La colaboración público privada en el sns movilizaciones análisis y consenso
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Este artículo mantiene la necesidad de realizar un análisis objetivo de las aportaciones que hace la CPP en el sector sanitario español. Presenta datos objetivos y públicos sobre financiación y ...

Este artículo mantiene la necesidad de realizar un análisis objetivo de las aportaciones que hace la CPP en el sector sanitario español. Presenta datos objetivos y públicos sobre financiación y resultados en el denominado Modelo Valenciano y sobre el Mutualismo Administrativo ( Modelo MUFACE).

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La colaboración público privada en el sns movilizaciones análisis y consenso Document Transcript

  • 1. F.  Campoy                                                                                                  La  colaboración  público  privada  en  el  SNS:  movilizaciones,  análisis  y  consenso.                                                                                                                                               La  colaboración  público  privada  en  el  SNS:  movilizaciones,  análisis  y   consenso.   Autor:  Fidel  Campoy       La  colaboración  público  privada  (CPP)  en  la  gestión  de  los  servicios  sanitarios  públicos    es  un   terreno  complejo,  actualmente  campo  de  batalla  política,  mediática,  profesional  y  social.  En  un   momento  como  este  se  echa  en  falta  información  objetiva  sobre  la  aportación  que  hacen  al   Sistema  Nacional  de  Salud  (SNS)  las  experiencias  existentes    -­‐  concesiones  sanitarias,   mutualidades  administrativas,  PFI’s,  conciertos,  etc.-­‐.  Ya  el  informe  Abril  1  en  su   recomendación  5  proponía  la  creación  de  un  instituto  de  estudios  económico-­‐  sanitarios  para   tener  mayor  información  económica  del  SNS,  y  en  la  recomendación  25  pedía  también  que  se   evaluara  de  forma  concreta  y  urgente  la  provisión  de  la  asistencia  sanitaria  con  medios   distintos  de  los  públicos.  Veinte  años  después  seguimos  sin  datos  públicos  sobre  dicha   evaluación.     Un  tema  de  este  calado  no  puede  acometerse  bajo  la  inmediatez  y  el  trazo  grueso  que   imponen  los  medios  de  comunicación  para  que  los  oportunistas  de  uno  u  otro  signo  trasladen   datos  sesgados  desde  posiciones  ideológicas.  Se  impone,  pues,  un  estudio  objetivo  de  tema  a   partir  del  cual  tomar  posición  y  actuar.  Debemos  evitar  a  toda  costa  que  la  necesaria  reforma   de  la  sanidad  pública  entre  en  la  misma  dinámica  que  la  de  la  educación  pública,  porque  será   en  perjuicio  de  los  pacientes,  de  los  profesionales  del  sector  y,  por  ende,  de  la  sociedad.  El   sector  sanitario  no  puede  permitirse  posiciones  excluyentes  entre  las  diversas  opciones   políticas.     Objetivos  y  aportaciones  de  la  CCP   La  CPP  es  una  innovación  organizativa  y  de  transformación  del  SNS  cuyos  principales  objetivos   son  atraer  inversiones  para  mejorar  del  sistema  sanitario  público,  acometer  un  proceso  de   transformación  del  sector  sanitario  público  y  contribuir  a  la  mejorar  su  eficiencia  y   sostenibilidad  a  largo  plazo.  En  mi  opinión,  para  analizar  su  impacto  debemos  hacerlo    en  el   nivel  macro  de  la  financiación  del  SNS  y  en  el  nivel  de  la  prestación  del  servicio  sanitario   público.  Queda  muchas  veces  olvidado  el  análisis  del  factor  transformador  del  SNS  que  debe   suponer  la  puesta  en  marcha  de  estas  medidas,  como  elemento  dinamizador  del  resto  de  la   red  de  gestión  directa.     