRO DE LOS REFLEJOS Para un registro estandarizado, el grado de respuesta de los reflejos osteotendinosos se evalúa en una escala d e 0 a 4 cruces (+).      No hay respuesta (arreflexia). + Poca respuesta, disminuido (hiporreflexia). + Normal. + Aumentado (puede ser normal). + Hiperactivo, exaltado (hiperreflexia).
  58. 58. SENSIBILIDAD La sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de reaccionar a los estímulos aportados a ella por las vías conductoras centrípetas, con un proceso de excitación que marcha paralelamente con un proceso psíquico. La ex-presión más sencilla de esta función se observa en la sim-ple irritabilidad de los organismos unicelulares.
  59. 59. MECANISMO DE PRODUCCIÓN • SENSIBILIDAD EXTEROCEPTIVA. Informa sobre los cambios en el ambiente; ejemplo: sensibilidad cutánea. • SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA. Informa sobre los movimien-tos del cuerpo y de su posición en el espacio; ejemplo: sensibilidad proveniente de los huesos, los músculos y las articulaciones. • SENSIBILIDAD INTEROCEPTIVA. Informa sobre la actividad visceral. • HIPERESTESIA. Aumento desagradable de la sensibilidad cutánea. • SENSIBILIDAD EPICRÍTICA. Sensación cutánea más fina y se-lectiva, que permite diferenciar grados pequeños de ca-lor, y, discriminación de la sensibilidad táctil.
  60. 60. • SENSIBILIDAD PROTOPÁTICA. Permite apreciar sensaciones cutáneas groseras, como el dolor y los cambios extremos de temperatura. • SENSIBILIDAD SUPERFICIAL CONSCIENTE. Incluye las sensaciones de tacto, frío y calor, y dolor (táctil, térmica y dolorosa). • SENSIBILIDAD PROFUNDA CONSCIENTE. Se refiere a las sensaciones originadas en tendones, músculos, huesos, dermis profunda o articulaciones. • SENSIBILIDAD VISCERAL. Este tipo de sensibilidad es general-mente dolorosa, como la del testículo, mama, tráquea o globo ocular, cuya compresión despierta dolor; pero incluye otras sensaciones, como la de plenitud o vacuidad del estómago.
  61. 61. Existen diversos tipos de receptores periféricos, situa-dos en la piel, y a los que se atribuye la capacidad para percibir uno u otro tipo de sensibilidad. Podemos citar los siguientes: Corpúsculos de Meissner y discos de Merkel Tacto superficial Bulbos de Krause Frío Corpúsculos de Ruffini Calor Terminaciones nerviosas libres Dolor
  62. 62. VÍAS DE LA SENSIBILIDAD
  63. 63. En resumen, la topografía sensitiva comprende dos ti-pos: el periférico y el radicular. El periférico coincide con la zona de distribución del nervio periférico, mien-tras que el radicular está constituido en las extremidades por bandas perpendiculares al mismo.
  64. 64. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Las condiciones que requiere un buen exa-men de la sensibilidad objetiva son: • Requerir una buena atención por parte del sujeto ex-plorado, explicándole previamente la forma en que deberá contestar tan pronto como experimente la sen-sación consecutiva a la aplicación del estímulo. • El sujeto no debe ver lo que hace el examinador al explorarlo. Para ello se le hace cerrar los ojos o se le cubre la vista con un pañuelo, o bien se le ordena que mire el lado opuesto al que se examina. • El explorador deberá tener presente estudio de la sensibilidad rápidamente a la persona, y que, tanto, un estudio prolijo de la requiere, a veces, varias sesiones. que el fatiga por lo misma
  65. 65. EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL • SENSIBILIDAD TÁCTIL. Se utiliza para ello un trozo de algo-dón, un pincel, o la yema de los dedos. Se irán tocando sucesivamente, con uno de estos elementos, distintos puntos de la piel y también de las mucosas como la na-sal, la bucal, etc., si es necesario. • SENSIBILIDAD DOLOROSA. Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja o bien un algesiómetro. La técnica es semejante a la empleada para la exploración de la sensibilidad táctil. • SENSIBILIDAD TÉRMICA. Para explorar la sensibilidad al frío y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, uno que contenga agua bien caliente y el otro agua fría o trocitos de hielo.