A  nivel  de  financiación,  no  se  han  publicado  estudios  comparativos  rigurosos  entre  los  costes   totales  de  funcionamiento  de  las  concesiones  sanitarias  respecto  de  la  gestión  directa   tradicional  en  España.  A  esta  situación  contribuye  el  retraso  en  el  conocimiento  del  gasto   sanitario  real  con  la  deuda  incluida.  Por  eso  es  difícil  comparar  los  costes  de  la  gestión  directa   con  los  de  las  concesiones.  Lo  que  sí  conoce  perfectamente  la  Administración  es  el  coste  anual   de  compra  de  los  servicios  por  persona  protegida  que  hace  en  los  dos  modelos  que  tiene  en   marcha  (concesiones  y  mutualidades  administrativas).  Los  datos  de  disponibles  apuntan  a  que   ambos  modelos  suponen  un  importante  ahorro  por  persona  protegida  que  comentaremos  más  
  • 2. F.  Campoy                                                                                                  La  colaboración  público  privada  en  el  SNS:  movilizaciones,  análisis  y  consenso.                                                                                                                                           adelante.  El  caso  de  MUFACE  es  similar  si  se  compara  con  el  resto  del  SNS,  aunque  la  mayor   limitación  de  este  análisis  es  la  gran  variabilidad  que  hay  en  los  costes  entre  Comunidades   Autónomas.     El  nivel  de  la  prestación  de  los  servicios  a  la  CPP,  al  igual  que  al  resto  de  proveedores  públicos   del  SNS  debemos  de  exigirle  calidad  y  eficiencia,  que  se  analice  la  posible  variabilidad  de  la   práctica  clínica  y  de  la  oferta  asistencial,  así  como    que  se  controle  la  influencia  que  puede   tener  los  incentivos  que  introducen  los  diferentes  sistemas  de  pago,  por  presupuesto,  por   actividad    o  por  persona  protegida.    La  clave  en  este  nivel  es  garantizar  la  solvencia  del  sistema   sanitario  y  su  capacidad  de  respuesta  a  los  retos  que  tiene  tanto  en  la  prestación  como  en  el   uso  de  los  recursos.  En  los  últimos  datos  conocidos  y  comparables  para  2009  España  gasta  el   7%  de  su  PIB  en  sanidad  pública  y  un  2,5%  en  sanidad  privada,  lo  que    da  idea  de  la   importancia  que  tiene  el  uso  eficiente  de  los  recursos  sanitarios  para  la  economía  país.     Algunos  puntos  de  vista  sobre  la  aportación  de  la  CCP  en  sanidad:   A  nivel  europeo  J.  Barlow,  J  Roehrich    y  S.  Wright  acaban  de  publicar  en  la  revista  Health  Affair   de  febrero  2013  2    un  recomendable  artículo  sobre  modelos  sanitarios  de  CPP  en  Europa,  en  el   que  hace  una  buena  evaluación  inicial  del  modelo  implementado  en  la  Comunidad  Valenciana   y  comenta  que  es  necesario  que,  pasado  un  tiempo,  se  haga  una  evaluación  definitiva  de  la   aportación  de  este  modelo.  En  nuestro  país  es  de  destacar  el  hecho  por  IASIST  3   que  demuestra   que  los  hospitales  bajo  nuevas  formas  de  gestión  son  hospitales  más  eficientes  y  más  baratos   que  los  de  gestión  directa.  Este  trabajo  analiza  la  actividad  en  el  año  2010  de  los  78  hospitales   que  se  presentaron  al  TOP  20  de  2011  (41  de  gestión  directa  y  37  de  otras  formas  de  gestión).   Hay  detractores  de  este  estudio  4 ,  pero  hasta  ahora  es  el  más  amplio  que  tenemos  en  esta   materia.  También  es  destacable  los  resultados  de  la  evaluación  anual  que  hace  la  Conselleria   de  Sanitat  Valenciana  del  funcionamiento  de  los  23  Departamentos  de  Salud,  en  base  al   cumplimiento  de  los  acuerdos  de  gestión,  para  esto  utiliza  una  parrilla  con  más  de  50   indicadores  de  calidad,  resultados  de  salud,  accesibilidad,  gestión  de  demanda,  seguridad  del   paciente  y  sostenibilidad  económica,  las  concesiones  obtienen  posiciones  significativamente   mejores  que  las  del  resto  de  los  departamentos  de  salud,  3  de  los  5  primeros  Departamentos   en  2009.   Como  elemento  de  mejora  de  la  eficiencia  en  nuestro  SNS,  a  principios  de  los  noventa  y  en   línea  con  las  reformas  de  otros  países,  se  propuso  la  separación  de  las  funciones  de   financiación  (pública)  de  la  provisión  de  servicios  (pública  y  privada).  La  realidad  actual  es  que     los  responsables  de  la  financiación  y  planificación  sanitaria  son  los  mismos  que  los  de  la   gestión  del  servicio  público,  manteniéndose  de  hecho  la  fusión  real  de  ambas  funciones  lo  que   dificulta  la  introducción  de  cambios  organizativos  de  gran  calado  en  el  SNS.  En  la  CPP  esta   separación  es  nítida  y,  por  eso,  es  en  los  modelos  de  CPP  (concesiones  o  MUFACE)  donde   mayor  eficiencia  y  capacidad  de  transformación  aportan  las  políticas  de  compra  y    financiación   públicas  sobre  la  prestación  de  los  servicios  sanitarios.  Dos  consecuencias  claras  de  esta   situación  son:  que  las  listas  de  espera  no  son  un  problema,  ni  se  genera  déficit  oculto  en   ninguno  de  ambos.  O  sea,  puede  afirmarse  que  la  capacidad  real  de  influencia  es  mayor  sobre   los  proveedores  privados  que  sobre  los  propios  centros  de  gestión  directa.   Evidencias  de  los  beneficios  de  la  para  el  SNS  
  • 3. F.  Campoy                                                                                                  La  colaboración  público  privada  en  el  SNS:  movilizaciones,  análisis  y  consenso.                                                                                                                                           Contra  lo  que  se  viene  diciendo,  en  España  sí  hay  ya  algunas  evidencias  de  que  la  colaboración   entre  sector  público  y  privado  en  sanidad  aporta  valor  al  conjunto  del  sistema.  Tanto  el   modelo  de  las  mutualidades  públicas  como  las  concesiones  sanitarias  han  demostrado,  de   entrada,  una  gran  ratificación  por  parte  de  los  ciudadanos,    en  el  año  2011  el  82,13  %  de  los   empleados  públicos  de  MUFACE  eligen  ser  atendidos  por  una  aseguradora  privada5 ,  las   valoraciones  de  satisfacción  de  la  población  atendida  por  concesiones  está  en  la  franja  alta  de   los  servicios  regionales  en  los  que  funcionan.     Respecto  del  ahorro  de  costes  que  suponen  para  el  sector  público  señalaremos  que  se  hizo  un   estudio  comparativo  entre  MUFACE  y  el  SNS6  resultando  que  el  ahorro  medio  por  persona   protegida  comparando  el  gasto  real  medio  del  Insalud  no  transferido  osciló  entre  el  34,4%  y  el   39,4%  entre  los  años  1998  y  2001.  Como  puede  apreciarse  en  la  siguiente  tabla     Esta  diferencia  crece  al  44,7%  en  el  año  2008,  según  se  recoge  en  el  informe  de  PWC  “  10   temas  candentes  de  la  sanidad  española”,  haciéndose  eco  de  un  dato  de  IDIS7 .  Este   crecimiento  del  diferencial  podría  explicarse  por  un  menor  coste  del  Insalud  gestión  directa   con  respecto  a  la  medida  del  SNS  actual  ya  totalmente  transferido  que  es  el  dato  recogido  en   la  siguiente  tabla:                                                                  En  el  caso  de  las  concesiones  valenciana  el  precio  final  pagado  por  cada  persona  protegida  en   2009  fue  de  618,55  €  (última  cápita  definitiva  fijada),  para  ese  mismo  año  la  Comunidad   Valenciana  tuvo  un  coste  medio  por  persona  protegida  de  898,64    €,  incluyendo  en  esa  media   a  la  población  asignada  a  las  concesiones8 .  