  66. 66. EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA • Exploración de la sensibilidad a la presión (barestesia) y de la apreciación de pesos (barognosia). Para el uso común de la clínica es suficiente hacer presión sobre puntos dis-tintos del cuerpo, con la yema de un dedo, general-mente el índice, y preguntar al sujeto en qué punto se ha presionado más. • Exploración del sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia). La exploración de la batiestesia equivale prácticamente a estudiar la sensibilidad articular y muscular. Se le mueve pasivamente, en dis-tintas direcciones, una articulación cualquiera, y se le detiene en una determinada posición. Durante esta exploración, los músculos de las articu-laciones examinadas deben estar completamente rela-jados.
  67. 67. • Exploración de la sensibilidad vibratoria (palestesia). La palestesia se estudia con ayuda de un diapasón, de 128 vibraciones por segundo, que se hace vibrar me-diante un golpe sobre su rama de "U", y que se aplica inmediatamente por su pie sobre una superficie ósea. • Exploración de la sensibilidad dolorosa profunda. Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se conoce la sensibilidad de los músculos y los tendo-nes a la compresión profunda. • Exploración de la estereognosia. Se explora del si-guiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma de la mano objetos comunes y se le invita a que los estudie, desplazándolos entre sus dedos; después, de-berá decir cuáles son sus caracteres
  68. 68. EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD VISCERAL La exploración de la sensibilidad visceral se realiza mediante la compresión del testículo, de la tráquea, del epigastrio, o de la mama. La sensibilidad de la vejiga se explora distendiéndola mediante el sondeo y la inyec-ción de líquido en su interior. Basta con introducir 120-150 mL de líquido, en el sujeto normal, para pro-vocar el deseo de orinar.
  69. 69. GUÍA Y REGISTO DE LA EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO 1. 2. 3. 4. Facies Actitud de pie Actitud en el lecho Marcha No características de proceso neurológico (exploradas ya en el examen físico general) 5. Conciencia: completamente despierto, alerta, obnubilado, estuporoso, comatoso. 6. Orientación en tiempo, espacio y persona: orientado o no. 7. Memoria: inmediata, reciente (anterógrada) y distante o lejana (retrógrada). 8. Lenguaje: claro y preciso, torpe, dislálico, disártrico, bradi o taquilálico, afasia).
  70. 70. 9. Taxia (coordinación): Coordinación estática Coordinación dinámica Romberg simple Romberg sensibilizada Índice de Bárány Índice-índice Índice-nariz Talón-rodilla Diadococinesia 10. Praxia: movimientos transitivos, intransitivos e imitativos. 11. Motilidad: Activa Movimientos activos Fuerza muscular segmentaria Maniobras de Barré y Mingazzini Pasiva Tono muscular Signos meníngeos: rigidez de nuca; maniobras de Kernig y Brudzinski Voluntaria
  71. 71. 12. Trofismo: (explorado en piel y sistema osteomioarticular, SOMA) 13. Reflectividad: Osteotendinosa Cutaneomucosa Superciliar Nasopalpebral Mentoniano Tricipital Bicipital Estilorradial Cubitopronador Patelar o rotuliano Aquiliano Medioplantar Conjuntival Corneal Estornutatorio Nauseoso Cutaneoabdominales superior, medio e inferior Cremasteriano Cutaneoplantar
  72. 72. 14. Sensibilidad: Superficial: táctil, térmica, dolorosa. Profunda Barognosia Barestesia Batiestesia Palestesia Estereognosia (sentido del peso) (sentido de la presión) (sentido de posición) (sentido de la vibración) (sentido de la asociación)

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