En  la  siguiente  tabla,  presentada  en  el  trabajo   anterior,  se  compara  la  evolución  del  gasto  real  por  persona  protegida  entre  la  media  de  la   Agencia  Valenciana  de  la  Salud  y  las  concesiones:   CONCEPTO (datos en euros) 1998 1999 2000 2001 Prima MUFACE 360,82 378,20 396,02 419,88 Gasto Sanitario Público SNS (Insalud gestión directa) 625,19 665,48 710,80 754,73 Gastos Farmaceútico 140,32 151,77 160,94 169,36 Gastos Sanitario Público sin Farmacia 484,87 513,71 549,87 585,37 Diferencial MUFACE-SNS (%) 34,4% 35,8% 38,8% 39,4% Fuente: Evaluación del concierto para prestaciones de asistencia sanitaria de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (Muface). Unespa-PWC, 2003
  • 4. F.  Campoy                                                                                                  La  colaboración  público  privada  en  el  SNS:  movilizaciones,  análisis  y  consenso.                                                                                                                                               En  base  a  los  datos  anteriores  podemos  afirmar    que  tanto  el  modelo  Muface  como  las   concesiones  aportan  un  ahorro  de  coste  al  SNS  entre  el  31,17  %  y  44,7%  sin  generar  déficit   para  las  arcas  públicas,  por  darse  una  transferencia  de  riesgo  en  ambos  sistemas  a  la  empresa   privada.  Esta  transferencia  de  riesgo  es  el  motivo  de  la  presencia  de  aseguradoras    en  la   mayoría  de  las  concesiones  públicas.  Los  anteriores  datos  son  muy  importantes  para  no  ser   analizados  en  profundidad,  validarlos,  y  estudiar  la  aplicación  de  estos  o  similares  modelos  en   una  parte  del  SNS.   También  podemos  afirmar  que  sí  hay  evidencias  de  la  bondad  de  utilizar  la  CPP  en  los  sistemas   sanitarios  y  en  el  sistema  social  de  bienestar  en  general,  tanto  para  atraer  inversiones,  como   para  incrementar  la  eficiencia  y  sostenibilidad  del  sistema  a  largo  plazo,  como  para  ayudar  a  la   reforma  del  mismo  como  un  elemento  que  incorpora  una  diversidad  organizativa9 .  En  el   artículo  citado  de  Health  Affairs  10 ,  se  reconoce  su  aportación  es  más  limitada  en  los  modelos   de  sólo  construcción  y  gestión  de  servicios  no  sanitarios,  mientras  que  afirma  que  las  mayores   aportaciones  las  hacen  los  modelos  que  incluyen  la  gestión  integral,  que  facilitan  el  desarrollo   de  nuevos  modelos  de  servicio,  estimulan  la  innovación    aunque  son  más  difíciles  de  diseñar  y   configurar  los  contratos  y  más  difíciles  de  gestionar  para  la  Administración  Púbica.  En  el  mimo   sentido  se  manifiesta  el  informe  “Build  and  beyond”  11  que  ratifica  la  idea  de  que  el  futuro  de   los  PPP’s  está  en  la  incorporación  de  la  prestación  del  servicio  lo  que  hará  que  se  orientan   hacia  la  sostenibilidad  de  los  sistemas  de  salud.  Este  último  estudio  advierte  la  necesaria   colaboración  entre  los  gobiernos  regionales  que  están  más  cerca  las  necesidades  de  salud  y  los   gobiernos  nacionales  que  deben  establecer  el  marco  normativo  que  facilite  la  implantación  de   los  PPP  a  nivel  local.     Algunas  claves  de  éxito     Los  factores  clave  del  éxito  de  la  implantación  de  los  modelos  de  colaboración  público  privada   según  un  estudio  del  Global  Health  Group  12 son:  el  consenso  y  la  voluntad  política,  la  existencia   de  compromiso  del  sector  privado,  asegurar  la  confianza  entre  el  sector  público  y  privado,  la   definición  de  proyectos  a  largo  plazo  y  la  evaluación  y  monitorización  independiente  de  los   resultados.  En  este  último  sentido,  se  echa  mucho  de  menos  en  nuestro  país  la  falta  de   algunos  de  estos  elementos  y,  especialmente,    de  un  organismo  independiente  con  un   mandato  claro  del  Parlamento  para  que  monitorice,  evalúe  y  armonice  la  implantación  de  las   reformas  necesarias  a  largo  plazo  para  garantizar  la  sostenibilidad  de  los  diferentes  servicios   regionales  de  salud.  Es  muy  llamativo  que,  siendo  ésta  una  de  las  recomendaciones  del   2.006 2.007 2.008 2.009 Gasto real total en sanidad 5.151.358.215 5.651.359.493 6.188.588.058 6.666.980.760 Gasto real conceptos incluidos en la cápita 3.348.382.840 3.673.383.670 4.022.582.237 4.333.537.494 Población protegida por la AVS 4.672.657 4.772.403 4.695.756 4.822.319 Coste medio AVS por persona protegida 1.102,45 1.184,17 1.317,91 1.382,53 Coste medio AVS prestaciones incluidas en concesión 716,59 769,71 856,64 898,64 Cápita final pagada a las concesiones 500,86 534,74 592,62 618,55 Diferencial CONCESIONES - AVS -30,11% -30,53% -30,82% -31,17% Fuente: "Claves de éxito de la colaboración público privada en sanidad", Fidel Campoy. XXII Jornadas de la Asociación de economía de la Salud. Bilbao, 16 de mayo 2012. Tabla: Comparativa gasto real por persona protegida Agencia Valenciana de la Salud y cápita concesiones valencianas
  • 5. F.  Campoy                                                                                                  La  colaboración  público  privada  en  el  SNS:  movilizaciones,  análisis  y  consenso.                                                                                                                                           Informe  Abril,  no  se  haya  implementado  y  estemos  tan  faltos  de  información  objetiva  sobre  la   realidad  de  los  diferentes  servicios  de  salud.  Hay  un  riesgo  real  de  que,  tras  las  reformas,  se   incrementen  en  nuestro  SNS  las  taifas  sanitarias  implantadas  al  socaire  de  nuestro  modelo  de   estado.       La  clave  está  en  cómo  se  gestiona  un  SNS  con  diversidad  de  formas  organizativas  y  como  se   aplica  el  seguimiento  y  control  del  mismo.  Ahí  es  donde  está  la  madre  del  cordero,  si  se  me   permite  la  expresión.  Y  en  este  punto,  en  nuestro  país,  pesa  mucho  una  inercia  marcada  por   las  autonomías  que  ha  llevado  a  que  los  servicios  regionales  de  salud  sean  opacos  y  verticales   entre  ellos  y  también  para  los  ciudadanos  y  la  opinión  pública.  Si  a  esta  situación  de  partida   añadimos  la  normal  tendencia  endogámica  de  un  sistema  fuertemente  funcionarial,  el  uso   político  hecho  de  los  modelos  de  gestión  y  la  falta  de  análisis  sobre  los  mismos,  es  un  coctel   que  dificulta  el  análisis  y  facilita  el  enfrentamiento  sobre  la  base  de  ideas  preconcebidas  como   “la  gestión  privada  es  más  eficiente”  o  “la  gestión  privada  persigue  el  lucro  en  detrimento  de  la   calidad  del  servicio”.  Y  es  este  el  nivel  en  que  está  instalado  el  debate  y  el  análisis  público  de   este  tema.       Reflexión  final   Como  idea  final  quiero  dejar  una  reflexión,  es  un  hecho  que  nuestro  sistema  sanitario  necesita   una  reforma  y  una  transformación.  Básicamente  está  funcionando  bajo  los  mismos  esquemas   organizativos  que  en  los  años  ochenta.  Se  planteó  una  reforma  en  profundidad  en  el  año  91   que  quedó  paralizada  aunque,  posteriormente,  algunos  elementos  de  la  misma  han  sido   aplicados.  Podemos  decir  que  tenemos  un  buen  SNS  que  ofrece  buenos  indicadores  en   términos  de  salud,  pero  que  tiene  “mal  pronóstico”  por  el  progresivo  deterioro  del    status  quo,   como  han  señalado  E.  Bernal  y  V.  Ortún  13 .  La  actual  crisis  económica  ha  hecho  más  urgente  la   necesidad  de  acometer  nuevas  reformas  que  controlen  el  crecimiento  del  gasto  sanitario   público,  y  se  ha  producido  un  freno  a  las  inversiones  públicas,  también  las  sanitarias.  Por  esto   se  propone  profundizar  en  la  CPP  14 ,  porque  es  una  fuente  de  financiación  de  las  inversiones   sanitarias  públicas  y,  lo  que  es  más  importante,  está  demostrando  su  eficacia  como  elemento   de  sostenibilidad  y  control  del  gasto  sanitario  público  tanto  en  los  conciertos,  como  en  el   modelo  Muface  y  en  las  concesiones  sanitarias.    Ahora  es  el  momento  para  analizar  este  tema  con  datos  objetivos,  mentalidad  abierta  y   pensando  en  lo  mejor  para  el  sistema  sanitario.  Los  profesionales  de  la  salud  tenemos  la   obligación  de  dejar  a  un  lado  los  intereses  corporativos  y  no  caer  en  el  fanatismo  de  uno  u  otro   signo.  Se  trata  de  analizar,  consensuar    y  participar  activamente  en  la  transformación  del  SNS,   un  asunto  nuclear  para  la  garantizar  el  derecho  a  la  protección  de  la  salud.  Para  este  camino  se   echa  de  menos  la  existencia  de  un  organismo  independiente,  con  un  mandato  claro  del   Parlamento,  que  monitorice,  evalúe  y  armonice  la  implantación  de  las  reformas  que  hagan   sostenible  al  SNS,  y  que  recoja  las  aportaciones  de  profesionales  y  pacientes,  de  manera   similar  a  lo  que  ha  sucedido  en  la  reforma  planteada  para  el  NHS  británico  con  el  Health  and   Social  Care  Bill15 .  Hay  un  riesgo  real  de  que,  tras  las  reformas,  se  incrementen  en  nuestro  SNS   las  taifas  sanitarias  implantadas  al  socaire  de  nuestro  modelo  de  estado,  lo  que  rompería  el   principio  de  equidad  del  sistema  y  se  pondría  en  riesgo  un  gran  logro  social.        
  • 6. F.  Campoy                                                                                                  La  colaboración  público  privada  en  el  SNS:  movilizaciones,  análisis  y  consenso.                                                                                                                                                                                                                                                                     1  Bases  y  recomendaciones  para  la  reforma  del  SNS  (“Informe  Abril”).  Madrid  1991.   2  Health  Affairs,  32,  no.1  (2013):146-­‐154   3  www.iasist.com.es/files/Modelos_de_gestion.pdf   4  http://fadsp.org/index.php/sample-­‐sites/notas-­‐de-­‐prensa/399-­‐analisis-­‐del-­‐informe-­‐de-­‐iasist-­‐ubm-­‐ sobre-­‐analisis-­‐de-­‐resultados-­‐de-­‐los-­‐hospitales-­‐en-­‐espana-­‐segun-­‐su-­‐modelo-­‐de-­‐gestion2   5  http://www.muface.es/sites/default/files/MUFACE/Memorias/Memoria_Muface_2011.pdf   6  “Estudio  y  evaluación  del  concierto  para  prestaciones  de  asistencia  sanitaria  de  la  Mutualidad  General   de  Funcionarios  Civiles  del  Estado  (Muface)”  UNESPA-­‐PWC,  2004.   7  Informe  IDIS.  “La  aportación  del  mutualismo  administrativo  al  mercado  laboral  sanitario  español”.  Abril   2011.     8  “Claves  de  éxito  de  la  colaboración  público  privada  en  sanidad”  F.  Campoy.  XXII  Jornadas  de  Economía   de  la  Salud.  Bilbao  2012.   9  Public  Private  Partnership  Handbook.  Asia  development  Bank.     10  Health  Affairs,  32,  no.1  (2013):146-­‐154.     11  Build  and  Beyond:  The  (r)evolution  of  healthcare  PPPs.  Health  Research  Institute,  2010.   12  Public  Private  Investment  partnership.  The  Global  Health  Group,  University  of  California.2009.   13  La  calidad  del  SNS  base  de  su  deseabilidad  y  de  su  sostenibilidad.  E.  Bernal-­‐Delgado,  V.  Ortún.  Gaceta   Sanitaria  2010;  24  (3):  254-­‐258.     14  “Diez  temas  candentes  de  la  sanidad  española  para  2012.  Dos  agendas  simultáneas:  recortes  y   reformas.”  PWC,  enero  2012.     15  http://www.dh.gov.uk/health/2012/02/bill-­‐factsheets/